Nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén trên các thai phụ bị tiền sản giật tại bệnh viện phụ sản trung ương từ năm 2003 2005

trong những biện pháp điều trị đó là quyết định phơngpháp đình chỉ thai nghén thích hợp dựa vào tuổi thai, mứcđộ bệnh, đồng thời lựa chọn thời điểm thích hợp để đìnhchỉ thai nghén, nhằm

Đặt vấn đề

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý hết sứcphức tạp xảy ra trong thời kỳ thai nghén Tình trạng bệnh lýnày xuất hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng đa dạngtrong khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của TSG cho tớinay cha đợc chứng minh và hiểu biết đầy đủ Vì vậy thái

độ điều trị, xử lý, và quản lý bệnh nhân có nhiều điểmcha thống nhất

Rối loạn tăng huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất trongbệnh lý này, đồng thời kèm theo với các triệu chứng khác.Huyết áp cao có thể là một triệu chứng có sẵn trớc khi ngờiphụ nữ có thai do các bệnh lý của thận và tim mạch Tuynhiên, nếu THA bắt đầu từ tuần thứ 20 của thai kỳ thì triệuchứng này có nguyên nhân do thai nghén gây ra Tănghuyết áp bao giờ cũng là dấu hiệu báo động cho một thời kỳthai nghén nhiều nguy cơ cho mẹ và thai

Tiền sản giật là một trong những nguyên nhân hàng

đầu của tử vong mẹ, tử vong sơ sinh, thai chậm phát triểntrong tử cung (TC) và chậm phát triển tâm thần của trẻ Kếtquả điều trị phụ thuộc vào sự theo dõi, quản lý, t vấn bệnhnhân một cách sát sao với một phác đồ điều trị có hiệu quả.Mục tiêu điều trị là ngăn cản sự tiến triển của bệnh nhằmtránh các biến chứng có thể xảy ra, hy vọng cải thiện tìnhtrạng bệnh và giảm tỉ lệ tử vong mẹ Đối với con, việc điềutrị cố gắng đảm bảo cho sự phát triển bình thờng của thaitrong TC, hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai Một

trong những biện pháp điều trị đó là quyết định phơngpháp đình chỉ thai nghén thích hợp dựa vào tuổi thai, mức

độ bệnh, đồng thời lựa chọn thời điểm thích hợp để đìnhchỉ thai nghén, nhằm mục đích cứu mẹ hoặc cứu con Tuynhiên, từ trớc tới nay cha có sự thống nhất của các tác giả trong

và ngoài nớc về vấn đề này Xuất phát từ những lý do trênchúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu tình hình đình chỉ thai nghén trên các thai phụ bị tiền sản giật tại Bệnh viện Phụ Sản trung ơng từ năm 2003-2005”.

Đề tài đặt ra những mục tiêu sau đây:

1 Xác định tỷ lệ đình chỉ thai nghén ở thai phụ

bị TSG tại BVPSTƯ từ năm 2003-2005.

2 Mô tả mối liên quan giữa các nguyên nhân dẫn

đến đình chỉ thai nghén.

3 Đánh giá những biện pháp đã đợc áp dụng để

đình chỉ thai nghén cho những thai phụ bị TSG trong thời gian trên

Chơng 1 tổng quan

1.1 Tình hình tiền sản giật

Tiền sản giật (TSG) là tình trạng bệnh lý do thai nghéngây ra thờng xảy ra trong ba tháng cuối của thai kỳ gồm batriệu chứng chính : phù, tăng huyết áp và protein niệu Trongquá trình phát triển của y học, tiền sản giật đợc gọi bằngnhiều tên khác nhau: năm 1928 Fabre gọi “Nhiễm độc dothai”, ở nớc Đức ngời ta gọi TSG là “Gestosis” Nhiều tác giảtrong các công trình nghiên cứu của mình vẫn gọi tên hộichứng là nhiễm độc thai nghén (Trần Hán Chúc, Phan TrờngDuyệt, Nguyễn Bích Vân) [6], [10], [11], [12], [13], [33],[34]

Nhiều tên khác cũng đợc sử dụng nh hội chứng mạchthận trong thai nghén (ColauJ.C.; Uzan S.) [72], [73], hộichứng cao huyết áp-phù-protein niệu, Gần đây trong cácbáo cáo khoa học thờng sử dụng thuật ngữ bệnh cao huyết

áp trong thai nghén (Dơng Thị Cơng, Miller W.F, Mabie C.)[8], [35],[55]

Các tác giả Anh, Mỹ (O’Brien F, Sibai M, Ramadan K) [59],[65] cùng với định nghĩa và phân loại hợp lý đã gọi là hộichứng tiền sản giật

Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng khu vực trên thếgiới Tại Việt Nam tỷ lệ mắc TSG từ 4-5% so với tổng số ngời

có thai [6], [13] nếu lấy mốc HA bắt đầu từ 140/90 mmHg;

tỷ lệ từ 10-11% nếu lấy mức HA từ 135/85 mmHg theo WHO[6] Tại BVPSTƯ năm 2003 tỷ lệ mắc 3,96%, tỷ lệ BC mẹ là25,6% [23] Tại Pháp theo kết quả nghiên cứu của uzan năm

1995 là khoảng 5% [66], ở Hoa Kỳ theo số liệu của Sibai năm

1995 là 5-6% [64], và ở Anh theo nghiên cứu của Kristine Lain năm 2002 là 5-8% [52]

Y-1.2 Cơ chế bệnh sinh, bệnh nguyên

Cho đến nay cơ chế sinh bệnh học của TSG vẫn còn làmột vấn đề tranh cãi Biểu hiện của bệnh là toàn thân ở cáccơ quan thận, hệ tim mạch, gan và mắt Có nhiều giả thuyết

đợc nêu lên nh sau:

- Giả thuyết về chất độc: các rối loạn THA trong khi cóthai là do các chất độc sản sinh trong khi có thai, ví dụ nhchất menotoxin trong máu kinh và một số chất khác chaphân định rõ đợc [12], [26], [46]

- Giả thuyết về nội tiết: sự phát triển của rau sẽ ngăncản hoạt động nội tiết và chuyển hoá các tuyến thợng thận,tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên làm ảnh hởng

đến toàn thân thai phụ [12], [26], [73]

- Giả thuyết về phản xạ tử cung - thân: sự phát triểncủa thai làm tử cung căng giãn gây phản xạ tại chỗ ở vỏ thậnlàm cho mạch máu co lại và huyết áp tăng [12]

- Thuyết co thắt mạch máu: sự co thắt mạch máu gâyTHA động mạch Sự THA gây tổn thơng mạch máu Sự giãn

và co từng đoạn động mạch nhỏ cũng có thể làm tổn hạilòng mạch, làm giảm thể tích máu, gây lắng đọng tiểu cầu

và sinh sợi huyết ở nội mạc mạch Co thắt mạch máu gâythiếu oxy ở mô quanh mạch, gây hoại tử chảy máu và nhữngrối loạn ở tạng đích khác thấy ở bệnh nhân TSG nặng

- Thuyết cơ chế tổn thơng nội mạc mạch máu: do sựmất cân bằng giữa ThromboxanA2 và Prostacyclin ở TSG.Trong TSG không có hiện tợng xâm lấn của nguyên bào nuôinên dẫn tới sự co thắt mạch máu khu trú và truyền máu vàobánh rau ít hơn dẫu có tăng áp Khi nội mạc mạch bị tổn th-

ơng gây protein niệu, phù toàn thân Ngời ta cũng biết rằng

tế bào nội mạc mạch máu bị tổn thơng thờng tiết ra nhữngchất co mạch nh Endothelin và những chất khác từ tế bào nộimạc Chúng cũng ức chế đông máu và hoạt hoá chấtPlasminogen mô tan huyết khối Khi tế bào nội mạc bị tổnthơng không chỉ bị mất chức năng bình thờng mà còn sinh

ra những chất tiền đông (thay thế chất chống đông) vàchất co thắt mạch máu Do vậy tổn thơng nội mạc, nguyênbào nuôi ở đầu thai kỳ dễ gây rối loạn những chức năng tếbào nội mạc tiếp theo [6]

Dekker (1998) [46] cho rằng có bốn giả thuyết chínhcòn đợc tồn tại và công nhận:

1.Co thắt mạch máu của rau thai

2.Độ tập trung Lipoprotein rất thấp so với hoạt độngphòng ngừa độc tố

3.Bất thờng đáp ứng miễn dịch

4.Yếu tố ghi nhận gen.

