Kết quả điều trị, nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha và các biện pháp khắc phục

Đồng thời vào thời điểm đó, Xquang mới được sử dụng để chothấy răng có ống tủy không được trám đầy đủ , khả năng thấu tia quanh chóprăng và ủng hộ cho việc sử dụng Xquang để chẩn đoán và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ Ai Cập cổ đại cho đến thế kỷ 18, điều trị nội nha đã được thực hiện

để giảm đau răng và dẫn lưu áp xe ổ răng [1] Trong suốt thế kỷ thứ 19, ba kỹthuật điều trị nội nha chính đã được phát triển đó là lấy tủy, hàn ống và kỹthuật điều trị tủy Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ 20 khoa học nội nha cũngchưa có nhiều thay đổi Việc thiếu thuốc, các dụng cụ và thiếu thông tin liênlạc giữa các chuyên gia nội nha ngăn chặn sự trao đổi kiến thức và kinhnghiệm từ trung tâm nha khoa khác nhau đã hạn chế sự phát triển của chuyênngành nội nha [2] Sự chuyển hướng của thế kỷ 20 và sang thế kỷ 21 đã mangđến sự phát triển có ý nghĩa và ảnh hưởng lâu dài về nội nha Miller thiết lậpcác cơ sở vi khuẩn của bệnh nội nha bằng cách cho rằng hệ thống tủy rănghoại tử là bị nhiễm khuẩn và khẳng định quá trình hình của một áp xe củarăng phản ánh lây lan của nhiễm trùng từ tủy răng về phía mô quanh cuống[3] Đồng thời Xquang được sử dụng để chứng minh ống tủy trám không kín,hình ảnh thấu quang vùng quanh cuống và ủng hộ việc sử dụng Xquang đểchẩn đoán bệnh tủy răng [2]

Một kết quả thành công cho điều trị tủy răng dựa trên việc loại bỏ các visinh vật từ các hệ thống ống tủy và ngăn ngừa sự xâm nhập trở lại hoặc sự lâynhiễm của vi sinh vật qua ống tủy được trám hoàn toàn kết hợp với sự phụchồi răng thỏa đáng

Cùng với thành công thì thất bại trong lâm sàng nội nha có nghĩa làkhông những không ngăn chặn được tiến triển của tổn thương có nguồn gốctủy răng mà còn dẫn tới mất răng ảnh hưởng tới chức năng của hệ thống nhai

Tỷ lệ thành công của phương pháp điều trị là một phần quan trọng trong thựchành dựa trên bằng chứng; cơ sở của chúng là lập kế hoạch điều trị và tiênlượng về kết quả điều trị Kết quả điều trị tủy răng thành công dựa trên việcloại bỏ các vi sinh vật từ các hệ thống ống tủy và phòng ngừa sự tăng sinh của

vi khuẩn còn sót từ vị trí ống tủy chưa được trám hoàn toàn, kết hợp với một

sự phục hồi thân răng hợp lý Điều trị nội nha là một trong những kỹ thuậtkhắt khe nhất trong nha khoa phục hồi, thông thường điều trị nội nha có tỷ lệthành công cao thường được thực hiện bởi các chuyên gia nội nha Theo báocáo về tỷ lệ thành công sau điều trị nội nha trong những năm gần đây là 90%,như vậy tỷ lệ thất bại là 10% [4] Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến sự thấtbại trong điều trị nội nha như: hàn thiếu, hàn thừa, bỏ sót ống tủy, thủng sàn.Đây thực sự là những khó khăn mà nhiều bác sỹ làm nội nha phải đối mặt vàlựa chọn phương pháp điều trị cùng phương tiện điều trị cho phù hợp [4].Điều trị nội nha hiện đại có thể đạt đến thành công như tiên lượng trước điềutrị Tuy vậy vấn đề điều trị lại vẫn có thể xảy ra Trước những trường hợp điềutrị nội nha thất bại, cần phải xem xét kỹ từng trường hợp Đặc biệt nhữngtrường hợp có dấu hiệu lâm sàng cần phải điều trị lại, cần xác định nguyênnhân thất bại của điều trị nội nha lần đầu là điều rất quan trọng để chọn ra

phương pháp điều trị phù hợp Do đó chúng tôi trình bày chuyên đề: “Kết quả điều trị, nguyên nhân thất bại trong điều trị nội nha và các biện pháp khắc phục”.

1 Kết quả điều trị nội nha

1.1 Vài nét về lịch sử của điều trị nội nha

Năm 1963, Nội nha được xác định là một nhánh mới nhất của chuyênngành nha khoa bởi hiệp hội nha khoa Hoa Kỳ [5] nhưng nó đã được thựchành trong nhiều thế kỷ [6] Giống như y học và các ngành khác của nhakhoa, nội nha là một sự phát triển tự nhiên Cơ sở khoa học thành lập cho sựphát triển của chuyên ngành được hình thành từ những kinh nghiệm điều trịphát triển trong những năm qua Từ Ai Cập cổ đại đến thế kỷ 18, điều trị nộinha được thực hiện nhằm giảm đau răng và dẫn lưu ổ áp xe tại răng [6] Trongsuốt thế kỷ XIX, 3 kỹ thuật nội nha chính được phát triển là liệu pháp điều trị,lấy tủy và hàn kín ống tủy Tuy nhiên, cho đến đầu thế kỷ XX, không có sựthay đổi nhiều trong sự phát triển của khoa học nội nha Tình trạng thiếuthuốc và dụng cụ và quan trọng hơn là thiếu sự trao đổi thông tin giữa cácchuyên gia nội nha nên hạn chế sự trao đổi kinh nghiệm của họ gây khó khăncho ngành nội nha [2]

