TìNH TRạNG DINH DƯỡNG của BệNH NHÂN UNG THƯ KHOANG MIệNG tại BệNH VIệN k tân TRIềU và một số yếu tố LIÊN QUAN năm 2019 – 2020

Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo thang phân loại PG-SGA ...45 Bảng 3.7.. Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tình trạng

TRẦN THỊ THỦY

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N

UNG TH¦ KHOANG MIÖNG T¹I BÖNH VIÖN K T¢N TRIÒU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

TRẦN THỊ THỦY

T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N

UNG TH¦ KHOANG MIÖNG T¹I BÖNH VIÖN K T¢N TRIÒU

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 8720403

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Lê Thị Hương

HÀ NỘI - 2019

BMI BMI Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CED CED Chronic Energy Deficiency

Thiếu năng lượng trường diễn

ĐTNC ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ESPEN ESPEN The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu.

PG- SGA SGA Patient – Generated Subjective Global Assessment

Đánh giá tổng thể chủ quan bệnh nhân

PT Phẫu thuật

SDD Suy dinh dưỡng

TTDD Tình trạng dinh dưỡng

UTKM Ung thư khoang miệng

WHO World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Đại cương ung thư khoang miệng .3

1.1.1 Giải phẫu, chức năng sinh lý của khoang miệng (oral cavity) .3

1.1.2 Khái niệm ung thư khoang miệng .5

1.1.3 Dịch tễ học ung thư khoang miệng .5

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư khoang miệng .8

1.1.5 Chẩn đoán ung thư khoang miệng .8

1.1.6 Điều trị ung thư khoang miệng .9

1.2 Ảnh hưởng của điều trị ung thư khoang miệng tới dinh dưỡng của bệnh nhân 12

1.2.1 Phẫu thuật .12

1.2.2 Xạ trị .13

1.2.3 Hóa trị .14

1.3 Dinh dưỡng và điều trị ung thư khoang miệng .15

1.3.1 Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị ung thư khoang miệng 15

1.3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khoang miệng .16

1.3.3 Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư .17

1.4 Nguyên tắc nuôi dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư 24

1.4.1 Nuôi dưỡng theo hướng dẫn của ESPEN và của Hiệp hội dinh dưỡng Vương quốc Anh .24

1.4.2 Nuôi dưỡng bệnh nhân theo khuyến cáo Bộ Y tế .26

1.5 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư khoang miệng trên thế giới và Việt Nam 27

1.5.1 Thế giới .27

1.5.2 Việt Nam .28

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu .30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .30

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu .30

2.3.3 Biến số, chỉ số nghiên cứu .31

2.3.4 Kỹ thuật và quy trình thu thập thông tin .32

2.3.5 Phương pháp đánh giá, nhận định kết quả .34

2.6 Sai số và cách khắc phục sai số .37

2.6.1 Các sai số có thể gặp phải .37

2.6.2 Cách khắc phục sai số .37

2.7 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu .38

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .51

DỰ TRÙ KINH PHÍ .53

TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Đại cương ung thư khoang miệng 3

1.1.1 Giải phẫu, chức năng sinh lý của khoang miệng .3

1.1.2 Khái niệm ung thư khoang miệng 5

1.1.3 Dịch tễ học ung thư khoang miệng 5

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư khoang miệng 8

1.1.5 Chẩn đoán ung thư khoang miệng .8

1.1.6 Điều trị ung thư khoang miệng .9

1.2.1 Phẫu thuật .12

1.2.2 Xạ trị 12

1.2.3 Hóa trị .14

1.3 Dinh dưỡng và điều trị ung thư khoang miệng .15

1.3.1 Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị ung thư khoang miệng 15 1.3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khoang miệng16 1.3.3 Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư 17

1.4 Nguyên tắc nuôi dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư .24

1.4.1 Nuôi dưỡng theo hướng dẫn của ESPEN và của Hiệp hội dinh dưỡng Vương quốc Anh 24

1.4.2 Nuôi dưỡng bệnh nhân theo Bộ Y tế 26

1.5 Nhu cầu khuyến nghị vitamin cho người bình thường 26

1.6 Nhu cầu khuyến nghị một số chất khoáng cho người bình thường .27

1.7 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân ung thư khoang miệng trên thế giới và Việt Nam 27

1.7.1 Thế giới 27

1.7.2 Việt Nam .29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu .30

2.2 Đối tượng nghiên cứu .30

2.3 Phương pháp nghiên cứu .30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 30

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 33

2.3.6 Phương pháp đánh giá, nhận định kết quả .33

2.4 Sai số và cách khắc phục sai số 35

2.4.1 Các sai số có thể gặp phải 35

2.4.2 Cách khắc phục sai số 35

2.5 Quản lý, xử lý và phân tích số liệu .36

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 37

3.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan 43 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN .50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Chẩn đoán mô bệnh học theo TNM .9

Bảng 1.2 Chẩn đoán giai đoạn TNM .9

Bảng 1.3 Nhóm hóa chất sử dụng trong điều trị ung thư khoang miệng 14

Bảng 1.4 Phân loại mức độ sụt cân .19

Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm nhập viện .39

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm nhập viện 40

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu lúc nhập viện 41

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu theo phương pháp điều trị .41

Bảng 3.5 Nhu cầu năng lượng đạt được theo phương pháp điều trị .44

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo thang phân loại PG-SGA .45

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI .46

Bảng 3.8 Đánh giá các triệu chứng liên quan dinh dưỡng theo phân loại BMI, PG-SGA tại thời điểm nhập viện .47

Bảng 3.9 Thời gian trung bình xuất hiện các triệu chứng mới liên quan đến dinh dưỡng theo phân loại BMI tại thời điểm nhập viện .47

Bảng 3.10 Đánh giá các triệu chứng liên quan đến ăn uống trong nhóm điều trị hóa xạ đồng thời .48

Bảng 3.11 Khẩu phần một số vi chất theo phân loại giảm cân .49

Bảng 1.1 Chẩn đoán mô bệnh học theo TNM .9

Bảng 1.2 Chẩn đoán giai đoạn TNM .9

Bảng 1.3 Nhóm hóa chất sử dụng trong điều trị ung thư khoang miệng 14

Bảng 1.4 Phân loại mức độ sụt cân .19

Bảng 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu lúc nhập viện .39Bảng 3.4 Nhu cầu năng lượng đạt được trong quá trình điều trị .42Bảng 3.5 Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh

dưỡng của bệnh nhân theo thang phân loại PG-SGA .43Bảng 3.6 Mối liên quan giữa một số yếu tố liên quan với tình trạng dinh

dưỡng của bệnh nhân theo BMI .44Bảng 3.7 Đánh giá các triệu chứng liên quan dinh dưỡng theo phân loại BMI,

PG-SGA tại thời điểm nhập viện .45Bảng 3.8 Đánh giá tần số xuất hiện các triệu chứng liên quan dinh dưỡng

theo phân loại BMI, PG-SGA tại thời điểm nhập viện .45Bảng 3.9 Thời gian trung bình xuất hiện các triệu chứng mới liên quan đến

dinh dưỡng theo phân loại BMI tại thời điểm nhập viện .46Bảng 3.10 Thời gian tồn tại trung bình các triệu chứng liên quan đến dinh

dưỡng theo phân loại BMI tại thời điểm nhập viện .46Bảng 3.11 Đánh giá các triệu chứng liên quan đến ăn uống trong nhóm điều

trị hóa xạ đồng thời .47Bảng 3.12 Đặc điểm khẩu phần năng lượng giữa các phương pháp điều trị 47Bảng 3.13 Khẩu phần một số vi chất theo phân loại giảm cân .48

Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng .3

Hình 1.2 Ung thư lưỡi .5

Hình 1.3 Phân bố ung thư khoang miệng các nước trên thế giới .6

Hình 1.4 Tỷ lệ mới mắc (a) và tử vong (b) ung thư khoang miệng ở Đông Nam Á 7

Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng .3

Hình 1.2 Ung thư lưỡi .5

Hình 1.3 Phân bố ung thư khoang miệng các nước trên thế giới .6

Hình 1.4 Tỷ lệ mới mắc (a) và tử vong (b) ung thư khoang miệng ở Đông Nam Á 7

Sơ đồ 1.1: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T1-2N0M0 10

Sơ đồ 1.2: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T3N0M0,

T1-3N1-3 M0, T4aN0M0 .11

Sơ đồ 1.3: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T4b, mọi N, M0

hoặc hạch không PT được hoặc BN không đủ điều kiện PT và giai đoạn M1 .11

Sơ đồ 1.1: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T1-2N0M0 10

Sơ đồ 1.2: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T3N0M0,

T1-3N1-3 M0, T4aN0M0 .11

Sơ đồ 1.3: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T4b, mọi N, M0

hoặc hạch không PT được hoặc BN không đủ điều kiện PT và giai đoạn M1 .11

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu .40

Biểu đồ 3.2 Phân loại PG-SGA ngày 1 Biểu đồ 3.3 Phân loại PG-SGA ngày 5 42 Biểu đồ 3.4 Phân loại PG-SGA theo nhóm điều trị tại thời điểm nhập viện 42 Biểu đồ 3.5 Phân loại PG-SGA theo nhóm điều trị tại ngày 5 .43

Biểu đồ 3.6 Phân loại BMI ngày 1 .43

Biểu đồ 3.7 Phân loại BMI ngày 5 .43

Biểu đồ 3.8 Tình trạng cân nặng thay đổi sau 5 ngày điều trị .44

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu .38

Biểu đồ 3.2 Phân loại PG-SGA ngày 1 Biểu đồ 3.3 Phân loại PG-SGA ngày 5 .39

Biểu đồ 3.3 Phân loại PG-SGA theo nhóm điều trị tại thời điểm nhập viện 40 Biểu đồ 3.4 Phân loại PG-SGA theo nhóm điều trị tại ngày 5 .40

Biểu đồ 3.5 Phân loại BMI ngày 1 .41

Biểu đồ 3.6 Phân loại BMI ngày 5 .41

Biểu đồ 3.7 Tình trạng cân nặng thay đổi sau 5 ngày điều trị .41

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm năng lượng đạt được theo thời gian điều trị .42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng là một dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhân ung thư, trong

đó có ung thư khoang miệng Theo GLOBOCAN 2018, thế giới ghi nhận

354864 trường hợp ung thư khoang miệng mắc mới, tỷ lệ sút cân ở bệnh nhânchiếm tới hơn 30% và 177384 trường hợp tử vong [1] [2]

Khoang miệng bao gồm: 2/3 phía trước lưỡi (lưỡi di động), sàn miệng, lợihàm dưới, lợi hàm trên, khẩu cái cứng, niêm mạc trong má, khe liên hàm, môidưới, môi trên và mép môi [3] [4] Đây là các bộ phận khởi đầu của ống tiêuhóa, ung thư tại đây có thể gây ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa Cùng với đó,các phương pháp điều trị như phẫu thuật, hóa trị, xạ trị cũng gây ra nhiều vấn đềkhó khăn ảnh hưởng lên tình trạng dinh dưỡng [5] Một nghiên cứu đã thống

kê có 43% bệnh nhân trải qua phẫu thuật vùng đầu cổ cần được hỗ trợ dinhdưỡng qua đường ống sonde trong hơn 15 ngày đầu sau phẫu [6] Và nghiêncứu cũng chỉ ra rằng, nhóm bệnh nhân dùng thực phẩm lỏng, đặc biệt cho bệnhnhân dùng ống sonde thì tỷ lệ giảm cân là 61% [2] Với xạ trị, 25% bệnh nhângặp biến chứng như mất vị giác và/hoặc khô miệng trước khi bắt đầu và tăng lênđến hơn 80% sau khi kết thúc đợt điều trị [7] Hoá trị cũng góp phần gây giảmhấp thu dinh dưỡng cho bệnh nhân, chủ yếu thông qua các cơ chế trực tiếp vàgián tiếp, như gây buồn nôn và nôn mửa, tiêu chảy,… chán ăn trên các bệnhnhân [6]

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ung thư,tình trạng dinh dưỡng kém ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình điều trị, chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân Các nghiên cứu đã chỉ ra là hơn 50% bệnhnhân ung thư bị tử vong có tình trạng suy dinh dưỡng, 20% bệnh nhân cónguyên nhân chính dẫn đến tử vong là do suy dinh dưỡng [8], [9] Nghiên cứutrên bệnh nhân ung thư khoang miệng cũng chỉ ra nhóm đối tượng có chỉ số

khối cơ thể thấp (BMI- Body mass index) thì tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật sẽ giatăng [10]

Chủ động cải thiện tình trạng dinh dưỡng giúp phòng ngừa tình trạngdinh dưỡng trở nên xấu đi, hỗ trợ điều trị làm giảm độc tính của các phươngpháp can thiệp, làm tăng hiệu quả điều trị [9] Hiện nay, thế giới đã có nhiềunghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và đẩy mạnh xây dựng các phươngpháp điều trị can thiệp để duy trì cân nặng và tình trạng dinh dưỡng tốt cho bệnhnhân ung thư Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng,mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan trên bệnhnhân ung thư khoang miệng còn nhiều hạn chế Do vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khoang miệng tại bệnh viện K Tân Triều và một số yếu tố liên quan đến dinh dưỡng năm 2019-2020” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khoang miệng có điều trị xạ trị tại bệnh viện K Tân Triều năm 2019-2020

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khoang miệng có điều trị xạ trị tại bệnh viện K Tân Triều năm 2019-2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương ung thư khoang miệng

1.1.1 Giải phẫu, chức năng sinh lý của khoang miệng (oral cavity)

Khoang miệng là nơi đổ vào cả các tuyến nước bọt Có 2 loại tuyếnnước bọt: Các tuyến nước bọt lớn (tuyến mang tai, tuyến dưới hàm, tuyếndưới lưỡi) và các tuyến nước bọt nhỏ (tuyến môi, tuyến má, tuyến khẩu cái,tuyến lưỡi)

Cung khẩu cái lưỡi

Niêm mạc má

Sàn miệng

Hình 1.1 Giải phẫu khoang miệng [11]

1.1.1.2 Sinh lý

- Chức năng của miệng:

 Liên quan đến chức năng tiêu hóa: là lối vào của ống tiêu hóa, bắt đầuquá trình tiêu hóa bằng việc chứa đựng thức ăn, nhào trộn thức ăn vớidịch tuyến nước bọt và đẩy thức ăn xuống họng

