Thực trạng chăm sóc sản khoa các sản phụ nhiễm HIVAIDS đẻ tại 3 bệnh viện tỉnh thái nguyên

Một người được chẩn đoánnhiễm HIV khi mẫu huyết thanh của họ phát hiện kháng thể dương tính cả ba... Các phương pháp xét nghiệm: • Xét nghiệm gián tiếp: Là phương pháp

ĐẶT VẤN ĐÊ

HIV/AIDS tuy mới xuất hiện từ đầu những năm 1980 nhưng đã nhanhchóng lan rộng, trở thành đại dịch nguy hiểm, là mối đe dọa lớn nhất đến sứckhỏe con người và ảnh hưởng rất nhiều đến sự phát triển kinh tế, xã hội củamỗi quốc gia trên thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO),trên toàn thế giới có khoảng hơn 33 triệu người nhiễm HIV,với khoảng 16triệu phụ nữ và 2,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi [1]

Ở Việt Nam, kể từ trường hợp nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tạiThành phố Hồ Chí Minh vào năm 1990, tính đến tháng 6 năm 2015, số ngườinhiễm HIV còn sống được báo cáo là 227.144 người, trong đó có 71.115người đã chuyển sang giai đoạn AIDS, và đã có 74.442 người tử vong doHIV/AIDS Đại dịch HIV đã có mặt ở 100% số tỉnh, thành phố, 99,8% sốquận, huyện và hơn 80,3% số xã, phường, thị trấn [2] Tỷ lệ phụ nữ lây nhiễmngày càng cao do đó việc lây nhiễm sang trẻ em cũng tăng lên theo Tỷ lệ phụnữ lây nhiễm HIV đã tăng từ 13,7% năm 2000 lên 31,5% năm 2012[3] Tỷ lệphụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS tăng 0,03% năm 1995 lên 0,37% vàonăm 2008 Các em bé sinh ra từ những bà mẹ nhiễm HIV đứng trước nguy cơlây nhiễm từ 2% ở các nước phát triển cho đến 30% ở các nước đang pháttriển[4],[5] Tuy nhiên, nguy cơ lây truyền mẹ con có thể được giảm đến dưới2% nếu người phụ nữ được áp dụng những can thiệp thích hợp[6]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng để tìm ra cácphác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con theo hướng nâng cao hiệuquả Các phác đồ dựphòng lây truyền mẹ con (PLTMC) được WHO khuyếncáo cũng thay đổi nhiều lần theo hướng ngày càng hiệu quả hơn Tại ViệtNam, chương trình PLTMC được bắt đầu từ năm 1999 và cho đến nay các

phác đồ PLTMC đã liên tục được cập nhật theo khuyến cáo của WHO, đặc biệttrong những năm gần đây Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mang thai nhiễmHIV ở nước ta ngày càng được mở rộng theo hướng can thiệp ngày càng sớmhơn đã góp phần đáng kể cải thiện các dịch vụ PLTMC[7],[8].

Theo thống kê của Cục phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, Thái Nguyênlà tỉnh đứng thứ 3 toàn quốc về tỷ lệ nhiễm HIV với khoảng 610 người trên100.000 dân Đứng thứ 4 trong số các tỉnh, thành phố có số người nhiễm HIVcòn sống cao nhất cả nước sau Tp Hồ Chí Minh, Hà Nội và Hải Phòng vớikhoảng 7000 người nhiễm[3] Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu chính thứcnào đối với các bà mẹ nhiễm HIV/AIDS và lây truyền HIV từ mẹ sang con tại

địa bàn tỉnh Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Thực trạng chăm sóc sản khoa các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại 3 Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên”với các mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm của các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại 3 Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên trong 5 năm (2011-2015).

2. Nhận xét điều trị dự phòng LTMC ở các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại 3 Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên trong 5 năm (2011-2015).

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Tổng quan về HIV/AIDS

1.1.1 Khái niệm

HIV (Human Immunodeficiency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm

Lentivirus (nhóm virus nhân lên chậm) là virus gây suy giảm miễn dịch ởngười, có giai đoạn tiềm tàng không triệu chứng kéo dài

AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) - Hội chứng suy giảm

miễn dịch mắc phải là biểu hiện nặng ở giai đoạn cuối của quá trình nhiễmHIV[9],[10],[11]

1.1.2 Lịch sử phát hiện HIV/AIDS:

Tháng 6 năm 1981, tại trung tâm kiểm soát bệnh tật ở Atlanta (Mỹ)bác sỹ Michael Gottlieb đã phát hiện những trường hợp đầu tiên bị hộichứng suy giảm miễn dịch mắc phải, dựa trên cơ sở phát hiện 5 trường hợpnam giới đồng tính ở Los Angeles bị viêm phổi do Pneumocystic carinii.Vài tháng sau, ở California Friednam Alvin thấy một số người đồng tínhluyến ái bị ung thư kiểu sarcoma Kaposi và đều bị chết Tất cả nhữngngười này đều được chẩn đoán ban đầu là GRID (Gay RelatedImmumodeficiency Disease - bệnh suy giảm miễn dịch liên quan đến ngườiđồng tính luyến ái) rồi đổi tên thành AIDS - Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải[11],[12],[13]

Tháng 5 năm 1983, nhóm nhà khoa học Pháp ở viện Pasteur - Paris(L.Montagnier, I.Barre) và năm 1984, nhóm tác giả của Viện Ung thưQuốc gia Bethes, Hoa Kỳ (M.Popovic, P.C.Gallo) đã phân lập được virustừ bệnh nhân AIDS Những virus này có bộ gen cơ bản giống nhau và làtác nhân gây AIDS[10],[14],[15]

Năm 1986, Hội nghị quốc tế về phân loại virus đã thống nhất đặt tên

loại Virus gây bệnh AIDS là HIV (Human Immunodeficiency Virus)[11],[16].

1.1.3 Đặc điểm virus học

1.1.3.1 Cấu trúc: gồm 3 lớp:

Hình 1.1 Cấu trúc virus HIV

• Lớp vỏ ngoài: là màng lipid kép, có kháng nguyên chéo với màng sinh chấttế bào và các gai nhú gắn lên, đó là các phân tử glycoprotein có trọnglượng phân tử 160 kilodalton Gồm 2 phần: gp 120 - Glycoprotein màngngoài, kháng nguyên dễ biến đổi, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơthể; gp 41 - Glycoprotein xuyên màng[14]

• Lớp vỏ trong (vỏ capsid) gồm 2 lớp protein:

+ Lớp ngoài: hình cầu, có cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 17

kilodalton với HIV-1 và p18 với HIV-2.

