BVRHMTWHN : Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà NộiCMV : Ước tính độ rộng vùng răng cối lớn Calculated Molar Value CPV : Ước tính độ rộng vùng răng cối nhỏ Calculated Premolar Value CS
Trang 1ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
HÀ NỘI - 2019
Trang 2BVRHMTWHN : Bệnh viện răng hàm mặt trung ương Hà Nội
CMV : Ước tính độ rộng vùng răng cối lớn (Calculated Molar Value) CPV : Ước tính độ rộng vùng răng cối nhỏ (Calculated Premolar Value)
CS : Giai đoạn tăng trưởng theo đốt sống cổ (Cervical stage)
GTLN : Giá trị lớn nhất
GTNN : Giá trị nỏ nhất
MMV : Giá trị răng hàm lớn đo được (Measured Molar Value)
MPV : Giá trị răng hàm nhỏ đo được ( Measured Premolar Value)PAR : Peer Assessment Rating
RHL : Răng hàm lớn
RHM : Răng hàm mặt
RHN : Răng hàm nhỏ
RME : Khí cụ nong nhanh hàm trên (Rapid Maxillary Expansion)
SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation)
SI : Tổng các răng cửa (Sum of incisors)
SME : Khí cụ nong chậm hàm trên (Slow Maxillary Expansion)
X : Giá trị trung bình
XHD : Xương hàm dưới
XHT : Xương hàm trên
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sự tăng trưởng của xương hàm và phương pháp xác định đỉnh tăng trưởng xương hàm 3
1.1.1 Sự tăng trưởng của xương hàm trên 3
1.1.2 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới 6
1.1.3 Thời gian tăng trưởng của xương hàm 8
1.1.4 Đường ráp khớp xương hàm trên 9
1.1.5 Phương pháp xác định đỉnh tăng trưởng của xương hàm 11
1.2 Sai khớp cắn loại II 13
1.2.1 Định nghĩa 13
1.2.2 Phân loại sai khớp cắn loại II 14
1.2.3 Sai khớp cắn loại II có hẹp hàm trên 19
1.2.4 Các phương pháp điều trị sai khớp cắn loại II 22
1.2.5 Khí cụ nong hàm điều trị hẹp hàm trên 23
1.2.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ứng dụng khí cụ nong hàm trong điều trị hẹp hàm trên 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2 Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2 Cỡ mẫu 31
2.2.3 Cách chọn mẫu 32
Trang 42.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 33
2.5.1 Biến số hành chính 33
2.5.2 Biến số về đặc điểm lâm sàng 33
2.5.3 Biến số về đặc điểm cận lâm sàng 35
2.5.4 Các chỉ số trên mẫu hàm thạch cao 36
2.6 Xử lý số liệu 41
2.7 Sai số và biện pháp khống chế sai số 41
2.8 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 42
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 43
3.1 Đặc điểm lâm sàng, x quang, mẫu hàm của mẫu nghiên cứu 43
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 43
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng, x quang, mẫu hàm 44
3.2 So sánh sự thay đổi cung hàm giữa trước và sau điều trị nong hàm 46
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50
4.1 Đặc điểm lâm sàng, x quang, mẫu hàm của mẫu nghiên cứu 50
4.2 So sánh sự thay đổi cung hàm giữa trước và sau điều trị nong hàm 50
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Bảng 1.1 Đặc trưng lâm sàng sai khớp cắn loại II theo Angle 14
Bảng 1.2 Tác động của RME 24
Bảng 2.1 Các chỉ số trên phim Cephalometric ở người bình thường 36
Bảng 2.2: Phân loại lệch lạc khớp cắn theo góc ANB và chỉ số Wits 36
Bảng 2.3 Các thành phần của khớp cắn phân tích theo chỉ số PAR 40
Bảng 2.4 Phân loại khớp cắn theo phần trăm chỉ số PAR giảm sau điều trị .41 Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 44
Bảng 3.2 Độ cắn chìa và cắn trùm trước điều trị 44
Bảng 3.3 Độ rộng cung hàm trước điều trị theo phân tích Korkhaus 44
Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cắn chéo răng sau 45
Bảng 3.5 Hình dạng cung răng trước điều trị 45
Bảng 3.6 Mức độ thiếu khoảng trên cung hàm 45
Bảng 3.7 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo góc ANB và Wits 46
Bảng 3.8 Đặc điểm khớp cắn trước điều trị theo chỉ số PAR 46
Bảng 3.9 Độ rộng cung hàm sau điều trị theo phân tích Korkhaus 46
Bảng 3.10 Sự thay đổi độ rộng cung hàm trên theo giới 47
Bảng 3.11 Sự thay đổi độ rộng cung hàm trên theo tuổi 47
Bảng 3.12 Độ cắn chìa và cắn trùm sau điều trị 47
Bảng 3.13 Sự thay đổi độ cắn chìa, cắn trùm sau điều trị 48
Bảng 3.14 Khớp cắn răng hàm sau điều trị 48
Bảng 3.15 Sự thay đổi chỉ số PAR trước và sau điều trị 48
Trang 6Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43
Biểu đồ 3.3 Phân loại kết quả điều trị theo chỉ số PAR 49
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Một số đường khớp của xương hàm trên 4
Hình 1.2 Hoạt động bồi (+) và tiêu xương bề mặt (-) của phức hợp mũi - hàm trên 4
Hình 1.3: Hướng phát triển của xương hàm trên 6
Hình 1.4: Sự tăng sản xương hàm dưới 6
Hình 1.5: Hướng phát triển của xương hàm dưới 8
Hình 1.6: Hình ảnh mô học của đường ráp khớp giữa vòm khẩu cái 10
Hình 1.7: Các giai đoạn của đốt sống cổ từ CS1 đến CS6 12
Hình 1.8: Các hình thái sai khớp cắn loại II do nguyên nhân xương hàm 15
Hình 1.9: Góc ANB trên phim sọ nghiêng 15
Hình 1.10: Chỉ số Wits trên phim sọ nghiêng 16
Hình 1.11: Các kiểu tăng trưởng xương hàm 18
Hình 1.12: Phân loại cắn chéo răng sau 21
Hình 1.13 Các thiết kế hàm nong nhanh 25
Hình 1.14 Các loại khí cụ nong chậm 27
Hình 2.1 Tương quan răng hàm lớn thứ nhất loại II 34
