Nghiên cứu chỉ số manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại bệnh viện phụ sản trung ương

Theo hiệp hội sản phụ khoa SPKHoa kỳ 1999, mục tiêu của chăm sóc trước sinh là ngăn ngừa chết thai [20].Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38000 các trường hợp sinh từ 1977-1985 tạibệnh việ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đánh giá sức khoẻ thai (ĐGSKT) có tầm quan trọng hàng đầu trongchăm sóc tiền sản vì có ảnh hưởng đến kết quả của thai kỳ cũng như sự pháttriển tâm sinh lý của trẻ trong tương lai Theo hiệp hội sản phụ khoa (SPK)Hoa kỳ 1999, mục tiêu của chăm sóc trước sinh là ngăn ngừa chết thai [20].Một nghiên cứu hồi cứu lớn trên 38000 các trường hợp sinh từ 1977-1985 tạibệnh viện đa khoa Leeds, Vương Quốc Anh cho thấy khoảng 1/3 các trườnghợp thai chết trước sinh có thể được ngăn chặn bằng các phương tiện mớitrong việc đánh giá sức khoẻ thai đối với các thai nghén nguy cơ cao [36].Trong các trường hợp tử vong chu sinh, khoảng 85,9% các trường hợp các bà

mẹ không được hưởng các chế độ chăm sóc trước sinh hợp lý [35] Thật vậy,

sự khó khăn về kinh tế vào cuối năm 1984 ở Nigeria đã gây áp lực về chi phí

y tế khiến số lượng các thai phụ đến khám và sinh tại bệnh viện giảm đáng kể.Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong sơ sinh năm 1984 là 38,7/1000 đã tăng lên vàđạt đỉnh cao là 110,5/1000 vào năm 1987 tại bệnh viện Wesley Guild,Nigeria [70] Tại Canada, tỉ lệ tử vong chu sinh năm 2001 là 7,7/1000 sinhsống, là tỉ lệ thấp nhất trên thế giới [53]; mặc dù vậy, các tác giả vẫn khẳngđịnh rằng một phần trong tỉ lệ tử vong vẫn có thể ngăn chặn được nếu cóchế độ chăm sóc tiền sản hợp lý Điều này khẳng định vai trò của đ ơn vịchăm sóc trước sinh

Hiện nay với tiến bộ của khoa học kỹ thuật đã xuất hiện nhiều phươngpháp ĐGSKT có ý nghĩa như thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm cókích thích, chỉ số Manning, thăm dò Doppler động mạch rốn và động mạchnão giữa của thai nhi, Doppler động mạch tử cung người mẹ… mỗi phươngpháp điều có ưu nhược điểm của nó

Việc tìm ra một phương pháp có giá trị dự đoán được chết thai rất cầnthiết cho các nhà sản khoa lâm sàng song nó cũng cần phải phù hợp với điềukiện cơ sở vật chất và con người.

Manning và cộng sự năm 1980 đã đưa ra chỉ số Manning là kết hợpnăm thông số để đánh giá sức khoẻ thai, trong đó bốn thông số là sử dụng siêu

âm 2D để quan sát cử động thai, đo lượng nước ối và một thông số là sử dụngMornitoring sản khoa theo dõi nhịp tim thai trong 30 phút

Việc kết hợp năm thông số này đã được khẳng định là chính xác hơnbất kỳ một phương tiện dùng riêng rẽ và làm giảm cả tỷ lệ dương tính giả và

âm tính giả Chỉ số Manning được coi là phương pháp đánh giá sức khoẻ thaihàng đầu nó được áp dụng trong theo dõi thai nguy cơ cao như: thai quá ngàysinh, đái tháo đường và thai nghén, tiền sản giật nó là phương pháp được ưadùng tại Bắc Mỹ và một số nước Châu Âu Tuy nhiên nhược điểm lớn nhấtcủa chỉ số Manning là đánh giá nhiều chỉ số và thời gian áp dụng lại dài

Tại Việt Nam chưa có một nghiên cứu ứng dụng nào về chỉ số Manningtrong đánh giá sức khoẻ thai

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành: " Nghiên cứu chỉ số Manning để đánh giá sức khoẻ thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương" nhằm mục tiêu sau:

1 Xác định giá trị chỉ số Manning trong tiên lượng thai ở thai phụ bị tiền sản giật nặng.

2 So sánh giá trị tiên lượng của chỉ số Manning cải tiến với chỉ số Manning.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Chỉ định đánh giá sức khoẻ thai

Câu hỏi lâm sàng trong công tác thực hành luôn được đặt ra là hiện sứckhoẻ thai có đang bị đe doạ và sử dụng biện pháp đánh giá sức khoẻ thai nào

để đạt tính hợp lý và hiệu quả nhất Tuỳ nhóm thai nghén nguy cơ cao haythấp mà có những cách đánh giá riêng

1.1.1 Thai nghén nguy cơ thấp

Được quy vào nhóm này khi không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào từphía mẹ cũng như từ phía thai hay xuất hiện trong quá trình có thai Cácphương pháp quy ước và thông dụng nhất để đánh giá sức khoẻ thai đối vớinhóm thai nghén nguy cơ thấp bao gồm [76], [85]

- Theo dõi cử động thai

- Đo chiều cao tử cung

- Nghe tim thai

1.1.2 Thai nghén nguy cơ cao

Khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây [23]:

- Bệnh lý của thai:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung

+ Bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 13, 18, 21…)

+ Nhiễm trùng (toxoplasma, rubeol, HIV, giang mai, …)+ Đa thai

+ Ra máu âm đạo bất thường.

+ Thai quá ngày sinh

+ Dọa đẻ non

+ Rỉ ối

Nhóm thai nghén nguy cơ cao tuỳ thuộc vào tuổi thai, bệnh lý kèm theo…

sẽ sử dụng có lựa chọn các phương pháp đánh giá sức khoẻ thai khác nhau

1.2 Các phương pháp thăm dò đánh giá tình trạng sức khoẻ thai

1.2.1 Đếm cử động thai

Một trong những cách ĐGSKT đơn giản nhất là đếm CĐT Cử độngthai (thai máy hay thai đạp) là một dấu hiệu chủ quan nên mỗi người mẹ sẽcảm nhận không giống nhau Điều quan trọng là mỗi người mẹ phải tự biếtđược mức độ hoạt động của thai nhi và biết được số lần thai máy trung bình

để từ đó một thay đổi về tần số thai máy có thể là yếu tố báo trước có bấtthường về sức khoẻ thai nhi Trước thập niên 90, khi mà các phương tiện

ĐGSKT còn nghèo nàn, việc đếm CĐT được xem như là một phương phápsàng lọc có hiệu quả, các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong chu sinh giảm từ8,7/1.000 xuống còn 2,1/1.000 ca sinh sống bằng cách đếm CĐT [35] [70].Tuy nhiên, năm 2000 tại trường đại học Oxford, một nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 68.000 thai phụ nhận thấy việc đếmCĐT thường qui trong tháng cuối không làm giảm tỉ lệ tử vong chu sinh, màcòn làm tăng sự sử dụng các biện pháp can thiệp khác, tăng nhu cầu nhập viện

và vì thế làm tăng chi phí Việc theo dõi CĐT áp dụng trên 1.250 thai phụ chỉ

để ngăn một trường hợp chết thai trước sinh [49] Theo dõi CĐT cũng chỉgiúp xác định thai hiện còn sống mà không tiên đoán được tương lại của thai.Một nghiên cứu qua 292 thai phụ than phiền CĐT giảm tại bệnh viện Weiler,trường đại học Yeshiva, Bronx, New York năm 1991 để xác định tỉ lệ kết quảxấu cũng như định ra nhu cầu cần những thử nghiệm tiếp theo Các thai phụkhai CĐT giảm sẽ được chỉ định thực hiện hai loại thử nghiệm ban đầu gồmthử nghiệm không kích thích và siêu âm Kết quả nghiên cứu cho thấy có1,7% trường hợp thai chết qua 2 thử nghiệm ban đầu này; 4,4% cần mổ đẻngay; 5,8% có kết quả bất thường cần được theo dõi thêm; 52% trường hợp

có kết quả bình thường Nhóm có kết quả thử nghiệm ban đầu bình thườngnày tiếp tục được đánh giá bằng các thử nghiệm kế tiếp Kết quả nghiên cứucho thấy các thử nghiệm bổ sung kế tiếp là hoàn toàn không cần thiết nếu thửnghiệm ban đầu (thử nghiệm không kích thích và siêu âm) bình thường và nếuthai phụ hoàn toàn không than phiền việc thai máy giảm thêm hơn [85] Tuynhiên, cho đến hiện tại, nghiên cứu vẫn chưa xác định được phương pháp theodõi thai tiếp sau nào hữu hiệu nhất khi thai phụ khai CĐT giảm Vì thai phụ làngười tiếp cận thai nhi của mình thường xuyên hơn hẳn bất kỳ nhân viên y tếnào nên mặc dù giá trị của việc theo dõi CĐT còn chưa rõ, các thai phụ vẫnđược khuyến khích tự theo dõi CĐT và báo với nhân viên y tế trong mỗi lần

khám thai Kết luận “giảm cử động thai” chỉ có sau khi chắc chắn thai phụthông suốt việc theo dõi CĐT đúng qui cách.