+ Lớp trong: hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein p24, là khángnguyên quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn

• Lõi của HIV: là Genom và các Enzym, gồm 2 phân tử ARN đơn, là bộ gen ditruyền của HIV (Genom), gồm 3 gen cấu trúc và 6 gen điều hòa

+ Gen cấu trúc:

- Gag: kháng nguyên đặc hiệu nhóm, hoặc protein capsid

- Pol (Polymearase):

 RT (Reverse transcriptase): là enzym sao mã ngược RT đượcứng dụng trong phương pháp PCR, giúp chẩn đoán HIV ởgiai đoạn cửa sổ hoặc bệnh nhi ≤ 18 tháng tuổi

 Protease (p12): tách polyprotein đã được mã hóa thành cácphân tử hoạt động

 Endonuclease: tích hợp ADN của virus vào tế bào chủ

- Env: các glycoprotein của gai nhú

+ Gen điều hòa (Tat, Rev, Nef, Vif, Vpu, Vpr) giúp quá trình tăng tạovirus[11],[14]

1.1.3.2 Phân loại:

Có 2 type: HIV-1 và HIV-2 đều gây nên AIDS qua đường lây hoàn toàngiống nhau và bệnh cảnh lâm sàng không phân biệt được[17]

1.1.3.3 Sức đề kháng.

HIV dễ dàng bị bất hoạt bởi: các yếu tố hóa chất và nhiệt độ

+ Trong dung dịch bị phá hủy ở nhiệt độ 56ºC trong 20 phút

+ Ở dạng đông khô bị bất hoạt

+ Với các hóa chất khử khuẩn, virus nhanh chóng bị bất hoạt Nước Javen bất hoạtHIV trong 20 phút Cồn 70º diệt HIV trong 3 -5 phút Các hóa chất có Chlor tiêudiệt HIV trong 15 - 20 phút PH kiềm, toan diệt HIV nhanh

+ Tia cực tím và tia gamma ít có tác dụng tiêu diệt HIV[17]

1.1.3.4 HIV và hệ thống miễn dịch cơ thể

• Sự né tránh hệ thống miễn dịch: HIV lẩn trốn bằng cách:

+ HIV đột biến trong quá trình sao chép, gây biến dị kháng nguyên, thường xảy

ra ở lớp vỏ ngoài.

+ Đại thực bào, Monocyte nhiễm HIV di chuyển tới các vị trí tránh được đápứng miễn dịch

+ HIV có thể tồn tại ở dạng tiền virus

+ HIV đánh vào các tế bào miễn dịch, đặc biệt Lympho T có kháng nguyên bềmặt CD4(+)(TCD4) và đại thực bào[17]

• Các rối loạn của đáp ứng miễn dịch:

Miễn dịch tế bào:

- Lympho T giảm, đặc biệt là TCD4, tỷ lệ TCD4/TCD8 bị đảo ngược

- Giảm chức năng của tế bào miễn dịch, giảm đáp ứng quá mẫn muộn, giảmkhả năng phân bào và khả năng tiêu diệt của Lympho T gây độc[17]

Miễn dịch dịch thể.

- Tăng gamma globulin máu, chủ yếu là IgM và IgG

- Giảm đáp ứng kháng thể với kháng nguyên lần đầu xâm nhập vào cơ thể

- Tăng phức hợp miễn dịch, tăng các tự kháng thể và một số protein trong huyếtthanh[15],[18]

• Cơ chế gây rối loạn miễn dịch.

- Giảm bộc lộ một số thụ thể bề mặt có vai trò trong hình thành đáp ứng miễndịch

- Giảm số lượng TCD4 và chức năng nhiều loại tế bào miễn dịch: Lympho B,

monocyte, đại thực bào… dẫn tới suy giảm miễn dịch

- Gây tự miễn dịch do kháng nguyên chéo giữa màng tế bào và lớp vỏ ngoàicủa virus

1.1.4 Dịch tễ học

1.1.4.1 Nguồn bệnh: là người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS[19],[20].

1.1.4.2 Đối tượng cảm thụ:

Mọi người đều có thể bị bệnh, không phân biệt tuổi, giới, điều kiện tựnhiên-xã hội Nhưng tỷ lệ mắc khác nhau ở từng khu vực, tùy theo lối sống,hành vi, phong tục, tập quán và tệ nạn xã hội Nhóm nguy cơ cao là nhữngngười nghiện ma túy tiêm chích, gái mại dâm, người có quan hệ tình dục bừabãi, bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, người truyền máu

nhiều lần không được sàng lọc kỹ [20].

Trong những năm gần đây, HIV/AIDS có xu hướng lan rộng ra cả nhómngười nguy cơ thấp như thanh niên tân binh, phụ nữ có thai [21]

1.1.4.3 Đường lây truyền:

HIV có thể tìm thấy ở mọi mô và dịch cơ thể, tập trung nhiều nhất trongmáu và dịch tiết của cơ quan sinh dục

Xác định được 3 phương thức lây truyền : đường tình dục, đường máu vàmẹ truyền cho con

• Lây truyền qua quan hệ tình dục:

Là con đường làm lây nhiễm HIV nhiều nhất trên thế giới (chiếm 80%)[9],có thể qua quan hệ tình dục nam và nữ, hoặc đồng giới (nam-nam, nữ-nữ) Nguy

cơ lây nhiễm tăng lên khi quan hệ tình dục với nhiều người, có viêm nhiễm ở bộphận sinh dục, có vết sây sát, có chảy máu khi giao hợp[20]

• Lây truyền theo đường máu:

Do truyền máu hoặc các sản phẩm của máu, ghép tạng không kiểmsoát được HIV hoặc lấy qua các dụng cụ xuyên chích qua da không được

vô trùng[20]

• Lây truyền từ mẹ sang con:

Có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai qua bánh rau, qua máu và dịch âmđạo trong khi chuyển dạ đẻ hoặc qua sữa mẹ khi cho con bú[19],[20]

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS[22]

Theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớndựa trên cơ sở tìm kháng thể kháng virus HIV Một người được chẩn đoánnhiễm HIV khi mẫu huyết thanh của họ phát hiện kháng thể dương tính cả ba

lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng vàphương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau.

Ở người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán chủ yếudựa vào xét nghiệm Vì vậy trước một người có hành vi nguy cơ cao nên tưvấn làm xét nghiệm chẩn đoán.Người nhiễm HIV không có biểu hiện trên lâmsàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm

1.1.5.1 Các phương pháp xét nghiệm:

• Xét nghiệm gián tiếp:

Là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HIV để xác định tình trạng nhiễm HIV Kháng thể kháng HIV có thể được phát hiện trong máu

bệnh nhân từ 1 -3 tháng sau khi nhiễm virus

Tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm các nhóm đối tượng, điều kiện kinhtế của từng quốc gia, các xét nghiệm nhiễm HIV được tiến hành theo nhữngphương cách khác nhau:

Phương cách I (thường sử dụng trong an toàn truyền máu): Mẫu máu

được coi là dương tính với phương cách 1 khi cho phản ứng dương tính vớimột trong các thử nghiệm như ELISA hay các thử nghiệm nhanh khác

Phương cách II (thường sử dụng trong giám sát dịch tễ): mẫu máu được

coi là dương tính với phương cách II khi có kết quả dương tính với cả hai lầnthử nghiệm bằng hai loại sinh phẩm với nguyên lý hoặc cách chuẩn bị khángnguyên khác nhau