Hình 2.2 Độ cắn trùm, cắn chìa vùng cửa 35
Hình 2.3 Các kích thước ở hàm răng vĩnh viễn 37
Hình 2.4 Các kích thước ở hàm răng sữa hoặc hàm răng hỗn hợp 38
Hình 2.5 Cách xác định hình dạng cung răng bằng thước OrthoForm 39
Hình 2.6 Thước đo chỉ số PAR trên mẫu 40
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỀ
Lệch lạc khớp cắn là tình trạng bệnh lý phổ biến ở nhiều nước trên thếgiới cũng như ở Việt Nam Theo Đống Khắc Thẩm [1] tỷ lệ sai khớp cắn củangười Việt là 83,2% Nghiên cứu của Hoàng Tiến Công trên 170 sinh viên đạihọc Y – Dược Thái Nguyên, có 90,59% bị sai khớp cắn Trong đó, sai khớpcắn loại II là 28,24% [2] Sai khớp cắn loại II gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹcủa khuôn mặt, đặc biệt khi nhìn nghiêng, do đó chiếm tỉ lệ lớn trong số cácbệnh nhân đến khám và điều trị nắn chỉnh răng Trong sai khớp cắn loại IItình trạng hẹp hàm trên không phải là hiếm gặp, chiếm khoảng 30% [3] Biểuhiện trên lâm sàng hay gặp nhất là tình trạng cắn chéo răng sau 1 hoặc 2 bênhoặc khi đưa hàm dưới ra trước có cắn chéo hoặc đối đầu ở các răng sau [3],[4] Bệnh cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời vì sự phát triển theo chiềungang của xương hàm trên sẽ kết thúc sớm hơn các hướng khác [5] Ngàynay, với sự hiểu biết đầy đủ về tăng trưởng và phát triển của sọ mặt cũng như
sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, việc điều trị những trường hợp cóhẹp hàm trên trở nên dễ dàng hơn nhiều Bjork đã chỉ ra vai trò quan trọngcủa đường nối khớp giữa khẩu cái đối với độ rộng của xương hàm trên [6].Việc điều trị hẹp hàm trên thường được tiến hành trong thời kì tăng trưởngbằng các khí cụ nong hàm như: ốc nong nhanh, khí cụ Quadhelix hoặc ốc
nong thường phối hợp với hàm chức năng để mở rộng cung hàm trên Sự mở
rộng theo chiều ngang cung răng hàm trên làm giảm tình trạng thiếu hụt chu
vi hay chiều dài cung răng, tăng thêm khoảng trong cung răng, giúp giảm độ
cắn chìa trong trường hợp vẩu thường gặp ở sai khớp cắn loại II
Kỹ thuật nong hàm được sử dụng trong điều trị sai khớp cắn loại II cóhẹp hàm trên đã được thực hiện rộng rãi ở Việt Nam Đã có một số nghiêncứu về hiệu quả của hàm nong trên các trường hợp hẹp hàm trên ở các bệnh
Trang 8nhân sai khớp cắn loại III và khe hở môi [4], [7], tuy nhiên chưa có nghiên cứunào so sánh sự thay đổi cung hàm giữa trước và sau điều trị với khí cụ nong hàm
ở bệnh nhân sai khớp cắn loại II có hẹp hàm trên Do đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Sự thay đổi cung hàm ở bệnh nhân sai khớp cắn loại II theo phân loại Angle, có hẹp hàm trên điều trị với khí cụ nong hàm” nhằm 2
mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, X quang, mẫu hàm các bệnh nhân sai khớp cắn loại II có hẹp hàm trên điều trị với khí cụ nong hàm tại khoa nắn chỉnh răng – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.
2 So sánh sự thay đổi cung hàm giữa trước và sau điều trị nong hàm ở đối tượng trên
Trang 9CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sự tăng trưởng của xương hàm và phương pháp xác định đỉnh tăng trưởng xương hàm
Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật phát triển chungcủa xương và chịu ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói,nuốt, trương lực cơ… Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạonên hình thể của xương mặt [8],[9]
Xương mặt tăng trưởng là nhờ:
-Các đường ráp khớp
-Sự đắp thêm xương ở mặt ngoài theo hướng phát triển và sự tiêu xương
ở mặt đối diện [10]
1.1.1 Sự tăng trưởng của xương hàm trên
Xương hàm trên tăng trưởng sau khi sinh bằng sự sinh xương màng Dokhông có sự thay thế sụn, sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo 2cách: Bằng bồi đắp xương ở đường khớp nối XHT với xương sọ và nền sọ, táitạo lại nhờ sự bồi đắp xương/tiêu xương ở bề mặt XHT hình thành do haixương bên phải và bên trái, mỗi bên có:
-Xương tiền hàm: Hai xương phải và trái nối với nhau bằng đường khớp giữa
-Xương hàm trên: Nối với xương tiền hàm bằng đường khớp cửa- nanh Xương hàm trên phát triển theo ba hướng trong không gian là nhờ:
-Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ vànền sọ
Trang 10Hình 1.1 Một số đường khớp của xương hàm trên [10]
- Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặt trong
Hình 1.2 Hoạt động bồi (+) và tiêu xương bề mặt (-)
của phức hợp mũi - hàm trên [10]
- Do mọc răng tạo xương ổ răng
Sự tăng trưởng của XHT theo 3 chiều trong không gian và ảnh hưởnglớn đến tầng giữa mặt
Chiều rộng: Sự tăng trưởng theo chiều rộng của xương hàm trên là do:
- Đường khớp xương:
Sự đắp thêm xương mới ở hai bên đường dọc giữa, đó là đường khớpgiữa: Hai mấu khẩu cái xương hàm trên; Hai mấu ngang xương khẩu cái
Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái
Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi
Đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ do mọc răng.Trong sự phát triển, xương ổ răng ngày hôm nay có thể trở thành một phần
Trang 11của nền xương hàm trong ngày mai Khi mới sinh ra, kích thước mặt theochiều rộng lớn nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo chiều cao vàchiều truớc – sau.