1.2.2 Nghe tim thai

Việc nghe tim thai chỉ cho biết thông tin rằng thai còn sống, hoàn toànkhông có bằng chứng cho thấy xác định thai có đang bị đe dọa hay không hayviệc nghe tim thai sẽ góp phần cải thiện kết quả thai Mặc dù vậy, trong thựchành lâm sàng, việc nghe tim thai vẫn còn được khuyến cáo nên làm một cáchthường quy

1.2.3 Thử nghiệm không kích thích

Thử nghiệm không kích thích là thử nghiệm dựa trên giả thuyết rằngnhịp tim của thai nhi trong trường hợp không có nhiễm toan do thiếu oxy môhay bị ức chế thần kinh sẽ nhất thời tăng lên đáp ứng với cử động thai Thửnghiệm không kích thích đã được giới thiệu đầu tiên bởi Freeman, Lee vàcộng sự vào năm 1975 Vào cuối thập niên 70, thử nghiệm không kích thích

đã trở thành phương pháp ĐGSKT hàng đầu

Đã có nhiều định nghĩa khác nhau về một thử nghiệm không kích thíchđược xem là có đáp ứng Các định nghĩa khác nhau về số lượng, biên độ vàthời gian của nhịp tăng, cũng như về thời gian thực hiện thử nghiệm Địnhnghĩa được khuyến cáo bởi Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa kỳ 1999: thử nghiệmkhông kích thích được xem là có đáp ứng khi có ít nhất là 2 nhịp tăng vớiđỉnh nhịp tăng ≥ 15 nhịp so với nhịp cơ bản, mỗi nhịp tăng kéo dài ít nhất 15giây, và tất cả đều phải xảy ra trong 20 phút đầu của thử nghiệm và biểu đồghi nhịp tim thai phải thực hiện ít nhất là 40 phút trước khi kết luận rằng thửnghiệm không kích thích không đáp ứng

Miller và cộng sự (1996) đã nghiên cứu kết quả của thai nhi sau khi màthử nghiệm không kích thích được cho là không đáp ứng và chỉ có duy nhấtmột lần tăng nhịp tim thai Họ đã kết luận rằng một nhịp tim thai tăng cũng

đáng tin cậy trong việc dự đoán tình trạng thai nhi khỏe mạnh như khi có hainhịp tăng [63], [72].

Mặc dù số lượng và biên độ bình thường của nhịp tăng phản ảnh tìnhtrạng sức khỏe thai, nhưng một “nhịp tăng không hoàn toàn” không phải lúcnào cũng dự đoán được tình trạng suy thai Thực vậy, một vài nhà nghiên cứu

đã đưa ra những tỉ lệ thử nghiệm không kích thích dương tính giả vượt quá90% khi mà nhịp tăng được cho là không đầy đủ [38], [39]

Thai mạnh khỏe có lẽ không cử động liên tục trong vòng 75 phút, chính

vì vậy, Brown và Patrick (1981) đã nhận xét rằng thời gian thực hiện thửnghiệm kéo dài có lẽ sẽ làm tăng giá trị tiên đoán dương tính của thử nghiệmkhông kích thích được cho là không đáp ứng [29] Devoe và cộng sự (1985)

đã kết luận rằng, thử nghiệm không kích thích không đáp ứng trong vòng 90phút thì 93% trường hợp có kết hợp với bệnh lý chu sinh một cách có ý nghĩa[40] Do vậy, thiếu nhịp tăng, trong trường không do mẹ dùng thuốc an thần,

là một bằng chứng đáng ngại

Nghiên cứu của Phelan từ 07/1977 đến 10/1979 với 3.000 thử nghiệmkhông kích thích được thực hiện trên 1.452 thai nghén nguy cơ cao, trong đó

số thử nghiệm không kích thích có đáp ứng là 85,4%, không đáp ứng là 14%

và không thỏa đáng là 0,6% Trong khi ở nhóm thai kỳ có thử nghiệm khôngkích thích có đáp ứng hầu hết có kết quả chu sinh thuận lợi, nhóm có thửnghiệm không kích thích không đáp ứng cho thấy làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai vìsuy thai và tăng tỉ lệ tử vong Và kết luận của tác giả đưa ra là thử nghiệmkhông kích thích vẫn là biện pháp ĐGSKT có giá trị đối với thai phụ nguy cơcao [73] Cho đến nay thử nghiệm không kích thích vẫn được xem như làphương pháp đầu tay hiệu quả trong việc ĐGSKT [52]

Tuổi thai cũng ảnh hưởng đến sự đáp ứng của tim thai Pillai và James(1990) đã nghiên cứu về vấn đề này trong thai nghén bình thường và cho kếtquả: tỷ lệ của các cử động thai kèm theo tăng nhịp tim thai và cường độ của

những nhịp tăng này đều tăng lên cùng với tuổi thai [74] Guinn và cộng sự(1998) đã nghiên cứu các kết quả thử nghiệm không kích thích từ tuổi thai25–28 tuần ở 188 thai phụ có kết quả bình thường sau đó Chỉ 70 % trong sốnhững thai nhi bình thường này chứng tỏ là có nhịp tim thai tăng ít nhất 15nhịp/phút Mức độ tăng ít hơn của nhịp tim thai (10 nhịp/phút) xảy ra ở 90%các trường hợp được thử nghiệm [50] Hội nghị về monitoring đánh giá thainhi của Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người (NICHHD)năm 1997 đã định nghĩa về nhịp tim thai tăng dựa trên tuổi thai như sau: đỉnhcủa nhịp tăng phải lớn hơn hoặc bằng 15 nhịp/phút so với nhịp cơ bản, vànhịp tăng phải kéo dài ít nhất là 15 giây nhưng không quá 2 phút ở tuổi thai từ

32 tuần trở đi Trước 32 tuần, nhịp tim thai tăng được xác định là lớn hơnhoặc bằng 10 nhịp so với nhịp cơ bản và kéo dài ít nhất 10 giây Đối với thainon tháng, 50% trường hợp thai 24-28 tuần bình thường có thử nghiệm khôngkích thích không đáp ứng do sự non yếu của hệ giao cảm

