ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ đục THỂ THỦY TINH bẩm SINH có đặt KÍNH nội NHÃN ở TRẺ EM SAU 3 năm

ĐÀO THỊ MAI ANHĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM SAU 3 NĂM Chuyên ngành : Nhãn khoa LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người

ĐÀO THỊ MAI ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

ĐIỀU TRỊ ĐỤC THỂ THỦY TINH BẨM SINH

CÓ ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN Ở TRẺ EM SAU 3 NĂM

Chuyên ngành : Nhãn khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Thị Kim Thanh

HÀ NỘI - 2016

Tôi xin trân trọng cảm ơn Bán giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,

Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trungương, phòng Kế hoạch tổng hợp, kho lưu trữ bệnh án cùng các khoa phòngcủa Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện để tôi có thể học tập và hoànthành luận văn

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn TS Phạm Thị KimThanh, người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, trong nghiên cứu cũng như trong cuộc sống

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy, các cô đãnhiệt tình hướng dẫn, giúp đỡ và cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trìnhhọc tập và hoàn thiện luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể Khoa Mắt trẻ em, bệnh viện MắtTrung ương đã luôn hỗ trợ, tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quátrình học tập tại khoa

Tôi luôn biết ơn các anh chị đi trước, những người đã truyền đạt nhữngkiến thức chuyên môn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại bệnh viện

Cuối cùng, tôi xin cám ơn gia đình, bạn bè, những người tôi yêu thươngnhất, những người đã luôn ủng hộ, động viên và ở bên cạnh tôi, chia sẻ niềmvui và cả những lúc khó khăn

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016

Tác giả

Đào Thị Mai Anh

Tôi là Đào Thị Mai Anh, học viên bác sĩ nội trú khóa 38, chuyên ngànhNhãn khoa trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Phạm Thị Kim Thanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2016

Tác giả

Đào Thị Mai Anh

TTTNB : Thể thủy tinh ngoài bao

TTTNT : Thể thủy tinh nhân tạo

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 1

Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN 3

1.1 Một số vấn đề về giải phẫu và sinh lý 3

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý thể thủy tinh 3

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công suất khúc xạ nhãn cầu 3

1.1.3 Sinh lý phát triển thị giác 5

1.2 Đục thể thủy tinh bẩm sinh và chỉ định phẫu thuật 6

1.2.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh 6

1.2.2 Phân loại đục TTT bẩm sinh 6

1.2.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh 7

1.3 Kết quả lâu dài của phẫu thuật 11

1.3.1 Kết quả về giải phẫu 11

1.3.2 Chức năng thị giác 12

1.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật 15

1.4 Các yếu tố liên quan 16

1.4.1 Thời điểm phẫu thuật 16

1.4.2 Đục TTT bẩm sinh một mắt và hai mắt 17

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật 17

1.4.4 Hình thái đục thể thủy tinh 18

1.4.5 Tuân thủ điều trị 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 21

2.2.3 Các bước tiến hành 21

2.3.2 Khám lại 23

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 25

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân 25

2.4.2 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật điều trị đục TTT bẩm sinh có đặt kính nội nhãn 26

2.4.3 Phân tích một số yếu tố liên quan 26

2.5 Phương pháp xử lí số liệu 27

2.6 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 28

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 28

3.1.2 Tuổi ở thời điểm phẫu thuật 29

3.1.3 Số mắt đục thể thủy tinh theo tuổi phẫu thuật 29

3.1.4 Đặc điểm về hình thái đục thể thủy tinh 30

3.1.5 Tổn thương phối hợp 30

3.2 Đặc điểm về kết quả phẫu thuật 31

3.2.1 Kết quả chức năng 31

3.2.2 Kết quả giải phẫu 35

3.2.3 Biến chứng 39

3.3 Các yếu tố liên quan 41

3.3.1 Các yếu tố liên quan đến chức năng thị giác 41

3.3.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 44

Chương 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu 48

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 48

4.1.2 Đặc điểm về hình thái đục thể thủy tính 49

4.1.3 Tổn thương phối hợp 49

4.2 Bàn luận về kết quả lâu dài của phẫu thuật 49

4.2.1 Bàn luận về kết quả chức năng 49

4.2.4 Kết quả chung của phẫu thuật 60

4.3 Bàn luận về một số yếu tố liên quan 61

4.3.1 Bàn luận về một số yếu tố liên quan kết quả chức năng 61

4.3.2 Bàn luận về một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 63

4.3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng tuân thủ điều trị 64

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới 28

Bảng 3.2 Tuổi ở thời điểm phẫu thuật 29

Bảng 3.3 Số mắt đục thể thủy tinh theo tuổi phẫu thuật 29

Bảng 3.4 Đặc điểm về hình thái đục thể thủy tinh 30

Bảng 3.5 Tổn thương phối hợp 30

Bảng 3.6 Thị lực 31

Bảng 3.7 Kết quả về thị giác hai mắt 32

Bảng 3.8 Khả năng định thị 32

Bảng 3.9: Kết quả khúc xạ tồn dư theo KXM và SBĐT 33

Bảng 3.10 Mức độ khúc xạ tồn dư 34

Bảng 3.11 Tình trạng nhãn áp 35

Bảng 3.12 Tình trạng đồng tử 36

Bảng 3.13 Khúc xạ giác mạc trước và sau phẫu thuật 39

Bảng 3.14 Tỷ lệ biến chứng theo các nhóm tuổi phẫu thuật 40

Bảng 3.15 Liên quan giữa số mắt đục TTT và thị lực sau phẫu thuật 41

Bảng 3.16 Liên quan giữa kết quả TGHM và số mắt đục TTT 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật với thị lực 42

Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và mức độ nhược thị 43

Bảng 3.19 Liên quan giữa mức độ nhược thị với sự tuân thủ điều trị 44

Bảng 3.20 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và tuổi phẫu thuật 44

Bảng 3.21 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và số biến chứng 45

Bảng 3.22 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và mức độ tuân thủ điều trị .45 Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và khả năng định thị 46

Bảng 3.24 Liên quan giữa mức độ tuân thủ và tuổi phẫu thuật 46

Bảng 3.25 Liên quan giữa tình trạng tuân thủ và số mắt đục TTT 47

Bảng 4.1: Tuổi phẫu thuật theo các nghiên cứu khác 48

Bảng 4.2 Kết quả thị lực theo các nghiên cứu 50

Bảng 4.3 Tỷ lệ có TGHM theo các nghiên cứu 51

Bảng 4.4 Khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật theo các nghiên cứu khác 52