Qui trình điều trị nội nha đầu tiên được đánh giá về kết quả của nó là ốngtủy được hàn kín [1] Sự chuyển hướng của thế kỷ XX đã mang tới hai sựphát triển mà trong đó có một tác động đáng kể và lâu dài đến nội nha Cơ sởxác định tình trạng nhiễm vi khuẩn của bệnh nội nha bằng cách hiển thị xoangtủy với tủy viêm hoại tử và mặc định rằng sự hình thành một ổ áp xe nơicuống răng phản ánh sự lây lan của nhiễm trùng từ xoang tủy về mô quanhcuống răng Đồng thời vào thời điểm đó, Xquang mới được sử dụng để chothấy răng có ống tủy không được trám đầy đủ , khả năng thấu tia quanh chóprăng và ủng hộ cho việc sử dụng Xquang để chẩn đoán và điều trị răng [2].Năm 1927, Coolidge là người đầu tiên báo cáo về kết quả điều trị tủy bằngXquang, trong số một trăm sáu mươi răng điều trị, sau hai đến mười hai năm,

có 59% răng khỏi hoàn toàn, 39% răng tiến bộ rõ rệt [7] Năm 1932, Appletonbáo cáo về hiệu quả kiểm soát vi khuẩn trên kết quả điều trị của răng bị viêm

quanh cuống, sử dụng Xquang để xác định kết quả điều trị [8] Một lần nữaXquang được thiết lập để đánh giá kết quả điều trị và tiêu chí để xác địnhthành công về xương được tái tạo hoàn toàn.

Năm 1956, Strindberg đã thực hiện một nghiên cứu tạo một bước ngoặtthành lập các tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết quả trong điều trị nội nha Tiêuchí kết quả được dựa trên nghiệm pháp lâm sàng và Xquang liên quan đếnnguồn gốc điều trị Sự thành công được định nghĩa là “hiện tại không có triệuchứng lâm sàng và hình ảnh Xquang bình thường hoặc mở rộng xung quangcác ống tủy bị hàn quá mức” Sự thất bại được định nghĩa là “sự hiện diện củabất kì triệu chứng lâm sàng, Xquang có thương tổn giảm, không thay đổi hoặctăng kích thước”, sự xuất hiện của tổn thương mới cho thấy sự thất bại củađiều trị, trường hợp không khẳng định chắc chắn về kết quả khi hình ảnhXquang của răng chụp không rõ rằng hoặc không đạt yêu cầu về kỹ thuậtchụp, chụp Xquang kiểm tra lại có thể không được thực hiện, hoặc răng bịnhổ do không điều trị tủy thành công Strindberg cũng đã nghiên cứu về sựảnh hưởng của một số yếu tố trên kết quả điều trị và kết luận rằng thời giantối thiểu để xác định kết quả điều trị về mặt Xquang là bốn năm [9]

1.2 Đánh giá kết quả nghiên cứu điều trị nội nha

Những phương pháp nghiên cứu khác nhau và kết quả điều trị nội nhacủa nhiều nghiên cứu khác nhau làm cho việc so sánh kết quả điều trị giữa cácnghiên cứu không phải lúc nào cũng thuận lợi Những biến đổi lớn trong cácnghiên cứu có liên quan đến một số hoặc tất cả những yếu tố sau [10]

1.2.1.Yếu tố liên quan đến đối tượng và phương pháp nghiên cứu

* Loại răng và số lượng ống tủy

Một số nghiên cứu chỉ bao gồm răng phía trước [11], [12] hoặc răng mộtống tủy [13], [14] Trong khi nhiều tác giả khác lại nghiên cứu cả nhóm răng

có một ống tủy và nhiều ống tủy Kết quả điều trị có thể khác nhau giữa các

nhóm răng tùy thuộc theo cách đánh giá và có thể do tính phức tạp của giảiphẫu răng đó hoặc khó khăn trong việc thâm nhập vào buồng tủy.

* Kích thước mẫu

Là một yếu tố quan trọng quyết định sức mạnh của một nghiên cứu lâmsàng do khả năng để chứng minh sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cácnhóm Hơn nữa sự mất mẫu trong quá trình theo dõi cũng làm giảm kíchthước mẫu, có hay không sự khác biệt về kết quả tùy theo từng nghiên cứu

* Tỷ lệ răng có và không có viêm quanh răng: Sự hiện diện của viêm

quanh chóp răng ở giai đoạn đầu của điều trị đã được chứng minh là gây ảnhhưởng xấu đến kết quả điều trị Các kết quả khác nhau từ không đến một trăm

% (Engstrom 1965, Ashkezaz 1979 [15], [16] đến Bystrom 1987, Trope 1999)

[13], [17]

* Tỷ lệ răng điều trị ban đầu và điều trị lại

Răng điều trị lại có viêm quanh cuống hoặc răng trước điều trị có viêmquanh cuống, kết quả điều trị sẽ kém hơn điều trị ban đầu Các kết quả khácnhau từ không đến một trăm phần trăm [14], [18], [19]

* Tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Trong một số nghiên cứu đã được thực hiện để loại trừ các yều tố đượccoi là tiên lượng bất lợi như Harty năm 1970 [12], ngược lại đôi khi cũng cónhững nghiên cứu bao gồm chỉ những trường hợp như vậy với Akerblom vàHasselgren 1988 [20] Do vậy tùy theo nghiên cứu sẽ có tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân hay loại trừ bệnh nhân để có được kết quả nghiên cứu phù hợp

1.2.2 Yếu tố liên quan đến quy trình trong điều trị

* Người thực hiện điều trị: Người tiến hành điều trị có kinh nghiệm và

tay nghề cao ít có khả năng làm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị bởi lỗi

trong điều trị như Ingle 1994 [21] Kết quả nghiên cứu khác nhau tùy thuộc

vào các bác sỹ lâm sàng và trình độ chuyên môn của họ Sinh viên thực hiện

qui trình sẽ cho kết quả khác với chuyên gia thực hiện

* Qui trình điều trị: Khi qui trình điều trị được thực hiện với kỹ thuật

mới, sử dụng vật liệu trang thiết bị tiên tiến sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho điềutrị và cải thiện kết quả điều trị Như Kerekes 1979 [22], Halse 1987 [23] cókết quả điều trị được báo cáo không hiệu quả, Pekruhn 1986 sử dụng kỹ thuậtSchilder được báo cáo có hiệu quả nhất [24] Trong bối cảnh này, nhữngnghiên cứu, trong đó việc nuôi cấy vi khuẩn là điều kiện quan trọng nhất đểhàn ống tủy như nghiên cứu của Selzer 1970 [25]