Chiều cao: Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp làm tăng chiều cao mặt;
Sự phát triển của nền sọ cũng ảnh hưởng đến sự tăng trưởng chiều cao mặt
Sự tăng trưởng của vách mũi
Các đường khớp xương: Trán và hàm trên; Gò má và hàm trên; chânbướm và khẩu cái
Phần lớn là sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai
Cùng lúc có sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàmtrên và mấu ngang xương khẩu cái Chiều dày của vòm khẩu Chiều dày củavòm khẩu không bao giờ quá dày do có hiện tượng đắp xương ở một mặt(phía miệng) và tiêu xương ở mặt đối diện (phía mũi)
Chiều trước – sau:
Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ
Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp củaxương sọ mặt: Vòm miệng – chân bướm; Bướm – sàng; Gò má – thái dương;Đường khớp – giữa xương bướm
Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: Hàm trên – gòmá; hàm trên – khẩu cái (mãnh ngang); Sự phát triển ở đường nối xương tiềnhàm và xương hàm trên (đến 7 tuổi )
Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương ở mặt sau của nền hàm đểcung cấp chỗ cho răng cối vĩnh viễn (mầm răng hàm lúc đầu ở rất cao tronglồi củ xương hàm) Trước khi răng hàm mọc lên, lồi củ phát triển trước – sau
đủ chổ cho răng mọc lên Sự mọc răng bình thường cũng làm xương hàm trênphát triển ra trước: làm tăng chiều dài cung răng
Trang 12Hình 1.3: Hướng phát triển của xương hàm trên [11]
1.1.2 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới
Ở xương hàm dưới cả hoạt động tạo xương từ màng xương và sụn pháttriển đều rất quan trọng Các vị trí phát triển chủ yếu của xương hàm dưới là:
Bờ sau cành lên, mỏm lồi cầu và mỏm vẹt
Hình 1.4: Sự tăng sản xương hàm dưới [11]
Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh hưởngđến tầng dưới của mặt
Chiều ngang:
Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theochiều rộng chủ yếu là do sự đắp thêm xương ở mặt ngoài và tiêu xương ở mặttrong Sau khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể
vì sụn này hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12
Trang 13 Khi so sánh xương hàm dưới ở trẻ và người lớn theo chiều rộng,chúng ta thấy xương hàm dưới người trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơsinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bên phải và tráigiữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành Chỉ có sự đắp thêm xương ở bờ saunhánh đứng xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng với tốc độchậm hơn, và sự nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ trong ra ngoàilàmxương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau.
Chiều cao:
Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp củanhững yếu tố:
Sự tăng trưởng của xương ổ răng
Sự đắp xương ở mặt ngoài: Bờ dưới xương hàm dưới; Ở bờ trênnhánh đứng xương hàm dưới
Chiều cao của mặt được phát triển đúng mức và cân đối là do sự pháttriển đồng thời và hòa hợp của:
Hai nhánh đứng xương hàm dưới
Sự phát triển về mặt nhai của xương hàm trên và hàm dưới
Xương ổ răng của hai hàm cùng sự ăn khớp của hai hàm răng
Sự phát triển của nền sọ (xương thái dương; hõm khớp là nơi lồi cầu
ăn khớp với xương thái dương)
Chiều trước – sau:
Ở nhánh đứng xương hàm dưới có sự đắp thêm xương ở bờ sau và sựtiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương xảy ra với tốc độ chậm hơn
Trang 14 Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi cầunghiêng ra ngoài và ra sau, nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng kích thướccủa nhánh đứng xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều hơn chiều cao.
Gián tiếp do hai đường khớp ở nền sọ: Bướm-chẩm; giữa hai xương bướm
Hình 1.5: Hướng phát triển của xương hàm dưới [11]
1.1.3 Thời gian tăng trưởng của xương hàm
Sự tăng trưởng của cả hai xương hàm theo ba chiều trong không gian
Sự tăng trưởng theo chiều rộng hoàn tất trước, đến sự tăng trưởng theo chiềutrước – sau, và cuối cùng là sự tăng trưởng theo chiều cao
Sự tăng trưởng theo chiều rộng ở cả hai xương hàm, bao gồm chiềurộng của hai cung răng, có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởngdậy thì và chỉ bị ảnh hưởng rất ít (nếu có) bởi những thay đổi do sự tăngtrưởng dậy thì [5], [9], [12]
Bishara (1997), đánh giá sự thay đổi độ rộng cung răng bình thường ởtuổi từ 6 tuần đến 45 tuổi bằng cách phân tích trên mẫu hàm của 61 trẻ em ở
Trang 15độ tuổi 6 tuần, 1, 2 tuổi và của 31 đối tượng ở độ tuổi 3,5,8,13,26, và 45 Kếtquả: Trẻ ở tuổi từ 6-13 độ rộng răng nanh và răng hàm tăng đáng kể, trungbình độ rộng răng nanh tăng 4,5 mm và độ rộng răng hàm là 9,3 mm Trẻ ở độtuổi >13 thì có xu hướng giảm dần [13]
Cả hai xương hàm tiếp tục tăng trưởng theo chiều trước sau và chiềucao qua giai đoạn dậy thì Ở bé gái, trung bình xương hàm trên tăng trưởngxuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổi 14 và 15 (chính xác hơn, là 2 đến 3năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt), sau đó có khuynh hướng tăng trưởng nhẹhầu như theo hướng ra trước
Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt trễ hơn sự tăng trưởngtheo chiều trước – sau, chủ yếu là do sự tăng trưởng trễ theo chiều cao củaxương hàm dưới Sự gia tăng chiều cao mặt và sự trồi răng kèm theo diễn ratrong suốt cuộc đời, nhưng khi đến 20 tuổi ở nam, và có thể sớm hơn ở nữ,tốc độ gia tăng này sẽ bằng tốc độ tăng trưởng của người trưởng thành
1.1.4 Đường ráp khớp xương hàm trên
Theo Storey (1973), đường khớp giữa khẩu cái được cấu trúc bởi phứchợp các mô liên kết cuộn xoắn, với sợi ngoại vi gắn vào bề mặt vôi hóa của
bờ xương Nó cho phép sự dịch chuyển của xương và bờ xương khi lắng đọng
mô xương mới trong quá trình tăng trưởng và phát triển.Trong giai đoạn sớmcủa sự tăng trưởng, xương ở đường khớp giữa khẩu cái tích tụ chủ yếu theotừng lớp song song bề mặt, ở phía sau nhiều hơn phía trước Ở từng độ tuổikhác nhau, cấu trúc răng cưa ở đường ráp khớp sẽ có dạng điển hình khácnhau Cho đến tuổi trưởng thành, cầu xương ở đường ráp khớp thu hẹp dần,hai mảnh xương hàm trên sẽ dần liền lại với nhau [14]
Theo Melson (1975), hình thái của đường ráp khớp và chia sự pháttriển sau khi sinh làm 3 giai đoạn [15]:
Trang 16− Giai đoạn trẻ con: có dạng hình chữ Y Xương lá mía khớp với rãnh
hình chữ V giữa hai nửa xương hàm trên
− Giai đoạn thanh thiếu niên: có hình gợn sóng, hình chữ T.
