ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT gãy mâm CHÀY cể kết hợp nội SOI KHỚP gối tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY MÂM CHÀY CÓ KẾT HỢP NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Người hướng dẫn: PGS.TS.. Đặt vấn đề- Mâm chày: Phần xương đầu trên xương chày - Gãy mâm chày

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY MÂM CHÀY CÓ KẾT HỢP NỘI SOI KHỚP GỐI

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Người hướng dẫn: PGS.TS Đào Xuân Thành

Học viên : Lâm Thiên Thuân

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đặt vấn đề

- Mâm chày: Phần xương đầu trên xương chày

- Gãy mâm chày:

• 1% các loại gãy xương

• Thường do tai nạn giao thông

• Tổn thương phức tạp

- Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật

- Phẫu thuật nội soi được dùng phổ biến

- Ưu điểm chẩn đoán chính xác xử lý tổn thương

Mục tiêu nghiên cứu

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy mâm chày ở bệnh nhân đã được phẫu thuật kết hợp xương có nội soi hỗ trợ

Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy mâm chày có kết hợp nội soi khớp gối tại bệnh viện Bạch Mai

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu (1)

• Địa điểm: Khoa chấn thương chỉnh hình và cột sống

• Thời gian: 1/2017 đến 3/2019

• Thiết kế nghiên cứu: Là phương pháp mô tả, kết hợp hồi

cứu và tiến cứu

• Chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích toàn bộ trường hợp thỏa

mãn tiêu chuẩn lựa chọn là 37 bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu (2)

Tiêu chuẩn lựa chọn

 Gãy kín mâm chày theo

phân loại Schatzket

 Điều trị bằng phẫu thuật

nội soi

 Đủ hồ sơ bệnh án tại địa

điểm nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu (3)

Tiêu chuẩn Loại trừ

Nội dung nghiên cứu (4)

Các yếu tố dịch tễ

Nguyên nhân gây chấn thương

Tính chất của tổn thương và tổn thương phối hợp

Phương tiện kết hợp xương

Kết quả gần (tình trạng vết mổ, thời gian nằm viện …)Kết quả xa (phục hồi chức năng sau mổ, các biến chứng)

Quy trình thực hiện (5)

Quy trình thực hiện (6)

• Hồi cứu:

– Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn.

– Thực hiện kiểm tra, đánh giá qua việc mời khám lại, thu thập

thông tin qua thư, điện thoại

• Tiến cứu:

– Thăm khám lâm sàng

– Phẫu thuật nội soi

– Chăm sóc, điều trị, theo dõi

– Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Phẫu thuật (8)

Tổn thương sụn chêm:

+ Khâu sụn chêm: Vị trí rách ở 1/3 ngoài sát bao khớp, đường rách

dọc với kỹ thuật Outside-in

+ Quan sát tổn thương cắt lọc sạch mép vùng sụn rách

+ Từ phía ngoài dùng kim có lỗ xiên qua bao khớp và thiết diện

mép vết rách, hướng đi vuông góc với đường rách, luồn sợi chỉ Prolen 4.0 qua lỗ kim bắt chỉ rút kim Tiếp tục xiên tiếp mũi kim thứ 2 cách mũi thứ nhất 0,5 cm luồn qua kim sợi chỉ gấp đôi kéo sợi thứ nhất ra ngoài luồn dưới da buộc cố định Số lượng mũi khâu tùy vào độ dài đường rách cho hai mép sụn chêm áp sát vào nhau.

Phẫu thuật (9)

Tổn thương sụn chêm:

+ Cắt sụn chêm vị trí rách 2/3 trong nơi mạch máu nuôi

nghèo

+ Kỹ thuật: Cắt tiết kiệm vùng rách, chừa lại vùng nguyên

sát bao khớp và vùng chịu lực, mép cắt bằng không khấp khểnh

Phẫu thuật (10)

Tổn thương mâm chày:

- Schartzker I: Kiểm xoát mặt khớp, dùng định vị dây chằng chéo

trước định vị hướng khoan đinh dẫn đường, dùng mũi khoan rỗng lòng khoan và bắt vít xốp cố định ổ gãy Số lượng vít tùy thuộc vào đường gãy sao cho đảm bảo ổ gãy vững.