* Phục hồi thân răng sau điều trị: Ảnh hưởng của phục hồi cố định thân

răng sau điều trị nội nha đến kết quả điều trị vẫn còn chưa có kết luận rõ ràng.Theo nghiên cứu của Helling và Shapira 1978 [26], phục hồi thân răng ngaysau điều trị nội nha có kết quả tốt hơn việc trì hoãn phục hồi Tuy nhiên việcphục hồi thân răng sau điều trị nội nha khác nhau từ tạm thời cho đến vĩnhviễn Thực tế chúng tôi nhận thấy rằng, việc phục hồi thân răng sau điều trịđược thực hiện càng sớm càng tốt, nó sẽ giúp cho thân răng sau điều trị ổnđịnh và kết quả sau điều trị cũng sẽ ổn định hơn

1.2.3 Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu cho kết quả khác

nhau Hơn nữa, một số nghiên cứu được thiết kế để trả lời các câu hỏi cụ thểnhư Ingle 1994, Weiger 2000 sẽ không đủ điều kiện để so sánh với các nghiêncứu khác liên quan đến kết quả chung [18], [21]

* Đánh giá từ hình ảnh Xquang: Chụp Xquang được sử dụng như là biện

pháp chủ yếu để đánh giá kết quả điều trị nhưng ý nghĩa của chúng khác nhau

đáng kể [27], [28] Đánh giá mù đã chuẩn hóa việc lý giải của Xquang là một

triệu chứng không thể thiếu để đánh giá kết quả

* Thời gian theo dõi: Điều nổi bật là diễn biến sự lành thương vùng

cuống răng Do đó cần có thời gian để đánh giá vấn đề này Orstavik 1996 đãchứng minh rằng đỉnh cao của sự lành thương vùng cuống diễn ra trong mộtnăm sau điều trị nội nha, đôi khi việc lành thương đòi hỏi bốn năm [29] Thờigian quan sát của các nghiên cứu khác nhau từ sáu tháng [5] đến mười bẩynăm [23], cho các kết quả khác nhau Tuy nhiên, thời gian nghiên cứu kéo dàinguy cơ làm tổn thương thân răng và viêm quanh răng tăng lên và gây ảnhhưởng không tốt đến kết quả điều trị nội nha

* Tiêu chuẩn đánh giá: Thiếu các tiêu chí chuẩn hóa là một trong những

khó khăn chính trong việc phân tích kết quả điều trị nội nha Khi tiêu chí chụpXquang được sử dụng để đánh giá Seilzer 1963 [5], Halse và Molve 1987) thìthất bại trong điều trị do biểu hiện lâm sàng không được xem xét [23] Khihình ảnh thấu quang giảm được đánh giá là kết quả điều trị thành công (Harty

1970, Shah1988) [12], [30], kết quả điều trị tốt hơn đáng kể khi tiêu chuẩn

lâm sàng và Xquang được sử dụng nghiêm ngặt

Những biến đổi trong các nghiên cứu kể trên cho thấy rằng kết quả điềutrị nội nha phụ thuộc vào các tiêu chí đánh giá Do đó kết quả điều trị của cácnghiên cứu cũng phụ thuộc vào ý kiến chủ quan của tác giả Vì vậy việc thiết

kế một nghiên cứu cùng các tiêu chí đánh giá kết quả là bắt buộc

Các tiêu chí lựa chọn theo khuyến cáo của Sở lâm sàng dịch tễ học vàthống kê sinh vật học tại McMaster Đại học trung tâm khoa học sức khỏe năm

1981 [31] Những hướng dẫn này ban đầu được thành lập để đánh giá nghiêncứu lâm sàng và tiên lượng bệnh Nó gồm các yêu cầu sau: (1) Bệnh nhântrong nghiên cứu phải được tập hợp trơng một khoảng thời gian nhất định vàthống nhất trong quá trình điều trị, (2) Mấu bệnh nhân nghiên cứu phải được

mô tả theo tiêu chuẩn, (3) Tỷ lệ bệnh nhân khám lại phải được mô tả, (4) Tiêu

chí đánh giá kết quả phải được xác định, (5) Kết quả phải được đánh giákhách quan, (6) Các yếu tố ngoại lai liên quan phải được liệt kê.

1.3 Xác định tiêu chí đánh giá kết quả

1.3.1 Thiết lập về kích thước và cách đánh giá kết quả

Năm 1995, tại viện nghiên cứu y học, Bader và Shugars đã liệt kê bảykích thước được sử dụng cho nghiên cứu về sức khỏe: (1) Sự tồn tại và tuổithọ của răng, (2) Tình trạng của triệu chứng, (3) Tình trạng sinh lý của răng,(4) Tình trạng chức năng vật lý, (5) Tình trạng nhận thức và cảm giác, (6)Nhận thức về sức khỏe hiện tại và tương lai, (7) Sự hài lòng về kết quả điềutrị [32]

Trong một số tài liệu liên quan đến kết quả điều trị nội nha, chủ yếu làkích thước của tình trạng sinh lý đã được xem xét, cụ thể là sự hiện diện hayvắng mặt của bệnh Kết quả đo lường thường có lâm sàng vùng cuống vàXquang Nhưng một số nghiên cứu chỉ sử dụng Xquang để đánh giá kết quả.Tuy nhiên, biến thể không chỉ tồn tại trong việc đo lường kết quả mà còntrong các tiêu chí sử dụng thực tế Trong một số nghiên cứu, kết quả điều trịđược coi là “thành công” khi không còn dấu hiệu lâm sàng và Xquang củabệnh trong các nghiên cứu khác, “thành công” được định nghĩa là sự vắngmặt của triệu chứng lâm sàng trong khi triệu chứng Xquang giảm hoặc khôngthay đổi như Selzer 1963 [5], Shah 1988 [30]

1.3.2 Kết quả điều trị nội nha

Tỷ lệ thành công trong điều trị là mục đích cần đạt trong điều trị nội nha

Nó cần phải được lập kế hoạch điều trị và tiên lượng về kết quả Một kết quảthành công cho điều trị tủy răng dựa trên việc loại bỏ các vi sinh vật từ các hệthống ống tủy và ngăn ngừa sự xâm nhập trở lại hoặc sự lây nhiễm của vi sinhvật qua ống tủy được trám hoàn toàn kết hợp với sự phục hồi răng thỏa đáng