Phương cách III (thường sử dụng trong chẩn đoán nhiễm virut HIV ở

người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi là dương tính khi

có kết quả dương tính với cả ba lần xét nghiệm bằng ba lọai sinh phẩm vớinguyên lý hoặc cách chuẩn bị kháng nguyên khác nhau

• Xét nghiệm trực tiếp: phát hiện HIV[4],[11]

Phương pháp phát hiện trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay còn gọi chung làxét nghiệm virus học): kháng nguyên virus, các axit nucleic, hoặc phân lập virus

Phương pháp xét nghiệm trực tiếp được dùng để phát hiện nhiễm HIV ở

trẻ dưới 18 tháng tuổi, thường dùng là xét nghiệm PCR (Polymerase Chain

Reaction)

- Xét nghiệm phản ứng chuỗi Polymerase(PCR): phát hiện DNA tiền virus

nằm trong tế bào nhiễm hoặc RNA trong huyết tương và tính được nồng độvirus Có độ nhạy cảm cao, có giá trị quan trọng trong chẩn đoán, đánh giáhiệu quả điều trị, theo dõi tiến triển của bệnh Nhưng cần tuân thủ quá trìnhxét nghiệm nghiêm ngặt, đề phòng lây nhiễm chéo

-Phương pháp nuôi cấy phân lập virus rất đặc hiệu nhưng giá thành

cao và chỉ được thực hiện tại các phòng xét nghiệm có đủ trang bị kỹ thuậtcần thiết

1.1.5.2 Khẳng định nhiễm HIV:

• Người lớn hoặc trẻ em trên 18 tháng tuổi: được khẳng định là nhiễm HIV khi

kết quả xét nghiệm huyết thanh HIV dương tính cả 3 lần xét nghiệm với 3 loạisinh phẩm với nguyên lí và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau(phương cách III:xét nghiệm ELISA, Serodia, và test nhanh)[9],[10],[23],[24]

• Trẻ em dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: chỉ khẳng định HIV

dương tính nếu được làm xét nghiệm tìm p24, PCR

Xét nghiệm PCR có thể xác định trẻ nhiễm HIV ngay sau sinh là 50%,sau 1 tháng là 75% và sau 6 tháng là 100% Theo khuyến cáo hiện nay để xácđịnh tình trạng nhiễm HIV nên làm xét nghiệm tại thời điểm 1 tháng, 4 - 6tháng và 18 tháng tuổi[25],[26]

Ở Việt nam hiện nay phổ biến là xét nghiệm phát hiện kháng thể Các xétnghiệm tìm HIV chỉ có ở các trung tâm xét nghiệm hiện đại

1.1.5.3 Chẩn đoán bệnh nhân AIDS:

- Có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn lâm sàng 4(chẩn đoán lâm sàng hoặcxác định) và/ hoặc

- Số lượng CD4 <200 TB/ mm3 hoặc tỷ lệ < 15% (đối với trẻ < 6 tuổi)

Trẻ em: Nhiễm HIV ở trẻ em được chia là 3 giai đoạn Trẻ em có các

bệnh lí lâm sàng giai đoạn III được coi là AIDS Trường hợp không làm đượcxét nghiệm virus, trẻ dưới 18 tháng tuổi sinh ra từ mẹ HIV dương tính đượcchẩn đoán là AIDS khi có xét nghiệm huyết thanh dương tính và có các bệnhchỉ điểm AIDS[9]

1.2 HIV/AIDS và thai nghén.

1.2.1 Phương thức lây truyền HIV từ mẹ sang con.

Phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV có khả năng lây truyền HIV cho conmình Đây là đường lây truyền dọc mẹ - con hay lây truyền chu sinh nghĩa làtừ mẹ sang thai hay từ mẹ sang sơ sinh Nếu không được dự phòng, tỷ lệ lâytruyền HIV từ mẹ sang con có thể lên tới 25% - 40% Hiện tượng lây truyềndọc HIV từ mẹ sang con có thể xảy ra qua 3 giai đoạn[13],[27],[28]

1.2.1.1 Giai đoạn thai nằm trong tử cung(5 - 10% số trẻ của bà mẹ nhiễm HIV)

Phụ nữ bị nhiễm HIV có thể truyền HIV cho con mình qua bánh rau khithai còn nằm trong tử cung, gọi là lây truyền dọc mẹ - con Lây truyền theokiểu này có thể ở 20% - 30% số trẻ sinh ra bị nhiễm từ bà mẹ bị nhiễm HIV.Tỷ lệ lây truyền theo cách này ở châu Phi cao hơn ở châu Âu Sự lan truyềncó thể xảy ra sớm, kéo dài trong suốt thời gian mang thai Người ta đã tìmthấy HIV trong gan, thận, não của những bào thai 13 tuần tuổi Người ta thấytỷ lệ lây truyền cao khi thai trên 18 tuần Cơ chế lây truyền dọc HIV không domột cơ chế đơn thuần nào mà phối hợp nhiều cơ chế như do sự di chuyển củanhiều virus tự do hoặc virus kết hợp với tế bào hoặc do nhiễm virus bánh rau.Rất nhiều đường lây truyền được mô tả, song những yếu tố liên quan đến

đường lây truyền khá phức tạp và chưa rõ ràng Có thể giải thích sự lây truyềnqua bánh rau của HIV xảy ra trong một đợt nhiễm virus máu của mẹ hoặc quatrung gian của các tế bào mẹ bị nhiễm virus[13].

- Virus có thể qua thai dưới dạng tự do hoặc bị thực bào bởi các đại thực bàocủa bánh rau trong những trường hợp đặc biệt

- Virus có thể qua thai do nhiễm khuẩn đặc biệt của bánh rau, xảy ra trong 3tháng đầu hay 3 tháng giữa của thời kì thai nghén

- Virus thường qua rau muộn hơn ở nửa sau của thời kì thai nghén do bề dàycủa lớp hội bào mỏng đi

Tỷ lệ lây truyền qua bánh rau tăng lên nếu:

- Tuổi của mẹ tăng lên

- Bị sơ nhiễm HIV trong khi có thai, khi đó nồng độ HIV trong máu rất cao

- Kháng nguyên p.24 trong máu mẹ dương tính

- Người mẹ bị nhiễm HIV giai đoạn muộn, đã có triệu chứng lâm sàng củaAIDS

Nhưng dù sao cấu trúc của bánh rau, hệ thống miễn dịch dịch thể và tếbào của bánh rau rất phát triển tạo ra một hàng rào bảo vệ có hiệu quả chốnglây nhiễm virus cho thai Vì thế có gần đến 80% số trẻ sinh ra từ bà mẹ bịnhiễm HIV mà không bị nhiễm HIV[13]

1.2.1.2 Giai đoạn thai đi qua đường sinh dục của người mẹ lúc chuyển dạ(15% số trẻ của bà mẹ bị nhiễm HIV).

Rất nhiều người cho rằng sự lây truyền HIV thường xảy ra muộn, quanhthời kì chuyển dạ vì đứa trẻ bị lây khi nó đi qua đường sinh dục hay do sự traođổi máu mẹ - con xảy ra trong khi chuyển dạ Đứa trẻ bị lây nhiễm do tiếpxúc với chất dịch âm đạo của người mẹ, nhất là khi ối đã vỡ Người ta đãphân lập được HIV trong chất nhầy CTC Cơn co tử cung có thể đẩy máu mẹmang theo HIV vào tuần hoàn thai nhi Các thương tổn ở bánh rau và gai rautrong lúc chuyển dạ cũng tạo điều kiện cho HIV đi vào thai Đồng thời thai cóthể nuốt HIV có sẵn trong máu mẹ, trong dịch âm đạo Nguy cơ lây truyềntăng lên trong trường hợp đẻ khó, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ lâu,phần mềm của

mẹ bị dập nát, thai bị xây xước, sang chấn…liên quan giữa tỷ lệ lây truyền là17,6%, trong khi đó tỷ lệ này trong mổ lấy thai là 11,7%[13].