 Liên quan đến chức năng hô hấp: Khoang miệng còn là đường dẫn chokhông khí đi vào cơ thể

 Liên quan đến chức năng phát âm: sự di chuyển của lưỡi, môi,… cũngđóng vai trò quan trọng tới việc tạo ra âm thanh và thực hiện một sốhành vi giao tiếp của con người

Những gián đoạn dù nhỏ trong chức năng của khoang miệng cũng sẽ gâyảnh hưởng to lớn tới chất lượng sống của con người

- Hiện tượng cơ học của khoang miệng:

 Sự nhai: là sự phối hợp giữa răng (răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền thứcăn) và cơ hàm (giúp 2 hàm răng khít lại) Phản xạ nhai diễn ra như sau: thức

ăn ép vào miệng gây ức chế cơ nhai làm hàm dưới trễ xuống và làm căngcác cơ hàm, do đó các cơ hàm co lại, hàm nâng lên làm hai hàm răng khít lạiđồng thời ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại bị ức chế… Cứ như thếcác động tác được lặp lại

 Sự nuốt: khoang miệng tham gia vào giai đoạn đầu của nuốt (nuốt có ýthức) Thức ăn được đặt trên lưỡi, lưỡi cử động lên trên và ra sau để đẩythức ăn vào họng

 Sự bài tiết nước bọt: nước bọt bao gồm men ǣ- amylase và chất nhầy Menamylase có tác dụng phân giải tinh bột chín thành đường maltose,maltotriose, dextrin Chất nhầy có tác dụng bôi trơn thức ăn để thức ăn dễ

nuốt Ngoài ra nước bọt còn có ý nghĩa trong vệ sinh răng miệng (chứa một

số chất diệt vi khuẩn, chứa kháng thể) Do đó nếu không có nước bọt, miệng

sẽ dễ viêm loét Điều hòa bài tiết nước bọt qua cơ chế thần kinh: kích thíchphó giao cảm làm tăng bài tiết nước bọt loãng, ít chất nhầy; kích thích giaocảm làm giảm bài tiết Vị chua làm bài tiết nước bọt tăng gấp 8-20 lần bìnhthường Còn chất ức chế phó giao cảm thì có tác dụng ức chế [11]

1.1.2 Khái niệm ung thư khoang miệng

Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhânsinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theocác cơ chế kiểm soát về phát triển cơ thể [5]

Ung thư khoang miệng là một thuật ngữ áp dụng cho tất cả các bệnh ungthư xảy ra ở môi và trong miệng Những tên gọi cụ thể cho từng loại ung thưbao gồm: Ung thư niêm mạc miệng (ung thư ảnh hưởng đến phần bên trong củamá), ung thư sàn miệng, ung thư lợi, ung thư môi, ung thư vòm miệng, ung thưtuyến nước bọt, ung thư lưỡi

Hình 1.2 Ung thư lưỡi 1.1.3 Dịch tễ học ung thư khoang miệng

Theo thống kê, có trên 18 triệu ca ung thư mới mắc năm 2018 và ước tính

có trên 50% ca mới mắc thuộc khu vực châu Á [1].

Ung thư khoang miệng (UTKM) là 1 trong số 11 loại ung thư phổ biến trênthế giới [12] Ung thư khoang miệng phân bố rộng khắp tại các quốc gia trênthế giới, trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở một số quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Phi vàkhu vực Đông Nam Á (hình 1.3)

Hình 1.3 Phân bố ung thư khoang miệng các nước trên thế giới

(GLOBOCAN 2012)

Số ca mắc ung thư khoang miệng mới và tỉ lệ tử vong trên thế giới caonhất ở một số quốc gia đang phát triển như: Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, HongKong, Singapore và Philipines Ung thư khoang miệng chiếm tỉ lệ cao ở cácnước châu Á, đặc biệt là các quốc gia Đông Nam Á, thống kê cho thấy có 10517nam giới và 7554 nữ giới được chẩn đoán mắc ung thư khoang miệng mỗi năm,

tỷ lệ nam : nữ là 1,4: 1 Tỷ lệ mới mắc cao nhất ở nữ giới Brunei và nam giớiMyanmar (hình 1.4)

Ở hầu hết các quốc gia tỷ lệ mới mắc của nam cao hơn ở nữ, tuy nhiên ởLào và Brunei, tỷ lệ này ở nữ lại cao hơn nam giới, tương tự đối với tỷ lệ tử

vong (hình 1.4)

Hình 1.4 Tỷ lệ mới mắc (a) và tử vong (b) ung thư khoang miệng ở Đông Nam Á

Hút thuốc lá là một trong những nguy cơ chính gây nhiều loại ung thư,trong đó có ung thư khoang miệng Việt Nam là 1 trong những nước tiêu thụthuốc lá nhiều nhất, ước tính năm 2015, khoảng 45,3% nam giới và 1,1% nữ giớihút thuốc lá trong tổng số 15,6 triệu người có sử dụng thuốc lá [13] Đối với nam

và nữ giới, số lượng ca mắc mới của ung thư khoang miệng ở nam giới cao hơn nữgiới Thống kê tại các nước công nghiệp, nam giới mắc ung thư khoang miệng gấp

3 lần nữ giới, phần lớn là do tiêu thụ đồ uống có cồn, thuốc lá

Tại Việt Nam, năm 2012 trong số 89,7 triệu dân có 125 000 người đượcchẩn đoán ung thư Xuất độ chuẩn hóa theo tuổi của ung thư là 140,4/100 000người, tỷ lệ mắc ung thư dưới 75 tuổi là 14,5%, có 94 700 người tử vong do ung

thư [14] Ung thư khoang miệng là một trong 10 loại ung thư phổ biến tại ViệtNam [15] Hằng năm, số lượng bệnh nhân mới mắc của ung thư khoang miệnglên tới 20000, chiếm từ 6-15% tổng số các loại ung thư Tỷ lệ 5/100000 nam và3,8/100000 nữ [16].

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư khoang miệng

 Thuốc lá: tỷ lệ ung thư khoang miệng tăng cùng với số lượng hút thuốc

lá hằng ngày và thời gian hút thuốc Theo nghiên cứu của

 Rượu: ethanol gây kích thích tại chỗ, làm tế bào mất khả năng sửa chữaAND khi tiếp xúc với nitrosamine Nguy cơ mắc bệnh ung thư tăng lên2-3 lần Hơn thế nữa, những người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu, sựhiệp đồng của 2 yếu tố này làm gia tăng tỷ lệ ung thư tăng lên đến 15lần, trong khi từng yếu tố đơn độc làm gia tăng tỷ lệ mắc lên 2-3 lần

 Nhai trầu: Người ăn trầu có nguy cơ ung thư khoang miệng lên 4-25 lần

so với người không ăn

 Chế độ dinh dưỡng: Vitamin A, β carotene trong hoa quả tươi giúp làmgiảm nguy cơ gây ung thư khoang miệng [5]

1.1.5 Chẩn đoán ung thư khoang miệng

Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng bằng lâm sàng, cậnlâm sàng (kết quả mô bệnh học)

 Lâm sàng:

- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng

- Tiết nhiều nước bọt, thường gặp ở ung thư lưỡi

- Cảm giác vướng hoặc như có dị vật trong miệng

- Khít hàm

- Đau tai do phản ứng

- Lung lay răng

- Sờ thấy hạch [11]

Bảng 1.1 Chẩn đoán mô bệnh học theo TNM (UICC-2012)

T (u nguyên phát) N (hạch) M (di căn xa)

Tis: ung thư tại chỗ

T0: Khối u không xác định

được trên lâm sàng

N0: Không có hạch M0: Chưa có di

căn xa T1: Khối u đường kính <2cm N1: Xác định được hạch đơn cùng bên M1: Có biểu hiện

di căn xa T2: 2cm < Khối u ĐK < 4cm N2:

-N2a: 3cm< Hạch đơn cùng bên< 6cm -N2b: Nhiều hạch cùng bên nhưng không có hạch nào >6cm

-N2c: Hạch 2 bên đơn hoặc nhiều hạch không có hạch nào >6cm

T3: Khối u >4cm N3 : Bất kỳ hạch đơn hoặc đa KT>

1.1.6 Điều trị ung thư khoang miệng

Điều trị bệnh nhân ung thư là điều trị đa mô thức Với bệnh nhân ung thưkhoang miệng, các phương pháp điều trị được lựa chọn tùy theo giai đoạn và thểtrạng của bệnh nhân

 Phẫu thuật (PT) đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh ung thư biểu

mô khoang miệng với mục đích điều trị triệt căn, phải phẫu thuật rộng kết hợp với

có lợi ích cải thiện sống thêm, nên chỉ định này cần xem xét cụ thể cho từng trườnghợp.

Phác đồ điều trị ung thư khoang miệng theo NCCN (National

Comprehensive Cancer Network) guidelines [17]

Sơ đồ 3: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng gi

Sơ đồ 1.1: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T1-2N0M0

T1-2

N0

M0

PT cắt u nguyên phát ± vét hạch cổ cùng bên ± cân nhắc vét hạch

cổ 2 bên

Xạ trị triệt căn (nếu chống chỉ định PT)

Hạch (-) và không có các yếu tố nguy cơ cao

PT: Phẫu thuật HC: hóa chất XT: xạ trị HXĐT: hóa xạ đồng thời

(*): hạch phá vỡ vỏ, diện cắt (+), u gđ sau mổ T3 hoặc T4, N2 hoặc N3, hạch nhóm IV hoặc V (+), u

xâm lấn mạch máu, thần kinh.

Không có các yếu tố nguy cơ

Có các yếu

tố nguy cơ (*)

HC/XT hoặc

PT lại hoặc XT

PT được: cắt

Sơ đồ 3: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T4b, mọi N, M0 hoặc hạch không PT được hoặc BN không đủ điều kiện PT và giai đoạn M1

Sơ đồ 1.2: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T3N0M0,

T1-3N1-3 M0, T4aN0M0

 Bệnh nhân giai đoạn III, IV không mổ được, chưa có di căn xa được điều

Sơ đồ 1.3: Điều trị ung thư biểu mô khoang miệng giai đoạn T4b, mọi N, M0 hoặc hạch không PT được hoặc BN không đủ điều kiện PT và giai đoạn M1

 Điều trị xạ trị đơn độc:

Nguy cơ cao:

Cân nhắc

xạ trị Hóa xạ xen kẽ

(*): hạch phá vỡ vỏ, diện cắt (+), u gđ sau mổ T3 hoặc T4, N2 hoặc N3, hạch nhóm IV hoặc V (+), u xâm lấn mạch máu, thần kinh.

M1

Cân nhắc ĐT tại chỗ tại vùng u nguyên phát

Còn hạch cổ, hết u nguyên phát →PT lấy hạch nếu có thể (sau 2 tháng)

PS 0-1: HC phối hợp hoặc đơn

HC hoặc PT hoặc XT hoặc HXT với di căn khu trú hoặc CSTC đơn thuần

PS 2: đơn HC hoặc CSTC đơn thuần

+ Liều xạ: 66-70 Gy (2 Gy/ngày) từ thứ 2-thứ 6 mỗi tuần trong 6-7 tuần+ Liều xạ có thể tăng lên đến 72 Gy, 81,6 Gy tùy từng trường hợp

Nguy cơ thấp hoặc trung bình:

Liều xạ: 44-50 Gy (2 Gy/ ngày) tới 54-63 Gy (1,6-1,8 Gy/ ngày)

 Tân xạ trị (xạ trị bổ trợ trước phẫu thuật)

Nguy cơ cao: 60-66 Gy (2 Gy/ngày) từ thứ 2- thứ 6 mỗi tuần trong 6-6,5tuần

Nguy cơ thấp, trung bình: 44-50 Gy tới 54-63 Gy

 Điều trị hóa xạ đồng thời

 Liều xạ: 70 Gy xen kẽ với hóa chất

 Hóa chất: đơn hóa chất (Ciplatin hoặc Paclitaxel, hoặc 5-FU) Chu kỳ 3tuần, ngày 1,22,43 điều trị kết hợp với xạ trị [20]

 Lưu ý: các bệnh nhân khi bắt đầu đợt xạ trị, sau khi tiến hành xạ trị 5 ngàyliên tiếp, bệnh nhân được đánh giá lại thể trạng, theo dõi các tác dụngkhông mong muốn của việc điều trị xạ trị để quyết định việc tiếp tục đợtđiều trị

dưỡng của bệnh nhân

1.2.1 Phẫu thuật

Việc cắt bỏ các phần của hàm, lưỡi hoặc họng có thể dẫn đến những khókhăn đáng kể trong việc nhai và nuốt của bệnh nhân Những bệnh nhân phốihợp xạ trị trước hoặc sau phẫu thuật đa phần đều gặp những khó khăn trong việcnhai nuốt [18] Mặc dù phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị triệtcăn ung thư lưỡi nhưng phương pháp này cũng mang lại những ảnh hưởng tiêucực đến chất lượng sống của người bệnh như thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt,nói…của người bệnh [19]

1.2.2 Xạ trị

Tác dụng của tia xạ lên tế bào theo 2 cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp vàtác dụng gián tiếp Tác dụng trực tiếp: tia xạ sẽ tác động ngay đến chuỗi ANDcủa tế bào, làm cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương Đa số trường hợptổn thương được hàn gắn và tế bào phục hồi bình thường Một số trường hợpgây nên tình trạng gãy, đảo, đứt, nhiễm sắc thể tạo ra tế bào đột biến, làm thayđổi chức năng tế bào, dẫn đến tế bào bị tiêu diệt Tác dụng gián tiếp: tia xạ tácđộng lên cơ thể thông qua cơ chế ion hóa, tạo ra các cặp ion có khả năng pháhoại cấu trúc tế bào, làm tế bào biến đổi hay hủy diệt Cơ thể con người trên85% là nước, khi chiếu xạ thì H20 phân chia thành H+ và 0H-, các cặp ion nàytạo thành cặp bức xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào sẽchậm lại hoặc dừng lại Do vậy xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏengười bệnh Phản ứng sớm là mệt mỏi, chán ăn, choáng váng, buồn nôn, viêm

da, viêm niêm mạc, Phản ứng muộn là xơ hóa các tổ chức phần mềm, teo nhỏcác tuyến Các tác dụng phụ của quá trình xạ trị làm gia tăng nguy cơ suy dinhdưỡng của người bệnh ung thư khoang miệng [7]

Một nghiên cứu lâm sàng năm 1983 trên bệnh nhân ung thư khoang miệng chỉ

ra rằng có tới 25% bệnh nhân gặp biến chứng như mất vị và/hoặc khô miệngtrước khi bắt đầu xạ trị Khi kết thúc xạ trị, hơn 80% bệnh nhân gặp các tácdụng phụ kể trên và suy dinh dưỡng Bệnh nhân đã bị giảm trung bình 5 kgcân nặng trước khi điều trị; sự mất cân nặng này tiếp diễn trong suốt quá trìnhđiều trị sau đó Trong quá trình điều trị, tần suất tiêu thụ chất lỏng tăng lên.14% bệnh nhân báo cáo thay đổi vị giác trước khi điều trị bằng sóng vô tuyến,vào tuần thứ 5 của đợt điều trị, tỷ lệ này tăng gấp sáu lần 40% bệnh nhân gặpkhó khăn khi nuốt trước khi điều trị, vấn đề này gia tăng tần số dần dần trongquá trình điều trị 20% bệnh nhân phàn nàn về việc mất cảm giác thèm ăntrước khi điều trị, vào tuần thứ tư của điều trị con số này lên tới 60% Bêncạnh đó viêm niêm mạc do phóng xạ có thể xảy ra trong quá trình xạ trị, một

số nghiên cứu chỉ ra gần 100% bệnh nhân ung thư khoang miệng bị viêmniêm mạc miệng [20] Quá trình viêm sẽ làm tăng tiêu hủy protein và kết quả

dẫn tới là mất khối lượng cơ của người bệnh [21] [22].

Trên những bệnh nhân ung thư khoang miệng, tỷ lệ bệnh nhân sau khi xạtrị có tình trạng dinh dưỡng kém là 30,77%; 20,19% bệnh nhân có giảm hơn10% trọng lượng cơ thể [23] Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tình trạng dinhdưỡng ở bệnh nhân xạ trị như tuổi tác, giới tính, giai đoạn bệnh, tình trạng dinhdưỡng trước khi điều trị Kết quả của các nghiên cứu cho thấy viêm niêm mạc ở84,61% bệnh nhân trong tuần thứ ba của phương pháp xạ trị và khi kết thúc xạtrị 98,08% bệnh nhân [23]

1.2.3 Hóa trị

Hoá trị là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệtcác tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư Đây là phương pháp điều trịtoàn thân, có thể góp phần gây suy dinh dưỡng trên bệnh nhân chủ yếu thôngqua các cơ chế trực tiếp và gián tiếp, bao gồm buồn nôn và nôn mửa, viêm niêmmạc, tổn thương cơ quan tiêu hoá, tiêu chảy và chán ăn Tác động bất lợi củahóa trị liệu có thể được kết hợp trong người bệnh đã bị suy mòn do ung thư, hoặcnhững bệnh nhân được xạ trị trước đó hoặc xạ trị đồng thời [24]

Bảng 1.3 Nhóm hóa chất sử dụng trong điều trị ung thư khoang miệng.

Thuốc

hóa chất

dinh dưỡng Ciplastin Nhóm muối kim loại: gây ức chế quá

trình sao chép hoặc sai sót trong sao

mã, gây đột biến hoặc làm chết tế bào

 Độc cho thận

 Buồn nôn, nôn

 Rối loạn điện giải: hạ Canxi, K, Mg

5- FU Nhóm chống chuyển hóa: ức chế tổng

hợp acid nucleic

 Chán ăn

 Mất vị giác

 Buồn nôn, nôn

 Thiếu máu, giảm bạch cầu, tiểu cầu

Paclitaxel Nhóm tác động vào thoi vô sắc: Gây

rối loạn hoạt động ống vi thể (thoi vô

sắc, trung thể) dẫn đến ức chế tế bào.

 Suy tủy xương

 Buồn nôn, nôn

 Tiêu chảy

 Viêm niêm mạc miệng

1.3 Dinh dưỡng và điều trị ung thư khoang miệng

1.3.1 Vai trò của dinh dưỡng trong điều trị ung thư khoang miệng

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ung thư,ung thư có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng và ngược lại tình trạngdinh dưỡng kém ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình điều trị, chất lượng cuộcsống của bệnh nhân ung thư [25]

Một chế độ ăn lành mạnh, phù hợp vô cùng quan trọng đối với chất lượngcuộc sống cũng như tiên lượng bệnh của bệnh nhân ung thư khoang miệng Cácphương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị trong điều trị ung thư vùng miệnghọng có thể gây ra nhiều vấn đề như khó nuốt, khó nhai, khô miệng, thay đổi vịgiác, đau khi nuốt, mất răng, viêm thực quản, xơ cứng, rò… [2] Bởi những khókhăn đó nên bệnh nhân ung thư khoang miệng thường bị sụt cân, suy dinhdưỡng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như các hoạt động củabệnh nhân Suy dinh dưỡng làm suy giảm hiệu quả của tất cả các loại can thiệpung thư [25]

Nghiên cứu của một nhóm chuyên gia về Ung thư, Dinh dưỡng và Dược đãđưa ra khuyến nghị đối với bệnh nhân ung thư cần sử dụng sàng lọc dinh dưỡngthường xuyên từ khi bệnh nhân được chẩn đoán ung thư cũng như trong cả quátrình điều trị để phát hiện nguy cơ suy dinh dưỡng Khi phát hiện ra bệnh nhân

có nguy cơ suy dinh dưỡng cần có phương pháp đánh giá và can thiệp kịp thời.Việc sử dụng dinh dưỡng đường tĩnh mạch chỉ được áp dụng khi không thể sửdụng dinh dưỡng đường tiêu hóa hoặc dinh dưỡng đường miệng không đủ Đốivới bệnh nhân ung thư nhu cầu năng lượng tương tự như người khỏe mạnh 25-

30 Kcal.kg/ngày [5] [26]

Nghiên cứu trên 159 bệnh nhân ung thư đầu cổ cho kết quả trên nhóm đốitượng bệnh nhân được tư vấn dinh dưỡng kết hợp với nuôi ăn đường miệng có

tỷ lệ giảm cân thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không được tư vấn dinh dưỡng.

Ở những bệnh nhân ung thư đầu cổ được điều trị xạ trị hoặc xạ trị cùng với điềutrị hóa chất, và được tư vấn về dinh dưỡng, việc sử dụng dinh dưỡng đườngmiệng giúp duy trì trọng lượng tốt hơn, tăng lượng protein-calorie, cải thiệnchất lượng cuộc sống và kết hợp với khả năng chống ung thư tốt hơn [27] Nghiên cứu của Ravasco và cộng sự năm 2007 chỉ ra rằng việc cải thiệnlượng thực phẩm ăn vào tỷ lệ thuận với tăng chất lượng cuộc sống của ngườibệnh Tư vấn dinh dưỡng cá nhân có tác dụng với tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân trong thời gian xạ trị đầu mặt cổ và còn kéo dài tác dụng tiếp 3 tháng sau đó,trong khi chế độ ăn tùy thích kèm theo bổ sung protein lại không có tác dụng đáng

kể sau khi xạ trị 3 tháng [28] Bệnh nhân tuân thủ theo tư vấn dinh dưỡng cá nhânkèm theo bổ sung dinh dưỡng đường miệng giúp cải thiện được các chỉ số nhântrắc hơn so với nhóm bệnh nhân không tuân thủ [26]

1.3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư khoang miệng

Suy dinh dưỡng và giảm cân ảnh hưởng lớn đến điều trị ở thời điểm hiệntại và tương lai của bệnh nhân ung thư miệng sau khi phẫu thuật, xạ trị và hóatrị liệu

Trong nghiên cứu REHAB DÖSAK, 1652 bệnh nhân ung thư miệng từ 38bệnh viện trong khu vực tiếng Đức của Đức, Áo và Thụy Sĩ đã được kiểm tra vềcác chức năng và tâm lý có ảnh hưởng đến chế độ ăn uống Trong tổng số 1652bệnh nhân tiến hành nghiên cứu có 1526 (92,4%) bệnh nhân thu được kết qủa,trong đó có 531(35%) bệnh nhân mất cân nặng (mất nhiều hơn 10 kg trong 6tháng) Nguyên nhân của tình trạng suy dinh dưỡng và mất cân này là thiếunăng lượng cung cấp vào cho bệnh nhân do bản thân họ thay đổi chức năng vàtâm lý [29]

Harriët Jager-Wittenaar RD và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 115 bệnhnhân có ung thư khoang miệng Kết quả nghiên cứu cho thấy 18 (16%) bệnh

nhân có suy dinh dưỡng nặng và suy dinh dưỡng có liên quan có ý nghĩa đến hoạt

động thể chất (p<0,01) [30] Jin-Sheng Hong và cộng sự nghiên cứu trên 104

bệnh nhân ung thư vòm họng tại Đài Loan, Trung Quốc kết quả cho thấy các giá

trị của 9 chỉ số dinh dưỡng thấp hơn đáng kể sau khi xạ trị ( p<0.001) so với các

giá trị ban đầu trước khi điều trị Sau khi xạ trị, 20,19% bệnh nhân có giảm hơn10% trọng lượng Nghiên cứu kết luận tình trạng suy giảm dinh dưỡng bệnh nhân

do một số yếu tố như: tuổi già, giới tính nữ, giai đoạn cuối của bệnh, tác dụng

phụ xạ trị, và do tình trạng dinh dưỡng kém trước xạ trị [31] Một nghiên cứu

khác trên 190 bệnh nhân ung thư biểu mô vòm họng tại Trung tâm Ung bướu tạiBệnh viện Qilu của Đại học Sơn Đông, Trung Quốc cho thấy 56% bệnh nhân đãgiảm 5% trọng lượng trong 3 tháng cuối cùng; sau khi điều trị, giảm cân trungbình là 6,9 kg (khoảng, 2,1-12,6 kg) Nghiên cứu kết luận các yếu tố sau là yếu tốtiên lượng độc lập cho việc giảm cân: mệt mỏi, giảm chất lượng cuộc sống, giaiđoạn ung thư, mất ngủ, kỹ thuật bức xạ, tình trạng hoạt động thể lực, hoá trị liệu

đồng thời [32]

1.3.3 Sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư

1.3.3.1.Định nghĩa và vai trò của đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉtiêu sinh hóa và các đặc điểm chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng nhucầu dinh dưỡng [33]

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là quá trình thu thập và phân tíchthông tin, số liệu về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở cácthông tin số liệu đó Đánh giá TTDD là cơ sở cho các hoạt động dinh dưỡngtrong bệnh viện, giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân,đồng thời là tiền đề cho việc theo dõi và đánh giá hiệu quả các can thiệp dinhdưỡng cho người bệnh [34] [35]

Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trongquá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng.Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩachính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâmsàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêmcác xét nghiệm cần thiết Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúpxây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽtốt hơn là khi để người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặngmới can thiệp [35].

1.3.3.2.Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

a,Phương pháp nhân trắc học

Thu thập chỉ số nhân trắc là phương pháp cơ bản nhất để đánh giá thànhphần cơ thể Chỉ số nhân trắc là các số đo kết cấu cơ thể bên ngoài có vai tròquan trọng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tình trạng sức khỏe, tiên lượngkhả năng hoạt động và sự sống còn của cơ thể Trên thực hành lâm sàng, các chỉ

số nhân trắc thường được dùng là cân nặng, chiều cao, khối mỡ, khối cơ, thànhphần cơ thể, lượng nước [34]

- Cân nặng và chiều cao

Chiều cao: bao gồm chiều cao đứng (đối với người ≥ 2 tuổi) và chiều dàinằm đối với trẻ < 2 tuổi Cân nặng: là số đo đơn giản để theo dõi tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân Theo dõi cân nặng của bệnh nhân thường xuyên để xácđịnh sự thay đổi cân nặng và phần trăm trọng lượng cơ thể Các can thiệp dinhdưỡng hỗ trợ bệnh nhân khi bệnh nhân bị giảm cân trên 10% trong 3-6 tháng.Khi kết hợp chỉ số cân nặng và chiều cao sẽ được chỉ số BMI (cân nặng/chiềucao2) là một chỉ số không thể thiếu trong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng KhiBMI trong khoảng 18,5-24,9 là bình thường, BMI<18,5 là có biểu hiện thiếunăng lượng trường diễn, BMI ≥ 25 là biểu hiện thừa cân béo phì [21], [34]

- Vòng eo: mặc dù đơn giản nhưng chỉ mình chỉ số vòng eo hoặc khi kếthợp với BMI chỉ ra lượng mỡ bụng.

- Chu vi vòng cánh tay: khi không đo được cân nặng, chiều cao, hoặc khi

bị phù, khi có thai thì chu vi vòng cánh tay có thể được sử dụng để đánh giáTTDD

- Bề dày lớp mỡ dưới da: có mối liên quan với lượng mỡ cơ thể và suygiảm khi cơ thể thiếu năng lượng trường diễn

- Sụt cân không chủ ý

Sụt cân không chủ ý phân biệt với sụt cân có chủ ý (nhịn ăn/thiếu ăn).Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương và mỡ mất tương đươngnhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân nặng bị mất chủ yếu là dokhối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị mất [36]

Tỷ lệ sụt cân được tính theo công thức [37]

(Cân nặng thường có- Cân nặng hiện tại)/ Cân nặng thường có * 100

Bảng 1.4 Phân loại mức độ sụt cân

Thời gian Sụt cân đáng kể Sụt cân nghiêm trọng

b, Phương pháp khám lâm sàng

Các biểu hiện bên ngoài: bệnh nhân gầy, bình thường hay thừa cân Gầymòn, xanh nhợt, rụng tóc nghĩ đến tình trạng thiếu năng lượng trường diễn, mặcquần áo, đeo nhẫn bị lỏng nghĩ đến sụt cân, mắt trũng, môi khô, da nhăn nheonghĩ đến mất nước, phù có thể nghĩ đến triệu chứng giữ nước

Vận động: vận động yếu hoặc khó khăn có thể do mất khối cơ và khó khăntrong nấu nướng, chế biến

Tình trạng tinh thần thờ ơ, hôn mê, ngủ lịm, kém tập trung là đặc điểm củathiếu dinh dưỡng và thiếu quan tâm tới thức ăn

Loét tì đè, vết thương khó liền phản ánh tình trạng miễn dịch kém do hậuquả của thiếu dinh dưỡng, thiếu vitamin, hoặc ít di chuyển

Phù phản ánh tình trạng hiện tại hoặc suy tim thứ phát do thiếu protein vàthiếu vitamin B1 kéo dài Phù có thể làm ẩn triệu chứng giảm khối cơ

Giảm cân nhanh không chủ định liên quan tới tất cả bệnh nhân

Các triệu chứng khác: viêm lưỡi, teo cơ, giảm bề dày nếp gấp da cũngphản ánh tình trạng dinh dưỡng [34]

c, Phương pháp đánh giá khẩu phần ăn

Xác định số lượng cân đối của lương thực, thực phẩm cung cấp có thể làphần giá trị nhất trong công việc đánh giá TTDD bằng cách hỏi ghi 24h hoặc sửdụng nhật kí ghi chép khẩu phần ăn từ 3-7 ngày của bệnh nhân để các nhà dinhdưỡng tiết chế tính toán năng lượng và lượng các chất dinh dưỡng đưa vào cơthể Việc này không những mô tả được tình trạng dinh dưỡng hiện tại mà còntiên lượng được tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tiến triển hay xấu đi bằngcách so sánh với nhu cầu năng lượng của cơ thể [34]

d,Phương pháp cận lâm sàng

Albumin huyết thanh có thời gian bán hủy 21 ngày không đủ nhạy để đánhgiá TTDD trong thời gian ngắn Albumin máu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố

Tuy nhiên khi Albumin <35 g/l chỉ ra khả năng cơ thể kém chịu đựng với cácbệnh nặng

Prealbumin là chỉ số nhạy để đánh giá TTDD và giám sát, đánh giá đápứng của hỗ trợ dinh dưỡng vì thời gian bán hủy ngắn dưới 2 ngày Là mộtprotein vận chuyển hormon thyroid và nó tồn tại trong tuần hoàn cùng proteingắn retinol (retinol binding protein -RBP) theo tỉ lệ 1:1 - prealbumin phức hợp –tránh bị lọc bởi cầu thận Nếu sự bổ sung vitamin A đầy đủ và chức năng thậnbình thường thì transthyretin và RBP biến đổi đều đặn [38], [39]

Cân bằng nitơ: đo lượng nitơ bài tiết trong một khoảng thời gian phản ánhcân bằng nitơ và sự thay đổi lượng protein của cơ thể Đây là công cụ chính đểnghiên cứu trong lâm sàng

Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm khác đánh giá TTDD như đo mật độ xương,xét nghiệm enzym gan, creatinin, urea, điện giải, Ca, Mg, P nên được kiểm trađều đặn, kết quả xét nghiệm Zn, Se, Fe đều là các chỉ số đặc hiệu trong các bệnhđường tiêu hóa, Protein C là một chỉ số hữu hiệu để đánh giá mức độ viêm [34]

1.3.3.3 Công cụ sàng lọc và đánh giá TTDD trên bệnh nhân ung thư

a, Công cụ sàng lọc dinh dưỡng Malnutrition Screening Tool (MST)

Công cụ MST được phát triển và xác nhận tính giá trị ở các bệnh nhân ungthư là một điển hình phù hợp với tất cả các tiêu chí này MST khai thác thôngtin về cảm giác ngon miệng và tình trạng sụt cân ngoài ý muốn gần đây Để đạthiệu quả tối đa, việc tầm soát dinh dưỡng nên là một phần của việc chăm sóchàng ngày cho các bệnh nhân ung thư

b, Công cụ đánh giá Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)

SGA được áp dụng thành công như một phương pháp đánh giá tình trạngdinh dưỡng và dự báo các biến chứng trong một số nhóm bệnh nhân, bao gồm

bệnh nhân ung thư Tuy nhiên, SGA thiếu độ nhạy để phát hiện cải thiện tìnhtrạng dinh dưỡng trong một thời gian ngắn nhập viện.

Công cụ PG-SGA đã được chuyển thể từ SGA và phát triển đặc biệt chobệnh nhân bị ung thư Hiệp hội dinh dưỡng Hoa Kỳ khuyến cáo dùng PG-SGA

để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của các bệnh nhân UT [40] Công cụ SGA bao gồm thêm các câu hỏi liên quan đến sự hiện diện của các triệu chứngdinh dưỡng và giảm cân ngắn hạn Nội dung đánh giá PG-SGA bao gồm: (1)thay đổi cân nặng, (2) khẩu phần ăn, (3) các triệu chứng đường tiêu hóa, (4) tìnhtrạng sức khỏe, (5) bệnh tật và mối liên hệ với các yêu cầu dinh dưỡng, (6) nhucầu chuyển hóa, (7) khám sức khỏe [41]

PG-Đây là một đánh giá chủ quan tổng thể được thực hiện trên tất cả các khíacạnh bao gồm: giảm cân, khẩu phần ăn, giảm các hoạt động và chức năng, tăngnhu cầu trao đổi chất (sốt, sử dụng corticoid) và khám thực thể (bao gồm đánhgiá teo cơ, mất lớp mỡ dưới da và phù, cổ chướng):

• Sự sụt cân: cân nặng, chiều cao hiện tại; cân nặng 6 tháng trước, 1 thángtrước chia các mức độ với thang điểm 0 - 4 và sự thay đổi trọng lượng trong 2 tuầnqua cho 1 nếu giảm và 0 điểm nếu cân nặng tăng hoặc không đổi

• Khẩu phần ăn: khẩu phần ăn so với tháng trước đó không đổi, nhiều hơnhay ít hơn thường ngày Và đánh giá loại thực phẩm trong khẩu phần ăn nhưlỏng, đặc hay chỉ ăn các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng hoặc ăn được rất ít tùyloại thức ăn Điểm số cho phần 0 - 4 tùy vào mức độ

• Các triệu chứng ảnh hưởng đến ăn uống: Bao gồm các triệu chứng liênquan đến đường tiêu hóa trong 2 tuần qua nôn, buồn nôn, táo bón, tiêu chảy,chán ăn, ăn không ngon miệng, nhiệt miệng, khô miệng, đau, khó nuốt, mệtmỏi, cảm giác no sớm và các vấn đề khác Điểm được cho mỗi triệu chứng từ 0

- 3 tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng đến ăn uống

• Hoạt động chức năng: đánh giá hoạt động chức năng trong một tháng quavới các điểm (0 - 4) tùy mức độ như bình thường, giảm một chút nhưng vẫnhoạt động bình thường, cảm thấy không có sức làm gì, nhưng vẫn hoạt động,nghỉ ngơi tại giường ít hơn nửa ngày; có thể làm một vài động tác nhẹ nhàng,nghỉ ngơi tại giường gần như cả ngày; nghỉ ngơi hoàn toàn tại giường.