Sử dụng dấu hiệu lâm sàng và Xquang để đánh giá và tiên lượng phác đồđiều trị và kết quả điều trị Các yếu tố ảnh hưởng chính đến kết quả điều trịgồm: trạng thái ống tủy trước điều trị, sự hiện diện của tổn thương viêmquanh chóp răng, kết quả nuôi cấy vi khuẩn trước khi hàn kín ống tủy, mật độhàn kín ống tủy cho tới chóp răng và sự hiện diện của một phục hồi và bảo vệthân răng Rất ít nghiên cứu đã phân tích tỉ mỉ những ảnh hưởng khác nhaucủa phương thức chữa bệnh trên kết quả điều trị Nó sẽ có giá trị lâm sàng để

có cái nhìn chi tiết vào các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của một thủ thuậtnhằm cải thiện tỷ lệ thành công cũng như để hỗ trợ quá trình ra quyết địnhtrong việc lựa chọn phương án điều trị

Nghiên cứu của Strindberg là một đỉnh điểm ghi một dấu ấn thành lậpcác tiêu chuẩn cho việc đánh giá kết quả điều trị nội nha Nghiên cứu hồi cứunăm trăm hai mươi chín răng điều trị nội nha, các tiêu chí đánh giá kết quảdựa vào dấu hiệu lâm sàng và Xquang của răng được điều trị Sự thành côngđược định nghĩa là “hiện tại không có triệu chứng lâm sàng và hình ảnhXquang quanh răng và quanh chân răng bình thường hoặc có thể dãn rộngnhưng chỉ ở xung quanh vật liệu hàn thừa” Thất bại của điều trị được địnhnghĩa là “sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquangnơi thương tổn giảm, không thay đổi hoặc tăng kích thước”, trước điều trịkhông có thương tổn nhưng sau điều trị thương tổn xuất hiện cũng được coi làthất bại sau điều trị nội nha Kết quả điều trị được đánh giá là không chắcchắn khi hình ảnh sau điều trị của mỗi chân răng trên phim Xquang không rõhoặc không đạt tiêu chuẩn, không có phim trước điều trị để so sánh, hoặc răngđược nhổ trước thời hạn ba năm sau điều trị do kết quả điều trị thất bại ở mộtchân răng khác (thuộc cùng răng đó) Strindberg cũng nghiên cứu ảnh hưởngcủa một số yếu tố trên kết quả điều trị và kết luận tối thiểu bốn năm theo dõikiểm tra Xquang mới xác định được kết quả điều trị [9]

1.3.3 Những yếu tố thành công trong điều trị nội nha

Vấn đề quyết định sự thành công của nội nha, các tác giả cho rằng cần

có ba yếu tố chính tổng quát là: kiến thức nội nha, kỹ năng và phương tiệncộng với sự ham muốn và khao khát làm nội nha của các nhà lâm sàng Nóđược chia làm 3 nhóm:

- Trước điều trị: tuổi, giới, vị trí, chiều dài răng tổn thương, chẩn đoán

chính xác

Chẩn đoán chính xác: Khai thác các triệu chứng cơ năng, thực thể và philâm sàng để đưa ra chẩn đoán chính xác Từ đó có được chỉ định cũng nhưphương pháp điều trị phù hợp Trong chẩn đoán bệnh có chẩn đoán xác định,chẩn đoán nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt Đôi khi gặp những ca lâmsàng có triệu chứng cơ năng khá rõ hay mơ hồ nhưng triệu chứng thực thể lạikhông xác định được (không phát hiện lỗ sâu, không thấy răng nứt vỡ hay đổimàu ) thì việc đưa ra chẩn đoán nguyên nhân rất khó khăn Khi đó sử dụngnhững phương tiện tiên tiến như: Kính hiển vi nha khoa, CT Conebeam sẽ chothấy những tổn thương nứt gẫy rất nhỏ mà mắt thường hay Xquang thườngkhông xác định được

- Trong điều trị

Người tiến hành điều trị có kinh nghiệm và tay nghề cao ít có khả nănglàm ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị Trong đó thực hiện với kỹ thuật mới,

sử dụng vật liệu trang thiết bị tiên tiến sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị

và cải thiện kết quả điều trị (mở tủy, tìm miệng ống tủy với sự hỗ trợ của kínhhiển vi số lượng miệng ống tủy sẽ được tìm thấy tối đa, chuẩn bị ống tủy, hànkín ống tủy theo ba chiều trong không gian)

- Sau điều trị: việc phục hồi thân răng sau điều trị được thực hiện càng

sớm càng tốt, nó sẽ giúp cho thân răng sau điều trị ổn định và kết quả sau điềutrị cũng sẽ ổn định hơn

2 Vấn đề thất bại trong điều trị nội nha

2.1 Một số định nghĩa về sự thất bại trong điều trị nội nha

Để kết quả điều trị tủy được rõ rằng thì sự thành công hay thất bại trongđiều trị phải được định nghĩa cụ thể Một định nghĩa hẹp về sự thành công củađiều trị nội nha là sự vắng mặt của đau Tuy nhiên không có triệu chứng đaukhông hoàn toàn là tiêu chuẩn đáng tin cậy cho một sức khỏe tốt hoặc sựthành công của điều trị nội nha Nhiều trường hợp chưa hoàn toàn khỏi bệnhnhưng không có dấu hiệu đau sau khi điều trị nội nha Trong tỷ lệ thành côngcũng có sự tham gia của khả năng miễn dịch tự nhiên của cơ thể đối phó vớinhiễm trùng và cải thiện tỷ lệ sống của răng trong cơ thể Hết đau không phải

là tiêu chuẩn duy nhất của thành công trong điều trị nội nha, tuy nhiên đó làtiêu chuẩn được quan tâm nhất để nói về kết quả thành công hay thất bại.Theo Seltzer samul (1988), sử dụng các chức năng lâm sàng thích hợp là thực

tế hơn, bởi vì bảo tồn và phục hồi chức năng của răng là mục tiêu cuối cùngcủa điều trị nội nha [33]