- Schartzker II: Kiểm soát mặt khớp dùng móc xương kéo mảnh sụn

bị sập về vị trí giải phẫu dùng Danlion ép lại ổ gãy kiểm tra mặt khớp phẳng găm đinh cố định theo hướng song song với mặt khớp Rạch da mặt ngoài mâm chày bộc lộ nắn chỉnh ổ gãy đặt nẹp bắt vít cố định ổ gãy

Phẫu thuật (11)

Tổn thương mâm chày:

- Schartzker III: Thám sát khớp gối xử lý thành phần bên trong khớp

gối Đặt định vị dây chằng chéo trước ở trung tâm vị trí nún, khoan

vỏ xương bằng mũi khoan tạo đường hầm số 9 dùng dụng cụ đẩy xương đẩy mảnh sụn nhẹ nhàng theo các hướng khác nhau vừa đẩy vừa quan sát mặt khớp dưới nội soi khi mặt khớp phẳng găm đinh

cố định song song mặt khớp

- Schartzker IV: Thám sát khớp gối xử lý thành phần bên trong khớp

gối kiểm xoát mặt khớp dùng móc xương kéo mảnh sụn bị sập về vị trí giải phẫu dùng Danlion ép lại ổ gãy kiểm tra mặt khớp phẳng găm đinh cố định theo hướng song song với mặt khớp Rạch da mặt trong mâm chày bộc lộ nắn chỉnh ổ gãy đặt nẹp bắt vít cố định ổ gãy

Phẫu thuật (12)

Ghép xương tự thân:

- Lấy xương mào chậu: rạch da phía trên gai chậu trước trên

3-5cm bóc tách bộc lộ xương chậu tiến hành đục xương lấy xương vùng bản ngoài và phần xương xốp bên trong để lại bản trong Cắt nhỏ phần xương vừa lấy ghép vào vùng khuyết xương qua đường hầm với dụng cụ đẩy xương đầu tù vừa ghép vừa ép kiểm soát mặt sụn, có thể ghăm đinh/bắt vít tăng cường hỗ trợ ổ gãy

- Đối với xương đồng loại dùng xương xốp ghép qua đường hầm

sao cho đầy vùng khuyết hổng mà không kênh mặt khớp.

Phẫu thuật (13)

Tổn thương điểm bám dây chằng: khâu cố định mũi chữ U qua

nội soi vào mâm chày, nếu chưa vững khâu chữ X

Bước 1: Đặt điểm bám dây chằng về vị trí giải phẫu, đặt định vị

dây chằng chéo trước khoan 2 đường hầm phía trong và phía ngoài điểm bám dây chằng

Bước 2 : Đưa chỉ vào khớp qua kim chọc tủy sống

Bước 3 : Luồn chỉ qua hai đường hầm và buộc chỉ cố định Soi

lại kiểm tra mặt khớp bơm rửa lại khớp lấy hết những mảnh sụn nhỏ và dị vật

Bước 4: Kết thúc: Đặt dẫn lưu khớp gối và dẫn lưu ổ gãy Khâu

phục hồi vết mổ

Đánh giá (14)

• Đánh giá cuộc mổ, ngay sau mổ

– Biến chứng do gây mê

– Biến chứng tại chỗ: Biến chứng mạch máu; Biến chứng thần

kinh; Bong dây chằng bên; Gẫy dụng cụ – Những biến chứng sau mổ: Biến chứng tắc mạch, Viêm khớp,

Máu tụ trong khớp, Tràn dịch khớp gối, Cục sẹo.

– Hội chứng thoái hoá thần kinh giao cảm

• Đánh giá sau phẫu thuật:

– Độ đau, khả năng đi lại

– ROM gối

– Điể Rasmusen

Đạo đức nghiên cứu (17)

• Được chấp nhận của hội đồng thông qua đề cương

• Được cho phép của bệnh viện Bạch Mai

• Người tham gia biết mục đích ý nghĩa nghiên cứu

• Người tham gia tự nguyện

• Thông tin bảo mật, chỉ cho mục đích nghiên cứu

• Không gây ảnh hưởng tới lợi ích của đối tượng nghiên cứu

KẾT QUẢ

Mục tiêu 1:

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Bảng 1: Tuổi của đối tượng

Biểu đồ 1: Phân bố giới tính

57%

Nữ

Biểu đồ 2: Nguyên nhân

Bảng 2: Độ di lệch

  Trung bình ±sd Min - Max

Di lệch (cm) 5,2 ± 0,7 3,0 – 7,0

Biểu đồ 2: Phân loại gãy mâm chày theo Schezker

Bảng 3: Đặc điểm gãy mâm chày

Bảng 4: Thương tổn phối hợp trên nội soi

Hình Tổn thương trên nội soi (BN Đoàn Duy L)