Hầu hết các giả thuyết cha giải thích đợc cặn kẽnguyên nhân cũng nh cơ chế phát sinh bệnh vì vậy chủ tr-

ơng theo dõi và điều trị rất khác nhau Theo Sibai (1996)[55] chính là sự rối loạn miễn dịch gây ra bất thờng rau bám

và giảm tới máu rau thai Sự tới máu bất thờng gây ra sự sảnxuất các yếu tố gây hoạt hoá và tổn thơng các tế bào nộimô Các tế bào nội mô lòng mạch kích hoạt sẽ tạo nên tổn th-

ơng cho một hệ thống đa cơ quan liên quan tới bệnh tiềnsản giật

1.3 Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật

Một số yếu tố đợc coi là nguy cơ làm tăng sự phát sinhTSG trong thời kỳ mang thai bao gồm:

- Thời tiết: tỷ lệ TSG về mùa rét, ẩm ớt cao hơn so với mùanóng ấm [6], [12]

- Tuổi thai phụ: tỷ lệ TSG ở thai phụ > 35 tuổi gần gấp đôithai phụ < 35 tuổi (RR=1,97, P<0,001) [6], [12]

- Số lần đẻ: thai phụ con rạ tỷ lệ TSG cao hơn con so [6],tuy nhiên một số nghiên cứu lại ngợc lại

- Số lợng thai: tỷ lệ mắc bệnh ở thai phụ đa thai caohơn ở thai phụ đơn thai [6]

- Tiền sử nội khoa : mắc các bệnh tháo đái đờng, caohuyết áp, thận sẽ làm TSG nặng lên [6]

- Tiền sử sản khoa : tiền sử TSG, SG, thai lu, rau bongnon cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và là yếu

1.4 Các dấu hiệu lâm sàng

1.4.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất, nó là dấuhiệu đến sớm nhất, gặp nhiều nhất (87,5%), có giá trị tiên l-ợng cho cả mẹ và con [6] Bốn tiêu chuẩn để xác định tăngHA[6], [7], [59] khi so sánh HA đo lúc khám với HA tại thời

điểm trớc tuần lễ thứ 21 của thai nghén là:

 Huyết áp tâm thu tăng quá 30 mmHg

 Huyết áp tâm trơng tăng quá 15 mmHg

 Huyết áp trung bình tăng 20 mmHg

 Nếu không biết huyết áp của thai phụ từ trớc thì lấymức HA=140/90 mmHg là bệnh rối loạn cao huyết áp thainghén

Các tác giả có xu hớng coi HA tâm trơng là có giá trịhơn cả [18], [21], [36], [45], [60] Murphy và cộng sự chorằng với mức HA tâm trơng là 85 mmHg kết hợp với protein

niệu cũng làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh [58] Các tác giả

nh Dumont, Sibai cho rằng bắt đầu ở mức 90 mmHg kết hợpvới protein niệu ở nửa sau thai kỳ làm tăng đáng kể biếnchứng cho thai phụ và thai nhi [48], [62] Các tác giả cũngthống nhất với nhau rằng để chẩn đoán tăng HA cần phải đo

HA ít nhất là hai lần cách nhau 4 giờ sau khi thai phụ đã đợcnghỉ ngơi Kết quả thu đợc đặc biệt là của HA tâm trơngphải ở mức cao liên tục từ 90 mmHg trở lên Theo Sibai vàUzan thì khoảng cách 4 giờ có thể giảm xuống nếu cần lấythai ra để cấp cứu hoặc khi huyết áp tâm trơng ngay từ

đầu đo đã ở mức từ 110 mmHg trở lên [62], [66]

1.4.2 Protein niệu

Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG ờng xuất hiện muộn hơn dấu hiệu THA [6], [12], [52] Protein

th-có trong nớc tiểu đợc gọi là (+) khi : [6],[12], [45]

- Lợng protein niệu lớn hơn 0,3g/l ở mẫu nớc tiểu lấytrong 24 giờ

- Lợng protein niệu lớn hơn 0,5g/l ở mẫu nớc tiểu lấyngẫu nhiên

Khi xuất hiện protein trong nớc tiểu chứng tỏ đã có tổn

th-ơng ở cầu thận, lợng protein trong nớc tiểu càng cao thìbệnh càng trầm trọng và là nguy cơ dẫn đến sản giật hoặcbiến chứng suy thận mãn tính sau này Kristine [52] cho rằngprotein niệu là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán TSG.Theo Sibai (1992) thấy khoảng 29% bệnh nhân tiền sản giậtkhông có protein niệu [39]

1.4.3 Phù và tăng cân

Phù là tình trạng tích luỹ nớc ngoài tế bào Phù đợc xác

định khi trọng lợng cơ thể tăng hơn 500g/tuần hay hơn2250g/tháng Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắngmềm, ấn lõm, không mất đi khi nằm nghỉ, 80% thai nghén

có phù là bình thờng nếu nó không kết hợp với tăng huyết áp.Khi kết hợp phù với tăng huyết áp thì có thể bệnh nặng lênhoặc tiến tới tiền sản giật [7]

1.4.4 Các dấu hiệu khác

Ngoài 3 dấu hiệu thờng có trong bệnh lý TSG: THA, proteinniệu và phù, các triệu chứng khác cũng xuất hiện ở một số tr-ờng hợp

-Đau đầu kéo dài,tăng kích thích, tăng phản xạ

-Mờ mắt,hoa mắt do phù hay xuất huyết võng mạc

-Buồn nôn, nôn

-Đau vùng thợng vị do chảy máu dới bao gan

-Dấu hiệu ứ nớc màng phổi, cổ chớng

-Lợng nớc tiểu ít dần

Khi xuất hiện các triệu chứng này thờng báo hiệu một tìnhtrạng nặng của bệnh nhân, đó là các biến chứng TSGnặng, suy gan, suy thận

1.5 Phân loại các thể lâm sàng

1.5.1 Phân loại lâm sàng theo sự rối loạn huyết áp [45]

-Tăng HA cùng protein niệu trong thời kỳ thai nghén

-Tăng HA mãn tính (trớc khi có thai)

-Tăng HA không thể xếp hạng (không xác định thời

điểm và mức độ tăng HA)

-Sản giật trong khi có thai, khi đẻ, hoặc 7 ngày sau đẻ

1.5.2 Phân loại theo “ Hớng dẫn Chuẩn Quốc gia về các

dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” [3]

* Tiền sản giật nhẹ

-HA t©m tr¬ng 90-110 mmHg, ®o hai lÇn c¸ch nhau 4giê, sau 20 tuÇn tuæi thai.