• Tình trạng bệnh và nhu cầu dinh dưỡng liên quan: loại ung thư, giai đoạn,bệnh lý khác mỗi vấn đề cộng thêm 1 điểm

• Nhu cầu chuyển hóa: các vấn đề đòi hỏi nhu cầu protein và năng lượngcao hơn như: stress, sốt, sử dụng corticosteroid

• Khám lâm sàng: đánh giá khối cơ (đánh giá tình trạng teo cơ tại cơ tháidương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi

và bắp chân, khối mỡ (teo lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡdưới mắt), đánh giá mức độ phù, cổ chướng (phù tại mắt cá chân và vùng cùngcụt)

Điểm số cao hơn cho thấy một nguy cơ dinh dưỡng cao hơn PG-SGAcũng cung cấp việc đánh giá nguy cơ SDD của bệnh nhân theo 3 mức độ: + PG-SGA A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cách đâykhông lâu; không giảm khẩu phần ăn vào hoặc được cải thiện gần đây; không cóbất thường về các chức năng, hoạt động trong 1 tháng qua

+ PG-SGA B (SDD nhẹ hoặc vừa hay có nguy cơ SDD): giảm 5% trong 1tháng hoặc 10% trong 6 tháng; giảm tiêu thụ khẩu phần ăn; có sự hiện diện củacác triệu chứng tác động đến dinh dưỡng; suy giảm các chức năng ở mức độvừa phải; mất lớp mỡ dưới da hoặc khối lượng cơ vừa phải

+ PG-SGA C (SDD nặng): giảm >5% cân nặng trong 1 tháng hoặc >10%trong 6 tháng; thiếu nghiêm trọng về lượng khẩu phần ăn; có sự hiện diện củacác triệu chứng tác động đến ăn uống; suy giảm các chức năng mức độ nặnghoặc suy giảm đột ngột; có dấu hiệu rõ ràng của SDD (mất lớp mỡ dưới da, teocơ…)

1.4.1 Nuôi dưỡng theo hướng dẫn của ESPEN và của Hiệp hội dinh dưỡng Vương quốc Anh [26], [42]

1 Cần có chuyên gia DD tham gia trong đội ngũ chăm sóc bệnh nhân trongsuốt quá trình điều trị cũng như liên lạc thường xuyên

2 Sử dụng công cụ sàng lọc dinh dưỡng được chuẩn hóa để sàng lọc chobệnh nhân khi được chẩn đoán và lặp lại ở mỗi giai đoạn điều trị bệnh

3 BN có nguy cơ cao cần được giới thiệu cho chuyên gia DD để được canthiệp sớm

4 Đưa ra điều trị suy dinh dưỡng và hỗ trợ dinh dưỡng thích hợp mà khônglàm trì trệ bởi các tác dụng phụ lên lâm sàng và các vấn đề tài chính

5 Sử dụng công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng được chuẩn hóa để đánhgiá TTDD của bệnh nhân

6 Đưa ra đánh giá trước điều trị trước khi sử dụng bất cứ liệu pháp điều trịnào, mục đích để cải thiện, duy trì hoặc giảm tình trạng dinh dưỡng của bệnhnhân bị suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng’

7 Khi xác định bệnh nhân không có nguy cơ dinh dưỡng ở thời điểm banđầu, cần phải đánh giá lại và can thiệp kịp thời ở bất cứ giai đoạn điều trị nào

8 Năng lượng đạt ít nhất 30kcal/kg/ngày BN sau mổ có thể cần nhiều NLhơn, do đó cần theo dõi cân nặng và điều chỉnh lượng ăn vào khi cần

9 Năng lượng đạt ít nhất 30 kcal/kg/ngày, protein đạt ít nhất 1,2g/kg/ngàyđối với bệnh nhân điều trị xạ trị hoặc hóa xạ trị BN cần được theo dõi cân nặng

và lượng ăn vào thường xuyên để đánh giá xem năng lượng ăn vào đã đạt yêucầu hay chưa

10 Thường xuyên đánh giá lại TTDD

11 Bắt đầu can thiệp dinh dưỡng sớm khi thấy thiếu hụt

12 Thống nhất các phương pháp nhằm mục đích điều chỉnh suy mòn ung

thư sang chăm sóc dinh dưỡng.

13 Bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng nếu thấy kém nuôi dưỡng hoặc tiên lượng

BN không ăn được trên 7 ngày Dinh dưỡng đường tiêu hóa nên được bắt đầukhi lượng ăn không đủ (<60% năng lượng tiêu hao ước tính) kéo dài trên 10ngày

14 Sử dụng công thức nuôi ăn đa phân tử chuẩn

15 Cân nhắc mở thông dạ dày nếu cần nuôi ăn ống thông dài ngày (hơn 4 tuần)

16 Theo dõi các chỉ số nhân trắc thường xuyên trong suốt quá trình điều trị

17 Trước phẫu thuật: nếu BN có nguy cơ dinh dưỡng nặng cần nhận dinhdưỡng hỗ trợ 10-14 ngày trước khi mổ dù phải dừng phẫu thuật Cân nhắc dungnạp đường ở bn mổ đầu cổ

18 Sau PT: Bắt đầu nuôi ăn qua ống thông trong vòng 24h đầu Cân nhắcnuôi đường miệng (oral) sớm sau phẫu thuật cắt thanh quản cơ bản

19 Rò dưỡng chấp: Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm dịch chứatriglycerids và chylomicron Khởi đầu can thiệp dinh dưỡng bằng bổ sung dinhdưỡng không chứa chất béo hoặc chứa triglyceride chuỗi trung bình, nuôi quađường miệng hoặc qua ống thông Cân nhắc nuôi tĩnh mạch trong trường hợpdịch dẫn lưu còn nhiều

20 Can thiệp chế độ ăn hàng tuần cho BN xạ trị để phòng mất cân, tănglượng ăn vào và giảm việc dừng điều trị

21 Chỉ định nuôi ăn ống thông dự phòng theo hướng dẫn từng địa phương

đã được thống nhất nếu BN ăn đường miệng không đủ

22 Chỉ định can thiệp dinh dưỡng (tư vấn chế độ ăn và/ hoặc bổ sung) chotới 3 tháng sau điều trị

23 BN đã hồi phục hoàn toàn và đã khỏi bệnh nên được đưa ra lời khuyên

ăn uống hợp lý

24 Các chỉ số về chất lượng sống bao gồm dinh dưỡng và nuốt nên được đolường khi BN được chẩn đóan và thường xuyên sau điều trị

Nhu cầu năng lượng trung bình là khoảng 30 -35 kcal/kg/ngày Một sốtrường hợp đặc biệt có thể lên tới 40-50 kcal/kg/ngày.

Nhu cầu protein là 12-20% tổng năng lượng Trong đó protein động vậtchiếm 30-50%

Nhu cầu lipid là 18-25% tổng năng lượng Trong đó: 1/3 acid béo no, 1/3acid béo không no một nối đôi, 1/3 acid béo không no nhiều nối đôi EPA(Eicosa Pentaenoic Acid): 2g/24h

Nhu cầu glucid là 60-70% tổng năng lượng

Bệnh nhân ung thư cần được cung cấp đầy đủ vitamin và chất khoáng theonhu cầu của người bình thường khoẻ mạnh Theo khuyến nghị của Viện Dinhdưỡng năm 2016 [43]:

 Nhu cầu khuyến nghị vitamin cho người bình thường

Emg

Kmcg

Cmg

B1mg

B2mg

B3mg

B12mcg20-29 600 15