MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Bảng 1.1 Tỉ lệ các triệu chứng ngoài ruột trong bệnh lý ruột viêm...11Bảng 1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác nhau của bệnh Crohnvà viêm loét đại tràng chảy máu...16Bảng 2.1

NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - Năm 2019

NGUYỄN THỊ NGỌC HỒNG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH RUỘT VIÊM Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ

Hà Nội - Năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Bệnh lý viêm ruột 4

1.2 Dịch tễ học bệnh viêm ruột ở trẻ em 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng 5

1.3.1 Toàn thân 5

1.3.2 Triệu chứng đường ruột 6

1.3.3 Triệu chứng ngoài đường ruột 6

1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 12

1.4.1 Xét nghiệm máu 12

1.4.2 Xét nghiệm phân 13

1.4.3 Chẩn đoán hình ảnh 13

1.4.4 Nội soi- sinh thiết 14

1.5 Chẩn đoán xác định 15

1.6 Chẩn đoán phân biệt 15

1.6.1 Phân biệt IBD với các bênh khác: 15

1.6.2 Phân biệt CD và UC: 15

1.7 Điều trị 17

1.7.1 Viêm đại tràng chảy máu 17

1.7.2 Bệnh Crohn 19

1.7.3 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Mẫu và cách chọn mẫu: 22

2.3.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu: 22

2.4 Biến số, chỉ số, kĩ thuật và công cụ: 23

2.5 Quản lí và phân tích số liệu ,khống chế sai số nghiên cứu: 30

2.5.1 Quản lí và phân tích số liệu: 30

2.5.2 Sai số và khống chế sai số: 30

2.6 Đạo đức nghiên cứu: 31

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ: 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 34

3.3 Mô tả kết quả điều trị 38

3.3.1 Bệnh Crohn 38

3.3.2 Bệnh UC 39

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN VÀ DỰ TRÙ KINH PHÍ 41 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Tỉ lệ các triệu chứng ngoài ruột trong bệnh lý ruột viêm 11Bảng 1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác nhau của bệnh Crohn

và viêm loét đại tràng chảy máu 16Bảng 2.1 Biến số, chỉ số, kỹ thuật, công cụ 23Bảng 3.1 Tỉ lệ các triệu chứng đường ruột của bệnh nhân bệnh lý ruột viêm,

bệnh Crohn và viêm loét đại tràng chảy máu 35Bảng 3.2 tỉ lệ % các trueeyj chứng ngoài đường ruột của bệnh nhân bệnh lý

ruột viêm, bệnh Crohn và viêm loét đại tràng chảy máu 36Bảng 3.3 Tỉ lệ % các biến đổi máu ở bệnh nhân bệnh lý ruột viêm, bệnh

Crohn và viêm loét đại tràng chảy máu 37Bảng 3.4 Tỉ lệ % bệnh nhân có bất thường phân của bệnh lý ruột viêm, bệnh

Crohn và viêm loét đại tràng chảy máu 38Bảng 3.5 Tỉ lệ sửa dụng các phương pháp điều trị trong bệnh Crohn 38Bảng 3.6 Tỉ lệ sử dụng các thuốc trong bệnh Crohn 38Bảng 3.7 Tỉ lệ sử dụng các phương pháp điều trị trong viêm loét đại tràng

chảy máu 39Bảng 3.8 Tỉ lệ sử dụng các thuốc trong viêm loét đại tràng chảy máu 40

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ % theo tuổi của bệnh nhân bệnh lý ruột viêm 32

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phần trăm theo tuổi khởi phát bệnh 32

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ phần trăm theo giới 33

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ % theo dân tộc 33

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ % theo tình trạng dinh dưỡng 34

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ % theo triệu chứng đầu tiên 34

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ % bệnh nhân bị bệnh Crohn và viêm loét đại tràng chảy máu có tiền sử gia đình 37

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ đơn và đa trị liệu trong bệnh Crohn 39

IBD: Bệnh ruột viêm ( Inflammatory bowel disease)

IBD-U: Bệnh ruột viêm không phân loại

CD: Bệnh Crohn (Crohn disease)

UC: Viêm đại tràng chảy máu (Ulcer colitis)

ECCO: Tổ chức viêm đại tràng và Crohn Châu Âu ( The European Crohn’s and Colitis Organization)

ESPGHAN : Hiệp hội nhi khoa tiêu hóa, gan mật và dinh dưỡng châu

Âu (The European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition)

6-MP: Mercaptopurin

MTX: Methotrexat

TNF-α : Yếu tố hoại tử u α (Tumor necrosis factor α)

PUCAI: Thang điểm hoạt động viêm loét đại tràng chảy máu ở trẻ em (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index)

PCDAI: Thang điểm hoạt động bệnh Crohn's ở trẻ em (Pediatric Crohn's Disease Activity Index)

5-ASA: 5-aminosalicylic acid , mesalamin/mesalazine

IL: interleukine

NSAID: thuốc chống viên non steroid

Treg: Tế bào lympho T điều hòa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ruột viêm (IBD) là bệnh lý ruột mãn tính do nguyên nhânmiễn dịch gây ra, bao gồm 3 nhóm bệnh lý chính là viêm đại tràng chảymáu (UC), bệnh Crohn (CD) và nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loại(IBD-U) Các biểu hiện lâm sàng chủ yếu của bệnh lý ruột viêm là đingoài phân máu, đau bụng, gầy sút cân UC là bệnh lý viêm lớp niêm mạc,giới hạn ở đại tràng (1) trong khi CD là bệnh lý viêm với tổn thương dạnggián đoạn ở tất cả các lớp của đường tiêu hóa từ miệng đến hậu môn Rất khókhăn để có thể phân biệt được giữa nhóm bệnh lý ruột viêm không phân loạivới UC và CD

Khoảng 25% các trường hợp bệnh ruột viêm biểu hiện trước 18 tuổi (2)

và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em trước 10 tuổi có xu hướng ngày càng gia tăng (3)

Tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm ở các nước phát triển cao hơn các nước đangphát triển, tuy nhiên các số liệu hiện nay cho thấy bệnh có xu hướng tăng dầntrên toàn thế giới ở cả trẻ em và người lớn, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo cácvùng địa dư khác (4,5) Có rất nhiều giả thiết được đưa ra để lý giải vấn đềnày, tuy nhiên với sự phát triển của khoa học hiện đại, hai yếu tố quan trọngđóng vai trò trong sinh bệnh học của bệnh lý ruột viêm là di truyền và sự tácđộng của môi trường được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu (6–10) Trongnhững thập kỷ qua, nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruộtviêm trên người lớn đã mang lại những cải thiện đáng kể trong tiếp cận chẩnđoán, quản lý bệnh lý ruột viêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho nhómđối tượng này Ở trẻ em, dữ liệu về các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng vàhiệu quả của các phương pháp điều trị bệnh lý ruột viêm còn hạn chế Năm

