ĐÁNH GIÁ GIAI đoạn BAN đầu UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ TRƯỚC và SAU CHỤP PETCT tại BỆNH VIỆN k

UTPKTBN chiếm khoảng 85% các trường họp ung thư phổi Chẩn đoán xác định UTP thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng: chụp X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính CT, nội

ĐỖ THỊ THU NGA

§¸NH GI¸ GIAI §O¹N BAN §ÇU UNG TH¦ PHæI

KH¤NG TÕ BµO NHá TR¦íC Vµ SAU

CHôP PET/CT T¹I BÖNH VIÖN K

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019

ĐỖ THỊ THU NGA

§¸NH GI¸ GIAI §O¹N BAN §ÇU UNG TH¦ PHæI

KH¤NG TÕ BµO NHá TR¦íC Vµ SAU

CHôP PET/CT T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Ung thư

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI - 2019

MỤC LỤC

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 3

1.2 Nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ 4

1.2.1 Hút thuốc lá, thuốc lào 4

1.2.2 Yếu tố nghề nghiệp 5

1.2.3 Các yếu tố khác 5

1.3 Triệu chứng 6

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 6

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 8

1.4 Chẩn đoán ung thư phổi 12

1.4.1 Chẩn đoán xác định dựa vào 12

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt 12

1.4.3 Chẩn đoán phân loại mô bệnh học 13

1.4.4 Đánh giá giai đoạn trong UTPKTBN 14

1.5 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 18

1.5.1 Phẫu thuật 18

1.5.2 Xạ trị 18

1.5.3 Hóa trị 19

1.5.4 Điều trị cụ thể theo từng giai đoạn 19

1.6 Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN 19

1.6.1 Nguyên lý chụp PET/CT 19

1.6.2 Đánh giá định tính và đánh giá mức độ hấp thu FDG theo các mức độ .20 1.6.3 Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN 21

1.7 Vai trò PET/CT trong tiên lượng ung thư phổi không tế bào nhỏ 25

1.8 Vai trò PET/CT trong đánh giá đáp ứng với điều trị 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3 Mẫu, cỡ mẫu 29

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.2.6 Các biến số chỉ số trong nghiên cứu 29

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 31

2.4 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.2 Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng 34

3.1.3 Phân loại theo mô bệnh học 35

3.2 Đánh giá thực thể trên lâm sàng và kết quả chụp PET/CT 35

3.3 Đánh giá khối u nguyên phát 36

3.3.1 Đánh giá khối u nguyên phát trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và PET/CT 36

3.3.2 Vị trí u 36

3.3.3 Kích thước u 37

thu FDG 38

3.3.6 Giai đoạn u nguyên phát 38

3.3.7 Mối liên quan giữa kích thước u và Max SUV 38

3.4 Đánh giá hạch vùng 39

3.4.1 Đánh giá hạch vùng bằng CLVT và PET/CT 39

3.4.2 Đánh giá mức độ xâm lấn hạch vùng bằng CLVT và PET/CT 39

3.4.3 Đánh giá hạch vùng bằng các phương pháp chẩn đoán khác và PET/CT 39

3.4.4 Mối liên quan giữa kích thước hạch và Max SUV 40

3.5 Di căn xa 40

3.5.1 Đánh giá di căn xa bằng các phương pháp 40

3.5.2 Đánh giá các vị trí di căn xa 41

3.5.3 Đánh giá kích thước các ổ di căn và khả năng ngấm thuốc cản quang cũng như Max SUV 41

3.6 Phân loại giai đoạn trước và sau khi chụp PET/CT 42

3.6.1 Phân chia giai đoạn trước và sau chụp PET/CT 42

3.6.2 Thay đổi giai đoạn trước và sau chụp PET/CT 42

3.7 Hướng điều trị 43

3.7.1 Hướng điều trị chung 43

3.7.2 Sự thay đổi từ giai đoạn mổ được sang không mổ được 43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện 34

Bảng 3.2: Thực thể trên thăm khám lâm sàng và kết quả chụp PET/CT 35

Bảng 3.3: Khối u nguyên phát trên chụp X quang thường quy và PET/CT 36

Bảng 3.4: Khối u nguyên phát trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và PET/CT 36

Bảng 3.5: Vị trí u nguyên phát 36

Bảng 3.6: Các mức độ ngấm thuốc cản quang và bắt FDG 37

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa khối u tăng ngấm thuốc cản quang và tăng hấp thu FDG 38

Bảng 3.8: Giai đoạn T qua CLVT và PET/CT 38

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa kích thước u và Max SUV 38

Bảng 3.10: Đánh giá hạch vùng bằng CLVT và PET/CT 39

Bảng 3.11: Đánh giá mức độ xâm lấn hạch vùng bằng CLVT và PET/CT 39

Bảng 3.12: Đánh giá hạch vùng bằng các phương pháp chẩn đoán khác và PET/CT 39

Bảng 3.13 Các phương pháp phát hiện M xa 40

Bảng 3.14 Các vị trí di căn xa 41

Bảng 3.15 Kích thước khối di căn và khả năng ngấm thuốc hoặc Max SUV 41

Bảng 3.16: Thay đổi giai đoạn trước và sau chụp PET/CT 42

Bảng 3.17 Sự thay đổi từ giai đoạn mổ được sang không mổ được 43

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc theo giới và tỷ lệ mới mắc, tử vong chung ở Việt Nam 3

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2: Phân loại đối tượng theo thể mô bệnh học 35