− Giai đoạn trưởng thành: có nhiều đường uốn khúc, cài răng lược.
Trẻ 5 - 6 tuổi Trẻ 9-15 tuổi Trẻ trưởng thành
Hình 1.6: Hình ảnh mô học của đường ráp khớp giữa vòm khẩu cái
Hình ảnh mô học của đường ráp khớp giữa vòm khẩu cái (A):Lúc bé, khi đường ráp khớp gần như là đường thẳng; (B): Mới lớn;(C): Đã lớn, các vùng nhỏ của xương bắt ngang qua đường ráp khớpphát triển (sau 16 tuổi) sự mở rộng xương hàm là rất khó
Các khí cụ nong hàm trong giai đoạn đường khớp giữa khẩu cáichưa liền xương, có thể tạo được tác động tách đường ráp khớp nếu cóthiết kế hợp lý và độ lớn của lực đủ lớn Sự cài khớp tăng dần khiếnviệc tách khớp trở nên khó khăn, đặc biệt là sau tuổi dậy thì Độ tuổi
Trang 17thích hợp cho điều trị nong hàm là khoảng 6 – 15 tuổi và có sai lệchtheo giới và tuổi dậy thì của từng trẻ
1.1.5 Phương pháp xác định đỉnh tăng trưởng của xương hàm
Việc xác định thời điểm tăng trưởng của xương hàm có ý nghĩa lớn trongviệc điều trị cho bệnh nhân nắn chỉnh răng Mỗi loại lệch lạc răng, hàm sẽ cóthời điểm điều trị thích hợp khác nhau để đạt được kết quả tối ưu Có nhữngtrường hợp nên tiến hành điều trị sớm để tận dụng sự tăng trưởng của bệnhnhân như các trường hợp khớp cắn ngược do kém phát triển xương hàm trên,cần chỉ định kéo xương hàm trên ra trước, việc điều trị nên tiến hành tốt nhấtgiai đoạn trước 10 tuổi Với trường hợp sai khớp cắn loại II có hẹp hàmtrên, việc nong hàm nên tiến hành trước khi đường ráp khớp giữa khẩu cáichưa cài vào nhau nhiều (trước 16 tuổi)
Nhưng với những trường hợp lệch lạc khớp cắn mức độ trầm trọng, cầncan thiệp phẫu thuật thì phải đợi đến khi bệnh nhân đã qua giai đoạn tăngtrưởng mới điều trị để tránh tái phát sau điều trị
Tuổi sinh học của cá thể cũng như sự trưởng thành của cấu trúc xương sọmặt không thể xác định được chính xác nếu dựa vào tuổi đời và tuổi răng Dovậy các nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm ra phương pháp xác định đỉnh tăngtrưởng của bệnh nhân để có thể ứng dụng vào nghiên cứu cũng như áp dụnglâm sàng Cho đến nay có hai phương pháp hay được sử dụng là phương phápchụp phim cổ tay (Hand wrist) và phương pháp phân tích sự trưởng thành củacác đốt sống cổ Tuy nhiên phương pháp phân tích sự trưởng thành của cácđốt sống cổ được sử dụng nhiều hơn do độ chính xác cao hơn và có thể xácđịnh ngay trên phim sọ nghiêng, do vậy bệnh nhân đỡ chi phí và không bị ảnhhưởng thêm bởi tia Xquang
Phương pháp phân tích sự trưởng thành của đốt sống cổ (Cervical
Trang 18Vertebral Maturation Method) trên phim sọ nghiêng của các tác giả Baccetti,Franchi và McNamara năm 2005 [16],[17] dựa vào quan sát hình thái của 3đốt sống cổ thứ 2 (C2), thứ 3 (C3) và thứ 4 (C4):
+ Sự xuất hiện của đường cong lõm ở bờ dưới thân các đốt sống cổ C2,C3, C4
+ Hình dạng của thân các đốt sống: Hình thang, hình chữ nhật, hình vuông.Theo đó, các đốt sống cổ được chia thành 6 giai đoạn (CS: Cervicalstage) từ CS1 đến CS6 như sau:
Hình 1.7: Các giai đoạn của đốt sống cổ từ CS1 đến CS6 [16]
Giai đoạn 1 (CS1): Bờ dưới của các đốt sống cổ từ C2-C4 phẳng, thân
của đốt sống cổ C3 và C4 có dạng hình thang Đỉnh tăng trưởng của xươnghàm dưới sẽ xảy ra 2 năm sau giai đoạn này
Giai đoạn 2 (CS2): Bờ dưới của đốt sống cổ C2 lõm, thân của đốt sống
Trang 19cổ C3 và C4 có dạng hình thang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới sẽ xảy rakhoảng 1 năm sau giai đoạn này.