-Protein niÖu cã thÓ tíi (++)

-Kh«ng cã triÖu trøng kh¸c

* TiÒn s¶n giËt nÆng

-HA t©m tr¬ng 110 mmHg trë lªn sau 20 tuÇn tuæithai

-Protein niÖu (+++) hoÆc h¬n

-Ngoµi ra cã thÓ cã c¸c dÊu hiÖu sau :

-Urê huyết thanh, acid uric huyết thanh và crêatininhuyết thanh tăng: biểu hiện suy giảm chức năngthận [20]

-XN chức năng gan : enzym gan tăng là dấu hiệu của sựhuỷ hoại tế bào gan đặc biệt là hội chứng HELLP (H:Hemolysis; EL: Elevated Liver enzyme; LP:LowPlatelets): tan máu vi thể, tăng các enzym của gan,

số lợng tiểu cầu giảm < 100000/mm3 máu

-Tiểu cầu giảm, 15-20% bệnh nhân TSG có tiểu cầu

<150000/mm3 máu [55]

-Bất thờng trong các xét nghiệm thăm dò : siêu âm,doppler, monitor

1.7 Các biến chứng của bệnh lý Tiền sản giật

1.7.1 Biến chứng đối với mẹ

1.7.1.1 Tử vong mẹ

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ

do TSG ở các nớc đang phát triển là 150/100000 thai phụ, còn

ở các nớc phát triển chỉ có 4/100000 thai phụ [69] Cácnguyên nhân gây tử vong mẹ là do các biến chứng của SG,chảy máu do vỡ bao gan trong hội chứng HELLP, phù phổi, tanhuyết, đông máu rải rác trong lòng mạch và suy thận cấp[42], [54], [75]

Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48%trong tổng số sản phụ bị TSG [16], theo báo cáo của Lê Thị

Mai [23] tại BVPSTƯ năm 2003 trong số các sản phụ bị TSG có

2 tờng hợp tử vong chiếm tỷ lệ 0,4%

1.7.1.2 Sản giật

Sản giật là BC nguy hiểm của TSG Thờng là do phù não,mạch máu bị co thắt gây THA, dấu hiệu quan trọng nhấtcủa sản phụ trớc khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội [42] Tỷ

lệ xuất hiện SG thay đổi theo từng nghiên cứu của từng tácgiả Theo Murphy tỷ lệ SG là 1,5% trong tổng số 71 thai phụ

bị TSG [58] Theo Laura và cộng sự tỷ lệ SG là 15,9% trongtổng số 151 sản phụ bị TSG sau đẻ [53] Tại Việt Nam theothống kê của Lê Thiện Thái thì tỷ lệ SG tại BVPSTƯ là 8,7%trong tổng số thai phụ TSG (từ năm 1991-1995) [30], tỷ lệnày giảm xuống còn 5,6% vào năm 1996 [27], và tỷ lệ này là6,4% vào năm 2003 [23]

1.7.1.3 Rau bong non

Không phải tất cả các trờng hợp rau bong non đều doTSG Theo Bouaggard năm 1995 [71] tỷ lệ rau bong nonchiếm 4% trong tổng số thai phụ TSG Nghiên cứu của NgôVăn Tài [29] tỷ lệ này là 4% và của Lê Thị Mai [23] là 3,1%.Trong một nghiên cứu hồi cứu về rau bong non từ năm 1992-

1996 tại BVPSTƯ, Nguyễn Thị Ngọc Khanh và Tạ Thị XuânLan cho thấy rau bong non chỉ xuất hiện ở 54,5% thai phụ

bị TSG [19] Nh vậy rau bong non có thể gặp ở cả nhữngthai phụ không bị TSG

1.7.1.4 Suy tim và phù phổi cấp

Thai phụ bị TSG thờng kèm theo rối loạn chức năng thấttrái và BC phù phổi cấp do tăng hậu gánh Trong trờng hợp nàycần làm giảm hậu gánh bằng cách giảm co thắt mạch toànthể sẽ nâng cao hiệu suất cơ tim bằng Hydralazin đờngtĩnh mạch Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lựckeo trong lòng mạch Khi có thai áp lực keo giảm, và khi bịTSG thì càng giảm hơn xuống dới mức 16 mmHg áp lực

động mạch phổi tăng lên làm ứ nớc ngoài phổi và là nguyênnhân gây nên phù phổi cấp Vì vậy trong điều trị ngời taphải truyền dịch keo hoặc protein nếu áp lực thẩm thấu nhỏhơn 20 mmHg [6], [10] Theo báo cáo của Lê Thanh Minh vàcộng sự tại khoa sản Bệnh viện Đa khoa Gia Lai từ năm 1991-

1997 có 3 trờng hợp đợc chẩn đoán là phù phỏi cấp do TSGthì 2 trờng hợp tử vong còn trờng hợp thứ 3 đợc cứu sống

(bệnh nhân này phù toàn thân HA dao động từ 150/100-120/90 mmHg, protein niệu > 5g/l) [24].

1.7.1.5 Suy thận

Biến chứng này thờng gặp ở những phụ nữ có bệnhthận tiềm tàng từ trớc không đợc phát hiện hoặc đối với cáctrờng hợp TSG nặng đặc biệt là trong hội chứng HELLP Làmột trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ và con Biểuhiện lâm sàng: thiểu niệu, vô niệu, nớc tiểu <400 ml/24h.Biểu hiện cận lâm sàng bằng các chỉ số: urê huyết thanhtăng, crêatinin huyết thanh tăng, acid uric huyết thanh tăng,

có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nớc tiểu [15]

Theo nghiên cứu của Balderas và Canales (2002) tổn

th-ơng thận trong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tth-ơng đối cao74,5% [38] Tại BVPSTƯ năm 2003 theo Lê Thị Mai tỷ lệ suythận trong TSG là 11,1% [23]

1.7.1.6 Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu

Sự suy giảm chức năng gan thờng hay gặp ở thai phụTSG đặc biệt là hội chứng HELLP Biểu hiện trên lâm sàng

thờng là đau vùng gan, buồn nôn, đôi khi có thể nhầm với rối

loạn tiêu hoá Biểu hiện cận lâm sàng: các enzym gan tăngcao (SGPT và SGOT 70mol/l), bilirubin toàn phần tăng caotrên 600 UI/l, số lợng tiểu cầu giảm xuống dới 100000 /mm3

máu, nặng hơn có thể chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụdới vỏ gan gây nên bệnh cảnh chảy máu trong ổ bụng [44],[62]

Tại BVPSTƯ theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ

lệ suy gan ở thai phụ TSG là 1,9%, tỷ lệ chảy máu là 3,1%[29], theo Lê Thị Mai (2004) tỷ lệ suy gan là 3,1 và tỷ lệ chảymáu là 3,9% [23]

1.7.2 Biến chứng đối với con

Theo nghiên cứu của uzan năm 1995 [66] cho thấy rằngcác rối loạn THA trong TSG dẫn đến suy tuần hoàn TC rau cấptính hoặc mãn tính và gây hậu quả thiếu oxy trớc và trongkhi đẻ có thể dẫn tới tử vong thai nhi và thai chậm phát triểntrong TC

1.7.2.1 Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ

Tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ phụ thuộc vào nhiềuyếu tố trong đó có mức độ trầm trọng của THA và proteinniệu đặc biệt là tuổi thai nhỏ và hội chứng HELLP

Theo nghiên cứu của Balderas và Canales (2002) cho thấynhững thai phụ bị TSG tỷ lệ sơ sinh chết sau đẻ là 16,2%[38], theo Malik và Harbi tỷ lệ này là 3,3% [56]

