RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH dục và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ cổ tử CUNG SAU xạ TRỊ tại BỆNH VIỆN k

Xuấtphát từ tình hình thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Rối loạn chứcnăng tình dục và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân UTCTC sau xạ trị tạibệnh viện K” được thực hiện v

-*** -TRƯƠNG THỊ THÚY LƯƠNG

RèI LO¹N CHøC N¡NG T×NH DôC

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN TR£N BÖNH NH¢N UNG TH¦ Cæ Tö CUNG SAU X¹ TRÞ T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Điều dưỡng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS Lê Văn Quảng

Chủ tịch hội đồng

GS TS Lê Thị Hương

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Rối loạn chức năng tình dục RLCNTD

Female Sexual Function Index FSFI

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giớiSức khỏe sinh sản SKSS

Cắt lớp vi tính CLVT

Cộng hưởng từ MRI

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về Ung thư cổ tử cung 3

1.1.1 Nhắc lại về cấu trúc cổ tử cung 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc ung thư CTC 5

1.1.4 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 6

1.1.5 Điều trị ung thư cổ tử cung 9

1.1.6 Ảnh hưởng của điều trị UTCTC lên chức năng tình dục 11

1.2 Định nghĩa và phân loại rối loạn chức năng tình dục nữ 12

1.2.1 Định nghĩa rối loạn chức năng tình dục nữ 12

1.2.2 Hiểu biết về vấn đề tình dục 12

1.2.3 Phân loại rối loạn chức năng tình dục nữ 13

1.2.4 Các công cụ dùng để đánh giá chức năng tình dục 14

1.3 Điều trị rối loạn chức năng tình dục nữ 18

1.3.1 Điều trị các nhóm rối loạn chức năng tình dục nữ 18

1.4 Rối loạn tình dục ở nữ và người bệnh ung thư cổ tử cung sau xạ trị 20

1.4.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn chức năng tình dục nữ nói chung 20

1.4.2 Tình hình nghiên cứu rối loạn chức năng tình dục bệnh nhân UTCTC sau điều trị tia xạ 21

1.5 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng tình dục trên người bệnh sau xạ trị UTCTC 22

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân UTCTC tuổi từ 18-50 sau điều trị

tia xạ không phẫu thuật tại bệnh viện K 25

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 25

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Mẫu nghiên cứu 25

2.4.1 Cỡ mẫu 25

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.5.1 Định nghĩa rối loạn chức năng tình dục 26

2.5.2 Tuổi 26

2.5.3 Trình độ học vấn: 26

2.5.4 Phương pháp điều trị 27

2.5.5 Chỉ số BMI: 27

2.5.6 Tiêu chuẩn quy định mức thu nhập cá nhân 2016- 2020: 27

2.6 Bộ công cụ:: 27

2.6.1 Phần A 27

2.6.2 Phần B: 27

2.7 Phương pháp thu thập số liệu: 28

2.8 Tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ 29

2.8.1 Tính giá trị của các bộ công cụ 29

2.8.2 Độ tin cậy của bộ công cụ 29

2.9 Phương pháp phân tích số liệu: 29

Chương 3: DỰ KIẾNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu: 31

3.1.2 Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa của mẫu nghiêncứu: 33

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý ung thư của mẫu nghiên cứu: 34

3.1.4 Đặc điểm người chồng của mẫu nghiên cứu: 35

3.2 Đặc điểm rlcntd của đối tượng nghiên cứu 36

3.2.1 Tỷ lệ các hình thái RLCNTD chuyên biệt của mẫu nghiên cứu 36

3.2.2 Khảo sát liên quan giữa các hình thái RLCNTD: 37

3.3 Các yếu tố liên quan với rối loạn chức năng tình dục nữ 38

3.3.1 Liên quan các yếu tố nhân khẩu học với RLCNTD chung: 38

3.3.2 Liên quan nhóm tuổi với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục .39 3.3.3 Liên quan BMI với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục .40

3.3.4 Liên quan nghề nghiệp với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục40 3.3.5 Liên quan tình trạng kinh tế với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục 41

3.3.6 Liên quan trình độ học vấn với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục 41

3.3.7 Liên quan nơi ở với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục 42

3.4 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLCNTD 42

3.4.1 Liên quan phương pháp điều trị với RLCNTD chung 42

3.4.2 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục 43

3.5.2 Liên quan giữa các phương pháp điều trị rối loạn chức năng tình

dục với tình trạng bệnh nhân: 44

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

4.2 Đặc điểm rlcntd của đối tượng nghiêncứu 45

4.3 Các yếu tố liên quan với rối loạn chức năng tình dục nữ 45

4.4 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của rối loạn chức năng tình dục 45

4.5 Các biện pháp điều trị rối loạn chức năng tình dục 45

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 45

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo FIGO 2009 và phân loại TNM 8

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý ung thư của mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Đặc điểm người chồng của mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.5 Tỷ lệ các hình thái RLCNTD chuyên biệt của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.6 Liên quan giữa các hình thái RLCNTD 37

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học với RLTD chung 38

Bảng 3.8 Liên quan nhóm tuổi với các yếu tố của RLCNTD 39

Bảng 3.9 Liên quan BMI với các yếu tố của RLCNTD 40

Bảng 3.10 Liên quan nghề nghiệp với các yếu tố của RLCNTD 40

Bảng 3.11 Liên quan tình trạng kinh tế với các yếu tố của RLCNTD 41

Bảng 3.12 Liên quan trình độ học vấn với các yếu tố của RLCNTD 41

Bảng 3.13 Liên quan BMI với các yếu tố của RLCNTD 42

Bảng 3.14 Liên quan BMI với các yếu tố của RLCNTD 42

Bảng 3.15 Liên quan BMI với các yếu tố của RLCNTD 43

Bảng 3.16 Liên quan BMI với các yếu tố của RLCNTD 44

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ RLCNTD chung của mẫu nghiên cứu 36Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ các phương pháp điều trị RLCNTD 43

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ung thư cổ tử cung 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 2018 có 8,6 triệu ca mắc ung thư mới ở nữ Trong đó ung thư cổ

tử cung (UTCTC) chiếm 6,6% đứng thứ 4 trong các loại ung thư ở nữ giới[71] Tỷ lệ năm 2009 của UTCTC ở Hoa Kỳ là 247.711 Tính đến năm 2012,ước tính có 12.170 phụ nữ sẽ được chẩn đoán và 4.200 người sẽ chết vì cănbệnh này Khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất là Đông Phi và chết cao nhất là NamPhi Các vùng có tỷ lệ mắc thấp nhất trên thế giới là Australia/Newzeland vàTây Á [1][38][43-45] Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Ung thư Toàncầu Globocan 2018 vừa được công bố, UTCTC là một trong 10 loại ung thư có

số ca mới mắc và tử vong hàng đầu Việt Nam Mỗi năm Việt Nam phát hiệnthêm hơn 4.100 người bị UTCTC và 2.400 phụ nữ tử vong do bệnh này [71]

