MÔ tả đặc điểm HÌNH THÁI KHỐI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG có CHỈ ĐỊNH đặt STENT GRAFT QUA ĐƯỜNG ỐNG THÔNG và mối LIÊN QUAN tới sự GIA TĂNG KÍCH THƯỚC túi PHÌNH

MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA KHỐIPHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐOẠN DƯỚI THẬN TRƯỚCCAN THIỆP VỚI SỰ GIA TĂNG KÍCH THƯỚC KHỐI PHÌNH SAUCAN THIỆP...37 TÀI LIỆU THAM KHẢO... Phân

-*** -TRẦN VĂN ĐÔNG

M¤ T¶ §ÆC §IÓM H×NH TH¸I KHèI PH×NH §éNG M¹CH

CHñ BôNG Cã CHØ §ÞNH §ÆT STENT GRAFT

QUA §¦êNG èNG TH¤NG Vµ MèI LI£N QUAN TíI

Sù GIA T¡NG KÝCH TH¦íC TóI PH×NH

Chuyên ngành : Tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Minh Tuấn

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐÊ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 3

1.1.1 Giải phẫu đại thể 3

1.1.2 Giải phẫu vi thể 5

1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC 6

1.3 TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỐI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐOẠN DƯỚI THẬN 7

1.3.1 Định nghĩa 7

1.3.2 Phân loại 8

1.3.3 Tầm quan trọng của đặc điểm hình thái khối phình động mạch chủ bụng 9

1.4 Mối liên quan giữa biến chứng sau đặt stent graft và đặc điểm hình thái của khối phình động mạch chủ bụng trước can thiệp 20

1.4.1 Các biến chứng thường gặp của EVAR 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 28

2.3.1 Các bước nghiên cứu 28

2.3.2 Các thông số nghiên cứu 29

2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 343.2 MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA KHỐIPHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐOẠN DƯỚI THẬN TRƯỚCCAN THIỆP VỚI SỰ GIA TĂNG KÍCH THƯỚC KHỐI PHÌNH SAUCAN THIỆP 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Các nhánh của động mạch chủ bụng 4Bảng 1.2 Kích thước động mạch chủ bụng ở người khỏe mạnh 7Bảng 1.3 Liên quan giữa nguy cơ vỡ và kích thước khối phình 9Bảng 1.4 Bảng điểm đánh giá mức độ nặng của phình động mạch chủ bụng18Bảng 1.5 Chỉ định sử dụng stent graft Endurant II/IIs 20Bảng 1.6 Đặc điểm hình thái ở nhóm có biến chứng và không biến chứng 24Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học và các bệnh lý đồng mắc của các đối tượng

nghiên cứu 34Bảng 3.2 Đặc điểm hình thái của khối phình động mạch chủ bụng trước

can thiệp 35Bảng 3.3 Kích thước khối phình trước và sau can thiệp 37Bảng 3.4 Phân tích hồi quy logistic đơn biến các đặc điểm hình thái của khối

phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận trước can thiệp với sựgia tăng kích thước khối phình sau can thiệp 38Bảng 3.5 Phân tích hồi quy logistic đa biến các đặc điểm hình thái của khối

phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận trước can thiệp với sựgia tăng kích thước khối phình sau can thiệp 39Bảng 3.6 Giá trị của chỉ số SGVI trong tiên lượng endoleak và sự gia tăng

kích thước túi phình ở bệnh nhân phình động mạch chủ bụng đoạndưới thận sau EVAR 40Bảng 3.7 Phân tích hồi quy logistic đơn biến mối giữa sự gia tăng kích thước

khối phình và chỉ số SGVI 40

Biểu đồ 1.1 Nghiên cứu A Karthikesalingam và cs (2013) trên 286 bệnh

nhân P< 0,001 25

Biểu đồ 1.2 Nghiên cứu A Karthikesalingam và cs (2014) trên 1207 bệnh nhân P< 0,001 26