Tại Việt Nam theo Phan Trờng Duyệt và Ngô Văn Tài(1999) tỷ lệ tử vong sơ sinh ngay sau đẻ là 13,8% [14], theoHoàng Trí Long (1997) tại khoa sản Bệnh viện Đa khoa TháiNguyên tỷ lệ này là 25,3% [22] và của Lê Thị Mai (2004) là6,4% [23]

Mặc dù có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong sơ sinh sau đẻnhng đa số các tác giả đều nhận thấy nguyên nhân chủ yếu

dẫn đến tử vong sơ sinh sau đẻ có liên quan đến TSG, SG

và các hậu quả của hai BC này [42], [54] Nghiên cứu củaMurphy và Stirrat [58] cho thấy nguyên nhân của tử vong sơsinh sau đẻ bao gồm: ngạt chấn thơng khi đẻ (3,49%), chảymáu phổi ồ ạt (10,82%), chảy máu não thất (3,48%), bệnhmàng trong (2,95%), các nguyên nhân khác (5,58%)

1.7.2.2 Sơ sinh có cân nặng thấp và non tháng

Sơ sinh cân nặng thấp là sơ sinh đẻ ra có cân nặng

<2500g, kể cả non tháng và đủ tháng TSG là một trongnhững nguyên nhân chính gây thai kém phát triển trong

TC Đồng thời TSG còn ảnh hởng tới thai nhi đó là tình trạng

đẻ non Đẻ non thờng do việc ĐCTN nhằm cứu mẹ hoặc cứucon trong những trờng hợp đã điều trị tích cực mà tìnhtrạng thai phụ không cải thiện hoặc các xét nghiệm thăm dòtình trạng của thai nhi cho thấy rằng thai có nguy cơ chếttrong TC nếu nh tiếp tục tình trạng thai nghén Bởi vì, mộttrong những biện pháp điều trị TSG là chấm dứt thai kỳ,nhất là ở những cơ sở y tế đợc trang bị tốt, có khả năng nuôisống thai nhi non tháng và có cân nặng thấp, chính điều

đó đã góp phần làm tăng tỷ lệ thai nhi non tháng ở nhữngthai phụ TSG mặc dù ngời ta nhận thấy rằng ở những thaiphụ TSG tỷ lệ đẻ non tự nhiên không tăng hơn so với các trờnghợp đẻ non do nguyên nhân khác

Nghiên cứu của Murphy và Stirrat năm 1998 tại Anh chothấy tỷ lệ đẻ non ở bà mẹ bị TSG là 42%, chủ yếu là tuổithai dới 30 tuần và có tới 80% trờng hợp phải ĐCTN bằng mổlấy thai và cho rằng tỷ lệ mổ lấy thai cao đã làm tăng tỷ lệthai nhi non tháng ở các bà mẹ bị TSG [58]

ở Việt Nam nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau.Theo Hoàng Trí Long tại Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên năm

1997 tỷ lệ trẻ thấp cân (<2500g) ở thai phụ TSG chiếm54,43% cao gấp 3 lần so với trẻ của những bà mẹ không bịTSG (17,19%) và tỷ lệ đẻ non là 34,66% [22] Theo Phan Tr-ờng Duyệt và Ngô Văn Tài tại BVPSTƯ năm 1999 tỷ lệ trẻ thấp

cân là 48,8%, tỷ lệ trẻ non tháng là 23,8% [14] Nghiên cứu

của Lê Thị Mai năm 2004 tỷ lệ trẻ thấp cân là 52,5%, trẻ đẻnon là 49,8% [23]

1.7.2.3 Thai chết lu trong tử cung

Đây là một BC nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh.Tình trạng bệnh lý trầm trọng của TSG đã gây nên nhữngrối loạn về tuần hoàn TC rau và hậu quả gây ngừng trệ sựtrao đổi chất cho thai nhi dẫn đến thai chết lu trong TC.Theo nghiên cứu của Sibai và cộng sự về ảnh hởng của THAtrong thời kỳ có thai đã cho thấy ở những thai phụ có hộichứng HELLP thì tỷ lệ thai chết trong TC là 19,3%, tỷ lệ nàytăng lên 41,2% nếu nh tuổi thai dới 30 tuần [62] Trong nghiêncứu của Murphy và Stirrat tỷ lệ thai chết lu là 16% ở nhữngthai phụ bị TSG có tuổi thai <30 tuần [58]

Tại Việt Nam nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 tỷ lệthai chết lu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [29], theoHoàng Trí Long tỷ lệ này là 21,3% [22], và Lê Thị Mai là 7,3%[23]

1.8 Theo dõi và đánh giá sự phát triển của thai nhi

Tiền sản giật gây ra nhiều biến chứng cho thai nhi khicòn ở trong tử cung nh thai chậm phát triển, thai suy, thaichết lu Để đánh giá tình trạng thai nhi trong buồng tử cungngời ta có thể sử dụng một trong những kỹ thuật sau đây:

1.8.1 Sử dụng siêu âm

Việc sử dụng siêu âm trong sản khoa cho phép ngờithầy thuốc đánh giá gần đúng tuổi thai nhi khi mà thời hạnmất kinh không đợc xác định chính xác Siêu âm giúp đánhgiá kích thớc của thai nhi, đờng kính lỡng đỉnh, đờng kính

trung bình bụng, chiều dài xơng đùi, chu vi vòng đầu củathai nhi Mặt khác, qua siêu âm ngời ta biết đợc những thainhi dị dạng nh thai vô sọ, não úng thủy, phù rau thai, đồngthời biết đợc những chức năng của thai nhi nh hoạt động củatim thai, trơng lực của thai nhi và đánh giá số lợng nớc ối,tình trạng bánh rau

1.8.2 áp dụng phơng pháp xung Doppler để đo độ trở kháng tuần hoàn tử cung-rau thai và thăm dò tốc độ dòng máu

Trong sản khoa việc áp dụng phơng pháp xung Doppler

để đo độ trở kháng của tuần hoàn tử cung rau thai và thăm

dò tốc độ dòng máu qua dây rau cho biết sự thay đổi vềtrở kháng ngăn cản dòng máu chảy (qua điểm nghiên cứu)nhiều hay ít Thời gian tâm thu sẽ đẩy dòng máu đi mạnhnhất, tạo ra một đỉnh sóng xung Doppler (A) sau đó giảmdần ở thì tâm trơng và đợc biểu hiện bằng độ xuống dốccủa sóng xung (B) Tốc độ của dòng máu trong thời gian tâmthu tỷ lệ thuận với đỉnh sóng xung Doppler

Ba chỉ số thờng đợc áp dụng để phân tích độ trởkháng và tốc độ tuần hoàn dòng máu là :

- Chỉ số xung âm vang (PI) = (A-B)/ số trung bình

Tuỳ theo sự thay đổi tuổi thai nhng hầu hết các tác giảchọn chỉ số A/B =3 là giới hạn cao của thai bình thờng Tỷ lệA/B đánh giá đặc biệt về huyết động của động mạch rốn

và là công cụ lý tởng để đo độ trở kháng của rau thai [11]

1.8.3 Các thử nghiệm kích thích cơn co và không kích thích cơn co

Là hai kỹ thuật đợc sử dụng phổ biến để đánh giá tần

số tim thai trớc đẻ Đó là nghiệm pháp kích thích bằngoxytoxin (test cơn coTC) nhằm nghiên cứu tần số tim thai đápứng với những cơn co TC tự phát hay tạo ra (bằng cách dùngoxytoxin hay kích thích núm vú) và tình trạng của tim thaigiữa các cơn co tử cung