Bảng 4.5 Tỷ lệ biến chứng TTTNT theo các nghiên cứu 58

Bảng 4.6 Tỷ lệ đục bao sau theo các nghiên cứu khác 58

Bảng 4.7 Tỷ lệ biến chứng glôcôm theo các nghiên cứu 59

Bảng 4.8 Kết quả phẫu thuật theo các nghiên cứu 61

Biểu đồ 3.1 Số biến chứng trên mắt phẫu thuật 39 Biểu đồ 3.2 Kết quả chung của phẫu thuật 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thể thủy tinh (TTT) bẩm sinh là bệnh lý gây ảnh hưởng đến chứcnăng thị giác ngay từ khi trẻ ra đời và là một trong những nguyên nhân gây

mù hàng đầu có thể chữa được

Một nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ đục TTT bẩm sinh trên toàn thếgiới ước tính là 4,24/10.000 người [1] Việc phát hiện và điều trị sớm có vaitrò quan trọng để phục hồi thị giác của trẻ Tuy nhiên, tại các nước đang pháttriển hoặc kém phát triển, bệnh thường phát hiện muộn, dẫn đến dù được điềutrị tích cực, chức năng thị giác cải thiện được không mấy khả quan

Điều trị đục TTT trẻ em nói chung hay đục TTT bẩm sinh nói riêng baogồm 3 bước: lấy TTT ngoài bao, chỉnh quang, chỉnh thị

Các phương pháp chỉnh quang ở mắt đã lấy TTT gồm có: đeo kính gọng,đeo kính tiếp xúc, đặt kính nội nhãn (thể thủy tinh nhân tạo), đắp giác mạc

Việc đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) ở người lớn đã được thực hiện

từ lâu, nhưng đối với trẻ em, việc đặt TTT đòi hỏi nhiều quy chuẩn nghiêmngặt hơn, về tính an toàn cũng như phải phù hợp với kích thước nhãn cầu.Thời điểm phẫu thuật cũng như vấn đề đặt TTT nhân tạo trẻ em vẫn còn đangđược tranh cãi đặc biệt với trẻ dưới 2 tuổi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự phục hồi thị giác của trẻ không chỉphụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật mà còn chịu ảnh hưởng vào nhiều yếu

tố khác như thời điểm phẫu thuật, mức độ đục TTT, bệnh lý ở 1 hay 2 mắt,biến chứng sau mổ… và vấn đề chỉnh quang, chỉnh thị sau phẫu thuật [2], [3],[4], [5], [6], [7] Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đi sâu về vấn

đề này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu

thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau

3 năm” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh có đặt kính nội nhãn ở trẻ em sau 3 năm.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh bẩm sinh.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Một số vấn đề về giải phẫu và sinh lý

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý thể thủy tinh

Thể thủy tinh (TTT) là thấu kính trong suốt, có hai mặt lồi Thể thủy tinh

có vai trò quan trọng trong việc duy trì môi trường trong suốt của trục nhãncầu, khúc xạ ánh sáng và khả năng quy tụ của mắt

Ở trạng thái không điều tiết, TTT có công suất khúc xạ 15 - 20D, trongtổng số 60D công suất khúc xạ trung bình của toàn bộ nhãn cầu

Thể thủy tinh gồm 2 mặt lồi, có hai bao trước và sau Bao TTT có đặc tínhtrong suốt và đàn hồi nhờ cấu tạo bởi các sợi collagen loại IV Bao TTT dàynhất ở vùng trước xích đạo bao trước và mỏng nhất ở trung tâm bao sau Lớp tếbào biểu mô TTT nằm ở mặt sau bao trước, mang đầy đủ tính chất của tế bào.Những tế bào này sẽ di chuyển về xích đạo TTT, nơi chúng biệt hóa thành cácsợi TTT

Một trong những chức năng quan trọng của TTT là điều tiết Hoạt độngnày được thực hiện khi có sự thay đổi của mắt nhìn khoảng cách xa chuyểnsang nhìn ở khoảng cách gần, hoặc khi nhìn vật bị mờ, hoặc khi có hiện tượngsắc sai Mỗi khi các hiện tượng xảy ra nhánh phó giao cảm sẽ được kích thích,gây co cơ thể mi, làm TTT phồng lên, tăng công suất TTT Khả năng điều tiếtgiảm dần theo tuổi, khi dùng thuốc hoặc trong một số các bệnh lý Ngườitrưởng thành có khả năng điều tiết 12 - 16D [8]

1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến công suất khúc xạ nhãn cầu

Các yếu tố quyết định công suất khúc xạ của nhãn cầu gồm có khúc xạgiác mạc, khúc xạ TTT, độ sâu tiền phòng và trục nhãn cầu Các yếu tố này

liên tục thay đổi theo quá trình phát triển của nhãn cầu, đặc biệt thay đổinhiều nhất trong những năm đầu đời Trong thời kì đầu sau sinh, công suấtgiác mạc và công suất TTT có khả năng điều chỉnh phù hợp với sự dài thêmcủa nhãn cầu, người ta gọi quá trình này là chính thị hóa Mọi người cho rằngchính thị hóa được bắt nguồn từ khả năng nhận biết những ảnh mờ, khôngđúng tiêu điểm ở trên võng mạc của mắt trẻ sơ sinh, nhờ đó mắt phát triển vớikích thước phù hợp để đưa ảnh này về tiêu điểm dẫn tới giảm tật khúc xạ Cácyếu tố khác cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trục nhãn cầu như gen, yếu

tố môi trường [9]

Trẻ sinh ra đủ tháng có chiều dài nhãn cầu lúc sinh là 16,8 - 17mm.Trục nhãn cầu tăng khoảng 3mm trong năm đầu, trung bình 0,28mm trongtháng đầu tiên và giảm xuống còn 0,14mm/ tháng cho đến 6 tháng tuổi [10].Pennie đã đề cập đến công thức tính trục nhãn cầu là 17,190 + 0,128 x tuổi(đơn vị tuần) - 0,0013 x (tuổi theo đơn vị tuần)2 [11] Trẻ đạt độ dài trục nhãncầu như người trưởng thành vào khoảng 5-6 tuổi Theo Gordon, độ dài trụcnhãn cầu khi 5 - 6 tuổi chỉ chênh lệch với tuổi trưởng thành ±1mm Khinghiên cứu trên 148 mắt bình thường, tác giả này cho rằng chiều dài trục nhãncầu của người trưởng thành là khoảng 23,6mm [12] Mutti cũng cho rằng sựthay đổi chiều dài trục nhãn cầu đóng vai trò then chốt trong quá trình chínhthị hóa [13] Về khúc xạ giác mạc, khi sinh ra, công suất khúc xạ giác mạctrung bình là 51D [12] Khi được 2 tháng tuổi, giác mạc trở nên dẹt hơn vàcông suất GM giảm còn khoảng 45D, sau đó tiếp tục giảm trung bình 0,2D/tháng cho đên khi 1 tuổi [9] Sau thời gian này công suất GM gần như khôngthay đổi và đạt khoảng 43,5D Thể thủy tinh cũng trở nên phẳng hơn trongnăm đầu tiên và có sự thay đổi công suất từ trung bình 34,4D lúc sinh ra giảmxuống còn 26,5D lúc 1 tuổi [12]