Ngoài ra, không có nhịp tăng kết hợp với mất dao động nội tại của nhịptim thai có lẽ mang ý nghĩa bệnh lý của tình trạng thai Tuy nhiên, theoOncken và cộng sự 2002, sự không đáp ứng của nhịp tim thai cũng có thể dokết hợp với chu kỳ thức ngủ, hoặc là do dùng thuốc ức chế thần kinh hay dongười mẹ có hút thuốc lá [69] Thử nghiệm không kích thích không đáp ứnghay mất những dao động nội tại tự nó không cho phép thực hiện một chẩnđoán nhưng đây là một dấu hiệu báo động Giá trị tiên đoán thử nghiệmkhông kích thích trong việc phát hiện tình trạng toan chuyển hóa khi sinh,khoảng 44% Tuy nhiên, không được phép lơ là với thử nghiệm không kíchthích không đáp ứng mà cần phải làm các bước thăm dò kế tiếp Theo Hiệphội Sản phụ khoa Canada 2000: thử nghiệm không kích thích không đáp ứng

sẽ được đánh giá tiếp theo bằng thử nghiệm có kích thích hay dùng chỉ sốManning

Do sự nhận định về kết quả thử nghiệm không kích thích rất khác nhaunhư đã bàn luận trên nên Hage và cộng sự 1985 đã phân các biểu đồ thửnghiệm không kích thích cho 5 nhóm bác sĩ để kiểm định về sự thống nhấtcách diễn giải về nhịp tim thai cơ bản, nhận thấy các kết quả đọc nhịp tim thai

cơ bản hoàn toàn không tương đồng nhau [28], [37], [43], [51] Đồng thời,nhóm nghiên cứu lập trình phần mềm cho việc phân tích nhịp tim thai cơ bảncủa thử nghiệm không kích thích bằng máy tính, kết quả tỏ ra chính xác hơncác nhà lâm sàng về khả năng dự báo tình trạng nhiễm toan của thai cũng nhưchỉ số Apgar theo Hiệp hội SPK Vương Quốc Anh 2001

1.2.4 Thử nghiệm có kích thích

Thử nghiệm có kích thích là thử nghiệm được thực hiện dựa trên sựđáp ứng của nhịp tim thai khi có cơn co tử cung Người ta luôn tin rằng sựcung cấp oxy cho thai nhi sẽ tạm thời bị giảm đi khi có cơn co tử cung.Chính vì vậy, thử nghiệm có kích thích là thử nghiệm đánh giá chức năng

tử cung - rau, trong khi thử nghiệm không kích thích là thử nghiệm chủ yếu

về tình trạng thai

Với định nghĩa này, thử nghiệm có kích thích có vai trò là một thửnghiệm nhằm lượng giá khả năng chịu đựng của thai khi chuyển dạ, nghĩa làgiá trị của thử nghiệm có kích thích là nhằm quyết định cách đẻ của thainghén hoặc đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai Điều này có nghĩa rằng chỉthực hiện thử nghiệm có kích thích khi đã có chỉ định chấm dứt thai kỳ Tuynhiên, điều này không hoàn toàn như vậy! Vẫn có rất nhiều phác đồ và cácnghiên cứu ở một số khu vực trên thế giới sử dụng thử nghiệm có kích thíchsau một thử nghiệm không kích thích nghi ngờ, bất kể tuổi thai Điều nàydường như khó chấp nhận theo tính logic học Thật vậy, thử nghiệm có kíchthích cũng như bất kỳ một thử nghiệm nào đều có những tác dụng phụ khôngmong đợi, cụ thể là thử nghiệm có kích thích có thể gây ra hội chứng quá kích

cơn co tử cung cũng như khả năng có thể đưa đến một cuộc chuyển dạ đẻ nonnếu thực hiện trên một thai kỳ chưa đủ tháng; và kết quả là một trẻ non tháng

ra đời với đầy những yếu tố rủi ro nếu trường hợp đó chỉ đơn thuần cầnĐGSKT mà chưa có chỉ định chấm dứt thai kỳ Mặc dù tỉ lệ này không nhiềunhưng không phải hoàn toàn không có, và như thế có thể vi phạm y đức vềmặt nghiên cứu học Hơn thế nữa, thử nghiệm có kích thích nhằm ĐGSKT ởtrạng thái động, một trạng thái “kích thích” tạo bởi các cơn co chuyển dạ,trong khi đó, thử nghiệm không kích thích, chỉ số Manning, Doppler là nhữngthử nghiệm để khảo sát sức khỏe thai ở trạng thái tĩnh, giai đoạn có thể kéodài thêm tuổi thai nếu được Chính vì vậy, bất kỳ một sự so sánh nào về hainhóm thử nghiệm này là khó đánh giá vì nó không thuần nhất

Một vấn đề khác rằng giá trị của thử nghiệm có kích thích có thật sựhữu ích trong việc tiên đoán tương lai thai? Có rất nhiều nghiên cứu khảo sátmối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích,chỉ số Manning, Doppler nhằm phục vụ cho các quyết định đối với thainghén Sau đây là kết quả các nghiên cứu rất khác nhau:

- Nghiên cứu của MW Keane và cộng sự 1981 thực hiện trong vòng 18tháng, 1.328 thử nghiệm không kích thích và tiếp sau là thử nghiệm có kíchthích đã được thực hiện trên 566 thai phụ Thử nghiệm cuối cùng thực hiệntrong vòng 1 tuần trước sinh được so sánh với kết quả thai nhi chu sinh Cótổng cộng 1.118 (84,2%) thử nghiệm không kích thích có đáp ứng và 210(15,8%) không đáp ứng Về kết quả thử nghiệm có kích thích, có 1.249(94,1%) trường hợp âm tính, 52 (3,9%) dương tính, 16 (1,2%) nghi ngờ, và11(0,8%) không thỏa mãn Mối tương quan giữa thử nghiệm không kích thích

có đáp ứng và thử nghiệm có kích thích âm tính là rất lớn (99,4%), trong khigiữa thử nghiệm không kích thích không đáp ứng và thử nghiệm có kích thíchdương tính là rất nghèo nàn (24,8%) [55] Mặc dù thử nghiệm có kích thích

được chứng tỏ là yếu tố dự báo bệnh lý tốt hơn thử nghiệm không kích thích,nhưng cả hai thử nghiệm đều là những thử nghiệm tiên đoán có ý nghĩa thống

kê cao (p<0,001) Những thai nhi có thử nghiệm không kích thích không đápứng và thử nghiệm có kích thích âm tính thì nguy cơ bệnh lý không tăng lên.Nghiên cứu này đã kết luận rằng chỉ cần thử nghiệm không kích thích đượcdiễn giải chính xác sẽ là công cụ sàng lọc đủ để lượng giá tình trạng sức khỏethai ở thai nghén nguy cơ cao Chính vì vậy, thử nghiệm có kích thích luônđược bắt đầu bằng việc thực hiện một thử nghiệm không kích thích, nhiều khicho phép loại trừ việc thực hiện một thử nghiệm có kích thích không còn cầnthiết thậm chí đã trở thành nguy hiểm cho bào thai Một thử nghiệm khôngkích thích có đáp ứng đủ để loại bỏ việc thực hiện thử nghiệm có kích thích

Một nghiên cứu khác so sánh thử nghiệm có kích thích và thử nghiệmkhông kích thích của Quaas L, Đức 1985, qua 247 thai kỳ có nguy cơ cao vềchức năng tuần hoàn tử cung rau, nhận thấy: 20% thử nghiệm không kíchthích không đáp ứng, 19% thử nghiệm có kích thích có nhịp chậm muộn đơnthuần, khi kết hợp tiêu chuẩn nhịp chậm muộn và mất dao động nhịp tim thai

cơ bản, tỉ lệ thử nghiệm có kích thích bệnh lý là 29% Nếu chỉ dựa vào nhịpgiảm chậm, thử nghiệm có kích thích không nổi trội hơn so với thử nghiệmkhông kích thích Chỉ khi nhịp giảm muộn kết hợp với mất nhịp tăng thì mớităng giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kích thích so với thử nghiệm khôngkích thích Hơn nữa, nhịp chậm muộn mà vẫn có nhịp tăng thì giá trị tiênđoán không hơn so với mất dao động nội tại [75]

Theo Shalev (1993), khi so sánh giá trị của thử nghiệm không kíchthích, thử nghiệm có kích thích, S/D Doppler, chỉ số Manning trong việctiên đoán tình trạng toan hóa thai nhi (pH tĩnh mạch rốn ở những thai chậmtăng trưởng), ghi nhận kết quả: thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm

có kích thích, chỉ số Manning có cùng giá trị GTTĐ(+): 57,1%, GTTĐ(+)

S/D ĐMR rất thấp: 14,3% Chỉ duy nhất sự phối hợp của thử nghiệm khôngkích thích và thử nghiệm có kích thích mới làm tăng giá trị tiên đoán:66,7% [78] Tuy nhiên, sự kết hợp này làm tăng tỉ lệ mổ đẻ nên đây lại làvấn đề cần cân nhắc thêm.