Nghiệm pháp không kích thích nhằm theo dõi tần sốtim thai tăng lên do đáp ứng với các hoạt động của thai màkhông có cơn co TC tự phát hay tạo ra Tuy nhiên, cho dù dùngthử nghiệm nào cũng đều hớng sự chú ý tới thai nhi và cảithiện hậu quả của nó nhng sẽ không đảm bảo rằng tìnhtrạng của thai nhi vẫn còn tốt mãi

1.8.4 Các thăm dò khác

-Chỉ số nớc ối: thăm dò thể tích dịch ối là một xétnghiệm cơ bản để đánh giá thai nhi qua siêu âm Giá trịcủa phơng pháp này để đánh giá mức độ bất thờng củathai trên những bệnh nhân TSG: độ nhạy 44%, độ đặchiệu 86%, giá trị tiên đoán(+) 41%, giá trị tiên đoán(-)81% [47]

-Chọc buồng ối: tỷ lệ L/S (Lecithin/Sphingomyelin)  2thai đủ tháng không nguy cơ suy hô hấp, L/S  0,5 nguy cơcao suy hô hấp [9]

-Tỷ lệ L/S tuổi thai 34 tuần là 1/1: nếu L/S càng lớn thìcàng ít suy hô hấp (tỷ lệ L/S ở nớc ối đánh giá sự trởng thànhcủa thai nhi)

-Chỉ số Bishop : đánh giá sự chín muồi của CTC đểgây chuyển dạ Chỉ số Bishop  9 là điều kiện tốt đểgây chuyển dạ thành công và thời gian chuyển dạ < 24h.Chỉ số Bishop < 6 cho thấy tình trạng CTC không thích hợp

và rất khó khăn trong việc gây chuyển dạ [9], [65]

Bảng cho điểm chỉ số Bishop [9]

1.9.1 Điều trị nội khoa

1.9.1.1 Điều dỡng chung cho các thể lâm sàng

- Chăm sóc: bệnh nhân cần đợc nghỉ ngơi tại giờng, nằmnghiêng trái nhằm tăng cờng tuần hoàn tử cung rau có lợi chothai Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo cảm giácthoải mái, gây tin tởng vào chuyên môn

- Chế độ ăn: nhiều protid, hạn chế muối

- Theo dõi đánh giá hàng ngày: các dấu hiệu lâm sàng,cận lâm sàng, lợng nớc tiểu 24/h, tiến triển của bệnh, đápứng trong quá trình điều trị

1.9.1.2 Thuốc điều trị dự phòng

- aspirin liều thấp làm giảm nguy cơ TSG [5], [ 61] liều60mg/ngày Thuốc phòng ngừa sự huỷ hoại tế bào nội mômạch máu, ngăn cản sự sản xuất Thromboxan A2 (một chấtgây co mạch, THA do chuyển hoá của prostaglandin)

- Bổ sung magiê : magiê là chất ức chế vận chuyển can xikhông điển hình

Do vậy sự thiếu hụt magiê có thể gây nên TSG, đẻ non, thaikém phát triển

- Bổ sung dầu cá, axit béo không no omega 3

1.9.1.3 Thuốc khống chế huyết áp

-Alpha methyldopa (Aldomet, Dopegyt) cơ chế tácdụng: phong toả hệ adrenecgic và tạo chất trung gian hoá họcgiả, thuốc làm giảm trở kháng ngoại biên và không gây ra

thay đổi có ý nghĩa sinh lý nào trên nhịp tim và cung lợngtim, là thuốc hạ áp đợc đánh giá an toàn cho mẹ và con, đợc

sử dụng rộng rãi và có thể qua đợc hàng rào rau thai [73].Liều dùng trung bình 1g/ngày đến 2g/ngày, tối đa 3g/ngày

- Hydralazine (Dihydralagine, Depressan): thuốc gâygiãn mạch trực tiếp gây tăng nhịp tim và cung lợng tim, gâynên sự gia tăng dòng máu TC và gây tác động giảm áp nhanhchóng Liều 100mg/ngày, tối đa 200mg/ngày Tác dụng phụ:

đau đầu, choáng váng, tụt HA khi đứng, tim đập nhanh,loạn nhịp Điều trị tai biến này bằng Propanolon tiêm tĩnhmạch Trong 95% các ca TSG, Hydralazin là một thuốc có hiệuquả để kiểm soát HA [55]

- Nifedipin (Adalat): là thuốc chẹn kênh canxi đợc dùngnhiều ở nớc ta Khi thuốc đợc đặt dới lỡi, ngậm có tác dụng hạ

HA rất nhanh Là thuốc giãn mạch tăng tới máu não và có thểgây tụt HA quá mức vì thế không nên dùng đối với các trờnghợp TSG mà có thai chậm phát triển trong tử cung và có nhịptim thai bất thờng [55] liều dùng 5-10mg/24h

- Amlodipin: Là thuốc chẹn kênh calci thế hệ 2 củaphân nhóm dihydropyridin, có rất nhiều u điểm, là chất ứcchế dòng ion calci đi qua màng tế bào vào cơ tim và cơ trơnmạch máu Amlodipin làm giãn tiểu động mạch ngoại biên do đólàm giảm trở kháng ngoại biên, tác dụng lên sức làm việc của tim

và làm cho nhịp tim ổn định, tác dụng giảm tải này của timlàm giảm tiêu thụ năng lợng của tim và giảm nhu cầu oxy Ngoài

ra thuốc còn làm giãn mạch vành và tăng cờng cung cấp oxy cho

cơ tim ở bệnh nhân co thắt mạch vành Bệnh nhân cao huyết

áp dùng amlodipin mỗi ngày một lần sẽ làm giảm HA đáng kểtrong suốt 24h Do khởi phát tác dụng chậm nên amlodipinkhông gây hạ HA cấp [43], [49] Liều dùng từ 5-10mg/24h cóthể dùng dài ngày

- Thuốc chẹn bêta: điển hình là Labetalon, Propanolon,Atenolon Cơ chế hoạt động của thuốc còn đang bàn cãi Nólàm giảm HA, giảm nhịp tim, giảm hiệu suất tim nhng gây

ảnh hởng đến thai

1.9.1.4 Thuốc chống co mạch, phù não và co giật

Magiesulfat là loại thuốc có tác dụng dạng cura(curariform) lên tấm vận động thần kinh cơ, có thể là dothuốc cản trở việc giải phóng Acetylcholin khỏi các đầu tậncùng của dây thần kinh vận động Magiesulfat có thể gâymất phản xạ gân xơng, ảnh hởng tới sự dẫn truyền của tim

và gây ngừng tim khi nồng độ của nó trong huyết thanh trên

30 mEq/l Magiesulfat không phải là tác nhân gây hạ HA

nh-ng nó có vai trò tronh-ng việc làm tănh-ng lu lợnh-ng tuần toàn TC rau,chống phù não và phối hợp với thuốc an thần để đề phòng vàchống cơn giật [28], [67],[70]

Liều dùng từ 3-4g/ngày, liều tối đa có thể 24g/ngày.Theo Michael magiesulfat không những khống chế đợccơn giật mà còn giảm đợc các BC khác của mẹ, giảm đáng

kể tỷ lệ tử vong ở các thai phụ [57] Theo nghiên cứu củaLaura và cộng sự những thai phụ TSG không đợc dùng

magiesulfat bị BC phù phổi cao hơn so với những thai phụ ợcdùng magiesulfat (36,8% vs 1,5%; p <0,0001) [53].