Giai đoạn 3 (CS3): Bờ dưới của đốt sống cổ C2 và C3 lõm, thân của đốt
sống cổ C3 và C4 có dạng hình thang hoặc hình chữ nhật theo chiều ngang Đỉnhtăng trưởng xương hàm dưới sẽ xảy ra trong năm sau giai đoạn này
Giai đoạn 4 (CS4): Bờ dưới của đốt sống cổ C2, C3, C4 lõm, thân của đốt
sống cổ C3 và C4 có dạng hình chữ nhật theo chiều ngang Đỉnh tăng trưởngxương hàm dưới xảy ra khoảng 1 năm trước khi kết thúc giai đoạn này
Giai đoạn 5 (CS5): Bờ dưới của đốt sống cổ C2, C3 và C4 lõm, ít nhất
một trong hai thân của đốt sống cổ C3 và C4 có dạng hình vuông Nếu không
có dạng hình vuông, thân các đốt sống cổ khác có dạng hình chữ nhật theochiều ngang Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới kết thúc ít nhất một nămtrước giai đoạn này
Giai đoạn 6 (CS6): Bờ dưới của đốt sống cổ C2, C3 và C4 lõm, ít nhất
một trong hai thân của đốt sống cổ C3 và C4 có dạng hình chữ nhật theochiều đứng Nếu không dạng hình chữ nhật theo chiều đứng, thân các đốtsống cổ khác có dạng hình vuông Đỉnh tăng trưởng xương hàm dưới kết thúc
ít nhất 2 năm trước giai đoạn này
1.2 Sai khớp cắn loại II
1.2.1 Định nghĩa:
Theo phân loại Angle, sai khớp cắn loại II được định nghĩa như sau: Múingoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp về phía gần so vớirãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới [18], [19] Saikhớp cắn loại II có hai tiểu loại: tiểu loại I và tiểu loại II
Bảng 1.1 Đặc trưng lâm sàng sai khớp cắn loại II theo Angle
Trang 20Tiểu loại I Tiểu loại II
Xương hàm Vẩu xương hàm trên Thay đổi, thường là hài hòaChiều trước sau Lùi xương hàm dưới hoặc
kết hợp cả haiChiều ngang
Thay đổi Thay đổi, có thể có cắn
chéo phía má các răng sau
Răng cửa
Mọc đều đặn, răng thưa,chen chúc, có thể có cắnchéo răng sau
Răng mọc chen chúc, cóthể có cắn chéo phía mácủa các răng sau
cong Spee sâu nhiềuHình dạng cung răng Bình thường hay hẹp Cung răng hàm trên rộng
1.2.2 Phân loại sai khớp cắn loại II
1.2.2.1 Phân loại theo hình thái
Sai khớp cắn loại II được chia thành 4 loại [19],[20]:
-Do răng: Sự di gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên vì nguyên nhânnào đó, ví dụ như thiếu răng, sâu răng hàm sữa dẫn đến phải nhổ sớm…
-Do nguyên nhân hàm trên: Hàm trên nhô (vẩu) ra trước, hàm dưới đúng
vị trí
-Do nguyên nhân hàm dưới: Hàm dưới lùi sau, hàm trên đúng vị trí
-Do kết hợp cả nguyên nhân hàm trên và hàm dưới
Trang 21(1) (2) (3)
Hình 1.8: Các hình thái sai khớp cắn loại II do nguyên nhân xương hàm [20]
(1): Do xương hàm dưới (2): Do xương hàm trên
(3): Do cả xương hàm trên và dưới
1.2.2.2 Phân loại dựa theo phân tích phim chụp sọ mặt nghiêng từ xa (phim cephalometric)
-Góc ANB là chỉ số thường được sử dụng để đánh giá sự bất cân xứnggiữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau [21],[22],[23].Theo Proffit, dựa vào góc ANB có thể chia tương quan xương hàm thành 3loại: Khớp cắn loại I xương khi 0 < ANB < 3,60, sai khớp cắn loại II xươngkhi góc ANB > 3,60, sai khớp cắn loại III xương khi góc ANB < 00 [11]
Hình 1.9: Góc ANB trên phim sọ nghiêng [11]
Như vậy, dựa vào góc ANB, sai khớp cắn loại II được chia thành hai loại [11]:+ Sai khớp cắn loại II do răng: Khi ANB ≤ 3,60
Trang 22+ Sai khớp cắn loại II do xương: Khi ANB > 3,60
-Tuy nhiên, độ lớn của góc ANB phụ thuộc vào vị trí điểm N, độ nghiêngcủa mặt phẳng nền sọ SN, độ nghiêng và xoay của các xương hàm [24] Vì thế,
để bổ sung cho phân loại sai khớp cắn loại II, người ta còn dựa vào chỉ sốWits [21] Chỉ số Wits được định nghĩa là khoảng cách giữa 2 điểm Ao và Bo(hình chiếu của điểm A, B lên mặt phẳng cắn trên phim sọ nghiêng)
Hình 1.10: Chỉ số Wits trên phim sọ nghiêng [11]
Theo chỉ số Wits, tương quan xương hàm được phân loại như sau:
-Khớp cắn loại I xương: - 4 mm < chỉ số Wits < 2,1 mm
-Sai khớp cắn loại II xương: Chỉ số Wits > 2,1 mm
-Sai khớp cắn loại III xương: Chỉ số Wits < - 4 mm
Nhưng chỉ số này cũng phụ thuộc vào mặt phẳng cắn nên người tathường phối hợp cả hai chỉ số ANB và Wits để phân loại tương quan xươnghàm [22],[24]
1.2.2.3 Một số cách phân loại khác
1.2.2.3.1 Phân loại theo Henry: Được chia thành 4 nhóm sai khớp cắn loại II [25]:
-Do vẩu răng và xương ổ răng hàm trên
-Do vẩu nền xương hàm trên
-Do lùi xương hàm dưới
-Do lùi các răng hàm hàm dưới
Trang 231.2.2.3.2 Phân loại theo McNamara và cộng sự:
Để thuận tiện cho việc lựa chọn khí cụ điều trị và cơ chế tác động củakhí cụ, các tác giả đã phân loại sai khớp cắn loại II theo 3 chiều trong khônggian [25]:
Chiều trước sau: Được chia thành:
-Vẩu xương hàm trên: Xác định chủ yếu dựa vào các số đo trên phim sọnghiêng
-Vẩu răng và xương ổ răng hàm trên: Bình thường khoảng cách từ răngcửa hàm trên đến đường thẳng vuông góc với mặt phẳng Frankfort tại điểm
A là 4-6 mm Vẩu răng và xương ổ răng hàm trên khi khoảng cách này lớnhơn và ngược lại
-Lùi răng hàm dưới: khoảng cách từ răng cửa hàm dưới đến đường nốiA- Pog bình thường là 0-3 mm Lùi răng hàm dưới thì khoảng cách này lớnhơn và ngược lại
-Lùi xương hàm dưới: Vị trí xương hàm dưới so với nền sọ được đánh giáqua hai chỉ số: Góc SNB (bình thường 78-800) và khoảng cách từ điểm Pog đếnđường vuông góc với mặt phẳng Frankfort tại N (bình thường -5 đến -8 mm)
Chiều đứng
Các đặc điểm này cần được cân nhắc vì nó ảnh hưởng đến việc lựa chọnkhí cụ cũng như tiên lượng điều trị
Được chia thành hai loại:
-Giảm chiều cao tầng mặt dưới: Khi chiều cao tầng mặt dưới giảm theochiều đứng dọc, xương hàm dưới có xu thế quay lên trên và ra trước Bệnhnhân thường có góc hàm dưới nhỏ, khớp cắn sâu, các răng cửa hàm trênthường lùi và ngả sau, các răng hàm dưới lùi sau
-Tăng chiều cao tầng mặt dưới: Thường có đặc trưng là lùi xương hàmdưới (nhiều trường hợp xương hàm trên bình thường), điểm cằm thường lùi
Trang 24cùng với cơ cằm tăng Xương hàm dưới thường có xu hướng quay xuống dưới
và ra sau, có thể có khớp cắn hở vùng cửa Góc mặt phẳng xương hàm dưới
so với mặt phẳng Frankfort có thể lớn (bình thường 21-260) Các trường hợp
có góc mặt phẳng xương hàm dưới lớn, việc điều trị và tiên lượng thườngphức tạp [25] Đặc biệt với các bệnh nhân sai khớp cắn loại II với góc ANBtăng, khớp cắn hở, chiều cao tầng mặt dưới tăng, góc mặt phẳng xương hàmdưới lớn, tiên lượng điều trị rất khó khăn và có thể cần kết hợp với phẫu thuậtchỉnh nha
Dựa theo độ lớn của góc mặt phẳng hàm dưới GoGn- SN, người ta chiakiểu tăng trưởng của bệnh nhân thành 3 loại [11], [26]:
+ Kiểu tăng trưởng góc hàm dưới mở (hyperdivergent)
+ Kiểu tăng trưởng góc hàm dưới đóng (hypodivergent)
+ Kiểu tăng trưởng bình thường (normally divergent)
(1) (2) (3)
Hình 1.11: Các kiểu tăng trưởng xương hàm [11]
(1): Tăng trưởng bình thường
(2): Kiểu tăng trưởng góc hàm dưới mở (3): Kiểu tăng trưởng góc hàm dưới đóng
Các bệnh nhân có kiểu tăng trưởng góc hàm dưới mở, trên phim sọnghiêng có chiều cao tầng mặt dưới tăng, góc GoGn- SN > 370 và thường có
xu hướng cắn hở
Theo chiều ngang: Khớp cắn loại II có hẹp cung răng ở phía sau hoặc
không [25] Phần lớn các trường hợp sai khớp cắn loại II có mối quan hệ khớp
Trang 25cắn phía sau là bình thường khi hai hàm cắn khớp ở vị trí trung tâm Tuynhiên, theo nghiên cứu của Tollarovà cộng sự [27] thì có sự bất cân xứng theochiều ngang ở các răng hàm phía sau: hẹp từ 3-5 mm trong các trường hợp saikhớp cắn loại II Nhiều nghiên cứu sai khớp cắn loại II khác cũng đã chứngminh rằng: có sự bất cân xứng hẹp theo chiều ngang một bên hoặc hai bên ởcác răng sau khi hai hàm cắn ở tư thế trung tâm [25].
1.2.3 Sai khớp cắn loại II có hẹp hàm trên
1.2.3.1 Đặc điểm hẹp hàm trên
Hẹp hàm trên là một trong những bệnh về xương phổ biến nhất ở vùng
hàm mặt và thường gặp là: Cắn chéo răng sau ở một vài răng hoặc toàn bộ
một bên hoặc hai bên; hoặc cắn chéo toàn bộ cả phía trước và hai bên và cókèm theo tình trạng chen chúc răng Theo Kutin và Hawes (1969), tỉ lệ cắnchéo răng sau ở cả hai giai đoạn răng sữa và răng hỗn hợp là 7,7% [28] Cónhiều nguyên nhân toàn thân hoặc tại chỗ, đơn lẻ hoặc phối hợp dẫn đến hẹphàm trên [29], gồm:
-Thói quen xấu: mút ngón tay, đẩy lưỡi, thở miệng…
-Di truyền
-Các hội chứng : KHM - VM, Marfan, Treacher Collins, các hội chứngdính liền khớp sọ mặt,
-Iatrogenic: Sau phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng
So với kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng và chiều trướcsau, kém phát triển chiều ngang XHT khó chẩn đoán chính xác hơn Chẩnđoán cần phối hợp chặt chẽ lâm sàng, đánh giá trên mẫu thạch cao và phântích trên phim xquang Phát hiện thói quen xấu, cánh mũi hẹp, rãnh mũi másâu, tăng khoảng tối hai bên khóe miệng khi cười, là các dấu hiệu địnhhướng hẹp hàm trên khi thăm khám ngoài mặt Khám trong miệng, kết hợpmẫu hàm thạch cao nhằm phát hiện các triệu chứng lâm sàng của hẹp hàmtrên như: cắn chéo răng sau 1 hoặc 2 bên, cung hàm trên hẹp hình chữ V, chen
Trang 26chúc răng nhiều, Phim cephalometric mặt thẳng hỗ trợ chẩn đoán hẹp hàmtrên chính xác hơn, vì trong nhiều trường hợp độ dày của mô mềm lớn, chedấu sai hình nền xương bên dưới [30], [31].