1.2.1.3 Giai đoạn cho con bú (5 - 15% số trẻ bị nhiễm).

Người ta thường thấy HIV trong sữa mẹ, thậm chí thấy có HIV với sốlượng đáng kể trong sữa non HIV có nhiều trong sữa ở thời kì đầu sau đẻ, sauđó giảm dần Ở châu Phi tỷ lệ trẻ bị nhiễm HIV qua sữa mẹ chiếm 16% -24% Tỷ lệ lây truyền tăng cao nếu người mẹ bị nhiễm HIV ở giai đoạn muộnhay bị sơ nhiễm trong thời kì cho con bú[13]

1.2.2 Những yếu tố nguy cơ liên quan đến lây truyền HIV từ mẹ sang con.

1.2.2.1 Yếu tố HIV.

- Nồng độ HIV - RNA huyết thanh máu mẹ có liên quan tỷ lệ thuận với tỷ lệlây truyền cho con ở cả những thai phụ được điều trị ARV hay không đượcđiều trị dự phòng[13]

- Lượng HIV trong huyết thanh và HIV ở dịch âm đạo: Nhìn chung có mốitương quan tỷ lệ thuận giữa tải lượng HIV huyết thanh và HIV dịch âm đạo.Tuy nhiên có những ngoại lệ, không tương đồng về lượng HIV và có thể giảithích cho một vài trường hợp lượng HIV trong máu thai phụ thấp đến mứckhông phát hiện được nhưng vẫn lây truyền HIV sang cho con[13]

- Kiểu gen của HIV có liên quan đến tỷ lệ lây truyền trong các giai đoạn khácnhau của thai kì và chuyển dạ

- Số lượng tế bào CD4 thấp hoặc tỷ lệ CD4/CD8 giảm thấp có liên quan đếntăng nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con

1.2.2.2 Yếu tố sản khoa, lâm sàng của thai phụ:

- Giai đoạn lâm sàng của thai phụ càng tiến triển thì tỷ lệ lây truyền cho concàng cao

- Nhiễm các bệnh khác đặc biệt là các bệnh lây truyền qua đường tình dục

- Thiếu hụt Vitamin A có liên quan đến sự tăng HIV trong các dịch củađường sinh sản và huyết thanh Tuy nhiên, bổ sung vitamin A không làmgiảm tỷ lệ này[13].

- Sử dụng ma túy, hút thuốc lá, tình dục không an toàn với nhiều bạn tình

- Tuổi thai: trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ lây nhiễm cao hơn trẻ đủ tháng

- Thời gian vỡ ối: vỡ ối càng lâu thì tỷ lệ lây nhiễm càng tăng

- Viêm màng ối làm tăng nguy cơ lây truyền

- Các can thiệp khác: cắt nới tầng sinh môn, forceps đều làm tăng nguy cơ lâytruyền cho con

- Riêng hai yếu tố mổ lấy thai và sử dụng ARV có thể làm giảm tỷ lệ lây truyềnHIV từ mẹ sang con

1.2.2.3 Yếu tố thai nhi và trẻ sơ sinh

Các yếu tố thai nhi và trẻ sơ sinh bao gồm hệ miễn dịch chưa trưởngthành, đặc biệt ở trẻ non tháng, có thể có vai trò nhất định trong lây truyềnmẹ - con Trẻ có tổn thương đường tiêu hóa bú mẹ có nguy cơ lây nhiễm caohơn Một số trẻ có thể có kháng thể bảo vệ khỏi bị nhiễm HIV sau sinh, kểcả qua sữa mẹ

1.2.2.4 Nuôi con bằng sữa mẹ

Nuôi con bằng sữa mẹ có nguy cơ làm tăng tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹsang con Tỷ lệ này cao nhất ở trẻ được nuôi bằng thức ăn thay thế có kết hợpbú mẹ, sau đó mới đến nhóm bú mẹ hoàn toàn Những phụ nữ nhiễm HIVchưa có triệu chứng, người bị AIDS có nguy cơ truyền HIV cho con qua sữamẹ cao hơn khoảng 14% Tỷ lệ này tăng khoảng 30% đối với những bà mẹ ởgiai đoạn nhiễm HIV cấp tính Tuy nhiên, hiện nay mẹ được điều trị, có thểcho con bú và con được điều trị dự phòng[13],[19]

1.2.3 Chăm sóc trước, trong và sau đẻ một sản phụ bị nhiễm HIV.

1.2.3.1 Điều trị phòng lây truyền mẹ - con[13]

Mục đích điều trị:

- Ức chế sự nhân lên của virus và duy trì lượng virus trong máu ở mức độ thấpnhất

- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng cơ hội

- Cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh

Nguyên tắc điều trị:

-Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợvề y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV /AIDS

- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi ngườibệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (lâm sàng và xét nghiệm)

- Bất cứ phác đồ nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc

- Điều trị ARV là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệtđối để đạt hiệu quả và tránh kháng thuốc

- Người nhiễm HIV điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp tránhlây nhiễm HIV cho người khác

- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưaphục hồi cần phải tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội

Phác đồ điều trị Bộ Y tế ban hành năm 2015:

Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ đang cho con bú.

Chỉ định điều trị ARV cho tất cả phụ nữ mang thai nhiễm HIV và mẹnhiễm HIV cho con bú không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lượng tếbào CD4, không phụ thuộc các giai đoạn của thai kỳ Điều trị ARV trong suốtthời kỳ mang thai, trong khi chuyển dạ/sinh, sau khi sinh con và tiếp tục điềutrị suốt đời

Phác đồ điều trị: TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV

Một số trường hợp đặc biệt:

- Phụ nữ đang điều trị ARV thì mang thai: tiếp tục điều trị ARV Đánh giágiai đoạn lâm sàng và miễn dịch ngay khi phát hiện mang thai để đánh giá hiệu quả của phác đồ đang điều trị

- Phụ nữ mang thai sàng lọc có HIV dương tính trong quá trình chuyển dạ -đẻ: điều trị phác đồ nêu trên Nếu sau đó khẳng định nhiễm HIV: điều trị ARVsuốt đời Nếu sau đó khẳng định không nhiễm HIV: dừng thuốc

- Phụ nữ sau khi sinh con được chẩn đoán nhiễm HIV: nếu không cho con bú thì áp dụng tiêu chuẩn điều trị như đối với những người nhiễm HIV khác Nếu cho con bú, chỉ định điều trị ARV suốt đời[8]

Điều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.

