THỰC TRẠNG TUÂN THỦ CHẨN đoán và điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 của bác sỹ THEO HƯỚNG dẫn và một số yếu tố LIÊN QUAN tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN ĐÔNG HƯNG TỈNH THÁI BÌNH

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của bác sỹ theo hướng dẫn và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Đ

CAO THỊ LINH CHI

THùC TR¹NG TU¢N THñ CHÈN §O¸N Vµ §IÒU TRÞ

§¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2 CñA B¸C Sü THEO H¦íNG DÉN

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM HUY TUẤN KIỆT

HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN

giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó giáo sư, Tiến

sỹ Phạm Huy Tuấn Kiệt đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học

tập và truyền lửa tình yêu với nghề cho tôi trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa nội tiết, Bệnh viện Đa khoa Đông HưngThái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ đến bố mẹ và những ngườithân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡtôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Cao Thị Linh Chi

Kính gửi:

- Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng

- Bộ môn Kinh tế y tế

- Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu “Thực trạng tuân thủ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của bác sỹ theo hướng dẫn và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Hưng tỉnh Thái Bình” này là

do tôi thực hiện Các kết quả, số liệu trong khóa luận đều có thật và chưađược đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Hà Nội, ngày 29 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Cao Thị Linh Chi

(American Diabetes Asociation)ALAT : Men gan (Alanine transaminase)

ASAT : Men gan (Aspartate AminoTransferase)

CDC : Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật

(Centers for Disease Control and Prevention)

Cholesterol TP : Cholesterol toàn phần

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTNC : Đối tượng nghiên cứu

HbA1c : Hemoglobin A1c

LDL : Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp

(Low Density Lipoprotein)WHO : Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI TIỆU 4

1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường type 2 4

1.1.1 Trên thế giới 4

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 5

1.3 Đánh giá toàn diện và mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 6

1.3.1 Đánh giá toàn diện 6

1.3.2 Mục tiêu điều trị 7

1.4 Các hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường 9

1.5 HbA1c và Tuân thủ chỉ định kiểm tra của bác sỹ trong điều trị ĐTĐ type 2 11

1.5.1 HbA1c 11

1.5.2 Sự tuân thủ của bác sỹ đối với hướng dẫn 15

1.6 Các rào cản đối với sự tuân thủ hướng dẫn của bác sỹ 17

1.6.1 Chi trả 17

1.6.2 Hệ thống công nghệ thông tin 17

1.6.3 Văn hoá của bác sỹ 18

1.6.4 Xây dựng hướng dẫn 18

1.7 Đôi nét về bệnh viện Đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng, vật liệu nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Chọn mẫu và tính cỡ mẫu 20

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin 20

2.3.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 21

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 23

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 24

3.2 Thực trạng tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c của bác sỹ 26

3.3 Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c của bác sỹ…… 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Thông tin chung về đối tượng 36

4.2 Bàn luận về thực trạng tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c 38

4.3 Bàn luận về một số yếu tố liên quan tới tuân thủ chỉ định xét nghiệm HbA1c của bác sỹ 42

KẾT LUẬN 44

KHUYẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 9Y

Bảng 3 1 Phân bố tuổi trong nhóm đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3 2 Phân bố số bệnh mắc phải trong nhóm đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3 3 Phân bố bệnh kèm theo trong nhóm đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3 4 Trung bình số lượt khám của nhóm đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3 5 Phân bố đặc điểm theo tuổi, giới, bệnh lý kèm theo trong nhóm đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3 6 Phân bố đặc điểm theo năm trong nhóm đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3 7 Phân bố chỉ số xét nghiệm trong nhóm đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3 8 Số lượt chỉ định HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3 9 Số lượt chỉ định HbA1c trong 2 giai đoạn nghiên cứu 30

Bảng 3 10 Số lượt chỉ định HbA1c trong lần đầu tới khám 31

Bảng 3 11 Liên quan giữa tuổi và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3 12 Liên quan giữa giới tính và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3 13 Liên quan giữa số bệnh kèm theo và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3 14 Liên quan giữa các bệnh mắc kèm và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3 15 Liên quan giữa năm quan sát và chỉ định xét nghiệm chỉ số HbA1c trong nhóm đối tượng nghiên cứu 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1 2 Tương quan giữa chỉ số HbA1c và glucose máu trung bình 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính không lây ở người liên quan tới chỉ

số đường huyết Bệnh là một trong những vấn đề khẩn cấp của y tế toàn cầulớn nhất của thế kỷ 21 [1] Trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2, chiếm 90% tổng

số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ Ở hầu hết các quốc gia, đái tháo đường type 2