2014, Hội nghị đồng thuận của Tổ chức bệnh lý Crohn’s và viêm đại tràng

châu Âu và Hội Tiêu hoá, gan mật và dinh dưỡng Châu Âu(ECCO/ESPGHAN) đã đưa ra các khuyến nghị, hướng dẫn bác sỹ chuyênkhoa tiêu hoá Nhi cách thức tiếp cận bệnh nhân từ đánh giá ban đầu, theo dõimức độ hoặt động của bệnh, đến chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi

và quyết định biện pháp điều trị phù hợp cho trẻ (11) Năm 2018,ECCO/ESPGHAN lại tiếp tục bổ sung một số khuyến cáo về điều trị CD và

UC nhằm cải thiện quy trình tiếp cận chẩn đoán và quản lý bệnh lý ruột viêmcho trẻ em (12,13)

Tại Việt Nam, bệnh lý ruột viêm còn chưa được quan tâm nhiều, cácnghiên cứu còn rất hạn chế và mới chỉ dừng lại ở mức độ mô tả các trườnghợp bệnh lẻ tẻ ở người lớn (14–16) Thông tin về bệnh lý ruột viêm ở trẻ emcòn khá nghèo nàn Bệnh viện Nhi trung ương là một trong các bệnh viện Nhikhoa lớn nhất cả nước, hàng năm nhận khá nhiều các bệnh nhân mắc các bệnh

lý tiêu hoá mạn tính nhập viện đến từ tất cả các tỉnh phía Bắc và nhiều tỉnhmiền Trung Việt Nam Trong những năm vừa qua, nhiều bệnh nhi đã đượcchẩn đoán bệnh lý ruột viêm và bước đầu đã áp dụng các phương pháp điềutrị theo khuyến cáo của các Hội chuyên ngành trên thế giới mang lại hiệu quảđáng kể trong quy trình tiếp cận chẩn đoán và điều trị bệnh lý ruột viêm ở trẻ

em Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này trên trẻ

em Việt Nam Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Mô

tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị bệnh ruột viêm trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh ruột viêm trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh lý ruột viêm trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa bệnh ruột viêm

- Bệnh ruột viêm là tình trạng viêm đường ruột mãn tính, không rõ nguyên

nhân, trong đó có sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố di truyền, miễn dịch và môi trường IBD gồm 3 nhóm bệnh với biểu hiện viêm ruột mạn tính: viêm đại tràng chảy máu (UC), bệnh Crohn (CD) và bệnh ruột viêm không phân loại (IBD-U)

- Bệnh viêm đại tràng chảy máu biểu hiện ở đại tràng, đặc trưng bởi tình trạng viêm lớp niêm mạc có tính chất lan tỏa, luôn đi kèm tổn thương ở trựctràng

- Bệnh Crohn có thể ảnh hưởng đến tất cả các lớp của đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu môn với tổn thương thường gặp có dạng nhảy cóc hoặc phân đoạn (17–19)

Hình 1.1 Tổn thương đường tiêu hóa trong bệnh CD và UC

- Bệnh ruột viêm không phân loại (IBD-U): Theo đồng thuận tại Montreal

2005, thuật ngữ IBD-U được sử dụng để miêu tả những bệnh nhân có đặc

điểm lâm sàng viêm ruột mãn tính, tuy nhiên không thể chẩn đoán xác định

UC hoặc CD do không đáp ứng các tiêu chuẩn cận lâm sàng, bao gồm: nội soi đại tràng, sinh thiết, chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm máu hoặc phân (20)

1.2 Lịch sử nghiên cứu

1.2.1 Bệnh viêm đại tràng chảy máu (UC)

- Viêm đại tràng chảy máu (UC) được phát hiện trước bệnh Crohn với

các triệu chứng được mô tả từ thời Hy Lạp cổ đại là đi ngoài phân máu,đau bụng, mót rặn (21)

- Năm 1959, Sir Samuel Wilks là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ viêm

đại tràng chảy máu (ulcer colitis) để miêu tả một trường hợp bệnh cócác biểu hiện lâm sàng giống với triệu chứng của bệnh UC mà chúng tabiết đến ngày nay (22)

- Năm 1988, Sir William Hale White tiếp tục sử dụng thuật ngữ UC để

miêu tả các trường hợp bệnh có tổn thương loét ở đại tràng mà không

do những nguyên nhân đã được xác định (lao ruột, lỵ, thương hàn, …)(23) Từ đó thuật ngữ UC được sử dụng một cách rộng rãi trong y văn

- Năm 1923, Helmholz là người đầu tiên báo cáo các case lâm sàng UC ở

trẻ em từ 8 đến 15 tuổi (24)

- Từ năm 1930, các phương pháp can thiệp bằng phẫu thuật được sử

dụng cho đến ngày nay với các trường hợp không đáp ứng với cácphương pháp điều trị nội khoa như: mở thông hồi tràng, cắt một phầnhoặc toàn bộ đại tràng (25)

- Năm 1955, Truelove tiến hành thử nghiệm mù đôi có đối chứng cho

thấy corticoid cải thiện triệu chứng và làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnhnhân UC khi so sánh với nhóm chứng (26)

- Năm 1838, Nanna Svartz khám phá vai trò của Salazopirin trong điều

trị viêm khớp trên bệnh nhân UC (27) Nhiều năm sau, một nghiên cứulâm sàng có đối chứng cho thấy thành phần 5-ASA của sulfasalazinecũng có hiệu quả trong điều trị UC (28)

- Năm 1960, Bean và CS tìm thấy chất ức chế miễn dịch 6-MP

(mercaptopurin) có hiệu quả trong điều trị bệnh (29) Năm 1970, mộtthuốc khác thuộc họ thiopurine được phát hiện là Azathioprin (30)

- Kỹ thuật phân tử tìm ra vai trò quan trọng của TNF-α trong cơ chế bệnh

sinh IBD, vì vậy kháng thể kháng TNF-α như infliximab và adalizumabbắt đầu được sử dụng để điều trị UC từ năm 1957 (31)

1.2.1 Bệnh Crohn’s (CD)

- Bệnh Crohn lần đầu tiên được mô tả bởi Giovani Battista Morgagni vàonăm 1761 trên một bệnh nhân nam 20 tuổi tử vong sau sốt kéo dài, đau bụng và tiêu chảy phân máu Kết quả pháp y thấy loét tất cả các lớp từ cuối hồi tràng đến đại tràng ngang kèm viêm hạch, lách to (32)

- Trong vòng hơn 50 năm qua, những hiểu biết về miễn dịch, gen và sinhhọc phân tử đã làm sáng tỏ thêm nhiều điều về bệnh CD Phương pháp ngân hàng hệ gen (GWAS) đã tìm ra hơn 50 đa hình gen liên quan đến bệnh CD (33)

- CD có thể được điều trị bằng nhiều loại thuốc giống như bệnh UC như: 5-ASA, corticosteroid, chất ức chế miễn dịch và thuốc sinh học

Methotrexat là thuốc chỉ được dùng trong điều trị CD (25)

- Nuôi ăn đường miệng bằng protein toàn phần (EEN) được xem là phương pháp điều trị quan trọng và có hiệu quả với bệnh CD trong vòng vài thập kỷ qua Năm 1974, các nhà khoa học thấy rằng bệnh nhân CD được điều trị suy dinh dưỡng trước mổ có kết quả tốt hơn

(34) Kể từ đó đến nay, dinh dưỡng không chỉ là điều trị bổ trợ mà trở thành một trong các phương pháp điều trị chính bệnh CD (35).