Một nghiên cứu khác của Figueras, bệnh viện Barcelona, Tây Ban Nha

2003 khi so sánh giá trị Doppler ống tĩnh mạch (ductus venosus) và thửnghiệm có kích thích qua 68 thai phụ nhóm thai chậm phát triển > 26 tuần saukhi có thử nghiệm không kích thích không đáp ứng và hiện tượng tái phân bốhuyết động học Kết quả cho thấy giá trị tiên đoán của thử nghiệm có kíchthích về tỉ lệ sơ sinh cần nhập đơn vị săn sóc sơ sinh tích cực là 45%, tỷ lệbệnh sơ sinh là 13%, cần đặt nội khí quản là 26%, pH động mạch rốn <7,10 là29% Trong khi đó giá trị tiên đoán của dạng phổ Doppler bất thường ống tĩnhmạch (abnormal ductus venosus waveform) tuần tự là 81,5%, 26%, 48% và55% Kết luận được rút ra rằng khi không đáp ứng và kèm hiện tượng táiphân bố huyết động học ở thai chậm tăng trưởng, Doppler ống tĩnh mạch tỏ rahơn hẳn thử nghiệm có kích thích trong việc ĐGSKT [40]

1.2.5 Chỉ số Manning

Manning và cộng sự năm 1980 đã đề nghị việc sử dụng kết hợp 5 thông

số sinh vật lý như là phương tiện ĐGSKT chính xác hơn bất kỳ một phươngtiện dùng riêng rẽ nào Họ đã đưa ra giả thuyết rằng việc xem xét chung cả 5thông số có thể làm giảm cả tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả

Bảng 1.1 Chỉ số Manning [59].

(2 điểm)

Bất thường(0 điểm)

Cử động thở của thai

Có ít nhất 1 chuyển độngthở của thai kéo dài 30giây trong 30 phút

Không có hoặc nhịp thởkhông kéo dài 30 giâytrong 30 phút

Cử động thai Có 3 cử động cơ thể/ chi

Gấp duỗi chi chậm hoặcchi duỗi thẳng không thấy

< 2 nhịp tăng

(From Manning FA, Dynamic ultrasound - based fetal assesment: The fetal

biophysical score (Clin Obstet Gyneco))

Manning và cộng sự năm 1993 đã mô tả một nghiên cứu trên 493 thainhi, trong đó điểm số Manning được làm ngay trước khi đo giá trị pH máutĩnh mạch rốn qua chọc dò cuống rốn Khoảng 20% các thai nhi được thửnghiệm có chậm phát triển, và số còn lại có thiếu máu tán huyết dị miễn dịch[60] Theo Manning, điểm số Manning bằng 0 luôn luôn kết hợp với tìnhtrạng toan hoá máu của thai nhi, trong khi điểm số bình thường từ 8-10 điểmthường kết hợp với giá trị pH bình thường Chính vì vậy, Manning đã sử dụngchỉ số Manning trong tiên lượng bại não [60] Một kết quả nghi ngờ 6 điểm làmột yếu tố dự báo kết quả bất thường thấp Nếu có hiện tượng giảm điểm số

từ 2-4 điểm xuống 0 điểm thì lại chính xác hơn trong việc tiên đoán tình trạngbất thường ở thai nhi.

Salvesen và cộng sự năm 1993 đã so sánh mối tương quan giữa bảngđiểm Manning với pH máu tĩnh mạch rốn ở 41 trường hợp đái tháo đườngthai nghén [77] Họ cũng nhận thấy rằng giá trị pH bất thường kết hợp mộtcách có ý nghĩa với điểm số Manning bất thường Tuy nhiên, họ kết luận rằngđiểm số Manning vẫn còn bị hạn chế trong việc dự đoán pH thai nhi, bởi vì có

9 trường hợp thai nhi có toan máu nhẹ mà có các thử nghiệm trước sinh bìnhthường Weiner và cộng sự năm 1996 đã đánh giá ý nghĩa của các thử nghiệm

về sức khỏe thai ở 135 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung và cũng

đã đi đến kết luận tương tự Họ thấy rằng tỷ lệ bị bệnh và tử vong ở thai chậmphát triển nặng được xác định trước tiên bởi tuổi thai và cân nặng lúc sinh chứkhông phải bởi các thử nghiệm đánh giá thai nhi bất thường [84]

Hệ thống điểm số Manning cho phép đạt được một tỉ lệ âm tính giả cóđiều chỉnh là 0,7%, nghĩa là có một độ nhạy rất cao Hệ thống điểm số này đãtrở thành một biện pháp lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy Nhược điểmcủa chỉ số Manning là tính chi tiết và đòi hỏi rất nhiều thời gian để thực hiện.Giống như với các biện pháp khảo sát sức khỏe thai nhi khác đã nêu, cần chú

ý loại trừ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của khảo sát như tuổi thai, cácdược chất được sử dụng cũng như các tình trạng bất thường của bào thai Thậtvậy, thực hiện chỉ số Manning ở các trường hợp thai non tháng < 34 tuần sẽxuất hiện vấn đề cử động thai giảm do tình trạng non tháng, do đó điểm sốManning không còn chính xác Đây là vấn đề cần cân nhắc khi thực hiện chỉ

số Manning ở thai non tháng [59]

Tuy vậy, vẫn chưa có sự nhất trí về hiệu quả của chỉ số Manning trongđánh giá sức khỏe thai Một nghiên cứu thuần tập lớn ở Canada năm 2000 chothấy việc sử dụng chỉ số Manning làm giảm tỉ lệ bại não đáng kể một cách

khả quan: từ 4,74/1.000 ở nhóm không thực hiện chỉ số Manning thuộc thai

kỳ nguy cơ thấp xuống còn 1,33/1.000 ở nhóm thực hiện chỉ số Manningthuộc thai kỳ nguy cơ cao [60] Ngược lại, trong nghiên cứu của Cochrane

2000, Alfirevic và Neilson kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để đánh giá giá trịcủa chỉ số Manning đối với thai kỳ nguy cơ cao [21]

1.2.6 Chỉ số Manning cải tiến

Trong khoảng cuối quý II và quý III, lượng nước ối phản ảnh sự sảnsinh ra nước tiểu của thai nhi Rối loạn chức năng rau thai có lẽ sẽ gây ra tìnhtrạng giảm lượng dịch qua thận thai nhi, điều này dẫn đến hiện tượng thiểu ối

Do vậy, việc đánh giá thể tích lượng nước ối rất hữu ích để lượng giá chứcnăng tử cung - rau [56] Điều này đưa đến việc hình thành nên chỉ sốManning cải tiến (Modified biophysical Profile MBPP)

Chỉ số Manning cải tiến kết hợp 2 thông số là thử nghiệm không kíchthích (chỉ điểm tình trạng thai trong thời gian ngắn) và chỉ số ối (chỉ điểmchức năng nhau thai trong thời gian dài)

Chỉ số Manning cải tiến ngày càng được sử dụng phổ biến hơn trên thếgiới bởi tính dễ dàng và đơn giản hơn so với chỉ số Manning đầy đủ, nhưngvẫn không mất đi vai trò quan trọng nhất của mình: đánh giá tình trạng sứckhỏe của thai nhi Khi nghiên cứu về kết quả của thai nhi ở thai kỳ nguy cơcao khi được làm chỉ số Manning cải tiến, Bệnh Viện Bà Mẹ tại Long Beach,

CA ,USA (1995) đã thử nghiệm trên 2.774 thai phụ đái tháo đường thai kỳ, và17.429 thử nghiệm chỉ số Manning cải tiến được thực hiện Những thai phụ

có kết quả chỉ số Manning cải tiến có kết quả bất thường (thử nghiệm khôngkích thích không đáp ứng hoặc chỉ số ối ≤ 5cm), thường được tiếp tục làm thửnghiệm có kích thích và chỉ số Manning Kết quả, tỉ lệ tử vong chu sinh chưahiệu chỉnh là 2,9/1.000 Tỷ lệ chung cho những kết quả bất lợi (chết thai, mổsinh và suy thai trong 2 giờ đầu chuyển dạ, Apgar 5 phút < 7, xuất huyết thần

kinh trung ương độ III-IV) là 7% [66] Khi so sánh với những bệnh nhân cókết quả chỉ số Manning cải tiến luôn bình thường thì những bệnh nhân phảilàm thêm thử nghiệm hỗ trợ có tỉ lệ kết quả chu sinh bất lợi cao hơn có ýnghĩa (9,3% so với 4,9%, p <0,001), và tỉ lệ trẻ non tháng cũng cao hơn (5,2%

so với 2,4%, p < 0,001) Kết luận do nhóm nghiên cứu đưa ra là chỉ sốManning cải tiến thật sự là một phương pháp theo dõi thai rất tốt và có thểđịnh ra được nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có kết quả chu sinh bất lợi và đẻthai non tháng

Bản thân riêng thể tích lượng ối cũng có ý nghĩa quan trọng trong tiênlượng tương lai của thai [22] Sử dụng MEDLINE, truy cập tất cả các nghiêncứu về chỉ số ối và kết quả thai từ 1987 đến 1997, 18 bài báo cáo gồm 10.551thai phụ Chỉ số ối < 5cm trước sinh gây tăng nguy cơ mổ lấy thai vì suy thai(RR: 2,2; 95%CI: 1,5-3,4), tăng tỉ lệ Apgar 5 phút <7 (RR: 5,2; 95%CI: 2,4-1,3) Cũng vậy, chỉ số ối < 5cm trong chuyển dạ gây tăng nguy cơ mổ lấy thai

vì suy thai (RR: 1,7; 95%CI: 1,1-2,6), tăng tỉ lệ Apgar 5 phút < 7 (RR: 1,8;95%CI: 1,2-2,7) [32] Bên cạnh đó, một số trung tâm tiến hành nghiên cứu sosánh giá trị của chỉ số thể tích ối so với thử nghiệm không kích thích trongĐGSKT trước sinh, nhận thấy đo khoang ối có giá trị hơn thử nghiệm khôngkích thích đơn thuần [41], [81]

Ngoài ra, đã có một thử nghiệm lâm sàng so sánh kỹ thuật đo mộtkhoang ối so với chỉ số ối trong chỉ số Manning, nhận thấy đo một khoanggiảm tỉ lệ chẩn đoán thiểu ối mà không ảnh hưởng kết quả xấu hơn [31]

1.2.7 Siêu âm Doppler trong thai nghén nguy cơ cao

Siêu âm (SA) Doppler được sử dụng ở các trung tâm để đánh giá đểđánh giá trở kháng mạch máu, đánh giá lưu lượng máu trong những bệnh lý có

sự thay đổi hệ thống động học (dynamic system) Trước khi có mặt Doppler,

phương pháp duy nhất để đánh giá hệ thống tuần hoàn là mạch máu đồ(angiography), một phương pháp xâm lấn Năm 1983, Campbell đánh giá tuầnhoàn tử cung - rau, ghi nhận dạng sóng tăng kháng lực ở trường hợp tiền sảngiật Năm 1997, Fitzgerald là người đầu tiên đã khảo sát động mạch rốn(ĐMR) Sau đó, SA Doppler được sử dụng tại nhiều trung tâm trong việc tiênđoán những thai phụ có nguy cơ tiền sản giật, thai CPTTTC [26], [30].

* Doppler động mạch rốn

Có nhiều mạch máu khác nhau của mẹ và thai nhi được lượng giá quaphân tích hình dạng sóng siêu âm Doppler để đánh giá về nguy cơ có kết quảchu sinh bất lợi hay không Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng của Alfirevic Z, Neilson năm 2000 cho thấy ĐMR có giátrị tiên đoán tình trạng thai tốt nhất cho nhóm thai kỳ nguy cơ cao [42], [67]

Tỷ lệ bị bệnh và tỷ lệ tử vong chu sinh gia tăng cùng với những bấtthường của dạng sóng ĐMR [83] Karsdorp và cộng sự ước tính tỉ số chênh

OR của tỷ lệ tử vong đối với mất sóng tâm trương là 4 và đảo ngược sóng tâmtrương là 11 Mặc dù hầu hết các nghiên cứu bị nghi ngờ có hiện tượngnghịch lý trong điều trị, nhưng trong các nghiên cứu này, kết quả Dopplerđược giấu kín các nhà lâm sàng

Siêu âm Doppler ĐMR tốt hơn các biện pháp ĐGSKT khác (thửnghiệm không kích thích, chỉ số Manning) trong việc phân biệt trường hợpthai nhỏ bình thường hay thai nhỏ bệnh lý (Harman 2003, Soothil 1993).Những can thiệp dựa vào dạng sóng bất thường của ĐMR làm giảm tỉ lệ tửvong chu sinh khoảng 38% ở thai kỳ nguy cơ cao (95%CI: 15-55%) theoHiệp hội SPK Canada năm 2000

Cũng vậy, một nghiên cứu 146 thai phụ từ 11/1987-12/1988 tại Đại họcAlabam so sánh giá trị của Doppler ĐMR so với các biện pháp ĐGSKT kháctrong việc tiên lượng kết quả thai Kết quả ghi nhận nếu S/D ĐMR ≥ 4 và thử

nghiệm không kích thích/ thử nghiệm có kích thích bất thường thì có mối liên

hệ mật thiết với các kết quả xấu của thai như: 47% thai chậm phát triển trong

tử cung, 67% suy thai cần mổ lấy thai, 86% cần nhập săn sóc sơ sinh tích cực.Tuy nhiên, nếu kết quả thử nghiệm không kích thích/thử nghiệm có kích thíchbình thường thì Doppler ĐMR bất thường cũng không quyết định một chẩnđoán và hướng xử trí tiếp theo nào cả [57]

Ngược lại, theo Jensen OH, Guimaraes MS., Bệnh viện Đại học Aker,Oslo, Norway 1991 qua nghiên cứu thai chậm tăng trưởng: độ nhạy của S/DĐMR là 71%, giá trị tiên đoán là 57%, độ đặc hiệu là 77% Trong khi đó thửnghiệm không kích thích, có các giá trị tương ứng là 39%, 65% và 90% Kếtluận rằng Doppler nhạy hơn thử nghiệm không kích thích trong đánh giá thaichậm tăng trưởng Điều quan trọng là khi phối hợp giữa Doppler và nhận thấylàm tăng độ nhạy lên 79% Những trường hợp Doppler bình thường, chỉ cầntheo dõi thường qui bằng thử nghiệm không kích thích [44]

Trong khi đó, một nghiên cứu của L A Bracero, R Figueroa, D W Byrneand H J Han, Trung tâm Y khoa Maimonides, Brooklyn, NY, USA, qua 207 thaiphụ đái tháo đường thai kỳ so sánh giá trị của thử nghịêm không kích thích, chỉ sốManning, S/D ĐMR của thai 28-35 tuần, đồng thời nhằm mục đích tìm thời điểmthích hợp để chấm dứt thai kỳ Nghiên cứu rút ra rằng [57]:

- Với S/D ĐMR >3,0, RR về kết quả thai xấu 2,6 (95% CI: 1,9-3,5,

sánh giá trị tiên đoán của thử nghiệm không kích thích và Doppler trên 1360thai phụ qua 36 tháng đối với những thai nghén nguy cơ cao ≥ 32 tuần thai Tỉ

lệ mổ sinh và suy thai thấp đáng kể trong nhóm Doppler so với nhóm thửnghiệm không kích thích (30 [4,6%] so với 60 [8,7%]; p <0,006) Kết luận củanghiên cứu rằng thăm dò Doppler ĐMR có vai trò hơn thử nghiệm khôngkích thích trong ĐGSKT ở thai nghén nguy cơ cao, làm giảm tỉ lệ mổ sinhkhông cần thiết mà không làm tăng tỷ lệ bị bệnh sơ sinh [86]

Các khuyến cáo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ 1999 đã kết luận rằng “Saukhi cân nhắc kỹ, các bằng chứng hiện hữu đề nghị rằng biện pháp hàng đầutheo dõi trước sinh những trường hợp nghi ngờ thai chậm phát triển trong tửcung bằng Doppler động mạch rốn có thể đạt được, ít nhất là tương đương (và

có thể tốt hơn) về kết quả thai nhi và sơ sinh như đối với việc theo dõi bằngthử nghiệm không kích thích Hơn nữa, tần suất sử dụng biện pháp theo dõitrước sinh và các khía cạnh can thiệp về sản khoa đều giảm hơn khi sử dụngDoppler” [20] Hiệp hội SPK Hoa Kỳ cũng phát biểu rằng “ Nếu như Dopplerđộng mạch rốn được sử dụng, các quyết định liên quan đến thời gian sinh nênkết hợp thông tin từ siêu âm Doppler và những thử nghiệm ĐGSKT khác, nhưđánh giá lượng ối, thử nghiệm không kích thích, thử nghiệm có kích thích vàchỉ số Manning” [20]

Cũng theo khuyến cáo của Hiệp hội SPK Hoa Kỳ, “Ngoài ích lợi đối vớithai chậm tăng trưởng trong tử cung thì Doppler ĐMR không có ích lợi gì khácđược chứng tỏ, như đối với thai quá ngày sinh, đái tháo đường, lupus ban đỏhay hội chứng anti-hospholipid Siêu âm Doppler đã không được chứng minh

là có giá trị như là thử nghiệm sàng lọc tình trạng suy thai nói chung và do đóviệc sử dụng nó cho mục đích này không được khuyến cáo” [20]

Tuy nhiên, một nghiên cứu thuần tập được xuất bản gần đây của 20 thửnghiệm lâm sàng có đối chứng về siêu âm Doppler thường cho rằng, có đủbằng chứng thuyết phục về những kết quả của siêu âm Doppler đã cải thiện

được dự đoán kết quả chu sinh ở thai nghén nguy cơ cao, giảm được tỉ lệ phảinhập viện, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai vì suy thai và giảm được tỉ

lệ tử vong chu sinh tới 36% [46], [47], [48] Đồng thời, Goffinet năm 1997 đãtổng quan về những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về Doppler độngmạch rốn ở thai nghén nguy cơ thấp, và kết luận rằng “Không có bằngchứng nào cho rằng việc sử dụng thường quy Doppler động mạch rốn trongdân số chung hoặc nguy cơ thấp dẫn đến cải thiện sức khỏe của mẹ và trẻ.Doppler động mạch rốn không được khuyến cáo như là một thử nghiệmthường quy ở thai nghén nguy cơ thấp” [46]

Nghiên cứu thuần tập cho thấy vai trò SA Doppler ĐMR khi so sánh với cácphương pháp khác đã làm giảm 29% tỉ lệ tử vong chu sinh (95%CI: 0 - 50%) [45]

* Doppler động mạch não giữa, động mạch tử cung

Các nghiên cứu chưa tìm thấy sự khác biệt về những rối loạn thần kinhvận động ở trẻ 2 tuổi khi có bất thường về dạng sóng động mạch não giữa.Tuy nhiên, khi trẻ 5 tuổi, sự khác biệt biểu hiện rõ nét Hiện nay, chưa cónghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về lưu lượng máuđộng mạch não giữa để cho tính thuyết phục cao hơn Đối với động mạch tửcung, bất thường sóng ở tuần lễ 11-14 và 23 dự báo khả năng thai kỳ bị tiềnsản giật nặng hoặc thai chậm tăng trưởng [82] Điều này cho phép liệu pháp

dự phòng với Aspirin liều thấp hoặc bổ sung vitamin Sau 34 tuần, các bấtthường sóng động mạch tử cung làm tăng nguy cơ kết quả thai xấu gấp 4 lần

1.2.8 Độ trưởng thành rau

Sự xuất hiện hình ảnh bánh rau trên siêu âm thay đổi theo tuổi thai Chỉduy nhất một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng vềviệc đánh giá độ trưởng thành rau thường qui ở nhóm thai nghén nguy cơthấp Nghiên cứu cho thấy nhóm được theo dõi thường qui có kết quả thai tốthơn Tuy nhiên, nghiên cứu chưa được đánh giá cao vì cỡ mẫu nhỏ nên chưacho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Cần nhiều nghiên cứu hơn nữa cho

cả nhóm nguy cơ cao và nhóm nguy cơ thấp Thực tế hiện nay chưa sử dụng

độ trưởng thành nhau trong thực hành lâm sàng

1.2.9 Phương pháp soi ối

Là phương pháp quan sát màu sắc của nước ối qua màng ối cồn nguyênvẹn để phát hiện suy thai trong tử cung thông qua sự thay đổi của màu sắc củanước ối (màu xanh là nước ối có lẫn phân su, có nghĩa là có suy thai) Phươngpháp này chỉ được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ có suy thai hayquá ngày sinh Đây là phương pháp dễ sử dụng ít tai biến, có thể làm nhắc lại

mà không ảnh hưởng đến mẹ và thai Có thể ứng dụng rộng rãi đến tận tuyến

cơ sở Ngày nay nó vẫn còn ứng dụng rộng rãi để theo dõi thai trong thời kỳ

thai nghén và trong chuyển dạ Tuy nhiên nó không cho phép dánh giá củathời gian suy thai

1.2.10 Đo thể tích nước ối

Quá trình thai nghén có thể gặp trường hợp có quá ít nước ối, được gọi

là thiểu ối (oligohydramnios) hay trường hợp có quá nhiều nước ối, được gọi

là đa ối (polyhydramnios) Trong trường hợp thể tích nước ối bất thường haykèm theo tỷ lệ tử vong chu sinh tăng cao Chamberlain đo thể tích nước ối ở

7582 trường hợp và tìm thấy:

- Nước ối bình thường: tỷ lệ tử vong chu sinh là 0,085%

- Độ sâu tối đa từ 1 đến 2 cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 2,52%

- Độ sâu tối đa dưới 1cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,375%

- Độ sâu tối đa dưới 1cm: tỷ lệ tử vong chu sinh là 9,375%

Kết quả này không tính đến tuổi thai

Crowley theo dõi 336 trường hợp thai già tháng bằng cách đo nước ối,chỉ định gây chuyển dạ khi độ sâu tối đa của nước ối dưới 30 mm Sản phụ có

thể tích nước ối ít hơn bình thường thì tỷ lệ nước ối có lẫn phân su, thai chậmphát triển trong tử cung và tỷ lệ mổ lấy thai vì suy thai cao hơn nhóm chứngmột cách có ý nghĩa.

Các tác giả khác như Monaghan, Bochner cũng khẳng định các quan sátnày và nhất trí đưa ra kết luận: khi chiều sâu tối đa của nước ối dưới 3 cm làdấu hiệu báo động Thể tích nước ối giảm đi là một dấu hiệu còn nhạy cảmhơn cả dấu hiệu nhịp tim thai bất thường Theo dõi thể tích nước ối và nhịptim thai là hai phương tiện đơn giản, hiệu quả để theo dõi thai già tháng Rấtnhiều nhà siêu âm theo dõi thể tích nước ối như là một dấu hiệu đánh giá sứcsống của thai ở quanh thời điểm đủ tháng [10]

1.3 Định nghĩa tiền sản giật (TSG)

Tiền sản giật là sự phát triển của tăng huyết áp và protein niệu do thainghén Tiền sản giật thường xảy ra từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ và chấm dứtsau đẻ 6 tuần [3]

Tiền sản giật là hội chứng bệnh lý hết sức phức tạp của nhiều cơ quancủa cơ thể, đặc trưng trong thời kỳ thai nghén xảy ra sau 20 tuần tuổi thai.Bệnh có tỉ lệ mắc cao và gây ra nhiều biến chứng nặng cho mẹ và thai nhi.Tại Hoa Kỳ theo số liệu của Sibai năm 1995 tỉ lệ mắc TSG là 5-6% [79], tạiPháp theo kết quả nghiên cứu của Uzan năm 1995 là 5% [6], tại Việt Namtrong một công trình điều tra có quy mô rộng lớn, toàn diện với sự hợp táccủa Tổ chức y tế thế giới đã cho thấy tỷ lệ này vào khoảng 3 - 5% sản phụ nếulấy tiêu chuẩn huyết áp là 140/90 mmHg và tỷ lệ này vào khoảng 10% đến11% nếu lấy tiêu chuẩn huyết áp là 135/85 mmHg [6] Biến chứng TSG gây

ra cho mẹ có thể là chảy máu do rối loạn đông máu, phù phổi cấp, sản giật,hôn mê và cho thai nhi như thai chết lưu, tử vong chu sinh, thai kém phát triểntrong tử cung