NVP là thuốc ARV ưu tiên được sử dụng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Bảng 1.1 Sử dụng NVP cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

Thời điểm mẹ được chẩn đoán nhiễm

HIV và cách nuôi con

Thời gian sử dụng NVP cho

con

Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV trước sinh, chuyển dạ - đẻ

Mẹ được điều trị ARV > 4 tuần 6 tuần từ khi sinh

Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤

4tuần và KHÔNG cho con bú

6 tuần từ khi sinh

Mẹ không điều trị hoặc điều trị ARV ≤

4tuần và CÓ cho con bú

12 tuần từ khi sinh

Mẹ được chẩn đoán nhiễm HIV ngay sau khi sinh (bao gồm cả sàng lọc dương tính)

Trên 72 giờ và con không bú mẹ Không cho trẻ uống NVP

Lưu ý:

- Nếu mẹ cho con bú nhưng bị gián đoạn điều trị ARV vì bất cứ lý donào, điều trị NVP cho con cho đến khi mẹ điều trị lại ARV được 6 tuần.Trường hợp mẹ không điều trị lại và vẫn tiếp tục cho con bú, con tiếp tụcuống NVP cho đến khi ngừng bú mẹ hoàn toàn được 1 tuần

- Nếu con được chẩn đoán nhiễm HIV thì dừng NVP và điều trị ngay ARV.Cần làm xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ từ 4 - 6 tuần tuổiđể quyết định điều trị ARV hoặc dừng điều trị dự phòng

Bảng 1.2 Liều NVP dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV

ngày

Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi

• Cân nặng khi sinh < 2000 g 2 mg/kg một lần

• Cân nặng khi sinh 2000 - 2499 g 10 mg một lần

• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g 15 mg một lần

> 6 tuần tới 6 tháng* 20 mg một lần

> 6 tháng tới 9 tháng* 30 mg một lần

> 9 tháng cho đến khi kết thúc cho bú* 40 mg một lần

* Chỉ dùng NVP cho con >12 tuần trong trường hợp trẻ bú mẹ nhưng vì lý donào đó mẹ không điều trị ARV hoặc điều trị ARV bị gián đoạn

Trường hợp không có NVP hoặc dị ứng với NVP có thể thay thể bằng AZT

Bảng 1.3 Liều AZT dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV khi không

có NVP hoặc dị ứng với NVP

Trẻ từ 6 tuần tuổi trở xuống Liều lượng AZT uống hàng ngày

• Cân nặng khi sinh < 2000g 2 mg/kg x 02 lần/ngày

• Cân nặng khi sinh 2000−2499 g 10 mg x 02 lần/ngày

• Cân nặng khi sinh ≥ 2500 g 15 mg x 02 lần/ngày

1.2.3.2 Phòng lây truyền mẹ - con trong giai đoạn chuyển dạ và đẻ.

• Tránh một số thủ thuật có thể gây tổn thương đường sinh dục người mẹ hay gây tổn thương cho thai.

- Trước và sau mỗi lần thăm khám nên rửa, sát khuẩn âm hộ, âm đạo với cácloại dịch sát khuẩn, đóng khố sạch

- Thực hiện nhẹ nhàng các thao tác, tránh gây tổn thương, không cạo lông mu

- Tránh làm vỡ ối, bấm ối sớm nếu ối vỡ nên rút ngắn thời gian chuyển dạ nếuđủ điều kiện

- Giác hút, forceps, cắt TSM: hạn chế đến mức tối đa việc gây tổn thương chođường sinh dục của sản phụ, đồng thời tránh xây xước cho trẻ

- Tránh đặt điện cực lên đầu thai nhi[29],[30],[31]

• Thái độ xử trí sản khoa:

- Theo dõi cho đẻ đường dưới: Tuân thủ sinh lý cuộc chuyển dạ, giữ đầu ối

đến cùng (vỡ ối thêm lên 1 giờ, nguy cơ lây truyền tăng 2%) Chỉ cắt TSM khicần và đầu lọt thấp

- Chỉ định mổ lấy thai: Mổ lấy thai có thể làm giảm tỷ lệ lây truyền đến 50

-70% nhưng chỉ thấy rõ ở nhóm mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ, chưa vỡối Nhưng mổ lấy thai có những nguy cơ của phẫu thuật như nhiễm trùng,chảy máu trong và sau mổ,tử vong mẹ Do đó WHO chưa khuyến cáo mổ lấythai rộng rãi mà phải cân nhắc cho từng trường hợp cụ thể và có tư vấn cho thaiphụ Ở Việt Nam, theo quyết định 4361 của Bộ Y tế, chỉ mổ lấy thai khi có chỉđịnh sản khoa[32],[33],[34],[35]

1.2.3.3 Điều trị sau khi sinh.

- Sau khi sinh, trẻ sơ sinh được hút sạch dịch ở đường mũi họng với thao tácnhẹ nhàng tránh gây tổn thương niêm mạc Lau khô trẻ bằng khăn mềm, dễthấm nước Tốt nhất là nên tắm ngay cho trẻ

Các biện pháp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con chỉ có tácdụng làm giảm tỷ lệ lây truyền chứ không có vai trò ngăn chặn hoàn toànsự lây truyền[36],[37]

1.3 Một số nghiên cứu về tình hình LTMC trên Thế giới và ở Việt Nam.

1.3.1 Trên Thế giới.

Theo báo cáo của WHO, mỗi ngày có khoảng 8500 trường hợp nhiễmHIV mới, trong đó có khoảng 1000 trường hợp là trẻ em, 3400 người trong đólà phụ nữ Tỷ lệ phụ nữ nhiễm HIV/AIDS tăng thì số sơ sinh nhiễm HIV cũngtăng[28] Đã có rất nhiều phác đồ khác nhau được nghiên cứu để làm giảm tỷ lệLTMC Nhìn chung,xu hướng chuyển từ phác đồ 1 thuốc sang phác đồ 3 thuốc, ápdụng với thời gian dài ngày hơn và từ tuổi thai ngày càng sớm hơn

- Từ năm 2006, WHO khuyến cáo phác đồ ưu tiên cho cho PLTMC đốivới những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuần thai thứ 28; AZT + 3TCcùng với SD- NVP khi chuyển dạ đẻ; AZT+ 3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; vàSD- NVP với AZT 7 ngày sau đẻ cho trẻ sơ sinh[33]