- Thuốc lợi tiểu: khi nớc tiểu dới 700ml/24h

- Đông miên: khi tiền sản giật nặng hay cơn sản giật,nhng hiện nay ngời ta không dùng nữa do những hậu quảxấu cho thai phụ và thai nhi

1.9.2 Điều trị sản khoa

1.9.2.1 Chỉ định đình chỉ thai nghén

Thời điểm và lý do đình chỉ là những quyết địnhphức tạp và gây nhiều tranh cãi cho các nhà sản khoa, nó tuỳthuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của từng thầy thuốc Nếulấy thai ra sớm có thể sẽ phải gây một cuộc đẻ non hoặc mộtcuộc mổ lấy thai không cần thiết, nhng nếu không lấy ra kịpthời có thể dẫn đến thai chết trong tử cung hoặc biếnchứng nặng nề cho mẹ mà lẽ ra có thể tránh đợc [32], [76]

* Về thời điểm đình chỉ thai nghén :

Các tác giả uzan, Merviel (1995) [76] đa ra một phân

định thời điểm theo tính cấp cứu nh sau :

- Loại 1: đình chỉ ngay trong ngày hoặc sau vài giờ.Tình trạng này thờng kèm theo phẫu thuật mổ lấy thai.

- Loại 2: đình chỉ thai nghén sau một vài ngày (2-4ngày) để có thời gian chuẩn bị và giảm thiểu tối đa nguyhiểm cùng với sự chín muồi cổ TC Loại này có thể lấy thai đ-ờng âm đạohoặc phẫu thuật lấy thai

- Loại 3: đình chỉ thai nghén vào một thời điểm đợcchỉ định khi các điều kiện về thai là hợp lý

Đôi khi giữa nhóm 2 và 3 tơng đối khó xác định rõ

* Về lý do đình chỉ thai nghén:

Trớc mỗi trờng hợp thai phụ bị TSG thì việc đa ra quyết

định tiếp tục duy trì thai nghén hay ĐCTN cần căn cứ vàomột số yếu tố sau :

+ Tình trạng của ngời mẹ: theo dõi diễn biến của bệnh(tăng lên hay giảm đi), theo dõi xem có xuất hiện các dấuhiệu nặng nề của bệnh không, dấu hiệu TSG nặng, SG, suygan, suy thận Dựa vào các triệu chứng lâm sàng nh THA,phù, protein niệu, các dấu hiệu về thần kinh và các triệuchứng cận lâm sàng nh crêatinin huyết thanh, acid urichuyết thanh, enzym gan, tiểu cầu

+ Tình trạng của thai : xác định tuổi thai, cân nặngqua siêu âm, Doppler động mạch rốn, động mạch TC, theodõi nhịp tim thai qua monitor sản khoa phát hiện các BC nhthai kém phát triển, suy thai, thai chết lu trong TC

+Sự đáp ứng của bệnh với điều trị : có hay không đápứng, hay xuất hiện BC trong quá trình điều trị.

Các yếu tố tăng nặng trong TSG (theo uzan) [76]

1 Các yếu tố lâm sàng :

- Bất thờng hệ tim mạch, huyết áp giữ ở mức cao mặc dù

điều trị tích cực HA tâm thu luôn 160 mmHg và HA tâm

tr-ơng luôn 110 mmHg , mặc dù liều tối đa của thuốc điều trị

HA đã đợc sử dụng hoặc xuất hiện phù phổi cấp

- Bất thờng các dấu hiệu thần kinh: rối loạn thị lực, tăngphản xạ, co giật

- Bất thờng ở thận : thiểu niệu nặng nề mặc dù đã sửdụng lợi tiểu (thiểu niệu kéo dài <0,5 ml/kg cân nặng /giờ)

- Bất thờng ở gan: đau vùng dới gan, nôn mửa dữ dội,mẩn ngứa

2 Các yếu tố sinh học: protein niệu quá cao, urê huyết tăng

nhanh, suy thận (crêatinin tăng >1mg/dl trên mức cơ bản),tăng transaminase, bilirubin, xuất huyết giảm tiểu cầu80.000-50.000/mm3, hoặc dấu hiệu tan máu trong hộichứng HELLP

3 Các yếu tố siêu âm: cổ chớng hoặc bất thờng ở gan nh

tụ máu dới bao hoặc hoại tử

4 Bất thờng về thai nhi

- Thai suy, nhịp tim thai rối loạn, cạn ối

- Bất thờng Doppler động mạch rốn: nặng nhất là sự

đảo ngợc dòng máu tâm trơng

- Thiểu ối, thai kém phát triển: dới đờng bách phân thứ

5 của đờng biểu diễn sự phát triển thai (<5th percentin)

- pH máu da đầu thai thấp  6

- Đối với TSG nhẹ: việc điều trị và theo dõi sát sao quá

trình thai nghén là rất quan trọng Trong quá trình đó nếu

có thêm dấu hiệu tăng nặng thì cần đình chỉ thai nghén.Còn nếu không thì với tuổi thai  37 tuần nên gây chuyểndạ khi CTC phù hợp (Bishop >6 điểm)

- Đối với TSG nặng: đình chỉ thai nghén nếu ở tuổi

thai  34 tuần hoặc ở bất kỳ tuổi thai nào nếu có biếnchứng về mẹ hoặc thai Có vẻ nh vậy là sớm nhng quyết

định này nhằm giải phóng thai nhi khỏi điều kiện sốngthiếu dinh dỡng và oxy trong tử cung, đồng thời giảm nguycơ cho mẹ Chỉ định này càng hợp lý nếu có trung tâm

điều trị trẻ sơ sinh tốt [55]

Nếu tuổi thai < 34 tuần thì còn nhiều tranh cãi: một sốtác giả khuyên nên gây chuyển dạ nh một biện pháp điều trịcho tất cả các trờng hợp TSG nặng không kể tuổi thai, trongkhi đó một số khác khuyến nghị nên cố gắng kéo dài thainghén cho đến tuổi thai 34-36 tuần để cho phổi thai trởngthành mới ĐCTN và chỉ ĐCTN ngay nếu có biến chứng mẹ haytình trạng thai nguy cấp, tất nhiên phải theo dõi rất sát sao

- Đối với sản giật: vì lý do nguy hiểm đến tính mạng

mẹ và biến chứng nặng với thai nên thờng ĐCTN ngay lập tức

đa số bằng mổ lấy thai Tuy nhiên trớc mổ nên hồi sức, chốnggiật Can thiệp phẫu thuật chậm nhất sau 12h bắt đầu từcơn giật đầu tiên ở đây lý do can thiệp để cứu mẹ làchính cho nên trong một số trờng hợp có thể thai nhi sẽ cònquá non Một số ít trờng hợp có thể đi đờng dới nếu các điềukiện mẹ, thai và sản khoa cho phép một cuộc đẻ kết thúcnhanh chóng [76]

Các tác giả Sibai; Ramadan (1995) cho rằng các thầythuốc lâm sàng có thể tự đánh giá và quyết định dựa trên

sự cân nhắc các yếu tố: tình trạng nặng của bệnh, tìnhtrạng mẹ và thai ở thời điểm hiện tại, tuổi thai, khả năngxuất hiện chuyển dạ, chỉ số Bishop và mong muốn của mẹ(một chỉ số Bishop > 6 đợc coi nh là có thể phù hợp cho mộtcuộc chuyển dạ) [65] Tuy nhiên các tác giả có xu hớng nghiêng

về việc ĐCTN với lý do trên thực tế lu lợng dòng máu TC rau đãgiảm 50% vào thời điểm của ngời bệnh xuất hiện các triệuchứng lâm sàng của TSG