- Năm 2014, Hội nghị đồng thuận của Tổ chức bệnh lý Crohn’s và viêm đại tràng châu Âu và Hội Tiêu hoá, gan mật và dinh dưỡng Châu Âu (ECCO/ESPGHAN) đã đưa ra các khuyến nghị, hướng dẫn bác sỹ chuyên khoa tiêu hoá Nhi cách thức tiếp cận bệnh nhân từ đánh giá banđầu, theo dõi mức độ hoặt động của bệnh, đến chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán, theo dõi và quyết định biện pháp điều trị phù hợp cho trẻ(11) Các hướng dẫn điều trị này lại tiếp tục được chỉnh sửa và bổ sung vào năm 2018 nhằm cải thiện quy trình tiếp cận chẩn đoán và quản lý bệnh lý ruột viêm cho trẻ em (12,13)

1.3 Dịch tễ học bệnh lý ruột viêm ở trẻ em

- Khoảng 25% bệnh nhân IBD khởi phát triệu chứng đầu tiên trước 18 tuổi (2) và tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trên 10 tuổi đang tăng rõ rệt (3) Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy tuổi khởi phát thường gặp nhất của IBD

ở trong khoảng từ 15 đến 30 tuổi (36) (37) Gần 20% bệnh nhân Crohn

và 12% bệnh nhân UC khởi phát trước 20 tuổi (38)

- IBD có thể được phân loại theo tuổi khởi phát: khởi phát tuổi thiếu niên(trước 17 tuổi), khởi phát sớm (trước 10 tuổi), khởi phát rất sớm (trước

6 tuổi), khởi phát tuổi bú mẹ (0-2 tuổi) và khởi phát sơ sinh Có khoảng1% trẻ khởi phát rất sớm và 0,2% khởi phát trước 1 tuổi (39)

- Tỷ lệ mắc IBD ở các nước phát triển cao hơn các nước đang phát triển

và tỷ lệ lưu hành đang có xu hướng tăng trên troàn thế giới cả người lớn và trẻ em (4,40) và sự phân bố của nó không đều giữa các khu vực(5)

- Gen và môi trường ảnh hưởng đến sinh bệnh học của IBD Nguy cơ IBD ở gia đình có bố hoặc mẹ mắc IBD dao động từ 7-30% và ở gia đình có cả bố và mẹ mắc IBD lên tới trên 35% Tỷ lệ mắc UC ở nam cao hơn nữ, ngược lại tỉ lệ mắc Crohn ở nữ cao hơn nam (39).

1.4 Sinh bệnh học

IBD có cơ chế bệnh sinh là sự tương tác giữa gen, môi trường và hệ visinh vật dẫn đến phản ứng miễn dịch của niêm mạc ruột chống lại vi khuẩnđường ruột (41)

1.4.1 Gen

Nghiên cứu về gen của bệnh nhân IBD đã xác định hơn 150 gen ảnhhưởng đến nguy cơ mắc IBD (42) Những nghiên cứu về gen đã tìm ra cácgen, con đường bệnh sinh của bệnh Một số cơ chế bệnh sinh đã biết trướcđây và một số con đường mới được phát hiện (43)

Bảng 1.1 Các con đường bệnh sinh IBD

Con đường bệnh sinh đã biết Con đường bệnh sinh mới phát hiện

 Hàng rào biểu mô ruột

 Vai trò của các nhóm tế bào

 Các chất oxy hóa và các gốc tự do, IL1β

 CARD9, NOD2 trong miễn dịch bẩmsinh

 Tế bào miễn dịch bẩm sinh dòng lympho(Innate Lymphoid Cells ILCs)

 Các gen liên quan đến suy giảm miễndịch

 Các gen liên quan đến mức độ nhạy cảmvới trực khuẩn lao

Các đột biến trên gen CARD15 mã hóa cho vùng lặp lại giàu Leucin liên quan mật thiết với tổn thương đoạn cuối hồi tràng trong bệnh Crohn (44).Vùng lặp lại giàu Leucin của gen CARD15 có vai trò hoạt hóa quá trình dịch

-mã, tổng hợp các phân tử bảo vệ, tăng khả năng diệt vi khuẩn của các tế bàobiểu mô ruột Gen CARD15 cũng có mặt trong các tế bào Paneth – giúp ruộtbài tiết các peptid kháng khuẩn Khi gen này bị đột biến sẽ dẫn đến suy giảmđáp ứng miễn dịch và gia tăng sự bám dính của vi khuẩn ở ruột.

1.4.2 Môi trường

Yếu tố môi trường tham gia vào con đường gây bệnh IBD Thứ nhất,các nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cùng trứng mắc CD cho thấy tỷ lệ cùng mắcbệnh ở các cặp sinh đôi cùng trứng là 50%, và tỷ lệ này còn nhỏ hơn ở UC

(45) Thứ hai, tỷ lệ mới mắc IBD tăng rất nhanh trong 60 năm, điều nàykhông phù hợp nếu chỉ có sự biến đổi của gen đơn thuần (40) Thứ ba, IBDgặp nhiều ở các nước phát triển hơn các nước đang phát triển Trẻ em nhập

cư từ các nước đang phát triển đến các nước phát triển có tỷ lệ mắc bệnhtương tự trẻ em ở các nước phát triển (46) Vì vậy, lối sống phương Tây cóthể có liên quan đến sinh bệnh học của bệnh: đẻ mổ, thiếu sữa mẹ, chế độ ănnhiều chất béo, và sử dụng kháng sinh sớm (47–50)

1.4.3 Thuốc

Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc sử dụng thuốc chống viêm non-steroid(NSAID) liều cao, kéo dài, làm tăng nguy cơ UC và Crohn (51), trong đónguy cơ mắc Crohn tăng gấp 6 lần ở người sử dụng aspirin (52) NgoàiNSAID, việc tiếp xúc sớm với kháng sinh cũng có liên quan đến nguy cơ mắcIBD ở trẻ em, đăc biệt là các kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí làm thay đổi

hệ vi sinh đường ruột và thúc đẩy quá trình viêm (53)