Trên cơ sở xem xét nhiều bằng chứng nghiên cứu, WHO đã khuyến cáo

“để tiến tới đạt được mục tiêu loại trừ nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tấtcả những phụ nữ đủ tiêu chuẩn điều trị ARV cho bản thân cần được điều trịngay” và “những phụ nữ mang thai chưa cần điều trị ARV cần được dự phòngARV một cách hiệu quả để PLTMC” Hiện nay, WHO cũng khuyến cáo phác

đồ ưu tiên cho PLTMC đối với những phụ nữ chưa cần điều trị là AZT từ tuầnthai thứ 14; AZT+3TC cùng với NVP liều duy nhất khi chuyển dạ đẻ;AZT+3TC một tuần sau đẻ cho mẹ; và NVP liều duy nhất với AZT trong 4tuần sau đẻ cho trẻ sơ sinh[36]

- Tuy nhiên, tỷ lệ lây truyền HIV sang con còn phụ thuộc vào các canthiệp sản khoa khi sản phụ chuyển dạ đẻ Nếu tải lượng virus dưới 1000 bảnsao/ml ở những sản phụ không dùng bất cứ ARV nào là 9,8%, tỷ lệ này là 1%nếu sản phụ được dùng thuốc ARV trong thời kỳ mang thai Chính vì vậy, mộtsố nghiên cứu khuyến cáo nếu sản phụ dùng ARV tải lượng virus dưới 1000bản sao/ml có thể theo dõi đẻ đường dưới, còn nếu sản phụ có tải lượng virustrên 1000 bản sao/ml thì nên mổ lấy thai[36]

Nghiên cứu của Mandebrot và cộng sự tại Pháp[59]cho thấy nếu đượcdùng ARV dự phòng trong thai kỳ và khi chuyển dạ phối hợp với mổ lấy thaithì tỷ lệ lây nhiễm cho con ít hơn 1% Mổ lấy thai không dùng thuốc dự phòngtỷ lệ LTMC là 15,3%, khi kết hợp với điều trị thuốc dự phòng và mổ lấy thai tỷlệ LTMC là 4,2% [35]

1.3.2 Tại Việt Nam.

Tháng 3 năm 2004, Thủ tướng Chính phủ đã chính thức ký phê duyệtChiến lược Quốc gia Phòng, chống HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 vàtầm nhìn 2020 Chiến lược Quốc gia đã xác định PLTMC là một trong chínchương trình hành động cần chú trọng nhằm đạt được mục tiêu chung đã đề ralà duy trì tỷ lệ nhiễm HIV ở Việt Nam dưới 0,3% vào năm 2010

Dựa trên Chiến lược quốc gia, Bộ Y tế đã xây dựng một Chương trìnhHành động quốc gia về PLTMC giai đoạn 2006-2010 Mục tiêu chung củaChương trình Hành động này là kiểm soát làm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từmẹ sang con xuống còn dưới 10% cho đến năm 2010 Chương trình Hànhđộng cũng đưa ra mục tiêu cụ thể là cung cấp các dịch vụ tư vấn cho 90%, xétnghiệm HIV tự nguyện cho 60% phụ nữ mang thai cũng như điều trị PLTMCcho 100% các trường hợp xét nghiệm HIV dương tính[31]

Các phác đồ điều trị dự phòng LTMC đã được cập nhật sửa đổi theotừng thời kỳ, một phần lớn dựa trên khuyến cáo của các tổ chức quốc tế lớnnhư WHO

Qua một số nghiên cứu về PLTMC gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ mangthai nhiễm HIV tại các bệnh viện phụ sản lớn đã tăng nhanh: từ 0,21% đến0,55% tại BVPSTW, từ 0,22% đến 0,84% tại Bệnh viện Hùng vương trong 8năm qua (2000-2008)[34], tuy nhiên tỷ lệ này đang có xu hướng chững lạitrong thời gian gần đây Lý do là dịch HIV/AIDS vẫn đang âm ỉ phát triển vàtập trung vào những nhóm nguy cơ thấp mà PNMT sẽ là nhóm bị ảnh hưởngchính, ngoài ra việc mở rộng chương trình sàng lọc HIV miễn phí cho các thaiphụ và nhận thức của người dân về HIV/AIDS ngày càng được nâng cao dođó ngày càng phát hiện được nhiều thai phụ nhiễm HIV[11],[38].

Bảng 1.4 Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV đến đẻ tại một số cơ sở sản

khoa qua các năm

(Nguồn: Tiểu ban Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh - Bộ Y tế)

Khi đánh giá chương trình phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tạiBệnh viện Hùng Vương năm 2005-2008, tác giả Vũ Thị Nhung cho biết tỷ lệ sảnphụ nhiễm HIV sinh con là 0,81% Trong những sản phụ nhiễm HIV: 91,5% sảnphụ được sử dụng thuốc PLTMC, tỷ lệ trẻ nhiễm HIVtừ mẹ là 5,15%[41]

Một đánh giá của dự án LIFE-GAP khi tổng kết các trường hợp sản phụnhiễm HIV sinh con từ 2004-2009 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, HảiPhòng, Bệnh viện tỉnh Quảng Ninh và An Giang cho thấy tỷ lệ phát hiệnnhiễm HIV trong chuyển dạ chiếm 57%, 84% sản phụ nhiễm HIV được sử

dụng thuốc PLTMC, 98% số trẻ phơi nhiễm được sử dụng thuốc ARV[53]

Một số nghiên cứu tại BVPSTW cũng đã cho thấy tỷ lệ phụ nữ được sửdụng ARV đã tăng lên đáng kể

Bảng 1.5 Kết quả một số nghiên cứu về tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV

được sử dụng ARV tại BVPSTW

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các hồ sơ bệnh án của các sản phụ được chẩn đoán nhiễmHIV/AIDS đẻ tại 3 Bệnh viện tuyến tỉnh của Thái Nguyên là Bệnh viện A,Bệnh viện C và Bệnh viện Gang Théptrong thời gian từ 01/01/2011 đến31/12/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

+ Các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đã được khẳng định bằng phương cách III củaBộ Y Tế, và đẻ tại3 Bệnh viện tuyến tỉnh của Thái Nguyên

+ Sản phụ nhiễm HIV/AIDS có tuổi thai từ 28 tuần trở lên, thai bìnhthường

+ Trẻ đẻ ra sống

+ Những hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin cần thu thập dựa theo mẫu bệnh án

nghiên cứu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin

+ Sản phụ nhiễm HIV/AIDS có tuổi thai dưới 28 tuần, thai ≥ 28 tuần bấtthường

+ Thai chết lưu chuyển dạ đẻ

+ Các sản phụ nhiễm HIV/AIDS chưa được khẳng định bằng phương cách IIIcủa Bộ Y Tế

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, dựa trên các số liệu thu thập đượctừ bệnh án nghiên cứu sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại 3 Bệnh viện tuyến tỉnhcủa Thái Nguyên, được ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Chọn mẫu thuận tiện Trong thời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2015có

109 hồ sơ bệnh án của các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đủ tiêu chuẩn đẻ tại3Bệnh viện tuyến tỉnh của Thái Nguyên được chọn vào trong nghiên cứu