1.2.3.2 Hẹp hàm trên và cắn chéo
Tình trạng hẹp hàm trên dẫn tới tăng nguy cơ gây cắn chéo Cắnchéo răng sau có thể gặp ở một bên hoặc hai bên Hình thái thườnggặp là cắn chéo trong, hiếm gặp cắn chéo ngoài
Theo Faber (1981), cắn chéo là tương quan ngoài – trong không bìnhthường của các răng và bề ngoài tương quan răng có thể che lấp sự bất tươngxứng về xương ở bên dưới [32]
Theo Moyer (1973), “cắn chéo trong” là múi ngoài của một số răng sauhàm trên tiếp xúc trong với múi ngoài các răng sau hàm dưới Trường hợp này
và khi răng sau hàm trên khớp trong với múi trong răng hàm dưới (cắn chéotrong hoàn toàn) thì nong rộng hàm trên là phương pháp điều trị chủ yếu [33].Cũng theo ông, các nguyên nhân dẫn đến cắn chéo gồm:
Do răng: chỉ có nghiêng răng do hẹp xương ổ răng, không ảnh hưởngđến nền xương hay đường giữa
Do cơ: do cản trở khớp cắn ở cắn khớp trung tâm làm trượt hàm dưới,tìm đến vị trí ổn định, hình thành phản xạ cơ thần kinh mới
Do xương: bất hài hòa của khối xương mặt, không cân xứng và thiếu
Trang 27 Cắn chéo trong hoàn toàn một bên
Cắn chéo trong hoàn toàn hai bên
Cắn chéo ngoài hoàn toàn một bên
Cắn chéo ngoài hoàn toàn hai bên
Hình 1.12: Phân loại cắn chéo răng sau (Sim, 1977 )
Phân loại bổ sung hình thái cắn chéo ngoài là khi múi trong của rănghàm hàm trên khớp ngoài với múi ngoài răng hàm lớn hàm dưới
Để đánh giá và chẩn đoán cắn chéo răng cần dựa vào:
Số lượng và vị trí của các răng liên quan
Có hay không sự trượt chức năng ở thời điểm kết thúc đóng hàm; cắnkhớp trung tâm và tương quan tâm
Tương quan răng hàm lớn, răng nanh
Đánh giá hẹp nền xương hàm trên bằng phim cephalometric thẳng
Phân tích mẫu đánh giá sự bất cân xứng về kích thước răng và cung răng:
1.2.3.3 Phân tích mẫu hàm ở bệnh nhân có hẹp hàm trên
Phân tích mẫu hàm chỉnh nha là một bước quan trọng để xác định bệnhnhân có hẹp hàm trên hay không? Đã có nhiều nghiên cứu về chiều rộng củacung hàm đo được ở các vùng răng nanh, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn [35],
Trang 28[36],[37] Có nhiều cách để phân tích mẫu hàm như: Phân tích Pont, LinderHarth, Korkhaus, Ashley Howe…[38], mỗi phương pháp có các ưu nhượcđiểm khác nhau Trong đó, phân tích của Korkhaus là một phương pháp đơngiản, dễ thực hiện, có thể áp dụng cho cả răng sữa, răng hỗn hợp và răng vĩnhviễn, giúp chẩn đoán một cách nhanh chóng mức độ hẹp của cung răng cũngnhư mức độ nong rộng cần thiết để cung hàm có đủ kích thước cho răng sắpxếp đều đặn [39].
Các chỉ số trong phân tích Korkhaus (Xem chương II: Đối tượng và phươngpháp nghiên cứu)
1.2.4 Các phương pháp điều trị sai khớp cắn loại II
Việc điều trị sai khớp cắn loại II phụ thuộc vào chẩn đoán và giai đoạntăng trưởng của bệnh nhân
1.2.4.1 Sai khớp cắn loại II do răng
Nếu do nguyên nhân tại chỗ, do thói quen xấu, do thần kinh cơ… thì điềutrị bằng các khí cụ loại bỏ thói quen xấu, điều chỉnh thần kinh cơ Có thể nhổbớt răng hoặc di xa răng hàm lớn thứ nhất hàm trên tùy trường hợp [11],[25]
1.2.4.2 Sai khớp cắn loại II do xương
Điều trị tùy theo giai đoạn tăng trưởng của bệnh nhân:
* Đối với bệnh nhân không còn tăng trưởng
Với những bệnh nhân không còn khả năng tăng trưởng, việc điều trị cóthể là:
- Điều trị bù trừ không nhổ răng: Kết quả điều trị thường chỉ dừng ở
việc làm đều răng và đạt được tương quan răng hàm, độ cắn chìa vẫn lớn
do sự bất cân xứng về xương
- Điều trị bù trừ có nhổ răng: Nhổ răng là phương pháp để tạo chỗ làm
đều răng và giảm độ cắn chìa Thông thường là nhổ răng hàm nhỏ thứ nhấthàm trên và răng nhỏ thứ hai hàm dưới Nếu không có chen chúc ở hàm dưới
Trang 29thì có thể chỉ nhổ răng hàm nhỏ hàm trên để giảm độ cắn chìa.
- Di xa răng hàm trên: Với những trường hợp sai khớp cắn loại II mức
độ nhẹ thì có thể di xa răng hàm lớn thứ nhất để đạt được tương quan rănghàm loại I Tuy nhiên mức độ điều chỉnh chỉ đạt được 1-2 mm [40]
- Phẫu thuật: Điều trị phẫu thuật bao gồm đưa hàm dưới ra trước hoặc
phẫu thuật cả hai hàm Điều này cho phép điều chỉnh tương quan xương tối đa
và sắp xếp các răng ở vị trí lồng múi tối đa trong tương quan khớp cắn loại I,đồng thời tạo cho khuôn mặt vẻ hài hòa nhất Nhưng đây cũng là phương phápđiều trị xâm nhập và chi phí cao nhất trong các lựa chọn điều trị, thường đượcchỉ định trong các trường hợp bất cân xứng hai hàm mức độ nặng, độ cắn chìalớn không thể giải quyết được bằng chỉnh răng đơn thuần [18],[25],[40]
* Đối với bệnh nhân đang tăng trưởng
Mục tiêu điều trị mong muốn là kéo lùi răng cửa trên, di xa răng hàmhàm trên, ức chế sự phát triển xương hàm trên, nong rộng xương hàm trên,ngả răng cửa dưới ra trước và kích thích sự tăng trưởng của xương hàm dướinhằm chỉnh sửa sự phát triển xương hàm, đưa tương quan xương hàm trở vềbình thường [11],[25],[41]
1.2.5 Khí cụ nong hàm điều trị hẹp hàm trên
Đối với những bệnh nhân trong độ tuổi tăng trưởng sai khớp cắn loại II,
có hẹp hàm trên sẽ có chỉ định nong hàm với các loại khí cụ sau:
1.2.5.1 Khí cụ nong nhanh hàm trên (Rapid Maxillary Expansion - RME)
Khí cụ nong nhanh (hàm nong nhanh, ốc nong nhanh) được mô tả đầutiên bởi Emerson Angel năm 1860 gồm một ốc nong khẩu cái gắn ở vùngrăng tiền hàm và bệnh nhân tự tăng ốc hai lần mỗi ngày Sau hai tuần hoạtđộng, ông thấy có sự mở rộng xương hàm trên và ông kết luận rằng sự táchxương hàm trên đã diễn ra với dấu hiệu tăng dần khe hở giữa hai răng cửa
Trang 30giữa hàm trên [42] Sau đó Haas (1965) [43], phổ biến rộng rãi nong hàm
như một phương pháp thích hợp điều trị hẹp hàm trên bằng cách thôngqua tác động lực nong lên răng và niêm mạc mà tác động đến đường rápkhớp giữa khẩu cái
Nguyên tắc của RME là đạt được sự mở rộng xương tối đatrong khi di chuyển và nghiêng răng là tối thiểu Điều này đạt đượcnhờ việc tác động một lực lớn, trong thời gian ngắn lên một khốicác răng neo chặn Khi lực này lớn hơn giới hạn lực cần thiết cho dichuyển răng, RME tạo lực nén lên dây chằng quanh răng, ép lênxương ổ răng, làm nghiêng răng neo chặn Lực truyền tới đường rápkhớp giữa khẩu cái làm mở rộng đường khớp và các khớp nối kháccủa xương hàm trên [44]
- Mở rộng đường ráp khớp giữa khẩu cái
- Xương hàm trên di chuyển xuống dưới và ratrước
Răng hàm
trên
- Khe thưa giữa hai răng cửa giữa
- Trồi và nghiêng ngoài răng hàmMũi - Mở rộng nền mũi- Tăng cường thông khí qua mũiXương
+ Thiếu hụt chiều dài cung răng
+ Các dạng sai khớp loại III
Trang 31+ Bệnh nhân trưởng thành có khe hở vòm miệng.