1.4.4 Hệ vi sinh vật

Hệ vi sinh đường ruột với 10 nghìn tỷ vi khuẩn và nấm sống hòa bìnhtrên đường tiêu hóa ở môi cơ thể người Hệ vi khẩn chí đường ruột đóng vaitrò quan trọng với sự phát triển hệ miễn dịch của cơ thể thông qua sự tươngtác giữa các tế bào lympho T với các vi khuẩn chí ruột Niêm mạc ruột bìnhthường có sự cân bằng giữa các tác nhân nhiễm trùng và sự đáp ứng của hệmiễn dịch cơ thể Bất kỳ khiếm khuyết nào của hàng rào niêm mạc đều dẫnđến tăng tính thấm ruột, gây ra phản ứng viêm và tổn thương ruột thông quacác cytokin Một số loại vi sinh vật đã được chứng minh là có liên quan đến

bệnh sinh của IBD, trong đó có Mycobacterium avium paratuberculosis, E.coli bám dính, Clostridium difficile Những nghiên cứu trên chuột thực

nghiệm cho thấy không phát sinh bệnh IBD ở các con chuột đươc nuôi trong

môi trường vô khuẩn Người lớn và trẻ em bị bệnh có sự rối loạn hệ vi khuẩnchí đường ruột (54)

Hình 1.2 Các tế bào và phân tử tham gia cơ chế bệnh sinh IBD

(nguồn: Nature reviews, Gastroenterology and Hepatology)

Tế bào biểu mô

Tế bào mỡ

Gen

Hệ miễn dịch

Hệ vi sinh

vật

Môi trường

1.4.5.1 Cytokines và chemokines

- Các tế bào miễn dịch tiết ra các sản phẩm tham gia vào sự hình thành

và duy trì phản ứng viêm, dẫn đến tổn thương mô ruột Cho đến nay,một số cytokine gây viêm liên quan đến tiến triển bệnh IBD đã đượclàm sáng tỏ

- Các interleukin có vai trò chính trong sinh bệnh học IBD (55) Trong

UC, IL-1β được bạch cầu đơn nhân và đại thực bào tiết ra, tăng lêntrong niêm mạc đại tràng thúc đẩy phản ứng viêm (56) Trong CD, IL-

18 tăng lên trong niêm mạc ruột của bệnh nhân, và làm tăng tính phảnứng của Th-1 (57,58), giảm giải phóng IL-10 từ tế bào lympho T IL-

33, một thành viên của họ IL-1, kích thích tiết chất nhầy để bảo vệ biểu

mô và điều chỉnh sự biểu hiện của IL-5, IL-13 (liên quan đến Th2) Có

sự tăng nồng độ IL-33 và thụ thể ST2 của nó ở bệnh nhân UC IL-6kích hoạt đầu dò tín hiệu và tăng cường phiên mã của yếu tố phiên mãSTAT3, có chức năng quan trọng trong phản ứng viêm Nồng độ IL-6tăng lên ở bệnh nhân UC và CD (59) IL-8 là một chất hóa ứng động dobạch cầu trung tính tiết ra kích thích sự di chuyển của bạch cầu trungtính từ máu ngoại vi vào mô bị viêm Có sự gia tăng sản xuất IL-8 ởbệnh nhân UC so với người khỏe mạnh bình thường

- Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α)α)) có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh

sinh IBD vì TNF-α làm tăng tổng hợp và giải phóng 1β, 6, và

IL-33 Mức độ nặng của bệnh có liên quan mật thiết với nồng độ TNF-αtrong huyết thanh bệnh nhân IBD (60,61)

- Yếu tố tăng trưởng β (TGF-α)β) có các vai trò kép trong cơ chế bệnh sinh

của bệnh IBD TGF-β thúc đẩy sự tăng sinh biểu mô và quá trình xơhóa, gây ra sự dung nạp và cân bằng nội môi (62) Trong lớp dưới niêm

mạc, nồng độ TGF-β trong các tế bào bạch cầu mono tăng cao ở bệnh

UC nhưng giảm ở bệnh CD (63) TGF-β cải thiện tình trạng viêm ruộtbằng cách giảm biểu hiện của IL-33 (64)

- Ngoài ra, có rất nhiều chemokins tăng cao trong niêm mạc bệnh nhân

UC như: CCL2 (MCP-1: monocyte chemoattractant protein 1), CCL3(MIP-1: Macrophage inflammatory proteins 1α), CCL4 (MIP 1β),CCL20 (MIP 3α), CX-C, CXCL-8, CXCL-10

1.4.5.2 Tế bào Th17

- Các tế bào T non có thể được biệt hóa thành các dòng tế bào T khác

nhau như Th1, Th2, Th17, T điều hòa (Treg) thông qua một con đườngđược kiểm soát bằng các cytokine Các tế bào Th17 biệt hóa từ tế bào Tnon khi chúng tương tác với các chất trung gian viêm khác nhau trongruột như: IL-1β, IL-6, IL-21, IL-23 và TGF-β

- Tế bào Th 17 đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của IBD.

Một nghiên cứu đã tìm thấy sự xâm nhập số lượng lớn tế bào Th17 vàcác tế bào liên quan đến sự giải phóng IL-17 ở niêm mạc ruột bị viêmcủa bệnh nhân IBD so với người bình thường Trong niêm mạc ruộtbình thường, có sự điều chỉnh lẫn nhau giữa các các tế bào Th17 vàTreg để duy trì sự cân bằng Sự cân bằng này rất quan trọng để duy trìđáp ứng miễn dịch bình thường ở ruột (65) Sự mất cân bằng có thể dẫnđến một số tình trạng viêm ruột Treg có vai trò duy trì cân bằng miễndịch và thiết lập tình trạng viêm để đáp ứng với các kháng nguyênngoại sinh hoặc các kháng nguyên không gây bệnh như các vi khuẩncộng sinh Rối loạn chức năng của tế bào Treg có thể dẫn đến rối loạnphản ứng viêm Đột biến ở CD 25 và IL-10 liên quan đến sự biệt hóa tế

bào Treg, dẫn đến chức năng tế bào Treg khác thường, tăng nguy cơphát triển IBD

1.4.5.3 Tế bào miễn dịch bẩm sinh dòng lympho (ILCs)

Các tế bào T nguyên thủy có chức năng tham gia vào miễn dịch niêm mạc Các tế bào này là một họ mới của tế bào lympho, tham gia sản xuất các cytokine liên quan đến IBD và xuất hiện nhiều trong mô tổn thương của bệnh nhân IBD

1.5 Đặc điểm lâm sàng

1.5.1 Triệu chứng toàn thân

 Chậm tăng trưởng: Trẻ có biểu hiện chậm tăng cân và chiều cao, hoặc sút

cân Giảm tốc độ tăng chiều cao là dấu hiệu sớm để nhận biết chậm tăngtrưởng Các biểu hiện tiếp theo có thể là giảm chiều cao so với tuổi, tuổixương nhỏ hơn tuổi thực, và/hoặc chậm dậy thì 50% trẻ mắc Crohn cóbiểu hiện giảm tốc độ tăng chiều cao trước khi khởi phát các triệu chứngtại ruột (66) Chậm tăng trưởng là một biểu hiện thường gặp, đặc biệt trongbệnh Crohn Tuy nhiên bệnh nhân IBD cũng có thể thừa cân trong cácquần thể có tỉ lệ thừa cân và béo phì cao Vì vậy suy dinh dưỡng khôngphải là triệu chứng gợi ý chẩn đoán IBD (67)

 Sốt và mệt mỏi khá phổ biến và thường xuất hiện trong giai đoạn cấp của

bệnh Sốt nhẹ và không rõ nguyên nhân

 Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc, ferritin huyết thanh tăng do mất máu

qua phân và quá trình viêm mạn tính

1.5.2 Triệu chứng tiêu hoá

 Viêm đại tràng có thể gặp ở cả bệnh nhân UC và Crohn với mức độ khác

nhau Thường gặp nhất là viêm đại tràng bán cấp với biểu hiện tiêu chảy

phân máu, mệt mỏi, phân máu, sút cân Một số trẻ có biểu hiện cấp tínhhơn với triệu chứng đau bụng dữ dội, phân máu đại thể, mót rặn, sốt Viêmđại tràng rất phổ biến ở trẻ nhỏ: 10-15% trẻ mắc IBD trước 6 tuổi, và đa sốtrẻ này có biểu hiện viêm khu trú ở đại tràng (68–70).