2.2.3 Thu thập số liệu.

Lấy tất cả bệnh án chuyển dạ đẻ của các sản phụ nhiễm HIV/AIDS trong

5 năm 2011-2015 đủ điều kiện

Các số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ vào một mẫubệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn

2.3 Biến số nghiên cứu.

Mục đích

Loại biến

Phương pháp thu thập

làm ruộng, nội trợ, khác

Danhmục

Dựa trênbệnh án1.3 Trình độ

học vấn

Cấp 1, cấp 2, cấp 3, CĐ-ĐH,sau ĐH, khác

Danhmục

Dựa trênbệnh án1.4 Địa chỉ Thành thị, nông thôn, miền núi Danh

mục

Dựa trênbệnh án1.5 Ngày vào

viện

Ngày vào viện của bệnh nhân Ngày Dựa trên

bệnh án

1.6 Ngày raviện

Ngày ra viện của bênh nhân Ngày Dựa trên

bệnh án1.7 Số lần phá

thai

Số lần phá thai của bệnh nhân Liên tục Dựa trên

bệnh án1.8 Số lần đẻ

có

Số con nhiễm HIV còn sống,không nhiễm HIV còn sống,nhiễm HIV đã chết, chết vìnguyên nhân khác của bệnhnhân

Liên tục Dựa trên

bệnh án

1.11 Tuổi thai Tuổi thai khi đẻ của bệnh nhân Liên tục Dựa trên

bệnh án1.12 Quản lý

thai tại

Bệnh viện, TTYT; nơi khác;

không QLTN

Danhmục

Dựa trênbệnh án1.13 Thời điểm

phát hiện nhiễmHIV

Trước khi có thai, trong khicó thai, trong chuyển dạ

Danhmục

Dựa trênbệnh án

2 Tình hình

điều trị

PLTMC

2.1 Thời điểmđiều trị ARV

Trước khi có thai, khi mangthai, khi chuyển dạ, khôngđiều trị

Danhmục

Dựa trênbệnh án

2.2 làm xétnghiệm tế bàoCD4

Có hay không làm xétnghiệm tế bào CD4 cho bệnhnhân

Nhị phân Dựa trên

bệnh án

2.3 Xử trí sảnkhoa

Mổ lấy thai, đẻ thường, đẻ

thủ thuật

Danhmục

Dựa trênbệnh án2.4 Mổ lấy thai Chỉ định mổ lấy thai khi đã

chuyển dạ hay chưa chuyểndạ

Nhị phân Dựa trên

3 Tình trạng

sơ sinh

3.1 Tình trạngtrẻ sau sinh

Trẻ sinh ra sống hay chết Nhị phân Dựa trên

bệnh án3.2 Apgar Điểm chỉ số apgar của trẻ

sau sinh 1 phút

Liên tục Dựa trên

sinh

Dị tật nếu có của trẻ sau sinh Nhị phân Dựa trên

bệnh án3.5 Uống thuốc

mẹ ngay sau sinh

Nhị phân Dựa trên

bệnh án3.7 Giới thiệu

- Số liệu được mã hóa và xử lí bằng chương trình SPSS 16.0

- Sử dụng các thuật toán:

+ Tính tỷ lệ%, trung bình

+ Test χ2 để so sánh sự khác nhau giữa hai tỷ lệ

+ Test T-student để so sánh sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu.

- Đề tài nhằm mục đích phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị và dự phòng lâytruyền mẹ con ở các sản phụ nhiễm HIV/AIDS, bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻem

- Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật

Chương 3 KẾT QUA NGHIÊN CỨU

Từ 01/01/2011 đến 31/12/2015, tại 3 Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên cótổng cộng 109 sản phụ nhiễm HIV chuyển dạ đẻ trong tổng số 36584 ca sinhcon, chiếm tỷ lệ 0,30% Toàn bộ 109 hồ sơ của các sản phụ này đều được thuthập vào nghiên cứu.

3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC).

Bảng 3.1 Số lượng và tỷ lệ nhiễm HIV trên tổng số đẻ theo năm

Biểu đồ 3.1 Phân loại nhóm tuổi của ĐTNC.

Nhận xét:

Tuổi trung bình của sản phụ nhiễm HIV/AIDS là 28,28 ± 4,9 Ta thấytrong tổng 5 năm, các sản phụ nhiễm HIV ở 2 nhóm tuổi 25 - 29 và 30 - 34chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 32,1% và 31,2% Tuy nhiên trong 2 năm 2011và 2012 các sản phụ nhiễm HIV ở 2 nhóm tuổi 20 - 24 và 25 - 29 chiếm đa số.Từ năm 2013 đến 2015 các nhóm tuổi 30 - 34 và 35 - 39 lại có xu hướng tăngdần và chiếm đa số

Điều này cho thấy tuổi đẻ của các sản phụ nhiễm HIV có xu hướng tăng dầntrong thời gian gần đây Trong nghiên cứu này, sản phụ nhiễm HIV trẻ tuổi nhấtlà 18 tuổi, lớn tuổi nhất là 41 tuổi (số liệu không trình bày trong bảng).

Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi ở của ĐTNC Nhận xét:

Sản phụ nhiễm HIV ở nông thôn chiếm chủ yếu 73%, tiếp đến là sản phụcó địa chỉ ở thành thị chiếm 16%, còn lại là ở miền núi chiếm 11%

Biểu đồ 3.3 Phân bố trình độ học vấn của ĐTNC Nhận xét:

Sản phụ nhiễm HIV có trình độ học vấn hết cấp 2 chiếm tỷ lệ cao nhất là60,5% Trình độ học vấn hết cấp 3 và Cao đẳng - Đại học lần lượt là 19,3% và18,4% Có 1,8% sản phụ nhiễm HIV có trình độ học vấn cấp 1

Bảng 3.2 Phân loại các nhóm nghề của ĐTNC

Khác: 2 (15,4) 3 (17,6) 5 (17,2) 5 (22,7) 6 (21,4) 21 (19,2)

*Nghề khác bao gồm:học sinh - sinh viên, bán hàng, thợ may, cắt tóc, nội trợ…

Nhận xét:

Tổng 5 năm thì sản phụ nhiễm HIV là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất61,5% Tiếp theo là nghề khác chiếm 19,2%; công nhân chiếm tỷ lệ13,8%;cán bộ - viên chức là 5,5%

Bảng 3.3 Số lần phá thai của ĐTNC

Biểu đồ 3.4 Tiền sử số con đã có của ĐTNC Nhận xét:

Tỷ lệ sản phụ nhiễm HIV đẻ con dạ (số con đã có ≥ 1 con), đặc biệt làđẻ con thứ 3 trở lên có xu hướng ngày càng tăng, trong khi tỷ lệ đẻ con so có

xu hướng thấp hơn

Theo biểu đồ trên chúng tôi thấy số con đã có của các sản phụ nhiễmHIV đến đẻ năm 2011 và năm 2015 có sự khác biệt và thể hiện một xu hướng

rõ rệt Năm 2011 tỷ lệ đẻ con dạ chỉ là 38,5%, nhưng đến năm 2015 tỷ lệ đóđã là 60,7% trong đó tỷ lệ đẻ con lần 3 trở lên là 10,7% (số liệu này khôngtrình bày trên biểu đồ)

Bảng 3.4 Các tiền sử khác của ĐTNC

Đã có con chết vì nguyên nhân khác hoặc

Bảng 3.5 Thời gian nằm viện của ĐTNC.