-Hàm tựa lên răng: Hydrax, Hygienic Bonded RME,
-Hàm tựa lên răng và niêm mạc: Hass, khí cụ toàn nhựa,
Khí cụ Hyrax Hygienic Bonded RME
Khí cụ Hass All Acrylic Bonded RME
Hình 1.13 Các thiết kế hàm nong nhanh
Trang 32cường độ lực từ 3 - 5 kg Cường độ lực tích lũy qua nhiều lần vặn ốcnong, có thể đạt tới 10kg [47].
* Ưu điểm và nhược điểm của RME [48]
- Ưu điểm:
+ Nong rộng đường khớp giữa khẩu cái hiệu quả
+ Mức độ di chuyển và làm nghiêng răng neo chặn là tối thiểu
- Nhược điểm của RME:
+ Hạn chế chuyển động xoay của răng neo chặn+ Cần sự hợp tác của bệnh nhân hoặc bố mẹ nếu tự thực hiệnnong hàm tại nhà
1.2.5.2 Khí cụ nong chậm hàm trên (Slow Maxillary Expansion - SME)
Khí cụ nong chậm tạo lực tác động từ từ lên răng, xương ổ răng
và xương hàm trên cho đến khi đạt được độ nong cần thiết Độ lớn củalực được thiết lập sẵn trước khi gắn khí cụ trong miệng Với lực thiếtlập khoảng 10 - 20 Newton có thể sinh lực tác động 450 - 900 gram.Tùy theo thiết kế mà khí cụ có thể cần điều chỉnh độ lớn của lực khimuốn tăng mức độ mở rộng [49]
Trang 33Khí cụ NiTi Khí cụ với lò xođẩy
+ Ít gây khó chịu cho bệnh nhân khi tác động lực
+ Không cần nhiều buổi hẹn để lấy dấu, thiết kế và làm hàm nong ởlabo
+ Có khả năng xoay răng
- Nhược điểm:
+ Tác động mở rộng xương hạn chế, lực nhỏ nhiều khi không đủlàm tách đường ráp khớp
+ Làm nghiêng trục răng neo chặn nhiều
1.2.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ứng dụng khí cụ nong hàm trong điều trị hẹp hàm trên.
Trang 34Sevil Akkaya (1998), nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khí cụ nong
nhanh và khí cụ nong chậm xương hàm trên; gồm hai nhóm, mỗi nhóm có 12bệnh nhân [51]
Nhóm nong nhanh có tuổi trung bình là 11,96 độ rộng răng nanh C – 3
là 6,35 ± 0,4; độ rộng răng hàm nhỏ thứ nhất D – 4 là 9,54 ± 0,5; độ rộng rănghàm lớn thứ nhất hàm trên là 9,05 ± 0,4
Nhóm nong chậm có tuổi trung bình là 12,31 độ rộng răng nanh C – 3
là 4,15 ± 0,49; độ rộng răng hàm nhỏ thứ nhất D – 4 là 9,85 ± 0,57; độ rộngrăng hàm lớn thứ nhất hàm trên là 9,81 ± 0,57
Kết quả: Có sự khác biệt về mức tăng độ rộng răng nanh C – 3, ở nhómnong nhanh tăng đáng kể và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,05)
Ở vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thì không có sự khác biệt Tuy nhiên, ởnhóm nong chậm tăng nhiều hơn, đây có thể là do khí cụ nong chậm làmnghiêng răng ra ngoài nhiều hơn
McNamara (2003), nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của cung răng sau
nong nhanh xương hàm trên [37] gồm hai nhóm:
Nhóm điều trị có 112 bệnh nhân (61 nữ và 51 nam) tuổi trung bình là12,2 ± 1,4 Mức tăng sau khi nong hàm ở độ rộng răng nanh C – 3 là 3,9 ±2,7; độ rộng răng tiền hàm thứ nhất D – 4 là 4,9 ± 1,8; độ rộng răng hàm lớnthứ nhất hàm trên là 4,4 ±1,8
Nhóm chứng có 41 bệnh nhân (17 nữ, 24 nam) tuổi trung bình là 11,6 ± 1Mức tăng ở độ rộng răng nanh C – 3 là 0,3 ± 1,3; độ rộng răng tiền hàm thứ nhất
D – 4 là 0,3 ± 1,2; độ rộng răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là 0,6 ±0,9
Kết quả: Sự thay đổi trong từng nhóm đều có ý nghĩa thống kê (p =0,001) Có sự khác biệt giữa hai nhóm về sự thay đổi ở độ rộng răng tiền hàm
và răng hàm lớn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p = 0,001) Tuy nhiên
sự thay đổi ở độ rộng răng nanh thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm
Trang 35 Nghiên cứu của Cao Bá Tri (2011) [4], đánh giá hiệu quả của việc sử
dụng ốc nong nhanh trong điều trị kém phát triển chiều ngang xương hàm trên
ở 35 bệnh nhân điều trị tại khoa nắn chỉnh răng Bệnh viện Răng Hàm Mặttrung ương Hà Nội cho thấy:
Hiệu quả của ốc nong nhanh lên cung răng hàm trên ở nhóm tuổi 6 – 12:vùng C – 3 là 3,68 ± 0,56 mm; D – 4 là 5,77 ± 0,62 mm; 6 – 6 là 6,28 ± 0,51
mm và ở nhóm tuổi 13 – 16: vùng C – 3 là 1,22 ± 1,45 mm; D – 4 là 6,30 ±0,59 mm; 6 – 6 là 7 ± 0,43 mm