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ bụng 387 3

Hình 1.2 Các lớp của thành động mạch 5

Hình 1.3 Phân loại phình động mạch chủ bụng 8

Hình 1.4 Độ dài cổ túi phình 11

Hình 1.5 Góc cổ khối phình 12

Hình 1.6 Đánh giá mức độ vôi hóa/huyết khối của động mạch chủ bụng trên phim chụp CLVT 12

Hình 1.7 Cách tính chỉ số xoắn vặn của khối phình 14

Hình 1.8 Gập góc khối phình động mạch chủ bụng 14

Hình 1.9 Các nhánh bên xuất phát từ khối phình động mạch chủ bụng trên phim chụp CLVT 15

Hình 1.10 Đánh giá mức độ vôi hóa động mạch chậu chung trên phim chụp CLVT 16

Hình 1.11 Đánh giá chỉ số xoắn vặn động mạch chậu Sơ đồ hóa 17

Hình 1.12 Đánh giá góc động mạch chậu Sơ đồ hóa 17

Hình 1.13 Endoleak typ 1 21

Hình 1.14 Endoleak typ 2 do dòng chảy từ động mạch mạc treo tràng dưới 22

Hình 1.15 Endoleak typ 2 do dòng chảy từ động mạch đốt sống 22

Hình 1.16 Endoleak typ 4 23

ĐẶT VẤN ĐÊ

Hiện nay, bệnh lý phình động mạch chủ bụng ngày càng trở nên phổbiến Theo ước tính tại các nước phát triển, tỉ lệ phình động mạch chủ bụngkhoảng 2-8%, trong đó tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới (4-8% ở nam giới trên

50 tuổi so với 1-1.3% ở nữ giới) [1] Tỉ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi ở cả nam

và nữ, nhất là ở độ tuổi trên 60 [2, 3] Ở Việt Nam hiện nay chưa có cácnghiên cứu đánh giá tỉ lệ hiện mắc của phình động mạch chủ bụng đoạn dướithận ở cộng đồng dân cư, tuy nhiên theo một nghiên cứu của Văn Tần và cộng

sự tiến hành năm 2008, tỉ lệ mắc hiện tại vào khoảng 0.8% [4]

Phình động mạch chủ bụng nếu không được điều trị kịp thời sẽ đưa đếnnhững hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong Tại Hoa Kỳ năm 2010, ướctính khoảng 7000 người tử vong do phình động mạch chủ bụng vỡ [5] Cácbiến chứng thường gặp của phình động mạch chủ bụng bao gồm vỡ túi phình,thiếu máu tạng do khối phình chèn ép

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, các phương pháp điều trị phìnhđộng mạch chủ bụng đoạn dưới thận đã có những bước tiến rõ rệt, trong đó cóphương pháp can thiệp nội mạch: Đặt stent graft qua đường ống thông (EVAR).Phương pháp này thể hiện những ưu điểm so với phẫu thuật ở khía cạnh giảmđáng kể tỉ lệ tử vong quanh can thiệp Kỹ thuật EVAR ngày càng được ứng dụngrộng rãi trong điều trị, với tần suất gia tăng 600% mỗi năm ở Hoa Kỳ, với trên50% trường hợp là điều trị bệnh lý phình động mạch chủ bụng [6]

Các đặc điểm về hình thái giải phẫu của động mạch chủ bụng là nhữngtiêu chí quan trọng trong việc tiến hành EVAR cho bệnh nhân, hơn là các tiêuchí về mặt sinh lý bệnh học [7] Việc đánh giá kết quả sau can thiệp, cũng như

theo dõi và xử trí các biến chứng sau đặt stent trở thành một vấn đề sống còn,trong đó sự gia tăng kích thước túi phình đã được chứng minh có mối liênquan chặt chẽ tới biến chứng vỡ túi phình [8] Ở Việt Nam hiện nay, chưa cónghiên cứu nào đánh giá mối tương quan giữa đặc điểm hình thái giải phẫucủa túi phình và các biến chứng xảy ra sau can thiệp Vì vậy tôi tiến hành

nghiên cứu: “Mô tả đặc điểm hình thái khối phình động mạch chủ bụng

có chỉ định đặt stent graft qua đường ống thông và mối liên quan tới sự gia tăng kích thước túi phình”, với hai mục tiêu chính:

1 Nghiên cứu đặc điểm hình thái khối phình động mạch chủ bụng có chỉ định đặt stent graft qua đường ống thông và

2 Phân tích sự ảnh hưởng của các đặc điểm hình thái tới sự gia tăng kích thước túi phình sau can thiệp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG

1.1.1 Giải phẫu đại thể

Động mạch chủ bụng xuất phát từ lỗ há cơ hoành tại đường giữa, ngangmức đốt sống ngực XII Động mạch chủ bụng sau đó đi xuống dưới ở thànhsau của cơ thể, từ mức đốt sống thắt lưng L1 đến L4, và tận cùng ở phía tráicủa đường giữa ở mức thấp của đốt sống thắt lưng L4 Tại vị trí đó, nó chiathành động mạch chậu chung phải và trái Vị trí phân đôi này có thể đượcnhìn thấy ở thành bụng trước tại mức 2.5 cm dưới rốn [9](387-388)

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ bụng[9] 387

Các nhánh của động mạch chủ bụng có thể được chia thành 3 nhóm(Bảng 1.1):

- Các nhánh tạng cấp máu cho các cơ quan trong ổ bụng

- Các nhánh sau cấp máu cho cơ hoành và thành cơ thể

- Các nhánh tận

Bảng 1.1 Các nhánh của động mạch chủ bụng [9] (388)

Động mạch Nhánh Nguyên ủy Vùng cấp máu

ĐM thân tạng Trước Ngay phía dưới lỗ há

ĐM mạc treo tràng

trên Trước Ngay phía dưới ĐMthân tạng Ruột giữa

ĐM mạc treo tràng

ĐM giữa thận Bên Ngay phía trên động

mạch thận Tuyến thượng thận

mạc treo tràng trên Thận

ĐM tinh hoàn hoặc

buồng trứng Trước Phía dưới ĐM thận Tinh hoàn ở nam,buồng trứng ở nữ

và dây sống

chủ-chậu, đi trước cộtsống, xương cùng vàxương cụt

tại mức đốt sống thắtlưng L4

Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào ở Việt Nam đánh giá kích thước củađộng mạch chủ bụng ở người khỏe mạnh

1.1.2 Giải phẫu vi thể

Nhìn chung, các động mạch được cấu tạo từ 03 lớp (từ ngoài vào trong):

áo giữa giảm dần theo chiều dài của động mạch chủ, từ gốc động mạch chủtới ngã ba động mạch chủ chậu, với số lượng của elastin ở chỗ chia độngmạch chậu gốc chỉ bằng 1/10 so với tại nón động mạch (conus arteriosus)[12].Yếu tố tăng trưởng TGF-β (transforming growth factor-beta) đóng vai trò

quan trọng trong việc trung gian sự biệt hóa của các tế bào cơ trơn tại các vịtrí khác nhau của động mạch chủ bụng, do đáp ứng khác nhau của các tế bàonơi chúng xuất phát tại thời kì phôi thai[13, 14] Đồng thời, số lượng collagen

ở động mạch chủ bụng đoạn dưới thận cũng ít hơn so với các vùng khác củađộng mạch chủ [15] Các mạch của mạch ở vùng này cũng dễ bị tổn thươnghơn, khiến cho việc cấp máu cho lớp áo giữa bị thiếu sót phần nào [16]