Đánh giá kết quả điều trị thất bại còn dựa vào các dấu hiệu lâm sàngkhác là khó chịu, đau, sưng, viêm xoang mặc dù kết quả Xquang âm tính.Theo định nghĩa của Strindberg (1956), điều trị nội nha được đánh giá làthất bại, nếu sau một khoảng thời gian chữa bệnh đủ dài hình ảnh tổn thươngtrên Xquang còn tồn tại hoặc lan rộng tại mô quanh cuống răng Hơn nữa, bất

kỳ lời phàn nàn về triệu chứng cơ năng được xem là một tiêu chí thích hợpcho điều trị tủy thất bại Strindberg xem xét đánh giá sau bốn năm [9]

Theo Reit (1987), nếu không có triệu chứng cơ năng, nên kiểm traXquang lần đầu sau điều trị nội nha một năm, nếu hình ảnh Xquang bìnhthường được coi là điều trị thành công [34] Nếu có những biến đổi bệnh lý,hình ảnh Xquang đánh giá lại sau ba năm Bệnh lý được phát hiện và vẫn tồn

tại có nghĩa là điều trị tủy đã thất bại Tuy nhiên vi khuẩn còn lại trong ốngtủy cũng có thể gây viêm quanh cuống tái phát.

2.2.Tiêu chí đánh giá thất bại trong điều trị nội nha

2.2.3.Thời điểm của thất bại [35]

Thất bại trong điều trị nội nha gặp ở những khoảng thời gian khác nhaulên đến mười năm hoặc hơn sau hoàn thành điều trị

Do vậy, để đánh giá kết quả trong một khoảng thời gian hai năm là tốthơn so với sáu tháng một lần nhưng kiểm tra sáu tháng là đủ để đánh giá tiênlượng kết quả điều trị

Tóm lại

Điều trị tủy được gọi là thành công nếu

1) Các răng được điều trị không có triệu chứng và thực hiện được chứcnăng.

2) Khám mô mềm có vẻ bình thường

3) Chụp ảnh Xquang bình thường

Điều trị tủy răng được coi là thất bại nếu

1) Răng đã được điều trị có triệu chứng hoặc có một sự xuất hiện bất thường.2) Phản ứng mô mềm bất thường để dẫn đến phải kiểm tra

3) Xquang thay đổi cũng cho thấy sự thất bại

- Không có hình ảnh lành thương: hình ảnh tổn thương trên Xquangvẫn giữ nguyên hoặc giảm bớt kích thước sau khi điều trị

- Khi tổn thương quanh cuống xuất hiện tiếp theo sau điều trị nội nhahoặc tăng kích thước tổn thương so với trước điều trị

2.3 Nguyên nhân thất bại của điều trị nội nha

Nguyên nhân thất bại điều trị nội nha có thể do gẫy vỡ tổ chức cứng củarăng, lựa chọn kỹ thuật điều trị tủy răng không phù hợp Trong hầu hết cáctrường hợp thất bại, nhiễm trùng nội nha dai dẳng hoặc tái phát Các nguyênnhân thường gặp nhất của thất bại điều trị nội nha bao gồm [36]

- Hàn ống tủy không kín theo ba chiều trong không gian cho tới chóp

- Không làm chụp bọc bảo vệ răng

- Không khử trùng ống tủy cùng các nhánh, ống ngà bất thường

- Nhiễm vi sinh vật xác định như: Enterococcus faecalis và candidaalbicans

- Điều trị kéo dài

- Phá hủy cấu trúc giải phẫu do sử dụng dụng cụ quá mức, hàn ống tủyquá mức, hàn ống tủy sai đường

Hàn ống tủy tốt theo tiêu chuẩn tới chóp và làm chụp bọc bảo vệ răng thìviệc kiểm soát nhiễm trùng nội nha lên tới 91,4% Nếu chỉ có một hoặc haiđiều kiện trên, tỷ lệ thành công giảm xuống còn 44,1% [36].

Theo Seltzer samul (1988) sử dụng các chức năng lâm sàng thích hợpvẫn là thực tế hơn, bởi vì bảo tồn và phục hồi chức năng của các răng trêncung hàm là mục tiêu cuối cùng của điều trị nội nha

Thất bại cũng có thể dựa hoàn toàn vào điều kiện lâm sàng, tức là sự tồn tại

và sự phát triển của các triệu chứng như khó chịu, đau, sưng tấy hoặc tạo đường

rò, mặc dù phát hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang âm tính [33]

Do đó, thất bại sau điều trị nội nha là tiếp tục sự hiện diện hiện tượngnhiễm trùng Vì vậy, tiên lượng cho một trường hợp điều trị nội nha được dựatrên một số yếu tố, có thể được chia thành ba loại: trước điều trị, trong điều trị vàcác nguyên nhân sau điều trị

2.3.1 Nguyên nhân do trước điều trị gây ra.

* Chẩn đoán không chính xác.

Nguyên nhân trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến kết quả bao gồm chẩnđoán sai, sai sót trong việc lập kế hoạch điều trị hoặc điều trị răng với tiênlượng xấu Thông thường hình ảnh Xquang có thể dự đoán kết quả Sjogrenchỉ ra rằng một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượngđiều trị nội nha là tình trạng trước điều trị của răng hơn nữa tham khảo nghiêncứu chứng minh rằng tỷ lệ thành công cao trong điều trị nội nha là không cótổn thương X quang trước điều trị Răng có hình ảnh thấu quang vùng chóp tỷ

lệ thành công thấp hơn 20% so với răng mà không tổn thương như vậy Dovậy việc phân tích triệu chứng, chẩn đoán chính xác, lập kế hoạch điều trị phùhợp sẽ cho kết quả điều trị cao [37]

Lỗi do chẩn đoán sai, chỉ định điều trị không đúng và tiên lượng xấu khókhắc phục hơn những sai sót tai biến trong quá trình điều trị Do vậy khai tháctiền sử bệnh thận trọng là điều rất cần thiết

Trong điều trị nội nha, tiến bộ của khoa học đã được áp dụng để thựchành lâm sàng Việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính đặc trưng cho một bước tiếnhợp lý đóng góp cho việc lập kế hoạch, chẩn đoán, quá trình điều trị và tiênlượng của một số bệnh Hình ảnh Xquang thông thường đã được sử dụngthường xuyên trước, trong và sau khi điều trị nha khoa cung cấp thông tinhình ảnh hai chiều có thể dẫn đến sai sót tổn thương quanh cuống xuất xứ nộinha có thể có mặt nhưng không thể nhìn thấy trên Xquang 2D.