Bảng 3.6 Tuổi thai khi sinh của các ĐTNC.

3.2 Tình hình điều trị dự phòng LTMC của các sản phụ nhiễm HIV/AIDS

Bảng 3.7 Thời điểm phát hiện nhiễm HIV của ĐTNC

thai 3 (23,1) 2 (11,8) 6 (20,7) 1 (4,5) 2 (7,1) 14 (12,9)Trong khi

chuyển dạ 6 (46,2) 9 (52,9) 9 (31,0) 8 (36,4) 10 (35,7) 42 (38,5)

Tổng 13 (100) 17 (100) 29 (100) 22 (100) 28 (100) 109 (100)

Nhận xét:

Trong 5 năm số sản phụ phát hiện nhiễm HIV trước khi có thai chiếmtỷ lệ cao nhất là 48,6%; tỷ lệ này tăng theo năm, năm 2011 chỉ chiếm 30,7%nhưng đến năm 2014 và 2015 đã chiếm 59,1% và 57,2% Trong khi đó số sảnphụ phát hiện nhiễm HIV khi mang thai có xu hướng giảm dần, từ 23,1% năm

2011 xuống còn 7,1% năm 2015

Tỷ lệ sản phụ phát hiện nhiễm HIV trong khi chuyển dạ trong 5 năm là38,5% Tỷ lệ này còn rất cao, có thể các sản phụ chưa được tiếp cận với dịchvụ PLTMC từ sớm nên không được làm xét nghiệm sàng lọc HIV sớm

Bảng 3.8 Thời điểm phát hiện nhiễm HIV/AIDS và số lần sinh.

Con lần 3 Con lần 2 Con lần đầu Tổng số

Trước khi có thai 3 (5,7) 27 (50,9) 23 (43,4) 53 (100)

Trong khi chuyển dạ 3 (7,1) 17 (40,5) 22 (52,4) 42 (100)

Nhận xét:

Số ĐTNC phát hiện nhiễm HIV khi sinh con so chiếm tỷ lệ cao nhất là53,2% Phát hiện nhiễm HIV khi sinh con lần 2 chiếm tỷ lệ 40,4% Có 6,4%số ĐTNC phát hiện nhiễm HIV khi sinh con lần thứ 3

Bảng 3.9 Theo dõi và quản lí thai trước đẻ của ĐTNC

viện, TTYT

Nơi khác* 4 (30,8) 5 (29,4) 10 (34,4) 7 (31,8) 9 (32,1) 35 (32,1)Không

Tổng 13 (100) 17 (100) 29 (100) 22 (100) 28 (100) 109 (100)

(*): Bao gồm những ĐTNC quản lý thai, khám thai tại các phòng khám tư nhân, bệnh viện tư nhân

Nhận xét: Tỷ lệ ĐTNC đăng ký quản lý thai tại các Bệnh viện, TTYT xã

phường tương đối ổn định qua các năm, 69,2% năm 2011 và 60,7% năm

2015 Tương tự là tỷ lệ ĐTNC đi khám thai ở những nơi khác cũng tương đốibằng nhau qua 5 năm gần đây với 30,8% năm 2011 và 32,1% năm 2015 Trong 5 năm chỉ có 5 sản phụ không quản lý thai, chiếm tỷ lệ 4,6%

Bảng 3.10 Tình hình điều trị ARV của ĐTNC

Có điều trị 13 (100) 17 (100) 26 (89,7) 22 (100) 26 (92,9) 104 (95,4)

Tổng 13 (100) 17 (100) 29 (100) 22 (100) 28 (100) 109 (100)

Nhận xét:Số ĐTNC được điều trị ARV trong 5 năm chiếm tỷ lệ 95,4% Chỉ

có 5 ĐTNC không được điều trị ARV chiếm tỷ lệ 4,6

Bảng 3.11 Thời điểm bắt đầu điều trị ARV của ĐTNC

Thời điểm bắt

Khi chuyển dạ 6 (46,2) 9 (52,9) 8 (27,6) 8 (36,4) 8 (28,6) 39 (35,8)

Tổng 13 (100) 17 (100) 29 (100) 22 (100) 28 (100) 109 (100)

Nhận xét:

Sản phụ nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV từ trước khi có thai là 47,7%.Điều trị DPLTMC trong khi có thai chiếm tỷ lệ 11,9%; điều trị DPLTMCtrong khi chuyển dạ là 35,8%; số sản phụ không điều trị DPLTMC là 4,6%

Bảng 3.12 Phương thức sinh của ĐTNC

Tổng 13 (100) 17 (100) 29 (100) 22 (100) 28 (100) 109 (100)

Nhận xét:

Tỷ lệ mổ lấy thai và đẻ thường của ĐTNC qua các năm tương đối cânbằng Trong 5 năm tỷ lệ mổ lấy thai là 49,5%; tỷ lệ đẻ thường là 50,5%.Không có trường hợp nào đẻ thủ thuật

Bảng 3.13.Thời điểm mổ lấy thai của ĐTNC

tăng dần và cao hơn so với mổ khi đã chuyển dạ (giảm dần) Năm 2011 tỷ lệmổ khi chưa chuyển dạ chiếm 33,3%; tỷ lệ mổ khi đã chuyển dạ chiếm66,7% Đến năm 2015 tỷ lệ này lần lượt là 71,7% và 28,6%

Tính trên tổng 5 năm, tỷ lệ mổ lấy thai khi chưa chuyển dạ chiếm68,5%; mổ khi đã chuyển dạ là 31,5%

Bảng 3.14.Mối liên quan của điều trị ARV và thời điểm mổ lấy thai

Điều trị ARV

Mổ khi chưa chuyển dạ(5 năm)

Nhận xét: Có 97,3% sản phụ nhiễm HIV mổ khi chưa chuyển dạ có điều trị

ARV; 94,1% sản phụ nhiễm HIV mổ khi đã chuyển dạ có điều trị ARV Trongnghiên cứu này, chúng tôi thấy nhóm sản phụ có điều trị ARV và không điềutrị ARV ở 2 thời điểm mổ lấy thai không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p = 0,566 > 0,05)

Bảng 3.15 Phân tích chỉ định mổ liên quan đến dự phòng LTMC.

TT

1 Có điều trị DPLTMC trong thai kỳ 52 94,5 52 96,3

Nhận xét: Có 104 sản phụ được điều trị DPLTMC trước đẻ chiếm tỷ lệ 95,4%;

có 5 sản phụ không được điều trị dự phòng trước đẻ Mổ lấy thai vì mục đíchdự phòng LTMC chiếm tỷ lệ 37%; mổ vì lý do sản khoa chiếm 63%