đã đang tăng lên cùng với sự thay đổi văn hoá, xã hội nhanh chóng, dân sốgià, tăng đô thị hoá, tăng tiêu thụ đường, giảm hoạt động thể lực và ăn rau vàhoa quả ở mức độ thấp [2]

Bệnh là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nướcphát triển, đồng thời cũng được xem như là đại dịch ở các nước đang phát triển.Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF Diabetes Atlas 2015),trên thế giới cứ mỗi 6 giây có một người tử vong do ĐTĐ Đái tháo đường ướctính chiếm 14,5% của tất cả các nguyên nguyên gây tử vong ở độ tuổi 20-79.Con số này cao hơn so với tử vong do các bệnh truyền nhiễm cộng lại [3]

Ở Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng.Theo kết quả của một số cuộc điều tra đầu những năm 1990, tỷ lệ mắc ĐTĐtại Hà Nội, Huế, Thành phố Hồ Chí Minh tương ứng là 1,2%, 0,96%, và2,52% [4]; theo kết quả điều tra toàn quốc năm 2002 thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ

đã là 2,7% và các thành phố lớn là 4,4% [5] Đến năm 2012, tỷ lệ ĐTĐ toànquốc là 5,42% [6] Tỷ lệ ở nữ là 3,7%; ở nam là 3,3%; ở vùng núi cao là2,1% (thấp nhất là 1,5%); vùng trung du 2,2%; đồng bằng là 2,7% (cao nhất

là 4,0%) [7]

HbA1c là chỉ số thể hiện tỷ lệ gắn kết của đường với Hemoglobin (Hb).Trong khi lượng đường trong máu có thể thay đổi từng ngày phụ thuộc vàochế độ ăn uống, sinh hoạt, thì chỉ số HbA1c hằng định trong suốt đời sống của

hồng cầu, khoảng 120 ngày Do đó HbA1c được xem là chỉ số vàng để theodõi quá trình điều trị của bệnh ĐTĐ type 2 [8].

Như vậy, tốc độ gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng của đái tháođường đang ngày càng nghiêm trọng, đòi hỏi các bác sĩ phải biết các chuẩnmực đã được khuyến cáo hiện tại về đái tháo đường, đặc biệt là chỉ định kiểmtra chỉ số HbA1c của bệnh nhân, để không chỉ quản lý tốt người bệnh mà cònlàm giảm tác động của đái tháo đường đối với sức khoẻ công cộng và các biếnchứng của nó đối với xã hội Việc tuân thủ các hướng dẫn lâm sàng đã đượcchỉ ra là làm tăng hiệu quả các dịch vụ y tế, hạn chế chi phí, cải thiện chấtlượng chăm sóc sức khoẻ và ngăn ngừa việc sử dụng thuốc và chuyển tuyếnkhông phù hợp [9]

Mặc dù tầm quan trọng của chỉ định kiểm tra HbA1c đã được WHO,CDC, bộ y tế chỉ ra, song không phải lúc nào bác sỹ cũng tuân thủ điều trị.Nhất là khi có sự thay đổi Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đườngtype 2 của Bộ Y tế trong hai quyết định số 3879/QĐ-BYT năm 2014 và số3319/QĐ-BYT năm 2017 [10] [11]

Dựa trên khảo sát từ 2007-2010 ở Mỹ, trong số những người bệnh ĐTĐ

từ trên 20 tuổi, chỉ có 52,5% đạt mục tiêu HbA1c<7 [12] Trong thực hànhlâm sàng, nhiều bệnh nhân ĐTĐ vẫn không đạt được mục tiêu điều trị theonhư hướng dẫn về đái tháo đường [13]

Hiện nay, vẫn chưa có nghiên cứu nào của Việt Nam tiến hành nghiêncứu về sụ tuân thủ này ở bác sỹ Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“ Thực trạng tuân thủ chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 của bác

sỹ theo hướng dẫn và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình” nhằm cung cấp bằng chứng khoa học giúp cho các

nhà lập kế hoạch và hoạch định chính sách có những giải pháp ưu tiên để tăngcường hiệu quả quản lý, điều trị bệnh đái tháo đường với những mục tiêu sau:

(1) Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng sự tuân thủ chỉ định kiểm tra HbA1c

của bác sỹ trong chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2

(2) Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan tới sự tuân thủ chỉ định kiểm tra

HbA1c của bác sỹ điều trị theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI TIỆU

1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường type 2

1.1.1 Trên thế giới

Vào cuối những năm của thế kỷ 20 và những năm đầu thế kỷ 21, ĐTĐ

là bệnh không lây phát triển nhanh nhất Bệnh là nguyên nhân tử vong đứnghàng thứ tư hoặc thứ năm ở các nước phát triển, đồng thời cũng được xemnhư là đại dịch ở các nước đang phát triển Theo thông báo của Hiệp hội ĐTĐQuốc tế, năm 2000 có khoảng 150 triệu người tuổi từ 20 đến 79 mắc bệnhĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6% Đến năm 2011, Liên Đoàn ĐTĐ Thế Giới đã báo cáothế giới có 366 triệu người mắc ĐTĐ và tăng lên 552 triệu người năm 2030[14] Những báo cáo mới gần đây nhất của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế khẳng định

tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 chiếm khoảng 85 đến 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ[15] Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh

ở những nước đang phát triển, có tốc độ đô thị hóa nhanh; đó cũng là nơiđang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống [16] Một ví dụ là tỷ lệ bệnhĐTĐ ở Trung Quốc là 2,2%; trong khi đó người Trung Quốc sống ởMauritius có tỷ lệ bệnh là 13% [17] Sự phát triển bệnh cùng với những biếnchứng của bệnh đang là những thách thức lớn lao cho toàn xã hội [2]

ĐTĐ đang có tốc độ phát triển rất nhanh cùng với các bệnh: Ung thư,tim mạch hay béo phì Năm 2015, ước tính có khoảng 415 triệu người mắcĐTĐ tuổi từ 20-79, 5,0 triệu người tử vong do ĐTĐ, tổng chi phí y tế toàncầu do bệnh ĐTĐ ước đạt 673 tỷ Đô la Mỹ, số người bị bệnh tiểu đường trong

độ tuổi 20-79 được dự đoán tăng lên 642 triệu vào năm 2040 [18] Tỷ lệ mắcbệnh tiểu đường ở người lớn tuổi 20-79 năm ước tính là 8,8% vào năm 2015

và dự đoán sẽ tăng lên 10,4% vào năm 2040 [18] Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường

ở người lớn có ý nghĩa quan trọng đối với xã hội cũng như sự phát triển kinh

tế của mọi quốc gia vì vậy thực sự cần thiết cho các chính phủ thực hiện chínhsách nhằm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường type 2 vàđái tháo đường thai kỳ, đảm bảo cho tất cả những người sống với bệnh tiểuđường tiếp cận điều trị thích hợp

1.1.2 Tại Việt Nam

Theo một số điều tra quốc gia về tình hình bệnh đái tháo đường đượctiến hành trong cả nước năm 2006 là 2,7% [7] Theo Phạm Thị Hồng Hoanghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ đái tháo đường type 2 là 6,1%[19] Kết quả nghiên cứu của Tô Văn Hải [20] tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường

là 3,62%, tuổi càng cao tỷ lệ càng cao và nhiều nhất ở lứa tuổi từ 50 trở lên,

ở những người béo phì tỷ lệ này cao hơn Theo kết quả điều tra của NguyễnChí Thành và CS, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường là 7,3% [21] Năm 2001,nghiên cứu tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố

Hồ Chí Minh tỷ lệ đái tháo đường là 4,0%, có tới 64,9% số người mắc bệnhđái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [7]

Tạ Văn Bình (2003), tỷ lệ đái tháo đường tại 4 tỉnh Phú Thọ, Thanh Hoá,Sơn La và Nam Định là 8,8% [22]

Có thể thấy rằng tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại Việt Namcòn hạn chế Mạng lưới Y tế quản lý bệnh đái tháo đường hầu hết tập trung

ở các thành phố lớn

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (ADA: The American DiabetesAssociation Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 được sự đồng thuận của WHO,chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau [23]:

* Tiêu chuẩn 1: Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l kèm theo các

triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

* Tiêu chuẩn 2: Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) ≥ 7

mmol/l trong hai buổi sáng khác nhau

* Tiêu chuẩn 3: Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 gramglucose ≥ 11.1 mmol/l (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

* Tiêu chuẩn 4: HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6.5%Hiện nay, Bộ y tế đang sử dụng tiêu chuẩn này trong hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị bệnh đái tháo đường type 2

1.3 Đánh giá toàn diện và mục tiêu điều trị đái tháo đường type 2 [11]

Với hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 theo quyếtđịnh số 3319/QĐ-BYT hiện hành, phần đánh giá toàn diện là một phần hướngdẫn hoàn toàn mới, các mục tiêu điều trị có một số thay đổi nhỏ

1.3.1 Đánh giá toàn diện

A Mục đích:

Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên nhằm mụcđích sau:

- Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ;

- Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc;

- Xem xét điều trị trước và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở bệnhnhân ĐTĐ đã được thiết lập;

- Bắt đầu sự tham gia của bệnh nhân trong việc xây dựng kế hoạchquản lý chăm sóc

- Xây dựng kế hoạch để chăm sóc liên tục

B Các nội dung đánh giá toàn diện:

Nội dung đánh giá toàn diện bao gồm 3 khía cạnh: Bệnh sử - Lâmsàng, Khám thực thể và Đánh giá về cận lâm sàng Trong đó cụ thể về đánhgiá cận lâm sàng gồm có:

- HbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua

- Nếu chưa thực hiện hoặc không có sẵn thông tin vòng một năm qua

về các nội dung sau, thì làm xét nghiệm:

 Bộ thông tin về lipid máu bao gồm: Cholesterol toàn phần, LDL,HDL, Triglycerides nếu cần

 Xét nghiệm chức năng gan, AST ALT, xét nghiệm khác nếu cần

 Tỉ số Albumin/creatinin nước tiểu lấy 1 lần vào buổi sáng

 Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp

<130/85-80 mmHgLipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

chưa có biến chứng tim mạch

Mục tiêu Chỉ số

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu

đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L)HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ởnam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnhnhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol)nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết vànhững tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trongthời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉdùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạglucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạchmáu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khóđạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cầnxem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhânbắt đầu ăn

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa HbA1c

Glucose huyết lúc đói hoặctrước ăn (mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

<8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những ngườibệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểmsoát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh đượcthay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu vềglucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám,chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.4 Các hướng dẫn lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị:

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuẩn: là một tài liệu được xây dựng có

hệ thống nhằm sắp xếp hợp lý, chuẩn hóa các quy trình cụ thể để hỗ trợ cán

bộ y tế đưa ra chỉ định điều trị thích hợp cho các trường hợp lâm sàng cụ thể.Hướng dẫn lâm sàng được coi là một công cụ quan trọng để giảm các cáchtiếp cận không phù hợp trong điều trị và để đo lường chất lượng của điều trị

Vì vậy hướng dẫn lâm sàng là lựa chọn hiệu quả-chi phí dựa trên bằng chứngtốt nhất cho bệnh nhân [22].

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2: trước thời điểm7/2017 là hướng dẫn có trong cuốn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cácbệnh nội tiết-chuyển hoá” đã được Bộ trưởng Bộ Y tế ký, ban hành tại Quyếtđịnh số 3879/QĐ-BYT ngày 30 tháng 09 năm 2014 [10] và sau đó là hướngdẫn được dùng đến thời điểm hiện tại quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19tháng 7 năm 2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩnđoán và điều trị đái tháo đường type 2” [11]

b) Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường type 2 khôngbiến chứng được ban hành tại Quyết định số 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng

Bộ Y tế, ngày ngày 29/7/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế

- Quy trình chuyên môn là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợcho việc áp dụng các Hướng dẫn điều trị và Phác đồ điều trị Quy trìnhchuyên môn là công cụ hỗ trợ kiểm định lâm sàng, kiểm soát chi phí thôngqua việc tăng cường trao đổi thông tin, xác định rõ các hoạt động cần phảithực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cường kiểm tra giám sát và bố tríhợp lý nguồn lực