1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC

Đặc điểm riêng biệt về huyết động tác động trên thành động mạch chủbụng đoạn dưới thận làm tăng nồng độ của các protein có vai trò quan trọngtrong việc hình thành khối phình Khi động mạch chủ giảm dần về kích thước

và chia ra các nhánh chính, cường độ của sóng mạch tăng dần từ tim đến độngmạch chủ bụng đoạn dưới thận [17] Vị trí phân chia động mạch chậu gốccũng tạo thành dòng chảy rối, cùng với các khu vực có áp lực cao và thấp[18].Tại các vùng có shear stress cao, các tế bào nội mạc tăng cường sản xuấtnitric oxide nội mạc, đồng thời các protein matrix metalloproteinase-2 và -9,TGF-β cũng được tăng cường sản xuất [19] Ở các vùng có shear stress thấp,các tế bào nội mạc sản suất các yếu tố nhân kappa-light-chain-enhancer hoạthóa tế bào B và endothelin-1 [20] Các enzym như matrix metalloproteinase(MMPs) và capthesin ly giải elastin có thể phá hủy mạng lưới ngoại bào củađộng mạch và góp phần dẫn tới phình và vỡ

Hầu hết các kiến thức về sinh bệnh học của phình động mạch chủ bụng ởngười được suy luận từ các mô hình động vật Không có phương pháp điều trịnào làm thoái triển khối phình một khi khối phình đã hình thành, và hầu hếtcác biện pháp đều hướng tới mục đích giới hạn sự phát triển của túi phình

1.3 TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỐI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐOẠN DƯỚI THẬN.

1.3.1 Định nghĩa

Phình động mạch chủ bụng là sự tăng bất thường về kích thước, khu trútại một đoạn của động mạch chủ bụng, với đường kính tối đa từ 3,0 cm trởlên, hoặc khi đường kính tại chỗ phình lớn hơn 50% so với đường kính củađoạn động mạch trước đó [10, 21].

Khối phình động mạch chủ bụng thật sự là khối phình chứa đầy đủ cả balớp của thành động mạch, thường có hình thoi Khối giả phình thường có hìnhnấm, với thành túi phình chứa ít hơn ba lớp của động mạch, thường donguyên nhân chấn thương hoặc nhiễm khuẩn EVAR có thể sử dụng để điềutrị cả khối phình thật sự và khối giả phình [22] [23]

Đường kính bình thường của động mạch chủ bụng thay đổi phụ thuộc tuổi,giới, dạng cơ thể, với đường kính trung bình của động mạch chủ bụng đoạn dướithận khoảng 2 cm (giới hạn trên thường < 3,0 cm) [24] Theo Jin Huyn Joh vàcộng sự, kích thước trung bình của động mạch chủ bụng của 1218 người khỏemạnh, với độ tuổi trung bình là 63,9 ± 10,1 tại 3 thành phố lớn ở Hàn Quốc:

Bảng 1.2 Kích thước động mạch chủ bụng ở người khỏe mạnh[25]

Tại mức trên động mạch thận 2,2 2,11 < 0,001

Ngang mức ĐM chậu chung phải 1,22 1,17 < 0,001

Ngang mức ĐM chậu chung trái 1,47 1,15 0.097

Một nghiên cứu khác đánh giá kích thước động mạch chủ bụng ở ngườikhỏe mạnh tại các mốc giải phẫu khác nhau ở độ tuổi 70, cho thấy các kíchthước như sau [26]:

- Trên mức động mạch thân tạng – Nam: 3,0 cm, nữ 2,7 cm

- Trên mức động mạch thận – Nam: 2,8 cm, nữ: 2,7 cm

- Ngay dưới mức động mạch thận – Nam: 2,4 cm, nữ: 2,2 cm

- Ngay mức ngã ba chủ chậu – Nam: 2,3 cm, nữ: 2,0 cm

Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá kích thước trung bình của động mạchchủ bụng đoạn dưới thận ở Việt Nam.

- Khối phình động mạch chủ bụng cạnh thận chứa cả 2 động mạch thận,với đường kính động mạch chủ đoạn trên thận bình thường

- Khối phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận bắt đầu phía dướiđộng mạch thận thấp nhất tối thiểu 10mm trở lên Đây là loại phình độngmạch chủ bụng thuận lợi nhất khi tiến hành can thiệp đặt stent graft quađường ống thông [22]

Hình 1.3 Phân loại phình động mạch chủ bụng [23].