Độ chính xác của chẩn đoán là một yếu tố quan trọng cho sự thành công.Trong trường hợp nghi ngờ giữa thành công và thất bại, chụp cắt lớp vi tính(CBCT) với chùm tia hình nón có thể được chỉ định để phát hiện và định vịchính xác tổn thương quanh cuống răng Hình ảnh CBCT đặc trưng cho cấutrúc đa chiều thực sự, cung cấp thông tin chính xác về sự có mặt hay không cótổn thương vùng cuống răng [38]

Bên trái là hình ảnh Xquang thông thường dấu hiệu tiêu xương không điển hình Bên phải là hình ảnh của CT Conebeam cho thấy sự tiêu xương đáng kể

Hình 1 Hình Xquang thường và CT Conebeam răng 17 [38]

* Các thương tổn nội nha - nha chu

Sự tồn tại đồng thời của các vấn đề tủy và bệnh viêm nha chu có thể làmphức tạp việc lập kế hoạch điều trị và chẩn đoán Tổn thương của nội nha vànha chu có thể cùng xuất hiện nhưng cơ chế bệnh sinh có thể khác nhau từđơn giản đến phức tạp Để xác định được nguyên nhân gây bệnh cần khai thác

kỹ tiền sử bệnh và có thể sử dụng các xét nghiệm đặc biệt Tiên lượng và xử

lý từng loại bệnh nội nha - nha chu khác nhau Bệnh nội nha xuất phát từ nhachu sẽ phải điều trị kết hợp giữa nội nha và nha chu Tiên lượng của nhữngtrường hợp này phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh nha chu và đápứng điều trị nha chu để có một kế hoạch điều trị phù hợp Trong tất cả nhữngnguyên nhân của sự thất bại nội nha được xác định trước điều trị, tổn thươngnha chu và quanh cuống có thể được phát hiện thường xuyên hơn [39]

* Không gian buồng tủy và ống tủy bị biến đổi.

- Do canxi hóa

1 Ống tủy bị canxi hóa chưa được điều trị

2 Ống tủy thứ hai bị bỏ sót

3 Ống tủy đã được hàn

Hình 2 Hình ảnh Xquang răng bị canxi hóa [40]

Hệ thống tủy răng bị canxi hóa sẽ gây khó khăn cho điều trị tủy, trongtrường hợp này sử sụng kính hiển vi nha khoa để kiểm soát từng bước nhỏ

trong mở đường vào buồng tủy và tìm miệng ống tủy, kết hợp với hệ thốngsiêu âm để loại bỏ sỏi tủy và bộc lộ rãnh sàn tủy và miệng ống tủy [40].

- Do phản ứng viêm đối với sâu răng, mất tổ chức cứng không do sâu

* Tổn thương do chấn thương

- Răng cần điều trị nội nha sau chấn thương có tỷ lệ cao hơn so với răngtổn thương tủy có nguyên nhân khác Thời điểm can thiệp bảo tồn răng là chìakhóa cho bảo tồn răng trong nhiều trường hợp Can thiệp điều trị cần có sựphối hợp nhóm chuyên gia nội nha, chuyên gia răng trẻ em và bác sĩ phẫuthuật miệng cùng khẩn cấp tham gia nỗ lực để bảo vệ răng đối với tủy răng,tủy buồng và tủy chân [41]

- Sự tiêu chân răng gây ra do chấn thương cũng là nguyên nhân gópphần tạo thất bại trong điều trị nội nha

* Nội tiêu chân răng

Đây là một bệnh lý tương đối hiếm gặp Đối với những răng này để trámphần nội tiêu cần phải tạo điểm dừng trong ngà răng theo tiêu chuẩn trênXquang về phía chóp răng

Nội tiêu chân răng (resorptions) xuất hiện như một bệnh loạn dưỡng đặctrưng của tủy răng gây nguy hiểm cho các mô cứng của răng và thay đổi hìnhthái bình thường của nó (Trope, 2002) [42]

Nguyên nhân thường không điển hình, tuy nhiên có thể kết hợp với chấnthương răng và thay đổi viêm tủy răng sau khi hàn ống tủy hoặc lấy tủy Khitủy răng bị kích thích quá trình viêm bắt đầu và một số tế bào không biệt hóacủa tủy răng có thể chuyển đổi tự hủy cốt bào hoặc các đại thực bào dẫn đếnnội tiêu chân răng

Trong phần lớn các trường hợp nội tiêu chân răng thường không có triệuchứng và phát hiện bằng chụp Xquang thường quy Xquang được mô tả như

là một khu vực thấu quang đặc trưng bởi việc mở rộng theo hình bầu dục của

ống tủy Trong trường hợp phát triển hơn, thành ống tủy mảnh dần và có thểdẫn đến gẫy chân răng hoặc thủng thành ống tủy.

Cách xử lý của nội tiêu chân răng là phức tạp, nó đòi hỏi thời gian, tốnkém và khó tiên lượng Sự khác biệt lớn trong tiên lượng của nội tiêu chânrăng là việc chẩn đoán dựa vào Xquang

Liên quan về vị trí, nội tiêu chân răng thường được tìm thấy ở phần cổrăng nhưng nó cũng có thể được tìm thấy trong bất kỳ khu vực của hệ thốngống tủy

Hình 3 Hình ảnh Xquang chân răng cửa bên hàm trên nội tiêu 1/3 cuống

và được hàn bằng Mineral trioxide aggregate (MTA) [43]

Ngày nay việc chẩn đoán và điều trị nội tiêu chân răng trở nên rất chủđộng bởi có CT Conebeam, kính hiển vi nha khoa và MTA mang lại kết quảđiều trị rất tốt [43]

- Các bệnh hệ thống có thể ảnh hưởng đến sức đề kháng mô tại chỗ, cảntrở khả năng chữa bệnh Ngoài ra, bệnh hệ thống có thể thay đổi phương phápđiều trị một cách thường xuyên, linh hoạt.