 Đau bụng là triệu chứng thường gặp, kéo dài ảnh hưởng đến sinh hoạt bìnhthường của trẻ Tổn thương ruột trong bệnh lý ruột viêm thường ở cuối hồitràng và manh tràng có thể gây ra đau bụng vùng hố chậu phải nên bệnhnhân dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa Đau bụng quanh rốn là triệuchứng thường gặp trong tổn thương đại tràng, nhưng cũng có thể gặp trongtổn thương ruột non lan tỏa

 Với bệnh lý Crohn, bệnh nhân có các tổn thương khác trên ống tiêu hoángoài đại tràng nên có thể có đau bụng vùng thượng vị trong viêm dạ dày– tá tràng, đau khi nuốt và nuốt khó thường thấy ở bệnh nhân có tổnthương thực quản Đau bụng trong bệnh Crohn thường kéo dài, đau nhiềuđến mức trẻ không ngủ được

 Tiêu chảy: là biểu hiện thường gặp nhưng có thể thay đổi trong một thờigian dài Tiêu chảy thường nặng và thường tăng vào ban đêm Đi ngoàiphân có máu là triệu chứng thường gặp ở nhóm IBD có tổn thương ở đạitràng Ở bệnh nhân mắc CD, nếu tổn thương xảy ra ở ruột non thì ít khi cóbiểu hiện đại tiện phân máu Nếu trẻ có biểu hiện xuất huyết tiêu hoá nặngtrong bệnh cảnh tổn thương ruột non có thể do ổ loét sâu tới thành ruột vàgây tổn thương các mạch máu lớn

 Nôn và buồn nôn có thể gặp trong tổn thương bất kì đoạn nào của ống tiêuhóa, đặc biệt thường gặp trong CD có tổn thương thực quản và dạ dày

 Một số trẻ chỉ có các biểu hiện tiêu hóa không rõ rệt giống như đau bụng

cơ năng Một số chỉ điểm gợi ý trẻ có thể mắc IBD là tiêu chảy, chậm tăng

trưởng, chậm dậy thì, giảm cân, chảy máu trực tràng, tái nhợt, mệt mỏi, nếp da thừa hậu môn, rò hậu môn, abces cạnh hậu môn, sờ thấy khối ở bụng, hoặc tiền sử gia đình mắc IBD Đau bụng trong Crohn có thể do

viêm phúc mạc khu trú hoặc abces trong ổ bụng và thường gặp ở hố chậuphải (71)

 Bệnh nhân CD có thể có biểu hiện của biến chứng như tắc ruột do viêmthành ruột nặng kèm hoặc có khối áp xe hoặc hẹp ruột hay thủng ruột vùnghồi tràng không kèm theo khối áp xe hoặc lỗ rò mạn tính Không có sự liênquan giữa thủng ruột với điều trị corticoid, thời gian bị bệnh, phình đạitràng nhiễm độc và tắc ruột

 Viêm phúc mạc hoặc có các khối áp xe do các tổn thương viêm xuyênthành ruột kèm theo lỗ rò hoặc lỗ thủng Tuy nhiên, trong thực hành lâmsàng khó có thể phân biệt được triệu chứng của khối áp xe hay triệu chứngcủa một đợt cấp

 Lỗ rò quanh hậu môn và trực tràng thường gặp nhất những cũng có thể gặpcác kiểu rò khác: rò ruột – ruột, rò ra khoang sau phúc mạc, rò trực tràng –bàng quang, rò trực tràng – âm đạo, rò qua da là các biểu hiện gặp trong

CD mà không ghi nhận thấy ở các bệnh nhân UC

1.5.3 Triệu chứng ngoài đường tiêu hoá

Các biểu hiện ngoài đường ruột xuất hiện với tỉ lệ 10% ở thời điểmđược chẩn đoán và tăng lên 30% sau vài năm kể từ thời điểm được chẩn đoán(72,73) Các biểu hiện này không có liên quan đến mức độ nặng của viêmruột, và có thể xuất hiện trước các biểu hiện ở đường ruột (72–74)

1.5.3.1 Biểu hiện ngoài da

 Hồng ban nút với đặc điểm là các tổn thương đỏ, nổi trên bề mặt da, đau,

kích thước từ 1 đến 3 cm, chủ yếu ở mặt trước xương chày Hồng ban nút

xuất hiện ở khoảng 5% IBD và biến mất khi điều trị IBD, thường gặpnhiều hơn ở bệnh nhân Crohn so với UC(72,73,75)

 Viêm da mủ hoại tử là vết loét nặng đáp ứng với điều trị bằng các thuốc ức

chế miễn dịch Tổn thương này hiếm gặp ở trẻ em và thường thấy ở bệnhnhân UC hơn so với Crohn (76)

 Loét áp-α)tơ gặp ở khoảng 10% trẻ IBD(72–74), và gặp trong Crohn nhiều

gấp 3 lần so với trong UC(73) Có thể gặp sưng môi, ổ miệng, lợi, tổnthương lát đá ở niêm mạc miệng, hoặc mảnh niêm mạc thừa

1.5.3.2 Biểu hiện tại mắt

 2-5% bệnh nhân IBD có viêm thượng củng mạc hoặc viêm củng mạc với

các biểu hiện rát bỏng và ngứa Khám lâm sàng thấy sung huyết kết mạc

và viêm thượng củng mạc(72)

 Viêm màng bồ đào hiếm gặp hơn, với tỉ lệ 0,5 đến 3% ở bệnh nhân IBD

(77) Viêm thường ở 2 bên, khởi phát âm ỉ, diễn biến mạn tính và kéo dài,gặp phổ biến ở nữ (78)

1.5.3.3 Xơ đường mật tiên phát

Là bệnh lí gan nặng nhất liên quan đến ruột viêm, với biểu hiện viêm

và sẹo hóa đường mật, có thể dẫn tới các biến chứng như viêm đường mật, xơgan, suy gan(79)

Xơ đường mật tiên phát gặp ở 2 đến 10% bệnh nhân UC, và tỉ lệ nàythấp hơn ở bệnh nhân CD (73,79,80) Bệnh nhân xơ đường mật tiên phát cóbiểu hiện mệt mỏi, ngứa và vàng da không liên tục; mức độ nặng của xơđường mật không liên quan đến mức độ hoạt động của viêm đại tràng Cókhoảng 20% bệnh nhân IBD có xơ đường mật tiên phát tiến triển thành xơgan, 2% phải ghép gan với thời gian theo dõi trung bình là 3,7 năm (81)

1.5.3.4 Biểu hiện tại khớp

4% IBD có viêm khớp sau vài năm được chẩn đoán, khoảng 17% cóđau khớp (72,73) CD có tỷ lệ viêm khớp cao gấp hai lần so với UC(73,82,83) Viêm khớp thường gặp ở các khớp lớn: hông, gối, cổ tay với tínhchất không đối xứng và không bào mòn Có mối liên quan giữa mức độ viêmkhớp và mức độ hoạt động của viêm ruột.