1.4 Phân loại tiền sản giật (TSG)

Có nhiều cách phân loại TSG [6]

- Phân loại theo mức độ trầm trọng của triệu chứng bệnh gồm thể nhẹ,trung bình và thể nặng

- Phân loại theo triệu chứng kết hợp gồm loại có một triệu chứng đơnthuần và loại hợp hai triệu chứng tăng huyết áp, protein niệu và phù

- Phân loại theo bệnh lý phát sinh gồm rối loạn tăng huyết áp do thai,cao huyết áp mạn tính (có trước khi có thai) và cao huyết áp mạn tính (trầmtrọng lên trong khi có thai)

- Hiện nay theo chuẩn quốc gia phân loại tiền sản giật có 2 loại là tiềnsản giật nặng và tiền sản giật nhẹ

Bảng 1.2 Các hình thái lâm sàng của tiền sản giật [3]

Triệu chứng Tiền sản giật nhẹ Tiền sản giật nặng

Huyết áp tâm trương < 90 - 110mmHg  110mmHg Protein niệu Vết, + hoặc ++ +++ hoặc nhiều hơn

Rối loại thị giác: mờ mắt, nhìn đôi Không Có

Tăng men gan Tăng rất ít Tăng đáng kể

1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền sản giật nặng

* Lâm sàng

Có 1 trong các triệu chứng

- Huyết áp tâm trương: ≥ 160mmHg và tối thiểu ≥ 110mmHg.

- Rối loạn thị giác

- Đau đầu mà không đáp ứng với các thuốc thông thường

- Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

- Phù phổi hoặc xanh tím

- Thiểu niệu (< 400ml/24 giờ)

* Cận lâm sàng:

- Protein niệu ≥ 3g/l trong 24 giờ hoặc + + +

- Tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm3

- Bất thường các men gan (tăng SGOT, SGPT) [3], [16]

1.6 Ảnh hưởng của tiền sản giật (TSG)

1.6.1 Biến chứng với mẹ

* Tử vong mẹ:

Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ do TSG ở cácnước đang phát triển là 150/100.000 thai phụ, còn ở các nước phát triển chỉ có4/100.000 thai phụ [54]

Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% trong số sảnphụ bị TSG [7], theo báo cáo của Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trungương năm 2003 trong số các sản phụ bị TSG có 2 trường hợp tử vongchiếm tỷ lệ 0,4% [13]

* Sản giật

Sản giật là biến chứng (BC) nguy hiểm của TSG, thường là do phù não,mạch máu bị co thắt gây THA, dấu hiệu quan trọng nhất của sản phụ trướckhi lên cơn giật là đau đầu dữ dội Tỷ lệ xuất hiện SG thay đổi theo từng

nghiên cứu của từng tác giả Theo Murphy tỷ lệ TSG là 1,5% trong tổng số 71thai phụ bị TSG [65] Tại Việt Nam theo báo cáo của Ngô Tiến An và Lê ThịTình (1983) tại BVPSTƯ trong 5 năm, sản giật chiếm tỉ lệ 16% trong tổng sốNĐTN và 0,56% trong tổng số đẻ [1] Theo Ngô Văn Tài với kết quả phântích đa biến hồi quy logistic cho thấy nếu một thai phụ con so có HATT ≥160mmHg lết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg và phù nặng thì nguy cơ xảy ra SG

là 40,9% [15]

* Rau bong non

Không phải tất cả các trường hợp rau bong non đều do TSG TheoSteven thì biến chứng rau bong non chiếm 4,2% trong tổng số sản phụ NĐTN[80] Theo Bouaggard A năm 1995 tỷ lệ rau bong non chiếm 4% trong tổng

số thai phụ bị NĐTN [25] Nghiên cứu của Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ này là4% [15] và của Lê Thị Mai là 3,1% [13] Trong một nghiên cứu hồi cứu vềrau bong non từ năm 1992 đến 1996 tại BVPSTƯ, Nguyễn Thị Ngọc Khanh

và Tạ Thị Xuân Lan cho thấy chỉ 54,5% thai phụ có rau bong non bị TSG[11] Như vậy rau bong non có thể gặp ở cả những thai phụ không bị TSG

* Suy tim và phù phổi cấp

Các thai phụ bị TSG thường kèm rối loạn chức năng thất trái và biếnchứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh dogiảm áp lực keo trong lòng mạch Theo báo cáo của Lê Thanh Minh và cộng

sự tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Gia Lai từ năm 1991 đến 1997 có 3 trườnghợp được chẩn đoán phù phổi cấp do TSG thì 2 trường hợp tử vong còntrường hợp thứ 3 được cứu sống (bệnh nhân này phù nặng, HA dao động từ150/100 đến 120/90 mmHg, protein niệu > 5g/l) [14]

* Suy thận

Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu < 400ml/24h Biểu

hiện cận lâm sàng bằng các chỉ số urê hụyết thanh tăng, creatinin huyết thanhtăng, axit uric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu.

Theo nghiên cứư của Matchaba R và Moodley M (2004) tổn thươngthận trong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao74,5% [62] Theo NgôVăn Tài (2001) nghiên cứu tại BVPSTƯ thì tỷ lệ suy thận trong TSG là 4,4%[15], còn theo Lê Thị Mai năm 2003 tỷ lệ này là 11,1% [13]

* Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu

Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG đặc biệt làhội chứng HELLP Biểu hiện lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôikhi có thể nhầm với các rối loạn tiêu hoá

Biểu hiện cận lâm sàng: các enzym gan tăng cao (AST và ALT ≥ 70 mg/l),billirubin toàn phần tăng cao, lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100.000/mm3 máu[6], nặng hơn có thể chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụ dưới gan gâybệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng

Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệ suygan ở thai phụ TSG là 1,9%; tỷ lệ chảy máu là 3,1% [15]; theo Lê Thị Mai(2004) tỷ lệ suy gan là 3,1% và tỷ lệ chảy máu là 3,9% [13]

1.6.2 Biến chứng với con

* Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ

Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999) tỷ lệ tửvong sơ sinh ngay sau đẻ ở sản phụ TSG là 13,8% [7]; theo Hoàng Trí Long(1997) tại Khoa sản Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên là 25,3% [12] và của LêThị Mai (2004) là 6,4% [13]

* Nhẹ cân, chậm phát triển trong tử cung

Trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung là những trẻ sinh ra có trọnglượng dưới đường bách phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng (xin xem

phụ lục: bảng mốc cân nặng tương ứng của đường bách phân vị thứ 10) [7],[20], [24]

* Thai non tháng

Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được(hiện nay theo chuẩn quốc gia là tuổi thai từ 22 đến 37 tuần) [5]

Nghiên cứu của Murphy D.J và Stirrat G.M (1997) [65] cho thấy tỷ lệ

đẻ non ở các thai phụ bị TSG là 42%, chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần vàtrong số này có tới 80% các trường hợp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài chothấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân dưới 2500g chiếm vào khoảng 52% và sơ sinh nontháng chiếm khoảng 24% các trường hợp thai phụ TSG [7] Nghiên cứu củaNgô Văn Tài ở 320 thai phụ TSG từ năm 1997 - 2000 thì thấy tỷ lệ đẻ non là36,3% và sơ sinh cân nặng dưới 2500g là 51,5% [15]

* Thai chết lưu trong tử cung.

Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh Theonghiên cứu của Sibai B.M và cộng sự những thai phụ có hội chứng HELLP thì

tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3%; tỷ lệ này tăng lên 41,2% nếu như tuổi thainhỏ hơn 30 tuần [79] Trong nghiên cứu của Murphy D.J và Stirrat G.M tỷ lệthai chết lưu là 16% ở những thai phụ có tuổi thai dưới 30 tuần [65]

Tại Việt Nam kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 cho thấy

tỷ lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [15], theo Hoàng TríLong tỷ lệ này là 21,3% [12] và Lê Thị Mai là 7,3% [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Thai phụ được chẩn đoán và điều trị TSG nặng tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương từ tháng 2/2010 đến tháng 8/2010

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi thai từ 32 tuần trở lên (tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùngvới người có chu kỳ kinh nguyệt đều, từ 28-30 ngày, nhớ chính xác ngày đầucủa kỳ kinh cuối cùng) Hoặc có siêu âm tính tuổi thai ở tuổi thai  12 tuần

- Một thai, thai sống

- Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG

+ Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg

+ Huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

+ Protein niệu ≥ 0,5 g/l ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc 0,3 g/l ở mẫunước tiểu trong 24 giờ

+ Có thể kèm theo phù

- Được chẩn đoán là tiền sản giật nặng theo tiêu chuẩn [3], [16]

+ Là tiền sản giật và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

 HATT ≥ 160 mmHg hoặc và HATTr ≥ 110 mmHg

 Rối loạn thị giác đau đầu và không đáp ứng với các thuốcthông thường, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

 Phù phổi hoặc xanh tím

 Thiểu niệu (< 400 ml/24 giờ)

 Protein tiết niệu ≥ 3g/l

 Tiểu cầu dưới ≤ 150.000/mm3

 Bất thường của các men gan (tăng SGOT, SGPT)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Mẹ không sử dụng thuốc an thần

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được dựa theo công thức tính tỷ lệ phần trăm một nhóm mô tảnhư sau:

2 ) 2 / 1 (

) (

ε là sai số nghiên cứu ước tính 20%

Như vậy cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là:

92 )

20 , 0 51 , 0 (

) 49 , 0 51 , 0 96 , 1 (

2.2.3.2 Thời điểm thu thập số liệu

Những thông tin cần thiết từ thai phụ và thai nhi được ghi vào hồ sơnghiên cứu theo mẫu (phụ lục)

- Giá trị của hệ thống điểm số Manning được đánh giá lần cuối cùngtrong vòng 48h trước khi thai phụ kết thúc thai nghén (hoặc khi đẻ; hoặc mổlấy thai; hoặc chết lưu) được lấy để đánh giá, phân tích

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Sử dụng Mornitoring và máy siêu âm 2D, đầu dò Convex tần số 3,5MHz để khi theo dõi nhịp tim thai cơ bản và quan sát cử động thai, đánh giáchỉ số Manning cho điểm [61]:

+ Cử động thai: Sử dụng mặt cắt ngang bụng hoặc mặt cắt đứng dọc cộtsống của thai, quan sát và đếm cử động của thành ngực và thành bụng thai

Bình thường: 2 điểm (có ít nhất 1chuyển động thở của thai kéo dài 30giây trong 30 phút)

Bất thường: 0 điểm (không có hoặc nhịp thở không kéo dài 30 giâytrong 30 phút

+ Cử động thai: Sử dụng mặt cắt dọc chi hoặc cột sống, quan sát vàđếm cử động

Bình thường: 2 điểm (có 3 cử động cơ thể/ chi trong 30 phút)

Bất thường: 0 điểm (có 2 hoặc ít hơn cử động cơ thể/ chi trong 30phút)

Bình thường: 2 điểm (khoang lớn nhất > 2cm)

Bất thường: 0 điểm (hết ối hoặc khoang lớn nhất < 2cm)

+ Thử nghiệm không kích thích: Theo dõi moritoring trong 30 phút,quan sát nhịp tim thai cơ bản, cho điểm:

Bình thường: 2 điểm (có ít nhất là 2 nhịp tăng với đỉnh nhịp tăng  15nhịp so với nhịp căn bản, mỗi nhịp tăng kéo dài ít nhất 15 giây và tất cả đềuxảy ra trong 30 phút

Bất thường: 0 điểm (< 2 nhịp tăng)

+ Chỉ số Manning là tổng điểm của 5 thông số: cử động thở của thai, cửđộng thai, trương lực thai, chỉ số nước ối, thử nghiệm không kích thích (tốiđa: 10 điểm; tối thiểu: 0 điểm)

+ Chỉ số Manning cải tiến là sử dụng tổng điểm của 2 thông số: chỉ số

ối và thử nghiệm không kích thích (tối đa: 10 điểm; tối thiểu: 0 điểm)

- Đối với thai phụ dựa vào mẫu thu thập số liệu hỏi tuổi, số lần đẻ tuổithai theo vòng kinh cuối cùng, đo huyết áp động mạch các xét nghiệm gồm cótiểu cầu, men gan, axít uric, Protein nước tiểu

- Đối với thai nhi, đánh giá chỉ số Apgar ở phút thứ nhất theo bảngApgar, cân nặng thai nhi

2.2.5 Biến số nghiên cứu

* Đối với thai phụ:

- Tuổi

- Số lần đẻ

- Tăng huyết áp là mức huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên và hoặcmức huyết áp tâm trương từ 90 mmHg trở lên [16]

- Dấu hiệu Protein tiết niệu được coi là dương tính (+) khi có 300 mmgprotein trở lên trong 1 lít nước tiểu lấy từ 1 mẫu ngẫu nhiên hoặc 500 mmg/líttrở lên ở mẫu nước tiểu lấy trong 24 giờ [16].

- Tăng huyết áp: Đo hàng ngày và lấy kết quả cao nhất (HATT  160hoặc HATTr  110)

- Đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị dựa vào hỏi sản phụ và khám đếmngón tay

- Mengan: xét nghiệm hàng tuần và lấy kết quả cao nhất

- Tiểu cầu: xét nghiệm hàng tuần và lấy kết quả thấp nhất

- Protein niệu: xét nghiệm hàng tuần và lấy kết quả cao nhất

* Đối với thai nhi:

Chỉ số Manning đo lần cuối cùng trước khi đẻ hoặc đình chỉ thai nghén

và trước khi có dấu hiện chuyển dạ được lấy làm kết quả phân tích

Tình trạng sơ sinh được đánh giá như sau:

 Thai chậm phát triển trong tử cung: So sánh có cân nặng dưới đườngbách phân vị thứ 10 của biểu đồ phát triển cân nặng thai nhi theo tuổithai của B.Leroy – F.Lefort

 Thai suy: Sơ sinh có chỉ số Apgar ở phút thứ nhất ≤ 7 điểm [4], [71]

Bảng 2.1 Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tính và

âm tính của nghiệm pháp chẩn đoán [37]

ĐĐH = d/(b+d)

+ Giá trị tiên đoán dương tính (GTTĐ (+)) là khả năng một trường hợpthực sự bị bệnh khi có kết quả nghiệm pháp dương tính

GTTĐ (+) = a/(a+b)+ Giá trị tiên đoán âm tính (GTTĐ (-)) là khả năng một trường hợp thực sựkhông bị bệnh khi có kết quả nghiệm pháp âm tính

GTTĐ (-) = d/(c+d)

+ Tỷ lệ dương tính giả = 1- giá trị tiên đoán dương tính.

+ Tỷ lệ âm tính giả = 1- giá trị tiên đoán âm tính

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu

Cho đến nay tất cả các nghiên cứu đều khẳng định siêu âm là không cóhại đối với thai nhi và sản phụ

Thông tin của các sản phụ được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho nghiêncứu mà không sử dụng bất kỳ vào mục đích khác

Bệnh nhân không phải chi phí thêm cho nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm của thai phụ

3.1.1.1 Tuổi của thai phụ

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ

3.1.2.2 Thai chậm phát triển trong tử cung

Bảng 3.5 Tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung

Có 71 trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung chiếm 74,0% và

25 trường hợp thai không chậm phát triển chiếm 26,0%

3.1.2.3 Chỉ số APGAR

88,5%

Apgar <= 7 Apgar > 7

Biểu đồ 3.1 Chỉ số Apgar Nhận xét:

Tỷ lệ trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar ở phút thứ nhất > 7 chiếm 88,5%

Tỷ lệ trẻ sơ sinh có chỉ số Apgar ở phút thứ nhất  7 chiếm 11,5%, có

2 trường hợp chết lưu