ở nớc ta, các tác giả Trần Hán Chúc, Phan Trờng Duyệt [6],[13] cho rằng việc ĐCTN không phụ thuộc vào tuổi thai khi rốiloạn THA nặng điều trị 7 ngày không kết quả hoặc có biếnchứng đe doạ tính mạng mẹ Các tác giả cũng cho rằng việc

ĐCTN sớm từ 34-37 tuần trong điều kiện Việt Nam đợc xem xét

kỹ đến hoàn cảnh nuôi dỡng sau khi lấy thai ra Chỉ định này

có thể đợc mở rộng khi đảm bảo có trung tâm điều trị sơsinh non tháng hiện đại Một nghiên cứu tại BVPSTƯ (1998)

(Nguyễn Bích Vân, Trần Danh Cờng) [33] trên 83 bệnh nhân

điều trị tại khoa sản 1 từ 7/ 96-7/ 97, trong số này có 43,3%

đ-ợc ĐCTN (36/83) Theo Nguyễn Công Nghĩa (2001) tỷ lệ ĐCTNtrong 3 năm 1998-2000 là 52,6% [25], tỷ lệ này là 40,89% theoNguyễn Hữu Hải (2004) [17]

1.8.2.2 Các phơng pháp lựa chọn để đình chỉ thai nghén

Có hai phơng pháp đình chỉ thai nghén là mổ lấy thai

và gây chuyển dạ đẻ Việc lựa chọn phơng pháp nào là tối unhất tuỳ thuộc vào từng bác sỹ sản khoa và tình trạng củasản phụ và tình trạng của thai nhi Gây chuyển dạ bằng cáchlàm chín muồi CTC sau đó rút ngắn chuyển dạ bằng việc sửdụng oxytoxin truyền tĩnh mạch Có nhiều phơng pháp làmchín muồi CTC : prostaglandin PGE1 và PGE2 hoặc bằng ph-

ơng pháp đặt túi nớc

Việc gây chuyển dạ đẻ có thể đặt ra trên các bệnhnhân không có chống chỉ định về sản khoa, tình trạngthai ổn định, loại trừ rau tiền đạo, nhiễm khuẩn ối, sẹo CTC,quá nhiều con, rối loạn tim thai, tiền sử hen, bệnh tim, bệnhgan tiến triển

* Dợc động lực học của Misoprostol: Biệt dợc là Cytotec,

là một PGE1 tổng hợp dạng viên dùng để điều trị viêm loét dạdày do hiệu quả kháng viêm không Steroid Nó gần giống vớicác prostaglandin khác dùng trong sản phụ khoa nhDinoprostone (PGE-2), CarboprosT (15-Methyl PGE 2x),Geneprostol (PGE1) và Sulprostone (PGE2 đồng vận) Giống

nh các prostaglandin khác Misoprostol có tác dụng co mạch, có

thể gây tăng huyết áp với liều cao hoặc có thể gây độc chothận Về độc tính của Cytotec đợc các nhà nghiên cứu chothấy thuốc không gây độc cho thai và không gây ung th(khi nghiên cứu trên động vật) [77] Tuy nhiên nó đợc dùngtheo đờng ngậm, uống và đặt âm đạo trong sản khoa vớitác dụng gây cơn co TC, làm chín muồi cổ tử cung và đãthu đợc kết quả ban đầu rất khả quan

* Tác dụng của Misoprostol lên TC: áp lực trong buồng TCbắt đầu tăng trong khoảng 8 phút sau khi uống, 21 phút saukhi đặt âm đạo và đạt đợc tối đa 25 phút sau khi uống, 46phút sau khi đặt âm đạo Cơn co TC tăng lên và giữ trongkhoảng 1h sau khi uống và 4h sau khi đặt âm đạo [40]

Năm 1996, Kadanalis và cộng sự ở Thổ Nhĩ Kỳ đãnghiên cứu so sánh tác dụng gây chuyển dạ của Misoprostolvới oxytocin và PGE2 ở các thai phụ ối vỡ non, thai quá ngàysinh, thai kém phát triển, tiền sản giật, đái đờng 112 sảnphụ đợc gây chuyển dạ bằng liều 100g Cytotec đặt âm

đạo, sau đó cứ 2h uống 100g Cytotec, tổng liều không quá

400 g So sánh với nhóm 112 sản phụ truyền oxytocin có

đặt PGE2 ở CTC trớc khi truyền 6h Kết quả gây chuyển dạthành công 87,7% ở nhóm Cytotec và 76,8% ở nhóm oxytocin[51]

Một nghiên cứu trên 206 sản phụ TSG nặng từ

1988-1994 tại trờng Đại học Texan Dallas bởi Alexander; Bloom [37]

đợc gây chuyển dạ bằng prostaglandin để làm chín muồiCTC sau đó dùng oxytoxin để tiếp tục cuộc đẻ và so với các

sản phụ đợc mổ đẻ Kết quả cho thấy tỷ lệ chết, tỷ lệ thaisuy, tỷ lệ thai phải cấp cứu tích cực, thời gian điều trị tíchcực cho thai ở cả 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê

Nghiên cứu của Williams ; Krammer [68] khi so sánh cuộcchuyển dạ ở các bệnh nhân TSG (n=130) và các bệnh nhânnguy cơ khác (n=293) (thai kém phát triển, đái đờng, thaiquá ngày sinh) cho thấy mặc dù bệnh nhân TSG có tuổi thaithấp hơn, chỉ số Bishop thấp hơn và cần tới nhiều oxytoxin

để kết thúc cuộc đẻ hơn nhng thành công của cuộc chuyểndạ để đẻ thờng là nh nhau (OR 0,8 ; 95% CI 0,5-1,2)

Các tác giả Khổng Ngọc Am và Đặng Thanh Vân (1986)[1] nghiên cứu 1099 trờng hợp phá thai to bằng phơng pháp

đặt túi nớc tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội trong 2 năm

1984-1985 cho thấy rằng tuổi thai càng nhỏ kết quả càng hạn chế,

có 35% thai ra sau 24h và chỉ có 25% thai ra sau 2-5h (cao

TC =17cm) Tuổi thai càng lớn thai càng ra nhanh (cao TC >20cm) chỉ có 8% ra sau 24h, 68% ra sau 2-5h Theo nghiêncứu của Nguyễn Hữu Cần (1999) [4] về tình hình phá thai

to bằng phơng pháp đặt túi nớc tại BVPSTƯ trong 5 năm

1993-1997, trong 281 trờng hợp phá thai to thì phần lớn (91%) cáctrờng hợp chỉ cần đặt túi nớc một lần là thai ra, không có tr-ờng hợp nào bị viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết

Theo nghiên cứu của Trần Văn Thanh (2001) [31] tỷ lệphẫu thuật lấy thai do CTC không tiến triển trong 2 năm1999-2000 là 10,02% ở những bệnh nhân TSG trớc khi ĐCTN

thờng đợc điều trị bằng các thuốc có tác dụng làm mềm CTC

nh magiesulfat, Seduxen nên việc dùng phơng pháp đặt túinớc hay dùng Cytotec gây chín muồi CTC có lẽ cũng làm tănghiệu quả của phơng pháp này

Nh thế, các nghiên cứu cho thấy rằng có thể thực hiệngây chuyển dạ trên các bệnh nhân TSG có chỉ định đìnhchỉ thai nghén bằng nhiều phơng pháp khác nhau nếukhông có chống chỉ định về sản khoa

Phơng pháp mổ lấy thai hiện nay đợc sử dụng rộng rãihơn do những u điểm của phơng pháp này là kết thúc cuộc