- Quy trình chuyên môn cung cấp hướng dẫn chi tiết cho từng bước raquyết định xử trí (điều trị, can thiệp, chăm sóc ) và tổ chức thực hiện trênnhững nhóm người bệnh với tình trạng chẩn đoán cụ thể (well-defined group)trong khoảng thời gian điều trị nhất định (well-defined period) với mục tiêu làcải thiện sự xuyên suốt/liên tục và phối hợp trong chăm sóc người bệnh giữacác chuyên khoa và các lĩnh vực lâm sàng khác nhau

1.5 HbA1c và Tuân thủ chỉ định kiểm tra của bác sỹ trong điều trị ĐTĐ type 2 [8] [11] [25] [26]

1.5.1 HbA1c

1 Nguồn gốc và thải trừ

- Nguồn gốc: Glucose kết hợp với hemoglobin (Hb) liên tục và gần nhưkhông hồi phục trong suốt đời sống của hồng cầu Khi nồng độ glucose máutăng cao hơn mức bình thường trong thời gian đủ dài, glucose sẽ phản ứng với

Hb mà không cần sự xúc tác của enzym Phản ứng xẩy ra trong hồng cầu,glucose sẽ phản ứng với Hb tạo thành hemoglobin bị glycosyl hóa Tronghồng cầu có 3 loại Hb: HbA1 chiếm 97- 99%, HbA2 chiếm 1- 3%, HbF ở bàothai khi sinh ra chỉ còn vết HbA1 có 3 nhóm HbA1a, HbA1b và HbA1c trong

đó HbA1c chiếm 80% Để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa người ta địnhlượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính ra đơn vị % Nồng

độ HbA1c sẽ tương quan thuận với nồng độ glucose huyết tương trung bìnhtrong vòng 6 đến 12 tuần trước đó Vì vậy bằng cách định lượng HbA1c bác

sỹ có thể nhận định được nồng độ glucose máu trung bình trong vòng 2-4tháng trước đó của bệnh nhân, cho phép đánh giá hiệu quả quá trình điều trịbệnh tiểu đường

- Chuyển hóa trong cơ thể: khi hồng cầu già bị tiêu hủy ở lách, cáchemoglobin bị glycosyl cũng bị phân hủy ở đây

Hình 1 1 Sự hình thành HbA1c

2 Bản chất:

Bản chất của xét nghiệm HbA1c là xác định % hemoglobin bị glycosyltrong tổng số hemoglobin, từ đó đánh giá được nồng độ glucose trong máutrong khoảng thời gian 2-4 tháng trước đó

3 HbA1c tăng cao trong các trường hợp:

- Tăng nồng độ glucose máu

- Bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán Bệnh nhân ĐTĐ được kiểm soátkém

- Suy thận mạn Thiếu máu, thiếu sắt Nghiện rượu

- Trị số bình thường trong máu: 2,2 – 5,6%

- Tăng nguy cơ bị ĐTĐ: 5,7 - 6,4%

- Bị bệnh ĐTĐ: > 6,5%

và giúp theo dõi mức độ kiểm soát lâu dài bệnh đái tháo đường.

Mối tương quan giữa nồng độ HbA1c và nồng độ glucose huyết tươngđược thể hiện bằng tăng thêm 1% giá trị nồng độ HhA1c tương ứng với nồng

độ glucose huyết tương trung bình tăng thêm 35 mg/dL

Hình 1 2 Tương quan giữa chỉ số HbA1c và glucose máu trung bình

Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm hemoglobin bị glycosil hóa

Giảm thời gian sống trung bình của hồng cầu có thể là nguyên nhân gâyước tính thấp hơn giá trị thực nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa (Vd: khỉ bệnhnhân bị thiếu máu tan máu, nhiễm thiết huyết tố được điều trị bằng trích máu)

Có các hemoglobin bất thường cũng có thể là nguyên nhân gây sai lạckết quả

Nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa rất thường bị ước tính cao hơn giátrị thực khi có tình trạng suy thận

Ý nghĩa lâm sàng kết quả xét nghiệm hemoglobin bị glycosil hóa

Xét nghiệm không thể thiếu trong quy trình theo dõi và chăm sóc lâudài các bệnh nhân đái tháo đường, nhất là các bệnh nhân đái tháo đườngkhông ổn định

Xét nghiệm này không bị ảnh hưởng bởi thời gian lấy máu xét nghiệm,loại thức ăn mà bệnh nhân ăn, tình trạng gắng sức, stress và bệnh nhân códùng hay không dùng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trước đó