UTCTC khi được phát hiện sớm kết hợp với những tiến bộ khoa học kỹthuật mới nhất trong điều trị y học đã góp phần cứu sống bệnh nhân nhiềuhơn Các phương pháp điều trị UTCTC hiện nay bao gồm phẫu thuật, xạ trị vàhoặc hóa trị [44] Tuy nhiên, quá tình điều trị có thể dẫn đến các tác dụngkhông mong muốn chủ yếu liên quan đến xạ trị gây ra bởi tác động của nótrên mô khỏe mạnh và các cơ quan lân cận khối u [1] Quan trọng nhất, cókhoảng 70% bệnh nhân bị rối loạn chức năng tình dục (RLCNTD) sau điều trịUTCTC [40][59] với các biểu hiện giảm độ nhạy cảm âm đạo, giảm hammuốn, hứng thú tình dục và cực khoái do khô, hẹp âm đạo và chảy máu, đautrong giao hợp [15][16][23][26][27][31][37][40][59][62][66][69] Bên cạnh

đó, quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư có thể ảnh hưởng sâu sắc đến hìnhảnh cơ thể và ý thức về tình dục của người phụ nữ [17]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tình dục là một trong những chỉ số

về chất lượng cuộc sống; nó ảnh hưởng tới suy nghĩ, cảm xúc, hành động, hòanhập xã hội, và tác động không nhỏ tới sức khỏe thể chất và tinh thần của mỗi

cá nhân [35][65]][74] Sức khỏe tình dục là một bộ phận của sức khỏe sinhsản Sức khỏe tình dục là trạng thái khỏe mạnh về thể chất, tình cảm, tinh thần

và quan hệ xã hội liên quan đến tình dục, chứ không chỉ là tình trạng không

có bệnh tật, không rối loạn chức năng hay không yếu ớt [56][74] Do đó, loại

bỏ các vấn đề tình dục để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhânUTCTC đã trở thành ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe

Trong Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần - lần IV(DSM-IV) [64], các dạng RLCNTD nữ và tiêu chuẩn chẩn đoán cho 4 nhómrối loạn chính gồm: Rối loạn ham muốn tình dục, Rối loạn hứng khởi tìnhdục, Rối loạn cực khoái, Rối loạn đau tình dục Ngoài ra, khi nghiên cứu vềRLCNTD các tác giả còn đưa thêm hai chỉ số là thỏa mãn và chất nhờn tronggiao hợp Điều trị các nhóm rối loạn tình dục nữ bao gồm: tâm lý, thuốc, chấtbôi trơn, dụng cụ nong âm đạo…

Tại Việt Nam, có rất ít đề tài về vấn đề RLCNTD của bệnh nhânUTCTC sau điều trị, đồng thời, bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng của họ thườngtránh thảo luận về chủ đề này vì lý do phong tục, văn hóa và xã hội [68] Xuấtphát từ tình hình thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Rối loạn chứcnăng tình dục và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân UTCTC sau xạ trị tạibệnh viện K” được thực hiện với hai mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả rối loạn chức năng tình dục trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung sau xạ trị tại bệnh viện K năm 2019.

2. Xác định một số yếu tố liên quan tới rối loạn chức năng tình dục trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung sau xạ trị tại bệnh viện K năm 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về Ung thư cổ tử cung

1.1.1 Nhắc lại về cấu trúc cổ tử cung

1.1.1.1 Giải phẫu học

Cổ tử cung (CTC) là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giápvới eo tử cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo dài khoảng 2,5 cm, có hình trụ

và hẹp hơn thân tử cung

Âm đạo bám xung quanh CTC, chia CTC thành hai phần: phần trên âmđạo và phần âm đạo Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa CTC, còn ởphía trước bám thấp hơn khoảng 1/3 dưới CTC

-Phần trên âm đạo của cổ tử cung: Ở phía trước liên quan tới đáy bàngquang, kéo dài sang hai bên đáy dây chằng rộng Ở hai bên cổ tử cung tronglớp mô tế bào này có niệu quản chạy xuống dưới ra trước, bị động mạch tửcung bắt chéo ở phía trước cách bờ bên CTC khoảng 1,5 cm

-Phía sau, phần trên âm đạo của CTC có phúc mạc phủ, phúc mạc chạyxuống dưới phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên phủ mặt trướctrực tràng, tạo nên ổ lõm hay túi cùng trực tràng- tử cung, qua đó CTC liênquan tới các quai ruột và trực tràng

-Phần âm đạo của CTC: thò vào trong âm đạo Đỉnh có lỗ ngoài thôngvào buồng tử cung Ở người chưa đẻ, lỗ có hình tròn, còn ở người đã sinh đẻthì lỗ bè ngang và có nhiều vết rách Lỗ ngoài được giới hạn bởi hai môi: Môitrước và môi sau

-Thành âm đạo quay xung quanh CTC, phần âm đạo của CTC tạo thànhvòm âm đạo Vòm âm đạo là một túi bịt vòng, gồm 4 phần: Phần trước, haiphần bên và phần sau Phần sau sâu nhất và liên quan ở sau với túi cùng trực

tràng- Tử cung Ống cổ tử cung là một khoang ảo dài 2,5- 3 cm, giới hạn phíatrên bởi lỗ trong và phía dưới bởi lỗ ngoài [4][11].

1.1.1.2 Cấu trúc mô học

CTC được cấu tạo bới các bó sợi cơ và giàu sợi tạo keo (Colagen

- Biểu mô ống CTC: trong ống CTC có nhiều tuyến tròn xuyên xuốngdưới màng đáy và chia nhánh

- Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và

âm đạo là biểu mô vảy [4][13]

Hình 1.1 Ung thư cổ tử cung (Globocan 2018)

Ở Pháp và Mỹ, bệnh gặp với tỷ lệ 17/100000 dân Theo Hiệp hôị Ungthư quốc gia Hoa kỳ, năm 2013 có khảng 12200 trường hợp được chẩn đoánUTCTC xâm nhập và trong cùng năm có khảng 4100 trường hợp tử vong dobệnh này, chiếm khảng 1,6% các trường hợp tử vong do ung thư ở phụ nữ và15% tử vong do ung thư đường tiết niệu- Sinh dục ở phụ nữ tỷ lệ gặp caonhất ở lứa tuổi 48-55, tuổi mắc trung bình là 53,8 UTCTC tại chỗ có tỷ lệ gặpcao nhất ở độ tuổi từ 25-40 Theo Barber [20], chỉ có 9% ung thư xâm lấn ở

dộ tuổi dưới 35, phụ nữ ở độ tuổi trung bình 30 chủ yếu được chẩn đoán làtổn thương loạn sản nhẹ Tổn thương loạn sản nặng và ung thư tại chỗ thườnggặp ở độ tuổi 37, trong khi ung thư xâm lấn CTC thường hay gặp ở độ tuổitrung bình là 49 [1][44]

Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận, ung thư tại Hà Nội trong 20 năm(1988-2007) trong số 28672 trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2093 trườnghợp UTCTC chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổiASR là 6,8/100000 dân Theo số liệu của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầuIARC [71] thì tỷ lệ mắc chung ở Việt nam là 8,4/100000 dân [1][7][10][71]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc ung thư CTC

1.1.3.1 Human Papiloma Virus (HPV)

Nhiễm HPV được coi là nguyên nhân gây ra trên 95% trường hợp UTCTC

Sự sao chép của AND, các sản phẩm protein của HPV cũng đã được nhận diệntrong UTCTC xâm nhập vào các tổn thương loạn sản nặng [1] [38] [43] [45]

Hiện nay khoảng hơn 100 dưới nhóm của HPV đã được nhận dạng Cácnhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có liên quan đến các tổn thương loạn sản nặng vàUTCTC xâm nhập [24] Các nghiên cứu cho thấy HPV 16 liên quan tới ung thưbiểu mô tế bào vảy sừng hóa và có tỷ lệ tái phát thấp hơn [41] [44][45]

Những tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng thường gặp nhất do HPV ở

hệ thống sinh dục dưới ở nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoa liễu( condylomata acuminata) [1][41][43][45]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ khác

Hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và giảm khả năngkhỏi so với người không hút thuốc Nguy cơ mắc UTCTC cũng tăng lên ởnhững phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, những người có thaisớm, đẻ nhiều lần, gái mại dâm….Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạntình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ với bạn tình nữ Ngược lại,UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lập gia đình, các nhà tu hành, nhữngngười ít hoạt động tình dục[1][3][6][43-45]

1.1.4 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.1.4.1 Chẩn đoán xác định

 Cơ năng

Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp nhất, thường là ramáu sau giao hợp, sau thụt rửa âm đạo, ra máu tự nhiên giữa kì kinh, hay ramáu sau mãn kinh

Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhầy âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầymáu, đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều

Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùngmông Ngoài ra, còn một số triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa như đái máu, đingoài ra máu có thể xuất hiện khi ung thư xâm lấn vào bàng quang và trựctràng, bệnh đã ở giai đoạn muộn

 Toàn thân

Bệnh nhân có thể có thiếu máu, mệt mỏi do ra máu dai dẳng kéo dàihoặc có nguyên nhân khác phối hợp Gầy sút cân có thể gặp khi bệnh tiếntriển muộn Lưu ý khám hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch thượng đòn

 Khám thực thể và sinh thiết cổ tử cung

Trường hợp u rõ, có thể thấy khối sùi loét, thâm nhiễm CTC, chảy máu

tự nhiên hoặc khi chạm vào U thể exophytic phát triển ra ngoài, lồi vào trong

âm đạo Những u thể endophytic phát triển chủ yếu vào trong, một số trườnghợp có thể thấy u lấp ló ở lỗ ngoài, một số khác có thể biểu hiện ở cổ ngoàibằng một vết loét sần Song cũng có thể cổ ngoài hoàn toàn nhẵn, quan sátkhông thấy tổn thương, nhưng nếu u to có thể thấy CTC to hơn bình thường,thăm âm đạo thì thấy CTC cứng chắc Thăm trực tràng đánh giá parametre vàthành trực tràng

Không ít các trường hợp UTCTC vi xâm nhập hay xâm nhập đượcchẩn đoán tình cờ sau khoét chóp với chẩn đoán trước đó là CIN II, CIN III

1.1.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

- Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

- Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

- UIV: xem niệu quản có bị chèn ép gây giãn đài bể thận niệu quản

- Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

- Xquang phổi

- CLVT hoặc MRI bụng chậu đánh giá u và hạch

- Định lượng chỉ điểm u: SCC, CA 12-5; xét nghiệm công thức máu

1.1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn FIGO dựa vào lâm sàng Giai đoạn được xác định

ở thời điểm chẩn đoán và không bao giờ thay đổi, cả khi tái phát, khi pháthiện tổn thương lan rộng hơn trong mổ, lẫn khi giải phẫu bệnh sau mổ khẳngđịnh rằng ung thư xâm lấn rộng hơn so với chẩn đoán ban đầu [67][22]

Năm 1994, phân loại sửa đổi của FIGO mô tả rõ UTCTC vi xâm nhập(giai đoạn IA1, IA2), và chia giai đoạn IB thành IB1và IB2 Từ bản FIGO 2009,

giai đoạn IIA được chia thành IIA1 và IIA2 [46].

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn theo FIGO 2009 và phân loại TNM

TNM FIGO

U nguyên phát (T)

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis UTBM tại chỗ

T1 I UTBM cổ tử cung xâm nhập, còn khu trú tại tử cung

T1a IA Ung thư vi xâm nhập Tổn thương ung thư chỉ chẩn đoán bằng vi thể

Xâm nhập mô đệm với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màng đáy củabiểu mô, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm

T1a1 IA1 Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm

T1a2 IA2 Xâm nhập mô đệm sâu >3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mmT1b IB Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung hoặc

tổn thương tiền lâm sàng nhưng lớn hơn giai đoạn IA *T1b1 IB1 Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T1b2 IB2 Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2 II Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa tới

1/3 dưới âm đạoT2a IIA Xâm lấn âm đạo, chưa xâm lấn paramètre

T2a1 IIA1 Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T2a2 IIA2 Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2b IIB Xâm lấn paramet

T3 III Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc gây

thận ứ nước hay thận mất chức năng **

T3a IIIA Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu

T3b IIIB Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năngT4 IVA Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng

M1 IVB Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, hạch cạnh động mạch chủ

bụng, di căn hạch thượng đòn, hạch trung thất, di căn phổi, gan,xương,…)

Nguồn: AJCC(2010) Cancer staging manual, seventh edition

1.1.5 Điều trị ung thư cổ tử cung

1.1.5.1 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (INSITU)

Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trịngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, LEEP Đối vớicác tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị nộitrú bằng khoét chóp Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinhcon có thể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ [6]

1.1.5.2 Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO I

 Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con

- Giai đoạn IA1(không xâm lấn mạch bạch huyết): Sinh thiết chóp với các diện cắt âm tính

- Giai đoạn IA1 (có xâm lấn mạch bạch huyết) và IA2:

+ Sinh thiết chóp + Vét hạch chậu ± Lấy mẫu hạch cạnh động mạchchủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

+ Hoặc cắt cổ tử cung triệt căn + vét hạch chậu ± Lấy mẫu hạch cạnhđộng mạch chủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

- Giai đoạn IB1:Cắt cổ tử cung triệt căn + vét hạch chậu ± Lấy mẫuhạch cạnh động mạch chủ (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

 Đối với phụ nữ không còn nhu cầu sinh con

- Giai đoạn IA1 (không xâm lấn mạch bạch huyết): khoét chóp CTC

- Giai đoạn IA1 (có xâm lấn mạch bạch huyết) và IA2:

+ Cắt tử cung triệt căn biến đổi + vét hạch chậu 2 bên ± Lấy mẫuhạch cạnh động mạch chủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa).+ Hoặc xạ ngoài khung chậu + xạ áp sát

- Giai đoạnIB1

+ Cắt tử cung triệt căn + vét hạch chậu + xét lấy mẫu hạch cạnh độngmạch chủ (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

+ Hoặc xạ ngoài + xạ áp sát ± Hóa chất đồng thời có chứa Cisplatin

- Giai đoạn IB2:

+ Hóa xạ đồng thời + Xạ áp sát (tổng liều điểm A ≥ 85 Gy)

+ Hoặc cắt tử cung triệt căn + Vét hạch chậu ± Lấy mẫu hạch cạnhđộng mạch chủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa).

+ Hoặc hóa xạ đồng thời + Xạ áp sát + Phẫu thuật cắt tử cung triệt căn

1.1.5.3 Điều trị UTCTC giai đoạnIIA

- Giai đoạn IIA1:Tương tự giai đoạn IB1không giữ khả năng sinh sản

- Giai đoạn IIA2: Tương tự giai đoạn IB2

1.1.5.4 Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA

Phác đồ điều trị

- Nhìn chung quan điểm điều trị cho giai đoạn này là không phẫu thuật,

xu hướng trong những năm gần đây là áp dụng phác đồ hóa xạ trịđồng thời Dựa trên khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (CLVT,MRI, PET) [44]

1.1.5.5 Điều trị UTCTC giai đoạn IVB

Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa

xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần

1.1.6 Ảnh hưởng của điều trị UTCTC lên chức năng tình dục

Điều trị phẫu thuật có thể dẫn đến biến dạng giải phẫu bộ phận sinh dục

nữ, đặc biệt đối với bệnh nhân ung thư phụ khoa Cắt buồng trứng do phẫuthuật làm giảm nồng độ estrogen, progesterone và testosterone ở phụ nữ dẫnđến mãn kinh không hồi phục Với sự thay đổi này trong trục nội tiết làm xuấthiện các triệu chứng mãn kinh như teo âm hộ và âm vật kết hợp với niêm mạc

âm đạo mỏng, giảm độ đàn hồi dẫn đến khô và đau khi giao hợp [21][34]

Việc tia xạ vào vùng chậu ở bệnh nhân nữ bị UTCTC làm âm đạongắn, hẹp và giảm độ đàn hồi so với trước khi điều trị Bên cạnh đó, xạ trị

cũng gây giảm tiết dịch nhờn âm đạo và phù nề bộ phận sinh dục khi quan hệtình dục Nguyên nhân là do xạ trị gây rối loạn chức năng buồng trứng gây racác triệu chứng của mãn kinh và xơ hóa mô mềm vùng chậu như là xơ hóa âm

hộ, âm đạo và mạch máu vùng chậu Những thay đổi kể trên gây ra sự giảmnhạy cảm của âm vật , cũng như mô mềm của khung chậu đồng thời việc xơhóa, chít hẹp âm hộ âm đạo gây khó khăn hoặc đau đớn trong quá trình quan hệtình dục Những rối loạn này có thể kéo dài tới 5 năm sau khi kết thúc điều trị

Hóa trị có thể gây ra các triệu chứng toàn thân làm giảm cả ham muốn

và hứng thú tình dục Suy buồng trứng do hóa trị gây ra sự mất estrogen cấptính và đột ngột Rụng tóc gần như toàn bộ do sử dụng một số tác nhân (nhưanthracycline và taxanes) có thể ảnh hưởng đến sự tự tự tin về sức hấp dẫntình dục của bệnh nhân, bên cạnh đó một số phương pháp điều trị có thể gâyviêm niêm mạc âm đạo hoặc trực tràng gây khó chịu trong quá trình giao hợp(4) Các tác dụng phụ lên đường âm đạo của hóa trị ít được nhận thấy rõ ràngnhư với buồng trứng, mặc dù bệnh nhân có thể bị ra khí hư dai dẳng sau khihóa trị, gợi ý tình trạng viêm niêm mạc âm đạo sau điều trị Ngoài ra, có một

số bằng chứng cho thấy hóa trị liệu cũng gây ra cảm giác đau âm hộ (5)

1.2 Định nghĩa và phân loại rối loạn chức năng tình dục nữ

1.2.1 Định nghĩa rối loạn chức năng tình dục nữ

RLCNTD nữ là những trục trặc lặp đi lặp lại trong đáp ứng tình dục,ảnh hưởng đến tâm lý và quan hệ với bạn tình RLCNTD nữ là một bệnh cảnhphức tạp, chưa được biết đến nhiều và ảnh hưởng phụ nữ mọi lứa tuổi [5][55]

1.2.2 Hiểu biết về vấn đề tình dục

Đời sống tình dục tốt là một phần không thể thiếu của sức khỏe thể chất

và tinh thần của mỗi cá nhân [33].Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tình

dục là một trong những chỉ số về chất lượng cuộc sống; nó ảnh hưởng tới suynghĩ, cảm xúc, hành động, hòa nhập xã hội, và do đó, tác dộng không nhỏ tới

sức khỏe thể chất và tinh thần [35][65][74] Nó bao gồm nhiều yếu tố với cấu

trúc phức tạp, bị ảnh hưởng bởi sinh học, tâm lý, kinh tế xã hội, trí tuệ, tôn

giáo, và các yếu tố văn hóa xã hội [29] UTCTC và phương pháp điều trị của

nó có thể ảnh hưởng tới một hoặc nhiều các giai đoạn của chu kỳ đáp ứng tìnhdục, thông qua sự thay đổi của chức năng tình dục, đặc trưng bởi sự xáo trộntrong các quy trình tạo thành chu kỳ đáp ứng tình dục, do thiếu, thừa, khó

chịu và / hoặc đau [17].

1.2.3 Phân loại rối loạn chức năng tình dục nữ

RLCNTD nữ chưa được nghiên cứu một cách toàn diện và có nhiều hệthống phân loại khác nhau Bên cạnh đó, đôi khi khó phân biệt rõ rệt các loại

rối loạn chức năng tình dục nữ [32] Trong Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần - lần IV (DSM-IV) [64], Hội Tâm thần học Hoa kỳ liệt kê

các dạng RLCNTD nữ và tiêu chuẩn chẩn đoán cho 4 nhóm rối loạn chínhgồm: Rối loạn ham muốn tình dục, Rối loạn hứng khởi tình dục (Sexualarousal disorders), Rối loạn cực khoái (Orgasmic disorders), Rối loạn đau tìnhdục (Sexual pain disorders)

 Rối loạn ham muốn tình dục

Bao gồm hai loại chính:

Rối loạn ham muốn tình dục giảm hoạt động: Tình trạng thiếu hụt hoặckhông có kéo dài hoặc tái phát sự suy nghĩ hoặc sự ham muốn hoặc sự chấpnhận với các hoạt động tình dục, làm đau khổ cho bản thân

Rối loạn ác cảm tình dục: Tình trạng ác cảm sợ kéo dài hoặc tái phát vàtránh tiếp xúc tình dục với bạn tình, làm đau khổ cho bản thân

 Rối loạn hứng khởi tình dục

Tình trạng không có khả năng kéo dài hoặc tái phát đạt được hoặc duytrì sự kích thích tình dục đầy đủ, làm đau khổ cho bản thân Sự đau khổ này

có thể được diễn tả như sự thiếu kích thích chủ quan, hoặc đáp ứng sinh dục(sự bôi trơn hay căng phồng cơ quan sinh dục) hoặc đáp ứng của bộ phậnkhác của cơ thể

 Rối loạn cực khoái

Tình trạng kéo dài hoặc tái phát sự khó khăn, chậm trễ hoặc không đạtđược cực khoái sau sự kích thích và hứng khởi, làm đau khổ cho bản thân

 Rối loạn đau tình dục

Giao hợp đau: Tình trạng đau sinh dục kéo dài hoặc tái phát có liênquan đến quan hệ tình dục

Co thắt âm đạo: Tình trạng co thắt không tự ý tái phát hoặc kéo dài củacác cơ lớp ngoài cùng của âm đạo, làm cản trở việc đưa dương vật vào âmđạo gây đau

Rối loạn cảm giác đau tình dục không giao hợp: Tình trạng đau sinhdục tái phát hoặc kéo dài gây ra bởi sự kích thích sinh dục không giao hợp

1.2.4 Các công cụ dùng để đánh giá chức năng tình dục

Tùy theo bối cảnh lâm sàng hoặc trong nghiên cứu các tác giả sử dụng cácphương pháp đánh giá chức năng tình dục hoặc RLCNTD nữ khác nhau [53][54]

1.2.4.1 Phương pháp lâm sàng:

Khai thác bệnh sử chi tiết kết hợp thăm khám lâm sàng Biểu hiện lâmsàng RLCNTD nữ có các dạng sau đây:

Giảm hay mất ham muốn tình dục

Không thể đạt được hoặc không thể duy trì tình trạng phấn khíchtrong quá trình quan hệ tình dục

Không đủ hoặc không duy trì được chất nhờn âm đạo cho cả quátrình giao hợp

Khó hoặc không đạt được cực khoái

Không cảm thấy thỏa mãn với cuộc sống tình dục

Đau khi quan hệ tình dục hoặc âm đạo co thắt quá mức Các triệuchứng này mang tính chủ quan và thường đan xen vào nhau nên việc chẩnđoán của thầy thuốc gặp nhiều khó khăn và khó chính xác

1.2.4.2 Phương pháp đánh giá khách quan hay phương pháp sinh lý học:

Các nhà nghiên cứu sử dụng một đầu ghi tín hiệu có kích thước và chấtliệu như một tampon để ghi nhận thay đổi về lưu lượng dòng máu và biên độxung động của âm đạo, đánh giá sự tăng tưới máu vùng âm đạo từ đó đolường biến đổi tại âm đạo trong hoạt động tình dục nữ Đây là phương pháp

có độ nhạy cao và tin cậy, thường được dùng trong các nghiên cứu lâm sàngtrước đây Ngoài ra, còn có phương pháp đo tình trạng sung huyết tại cơ quansinh dục như đo nhiệt độ môi lớn môi nhỏ, lưu lượng máu đến âm vật, siêu

âm Doppler hoặc MRI Tuy nhiên, các phương pháp này hiện không được sửdụng rộng rãi trên thực tế cũng như khó áp dụng cho những nghiên cứu qui

mô lớn

1.2.4.3 Phương pháp tự trả lời/ tự trình bày:

 Theo bộ câu hỏi soạn sẵn

 Theo nhật ký hàng ngày

So sánh hai hình thức tự trả lời/tự trình bày, nhận thấy: Phương phápđánh giá theo nhật ký ghi nhận hàng ngày có ưu điểm là cung cấp dữ kiệnđịnh tính về tần suất quan hệ tình dục và những yếu tố chi tiết trong quá trìnhgiao hợp, cũng như có thể ghi nhận những dạng khác nhau của hoạt động tình dục.1.2.4.4 Phương pháp phỏng vấn theo bộ câu hỏi

Trong các nghiên cứuvà trên thực tế, chức năng tình dục nữ được đánhgiá chủ yếu bằng các bộ câu hỏi đã được kiểm tra về các đặc tính đo lườngtâm lý, sự hằng định nội tại, độ tin cậy và năng lực đánh giá sự khác biệt [30][53][63] Một số bộ câu hỏi đã được sử dụng như:

a) Công cụ Sàng lọc Rối loạn Giảm Ham muốn (Hypoactive SexualDesire Disorder Screener): Dành để sàng lọc những phụ nữ bị giảm hammuốn tình dục và được khẳng định chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng [39]

b) Bộ câu hỏi Chức năng Tình Dục (Sexual Function SFQ28): Đề cập tới 6 nhóm RLCNTD, trong đó có 4 nhóm đặc hiệu cho 4dạng RLTD nữ là ham muốn, phấn khích, khoái cảm và đau Hai nhóm kia đềcập đến “sự thích thú (enjoyment)” và các vấn đề liên quan bạn tình.[48]

Questionaire-c) Bộ câu hỏi Chức năng Tình Dục Tóm lược (Abbreviated SexualFunction Questionaire- ASFQ): Được tạo ra với mục đích giảm sự nặng nềcho bệnh nhân nữ trong các nghiên cứu lâm sàng bằng cách bỏ bớt 8 câu hỏi

về bạn tình và các câu hỏi về sự thỏa mãn Bộ ASFQ đánh giá về 4 nhóm:ham muốn, phấn khích (cảm giác, chất nhờn âm đạo, nhận thức), khoái cảm

và đau [73].

d) Chất lượng Cuộc sống Tình dục nữ (Sexual Quality of Life- Female

- SQOL): Gồm 18 câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống tình dục của người

phụ nữ, chủ yếu về sự tự tin, xúc cảm và mối quan hệ tình cảm Bộ câu hỏi đãđược chứng minh hiệu lực ở những phụ nữ bị rối loạn phấn khích và hammuốn [63].

e) Thang đánh giá Suy giảm Tình dục nữ (Female Sexual Distressscales - FSDS): Tập trung chủ yếu vào vấn đề đau khi giao hợp [36]

f) Thang đánh giá Suy giảm Tình dục nữ- cải tiến (Female SexualDistress scales- Revised- FSDS-R): Khai thác nhanh vấn đề ham muốn của

bạn tình một cách chi tiết hơn so với các câu hỏi về ham muốn của FSFI [53].

g) Chỉ số Chức năng Tình dục nữ (Female Sexual Function FSFI): Là bộ câu hỏi đánh giá 6 lĩnh vực khác nhau của chức năng tình dục

Index-nữ, gồm 19 câu hỏi, trong đó có 2 câu hỏi về ham muốn, 4 câu hỏi về phấnkhích, 4 câu hỏi về chất nhờn âm đạo, và 3 câu hỏi riêng cho mỗi lĩnh vực về

khoái cảm, thỏa mãn, và đau khi giao hợp [56] Bộ câu hỏi này đề cập đến

nhiều khía cạnh liên quan sức khỏe tình dục nữ nên được đánh giá cao và ápdụng phổ biến Tuy nhiên, kết quả hơi khó đánh giá nếu để người phụ nữ tựtrả lời Do đó, bộ FSFI được khuyến cáo sử dụng dưới sự hướng dẫn của nhânviên y tế [72]

1.2.4.5 Ưu điểm khi sử dụng bộ câu hỏi FSFI

Bộ FSFI đánh giá toàn diện các khía cạnh của tình dục nữ hơn so vớicác bộ câu hỏi khác Bên cạnh 5 yếu tố, ham muốn, phấnkhích, chất nhờn,khoái cảm và đau- liên quan đầy đủ chu kỳ đáp ứng tình dục nữ, yếu tố thỏamãn về cuộc sống tình dục cũng được đề cập Thỏa mãn là một thành tố quantrọng của RLCNTD nữ và phải được đánh giá chính xác [53]

Toàn bộ 6 yếu tố này mang lại đặc điểm đo lường tâm lý toàn diện của

bộ câu hỏi Mỗi câu hỏi được cho điểm từ 0 hoặc 1 đến 5 Điểm số của mỗi

hình thái được tính bằng cách cộng điểm của từng câu hỏi thuộc hình thái đó

và nhân với một hệ số đã được tính toán của mỗi hình thái Điểm số FSFIchung là tổng điểm số của 6 hình thái, tối thiểu là 2 và tối đa là 36 Ngưỡngđiểm FSFI chung xác định RLCNTD nữ là dưới 26,55 [72]

Điểm ngưỡng để xác định 6 hình thái RLTD chuyên biệt dựa theo cácnguồn thông tin đã được công bố [42][56,][72], nhất là nghiên cứu đối tượngphụ nữ châu Á [47][60][61] Điểm số để xác định RLCNTD ở sáu hình thái làdưới ngưỡng 4,28; 5,08; 5,45; 5,05; 5,04; và 5,51; tương ứng với giảm hammuốn, giảm phấn khích, không đủ chất nhờn âm đạo, khó đạt khoái cảm,không thỏa mãn, và đau khi giao hợp

Một số phụ nữ bị RLCNTD ở một hoặc vài hình thái RLCNTD nhưngmức độ nhẹ, điểm số FSFI dưới ngưỡng 26,55 thì xác định là không bịRLCNTD chung

1.2.4.6 Bộ FSFI đã được khẳng định giá trị và độ tin cậy

Các công cụ đánh giá RLCNTD nữ khác thiếu sự chính xác hoặc không

có kiểm tra tính khác biệt giữa các nhóm RLCNTD được khảo sát Bộ câu hỏiFSFI được nhiều quốc gia kiểm tra năng lực đánh giá RLCNTD cung như sựhằng định nội tại, hiệu lực tập trung và khả năng phân biệt giữa nhóm có vàkhông có RLCNTD Kết quả nghiên cứu tại Pháp (2014) trên 512 phụ nữ kếtluận FSFI có đặc tính đo luờng tâm lý trong đánh giá chức năng tình dục rấtphù hợp trên phụ nữ Pháp [9][12]

Nghiên cứu tại Ba Lan (2013) trên 189 phụ nữ - 85 phụ nữ bị RLCNTDvà104 phụ nữ không bị RLCNTD, cho thấy FSFI là bộ câu hỏi hoàn thiện dể

làm công cụ đánh giá chức năng tình dục của phụ nữ Ba lan [2]

Tác giả Takahashi của Nhật Bản đánh giá chức năng tình dục của 126phụ nữ khỏe mạnh và kết luận bộ câu hỏi FSFI là một công cụ đánh giá chứcnăng tình dục nữ một cách toàn diện và có độ tin cậy cao [14].

1.3 Điều trị rối loạn chức năng tình dục nữ

1.3.1 Điều trị các nhóm rối loạn chức năng tình dục nữ

Giảm ham muốn:

- Không có thuốc điều trị đặc hiệu cho các rối loạn về ham muốn

- Ðánh giá và giải quyết các vấn đề về mối quan hệ, tâm lý và hoàncảnh truớc khi xem xét liệu pháp khác vì các rối loạn ham muốn hầu như liênquan đến những vấn đề cá nhân nhiều hơn là yếu tố sinh học

- Ðiều trị các bệnh nội khoa, trầm cảm, lo lắng

- Thay đổi thuốc điều trị gây rối loạn ham muốn

- Dùng estrogen và/hoặc testosterone theo chỉ định

- Ðối với giảm ham muốn do ác cảm tình dục, cần tìm hiểu về tiền cănchấn thương hoặc bị lạm dụng tình dục và thuờng được điều trị bởi bác sĩ tâm

lý hoặc bác sĩ chuyên về tình dục học [8][ 57]

Giảm hứng thú:

- Tìm hiểu các vấn đề tâm lý xã hội và mối quan hệ rất quan trọng Cầnhướng dẫn các cặp bạn tình về việc cần phải tập trung hơn, kích thích kéo dàihơn dể có được phấn khích đầy đủ, ở cả nguời nam lẫn nguời nữ

- Những thói quen tình dục mới và tích cực về kích thích tình dục cầnthực hiện dể cho hoạt động tình dục thú vị hơn Tạo thói quen gác lại mọiđiều lo nghĩ khi gần gũi bạn tình

- Ðánh giá và giải quyết các vấn đề về mối quan hệ, tâm lý và hoàncảnh truớc khi xem xét liệu pháp khác vì các rối loạn ham muốn hầu như liênquan đến những vấn đề cá nhân nhiều hơn là yếu tố sinh học

1.4 Rối loạn tình dục ở nữ và người bệnh ung thư cổ tử cung sau xạ trị

1.4.1 Tình hình nghiên cứu rối loạn chức năng tình dục nữ nói chung

Trên thế giới

Từ năm 2000, dữ liệu dịch tễ học thu được từ các khảo sát dựa vàobảng FSFI được nhiều quốc gia sử dụng như một công cụ khảo sát dịch tễ họcchẩn đoán ngắn gọn, tổng quát sử dụng trên toàn thế giới để đánh giá đáp ứngtình dục của nữ giới Một nghiên cứu mẫu có sự tham gia của 5463 phụ nữ ở

độ tuổi 18-49 ở Phần Lan năm 2008 cho thấy 34,4% phụ nữ bị rối loạn chứcnăng tình dục (ngưỡng chẩn đoán ≤ 26,55) Các nghiên cứu dịch tễ học từ Hoa

Kỳ và Châu Âu đã báo cáo tỷ lệ mắc RLCNTD khoảng 19-50% Ở TrungĐông, tỷ lệ rối loạn tình dục là 31,5% Tại Nhật Bản, Hisasue và cộng sự [3]báo cáo rằng tỷ lệ rối loạn hứng thú ở phụ nữ 30 tuổi là 29,7% Tại TrungQuốc, vì phong tục xã hội và văn hóa , bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng của họ

thường tránh thảo luận về chủ đề này Các cuộc điều tra dịch tễ học dựa trêndân số quy mô lớn, dựa trên dân số đang khan hiếm ở Trung Quốc Tuynhiên, Sun và cộng sự đã hoàn thành việc phiên dịch phiên bản tiếng Trungcủa FSFI vào năm 2010 Cuộc khảo sát mới nhất trên 6000 phụ nữ ở độ tuổi20-66 ở Bắc Kinh sử dụng bảng câu hỏi tự báo cáo ghi nhận tỷ lệ mắcRLCNTD ở nữ trưởng thành sống tại Bắc Kinh là 63,3%, cao hơn so với châu

Âu, Mỹ và một số nước châu Á [68]

Tại các nuớc Ðông Nam Á đã có những nghiên cứu đầu tiên củaMalaysia, Thái Lan, Ấn độ, Hàn quốc [58][61] Các nghiên cứu này cung đãxác định được tỉ lệ RLCNTD nữ trong một quần thể phụ nữ nhất định và pháthiện các yếu tố liên quan đến RLCNTD nữ, tương tự như nhiều nghiên cứutruớc đó tại những quốc gia khác

Tại Việt Nam

Vì lý do phong tục tập quán, bệnh nhân và bác sĩ thường e ngại khi traođổi về vấn đề này nên số lượng nghiên cứu về chức năng tình dục của bệnhnhân ung thưu CTC sau điều trị còn rất han chế

Năm 2016, tác giả Ngô Thị Yên đã nghiên cứu trên 1.152 nữ giới trêncộng đồng, kết quả cho thấy rằng tỉ lệ RLCNTD rất cao trên cả 6 nội dung,trong đó giảm phấn khích là cao nhất, và độ tuổi chủ yếu mắc ở độ tuổi 31-35tuổi [5]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu rối loạn chức năng tình dục bệnh nhân UTCTC sau điều trị tia xạ

Có khoảng 70% bệnh nhân bị RLCNTD điều trị UTCTC [40][59] với

các biểu hiện giảm độ nhạy cảm âm đạo, giảm ham muốn tình dục, hứng thú

và cực khoái do khô, hẹp âm đạo và chảy máu, đau và viêm teo âm đạo thứ

phát [15][16][23][26][27][31][37][40][59][62][66][69] Ngoài ra, quá trìnhchẩn đoán và điều trị ung thư có thể ảnh hưởng sâu sắc đến hình ảnh cơ thể và

ý thức về tình dục của người phụ nữ [17]

Tại Trung quốc, tác giả Lianqing Zhou và cộng sự trên 173 bệnhnhân cho tỷ lệ mắc RLCNTD là 88 %., tuổi trung bình của bệnh nhân thamgia là 41,7 ± 6,45 Trong khoảng một nửa số bệnh nhân (54,3%) được giáodục lên đến trung học cơ sở cấp học trở xuống Khoảng thời gian trungbình kể từ lần cuối điều trị là 17 tháng Đa số bệnh nhân bị ung thư giaiđoạn II hoặc thấp hơn [81]

Tại Đài Loan, nghiên cứu trên 105 bệnh nhân UTCTC có 66,67% bệnhnhân mắc RLCNTD Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54.27 tuổi

và hầu hết đã có gia đình (93.33%) Hầu hết bệnh nhân có trình độ học vấnthấp (58.10%), tỷ lệ thất nghiệp cao (60.95%) và thu nhập thấp, giai đoạn chủyếu là I hoặc sớm hơn.[75]

Nghiên cứu tại Thái Lan trên 99 bệnh nhân chỉ ra: Hầu hết bệnh nhântại giai đoạn IIB (73.7%).Sau khi điều trị một số bệnh nhân báo cáo có sự giatăng về chức năng tình dục so với trước điều trị trên các khía cạnh: hứng thú(31.3%); ham muốn (26.3%); cực khoái (31.3%); đau khi giao hợp (18.2%);thỏa mãn (45.5%) và tăng tần suất giao hợp (32.3%) [81]

1.5 Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng tình dục trên người bệnh sau xạ trị UTCTC

Tuổi: Độ tuổi càng cao thì tỉ lệ rối loạn càng lớn đặc biệt trên người

bệnh có xạ trị sau điều trị UTCTC [50][52] Theo một nghiên cứu tại ĐàiLoan năm 2011, nguy cơ RLCNTD tăng lên 1,16% tương ứng với mỗi mộtnăm tuổi tăng lên giữa các bệnh nhân, kết quả này cũng phù hợp với nghiên

cứu của Tangjitgamol và cộng sự năm 2007 [75][76] Tuy nhiên một số tácgiả lại đưa ra kết quả ngược lại khi RLCNTD lại hay được quan sát thấy ởnhững nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn [61][77][78].

Trình độ học vấn: các nghiên cứu khác nhau cho kết quả tương đồng

về sự liên quan giữa trình độ học vấn và RLCNTD nữ Trình độ học vấn thấplàm tăng nguy cơ RLCNTD nữ, như nghiên cứu tại Đài Loan, RLCNTD haygặp ở những bệnh nhân chỉ học đến hết lớp 9 hay nghiên cứu tại Ấn Độ [5][19][27][61][75] Một số nghiên cứu khác, RLCNTD lại gặp ở những bệnhnhân có trình độ học vấn cao hơn [78]

Tình trạng hôn nhân: Một số nghiên cứu đã chứng minh RLCNTD nữ

gia tăng ở những nguời có tình trạng hôn nhân phức tạp Với người sống hạnhphúc với chồng thường có đời sống tình dục cao hơn nhưng người li dị hoặckhông chồng [5]

Thời gian mắc bệnh cũng ảnh hưởng lớn tới tình trạng RLCNTD, khi

có những phát hiện về ung thư thường người bệnh sẽ có những hoảng loạn vềtâm lý, người bệnh cần đáp ứng với tình trạng bệnh và thích nghi với nhữngthay đổi về tâm sinh lý [5][25].Nghiên cứu tại Trung Quốc chỉ ra, tỷ lệ mắcRLCNTD của nhóm có thời gian kết thúc điều trị dài hơn thấp hơn so vớinhóm vừa mới hoặc đã kết thúc điều trị trong thời gian ngắn [81].Ngược lạinghiên cứu tại Thái Lan kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa nhóm kết thúc điều trị UTCTC dưới ba tháng và trên ba thánh tới mộtnăm [82]

Giai đoạn bệnh: Theo nghiên cứu tại Đài Loan, tỷ lệ RLCNTD hay

gặp hơn ở những bệnh nhân từ giai đoạn IIB trở lên [75] Nghiên cứu tạiTrung Quốc, đa số bệnh nhân nghiên cứu mắc UTCTC giai đoạn II hoặc sớm

hơn [79] Nghiên cứu của Donovan và Cs chỉ ra không có mối liên quan giữagiai đoạn bệnh và tỷ lệ RLCNTD [27].

Phương pháp điều trị: Có những tác giả tìm ra rằng khi người bệnh bị

cắt tử cung thì vấn đề tình dục bị giảm cả về mức độ hưng phấn lẫn nhu cầu,tuy nhiên cũng một số tác giả lại cho rằng không có những ảnh hưởng gì khi

có điều trị phẫu thuật hay không [51][49] Frumovitz và cộng sự [78] đã điềutra tác động của phương thức điều trị UTCTC tới chức năng tình dục trên 114bệnh nhân, các tác giả thấy rằng nhóm bệnh nhân được điều trị tia xạ có điểm

số chức năng tình dục thấp hơn so với các nhóm đưuọc điều tị bằng phẫuthuật hay hóa chất Ngoài ra, các nghiên cứu khác trên thế giới cũng đưa rakết luận tương tự [19][27][35][80]

Điều trị rối loạn chức năng tình dục: trong các nghiên cứu trên thế

giới, hầu hết bệnh nhân thường không nhận được sự quan tâm về vấn đề điềutrị RLCNTD từ bác sĩ, bện cạnh đó bệnh nhân thường e ngại khi đề cập vướiabcs sĩ hay người thân về vấn đề này Trong nghiên cứu tại Đài Loan, 72.38%bệnh nhân không được tư vấn về tình dục sau điều trị, có 59.05% bệnh nhân

sử dụng một phương pháp điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân UTCTC tuổi từ 18-50 sau điều trị tia

xạ không phẫu thuật tại bệnh viện K

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không giao tiếp được

- Không điều trị tia xạ

- Người bệnh có bệnh nội khoa nặng phối hợp (Tim mạch, rối loạn tâmthần, thần kinh…)

- Người bệnh mất khả năng hoàn toàn không thê thực hiện bất kỳ thaotác chăm sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giường hoặc ghế

- Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh không có bạn tình

- Người bệnh điều trị phẫu thuật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 10 năm 2019 đến hết tháng 12năm 2019

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 4 năm 2020

- Địa điểm: Khoa khám bệnh, Bệnh viện K.

2.3 Thiết kế nghiên cứu:

n: là cỡ mẫu ước lượng

Z: là trị số phân phối chuẩn

 : xác suất sai lầm loại 1, chọn  = 0,05 bởi vậy Z(1-/2) = 1,96

d : Sai số cho phép, chọn d = 0.1

p : Do các nghiên cứu truớc đây xác định tỉ lệ RLCNTD nữ trong cộngđồng khác nhau với biên độ rộng (từ 20%-80%) nên để đảm bảo năng lựcmẫu tốt nhất cho mục tiêu 1, chúng tôi chọn p = 0.7 (70%)[28]

Ta tính đuợc n= 164

Để hạn chế sai sót trong quá trình thu thập dữ liệu, người nghiên cứutăng thêm 10% cỡ mẫu Do đó cỡ mẫu là: 164 + 16 = 180 người

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Tất cả người bệnh sau khi xạ trị UTCTC tại bệnh viện K phù hợp tiêuchuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Định nghĩa rối loạn chức năng tình dục

RLCNTD là sự rối loạn trong quá trình quan hệ tình dục, được đánh giádựa vào các diễn giải lâm sàng trên cơ sở phân tích các thành phần chính yếu,

bộ câu hỏi được thiết kế gồm 6 nhóm: Ham muốn, phấn khích, chất nhờn,khoái cảm, thỏa mãn và đau

2.5.2 Tuổi: Thời gian từ lúc người bệnh sinh ra đến thời điểm phỏng vấn 2.5.3 Trình độ học vấn:

Là bằng cấp cao nhất mà người bệnh có được tại thời điểm phỏng vấn

Phân theo 6 nhóm: không biết chữ, tiểu học, THCS, THPT, Trung cấp,Cao đẳng- Đại học 2.5.4 Thời gian:

Khoảng thời gian từ lúc người bệnh được chẩn đoán đến thời điểmphỏng vấn

Thời gian mắc bệnh = 2019 - năm được chẩn đoán mắc bệnh

2.5.4 Phương pháp điều trị

Là cách thức điều trị UTCTC của đối tượng nghiên cứu

Phương thức điều trị có tia xạ đơn thuần hoặc tia xạ hóa chất phối hợp

2.5.5 Chỉ số BMI:

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dỰa vào BMI áp dụng chongười trưởng thành khu vực châu á :

Gày < 18,5

Bình thường 18,5 – 22,9

Thừa cân ≥ 23-24,9

Béo phì ≥ 25

2.5.6 Tiêu chuẩn quy định mức thu nhập cá nhân 2016- 2020:

Theo quyết định về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng

cho giai đoạn 2016 – 2020 (Phụ lục 2)

FSFI là bộ câu hỏi đánh giá 6 lĩnh vực khác nhau của chức năng tình dục

nữ, gồm 19 câu hỏi, trong đó có 2 câu hỏi về ham muốn, 4 câu hỏi về phấnkhích, 4 câu hỏi về chất nhờn âm đạo, và 3 câu hỏi riêng cho mỗi lĩnh vực vềkhoái cảm, thỏa mãn, và đau khi giao hợp [70] Dựa vào các diễn giải lâmsàng trên cơ sở phân tích các thành phần chính yếu, bộ câu hỏi được thiết kếgồm 6 nhóm ham muốn, phấn khích, chất nhờn, khoái cảm, thỏa mãn và đau

Bộ câu hỏi này được đánh giá cao và áp dụng phổ biến vì nó đề cập đến nhiềukhía cạnh liên quan sức khỏe tình dục nữ, mặc dù nó hơi khó đánh giá điểm

số nếu để người phụ nữ tự trả lời Bộ FSFI được khuyến cáo sử dụng dưới sựhướng dẫn của nhân viên y tế và mang lại hiệu quả cao hơn trên thực hànhlâm sàng khi đánh giá nguy cơ bị RLCNTD nữ Bộ công cụ này đã được dịchsang tiếng Việt và sử dụng để đánh giá RLCNTD nữ tại Việt Nam [5]

2.7 Phương pháp thu thập số liệu:

Số liệu trong đề tài được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn dựa trên

bộ câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 1)

Người thu thập số liệu: người nghiên cứu

Địa điểm thu thập: Khoa khám bệnh tại bệnh việnK

Thời điểm phỏng vấn: Khi người bệnh đang chờ tái khám tại bệnh viện

K Tiến trình thu thập số liệu:

Bước 1: Chọn người bệnh tham gia phỏng vấn theo tiêu chuẩn chọn mẫu

Bước 2:Giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp và thời gian ướctính thực hiện phỏng vấn cho người bệnh Nếu người bệnh đồng ý tham gianghiên cứu thì xác nhận vào bản đồng thuận (phụ lục 2)

Bước 3:Tiến hành thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếpkhoảng 20 phút/người bệnh (phụ lục 1)

Bước 4: Kiểm tra toàn bộ thông tin của phiếu phỏng vấn lần cuối và giảiđáp câu hỏi của người bệnh (nếu có)

2.8 Tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ.

2.8.1 Tính giá trị của các bộ công cụ

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ thang đo FSFI đã được sửdụng rộng rãi trên thế giới và được WHO khuyến cáo sử dụng và cũng đạtđược dịch và sử dụng tại Việt Nam [70][5]

2.8.2 Độ tin cậy của bộ công cụ.

Bộ công cụ đã được dịch từ bản gốc sẽ được tiến hành điều tra thử trên

30 người bệnh nằm trong tiêu chuẩn chọn mẫu Số liệu sau khi được xử lýđược nhập vào phần mềm SPSS 22.0 và sử dụng hệ số Cronbach’s alpha đểđánh giá độ tin cậy của bộ công cụ Hệ số Cronbach’s alpha đạt yêu cầu khiđạt từ 0.7 trở lên

2.9 Phương pháp phân tích số liệu:

Số liệu sau khi được thu thập được kiểm tra lại từng phiếu, làm sạch dữliệu sau đó được nhập và sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.Chúng tôi sử dụng thuật toán thống kê mô tả và thống kê tương quan để phântích dữ liệu với mức ý nghĩa thống kê được đặt ở mức p<0,05

Thống kê mô tả bao gồm tần số, phần trăm, trung bình, độ lệchchuẩnđược sử dụng để phân tích các đặc điểm chung của đối tượng nghiêncứu, mức độ RLCNTD

Hệ số tương quan Pearson (r) được sử dụng để tìm hiểu mối tương quan

dự đoán giữa Tuổi, điều kiện sống, tình trạng hôn nhân, phương pháp điều trị,thời gian mắc bệnh với RLCNTD

Nếu hệ số r là dương tính, thể hiện mối liên quan thuận giữa 2 biến vàngược lại, nếu hệ số r là âm tính thì thể hiện là mối tương quan nghịch giữa 2biến Theo tác giả Cohen (1988) nếu:

0,1 ≤ | r | ≤ 0,29 liên quan mức độ thấp

0,3 ≤ | r | ≤ 0,49 liên quan mức độ trung bình

| r | ≥0,5 liên quan mức độ cao

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu:

Đề cương của nghiên cứu này sẽ được thông qua hội đồng Đạo đức củaTrường Đại học Y Hà Nội trước khi thu thập số liệu

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu này dưới

sự đồng ý của Trưởng phòng KHTH, Trưởng khoa Xạ Vú- Phụ khoa, Trưởngphòng khám

Người nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập số liệu khi bệnh nhân đồng ýtham gia và người bệnh có quyền dừng cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họmuốn và mọi thông tin cá nhân của người bệnh sẽ được đảm bảo giữ bí mật

Số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu trong đề tài này

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số:

Chúng tôi đã sử dụng bảng hỏi để nghiên cứu về RLCNTD của ngườibệnh Vì vậy, để hạn chế sai số nhớ lại người phỏng vấn đã tiến hành giảithích rõ ràng cho người bệnh hiểu trước khi tiến hành phỏng vấn và chuẩn bịphòng phỏng vấn yên tĩnh, thoải mái, kín đáo, có đủ thời gian cho bệnh nhânsuy nghĩ trước khi trả lời câu hỏi Để tránh thiếu thông tin trong phiếu điềutra,người phỏng vấn kiểm tra lại thông tin trong phiếu trả lời của người bệnh

lần cuối cùng trước khi kết thúc cuộc phỏng vấn

Chương 3

DỰ KIẾNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu (N= )