Dựa vào kích thước khối phình, còn có thể phân loại như sau:

- Khối phình nhỏ nếu đường kính tối đa < 4cm

- Khối phình trung bình nếu đường kính tối đa 4-5,5 cm

- Khối phình lớn nếu đường kính tối đa > 5,5 cm

- Khối phình rất lớn nếu đường kính tối đa ≥ 6 cm [23].

1.3.3 Tầm quan trọng của đặc điểm hình thái khối phình động mạch chủ bụng

1.3.3.1 Sự tăng kích thước và vỡ khối phình

Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sự tăng kích thước và vỡ khối phìnhđộng mạch chủ bụng phần nào trùng lặp với các yếu tố thúc đẩy sự phát triểncủa phình động mạch chủ bụng (mặc dù có những điểm khác biệt đáng kể).Các yếu tố nguy cơ này bao gồm: Đường kính của động mạch chủ bụng, tốc

độ tăng kích thước, hút thuốc lá, tăng huyết áp, sự tăng áp lực đỉnh lên thànhđộng mạch, tiền sử ghép thận/tim, giảm thể tích thông khí gắng sức (FEV1)

và giới nữ [27, 28]

Các đường kính cơ bản của khối phình động mạch chủ bụng là thang

đo được nghiên cứu nhiều nhất khi mô tả các yếu tố nguy cơ liên quan tới sự

vỡ của khối phình Các nghiên cứu trước đã chỉ ra nguy cơ vỡ khối phình sau

12 tháng, dựa vào đường kính khối phình động mạch chủ bụng tối đa như sau:

Bảng 1.3 Liên quan giữa nguy cơ vỡ và kích thước khối phình

Nguy cơ vỡ sau

có tốc độ tăng kích thước nhanh [29-32]:

- 1,9 mm/năm với khối phình có đường kính tối đa 2,8 – 3,9 cm.

- 2,7 mm/năm với khối phình có đường kính tối đa 4,0 – 4,5 cm

- 3,5 mm/năm với khối phình có đường kính tối đa 4,6 – 8,5 cm

Trong nghiên cứu của Oliver-Williams C và cộng sự năm 2018, theodõi dọc trong 25 năm ở 80.000 nam giới Trong số những đối tượng có đườngkính động mạch chủ bụng ở dưới ngưỡng chẩn đoán phình động mạch (từ 2,6đến 2,9 cm), tốc độ tăng kích thước tăng từ 0,5mm/năm trong 5 năm đầu tiêntheo dõi đến 3,6 mm/năm sau 15-19 năm Tốc độ gia tăng kích thước trungbình ở các khối phình có kích thước từ 3,0 đến 5,4 cm là 2,6 mm/năm trong 5năm đầu tiên, tăng lên tới 8,0 mm/năm trong 15 đến 19 năm [31]

1.3.3.2 Đặc điểm giải phẫu chi tiết

Sự phù hợp về hình thái giải phẫu là yếu tố rất quan trọng trong quyếtđịnh sự thành công trong điều trị khối phình động mạch chủ bụng đoạn dướithận bằng phương pháp đặt stent graft qua đường ống thông [33] Với các thế

hệ stent graft cũ, khoảng 50% số bệnh nhân không có chỉ định EVAR bởi vịtrí, hình thái của khối phình, hoặc đường vào mạch không thuận lợi Nhữngthế hệ stent graft mới cho phép khoảng tiếp xúc đầu gần ngắn hơn đã mở rộngứng dụng của EVAR cho khoảng hai phần ba số bệnh nhân phình động mạchchủ bụng đoạn dưới thận

Để triệt tiêu dòng máu chảy qua vị trí túi phình, stent nội mạch cần tạo ramột lực tì đủ lớn tại vị trí tiếp xúc giữa stent graft và thành động mạch ở đoạngần (cổ khối phình) và đoạn xa (ở các động mạch chậu); các vị trí này còn