Xét nghiệm giúp theo dõi mức độ kiểm soát lâu dài bệnh đái tháođường: bằng cách định lượng nồng độ hemoglobin bị glycosyl hóa (HbA1c),người thầy thuốc có thể nhận định được nồng độ glucose máu trung bìnhtrong vòng 2-3 tháng trước đó của bệnh nhân Điều này cung cấp các thôngtin quý giá để theo dõi các bệnh nhân bị đái tháo đường có nồng độ glucosemáu thay đổi quá nhiều giữa các ngày Xét nghiệm nồng độ glucose máu lúcđói là một thông số không ổn định do nó có thể bị thay đổi tùy theo mức độtuân thủ với phác đồ điều trị gần đây của bệnh nhân, định lượng nồng độHbA1c được coi như một chỉ số cộng gộp các giá trị nồng độ glucose máutrong vòng vài tháng trở lại đây của bệnh nhân

XN định lượng nồng độ HbA1c nên được làm với tần suất:

- Ít nhất 2 lần/năm ở các bệnh nhân là đối tượng đáp ứng được đích điềutrị và kiểm soát ổn định nồng độ glucose máu

- Mỗi 3 tháng/lần ở các bệnh nhân là đối tượng có thay đổi trong phác đồđiều trị và/hoặc không đáp ứng được đích điều trị

- Khi cần để hỗ trợ cho quyết định thay đổi phác đồ điều trị cho bệnhnhân

Giá trị mà xét nghiệm HbA1c mang lại được thay đổi qua hai quyếtđịnh Hướng dẫn chẩn đoán Đái tháo đường type 2 do Bộ Y tế ban hành Sosánh giữa 2 Hướng dẫn ban hành tháng 9/2014 và tháng 7/2017 cho thấy, nếunăm 2014 khi: Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, cóthể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình (theo mối liên quangiữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c), hoặc theo dõi hiệu quả điềutrị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn [10] thì trong hướngdẫn ban hành năm 2017 chỉ định kiểm tra chỉ số HbA1c là bắt buộc và phảithực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hay chỉ định xét nghiệmHbA1c, nếu chưa làm trong 3 tháng vừa qua [11] Như vậy, trong một nămtheo dõi bệnh nhân định kì một tháng/lần, tần suất bệnh nhân được chỉ địnhHbA1c đối với bệnh nhân đáp ứng tốt là 2 lần/năm và nhiều nhất 4 lần/ nămvới những bệnh nhân không đáp ứng mục tiêu điều trị

Hiện nay, một lần xét nghiệm HbA1C có giá thành dao động là 90 000đồng

FacebookGoogle+TwitterMore

1.5.2 Sự tuân thủ của bác sỹ đối với hướng dẫn

Sự tuân thủ lớn với hướng dẫn lâm sàng đã được chứng minh là yếu tốquyết định để cải thiện chăm sóc sức khỏe ở Mỹ [27] Người bệnh trưởng

thành ở Mỹ chỉ nhận được khoảng một nửa các dịch vụ chăm sóc đúng, vàođúng thời điểm Một nghiên cứu dựa trên mẫu trên toàn quốc với 231 bác sỹhành nghề tham gia nghiên cứu, được khảo sát trực tuyến trong khoảng thờigian tháng 4-5/2007 ở Mỹ Mẫu bao gồm các bác sỹ chỉnh hình và tim mạch,nhưng số liệu này được ngoại suy ước tính cho quần thể của tất cả các bác sỹhành nghề Kết quả cho thấy hầu hết các bác sỹ không sử dụng hướng dẫnlâm sàng trong hầu hết các trường hợp Tuy nhiên, trong đó có 44% báo cáonhất định sử dụng hướng dẫn lâm sàng trong hầu hết các trường hợp trongtương lai Khoảng 27% các bác sỹ tham gia đã báo cáo sử dụng hướng dẫn từ

3 lần trong 1 ngày trở lên Trên 27% bác sỹ báo cáo sử dụng hướng dẫn trongkhoảng từ 4-11 lần trong 1 tuần Lý do được đưa ra phổ biến nhất cho việckhông sử dụng hướng dẫn là chẩn đoán không rõ ràng (48%), không biết đếnbất kỳ hướng dẫn lâm sàng liên quan là 44%, sự không thuận lợi trong việc sửdụng hướng dẫn (37%) và không đồng ý với hướng dẫn (33%)

Tầm quan trọng đo lường về sự tuân thủ hướng dẫn chỉ định HbA1c

Theo nghiên cứu của Vụ Khoa học y tế, Thụy Sỹ năm 2011-2013, dựatrên khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, các nhà nghiên cứu đã xácđịnh một bộ 4 chỉ số đo lường thực hiện phản ánh sự tuân thủ hướng dẫn vềđái tháo đường Test đo lường HbA1c mỗi bệnh nhân được thực hiện trongnăm 2011, trong khi đó, các chỉ số đo lường thực hiện khác được xác định là

đủ nếu được đo lường ít nhất 1 lần hoặc việc tư vấn được tiến hành trong năm

2011 Chăm sóc đái tháo đường về khía cạnh tuân thủ hướng dẫn tốt khi tất cảcác tiêu chí đã được thực hiện đồng thời Tuy nhiên, để đưa ra nhìn nhận sâu

về sự tuân thủ, các tiêu chí khác nhau được chia thành 5 mức độ tuân thủ Do

đó, một mô hình thứ bậc (hierarchical) của sự tuân thủ hướng dẫn được xâydựng bằng cách gán cho mỗi đo lường thực hiện các cấp độ tuân thủ 5 cấp độtuân thủ được xác định như sau: mức 0 được định nghĩa là "không tuân thủ",

cấp 1 bao gồm "ít nhất hai đo lường HbA1c", cấp 2 bao gồm "mức độ 1 vàthông tin (profile) về lipid", cấp độ 3 bao gồm "cấp độ 2 và tình trạng bệnhthận", và mức độ 4 được định nghĩa là "nhận được tất cả các đo lường thựchiện, kể cả thăm khám bác sĩ mắt" Như vậy một đo lường HbA1c định kỳ sáutháng được xác định như một tiêu chuẩn tối thiểu đối với việc tuân thủ hướngdẫn Xét nghiệm HbA1c là đo lường thường được sử dụng nhất và là tiêuchuẩn ưu tiên đối với việc theo dõi kiểm soát đường huyết và đại diện chomột chỉ số để dự báo các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường.

1.6 Các rào cản đối với sự tuân thủ hướng dẫn của bác sỹ

Nghiên cứu của Viện Chăm sóc sức khoẻ New England, Mỹ năm 2007

đã chỉ ra 4 rào cản chính đối với sự tuân thủ hướng dẫn lâm sàng của bác sỹlà: hệ thống chi trả; thiếu hụt hệ thống công nghệ thông tin; văn hoá, niềm tin

và thói quen của bác sỹ; và quá trình xây dựng, áp dụng và chức năng của cáchướng dẫn

1.6.1 Chi trả

Hệ thống chi trả là vấn đề đối với việc tuân thủ hướng dẫn lâm sàng vìviệc chi trả thường dựa trên theo khối lượng các hoạt động, quy trình hơn làviệc chi trả dựa trên kết quả đầu ra Do hầu hết các chi trả hiện tại cho hiệusuất các chương trình, mà không cung cấp các khích lệ về tài chính đủ để thayđổi hành vi, và do thiếu tính thống nhất trong các chính sách cho cơ quan chitrả nên ảnh hưởng đến việc chi trả cho việc thực hiện các chương trình

1.6.2 Hệ thống công nghệ thông tin

Thiếu hệ thống công nghệ thông tin là một rào cản, bởi vì ở các mức độ

áp dụng hiện tại, các bác sĩ thiếu tiếp cận với các hướng dẫn tại các cơ sởchăm sóc; vì công nghệ thông tin có thể giúp điều này, thì vẫn chưa hỗ trợmột cách đầy đủ và toàn diện cho việc ra quyết định lâm sàng; và bởi vì

không có đủ nguồn lực để hỗ trợ việc áp dụng các hướng dẫn điều trị, để đàotạo nhân viên và bảo trì hệ thống công nghệ thông tin, đặc biệt là đối với cáchành nghề quy mô nhỏ hoặc cá nhân.