1.5.3.5 Huyết khối tĩnh mạch

IBD dạng hoạt động là yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch Huyếtkhối tĩnh mạch xảy ra ở 2% bệnh nhân nội trú bao gồm cả thuyên tắc độngmạch phổi và tai biến mạch máu não (84–86) Các yếu tố nguy cơ khác củahuyết khối tĩnh mạch bao gồm: catheter tĩnh mạch trung tâm, mức độ hoạtđộng bệnh nặng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, thuốc tránh thai, tiền sử gia đình tăngđông Huyết khối tĩnh mạch cửa hiếm gặp với các biểu hiện: đau bụng cấp,chướng bụng do liệt ruột Huyết khối tĩnh mạch gan cũng có thể gặp ở bệnhnhân IBD

1.5.3.6 Các biểu hiện khác

 Sỏi thận (do kém hấp thu calci và tăng hấp thu oxalate)

 Sỏi mật (do kém hấp thu acid mật)

 Viêm tụy (liên quan đến bệnh hoặc do thuốc)

 Loãng xương (do thiếu vitamin D hoặc do điều trị corticoid) (87)

1.6 Đặc điểm cận lâm sàng

1.6.1 Xét nghiệm máu

 Xét nghiệm máu có thể thấy thiếu máu, tăng tốc độ máu lắng kèm theohoặc không kèm theo tăng CRP Tiểu cầu thường giảm nhưng số lượngbạch cầu bình thường Bệnh càng nặng thì những biến đổi này càngnhiều Ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng có thể thấy nồng độ sắt huyếtthanh, Magie, calci và phospho gảm 70% bệnh nhân IBD có thiếu máu ở

thời điểm chẩn đoán (88,89) Tuy nhiên, những xét nghiệm này khôngđặc hiệu cho bệnh Crohn.

 Tốc độ máu lắng và CRP: Tốc độ máu lắng tăng ở 60-75%, CRP tăng ở

85% bệnh nhân IBD tại thời điểm chẩn đoán (88,90) Hai giá trị này phụthuộc loại bệnh (UC/CD), mức độ hoặt động của bệnh và giá trị ngưỡnglàm chuẩn xác định mức độ tăng Các nhà nghiên cứu chọn giá trịngưỡng làm chuẩn xác định mức độ tăng của CRP 5 hoặc 10 mg/L, tốc

độ máu lắng là 20 hoặc 25 mm/h (90–92) Các dấu ấn này có độ nhạy đểchẩn đoán CD hơn UC CRP nhạy hơn tốc độ máu lắng (93)

 Albumine huyết thanh: giảm ở 40% bệnh nhân IBD tại thời điểm chẩn

đoán (88)

1.6.2 Xét nghiệm phân

 Soi tươi phân: thường thấy có hồng, bạch cầu trong phân Tỷ lệ bệnh nhân

có chảy máu trực tràng ở nhóm mắc UC và CD lần lượt là 80% và 40%(94,95) So với calprotectin phân thì bạch cầu trong phân có độ nhạy và độđặc hiệu thấp hơn trong chẩn đoán IBD Nếu không thấy phân máu đại thể,

có thể làm test tìm máu ẩn trong phân (FOB)

 Cấy phân có thể loại trừ các căn nguyên vi khuẩn và kí sinh trùng:

Salmonella, Shigella, Campylobacter, E.coli, Yesinia, Clostridium difficile, Cryptosporidium, và Giardia Đợt tiêu chảy cấp phân có máu

kèm theo sốt và nôn thường gợi ý căn nguyên do vi khuẩn nhiều hơn làbệnh Crohn

 Calprotectin phân: là một protein liên kết với canxi và kẽm được giải

phóng từ bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Calprotectin chiếmkhoảng 60% tổng số protein hòa tan trong phần cytosol của bạch cầu trungtính nên được xem là protein viêm đặc hiệu cho bạch cầu trung tính, mặc

dù một nồng độ thấp protein này cũng được tìm thấy trong các tế bào thựcbào khác Calprotectin tăng trong các bệnh lý ruột viêm và là xét nghiệm

có giá trị hữu trong chẩn đoán phân biệt viêm dạ dày ruột (bao gồm IBD)với các bệnh lý không viêm gây tiêu chảy mạn tính ví dụ như: đau bụngchức năng (93,96) Giá trị của calprotectin trong sàng lọc và chẩn đoánphụ thuộc tỷ suất hiện mắc trong quần thể ở vùng có tỉ suất hiện mắc caothì nồng độ calprotectin phân >200mcg/g cho thấy trẻ có nguy cơ mắc IBDcao (97,98) trong khi ở vùng có tỉ suất hiện mắc thấp, calprotectin phân

<50mcg/g có giá trị loại trừ IBD (99–101) Tăng calprotectin gặp trongviêm ruột do vi khuẩn, virus, u lympho đường ruột, bệnh Celliac, dị ứngthức ăn và suy giảm miễn dịch (96) Tăng Calprotectin liên quan đến mức

độ hoặt động của cả UC và CD nên có thể ứng dụng trong theo dõi hiệuquả điều trị (102–105)

1.6.3 Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm là một phương pháp thăm dò không xâm nhập có thể áp dụngtrong chẩn đoán IBD Trên siêu âm có thể thấy các hình ảnh như thànhruột dày, cứng, thay đổi cấu trúc các lớp thành ruột, có hơi trong thànhruột, sự biến đổi của các mạch máu nuôi dưỡng qua siêu âm Doppler vàcấu trúc xung quanh đoạn ruột viêm (106) Giá trị của siêu âm trong chẩnđoán IBD ngày càng cao nhưng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm củangười làm siêu âm Kết quả từ một phân tích gộp cho thấy, siêu âm có thểloại trừ bệnh lý ruột viêm nếu không có dấu hiệu thành ruột dày Dấu hiệuthành ruột dày có độ nhạy từ 75 – 95% và độ đặc hiệu từ 67 – 100% trongchẩn đoán IBD đặc biệt là CD, với độ nhạy cao nhất trong tổn thương ởđoạn cuối hồi tràng Siêu âm cũng có giá trị trong theo dõi đáp ứng với

điều trị (mức độ bệnh, độ dày thành ruột) và phát hiện các biến chứng củabệnh: ổ áp xe hoặc hẹp lòng ruột