được gọi là khoảng tiếp xúc Sự thành công của stent trong việc biệt lập khối

phình khỏi dòng máu phụ thuộc chủ yếu vào lực ly tâm tạo ra bởi stent tạikhoảng tiếp xúc (bởi không có yếu tố nào khác gắn kết stent và thành độngmạch chủ Vì vậy, các yếu tố về mặt hình thái giải phẫu cần được thỏa mãnđầy đủ trước khi có thể tiến hành EVAR

Chèn thêm tiểu chuẩn EVAR về hình thái

a, Cổ khối phình

Đặc điểm hình thái cổ túi phình có ảnh hưởng lớn tới quá trình đưa dụng

cụ, mở stent graft, biệt lập khối phình và chức năng dài hạn của thiết bị, bởi đây

là vị trí cố định đoạn gần của stent graft, và là yếu tố quan trọng nhất quyết địnhthành công của EVAR [34-36] Cổ khối phình không thuận lợi là yếu tố phổbiến nhất ảnh hưởng tới các quyết định không can thiệp EVAR [37]

- Độ dài cổ túi phình: Được đo từ mức động mạch thận thấp nhất tới vị

trí cao nhất của khối phình Cổ khối phình càng ngắn, quá trình can thiệp càng

phức tạp Khoảng tiếp xúc (là vị trí tiếp xúc đầu gần của stent với động mạch

chủ) tối thiểu để can thiệp dưới thận là 1,5 cm [34]

Hình 1.4 Độ dài cổ túi phình Sơ đồ hóa (hình trái) và phim chụp CT

(hình phải) Mũi tên: Động mạch thận.

- Góc cổ khối phình: Là góc tạo bởi trục của động mạch chủ bụng đoạn

trên thận và trục của cố khối phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận [36].Góc lớn hơn 150 độ là thích hợp nhất, trong khi góc dưới 120 độ là khó khănnhất cho quá trình đưa dụng cụ và thả stent vào vị trí chính xác Việc xử lýcác khối phình với góc cổ túi phình dưới 120 độ đòi hỏi người can thiệp cónhiều kinh nghiệm [22]

Hình 1.5 Góc cổ khối phình Sơ đồ hóa (hình trái) và phim chụp CT (hình

phải) Đường kẻ liền màu đỏ: Động mạch thận

- Mức độ vôi hóa hoặc huyết khối: Được đánh giá bởi phần trăm diện

tích lòng mạch bị lấp đầy bởi huyết khối hoặc vôi hóa với độ dày từ 2mm trởlên Nếu vôi hóa hoặc huyết khối chiếm trên 50% diện tích lòng mạch đượccoi là tổn thương nặng, từ 25-50% là tổn thương trung bình, dưới 25% là tổnthương nhẹ [22]

Hình 1.6 Đánh giá mức độ vôi hóa/huyết khối của động mạch chủ bụng

trên phim chụp CLVT.

- Đường kính cổ khối phình: Là yếu tố để lựa chọn kích thước của

stent, kích thước này thường lớn hơn kích thước thực tế của cổ khối phình từ10-20% Do đó, đường kính cổ khối phình cả đoạn gần và đoạn xa khôngđược vượt quá 90% đường kính tối đa của các loại stent hiện hành [38] Hiệnnay, stent có đường kính lớn nhất từ các nhà cung cấp là 36mm, cung cấp đủlực tì cần thiết cho các khối phình có đường kính cổ tối đa lên tới 32mm Tuynhiên, trong nghiên cứu của Gargiulo M và cộng sự (2017) tiến hành trên cácbệnh nhân có đường kính cổ khối phình động mạch chủ bụng đoạn dưới thận

>= 28mm, cho thấy sự tăng tỷ lệ nguy cơ các biến chứng như endoleak typ 1

và tỷ lệ tái can thiệp liên quan tới đoạn gần của stent graft Ở các đối tượng cóđường kính cổ lớn, kích thước stent nên được chọn lớn hơn đường kính cổkhối phình > 15% [39]

b, Hình thái khối phình

Hình thái khối phình động mạch chủ bụng ảnh hưởng tới quá trình đưastent, thả stent, nguy cơ huyết khối đoạn xa, độ bền vững của stent theo thờigian và sự tăng kích thước khối phình

- Chỉ số xoắn vặn khối phình: Được tính bằng thương số giữa độ dài

dọc theo trục của khối phình giữa động mạch thận thấp nhất cho tới ngã bađộng mạch chủ-chậu và độ dài đường kẻ nối từ động mạch thận thấp nhất tớingã ba động mạch chủ chậu Mức độ xoắn vặn cao (> 1,2) chỉ ra việc đưa vàthả stent sẽ gặp khó khăn [22]

Hình 1.7 Cách tính chỉ số xoắn vặn của khối phình

- Góc khối phình: Là góc tạo bởi đường kẻ xuất phát từ vị trí động

mạch thận thấp nhất và từ ngã ba động mạch chủ-chậu tới trung tâm khốiphình Góc khối phình càng nhỏ, EVAR sẽ càng khó khăn [22]

Hình 1.8 Gập góc khối phình động mạch chủ bụng Sơ đồ hóa (hình trái)

và phim chụp CLVT (hình phải).

- Mức độ huyết khối của khối phình: Được tính bằng phần trăm diện

tích lòng mạch bị lấp đầy bởi huyết khối Huyết khối bám thành của khốiphình động mạch chủ bụng thường mềm và không gây cản trở cho việc đưastent graft vào vị trí

- Số lượng nhánh của khối phình: Các nhánh bên, chủ yếu là động

mạch mạc treo tràng dưới và động mạch thắt lưng là yếu tố nguy cơ dẫn tớiendoleak typ 2 (loại endoleak phổ biến nhất) Một nhánh mạch khác có thểảnh hưởng tới quyết định đặt stent graft là động mạch thận phụ Nếu một phầnđáng kể của thận được cấp máu bởi động mạch thận phụ, các biện pháp nhằmbảo tồn hoặc thay thế nhánh mạch này cần được tính toán [22] [40] Điềutương tự cần được cân nhắc nếu nhánh động mạch mạc treo tràng dưới bị tắcbởi quá trình đặt stent [22]

Hình 1.9 Các nhánh bên xuất phát từ khối phình động mạch chủ bụng

trên phim chụp CLVT

c, Tưới máu tiểu khung

Sự tưới máu vùng tiểu khung phụ thuộc phần lớn vào độ mở của haiđộng mạch chậu trong Nếu stent graft được mở rộng tới động mạch chậungoài do khối phình ở động mạch chậu chung, hoặc động mạch chậu chungquá ngắn, nguyên ủy của động mạch chậu trong cùng bên sẽ bị tắc bởi stentgraft Trong trường hợp cần đặt stent như vậy, việc xem xét tưới máu bởiđộng mạch chậu trong bên đối diện là rất quan trọng nhằm ngăn ngừa thiếutưới máu vùng chậu Các triệu chứng của thiếu máu vùng chậu có thể là: Đaucách hồi vùng mông và đùi, liệt dương, hoại tử vùng trực tràng-hậu môn [41]

Rối loạn cương dương có thể gặp ở 28% bệnh nhân có tắc nghẽn động mạchchậu trong một bên [42].

d, Hình thái động mạch chậu

Hình thái của động mạch chậu và động mạch đùi chung là yếu tố quantrọng quyết định đường vào mạch, việc đưa các dụng cụ dẫn cũng như cố địnhđầu xa của stent [22]

- Đường kính động mạch chậu: Hẹp hoặc tắc động mạch chậu làm

ngăn trở việc đưa stent graft vào vị trí cần thiết Đường kính lòng mạch tốithiểu 7 mm là cần thiết để đưa dụng cụ và thiết bị, trừ một vài ngoại lệ [43].Đường kính lòng mạch lớn hơn 10 mm tạo thuận lợi cho thủ thuật tới mộtmức độ nào đó, bởi động mạch chậu chung cần nhỏ hơn đầu xa của stent graftkhoảng 2mm về đường kính [43] Động mạch chậu giãn làm ảnh hưởng tới sựkín của stent ở đầu xa [22] Phình động mạch chậu xuất hiện trong 20% cáctrường hợp có phình động mạch chủ bụng [44]

- Mức độ vôi hóa động mạch chậu: Được tính bằng phần trăm diện tích

lòng mạch bị vôi hóa

Hình 1.10 Đánh giá mức độ vôi hóa động mạch chậu chung trên phim

chụp CLVT.

- Mức độ xoắn vặn động mạch chậu: Được tính bằng thương số giữa

độ dài dọc theo trục của động mạch chậu từ ngã ba động mạch chủ chậu chotới động mạch đùi chung và độ dài đường kẻ nối từ ngã ba động mạch chủchậu cho tới động mạch đùi chung Giá trị nhỏ hơn 1,25 là lý tưởng [22]

Hình 1.11 Đánh giá chỉ số xoắn vặn động mạch chậu Sơ đồ hóa (hình

trái) và phim chụp CLVT (hình phải).

- Góc động mạch chậu: Là góc tạo bởi đường nối từ ngã ba động mạch

chủ chậu tới trung điểm của động mạch chậu chung và đường nối từ trungđiểm của động mạch chậu chung tới động mạch đùi chung

Hình 1.12 Đánh giá góc động mạch chậu Sơ đồ hóa (hình trái) và phim

chụp CLVT (hình phải).

- Độ dài động mạch chậu chung: Độ dài thích hợp là cần thiết cho việc

định hình và cố định stent graft Nếu động mạch chậu chung quá ngắn, stentgraft cần mở rộng tới động mạch chậu ngoài sẽ gây ra một số biến chứng của thủthuật, nhưng cần thiết để đảm bảo cho việc định hình và cố định stent [43]

Thang điểm đánh giá mức độ nặng của khối phình (AAASGC) đã đượcphát triển bởi Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kỳ (Society for VascularSurgery) vào năm 2002 [34] Thang điểm này đánh giá dựa trên các yếu tố:

Hình thái học cổ túi phình, hình thái học khối phình, sự tưới vùng chậu hông và hình thái động mạch chậu chung (Bảng 1.3) Các yếu tố này có thể

được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương nặng hay nhẹ của động mạchchủ [8, 45] Trong nhóm bệnh nhân có điểm AAASGC ≥ 14 có thời gian phẫuthuật hoặc can thiệp đặt stent graft cao gấp 2 lần, lượng máu mất gấp 4 lần,lượng thuốc cản quang sử dụng nhiều hơn 27% và thời gian nằm viện dài hơn

so với nhóm có điểm AAASGC < 14 điểm [45]

Bảng 1.4 Bảng điểm đánh giá mức độ nặng của phình động mạch chủ

Yếu tố Không có: 0 điểm Nhẹ: 1 điểm Vừa: 2 điểm Nặng: 3 điểm

Số lượng nhánh động mạch Không có 1 nhánh

thắt lưnghoặc ĐMMTTD

2 nhánh cóđường kính

< 4 mm

2 nhánh vớiđường kính

ĐM MTTD

> 4 mmTưới máu tiểu khung Tắc một

bên độngmạch chậu

Tắc mộtbên độngmạch chậu

Tắc mộtbên độngmạch chậu

và hẹp 50%

bên đốidiện

Tắc cả 2bên độngmạch chậu

Động mạch chậu

chiều dàimạch

25-50%

chiều dàimạch

> 50%chiều dàimạch

Đường kính và bệnh lý tắc

nghẽn

> 10 mm,không cóbệnh lý tắcnghẽn

8-10 mm,không cótắc nghẽn <

7mm vềđường kínhhoặc > 3

cm chiềudài

7-8 mm,hẹp khu trú

< 7mm vềđường kính

và < 3 cm

về chiềudài

< 7mm, hẹp

< 7mm vèđường kính

và > 3cm

về chiềudài, nhiềuhơn 1 vị tríhẹp < 7mm

về đườngkính

Bảng 1.5 Chỉ định sử dụng stent graft Endurant II/IIs