Bảng 5: Thương tổn phối hợp trên MRI

Không có tổn thương 26 70,3

Bong điểm bám dây chằng 3 8,1

Tổn thương sụn cầu lồi, vỡ sụn cầu lồi 2 5,4

Hình Tổn thương kèm theo trên MRI (BN Lê Thị P)

Biểu đồ 4: Phân loại gãy mâm chày theo Schezker

Loại I Loại II Loại III Loại IV 0%

08% Loại III; 00% Loại IV; 00%

Nhiều tổn thương phối hợp Đứt dây chằng bên

Bong điểm bám dây chằng Rách sụn chêm

Không có tổn thương

Mục tiêu 2:

Kết quả phẫu thuật gãy mâm chày

có kết hợp nội soi khớp gối

Biểu đồ 5: Phương pháp phẫu thuật

Biểu đồ 7: Ghép xương

40%

60%

Ghép xương đồng loại Ghép xương mào chậu tự thân

85%

Bắt vít tự tiêu chèn Không ghép vật liệu

Biểu đồ 8: Phương pháp sử dụng vật liệu chèn trong số

bệnh nhân không ghép xương

Biểu đồ 9: Xử lý tổn thương phối hợp qua nội soi

Biểu đồ 10: Biến chứng nhiễm trùng vết mổ

05%

95%

Có Không

Biểu đồ 11: Kết quả đánh giá sau 6 tháng

15%

57%

28%

Kém Tốt Rất tốt

Bảng 8: Kết quả phẫu thuật theo giới tính

Bảng 9: Kết quả phẫu thuật theo nhóm tuổi

Bảng 10: Kết quả phẫu thuật theo nguyên nhân

Bảng 11: Kết quả phẫu thuật theo phân loại gãy mâm chày

Bảng 12: Kết quả phẫu thuật theo khuyết hổng xương

Bảng 13: Kết quả phẫu thuật theo loại ghép xương

Bảng 14: Kết quả phẫu thuật theo hình thức xử lý nội soi

Tổng 5 13,5 19 51,4 13 35,1

Một số hình ảnh trong phẫu thuật

Hình ảnh phim trước mổ

Hình ảnh phim trước mổ

Hình ảnh phim sau mổ

Hình ảnh XQ khám lại

Hình ảnh BN sau phẫu thuật

Một số hình ảnh BN sau phẫu thuật

KẾT LUẬN

- 2/3 số nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao thông, tiếp theo là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

- Schezker: 45,9% loại IV Không có bệnh nhân loại V và VI

- Vị trí gãy mâm chày ngoài phổ biến hơn (54,1%)

- Các tổn thương phối hợp gặp phải là rách sụn chêm, bong điểm bám dây chằng, tổn thương sụn lồi cầu, vỡ sụn lồi cầu - Đánh giá tổn thương phối hợp trên MRI thấy được nhiều tổn thương hơn

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Hầu hết nắn chỉnh kết hợp xương, nẹp vis

- Xử lý trên nội soi chủ yếu là cắt tạo hình sụn chêm, khâu điểm báo dây chằng và cắt tạo hình sụn chêm

- Chỉ 2/37 BN có nhiễm trùng do việc tuân thủ vệ sinh của bệnh nhân

- Kết quả đánh giá sau 6 tháng:13,5% kết quả kém, còn lại tốt và rất tốt

2 Kết quả điều trị

- Kết quả phẫu thuật kém hơn ở nhóm người cao tuổi hơn, nữ giới, chấn thương do tai nạn giao thông, gãy loại IV, không ghép xương và không có xử lý nội soi tổn thương phối hợp.

- Kết quả phẫu thuật đánh giá khi tái khám tốt hơn ở nhóm phẫu thuật ghép xương, đặc biệt là nhóm sử dụng xương tự thân

2 Kết quả điều trị

KHUYẾN NGHỊ

- Phẫu thuật nội soi khớp cho kết quả tốt trong điểu trị tổn

thương khớp gối nói chung đặc biệt là vỡ mâm chày Tuy nhiên việc đánh giá kết quả về lâu dài còn cần phải được nghiên cứu đánh giá nhiều hơn

- Cần có giải pháp giảm tai nạn giao thông, dẫn tới làm giảm số

chấn thương gãy mâm chày

- Tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời

gian theo dõi dài hơn

- Hồ sơ bệnh án mô tả các triệu chứng và tổn thương chi tiết

hơn nữa, nhằm phục vụ tốt cho công tác nghiên cứu khoa học

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!

64