2.3.2 Trong điều trị

2.3.2.1 Các biến thể giải phẫu (Dị dạng chân răng, ống tủy tắc).

Các yếu tố như sự hiện diện của ống tủy quá cong, khoáng hoá ống tủy quámức, ống tủy phụ không thể thâm nhập và ống tủy phân nhánh ở chân răng trongquá trình thâm nhập và tạo hình có thể dẫn đến điều trị nội nha thất bại

Ví dụ răng hàm thứ hai hàm dưới thường có hai ống tủy và ba ống tủynhưng biến thể trong số các ống tủy cũng như hình thái ống tủy là không phải

là hiếm Trong đó bao gồm một ống tủy duy nhất, hai, ba và bốn, năm ống tủy

và hệ thống ống tủy dạng chữ C Làm sạch, tạo hình và hàn kín toàn bộ hệthống ống tủy được coi là một yếu tố quan trọng để tiên lượng tốt các biến thểtrong hệ thống ống tủy, do vậy, đó là một thách thức để chẩn đoán đúng, mởđường vào phù hợp để xác định ống tủy [44]

Hình 4.Các hình thái của vị trí miệng ống tủy răng số 7 hàm dưới [44]

Cách xử lý:

- Tùy từng trường hợp để có cách xử lý cho phù hợp, những răng có ốngtủy cong, tắc ở vùng cuống, chúng ta có thể kết hợp giữa điều trị nội nha vàphẫu thuật cắt cuống

- Đối với những răng ống tủy tắc không thể hàn được bằng điều trị nộinha, tổ chức quanh răng tương đối tốt, có thể tiến hành bảo tồn răng bằngphương pháp cấy răng, tức là nhổ răng và điều trị răng ngoài miệng sau đócấy lại

Kết quả của nội nha thành công xoay xung quanh kiến thức, tôn trọng vàđánh giá cao giải phẫu ống tủy và cẩn thận, chu đáo, tỉ mỉ thực hiện làm sạch

và tạo hình hệ thống ống tủy Kiến thức về giải phẫu tủy, thông thường của nó

và các cấu trúc khác thường và biến thể có thể có là rất quan trọng cho sựthành công trong nội nha và thiếu kiến thức như vậy có thể dẫn đến thất bạitrong điều trị Một nhà lâm sàng nội nha rất cần thiết để có một cái nhìn sâusắc về hình thái học của răng liên quan đến hình dạng kích thước của nó vàcấu trúc trước khi bắt đầu điều trị Điều này có thể đạt được bằng Xquangthông thường để đánh giá số lượng, chiều dài, độ cong và quang sai của hệthống ống tủy của răng

2.3.2.2 Sót ống tủy - Mở đường vào buồng tủy hẹp

Mở đường vào buồng tủy mà không điều trị hoặc không điều trị đầy đủ cácống tủy là nguyên nhân dẫn đến thất bại thường gặp trong điều trị nội nha

Mở đường vào ống tủy mục đích làm sạch ống tủy, nhưng dường nhưkhông loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn khỏi ống tủy cũng dẫn đến thất bại trongđiều trị [15]

Thường gặp ở những chân răng có hai ống tủy nhưng chỉ tìm được mộtống, thường gặp ở răng cửa hàm dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên chỉ tìmđược ba ống nhưng thực tế tỷ lệ răng bốn ống gần đây đã được phát hiện

nhiều hơn nhờ các kỹ thuật mới cùng các phương tiện phóng đại như kính lúp,kính hiển vi.

Không tìm thấy ống tủy do nhiều nguyên nhân khác nhau: Mở buồng tủyphạm vào sàn làm mất đi mốc giải phẫu để tìm ống tủy đối với những rănghàm lớn Những răng một chân, nhất là nhóm răng cửa khi mở tủy đi lệch trụcrăng nên không tìm thấy ống tủy Một số trường hợp răng có bè canxi làm lấpmiệng ống tủy

Một số trường hợp bất thường về giải phẫu, số lượng ống tủy thực tếnhiều hơn số lượng ống tủy theo lý thuyết trong trường hợp này nếu không

có kinh nghiệm lâm sàng sẽ bỏ sót ống tủy, do đó kết quả điều trị sẽ thất bại

Vì vậy, khi điều trị tủy để tránh bỏ sót ống tủy nên chụp phim sau ổ răngthường qui và phim trượt bóng với một góc 15 - 20 độ, nếu thực sự nghi ngờ

về số lượng ống tủy có thể kết hợp dùng kính hiển vi nha khoa để quan sát sànbuồng tủy và chụp CT Conebeam Quan sát kỹ sàn của buồng tủy để tìm dấuhiệu về sự thay đổi màu sắc, hình thái miệng ống tủy

Hình 5 Hình ảnh răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ,có tổn thương cuống chân ngoài gần (a).Trên mặt phẳng cắt ngang (b) và dọc (c) của CT Conebeam cho thấy ống tủy ngoài gần thứ hai chưa được điều trị [38].

Hình 6 Hình sàn buồng tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên dưới

KHV [Ảnh chụp qua KHV của bệnh nhân nghiên cứu]

2.3.2.3 Do tai biến trong giai đoạn làm sạch và tạo hình ống tủy

* Gẫy dụng cụ

Đối với những ống tủy phức tạp, nhỏ hẹp như răng nhỏ, thậm chí chiathành nhánh ở một phần ba chóp răng, trong quá trình tạo hình sử dụng cáctrâm tạo hình không đủ mềm dẻo, kích thước của trâm lớn hơn kích thước ốngtủy Do đó sẽ làm gẫy dụng cụ trong ống tủy, thủng thành ống tủy Sử dụngnhững dụng cụ thích hợp để lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy

Khả năng tiếp cận và lấy bỏ dụng cụ gẫy trong ống tủy sẽ chịu ảnhhưởng bởi đường kính mặt cắt ngang, chiều dài và độ cong của ống tủy, đặcbiệt là vị trí của dụng cụ gẫy trong ống tủy Thông thường, nếu một phần badụng cụ gẫy được tiếp xúc nó có khả năng được lấy ra Rất cần chụp Xquang

để xác định vị trí dụng cụ gẫy, dụng cụ gẫy nằm ở phần ống tủy thẳng có thểlấy được, nếu dụng cụ nằm ở nửa trên về phía mặt nhai và nếu tiếp cận đượcdụng cụ gẫy thì khả năng lấy được dụng cụ rất cao Nếu dụng cụ nằm về phíacuống và ở đoạn cong thì khả năng lấy bỏ dụng cụ là không thể Nếu tiếp cậnống tủy bị hạn chế, sử dụng các trâm tay theo thứ tự từ nhỏ đến lớn tạo điềukiện để đưa gate glidden một cách an toàn Gate cũng được sử dụng từ số nhỏđến lớn để tạo đường chảy trơn nhẵn hình côn xuống vào phần đầu của câytrâm bị gẫy

Kính hiển vi kết hợp với kỹ thuật siêu âm dẫn đễn độ chính xác mangtính chất vi mô Khi đầu của dụng cụ gẫy được nhìn thấy dễ dàng thì dụng cụsiêu âm sẽ được lựa chọn để làm nhẵn ngà răng và khoan quanh dụng cụ gẫy.Năng lượng siêu âm được truyền trên dụng cụ gẫy trong răng sẽ làm nới lỏngdụng cụ và thông thường nó sẽ “nhảy” ra khỏi ống tủy.

Hình 7 Hình răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên đã điều trị và gẫy dụng cụ trong ống tủy và dụng cụ được lấy bỏ bằng dụng cụ siêu âm [46]

Hình 8 Hình răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên sau điều trị lại [46]

Khi các kỹ thuật siêu âm dưới kính hiển vi thất bại ta lại dùng sang hệthống lấy dụng cụ gẫy - Instrument Removal System (IRS) Nó cung cấp mộtbước đột phá trong việc thu hồi các dụng cụ gẫy kẹt sâu bên trong ống tủy.Các IRS gồm nhiều ống nhỏ với kích thước khác nhau cùng vít nêm Các ốngnhỏ có tay cầm nhỏ để tăng cường lực, đầu xa của nó được thiết kế nghiêng

45 độ và có cửa sổ ở bên Các ống nhỏ được đưa vào trong ống tủy, đối vớiống tủy cong, phần dài vát cuối cùng định hướng cho các lớp thành ngoài củaống tủy để chụp xuống đầu dụng cụ hỏng và hướng nó vào lòng mình

Đầu vát của dụng cụ Đầu của dụng cụ tiếp cận với hướng về

Hình 9 Hình IRS hoạt động chức năng trong ống tủy [46]

Đầu của dụng cụ chủ động hút File gẫy đã được lấy

và kéo đầu của file và cửa sổ

Hình 10 Hình IRS hoạt động chức năng trong ống tủy [46]

Khi dụng cụ nằm lại ống tủy thì khả năng nó sẽ làm hư hại ống tủy chânrăng về phía chóp, cơ hội để sửa chữa được gia tăng [11]

- Strindberg (1956) thấy rằng, ngay cả khi tủy răng bị hoại tử, nhữngrăng được tạo hình không quá chóp có tần số thất bại thấp hơn so với răng bịtạo hình quá chóp

Trong khi điều trị nội nha, một số loại thuốc khác nhau được sử dụng đểđặt trong ống tủy Chức năng của chúng là để loại bỏ hoặc giảm hệ vi khuẩn,ngăn ngừa hoặc làm giảm cơn đau, giảm viêm hay giảm kích thích

* Làm thủng cơ học là nguyên nhân thất bại phổ biến nội nha Làm thủng

thường xảy ra khi các bác sỹ nha khoa sử dụng mũi khoan mất phương hướngkhi đi vào buồng tủy và ống tủy Khu vực hay gặp là sàn buồng tủy của rănghàm lớn và răng hàm nhỏ thứ 1, thứ 2 hàm trên có hai chân răng, răng cửahàm dưới, chân răng bị cong

Tình trạng này rất hay gặp và là một thách thức đối với các bác sỹ nha khoa

- Làm thủng tại chỗ phân chia của chân răng có nhiều chân

Frank 1994 đã nhận ra rằng sửa chữa của chỗ bị thủng phân nhánh làkhông tiên lượng được vì sự thông thương trong và quanh răng Ông gợi ýviệc chia cắt thân hay chân răng [47]

Tuy nhiên trước đây amalgam thường được sử dụng để sửa chữa chỗthủng hay hàn lỗ sâu Hydroxit canxi được dùng trám điểm tổn thương cũngrất có giá trị

- Làm thủng một phần ba giữa và một phần ba phía chóp chânrăng

Trước đây sẽ được hàn ngay bằng calcium hydroxide trước khi hàn ốngtủy hoặc nếu lỗ thủng quá lớn hàn bằng Amalgam

Nếu vị trí tổn thương gần chóp răng, mỗi một chóp sẽ có một cách giảiquyết khác nhau

Hình 11 Hình ảnh sử dụng kính hiển vi trong nha khoa [46]

Ngày nay một trong những lý do cho ta thấy sự gia tăng đáng kể của điềutrị nội nha lại không phẫu thuật là công nghệ tầm nhìn Bước đột phá của công

nghệ tầm nhìn chính là kính hiển vi nha khoa Kính hiển vi kết hợp với dụng cụsiêu âm nội nha tạo ra khả năng làm việc chính xác và an toàn Nó loại bỏguttapercha, chất hàn ống tủy, chốt rất tiện dụng Kết hợp với những công cụnày MTA góp phần khắc phục điểm thủng sàn, lỗ sâu sát tủy rất hiệu quả.

Máy siêu âm P5 Các mũi siêu âm từ 1-5

Hình 12 Máy siêu âm P5 và các mũi siêu âm [46]

2.3.2.4 Nguyên nhân do hàn ống tủy

* Hàn ống tủy thiếu

Đôi khi phẫu thuật nội nha được chỉ định để khắc phục sai sót này

Hình ảnh răng đã được Răng đã được điều trị lại

hàn ống tủy và hàn thiếu

Hình 13 Hình ảnh OT đã được hàn thiếu và OT sau điều trị lại [46]

Như chúng ta đã biết, giải phẫu hệ thống ống tủy đóng vai trò rất quantrọng trong thành công hay thất bại của điều trị nội nha Nó bao gồm ống tủychính và ống tủy phụ và thông thương với tổ chức quanh chân răng tại lỗcuống răng của chính nó