 Chụp cắt lớp vi tính (CT) có vai trò quan trọng trong việc xác định vị tríruột bị viêm và mức độ sâu của tổn thương ruột viêm xuyên qua thànhruột

 MRI: Chụp MRI ở ruột non giúp chẩn đoán phân biệt UC và CD Ngoài

ra, MRI còn có vai trò trong phát hiện và chẩn đoán các tổn thương ngoàiđường ruột, tổn thương xương, thận, gan, abces trong ổ bụng, rò hậu môn(107–109)

1.6.4 Nội soi và mô bệnh học

Nội soi và mô bệnh học được tiến hành ở bệnh nhân nghi ngờ IBD và làxét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán phân biệt CD và UC Nội soi tiêu hoákhông chỉ có giá trị chẩn đoán mà còn có được áp dụng trong điều trị và theo dõibệnh

1.6.4.1 Giá trị của nội soi và giải phẫu bệnh trong chẩn đoán

-Soi đại tràng và soi đại tràng sigma ống mềm: Đưa ống soi lên đến đoạncuối hồi tràng là rất cần thiết để chẩn đoán bệnh Crohn, có thể thấy các tổnthương dạng nốt, loét và viêm (110) Hình ảnh các tổn thương loét xem kẽ cácđoạn ruột bình thường là các tổn thương hay gặp trong CD trong khi với UC cáctổn thương thường liên tục trên toàn bộ đại tràng Trực tràng không có tổnthương rất hiếm gặp trong viêm loét đại trực tràng chảy máu nhưng thường gặptrong bệnh Crohn Những tổn thương viêm thành mảng với những vùng bấtthường xen kẽ với những vùng bình thường hoặc những ổ loét sâu với nhữngvùng niêm mạc lồi lên giả polyp là đặc trưng của bệnh Crohn Van hồi manhtràng cũng có thể bị tổn thương với tổn thương dạng nốt, mủn nát và phù nề

- Sinh thiết niêm mạc cần lấy cả vùng bất thường và những vùng lành.Lấy ít nhất 2 mảnh ở 5 vị trí khác nhau bao gồm: hồi tràng, trực tràng và vùngtổn thương

UC có 1 kiểu hình điển hình và 5 kiểu hình không điển hình

Bảng 1.2 Phân biệt các kiểu hình UC dựa vào tiêu chuẩn giải phẫu bệnh

UC điển hình Viêm liên tục niêm mạc

đại tràng xuất phát từđại tràng

Không có u hạt, bấtthường cấu trúc tuyến,

sự xuất hiện của tươngbào ở đáy tuyến và cơniêm

Giống như thể điển hình

2 Diễn biến ngắn Có thể giống thể UC

điển hình hoặc khôngthấy tổn thương trựctràng

Tổn thương dạng ổ,không có biểu hiện mạntính hoặc biến đổi cấutrúc tuyến, thường xảy

ra ở trẻ nhỏ, có diễnbiến trong thời gianngắn

3 Mảng manh tràng Mảng xuất hiện ở bên

trái trực tràng,

Điển hình, sinh thiếtmảng manh tràng có thểbiểu hiện viêm khôngđặc hiệu

4 Đường tiêu hóa

trên (UGI upper

gastrointestinal)

Mòn và loét nhỏ ở dạdày nhưng không códạng sóng hoặc dạng

Viêm dạ dày lan tỏahoặc khu trú, không có

u hạt

có sự tập trung lymphobào, loét có hình chữ CD: tổn thương dạng ổ mãn tính, có hoặc không có u hạt Các tổnthương u hạt là quan trọng để chẩn đoán CD (111)

Bảng 1.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh CD

CD điển hình Loét Aphthous niêm

mạcLoét thẳng hoặc loétdạng sóng

Lát đáHẹp lòng ruột và giãntrước chỗ hẹp

Dày thành ruột Tổn thương cạnh hậumôn: rò, abces, hẹp,loét, mảnh da thừa hậumôn lớn và viêmTổn thương nhảy cócLoét hỗng tràng hoặchồi tràng

Viêm mạn tính dạng

ổ, thâm nhiễm tế bàoviêm, xơ hóa dướiniêm mạc

U hạt không hoại tử,

xa tuyến bị tổnthương

CD không điển hình Phù

Hồng ban

Dễ chảy máu

U hạt gần tuyến bị tổnthương

Thâm nhiễm viêm nhẹ

Sần sùiThoát huyết tươngMất cấu trúc mạchmáu

Loét aphthous đơn độcTổn thương quanh hậumôn: rò hậu mônđường giữa, mảnh dathừa nhỏ

không đặc hiệu trong

mô liên kết dướimàng đáy

Loét niêm mạcDấu hiệu mạn tính:Cấu trúc tuyến thayđổi, dị sản tế bàoPaneth, thiểu sản tếbào Goblet

1.6.4.2 Giá trị của nội soi trong theo dõi bệnh

Năm 2015 đã có đồng thuận về đích điều trị cho bệnh nhân IBD, trong

đó có các tiêu chuẩn về nội soi và sinh thiết Hội đồng thuận quốc tế đưa ra lời khuyên sửa dụng nội soi để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh định kỳ 6 đến

9 tháng sau khi bắt đầu điều trị với bệnh CD và 3 đến 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị đối với bệnh UC (112) Thang điểm Mayo trên nội soi đối với bệnh UC

và thang điểm nội soi đơn giản đối với bệnh CD (SES-CD) được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng cũng như thực hành lâm sàng

Thang điểm Mayo đánh giá mức độ nặng của tổn thương đại tràng đối với bệnh UC:

Độ 0: Bình thường, không có dấu hiệu viêm (Hình 1.3 A)

Độ 1: Tổn thương mức độ nhẹ: niêm mạc hồng, giảm mạch máu đến, dễ chảy máu (Hình 1.3 B)

Độ 2: trung bình: sung hiết rõ, mất mạch máu, dễ chảy máu, bào mòn (Hình 1.3 C)

Độ 3: Nặng: chảy máu tự phát, loét( Hình 1.3 D)

Hình 1.3 Tổn thương đại tràng trên nội soi

Bảng 1.4 Thang điểm SES-CD

Tắc

1.6.4.3 Giá trị của nội soi trong điều trị IBD

Ở bệnh nhân CD, hẹp ruột là triệu chứng phổ biến ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng Phương pháp nong bằng bóng qua nội soi ngày càng được sử dụng nhiều để điều trị Tỷ lệ tránh phải phẫu thuật sau 1, 3, 5 năm lần lượt là 80%, 57% và 50% (113)

Siêu âm nội trực tràng ngày càng phát triển, có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương trực tràng ở bệnh nhân CD Nó được đánh

giá có hiệu quả tương đương MRI trong việc đánh giá tổn thương rò hậu môn (114) Nội soi điều trị rò hậu môn, bao gồm: khâu, kẹp, phá đường rò, dẫn lưu, đặt chỉ cắt đường rò (115).