đẻ nhanh chóng an toàn cho mẹ và cho thai nhi Các trờnghợp nặng, suy thai cấp, các trờng hợp sản khó nh sẹo mổ cũ,rau tiền đạo, ngôi bất thờng đều có thể thực hiện phơngpháp này và tỷ lệ thành công rất cao Theo Nguyễn CôngNghĩa (2001) [25] có tới 90,5% thai phụ TSG đợc ĐCTN bằngphơng pháp này tại BVPSTƯ, trong khi đó chỉ có 9,5% đợc

ĐCTN bằng đặt Cytotec và đặt túi nớc Theo Nguyễn HữuHải (2004) trong số 382 trờng hợp TSG đợc ĐCTN thì mổ lấythai chiếm tỷ lệ 94,76%, đặt Cytotec là 3,66% và đặt túi n-

ớc là 1,5%[17]

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng

- Tất cả các thai phụ nhập viện với chẩn đoán là TSG tạiBVPSTƯ từ 1/2003 đến 6/2005

- Tuổi thai từ tuần thứ 20 trở lên tính theo kinh cuối cùnghoặc siêu âm (trờng hợp không nhớ ngày kinh)

- Đợc đình chỉ thai nghén trong thời gian điều trị màcha có dấu hiệu chuyển dạ

- Có hồ sơ mẹ và sơ sinh đợc ghi chép đầy đủ rõ ràng

về hành chính chuyên môn và xét nghiệm trớc và saukhi đình chỉ thai nghén

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các thai phụ không đảm bảo đủ các tiêu chuẩn chọnmẫu, tuổi thai < 20 tuần hoặc đã có dấu hiệu chuyển dạkhông đợc đa vào nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu theo công thức ớc lợng tỷ lệcủa một nhóm nghiên cứu mô tả

pqd

Z

2 ) 2 / 1 (  

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

: mức sai số ấn định là 5% nh vậy độ tin cậy ở cỡ mẫu

là 95%

Z : là giá trị tới hạn của phân phối chuẩn tơng ứng vớimức ý nghĩa 2 phía của sai lầm 

Z(1- /2) = Z(0,95) =1,96 (đọc từ bảng phân phối chuẩn)

p : tỷ lệ đình chỉ thai nghén do điều trị nội khoathất bại, theo tác giả Nguyễn Công Nghĩa (2001) là47,4% [27]

q = 1 -p = 52,6%

d = p.

 : đợc chọn là một tỷ lệ nào đó so với tỷ lệ bệnh p, talấy  = 0,11

Nh vậy cỡ mẫu sẽ là :

n =

0 , 474 0 , 11 352

526 , 0 474 , 0 96 , 1

2

2



Để nghiên cứu tình hình ĐCTN từ năm 2003-2005, chúngtôi lấy tất cả những bệnh án thai phụ bị TSG đợc ĐCTN có đủtiêu chuẩn chọn mẫu Trong nghiên cứu này chúng tôi thuthập số liệu của 409 thai phụ

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu dựatrên các t liệu qua hồ sơ (cho nghiên cứu hồi cứu) và các biến

số nghiên cứu trong thiết kế nghiên cứu (cho nghiên cứu tiếncứu) để xem xét diễn biến của đối tợng nghiên cứu và đánhgiá về chỉ định đình chỉ thai nghén và hiệu quả của cácphơng pháp đình chỉ

Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập số liệu của 409thai phụ

2.2.2 Các bớc tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu từ 1/2003-12/2004 chọn các hồ sơ tạiphòng hồ sơ của BVPSTƯ với chẩn đoán lúc vào là TSG

Nghiên cứu tiến cứu từ 1/2005- 6/2005 chọn các thai phụnhập viện với chẩn đoán TSG tại BVPSTƯ Sau đó chúng tôikhai thác những khía cạnh sau (các biến số nghiên cứu):

2.2.2.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung của mẫu:

Tuổi, số con, tuổi thai, tiền sử nội khoa và thai nghén

2.2.2.2 Phân loại bệnh nhân

- Các bệnh nhân đợc phân thành 2 nhóm theo mức độcủa bệnh :

- Các bệnh nhân cũng đợc phân nhóm theo tuổi thai:tuổi thai < 29 tuần, tuổi thai 29-33 tuần, tuổi thai 34-37tuần và  38 tuần

2.2.2.3 Nghiên cứu về lý do đình chỉ thai nghén:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu tại thời

Ph©n lo¹i HuyÕt ¸p t©m

thu (mmHg)

HuyÕt ¸p t©mtr¬ng (mmHg) HuyÕt ¸p tèi u

140-159160-179

 180

<80

vµ <85hoÆc 85-89

- XÐt nghiÖm SGOT: b×nh thêng 37U/l

- XÐt nghiÖm SGPT: b×nh thêng  40U/ Chóng t«i lÊymøc SGOT vµ SGPT  70 UI/l lµ cã nguy c¬ suy gan[29], [62]

- Sè lîng tiÓu cÇu: b×nh thêng 150000-300000/mm3 m¸u.Chóng t«i lÊy møc tiÓu cÇu <100.000/mm3 m¸u lµ cãnguy c¬ ch¶y m¸u [29], [62]

- Protid huyết thanh toàn phần: bình thờng 65-82 g/l.Chúng tôi lấy mức protid  40g/l là mức có nguy cơgây phù nặng hoặc phù phổi cấp [29].

- Acid uric huyết thanh bình thờng 119-375mol/l.Chúng tôi lấy mức acid uric  400mol/l là có biếnchứng cho thai nhi [29]

- Crêatinin huyết thanh bình thờng 44-106mol/l Nếu

>106mol/l là có suy thận [29]

- Urê huyết thanh bình thờng 3,3-6,6 mmol/l [20]

Việc đình chỉ thai nghén có thể chỉ có một lý dohoặc kết hợp hai lý do hoặc hơn hai lý do

* Với thai nhi :

- Siêu âm đo đờng kính lỡng đỉnh, tính tuổi thai, đolợng nớc ối, đo đờng kính trung bình bụng để dự kiến cânnặng, theo dõi nhịp tim thai bằng monitor sản khoa với thửnghiệm không kích thích tạo cơn co, Dopler đo vận tốcdòng máu động mạch rốn

- Mô tả những biến chứng của thai nhi có liên quan tới

đình chỉ thai nghén :

 Thai chết lu

 Đẻ non (thai < 38 tuần)

 Thai nhi nhẹ cân (dới 2500g)

 Chết sau đẻ (chết chu sinh)

2.2.2.4 Nghiên cứu về các biện pháp đình chỉ thai nghén: bao gồm

 Mổ lấy thai

 Đặt Cytotec gây chuyển dạ

 Đặt túi nớc gây chuyển dạ

Phân loại và sắp xếp theo mức độ của bệnh và theotuổi thai, tính số lợng bệnh nhân thực hiện theo từng phơngpháp

2.2.2.5 Nghiên cứu hiệu quả của từng biện pháp đình chỉ

- Kết quả đình chỉ : tỷ lệ thai sống, thai chết sau

đình chỉ, trọng lợng thai, chỉ số Apgar, thời gian điều trịcho mẹ sau đình chỉ, tỷ lệ biến chứng mẹ của các phơngpháp

- So sánh các biện pháp đình chỉ thai nghén : tỷ lệ cácbiến chứng xảy ra nh chảy máu, nhiễm khuẩn, tỷ lệ phải cắt

tử cung, thời gian nằm viện trung bình của mẹ sau đìnhchỉ

2.3 Xử lý số liệu

2.3.1 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi phân tích số liệu:

Các đối tợng nghiên cứu (đã đợc thu thập số liệu) sẽ bịloại khỏi phân tích số liệu nếu: