KẾT QUẢ SAU NHỔ RĂNG THÔNG THƯỜNG KHÔNG SANG CHẤN có sử DỤNG PHƯƠNG PHÁP cầm máu tại CHỖ và TOÀN THÂN TRÊN BỆNH NHÂN HAEMOPHILIA a từ THÁNG 7 năm 2019 đến THÁNG 7 năm 2020

Bệnh nhân Haemophilia A có một cơ thể thiếu các yếu tố đông máu, từ đó quá trình chảy máu kéo dài sau các thủ thuật nha khoa nói chung và đặcbiệt là sau quá trình nhổ răng nói riêng.. Tr

-*** -LÊ DUY QUANG

KÕT QU¶ SAU NHæ R¡NG TH¤NG TH¦êNG

KH¤NG SANG CHÊN Cã Sö DôNG PH¦¥NG PH¸P CÇM M¸U T¹I CHç Vµ TOµN TH¢N TR£N BÖNH NH¢N

HAEMOPHILIA A Tõ TH¸NG 7 N¡M 2019

§ÕN TH¸NG 7 N¡M 2020

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Phú Thắng

2 TS Nguyễn Thị Mai

HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC

1.1 Tổng quan về bệnh Hemophilia 3

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Hemophilia 3

1.1.2 Khái niệm 3

1.1.3 Các loại bệnh Hemophilia 4

1.1.4 Đại cương về đông máu 4

1.2 Bệnh học về Hemophilia 6

1.2.1 Khái niệm 6

1.2.2 Nguyên nhân gây ra bệnh Hemophilia A 6

1.3 Chuẩn đoán bệnh Hemophilia A 9

1.3.1 Chuẩn đoán lâm sàng 9

1.3.2 Chuẩn đoán thể bệnh Hemophilia A theo mức độ yếu tố VIII 11

1.3.3 Chẩn đoán trước sinh 11

1.4 Yếu tố đông máu FVIII 12

1.4.1 Vị trí và cấu trúc của gen FVIII 12

1.4.2 Chức năng của gen FVIII 12

1.5 Phương pháp điều trị bệnh Hemophilia A 14

1.5.1 Liệu pháp thay thế yếu tố 14

1.5.2 Phương pháp phát hiện các dạng đột biến 15

1.5.3 Liệu pháp gen và một số phương pháp khác 16

1.6 Thủ thuật nhổ răng 17

1.6.1 Một số khái niệm về nhổ răng 17

1.6.2 Chỉ định và chống chỉ định nhổ răng 19

1.6.3 Tai biến của quá trình nhổ răng 21

1.6.4 Vô cảm trong nhổ răng 22

1.7 Nhổ răng trên bệnh nhân Haemophilia A 23

1.7.3 Các biện pháp chống chảy máu tại chỗ 24

1.7.4 Các biện pháp chống chảy máu toàn thân 24

1.7.5 Các biện pháp chống chảy máu trên bệnh nhân Haemophilia A có chỉ định nhổ răng theo mức độ bệnh haemophilia A 25

1.8 Lành thương sau nhổ răng 26

1.8.1 Đại cương về quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng 26

1.8.2 Lành thương nguyên phát và thứ phát 27

1.8.3 Lành thương sau nhổ răng 27

1.8.4 Một vài nghiên cứu về sự lành thương của huyệt ổ răng trên người .29 1.9 Chuẩn bị nhổ răng bệnh nhân Haemophilia A 30

1.9.1 Kiểm soát tốt các chỉ số cận lâm sàng trước nhổ răng 31

1.9.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước nhổ răng 31

1.9.3 Chuẩn bị trong lúc nhổ răng 31

1.9.4 Theo dõi sau nhổ răng 31

1.10 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Cỡ mẫu - Cách chọn mẫu 34

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 34

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 45

2.2.5 Xử lý số liệu 46

3.1 Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu 47

3.1.1 Tuổi, giới 47

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 47

3.2 Tai biến và vấn đề lành thương sau nhổ răng 49

3.2.1 Tai biến toàn thân và tai biến trong nhổ răng 49

3.2.2 Đánh giá kết quả trong vòng 1 tuần sau nhổ răng 50

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân Haemophilia A 54

4.3 Tai biến và vấn đề lành thương sau nhổ răng 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ chảy máu 42

Bảng 2.2 Đánh giá tình trạng viêm nhiễm 43

Bảng 2.3 Các biến số nghiên cứu 45

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 47

Bảng 3.3 Phân bố bệnh lý răng cần nhổ trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Hình ảnh tổn thương của răng nhổ trên phim X-Quang 48

Bảng 3.5 Phân bố thời gian phát hiện bệnh trong nhóm bệnh nhân Haemophilia A 48

Bảng 3.6 Tình trạng kiểm soát bệnh Haemophilia A của các bệnh nhân nghiên cứu 49

Bảng 3.7 Cách sử dụng thuốc điều trị và hỗ trợ đông máu 49

Bảng 3.8 Phân bố tai biến toàn thân và tai biến trong nhổ răng 49

Bảng 3.9 Các tiêu chí lành thương 50

Bảng 3.10 Tình trạng chảy máu kéo dài bất thường sau nhổ răng của bệnh nhân Haemophilia A sau trong 24h đầu –72h - trong 7 ngày sau nhổ 50

Bảng 3.11 Tỷ lệ chảy máu kéo dài bất thường sau nhổ răng theo nguyên nhân nhổ răng 51

Bảng 3.12 Tỷ lệ chảy máu bất thường sau nhổ răng trên các bệnh nhân Haemophilia A theo mức độ bệnh 51

Bảng 3.13 Đánh giá mức độ đau của nhóm Haemophilia A 52

Bảng 3.14 Tình trạng viêm nhiễm sau 24h – 72h- 7 ngày của nhóm bệnh nhân Haemophilia A nhổ răng thông thường không sang chấn 52

Bảng 3.15 Tình trạng viêm ổ răng khô của nhóm bệnh nhân Haemophilia A 53

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả nhổ răng sau 1 tuần 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.3 So sánh sự đông máu của người bình thường và người bị bệnh 6

Hình 1.4 Sơ đồ về khả năng truyền Hemophilia khi bố bị bệnh, mẹ bình thường .7 Hình 1.5 Sơ đồ về khả năng truyền Hemophilia khi mẹ mang gen bệnh 8

Hình 1.6 Hiện tượng trẻ bị mắc bệnh Hemophilia 10

Hình 1.7 Vị trí của gen FVIII 12

Hình 1.8 Liệu pháp thay thế giúp làm ngừng và cản trở sự chạy máu 14

Hình 1.9 Hình ảnh tiêm các yếu tố protein bị thiếu vào tĩnh mạch của người bị bệnh 15

Hình 1.10a Bộ kit nhổ răng không sang chấn Benex Probone Preservation Root Extraction System 18

Hình 1.10b Bộ kit nhổ răng không sang chấn Easy extraction basic kit 18

Hình 1.11 Sự lành thương của xương ổ răng sau nhổ răng 30

Hình 2.1 Bộ dụng cụ nhổ răng thông thường 37

Hình 2.2 Bộ kit nhổ răng không sang chấn 38

Hình 2.3 Dụng cụ bẩy dẻo 39

Hình 2.4 Dụng cụ bẩy xoắn 39

Hình 2.5 Kìm nhổ răng 2 hàm 40

Hình 2.6 Dụng cụ nạo huyệt ổ răng 40

Hình 2.7 Thang VAS 42

Hình 2.8 Viêm ổ răng có mủ 43

Hình 2.9 Viêm ổ răng khô 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhổ răng là một tiểu phẫu thuật, một thủ thuật can thiệp do đó khi tiếnhành dù đơn giản hay phức tạp đều có thể xảy ra những biến chứng Các biếnchứng có thể biểu hiện tại chỗ hay toàn thân, từ nhẹ như đau, sưng nề phầnmềm, chảy máu, viêm ổ răng… đến nặng như sốc phản vệ, tổn thương cơquan lân cận, viêm nhiễm vùng, viêm nhiễm toàn thân, nhiễm khuẩn huyếtthậm chí gây tử vong Các biến chứng được phòng ngừa bằng cách đánh giáđầy đủ, kỹ lưỡng tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật và lập kế hoạch điềutrị toàn diện Trong thực tế lâm sàng, những khó khăn khi thực hiện thủ thuậtnày và cách xử trí biến chứng cần được hiểu biết đầy đủ đặc biệt ở các đốitượng bệnh nhân mắc các bệnh toàn thân như bệnh đái tháo đường, bệnh timmạch, bệnh về rối loạn đông - cầm máu…[1],[2]

Trong bản luận văn này, chúng tôi tập trung nghiên cứu về vấn đề nhổrăng cho bệnh nhân thiếu yếu tố đông máu Haemophilia A , là type phổ biếnchiếm hơn 85% số bệnh nhân Haemophilia

Bệnh nhân Haemophilia A có một cơ thể thiếu các yếu tố đông máu, từ

đó quá trình chảy máu kéo dài sau các thủ thuật nha khoa nói chung và đặcbiệt là sau quá trình nhổ răng nói riêng Từ đó, quá trình hình thành cục máuđông bị chậm lại, dẫn đến sự lành thương chậm sau nhổ và hàng loạt các taibiến sau nhổ như : đau, sung nề, nhiễm khuẩn huyệt ổ răng…

Do vậy khi tiến hành nhổ răng cho bệnh nhân Haemophilia A, bác sĩrăng hàm mặt (RHM) cần có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước, trong và sau nhổrăng , chọn lựa kỹ thuật thực hiện ít sang chấn nhất cũng như phải phối hợpchặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa huyết học nhằm hạn chế tối đa các tai biếnxảy ra, tăng hiệu quả lành thương sau nhổ răng [3]

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về các vấn đề liên quanđến bệnh Haemophilia A hay lành thương sau nhổ răng, nhưng về sự liên quangiữa lành thương trên bệnh nhân Haemophilia A lại là vấn đề còn khá mới mẻ,hiện chỉ có một số kết quả được công bố của các tác giả: Olszynski, Shastry vàcộng sự, Adre Peisker…

Để góp phần tìm hiểu về sự lành thương sau nhổ răng ở bệnh nhânHaemophilia A type A giúp phối hợp chặt chẽ giữa chuyên khoa Răng hàmmặt và chuyên khoa huyết học nhằm làm giảm các biến chứng, cải thiện chất

lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả sau nhổ răng

thông thường không sang chấn có sử dụng phương pháp cầm máu tại chỗ

và toàn thân trên bệnh nhân Haemophilia A từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020” với 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, X-Quang của các răng được chỉ định nhổ răng thông thường trên bệnh nhân Haemophilia A.

2 Đánh giá kết quả sau nhổ răng thông thường không sang chấn có sử dụng phương pháp cầm máu tại chỗ và toàn thân trên bệnh nhân Haemophilia A.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh Hemophilia

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh Hemophilia

Từ thời kỳ cổ đại loài người đã biết đến bệnh máu khó đông, tuy nhiênkhông có tên gọi chính thức cho nó Bệnh máu khó đông được nhận thấy là cótính di truyền hàng trăm năm qua các thế hệ trong một gia đình Vào nhữngnăm 1880 người ta đã phát hiện bệnh máu khó đông di truyền liên kết với giớitính, các nhà khoa học nhận thấy chỉ có nam giới mắc bệnh và không có khảnăng truyền bệnh cho con trai, người mẹ mang gen bệnh và truyền cho contrai mình Bệnh Hemoliphia còn được biết đến nhờ căn bệnh của hoàng gia vì

nữ hoàng Anh Victoria (1838-1901) mang gen bệnh này và truyền bệnh chonhiều Hoàng Gia khác Xu hướng chảy máu của bệnh ưa chả máu ban đầuđược cho là do thành mạch yếu, dễ bị vỡ khi tổn thương Vào những năm 30của thế kỉ XX, bất thường của tiểu cầu được cho là nguyên nhân có khả năngnhất gây bệnh ưa chảy máu [4]

1.1.2 Khái niệm

Hemophilia là một rối loạn chảy máu làm chậm quá trình đông máu Nhữngngười có bị bệnh thường có tình trạng chảy máu kéo dài hoặc rỉ sau một chấnthương, phẫu thuật, hoặc nhổ răng Trong trường hợp nặng của bệnh hemophilia,chảy máu liên tục xảy ra sau chấn thương nhẹ hoặc thậm chí trong trường hợpkhông chấn thương (chảy máu tự phát) Biến chứng nghiêm trọng có thể dẫnđến chảy máu vào các khớp, cơ bắp, não, hoặc cơ quan nội tạng khác Hình thứcnhẹ hơn của bệnh hemophilia không nhất thiết liên quan đến chảy máu tự phát,

và tình trạng này có thể không trở nên rõ ràng cho đến khi chảy máu bất thườngxảy ra sau phẫu thuật tiếp theo hoặc một chấn thương nghiêm trọng [5]

Hình 1.1 Quá trình đông máu bị suy giảm trong bệnh Hemophilia 1.1.3 Các loại bệnh Hemophilia

Các loại bệnh chính của bệnh này là bệnh Hemophilia A (còn gọi

là thiếu máu cổ điển hoặc thiếu yếu tố VIII) và bệnh Hemophilia B (còn gọi làbệnh Giáng sinh hoặc thiếu hụt yếu tố IX) Mặc dù hai loại có các dấu hiệu vàtriệu chứng rất giống nhau nhưng nguyên nhân của chúng là do các đột biến ởcác gen khác nhau Những người có biểu hiện bệnh Hemophilia B bất thường ,được biết đến như chứng bệnh Hemophilia B Leyden, trải qua các đợt chảy máuquá mức ở trẻ em nhưng có ít vấn đề về chảy máu sau tuổi dậy thì

1.1.4 Đại cương về đông máu

Khái niệm

Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sựchuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan Các sợi fibrin sẽ trùng hợp vớinhau tạo ra mạng lưới fibrin giam giữ các thành phần của máu và máu sẽđông lại Cục máu đông hình thành sẽ có tác dụng bịt kín chỗ tổn thương.Bình thường trong máu và trong mô có chất gây đông và chất chống đông,những chất gây đông ở dạng tiền chất không hoạt động nên máu không đôngđược Khi mạch máu bị tổn thương sẽ hoạt hóa các yếu tố đông máu làm chomáu đông lại [6]

 Các yếu tố đông máu

Hội nghị quốc tế năm 1959 về đông máu, đã quy định tên gọi của cácyếu tố đông máu bằng các chữ số La mã Có 12 yếu tố đông máu [7]:

- Yếu tố I: Fibrinogen

- Yếu tố II: Prothrombin

- Yếu tố III: Prothrombin của mô hoặc các yếu tố mô

- Yếu tố IV: Ion canxi

- Yếu tố V: Proaccelerin (yếu tố không ổn định)

- Yếu tố VII: Proconvectin (yếu tố ổn định)

- Yếu tố VIII: Yếu tố chống Hemophilia A

- Yếu tố IX: Yếu tố chống Hemophilia B (yếu tố Christmas)

- Yếu tố X: Yếu tố Stuart

- Yếu tố XI: Yếu tố tiền thromboplastin huyết tương

(Yếu tố chống Hemophilia C)

- Yếu tố XII: Yếu tố Hageman- yếu tố chống Hemophilia D

Gần đây, đã phát hiện hai protein của huyết tương mới được xếp vào cácnhóm yếu tố đông máu huyết tương:

- Prekallikrein

- Kininogen trọng lượng phân tử cao

Hình 1.2 Sơ đồ đông máu

Quá trình đông máu của huyết tương là sự kết hợp giữa hai con đườngđông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh Các hoạt động kế tiếp nhau của cácenzym trong chuỗi các phản ứng nối tiếp dẫn tới hình thành thrombin và chuyểnfibrinogen thành fibrin, trong đó yếu tố VIII tham gia nhờ một đồng yếu tố.

có biểu hiện nghiêm trọng [4]

Hình 1.3 So sánh sự đông máu của người bình thường và người bị bệnh 1.2.2 Nguyên nhân gây ra bệnh Hemophilia A

1.2.2.1 Do tính di truyền

Hemophilia A là bệnh di truyền lặn liên kết với giới tính X không cóalen tương ứng trên NST Y Tỷ lệ mắc bệnh là 1/5000 nam giới trên thế giới

Đa số các trường hợp Hemophilia A có tiền sử gia đình mắc bệnh Khoảng30% đột biến mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử ở bố hoặc mẹ.Tỉ lệ độtbiến gây bệnh Hemophilia xảy ra là 3 x 106 trên gen và trên một giao tử trongmột thế hệ Tỷ lệ đột biến mới xảy ra ở tế bào mầm sinh dục của nam cao hơn3,6 lần so với tế bào mầm sinh dục của nữ Gần đây người ta đã chứng minhđược tần suất đột biến theo giới tùy thuộc vào loại đột biến Tỷ lệ đảo đoạnintron 22 ở tế bào mầm sinh dục nam nhiều hơn 15 lần ở tế bào mầm sinh dục

nữ Đối với đột biến điểm ở tế bào sinh dục nam cao hơn gấp 5 – 10 lần, cònđột biến mất đoạn cao hơn 5 lần so với tế bào mầm sinh dục nữ Hiện tượngnày giải thích cho sự vắng mặt nhiễm sắc thể thứ hai tạo điều kiện thuận lợicho hiện tượng đảo đoạn trong quá trình phân bào giảm nhiễm ở nam.Hemophilia A là bệnh rối loạn đông máu di truyền hay gặp nhất Theo thống

kê của tổ chức Hemophilia thế giới, hiện nay có khoảng 250.000 bệnh nhânmắc bệnh Hemophilia A và chỉ có khoảng 50.000 được điều trị đặc hiệu

Sơ đồ mắc bệnh máu khó đông chung:

Hình 1.4 Sơ đồ về khả năng truyền Hemophilia khi bố bị bệnh, mẹ

bình thường

Trường hợp hiếm gặp: bố bị Hemophilia, mẹ là người mang genbệnh Trường hợp này có thể sinh ra con gái bị Hemophilia vì mang 2nhiễm sắc thể X bệnh

Hình 1.5 Sơ đồ về khả năng truyền Hemophilia khi mẹ mang gen bệnh

Trường hợp bố bị Hemophilia và mẹ bình thường thì sẽ sinh ra tất cả congái là người mang gen bệnh còn tất cả con trai không bị Hemophilia (sơ đồ).Tất cả con gái là người mang gen bệnh

Tất cả con trai bình thường không bị hemophilia

1.2.2.2 Thiếu yếu tố FVIII

Khi chúng ta bị chảy máu trong cơ thể sẽ xảy ra hàng loạt phản ứng,giúp máu đông lại Quá trình này được gọi là thác đông máu Nó liên quanđến protein đặc biệt, gọi là đông máu hoặc yếu tố đông máu Nếu thiếu mộttrong những yếu tố này hoặc nhiều chức năng của chúng không hoạt độngbình thường, có thể sẽ dẫn đến bệnh Hemophilia

Hemophilia A là rối loạn chảy máu di truyền do thiếu máu đông máu yếu

tố FVIII Nếu không có đủ yếu tố FVIII, máu không thể đông máu đúng cách

để kiểm soát chảy máu

1.2.2.3 Do đột biến gen

Nhiều mô hình đột biến khác nhau chịu trách nhiệm cho Hemophilia Athể nặng, tuy nhiên dạng đột biến thường gặp nhất là đảo đoạn intron 22 vàintron 1 của gen F8

Đảo đoạn trên nhiễm sắc thể (NST): đảo đoạn intron 22 xảy ra do sự tái

tổ hợp giữa bản sao của vùng int22h1 (vùng lặp lại gồm 9,5 kb) thuộc intron

22 với một trong hai bản sao của vùng đồng nhất nằm ở telomere vùngint22h2, int22h3, vị trí 400 kb ở đầu 5’ ngoài gen F8 Hiện tượng đảo đoạndẫn đến đứt gãy gen F8 và hậu quả gây thể bệnh nặng cho bệnh nhân Độtbiến này chiếm 45-50% bệnh nhân Hemophilia A thể nặng Đảo đoạn intron 1xảy ra tương tự, do sự tái tổ hợp vùng int1h1thuộc intron 1 (kích thước 900bp) nằm vị trí 140 kb ở đầu 5’ của gen F8 với bản sao int1h2 nằm ngoài genF8 Đột biến này hiếm gặp hơn so với đảo đoạn intron 22, chiếm khoảng1,5% bệnh nhân nặng

Đột biến mất đoạn và chèn đoạn lớn: đột biến mất đoạn lớn chiếm 2-5%bệnh nhân Hemophilia A thể nặng Có thể mất 1 exon hoặc mất toàn bộ gen

Đột biến điểm: hầu hết bệnh nhân nặng là do đột biến thay thế mộtnucleotid Đột biến vô nghĩa (nonsense) tạo mã kết thúc hoặc đột biến mấtnucleotid gây lệch khung dịch mã dẫn đến không tổng hợp hoặc tổng hợpprotein không có chức năng

1.3 Chuẩn đoán bệnh Hemophilia A

1.3.1 Chuẩn đoán lâm sàng

Tiền sử gia đình có người mắc bệnh

Ở trẻ đặc điểm nổi bật của bệnh ưa chảy máu, ít khi xảy ra vào lúc mới

đẻ, thường xuất hiện khi trẻ tập đi, lúc đó trẻ xuất hiện các nốt hoặc các điểm

tụ máu Một số triệu chứng như:

 Trong các thể xuất huyết nhẹ, chảy máu khó cầm ở vết thương ví dụ:đứt tay, đứt chân, nhổ răng…

 Chảy và tụ máu trong khớp chiếm tỷ lệ 70% đến 80% trong các vị tríthường chảy máu với các đặc điểm thường tụ máu ở các khớp vận động vàchịu lực như khớp gối, khớp cổ chân, khớp vai

 Chảy máu ở niêm mạc biểu hiện như: đái ra máu, đi ngoài ra máu,chảy máu chân răng…

 Ngoài ra, còn các vị trí chảy máu nguy hiểm đe dọa tính mạng nhưchảy máu não, xuất huyết tiêu hóa Chảy máu vị trí này có thể xuất hiện tựnhiên hoặc sau chấn thương, ví dụ: ngã hoặc đập đầu vào vật cứng.[5]

Chảy máu có thể xảy ra sau chấn thương hoặc tiêm vacxin (Hình 6.1).Tổn thương nhẹ ở các thành mạch nhỏ có thể dẫn đến xuất huyết não hoặc mômềm (Hình 6.2) dẫn đến biến chứng nghiêm trọng

Hình 1.6 Hiện tượng trẻ bị mắc bệnh Hemophilia

Ở người trưởng thành: xuất huyết cũng là đặc trưng của bệnh Bệnh càngnặng thì triệu chứng xuất huyết xuất hiện càng sớm Bệnh nhân có thể chảymáu từ 20 – 30 lần/ năm; chảy máu có thể tự phát hoặc sau một chấn thươngnhỏ Chảy máu từ vết cắt hoặc vết trầy xước được cầm máu tương đối nhanhchóng Tuy nhiên, vấn đề ở các bệnh nhân này chính là chảy máu trong nộitạng hay sự hiện diện của máu trong ổ khớp dễ dẫn đến viêm màng hoạt dịchcấp tính Các trường hợp chảy máu lặp đi lặp lại nhiều lần trong ổ khớp sẽvượt quá khả năng loại bỏ các xâm nhập của đại thực bào và dẫn đến mànghoạt dịch bị phá hủy tiến tới hỏng khớp [8]

1.3.2 Chuẩn đoán thể bệnh Hemophilia A theo mức độ yếu tố VIII

Bình thường nồng độ FVIII ở người là 200 ng/ml Trường hợp bị bệnh,lượng yếu tố VIII giảm dưới 30% Hemophilia A được chia làm ba thể: nặng,trung bình và nhẹ [9]

 Thể nặng: hoạt tính FVIII dưới 1%, những bệnh nhân này thường bịchảy máu vài lần trong tháng

 Thể trung bình: hoạt tính FVIII từ 1-5%, những bệnh nhân này chỉ bịchảy máu sau những chấn thương nhẹ

 Thể nhẹ: hoạt tính FVIII từ 5-30% so với mức bình thường, nhữngngười này chỉ bị chảy máu sau phẫu thuật hoặc những chấn thương nặng, saunhững động tác mạnh khi chơi thể thao

 Hemophilia mắc phải

 Cơ chế bệnh sinh: do cơ thể người trưởng thành sinh ra tự kháng thểgây bất hoạt FVIII

Bệnh gặp ở độ tuổi trung niên, gặp cả ở nam và nữ

 Biểu hiện chính là xuất huyết ở da và mô mềm; có thể đái ra máu,xuất huyết dạ dày-ruột, xuất huyết hậu sản kéo dài; ít gặp xuất huyết ở khớp

 Xét nghiệm: APTT kéo dài, FVIII thấp hơn 30%, có chất ứcchế FVIII theo thời gian; số lượng tiểu cầu bình thường

1.3.3 Chẩn đoán trước sinh

Chẩn đoán trước sinh được chỉ định khi cân nhắc đình chỉ thai nghénnếu như thai bị mắc Hemophilia A

Các phương pháp chẩn đoán trước sinh:

+ Lấy mẫu lông nhau thai hoặc sinh thiết là phương pháp chính chẩnđoán trước sinh và có thể thực hiện vào tuần thứ 10-11 của thai kì

+ Phương pháp chọc ối có thể tiến hành vào tuần thứ 12-15 của thai kì.+ Phương pháp lấy mẫu máu thai nhi qua tĩnh mạch rốn để định lượng

yếu tố VIII có thể được tiến hành vào tuần thứ 18.

Tất cả các phương pháp can thiệp để chẩn đoán trước sinh đều có thểgây ra chảy máu cho mẹ và thai Vì vậy cần định lượng yếu tố VIII cho thaiphụ trước khi tiến hành thủ thuật Nếu nồng độ dưới 50% cần bổ sung yếu tố

dự phòng chảy máu cho mẹ

Phải sống chung cả cuộc đời với bệnh, thường đau đớn và đôi khi đedọa tính mạng và làm cho bệnh nhân khó khăn về mặt tài chính, hạn chế trongmột số lĩnh vực của cuộc sống Chính vì vậy Hemophilia A rất cần được sànglọc trước sinh

1.4 Yếu tố đông máu FVIII

1.4.1 Vị trí và cấu trúc của gen FVIII

- Vị trí: Gen quy định tổng hợp FVIII nằm ở vị trí Xq28 trên NST giớitính X

Hình 1.7 Vị trí của gen FVIII

- Vị trí của phân tử : 154835788 đến 155022723 cặp cơ bản trên nhiễmsắc thể X

1.4.2 Chức năng của gen FVIII

Yếu tố FVIII là một glycoprotein lớn có chức năng như một đồng yếu tốcần thiết cho sự kích hoạt phân giải protein của yếu tố X kích hoạt bởi yếu tố

IX trong con đường đông máu nội sinh

Các yếu tố đông máu VIII do tế bào gan tạo ra Protein này lưu thôngtrong máu ở dạng không hoạt động và ràng buộc với một phân tử được gọi làyếu tố von Willebrand, cho đến khi bị tổn thương và máu chảy ra Để đối phó

với chấn thương, yếu tố đông máu VIII được kích hoạt và tách từ yếu tố vonWillebrand Kích hoạt protein (đôi khi viết là yếu tố đông máu VIIIa) và thêmmột yếu tố đông máu được gọi là yếu tố IX tương tác này gây ra một loạt cácphản ứng hóa chất bổ sung, hình thành cục máu đông.

FVIII bình thường có 3 hoạt tính: điều chỉnh thời gian đông huyết tương

đó là đặc trưng của VIII: C; bị tủa bởi một kháng thể dị loại đặc biệt, hoạt tínhnày mang tên là VIII - R: Ag (Factor VIII Related Antigen: kháng nguyên liênquan yếu tố VIII); điều chỉnh thời gian chảy máu ở người bị Willerbrand gọi

là hoạt tính VIII – R: WF (Factor VIII Related Willebrand) Càng ngày yếu tốVIII càng được coi như 1 chất trung gian quan trọng trong các phản ứng giữatiểu cầu và thành mạch, do đó nó có vai trò gây ra xơ vữa động mạch

Hoạt tính VIII: C ứng với yếu tố được gọi là kháng Hemophilia A làyếu tố được kiểm soát bởi gen nằm trên thể nhiễm sắc X Đây là yếu tố thuhoạch được khi tủa lạnh, giúp vào việc hoạt hóa yếu tố X bởi yếu tố IXa trongđông máu nội sinh, yếu tố này bị trung hòa bởi một kháng thể lưu hành có ởmột số người bị hemophilia A

Hoạt tính VIII – R: Ag khi tiêm FVIII tinh khiết vào ngườiHemophilia A thì sẽ tạo được kháng thể chống VII: C Ở người bị bệnhHemophilia A kháng nguyên VIII – R: Ag vẫn bình thường, như vậy là hoạttính VIII: C, VIII – R: Ag không cùng có một cấu trúc protein như nhau.Người ta cho rằng sự tổng hợp VIII – R: Ag được kiểm soát bởi 1 gen nằmtrên thể nhiễm sắc thường

Hoạt tính của Von – Willebrand hay yếu tố VIII – R: WF đó là 1 yếu

tố huyết tương mà thiếu nó được coi như do một sự thiếu hụt của tiểu cầuhoặc thành mạch

 Cả 3 yếu tố trên tạo thành một phức hệ đại phân tử, dùng enzym đểphân lập có thể tách được thành những đơn vị có hoạt tính VIII – R: Ag, VIII –

R: WF còn VIII : C thì lượng ít hơn Đối với Hemophilia A người ta biết rằng ởnhững người bệnh này vị trí kháng nguyên của yếu tố VIII vẫn bình thường vì

nó tuy phản ứng với kháng thể nhưng vị trí hoạt tính thì tổng hợp không bìnhthường, có thể là do một acid amin thiếu hoặc bị thay thế hoặc bị ức chế

1.5 Phương pháp điều trị bệnh Hemophilia A

1.5.1 Liệu pháp thay thế yếu tố

Cách điều trị ưa thích cho bệnh Hemophilia là liệu pháp thay thế yếu tố.Hemophilia được điều trị bằng cách tiêm yếu tố protein bị thiếu vào tĩnhmạch của người bị bệnh Việc tiêm làm cho yếu tố này ngay lập tức có sẵntrong máu và cơ thể có thể kích hoạt nó để tiếp tục các dòng chảy đông máu

và ngăn chặn chảy máu

Hình 1.8 Liệu pháp thay thế giúp làm ngừng và cản trở sự chạy máu

Có hai loại sản phẩm được sử dụng để điều trị bệnh hemophilia ngày nay:

các bước khử trùng mở rộng để loại bỏ virut và các chất gây ô nhiễm khác [10].

Hình 1.9 Hình ảnh tiêm các yếu tố protein bị thiếu vào tĩnh mạch của

người bị bệnh

 Nồng độ các yếu tố tái tổ hợp

Các sản phẩm này được sản xuất bằng cách sử dụng tế bào chuộtHamster Các nhà sản xuất tiêm tế bào chuột hamster với gen nhân tố để cóthể tạo ra một lượng lớn protein nhân tố Vì các protein được chiết xuất từ các

tế bào động vật, chúng không chứa vi rút của con người Một số sản phẩm tậptrung vào yếu tố được ổn định bằng albumin của con người, trong khi một sốkhác lại được ổn định bằng sucrose

1.5.2 Phương pháp phát hiện các dạng đột biến

Phương pháp PCR phát hiện đột biến mất exon

PCR là phương pháp kinh điển và đơn giản nhất để chẩn đoán các bệnh

di truyền Phản ứng PCR sử dụng cặp mồi đặc hiệu để khuếch đại đoạn genđặc hiệu từ phân tử DNA của tế bào

Ứng dụng trong chẩn đoán bệnh Hemophilia A: Các tác giả thiết kế và

sử dụng những cặp mồi đặc hiệu để khuếch đại từng exon của gen F8 bằngphản ứng PCR, sau đó điện di trên gel agarose, mẫu bệnh nhân được tiến hànhsong song với mẫu đối chứng Nếu mẫu đối chứng xuất hiện vạch DNA tươngứng với kích thước của exon được khuếch đại, trong khi mẫu bệnh nhânkhông xuất hiện vạch thì bệnh nhân bị đột biến mất đoạn exon đó Nếu cácmẫu đều lên đầy đủ các vạch DNA thì các sản phẩm PCR sẽ được tinh sạch

để chuẩn bị cho bước giải trình tự toàn bộ các exon này

1.5.3 Liệu pháp gen và một số phương pháp khác

Các nhà nghiên cứu đang nghiên cứu một phương pháp để thay thế cácyếu tố hoạt động tốt hơn gen VIII vào trong tế bào của những người bị bệnhHemophilia A để máu của họ sẽ đông máu tốt hơn Hy vọng rằng liệu phápgen sẽ dẫn đến những bệnh nhân có ít đợt chảy máu hơn Liệu pháp gen cóthể giúp những người mắc bệnh Hemophilia A bắt đầu sản sinh ra yếu tố đôngmáu riêng của họ, làm giảm nhu cầu hoặc giảm số lần truyền hàng tuần Vớitiến bộ này, tồn tại tiềm năng cho người bị bệnh Hemophilia A nặng có thể cócác triệu chứng nhẹ hơn đáng kể

Một số thử nghiệm nghiên cứu liệu pháp gen đã được thực hiện ở ngườivới kết quả khác nhau Tương lai của liệu pháp gien trong bệnh hemophiliavẫn tiếp tục ở mức vừa phải Có rất nhiều dự án tiếp tục trong mô hình độngvật Cải thiện sự biểu hiện lâu dài của các gen mới sẽ đòi hỏi sự phát triển củacác vectơ tốt hơn (các phương tiện truyền gen mới vào trong tế bào

Một số công nghệ mới cũng đang được thực hiện để điều trị bệnhhemophilia Những công nghệ mới này, từng được sử dụng để tiêu diệt viruttrong máu, đã thành công trong việc loại bỏ nguy cơ nhiễm HIV hoặc viêmgan C từ yếu tố đông máu ngày nay Công ty dược phẩm đang tiếp tục điềutra lựa chọn thay thế sản phẩm được sản xuất gen có nguồn gốc từ ít hoặc

không có sản phẩm máu của con người Sản phẩm mới luôn được phát triểnvới độ tinh khiết cao hơn so với trước đây [11].

1.6 Thủ thuật nhổ răng

1.6.1 Một số khái niệm về nhổ răng

Nhổ răng thông thường

Nhổ răng là thực hiện quá trình làm giãn xương ổ, đứt dây chằng vàtách rời phần lợi dính để lấy răng ra khỏi ổ răng một cách toàn vẹn bằngkìm hoặc bẩy

Nhổ răng phẫu thuật

Nhổ răng phẫu thuật là một thủ thuật lấy răng ra khỏi ổ răng ngoài việc sửdụng kìm, bẩy còn phải dùng các dụng cụ phẫu thuật can thiệp vào tổ chứcquanh răng (lợi, xương ổ răng), cắt thân chân răng, chia chân răng [1],[12],[13]

Nhổ răng không sang chấn

Nhổ răng không sang chấn còn họi là nhổ răng hạn chế chấn thương Sửdụng kỹ thuật này giúp bệnh nhân không đau trong quá trình nhổ răng, khôngxâm lấn sang các mô xung quanh và thời gian phục hồi của bệnh nhân lànhanh chóng

Các phương pháp nhổ răng không sang chấn

 Sử dụng máy piezotome, nhược điểm:

 Giá thành cao

 Khấu hao máy móc vật liệu lớn

 Khó áp dụng rộng rãi cho nhiều bệnh nhân

 Sử dụng các bộ kit hiện có trên thị trường như Benex, DoWel,…

 Tuy nhiên giá còn cao, khó áp dụng rộng rãi trên nhiều bệnhnhân, khó tiếp cận rộng rãi cho các bác sĩ răng hàm mặt.

Hình 1.10a Bộ kit nhổ răng không sang chấn Benex Probone Preservation

Root Extraction System.

 Bộ Easy extraction basic kit với ưu điểm

 Dễ sử dụng

 Giá thành tốt

 Khấu hao vật liệu thấp

 Có thể sử dụng rộng rãi cho nhiều bệnh nhân

Hình 1.10b Bộ kit nhổ răng không sang chấn Easy extraction basic kit

Răng có thân và chân răng bị phá hủy lớn, mất hết giá trị chức năng

và không thể phục hồi hình thể thân răng sau điều trị nội nha

Răng lung lay độ 3, 4 do viêm quanh răng, không còn chức năng ăn nhai

Chân răng bị sâu, gãy nằm dưới bờ lợi

Răng điều trị nội nha không có kết quả mà không có chỉ định cắtcuống răng như chân răng dị dạng, cong, tắc ở các răng hàm sau

Răng có tổn thương mạn tính vùng cuống như u hạt, nang mà khôngthể điều trị bảo tồn bằng nội nha hay phẫu thuật cắt cuống

Răng mọc ngầm, răng mọc lạc chỗ gây biến chứng

Răng số 8 mọc lệch, hoặc mọc thẳng nhưng không đủ chỗ

Răng thừa gây ảnh hưởng tới sự mọc các răng bình thường khác

 Chỉ định liên quan đến phục hình

 Răng không có giá trị chức năng, gây trở ngại làm phục hình sau nàyhoặc ảnh hưởng xấu tới thẩm mỹ mà không có điều kiện phù hợp để chỉnhnha hay phục hình.

 Chỉ định liên quan đến nắn chỉnh răng

 Răng là nguyên nhân của các viêm nhiễm mạn tính tại chỗ và toàn thân

 Răng là nguyên nhân của các bệnh toàn thân như viêm nội tâm mạc,viêm thận, viêm khớp, thấp tim, nhiễm trùng huyết…Những bệnh này cần có

sự phối hợp của các bác sỹ chuyên khoa, khi đủ điều kiện cho phép có thể tiếnhành thủ thuật nhổ răng với sự chuẩn bị riêng biệt cho từng loại bệnh

 Răng là nguyên nhân viêm nhiễm mạn tính tại chỗ như cốt tủy viêmxương hàm, viêm xoang hàm… mà không thể điều trị bảo tồn

 Liên quan tới người bệnh

 Những bệnh nhân không có điều kiện đi lại nhiều lần để điều trị bảo tồn

 Mong muốn của bệnh nhân

 Những răng có chỉ định nhổ ở bệnh nhân chuẩn bị phải chạy tia xạvùng đầu, mặt, cổ

1.6.2.2 Chống chỉ định nhổ răng

 Chống chỉ định tạm thời

 Bệnh nhân có viêm nhiễm cấp tính tại chỗ

 Bệnh nhân đang và sau chạy tia X

 Bệnh nhân có viêm nhiễm cấp tính toàn thân chưa được điều trị ổnđịnh Việc nhổ răng sẽ được chỉ định khi có ý kiến của bác sỹ chuyên khoa,bệnh nhân ổn định và được chuẩn bị trước khi can thiệp phù hợp với bệnhcảnh của bệnh nhân

 Tình cảnh đặc biệt của phụ nữ: có thai, kinh nguyệt Chỉ can thiệpkhi hết sức cần thiết

 Bệnh nhân không tin cậy bác sỹ hay không hiểu mục đích của nhổ răng.

 Bác sỹ thấy việc nhổ răng quá với khả năng hoặc cơ sở vật chấtkhông đáp ứng được

Ung thư máu mất ổn định

1.6.3 Tai biến của quá trình nhổ răng

Tai biến trước khi tiến hành phẫu thuật

Tai biến toàn thân

 Tai biến toàn thân xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau như:

 Ngộ độc, phản ứng với thuốc tê

tố thuận lợi hay tình cờ có thể xảy ra các tai biến

 Các tai biến gồm: xỉu, ngất, choáng và phản ứng dị ứng

Tai biến tại chỗ: bao gồm gãy kim, đau và nề sau khi tiêm, co khít hàm,

tổn thương các mạch máu, gây thiếu máu cục bộ, hoại tử sau khi tiêm tê, liệtdây thần kinh

Tai biến trong khi phẫu thuật

Các tai biến xảy ra trong quá trình nhổ răng có thể xảy ra do bất

thường về cấu trúc giải phẫu của răng cần nhổ, vùng giải phẫu tương ứng,bệnh lý của răng, hoặc kỹ thuật nhổ răng của nha sỹ gồm có: Gãy thân haychân răng; rách lợi, giập nát lợi; vỡ xương ổ răng; lung lay răng bên cạnh;sang chấn răng đối diện; tổn thương phần mềm; đẩy răng vào xoang hàm;đẩy răng vào sàn miệng, khoang bên hầu; sai khớp thái đương hàm; gãyxương hàm; rơi răng, mảnh vỡ răng vào khí quản, nhổ nhầm răng bên cạnh

và vỡ xương ổ răng

Tai biến sau nhổ răng[2],[15].

 Chảy máu kéo dài: Chảy máu kéo dài sau nhổ răng là một biến chứngtương đối hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, vì vậy cần phải kiểm tra

kỹ các yếu tố tai chỗ trước khi nghĩ đến nguyên nhân toàn thân

Viêm ổ răng

Viêm mô tế bào

Tê bì, mất cảm giác

Đau nhức tại ổ răng

Đau dây thần kinh V

1.6.4 Vô cảm trong nhổ răng

Thuốc tê: Có 3 nhóm thuốc tê được dùng trong nhổ răng bao gồm nhóm

este, nhóm amide, nhóm hợp chất hydroxy

Nhóm amid: nhóm trung gian có chứa liên kết amid (-NHCO-) Điểnhình là Lidocain (Xylocain), mepivacain, bupivacain, articain, tetracain,…bền vững hơn, được chuyển hóa tại gan, ít gây dị ứng Không có phản ứng dịứng chéo giữa các thuốc tê thuộc nhóm este và nhóm amid Trong nhóm này,Mepivacain ít gây giãn mạch nên hiệu quả tê kéo dài và mạnh hơn các thuốc

tê khác khi không có thuốc co mạch, thường được chọn nếu bệnh nhân cóchống chỉ định sử dụng thuốc co mạch

Thuốc co mạch: Ngoài thành phần chính là các thuốc tê, trong ống

thuốc tê còn thường có thêm thuốc co mạch có tác dụng làm tăng hiệu quả vàthời gian tác dụng của thuốc tê, giảm độc tính, giảm chảy máu và có thể gây

ra các phản ứng toàn thân Với những bệnh nhân tim mạch như tăng huyết áp,rối loạn nhịp tim, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim thì sử dụngthuốc tê có thuốc co mạch không phải là chống chỉ định tuyệt đối nhưng luônphải cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng

Thuốc co mạch thường dùng nhất trong y khoa và Răng Hàm Mặt làAdrenalin với nồng độ 1/80.000 (0,0125mg/mL), 1/100.000 (0,01mg/mL) và1/200.000 (0,005mg/mL) [1],[2]

1.7 Nhổ răng trên bệnh nhân Haemophilia A

1.7.1 Chăm sóc răng miệng là một phần thiết yếu trong kiểm soát bệnh haemophilia.

Được đề cập đến trong hội nghị Hội thảo đào tạo đội ngũ đa ngành về chăm sóc bệnh Haemophilia tại Việt Nam: Tháng 4 năm 2019

Do ông Mathew Lim Director of Dental Services, Alfred Health trìnhbày nhằm mục đích:

Duy trì sức khỏe răng miệng tốt

Phòng ngừa các bẹnh răng miệng có khả năng làm tăng nguy cơ chảy máu

Phòng ngừa sự cần thiết cho các thủ thuật điều trị nha khoa xâm lấn cókhả năng gây chảy máu

1.7.2 Chuẩn bị nhổ răng cho bệnh nhân Haemophilia A[1]

 Cân nhắc chỉ định khi nhổ răng cho bệnh nhân dễ chảy máu, chọn thời giancan thiệp thích hợp, thuận tiện cho việc cầm máu Phòng nhổ răng cần phải

có đầy đủ các phương tiện cấp cứu xử trí kịp thời, tốt nhất nên thực hiện

nhổ răng tại có bệnh viện hoặc nơi có phương tiện cấp cứu thích hợp.

 Việc xử trí đối với những bệnh nhân có rối loạn cầm máu thay đổi tùythuộc vào từng dạng bệnh lý khác nhau, vì vậy cần phải tham khảo ý kiếncủa bác sỹ chuyên khoa để có phác đồ điệu trị thích hợp đối với từng bệnhnhân, có thể phải thay đổi liều thuốc chống đông với bệnh nhân đang sửdụng, bổ sung thêm các yếu tố đông máu bị thiếu hụt dưới các hình thứcnhư truyền máu tươi, truyền tiểu cầu, yếu tố đông máu…

 Trong khi can thiệp cần thao tác nhẹ nhàng, giảm thiểu tối đa các sangchấn, tôn trọng các cấu trúc giải phẫu, kiểm tra kỹ các vết thương trướckhi kết thúc: khâu, cầm máu tại chỗ, dặn dò bệnh nhân các biện phápbảo vệ vết thương

1.7.3 Các biện pháp chống chảy máu tại chỗ

Quan trọng nhất để cầm máu tốt khi nhổ răng trên bệnh nhânhaemophilia là phải thức hiện tốt các biện pháp cầm máu tại chỗ, bao gồm:

Đè ép ổ răng từ bên trong bằng các vật liệu cầm máu tiêu hay khôngtiêu như spongel, gạc cellulose, meche vô trụng…sau đó khâu chặnbên trên ổ rang

Đè ép vết thương với áp lực bên ngoài bằng gạc, máng phẫu thuậthay keo sinh học

1.7.4 Các biện pháp chống chảy máu toàn thân

a Hiện nay người ta sử dụng acid Tranexamic (Transamin) dưới dạngthuốc súc miệng tại chỗ hay dùng toàn than cho bệnh nhân có các rối loạnđông máu khác hay đang sử dụng thuốc chống đông trước phẫu thuật, hoặcnhổ răng mà không cần phải ngừng thuốc chống đông đang sử dụng

Axit Tranexamic (Transamin)[23]

 Là đồng đẳng và có tác dụng giống ε-aminocaproic, có thể tiêm tĩnhmạch hoặc uống

 Tác dụng: Có cấu trúc giống lysine, có tác dụng chống tiêu fibrinnhờ hai nhóm amin và carboxyl cách nhau 0,7nm, ức chế sự hoạt

hóa của plasminogen, kìm hãm không cho plasmin tác động lênfibrin, làm cho fibrin không bị giáng hóa bởi plasmin nữa Sự cầmmáu của acid tranexamic tạo ra sự cầm máu bằng cách loại bỏ sựphân hủy fibrin.

Chỉ định: Chảy máu bất thường trong và sau phẫu thuật, chảy máusau mổ tuyến tiền liệt sau nhổ răng trên bệnh nhân hemophilia hoặcquá liều thuốc tiêu cục máu đông hoặc phụ nữ bị đa kinh với liều 2-4g/24h, chia làm 3 lần

Chống chỉ định: Ít độc tính nhưng cần dụng thận trọng khi suy thận hoặc

có tiền sử hoặc đã có biểu hiện huyết khối tắc tĩnh mạch/ động mạch

Chế phẩm: Transamin Tab 500mg, 250mg, Transamin S tiêm tĩnhmạch 10%

b Truyền yếu tố VIII

Phác đồ điều trị theo bộ Y Tế cho bệnh nhân Haemophilia A [21]

 Nguồn yếu tố VIII: Huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh, tủa

lạnh, yếu tố VIII cô đặc nguồn gốc huyết tương người, yếu tố VIII cô đặc tái tổhợp, yếu tố VIII có nguồn gốc từ lợn, yếu tố VIII tác dụng kéo dài

Yếu tố VIII cần dùng (ui) = (VIII cd -VIII bn )% x P(kg)/ 2

Chú thích:

- VIIIcd: Là nồng độ yếu tố VIII cần đạt (%);

- VIIIbn: Là nồng độ yếu tố VIII ngay trước khi điều trị của người bệnh (%);

- P: Là cân nặng của người bệnh (kg).

Thời gian bán hủy của yếu tố VIII từ 8 - 12 giờ vì vậy trường hợp chảymáu nặng, vị trí nguy hiểm cần bổ sung yếu tố VIII mỗi 8-12 giờ

1.7.5 Các biện pháp chống chảy máu trên bệnh nhân Haemophilia A có chỉ định nhổ răng theo mức độ bệnh haemophilia A

 Thể nặng: hoạt tính FVIII dưới 1%, những bệnh nhân này thường bịchảy máu vài lần trong tháng 

 Áp dụng truyền yếu tố VIII

 Uống transamin đường toàn thân trước và sau nhổ răng

 Các biện pháp cầm máu tại chỗ

 Nhổ răng hạn chế tối đa tổn thương

 Thể trung bình: hoạt tính FVIII từ 1-5%, những bệnh nhân này chỉ bịchảy máu sau những chấn thương nhẹ 

 Uống transamin đường toàn thân trước và sau nhổ răng

 Các biện pháp cầm máu tại chỗ

 Nhổ răng hạn chế tối đa tổn thương

 Thể nhẹ: hoạt tính FVIII từ 5-30% so với mức bình thường, nhữngngười này chỉ bị chảy máu sau phẫu thuật hoặc những chấn thươngnặng, sau những động tác mạnh khi chơi thể thao 

 Các biện pháp cầm máu tại chỗ

 Uống transamin sau nhổ răng

 Nhổ răng hạn chế tối đa tổn thương

1.8 Lành thương sau nhổ răng

1.8.1 Đại cương về quá trình lành thương và các yếu tố ảnh hưởng

Sau khi can thiệp, vấn đề lành thương phải diễn ra dễ dàng với việc táitạo được sự liên tục của mô, giảm tối đa kích thước sẹo và phục hồi lại chứcnăng Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành thương:

- Yếu tố toàn thân: tuổi, tình trạng hút thuốc, nghiện rượu, ăn kiêng,thuốc tránh thai, sử dụng corticoid kéo dài, tình trạng vệ sinh răng miệng, cácbệnh lý toàn thân như ĐTĐ, bệnh thiếu máu, bệnh lý gan thận mãn tính

- Yếu tố tại chỗ

+ Dị vật tại vết thương: thường gặp là vi trùng, chỉ khâu Thường gây

kích thích phản ứng miễn dịch của cơ thể và làm phát sinh các vấn đề sau:

Vi khuẩn sẽ tăng sinh và gây nhiễm trùng trong đó protêin của vi khuẩn

sẽ gây phá hủy mô vừa tân tạo

Các dị vật không phải vi khuẩn sẽ làm nơi trú ngụ cho vi khuẩn và giatăng nhiễm trùng

Các dị vật có tác động như những kháng nguyên sẽ kích thích quá trìnhviêm mãn tính từ đó làm suy giảm quá trình tăng sản sợi

+ Hiện thượng hoại tử: mô hoại tử tại vết thương sẽ có ảnh hưởng:

Làm nơi trú ngụ cho vi khuẩn từ đó sẽ ngăn cản sự phát triển của các tếbào tái tạo Quá trình viêm sẽ kéo dài do các bạch cầu phải thực hiện quá trìnhthực bào các mô hoại tử này

Là nguồn thức ăn giúp vi khuẩn sinh sôi và phát triển

+ Thiếu máu: Giảm lượng máu nuôi dưỡng vết thương sẽ ảnh hưởng đếnvấn đề lành thương do làm gia tăng lượng mô hoại tử tại vết thương, giảm vậnchuyển kháng thể, các tế bào bạch cầu và kháng sinh, tạo thuận lợi cho pháttriển nhiễm trùng, giảm cung cấp oxy cần thiết cho việc nuôi dưỡng vếtthương Thiếu máu tại vết thương có thể do nhiều nguyên nhân khác nhaunhư: tạo vạt không đúng qui cách, mũi khâu quá căng hay không đúng vị trí,

áp lực quá mức lên vết thương (Ví dụ: bọc máu chèn ép vết thương), giảmhuyết áp hay bệnh mạch máu ngoại biên, thiếu máu

+ Áp lực: Khi mũi khâu vết thương bị siết chặt quá mức, mô chungquanh sẽ bị kẹp chặt gây ra tình trạng thiếu máu ảnh hưởng đến lành thương

1.8.2 Lành thương nguyên phát và thứ phát

Có hai quá trình lành thương cơ bản: lành thương nguyên phát và thứ phát

- Lành thương nguyên phát: các bờ vết thương được đặt khít sát với nhau,trở lại tình trạng ban đầu theo đúng cấu trúc giải phẫu học được đặt khít sát vớinhau, trở lại tình trạng ban đầu theo đúng cấu trúc giải phẫu học và không có