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán IBD trẻ em và thanh thiếu niên ESPGHAN 2014(ESPGHAN Revised Porto Criteria of the Diagnosis of Inflammatory BowelDisease in Children and Aldolescents) (116)

1.7.1 Chẩn đoán IBD

Chẩn đoán IBD dựa trên sự phối hợp giữa tiền sử, khám lâm sàng, xétnghiệm, nội soi dạ dày-thực quản-tá tràng, nội soi đại tràng sinh thiết, và chẩnđoán hình ảnh ruột non Là chẩn đoán loại trừ nhiễm trùng ruột

Hình 1.4 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán IBD 1.7.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán UC

Chẩn đoán UC dựa vào:

Biểu hiện điển hình của viêm mạn tính niêm mạc đại tràng khi nội soi

và sinh thiết đạt tràng: Viêm liên tục niêm mạc đại tràng, bắt đầu từtrực tràng, không có biểu hiện ở ruột non, và không có tổn tương giảiphẫu bệnh dạng u hạt khi sinh thiết (6,95)

Loại trừ CD và nguyên nhân viêm đại tràng do nhiễm trùng khác Phân loại UC ở trẻ em: Dựa trên phân loại Paris và Montreal

Bảng 1.5 Phân loại bệnh UC trẻ em

Phân loại Montreal Phân loại Paris Định nghĩa

® Chậm tăng trưởng: Khi chiều cao theo tuổi Z-Score nhỏ hơn giá trịmong đợi tại thời điểm chẩn đoán hoặc có sự giảm chiều cao theo tuổiZ-Score sau khi được chẩn đoán

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh: theo thang điểm PUCAI

Bảng 1.6 Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của UC trẻ em

(PUCAI – Pediatric Ulcerative Colitis Index)

Số lượng nhiều (>50% khối lượng phân) 30

Đánh giá mức độ hoạt động của UC dựa và thang điểm PUCAI Thang điểm này hoàn toàn dựa vào lâm sàng, không bao gồm đặc điểm nội soi và xét nghiệm, có thể áp dụng dễ dàng hàng ngày Phân độ PUCAI < 10 điểm: bệnh thuyên giảm, 10 – 34 điểm: bệnh hoạt động nhẹ, 35 – 64 điểm: bệnh hoạt động trung bình và ≥ 65 điểm: bệnh hoạt động nặng Đánh giá đáp ứng điều trị trên lâm sàng khi PUCAI giảm ≥ 20 điểm (11).

1.7.3 Chẩn đoán CD

Các đặc điểm điển hình của CD bao gồm aphthous không liên tục hoặclét thẳng ở hồi-đại tràng, mặc dù CD có thể biểu hiện ở bất cứ vị trí nàocủa đường tiêu hóa, và các tổn thương có thể chồng lấp lên nhau CD

có thể có các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa, trong trường hợp nàychẩn đoán bệnh khi bệnh nhân có các tổn thương điển hình trên đườngtiêu hóa

Giải phẫu bệnh: tổn thương dạng ổ mãn tính, có hoặc không có u hạt.các tổn thương u hạt là quan trọng để chẩn đoán CD (111)

Bảng 1.7 Phân loại CD ở trẻ em Theo phân loại Paris và phân

loại MontrealPhân loại Montreal

Phân loại Paris Định nghĩa

Tuổi chẩn đoán A1 A1a 0 đến <10 tuổi

đại tràng

trên cho đến dây chằng Treitz.

L4b Đường tiêu hóa trên, giữa

dây trằng Treitz và 1/3 dưới hỗng tràng

* Hẹp ruột khi đường kính lòng ruột hẹp lại, được chẩn đoán bằngXquang, nội soi, hoặc phẫu thuật thăm dò, phối hợp các dấu hiệu giãnđoạn phía trước và hoặc tắc phía sau hoặc các triệu chứng hẹp ruột trênlâm sàng

¶ Thủng ruột khi: có viêm phúc mạc, rò trong ổ bụng, khối hoặc abcestrong ổ bụng ở bất cứ thời điểm nào của bệnh và không phải blaf biếnchứng sau phẫu thuật bụng Bao gồm cả rò hậu môn và rò trực tràng-

âm đạo

® Chậm tăng trưởng: Khi chiều cao theo tuổi Z-Score nhỏ hơn giá trịmong đợi tại thời điểm chẩn đoán hoặc có sự giảm chiều cao theo tuổiZ-Score sau khi được chẩn đoán

Phân loại mức độ nặng của bệnh: Thang PCDAI

Bảng 1.8 Thang điểm hoạt động bệnh Crohn’s ở trẻ em (PCDAI)

Đau bụng

Không

Nhẹ (cơn ngắn, không ảnh hưởng tới hoạt động)

Trung bình/ nặng ( thường xuyên hoặc dai dẳng, ảnh hưởng tới hoạt động)

0 5 10

Phân

Đi ngoài phân lỏng 0-1 lần, không có máu

Đi ngoài phân lỏng 2-5 lần hoặc có 2 lần phân nát với ít máu

Phân máu toàn bãi, > 6 lần phân lỏng hoặc tiêu chảy về đêm

0 5 10 Khả năng bệnh nhân, sức khỏe chung

Chiều cao

Giảm <1 độ lệch chuẩn ( hoặc chiều cao >-1 SD)

Giảm >1<2 độ lệch chuẩn ( hoặc chiều cao <-1SD >-2 SD)

Giảm >2 độ lệch chuẩn ( hoặc chiều cao <-2SD)

0 5 10

Bụng

Không đau, không có khối

Đau hoặc có khối nhưng không đau

Đau,có phản ứng khi khám, khối rõ ràng

0 5 10

Bệnh lý quanh hậu môn

Không có, không có triệu chứng

1-2 lỗ rò không đau, chảy ít dịch, đau ổ ap-xe

Lỗ rò hoạt động, chảy dịch, đau hoặc ap-xe

0 5 10

Biểu hiện ngoài ruột

Sốt > 38.5 × 3 ngày trong tuần, viêm khớp, viêm màng bồ đào, hồng ban

nút hoặc viêm da mủ hoại tử.

Không

1

2

0 5 10 Xét nghiệm

Đánh giá mức độ hoạt động của CD dựa và thang điểm PCDAI.Thang điểm này dựa vào lâm sàng và xét nghiệm Phân độPCDAI < 10 điểm: bệnh thuyên giảm, 10 – 27,5 điểm: bệnh hoạtđộng nhẹ, 30 – 37,5 điểm: bệnh hoạt động trung bình và ≥ 40điểm: bệnh hoạt động nặng Đánh giá đáp ứng điều trị trên lâmsàng khi PCDAI <10 điểm

1.7.4 Chẩn đoán IBD-U

IBD-U có đặc điểm lâm sàng viêm ruột mãn tính chỉ biểu hiện ở đại tràng.Tuy nhiên không thể chẩn đoán xác định UC hoặc CD do không đáp ứng cáctiêu chuẩn cận lâm sàng, bao gồm: nội soi đại tràng, sinh thiết, chẩn đoánhình ảnh, xét nghiệm