1.6.3 Văn hoá của bác sỹ

Văn hóa, niềm tin, và thói quen của các bác sĩ là những rào cản vì nhiềubác sĩ nhận được ít hoặc không có thông tin phản hồi mang tính so sánh vềviệc thực hiện công việc của họ, như được phản ánh bởi sự tuân thủ cáchướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng Kết quả là, họ có xuhướng tin cậy vào cách đánh giá, ý kiến của riêng mình và kinh nghiệm bảnthân để xác định họ đang làm điều đúng cho các bệnh nhân hay không

1.6.4 Xây dựng hướng dẫn

Quá trình xây dựng hướng dẫn hiện nay và chức năng của nhiều hướngdẫn thể hiện những trở ngại đối với việc tuân thủ Đặc biệt, sự thiếu minhbạch trong xây dựng hướng dẫn, dẫn đến sự thiếu tin tưởng giữa các bác sĩtrong khi đó bản thân hướng dẫn thường thiếu tính linh hoạt và phù hợp vớithực hành lâm sàng Nhiều hướng dẫn không phản ánh sự phức tạp và bốicảnh khi ở đó các quyết định lâm sàng thực tế phải được thực hiện

1.7 Đôi nét về bệnh viện Đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình

Bệnh viện Đa khoa Đông Hưng là bệnh viện hạng 2 trực thuốc Sở y tếThái Bình với 300 giường kế hoạch, 372 giường thực kê Bệnh viện có 23khoa phòng trong đó 12 khoa lâm sàng, 5 khoa cận lâm sàng và 6 phòng chứcnăng Khoa nội tiết của bệnh viện có nhiệm vụ chẩn đoán điều trị và kiểmsoát đường huyết quan trọng trên địa bàn Đây là nơi việc kiểm soát bệnh đáitháo đường type 2 được thực hiện chủ yếu và là địa chỉ tin cậy của bệnh nhânđái tháo đường type 2 Chính những yếu tố đó mà việc thu thập thông tin chonghiên cứu được đảm bảo và thuận tiện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, vật liệu nghiên cứu

 Số lượt khám của từng bệnh nhân

 Hồ sơ bệnh án của người bệnh đái tháo đường type 2 được điều trị tạikhoa Nội tiết bệnh viện đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án

- Các hồ sơ bệnh án ngoại trú của năm 2017 và năm 2018

- Đủ thông tin cá nhân

- Hồ sơ được bảo quản tốt, không rách hay bị xé, tẩy xóa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án trước năm 2017, sau năm 2018 và không thỏa mãn các

tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2019 đến tháng 05/2019

Trong đó:

- Từ tháng 1/2019 đến 2/2019: thu thập hồ sơ bệnh án;

- 2/2019 - 4/2019: phân tích xử lý số liệu;

-3/2019 - 5/2019: viết báo cáo, hoàn thành luận văn tốt nghiệp

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu chúng tôi được thực hiện tại bệnh viện đa khoa Đông Hưngtỉnh Thái Bình

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 1/2017 đến tháng 12/2018

2.3.2 Chọn mẫu và tính cỡ mẫu

Lấy chủ đích thuận tiện các bệnh án ngoại khoa của bệnh nhân điều trịĐTĐ type 2 tại khoa Nội tiết bệnh viện đa khoa Đông Hưng Thái Bình Sauthời gian tiến hành thu thập số liệu chúng tôi đã ghi nhận được 196 bệnh ánphù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu

2.3.3 Công cụ thu thập thông tin

Phần mền nhập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của người bệnh đái tháo đườngđược điều trị tại bệnh viện đa khoa Đông Hưng tỉnh Thái Bình trong năm

2017 và 2018 vào ngân hàng cơ sở dữ liệu quan hệ phát triển trên MicrosoftAccess

Phần mềm bao gồm 3 mục chính:

- Bảng 1: thu thập thông tin cá nhân bệnh nhân

- Bảng 2: thu thập các xét nghiệm bệnh nhân đã được chỉ định trong suốtquá trình điều trị bệnh tại khoa

- Bảng 3: thu thập đơn thuốc của bệnh nhân mỗi lần tới khám tại cơ sở y tế.Trong khuôn khổ của nghiên cứu, chúng tôi sử dụng bảng 1 và 2 để thuthập và phân tích số liệu

2.3.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Nội dung Tên biến số/

Phương pháp thu thập

Là số lần ĐTNC đến bệnh việnthăm khám từng năm (2017 và2018) và được ghi vào hồ sơ bệnhán

Phân bố chỉđịnh xétnghiệm các chỉ

số

Là tần số chỉ định xét nghiệm cácchỉ số gồm:

chỉ số HbA1c, giá trị được xem là