Mutti khi đánh giá trên 222 trẻ sinh đủ tháng ở giai đoạn 3 tháng và 9tháng tuổi cho rằng đây ra giai đoạn chủ yếu của quá trình chính thị hóa.Trong giai đoạn này mặc dù có sự giảm đáng kể công suất giác mạc và TTTtuy nhiên những thay đổi này cũng không đóng góp đáng kể vào quá trìnhchính thị hóa Chính sự thay đổi trục nhãn cầu mới liên quan chặt chẽ với tìnhtrạng tật khúc xạ Nghiên cứu này cũng chỉ ra quá trình chính thị hóa có liênquan với khúc xạ nhãn cầu tại thời điểm 3 tháng tuổi, tuy nhiên nếu khúc xạban đầu gần 0D hoặc quá viễn (> +5D) thị sự thay đổi khúc xạ là rất nhỏ vàchính thị hóa thường không hiệu quả Tác giả cũng nhận định rằng nếu lúcđầu mắt viễn thị cao thì sẽ tác động đến sự phát triển nhanh của nhãn cầutrong thời gian từ 3 - 9 tháng tuổi Mutti đồng ý với quan điểm của Alphenrằng quá trình chính thị hóa gắn liền với sự phát triển của vùng xích đạo và sựdài ra của trục nhãn cầu làm GM và TTT trở nên dẹt hơn dẫn tới giảm côngsuất của hai thành phần này [13]

1.1.3 Sinh lý phát triển thị giác

Khi mới sinh ra, thị lực của trẻ rất kém, chủ yếu là do trung tâm thị giác

ở vỏ não chưa phát triển hoàn thiện Thị lực sau đó phát triển nhanh trongnhững tháng đầu đời chính là nhờ những hình ảnh rõ nét trên võng mạc kíchthích sự phát triển thần kinh của trung tâm thị giác Để có sự phát triển thịgiác bình thường cần có kích thích thị giác thích hợp với hình ảnh rõ nét trênvõng mạc và như nhau ở hai mắt Các yếu tố này cùng với sự thẳng trục nhãncầu lại là yếu tố quan trọng trong sự phát triển thị giác hai mắt Giai đoạn pháttriển thị giác này xảy ra chủ yếu trong 3 tháng đầu và đây cũng là giai đoạn dễ

bị tổn hại nhất Sự kích thích bất thường do các hình ảnh mờ trên võng mạctrong bệnh lý đục TTT bẩm sinh, tật khúc xạ, lác, RGNC, sẹo GM… cũng cóthể dẫn đến tổn thương trung tâm thị giác vĩnh viễn Chính vì vậy việc điềutrị sớm, kịp thời những bệnh lý này đóng vai trò quan trọng trong quá trình

phát triển thị giác Quá trình phát triển thị giác tiếp tục kéo dài cho đến 7 - 8tuổi nhưng với tốc độ chậm hơn nhiều so với giai đoạn này [14].

1.2 Đục thể thủy tinh bẩm sinh và chỉ định phẫu thuật

Đục TTT bẩm sinh là thuật ngữ được sự dụng để chỉ tình trạng đục củaTTT gặp ngay khi trẻ sinh ra Phần lớn đục TTT bẩm sinh được phát hiệnngay khi sinh ra, tuy nhiên, ngoài những trường hợp đục TTT ổn định khôngthay đổi, vẫn có những trường hợp đục TTT tiếp tục tiến triển

Tỷ lệ đục TTT bẩm sinh ở Mỹ 2/10 000 trẻ đẻ sống, con số này ở TrungQuốc là 5 /10 000 [15] 1/3 các trường hợp có thành viên trong gia đình cũng

có đục TTT bẩm sinh, 1/3 trường hợp phối hợp với hội chứng khác và 1/3 cònlại, đục TTT đơn độc

1.2.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh

Các nguyên nhân thường gặp gây đục TTT bẩm sinh được biết đến có ditruyền, lây nhiễm trong thời kì thai nghén, chấn thương, chuyển hóa, dinhdưỡng… tuy nhiên, đục TTT bẩm sinh vô căn chiếm phần lớn các trường hợp

1.2.2 Phân loại đục TTT bẩm sinh [16]

1.2.2.1 Đục bao TTT

Đục bao gồm có các hình thái

- Đục cực trước: đám đục nhỏ ở lớp bao và lớp vỏ dưới bao của cựctrước TTT, thường cân xứng hai mắt, không tiến triển, không ảnh hưởng thịlực, có thể di truyền trội không liên kết giới tính

- Đục cực sau: đám đục nhỏ ở lớp vỏ dưới bao và bao sau TTT, xuất hiện từthơ ấu, tiến triển đến đục TTT toàn bộ, di truyền trội nhiễm sắc thể (NST) thường

- Đục bao trước: vết đục nhỏ của biểu mô và bao trước TTT mà khôngảnh hưởng đến lớp vỏ, thường không gây giảm thị lực, có thể kèm theo tồnlưu màng đồng tử.

- Đục bao sau: thường gây giảm thị lực nhiều hơn đục bao trước và đụccực trước vì vùng đục thường lớn hơn

1.2.2.2 Đục vùng nhân

Đây là dạng đục đặc trưng đục TTT bẩm sinh, gặp ở cả 2 mắt trong 2/3

số trường hợp và nó thường kèm theo nhãn cầu nhỏ hoặc giác mạc nhỏ [16],[17] gồm các hình thái:

- Đục khớp chữ Y: thường gặp cả hai mắt, đối xứng, ít ảnh hưởng thịlực, di truyền trội liên kết giới tính

- Đục nhân phôi: đục dạng bụi hoặc dạng hạt của nhân phôi, thườngkhông tiến triển hoặc tiến triển ít, không ảnh hưởng nhiều đến thị lực, ditruyền trội NST thường

- Đục nhân thai: đục trước hết là nhân thai, thường xâm phạm cả nhânphôi, vùng đục có ranh giới rõ, dạng chấm bụi, dạng này hay gặp, chiếm 25%đục TTT bẩm sinh, thường gặp hai mắt, thị lực giảm nhiều

- Đục lớp: Vị trí đục nằm giữa vùng nhân và vỏ bình thường Một sốtrường hợp có thể tiến triển để trở thành đục nhân Các bất thường hệ thống

có thể đi kèm theo là galactosemia, hạ canxi máu, hạ đường máu [17]

- Đục dạng tinh thể: gồm những tinh thể nhỏ sắp xếp trong nhân phôi vànhân thai Loại đục này ổn định, thường gặp ở cả hai mắt và di truyền

- Đục trục: đục phối hợp với cực trước, xâm phạm cả nhân cho đến cựcsau tạo thành dạng đục hình thoi, thường ảnh hưởng nhiều thị lực

1.2.2.3 Đục toàn bộ

- Đục toàn bộ mềm: đục toàn bộ các sợi TTT, làm mất hoàn toàn ánhhồng đồng tử Dạng đục này có thể gặp ở trẻ sơ sinh ở mức độ không đụchoàn toàn và sau đó tiến triển thành đục hoàn toàn, gây giảm thị lực nhiều

- Đục thoái triển gồm các dạng: dạng màng, dạng sữa, dạng phao cứu

1.2.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh.

Ngày nay, các phẫu thuật viên vẫn tiếp tục tranh luận về việc chỉ địnhphẫu thuật ở mắt đục TTT bẩm sinh, đặc biệt là với đục TTT bẩm sinh 2 mắthay đục TTT một phần Các câu hỏi đặt ra là có phải phẫu thuật không, nếuphẫu thuật, phẫu thuật vào thời điểm nào, có đặt TTT nhân tạo hay không,vẫn còn là những câu hỏi chưa có câu trả lời chính xác

Nhìn chung, chỉ định phẫu thuật dựa trên các yếu tố sau đây:

- Đục TTT mức độ nhiều, vùng trung tâm, kích thước ≥ 3mm, khôngthăm khám được đáy mắt khi đồng tử không giãn hay ánh đồng tử tối

- Đục TTT 2 mắt mà mắt đối bên đã được phẫu thuật lấy TTT

- Đục TTT đi kèm theo lác hay rung giật nhãn cầu

- Đục TTT một phần cần cân nhắc giữa việc giải phóng trục thị giác chobệnh nhân và mất khả năng điều tiết sau lấy bỏ TTT sinh lý Những trườnghợp đục cạnh tâm, đục kích thước nhỏ, tiến triển chậm hoặc không đủ điềukiện phẫu thuật có thể tạm thời sử dụng thuốc giãn đồng tử nhanh Tuy nhiên

sử dụng thuốc gây lóa mắt và mất điều tiết nên chỉ định phẫu thuật có thể đặt

ra khi mắt có thị lực ≤ 20/50 bảng Snellen hoặc trẻ không phối hợp điều trịnhược thị hay không chịu được lóa [18],[19]

- Đối với những trẻ đục TTT bẩm sinh hai mắt, chỉ định phẫu thuật phụthuộc vào mức độ đục TTT Các tác giả cho rằng, đối với những trường hợpđục mức độ nhiều, hay đục vùng trung tâm trục thị giác cần tiến hành mổ sớmtrước 3 tháng tuổi, khoảng thời gian này là giai đoạn đóng vai trò quan trọng

thiết yếu trong quá trình phát triển thị giác, nếu không điều trị sớm bệnh nhân

có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu dẫn đến dù điều trị phẫu thuật, chỉnh kính,chỉnh thị sau đó kết quả cũng không khả quan [19],[20]

- Theo Wilson và Trivedi phẫu thuật sau 30 ngày tuổi sẽ giảm nguy cơbiến chứng do gây mê, thời gian thích hợp là 4 - 6 tuần Tuy nhiên, với đụcTTT bẩm sinh một mắt mức độ nhiều, phẫu thuật sau 4 tuần cho kết quảkhông khả quan về mặt chức năng và với đục TTT bẩm sinh 2 mắt, có thể trìhoãn đến 10 tuần tuổi, phẫu thuật lần lượt từng mắt [19]

Yagasaki và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 10 bệnh nhân đục TTTbẩm sinh hai mắt có xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC) đã thấy rằng 5trong số 10 bệnh nhân RGNC được cải thiện sang dạng ẩn, thậm chí hếtRGNC sau phẫu thuật đục TTT Các tác giả này nhận thấy rằng cả 5 bệnhnhân này đều có thời gian phẫu thuật trong vòng một tháng kể từ khi xuấthiện RGNC, trong khi 5 bệnh nhân còn lại không có cải thiện triệu chứng đềuđược phẫu thuật sau khoảng thời gian này Các tác giả cho rằng với nhữngtrường hợp đục TTT bẩm sinh hai mắt đã xuất hiện RGNC, cần phải phẫuthuật sớm cả hai mắt trong vòng 1 tháng kể từ khi xuất hiện RGNC [21].Theo David Yorston việc quyết định thời điểm phẫu thuật đối với từngtrường hợp là khác nhau, cần phải cân nhắc vì những trường hợp đục TTTmức độ ít, trẻ vẫn có thể nhìn và tham gia các hoạt động thông thường chưacần phẫu thuật, nên theo dõi, tuy nhiên, khi đến tuổi đến trường thì cần phảicân nhắc phẫu thuật nếu việc học tập và sinh hoạt bị ảnh hưởng Đặc biệtnhiều trường hợp bệnh nhân khi thăm khám không có ánh hồng đồng tử cầnchú ý có thể do đục TTT một vùng nhưng thị lực của trẻ vẫn khá tốt, cần cânnhắc có tiến hành phẫu thuật hay không ở những trường hợp này [22]

1.2.3.2 Các phương pháp phẫu thuật đục TTT bẩm sinh

* Phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần

Lấy TTT ngoài bao do Owen và Hughes đề xuất năm 1948: Mở giác mạcvào tiền phòng Hút chất nhân bằng kim 2 nòng, đảm bảo hút sạch chất TTT.Cắt mống mắt chu biên hoặc không Bơm hơi hoặc dung dịch Ringer lactat táitạo tiền phòng Khâu vết mổ một mũi chỉ 10/0, trường hợp mép mổ kín có thểkhông cần khâu

* Phẫu thuật lấy TTT có đặt TTTNT

Quy trình phẫu thuật gồm có:

- Lấy TTT ngoài bao

- Đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) trong túi bao

 Việc lựa chọn loại cũng như công suất TTTNT hiện nay cũng chưathống nhất

Hiện nay có rất nhiều loại TTTNT trên thị trường, tuy nhiên, không phảiloại TTTNT nào dùng cho người lớn cũng có thể dùng cho trẻ nhỏ An toàn vàtránh phản ứng viêm là tiêu chuẩn hàng đầu trong lựa chọn TTTNT cho trẻ nhỏ Theo Yorston, polymethyl methacrylate (PMMA) là loại thích hợp vì nóđược bọc bởi heparin có tác dụng chống hình thành fibrin cũng như giảm khảnăng gây viêm nội nhãn Ngoài ra còn có TTTNT vật liệu silicon, acrylate ưanước, hydrogel cũng như nhiều vật liệu mới có thể tăng tính tương tác sinhhọc cũng như giảm khả năng gây viêm màng bồ đào Tuy nhiên, cần cân nhắctrước khi sử dụng những loại TTTNT mới này vì rõ ràng, các bác sĩ lâm sàng

có kinh nghiệm và hiểu biết nhiều hơn khi sử dụng PMMA [23]

Theo Shamrani, TTTNT acrylate mềm kị nước như Acrysoft ít có hiệntượng phản ứng viêm, đục bao sau ít hơn và dễ chấp nhận hơn ở trẻ nhỏ.Ngoài ra, TTTNT một mảnh không khó đặt, ít bị lệch tâm hay biến dạng và

có thể đặt trong túi bao nhỏ [24]

Nghiên cứu gần đây của tác giả Jacobi về đặt TTTNT đa tiêu cự ở trẻ emlứa tuổi 12 - 58 tháng cũng cho thấy kết quả khả quan [25].

Công suất TTTNT

Theo Yorston, đối với trẻ trên 5 tuổi có thể tiến hành đo khúc xạ giácmạc thông thường và từ đó tính được công suất TTT để đưa mắt về chính thị.Nếu không có máy đo khúc xạ, có thể lựa chọn công suất tiêu chuẩn ở ngườitrưởng thành (21-22D) Ở trẻ em 2 - 5 tuổi có thể lựa chọn công suất TTT đểđạt độ viễn thị khoảng 1- 2D để sau này có thể trở thành mắt chính thị, nếukhông có máy đo khúc xạ, có thể đặt kính có công suất 23 - 24D Đối với trẻdưới 2 tuổi, để mắt chính thị vào thời điểm phẫu thuật, công suất TTTNT đòihỏi 28 - 30D, tuy nhiên nếu đặt kính với công suất như vậy, trẻ sẽ xuất hiệncận thị về sau, do đó, nên để công suất kính thấp hơn so với số công suất tínhđược khoảng 20%[23]

Tác giả Lê Thị Kim Xuân cũng cho rằng việc lựa chọn công suất TTT ởtrẻ em gặp không ít khó khăn do sự thay đổi bán kính độ cong giác mạc cũngnhư sự phát triển tiếp tục của trục nhãn cầu, đặc biệt là dưới 2 tuổi [16]

* Phẫu thuât lấy TTT có đặt TTTNT phối hợp cắt bao sau

- Lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT

- Cắt bao sau và dịch kính trước qua đường rạch rìa giác mạc hoặc quapar plana

1.3 Kết quả lâu dài của phẫu thuật

Nhiều tác giả đề cập điều trị đục TTT bẩm sinh nên được điều trị sớmtrước khi hệ thống thị giác phát triển để tránh dẫn đến nhược thị

Phức hợp điều trị đục TTT gồm phẫu thuật lấy TTT, chỉnh quang, chỉnhthị Trong đó phẫu thuật là bước then chốt

Đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá về kết quả sau phẫu thuật đục TTTtrẻ em nói chung và đục TTT bẩm sinh nói riêng như Phạm Thị Chi Lan, TônThị Kim Thanh, Nguyễn Văn Giáp, Lê Thị Kim Xuân [26],[27],[28] hay cáctác giả nước ngoài như Gouws, Sharma, Speeg-Schatz, Hussin, Lu [2],[3],[29],[30],[31].

Kết quả lâu dài được đánh giá theo 3 khía cạnh: giải phẫu, chức năng thịgiác và biến chứng sau phẫu thuật

1.3.1 Kết quả về giải phẫu

Fan khi nghiên cứu trên 34 mắt đục TTT bẩm sinh đã được phẫu thuậtlấy TTT và đặt TTTNT ngay ở thì đầu thì thấy nhóm được phẫu thuật sớmtrong 6 tháng đầu có trục nhãn cầu ngắn hơn nhóm phẫu thuật muộn hơn tạithời điểm phẫu thuật nhưng tại thời điểm khám lại, nhóm này lại có trục nhãncầu trung bình dài hơn [32]

Leiba cũng thấy rằng ở nhóm được phẫu thuật đặt TTTNT trục nhãn cầu

có xu hướng dài hơn so với mắt không phẫu thuật [33]

Sukhija cũng thấy rằng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ dài trụcnhãn cầu trước và sau phẫu thuật [34]

Về giác mạc và tiền phòng, nghiên cứu của Kimhong và Nguyễn VănGiáp đều cho thấy tỷ lệ đạt kết quả tốt rất cao [6],[27] Cũng theo tác giảKimhong, tỷ lệ đồng tử dính, giãn kém gặp trong 19,2% trường hợp có đặtTTTNT

Magli nghiên cứu trên 94 mắt được phẫu thuật lấy TTT thì 1 và đặtTTTNT thì hai thấy lệch TTTNT ở 4 mắt [35]

Nghiên cứu năm 2015 của Rong trên 110 bệnh nhân đục TTT bẩm sinhđược phẫu thuật lấy TTTNB cắt bao sau cắt dịch kính trước và đặt TTTNT thìhai thấy 11,8% có đục trục thị giác (bao gồm đục bao sau) sau phẫu thuật thì

một và 5,5% sau thì hai Cũng trong nghiên cứu này, lệch TTTNT chỉ xuấthiện ở 1 bệnh nhân (chiếm 0,9%) nhưng lác và rung giật nhãn cầu chiếm tỷ lệkhá cao lần lượt là 35,5% và 62,7% [36].

Trên 174 mắt ở 104 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh, Shanoy thấy 9 mắt cóhiện tượng lệch tâm TTTNT và 15 mắt có capture [37]

Nghiên cứu của một tác giả trong nước cho thấy tỉ lệ đục bao sau khácao, như nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Xuân cho thấy tỉ lệ này là 57,3%,Trịnh Ngọc Quỳnh là 55.8% [28],[38]

1.3.2 Chức năng thị giác

Từ những năm 60, tác giả David Rubel và Torsten Wiesel [19] đã lầnđầu mô tả mô hình phát triển thị giác hai mắt đồng thời nhấn mạnh vai trò củanhững năm đầu đời Tổ hợp thị giác gồm những sợi dây liên kết từng mắt đếnthể gối ngoài và các sợi synap tại đây đến vùng vỏ thị giác lớp 4C ở vùngchẩm Các tác giả này cho rằng việc đảm bảo thị giác bình thường ở thời kìsau sinh có vai trò quan trong cho sự phát triển thị giác của trẻ

Sự phân bố tiếp nối các tế bào ở vùng vỏ thị giác với mỗi mắt là khácnhau, có những tế bào nhận xung động từ mắt phải, có những tế bào nhậnxung động từ mắt trái và có những tế bào nhận xung động từ cả hai mắt Tuynhiên, nếu trong thời kì đầu sau sinh, thị lực của một mắt kém hơn thì các tếbào vùng vỏ sẽ chủ yếu tạo liên hệ với mắt lành còn lại, mắt này trở thành mắtchủ đạo Nhưng nếu mắt có thị lực kém về sau này ở tuổi trưởng thành, sự táiphân bố liên kết thần kinh này không diễn ra nữa

Giai đoạn đầu đóng vai trò thiết yếu trong việc thay đổi sự liên kết củacác tế bào vỏ và có một khoảng thời gian kéo dài hơn so với thời gian giaiđoạn đầu này mà người ta có thể phục hồi một phần hoặc hoàn toàn chứcnăng thị giác của mắt kém bằng cách buộc mắt này phải thực hiện chức năngcủa nó Vùng vỏ được điều khiển bởi mắt kém không mất hoàn toàn vẫn tồn

tại một phần nhỏ với liên kết yếu, tương ứng phần lớn còn lại được điều khiểnbởi mắt còn lại Thực tế, luôn có sự cạnh tranh giữa hai mắt trong việc kíchthích vùng vỏ thị giác

Đến tận năm 1981, các nhà nhãn khoa mới nhận thấy tầm quan trọng củagiai đoạn phát triển thị giác ban đầu và việc phục hồi thị giác sớm ở những trẻđục TTT bẩm sinh, đặc biệt là đục TTT một mắt Đối với những trẻ này, việclấy TTT cùng với việc điều chỉnh khúc xạ, điều trị nhược thị ở mắt bệnh lýđược tiến hành càng sớm càng tốt cho việc phục hồi chức năng thị giác Việcthông báo cho phụ huynh trẻ biết được vai trò quá trình điều trị hậu phẫu cũngnhư kết quả điều trị có thể hạn chế là rất cần thiết

Chỉnh quang là bước điều trị thứ 2 sau phẫu thuât: có nhiều cách chỉnhquang như đeo kính tiếp xúc, đặt TTTNT, đeo kính gọng Ở những nước đangphát triển, những vùng miền lạc hậu, điều kiện vệ sinh còn kém, việc đặt kínhtiếp xúc không nên đặt ra, hay ở trẻ em trên 2 tuổi là lứa tuổi hiếu động,thường không hợp tác đặt kính Sử dụng kính gọng thì tốt hơn ở những trẻ lớn

có thể tuân thủ điều trị Còn khi sử dụng TTTNT, việc lựa chọn công suấtTTTNT là một thách thức do sự thay đổi khúc xạ về sau [17] Những trẻ này

có thể phối hợp điều trị bằng đeo kính và thăm khám định kì để thay đổi sốkính phù hợp

Những trẻ đục TTT 1 mắt có kết quả phục hồi chức năng thi giác kémhơn so với nhóm đục TTT 2 mắt Theo Abdelmoaty, việc phẫu thuật đục TTTgiúp cải thiện thị lực khá tốt ở nhóm đục TTT 2 mắt và có cải thiện nhưng íthơn ở nhóm đục TTT 1 mắt cụ thể là kết quả thị lực trung bình sau khi đãchỉnh kính tối đa sau phẫu thuật ở nhóm đục TTT bẩm sinh 2 mắt là 20/40,trong khi đó nhóm đục TTT bẩm sinh 1 mắt chỉ đạt 20/200 Cũng ở 12 bệnhnhân đục TTT 1 mắt, 100% nhược thị không hồi phục khi theo dõi 3-6 nămsau phẫu thuật [7]

Allen tiến hành nghiên cứu trên 62 trẻ có đục TTT bẩm sinh một mắtđược phẫu thuật lấy TTT, cắt bao sau, cắt dịch kính trước cho thấy sau phẫuthuật, chỉ có 32% mắt đạt thị lực 0,6 logMAR hoặc tốt hơn [39].

Kim nhận thấy trong 37 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh cả hai mắt đã phẫuthuật đục TTT, đặt TTTNT hoặc điều chỉnh khúc xạ với kính, 44% đạt thị lực

≥ 20/40 và thị giác hai mắt (TG2M) trung bình hoặc tốt đạt được ở 18,9%bệnh nhân [5]

Một nghiên cứu của Autrata trên 127 trẻ em đục TTT đánh giá kết quảđiều trị sau 5 -10 năm thấy rằng đối với nhóm đục TTT bẩm sinh 1 mắt đượcphẫu thuật trước 3 tháng tuổi có 56% có TGHM, con số này ở nhóm đục TTTbẩm sinh 2 mắt là 76% [4]

Rõ ràng, dù việc phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, phần lớn bệnhnhân có nhược thị sau khi chỉnh kính Đồng thời, việc phục hồi thị giác haimắt ở những bệnh nhân này cũng là thách thức Chúng ta đều thấy rõ vai tròcủa việc chỉnh quang, điều trị nhược thị và phục hồi thị giác hai mắt ở bệnhnhân sau mổ là rất quan trọng và tất nhiên, thực hiện càng sớm càng tốt, khảnăng phục hồi càng cao

Sukhija nghiên cứu trên 26 mắt của 13 trẻ đục TTT bẩm sinh hai mắtthấy khúc xạ cầu tương đương trung bình 2 tuần sau phẫu thuật là +1,64Dnhưng sau 8 năm con số này là - 1,42D [34] Cũng trong nghiên cứu này,nhãn áp trung bình sau phẫu thuật là 15,8mmHg, chỉ có 1 trường hợp có nhãn

Trong 73 mắt được phẫu thuật đặt TTTNT, tác giả Kimhong thấy có15,1% mắt cận thị, cao nhất là - 3D và 17,7% mắt viễn thị từ +3 đến +6D [6].

1.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật

Theo Kanski, các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật TTT trẻ em hơn

so với người lớn gồm có: đục bao sau trong trường hợp để lại bao sau, màngthứ phát diện đồng tử, phản ứng tăng sinh TTT (vòng Soemmerring), glôcôm,bong võng mạc [17]

Nghiên cứu trên 118 mắt đục TTT trẻ em, Yorston nhận thấy biến chứnghay gặp nhất sau phẫu thuật đục TTT là viêm màng bồ đào tơ huyết [40].Khanna cũng có cùng quan điểm [41]

Theo Trivedi , glôcôm xuất hiện ở 3,8% trường hợp đục TTT trẻ em đãphẫu thuật đục TTT có đặt TTTNT, con số này ở nhóm không đặt TTTNT là17% [42]

Theo Kimhong tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật là 27,7%, cũng theo tácgiả này tỷ lệ lệch TTTNT là 28,8% [6]

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Xuân theo dõi trong thời gian 7 năm trên

302 bệnh nhân cũng cho kết quả tương đồng (28,8%) [28]

Watts khi nghiên cứu trẻ được phẫu thuật đục TTT bẩm sinh trong vòng 12tuần tuổi nhận thấy tỷ lệ glôcôm sau phẫu thuật chiếm đến 22% [43]

Nghiên cứu trên 78 bệnh nhân đục TTT bẩm sinh và trẻ em được phẫuthuật trong vòng 30 tuần tuổi với nhiều loại phẫu thuật của Keech, đánh giábiến chứng trong giai đoạn hậu phẫu chỉ thấy có 1 trường hợp xuất hiện bongvõng mạc [44]

1.4 Các yếu tố liên quan

Trên thế giới đã có rất nhiều các nghiên cứu mô tả các yếu tố ảnh hưởng

đến kết quả sau phẫu thuật như thời điểm tiến hành phẫu thuật, đục TTT mộthay hai mắt, hình thái đục, phương pháp phẫu thuật hay việc tuân thủ điềutrị…

1.4.1 Thời điểm phẫu thuật

Rõ ràng việc giải phóng trục thị giác càng sớm càng giúp trẻ có thể tiếpnhận sớm hình ảnh bên ngoài, tạo liên kết đường dẫn truyền giữa mắt đụcTTT với não Tuy nhiên, việc phẫu thuật sớm trước 30 ngày tuổi ngoài nhữngnguy cơ về gây mê, nhiều tác giả còn cho rằng đây là yếu tố nguy cơ xuấthiện glôcôm [45]

Theo tác giả Lawrence, chỉ định phẫu thuật trước 30 ngày tuổi làm tăngnguy cơ xuất hiện glôcôm so với nhóm phẫu thuật từ 30 ngày tuổi trở lên[45] Watts cho rằng glôcôm xuất hiện nhiều hơn khi tiến hành phẫu thuậtkhoảng từ 13,5 - 43 ngày tuổi [43]

Các tác giả Trivedi và Kirwan cũng cùng quan điểm rằng việc phẫu thuậtsớm tăng nguy cơ xuất hiện glôcôm [42], [46]

Kugelberg cho rằng việc phẫu thuật sớm đối với những bệnh nhân cómức độ đục nhiều rất quan trọng trong việc phục hồi chức năng thị giác củabệnh nhân về sau Tác giả này cũng cho rằng, đối với mắt đục nhiều nên đượcphẫu thuật trước 3 tháng tuổi [47]

Theo Birch, đối với nhóm nghiên cứu đục TTT bẩm sinh 2 mắt mức độnhiều, phẫu thuật trong thời gian từ 0 - 14 tuần thì cứ 3 tuần muộn hơn thì thịlực giảm đi 1 hàng, nhưng sau 14 tuần thị lực không có mối tương quan vớituổi nữa Tác giả này cũng cho rằng việc phẫu thuật sau 4 tuần đi kèm nguy

cơ cao hơn xuất hiện rung giật nhãn cầu và lác so với thời gian trước đó [48]

1.4.2 Đục TTT bẩm sinh một mắt và hai mắt

Đối với đục TTT bẩm sinh việc phẫu thuật đặt TTTNT ngay thì đầu vàphẫu thuật sớm thường được đặt ra với mục đích tránh nhược thị sâu ở mắtbệnh lý

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc phục hồi thị lực và TGHM ở nhữngbệnh nhân có đục TTT một mắt kém hơn so với đục TTT hai mắt [4], [7] Magli cũng cho rằng đục TTT một mắt cũng như đục mức độ nhiều cóliên quan với tình trạng thị lực kém sau điều trị [35]

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật

Ở trẻ em, đặc biệt là độ tuổi dưới 1 tuổi, phản ứng viêm, tăng sinh xơdiễn ra mạnh mẽ, do đó, việc phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần gầnnhư 100% dẫn đến đục bao sau thứ phát

Hiện nay phương pháp lấy TTT ngoài bao phối hợp với cắt bao sau, cắtdịch kính trước đã trở thành phương pháp phẫu thuật thường quy đối với điềutrị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em bằng phẫu thuật

Vấn đề cân nhắc ở đây đó là có hay không đặt TTTNT Theo tác giảYorston, việc đặt TTTNT ở bệnh nhi sau khi đã phẫu thuật lấy TTT là mộttrong các giải pháp để điều chỉnh khúc xạ, tuy nhiên công suất TTT đặt tạithời điểm phẫu thuật sẽ không phù hợp khi trẻ lớn lên, cùng với sự thay đổinhanh chóng khúc xạ giác mạc và trục nhãn cầu, việc lựa chọn công suấtTTTNT rất phức tạp Việc đặt TTTNT cho trẻ lớn và người trưởng thành đãđược coi là quy chuẩn sau phẫu thuật lấy TTT tuy nhiên, đối với trẻ, đặc biệt

là trẻ dưới 2 tuổi, việc này vẫn còn đang được tranh cãi

Theo nghiên cứu của tác giả Asrani, đặt TTTNT thì đầu giúp giảm nguy

cơ phát sinh glôcôm [49] Trong số 377 mắt đục TTT bẩm sinh và tiến triển ởbệnh nhân lứa tuổi 5,1± 4,7 được đặt TTTNT thì đầu, chỉ có 1 mắt xuất hiệnglôcôm thứ phát, trong khi đó, trong 124 mắt không đặt TTTNT có 14 trường

hợp xuất hiện glôcôm

1.4.4 Hình thái đục thể thủy tinh

Khanna cho rằng trong số những bệnh nhân đục TTT bẩm sinh cũng nhưđục TTT trẻ em thì đục bẩm sinh cũng như đục hoàn toàn là yếu tố tiên lượngthị lực sau phẫu thuật kém [41]

1.4.5 Tuân thủ điều trị

Phức hợp điều trị đục TTT bẩm sinh ngoài phẫu thuật còn có vấn đềchỉnh quang, chỉnh thị Do đó, sau phẫu thuật, cần tiếp tục theo dõi chặt chẽnhững bệnh nhân này, kiểm tra định kì khúc xạ, chỉnh kính phù hợp, điều trịnhược thị đối với những bệnh nhân có nhược thị sau chỉnh kính

Đối với trẻ đục TTT bẩm sinh, việc phục hồi thị giác sau phẫu thuật làrất quan trong Tuy nhiên, quá trình này đòi hỏi thời gian cũng như sự tuânthủ của người bệnh Đối với bệnh nhân là trẻ em hay những trường hợp ởvùng sâu vùng xa, việc tuân thủ kế hoạch điều trị cũng như đến khám lạithường gặp khó khăn

Tác giả Chak đánh giả việc bịt mắt tập nhược thị đóng vai trò quan trọngtrong kết quả thị lực sau này [20]

Rong cho rằng thời điểm phẫu thuật lấy TTT, loại đục TTT, việc tuânthủ điều trị nhược thị cũng như khúc xạ đều là yếu tố quan trọng có vai tròtiên phát trong kết quả thị lực của trẻ [36]

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ em ≤ 10 tuổi tại thời điểm khám lại

Bệnh nhân đến khám lại tại Bệnh viện Mắt Trung ương theo thư mời

Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không phải đục TTT bẩm sinh

Bệnh nhân đã được phẫu thuật nội nhãn vì bệnh lý khác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu

n = Z1−2 ∝/2

∆2 p (1 - p)Mức ý nghĩa thống kê là 0,05  Z1−∝/ 2 = 1,96

p: tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật đục TTT bẩm sinh có thị lực sau chỉnh kínhđạt trên 7/10 ước tính 3,3% theo nghiên cứu đã có trong y văn [6]

∆: sai số tuyệt đối mong muốn 0,05

Cỡ mẫu tối thiểu n ≥ 50.

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Hồ sơ bệnh án

- Bảng thị lực nhìn xa

- Dụng cụ đo thị giác hai mắt: bảng hình nổi Titmus, máy synoptophore

- Máy sinh hiển vi

- Máy soi đáy mắt

- Lập danh sách những bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Thu thập thông tin trong HSBA các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiêncứu theo các chỉ số nghiên cứu

- Liên hệ gia đình bệnh nhân và mời bệnh nhân đến khám lại

- Thực hiện quy trình khám khi bệnh nhân đến khám lại

+ Bệnh sử: khai thác quá trình theo dõi và điều trị bệnh của bệnh nhânsau phẫu thuật, triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân có đeo kính không? Tần suất đeo kính (thường xuyên, khôngthường xuyên, không đeo kính)

Bệnh nhân có tập nhược thị khi có chỉ định không? Nếu có, tần suất tậpnhược thị (tuân thủ chặt chẽ theo chỉ định, tập nhược thị tùy theo khả năng,không tuân thủ)

 Siêu âm mắt đo độ dài trục nhãn cầu

 Làm các xét nghiệm khác nếu cần thiết trong trường hợp bệnhnhân có kèm theo hay nghi ngờ bệnh lý toàn thân phối hợp

2.3 Tiêu chuẩn đánh giá

- Tổn thương kèm theo tại mắt: lác, RGNC

- Bệnh lý toàn thân phối hợp

- Tiền sử bệnh lý của mẹ

- Công suất TTTNT được đặt

- Bao sau TTT: có xé bao sau (phẫu thuật thì đầu hay thì hai), không

có xé bao sau

- Biến chứng trong và sau phẫu thuật

2.3.2 Khám lại

- Đánh giá tuân thủ điều trị theo 3 mức độ

+ Tuân thủ chặt chẽ: khám định kì theo hẹn, chỉnh kính, tập nhược thịtheo chỉ định

+ Tuân thủ không chặt chẽ: không khám thường xuyên, chỉnh kính vàtập nhược thị tùy theo điều kiện cho phép

+ Không tuân thủ: không chỉnh kính, không tập nhược thị

- Đánh giá chức năng: thị lực, TGHM, nhãn áp, khúc xạ máy, soi bóngđồng tử, đo khúc xạ giác mạc

viễn thị khi KX ≥ + 0,5D Đánh giá KX tồn dư theo kết quả KX máy và SBĐT

+ Đánh giá mức độ chỉ số khúc xạ tồn dư: Nhẹ (0,5D ≤ KX < 3D),Trung bình (3D ≤ KX < 6D), Nặng (KX ≥ 6D)

 Không có thị giác hai mắt,

 Không làm được thị giác hai mắt

- Đánh giá kết quả về giải phẫu

Đục độ 1: đục bao sau thành màng xơ mỏng, soi được rõ đáy mắt

Đục độ 2: đục bao sau dày trắng, ánh đồng tử hồng nhưng soi đáy mắt lờ mờĐục độ 3: đục bao sau xơ dày không quan sát được đáy mắt

+ Giác mạc: tốt khi giác mạc trong, trung bình khi giác mạc phù hayloạn dưỡng nhưng còn quan sát được các thành phần phía sau, kém khi sẹođục giác mạc không quan sát được các thành phần phía sau.

+ Tiền phòng: Tốt khi tiền phòng tốt, sạch; không tốt khi độ sâu khôngđều hoặc xẹp kèm theo có phản ứng tiền phòng

+ Đồng tử: chia làm 3 mức độ

 Tốt: đúng tâm, phản xạ tốt

 Trung bình: lệch tâm một phần, phản xạ kém

 Kém: lệch tâm hoàn toàn, giãn, mất phản xạ

+ Trục nhãn cầu: Độ dài trục nhãn cầu trung bình trước và sau phẫu thuật,chênh lệch dộ dài trung bình trước và sau phẫu thuật

+ Nhãn áp: Cao, bình thường và nhãn áp thấp

Trong trường hợp trẻ nhỏ không hợp tác có thể đo nhãn áp ước lượngbằng tay và khi nghi ngờ chúng tôi đo nhãn áp bằng cho trẻ uống Gardenal0,01g và đo khi trẻ ngủ

- Đánh giá kết quả giải phẫu

 Tốt: giác mạc trong, tiền phòng tái tạo tốt, đồng tử đúng tâm, PXtốt TTTNT cân, trục quang học được giải phóng

 Trung bình: giác mạc trong hoặc phù nhẹ, tiền phòng tốt, đồng tửlệch tâm một phần, phản xạ kém, TTTNT chờm nhẹ lên bờ đồng

tử, trục quang học được giải phóng

 Kém: giác mạc phù đục, đồng tử giãn mất phản xạ, TTTNT lệchhoặc chờm lên bờ đồng tử ≥ ½ đường kính, trục quang họckhông được giải phóng

- Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật

 Tốt: kết quả giải phẫu tốt, thị lực đạt ≥ 20/40

 Trung bình: kết quả giải phẫu tốt với thị lực <20/40 hoặc kết quảgiải phẫu trung bình với thị lực đạt ≥ 20/40

 Kém: kết quả giải phẫu kém hoặc kết quả giải phẫu trung bìnhkèm theo thị lực < 20/40

2.4 Các chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới

- Đặc điểm bệnh nhân theo đặc điểm đục TTT

- Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi phẫu thuật

- Đặc điểm bệnh nhân theo hình thái đục TTT

- Đặc điểm về khúc xạ giác mạc trước phẫu thuật

- Đặc điểm bệnh nhân theo các tổn thương kèm theo tại mắt và toàn thân

2.4.2 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật điều trị đục TTT bẩm sinh có đặt kính nội nhãn

- Kết quả chức năng thị giác:

+ Thị lưc, tình trạng nhược thị, thị giác 2 mắt, khả năng định thị

+ Tình trạng khúc xạ tồn dư: thay đổi khúc xạ so với ngay sau phẫu thuật tính theo khúc xạ cầu tương đương (cận thị, viễn thị, chính thị), mức độ tồn dư khúc xạ

+ Tình trạng nhãn áp

- Kết quả về giải phẫu: tình trạng giác mạc, tiền phòng, đồng tử, TTTNT,bao sau, trục nhãn cầu, khúc xạ giác mạc

- Kết quả các biến chứng: số biến chứng gặp trên mắt, các loại biến

chứng, tình trạng biến chứng theo tuổi phẫu thuật

- Kết quả phẫu thuật

2.4.3 Phân tích một số yếu tố liên quan

- Các yếu tố liên quan đến chức năng thị giác:

+ Đục TTT một mắt hay hai mắt

+ Tuổi phẫu thuật của bệnh nhân

+ Mức độ tuân thủ điều trị

- Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

+ Tuổi phẫu thuật

+ Số biến chứng sau phẫu thuật

2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng chấm luận văn thông qua

- Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu đều là các biện pháp antoàn, không gây ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và bệnh lý tại mắt của đốitượng tham gia nghiên cứu

- Gia đình bệnh nhân được giải thích rõ về các biện pháp sử dụng trongquá trình tham gia nghiên cứu

- Kết quả nghiên cứu được xác nhận bởi các bác sĩ có chuyên môn vềkhúc xạ và các bệnh lý mắt trẻ em

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 51 bệnh nhân với 74 mắt

đã được phẫu thuật lấy thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo tại khoa mắt trẻ

em bệnh viện Mắt trung ương từ trước 1 tháng 4 năm 2013

3.1 Đặc điểm bệnh nhân

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới

Tuổi Nam Nữ n Tỷ lệ %

5 11 13 24 47,1

51100%

Có 51 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với tuổi trung bình tại thời điểmkhám lại là 5,7 tuổi, trong đó có 80,4% ở lứa tuổi ≤ 6

Nam chiếm 52,9%, nữ chiếm 47,1% và không có sự khác biệt về giới

3.1.2 Tuổi ở thời điểm phẫu thuật

Bảng 3.2 Tuổi ở thời điểm phẫu thuật

Số BN Tỷ lệ %

< 1 tuổi 26 51,0

1 - 3 tuổi 15 29,4

> 3 tuổi 10 19,6Tổng số 51 100.0Tuổi trung bình phẫu thuật là 19,1 tháng tuổi Có 51% bệnh nhân đượcphẫu thuật trước thời điểm 1 tuổi, trong đó 3 BN được phẫu thuật trước 3tháng tuổi và 19,6% bệnh nhân được phẫu thuật sau 3 tuổi, trong đó có 1 bệnhnhân phẫu thuật lúc 6 tuổi

3.1.3 Số mắt đục thể thủy tinh theo tuổi phẫu thuật

Bảng 3.3 Số mắt đục thể thủy tinh theo tuổi phẫu thuật

3.1.4 Đặc điểm về hình thái đục thể thủy tinh