Biểu đồ 3.3: Kích thước u nguyên phát trên CLVT và PET/CT 37

Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa kích thước hạch và Max SUV 40

Biểu đồ 3.5 Phân chia giai đoạn trước và sau chụp PET/CT 42

Biểu đồ 3.6 Hướng điều trị trước và sau chụp PET/CT 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạcphế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản hoặc từ các thành phần kháccủa phổi

UTP là loại ung thư chiếm vị trí hàng đầu về tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tửvong trên toàn thế giới Chỉ tính riêng năm 2018 trên thế giới có khoảng2.093.876 trường hợp mới mắc, chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc của tất cảcác loại bệnh ung thư với số ca tử vong là 1.761.007 Ở Việt Nam, theoGLOBOCAN 2018, ung thư phổi mới mắc là 23.667 ca (chiếm 15,48%), tửvong hơn 20.710 ca (chiếm 19,2%), chỉ sau ung thư gan Ung thư phổi đứnghàng đầu về tỉ lệ mới mắc ở nam giới (35,4/100.000 dân) và thứ 2 ở nữ giớisau ung thư vú (11,1/100.000 dân) Tỉ lệ tử vong ở nam và nữ là 19,0/100.000dân [1]

Dựa vào đặc điểm lâm sàng, diễn biến bệnh, chiến lược điều trị và tiênlượng, ung thư phổi được chia làm 2 nhóm giải phẫu bệnh chính: ung thưphổi không phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ(UTPTBN)

UTPKTBN chiếm khoảng 85% các trường họp ung thư phổi

Chẩn đoán xác định UTP thường dựa vào các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng: chụp X quang thường quy, chụp cắt lớp vi tính (CT), nội soiphế quản…Trong đó sinh thiết khối u xác định mô bệnh học là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán UTP

Giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán ban đầu là yếu tố dự báo sự sống còn

và giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn các hướng điều trị khác nhau Điều trị đốivới UTP giai đoạn I và II ưu tiên phẫu thuật, giai đoạn III ưu tiên xạ trị hoặcphẫu thuật, giai đoạn IV ưu tiên hóa trị Giai đoạn bệnh liên quan mật thiếtvới tiên lượng bệnh: giai đoạn IA, IB, IIA, IIB thời gian sống tới 5 năm lầnlượt là 49%; 45%; 31%; 30%, trong khi đó giai đoạn IIIA, IIIB, IV thời giansống thêm 5 năm tương ứng là 14%, 5%, 1% [2]

Đánh giá khối u nguyên phát và giai đoạn bệnh UTPKTBN dựa vàokhám lâm sàng, chụp XQ, siêu âm, MRI, CT, xạ hình xương Đây là nhữngphương pháp chẩn đoán thông thường, đã đóng góp rất nhiều cho việc chẩnđoán giai đoạn nhưng giá trị chẩn đoán còn hạn chế Chụp PET/CT sử dụng18FDG vừa ghi hình giải phẫu, vừa ghi hình chuyển hoá tổn thương, có độnhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn PET/CT giúp xác định giai đoạnbệnh chính xác hơn giúp người thầy thuốc quyết định chiến lược điều trị đúng

và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Hiện nay, trên thế giới ở các nước phát triển, chụp PET/CT với 18FDG

đã áp dụng khá rộng rãi trong chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh trong ungthư nói chung và UTP nói riêng Ở Việt Nam, kỹ thuật chụp PET/CT mới bắtđầu ứng dụng trong ung thư từ năm 2009, các nghiên cứu về chẩn đoán giaiđoạn trước và sau chụp PET/CT trong UTP còn chưa nhiều Do vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá giai đoạn ban đầu ung thư phổi

không tế bào nhỏ trước và sau chụp PET/CT tại bệnh viện K” với các

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học ung thư phổi

Theo GLOBOCAN 2018, ung thư phổi chiếm tỉ lệ cao nhất về tỉ lệ mắc

và tử vong trong các bệnh lí ung thư trên phạm vi toàn cầu

Chỉ tính riêng năm 2018, đã có thêm 2.093.876 trường hợp mới mắc(chiếm 11,6% tổng số ca mới mắc), Châu Á chiếm hơn một nửa số ca mắcmới và tử vong do ung thư Ung thư phổi chiếm số tử vong lớn nhất khoảng1,8 triệu ca, trong 18,4% tổng số ca tử vong chung do ung thư

Theo giới tính, ung thư phổi là loại ung thư được chẩn đoán phổ biếnnhất ở nam giới (14,5% tổng số trường hợp ở nam giới so với nữ giới là8,4%) và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở nam giới (22%).Ngày nay, người ta cũng lo lắng về việc gia tăng tỷ lệ ung thư phổi ở nữ

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc theo giới và tỷ lệ mới mắc, tử vong chung ở Việt Nam

Ở Việt Nam, theo số liệu mới nhất của GLOBOCAN 2018, ung thưphổi đứng thứ 2 về tỉ lệ mới mắc ở nam giới sau ung thư gan (35,4/100.000dân) và thứ 2 ở nữ giới sau ung thư vú (11,1/100.000 dân) Tỉ lệ mới mắcchung cho cả 2 giới là 21,7/100.000 và tỉ lệ tử vong ở nam là 19/100.000 Dân

số Việt Nam là 96.491.142 người, tổng số ca mắc mới là 164.671 trong đóung thư phổi là 23.667 (15,48%), số ca tử vong là 114.871 thì ung thư phổi20.710 (19,2%), chỉ sau ung thư gan [1]

1.2 Nguyên nhân gây bệnh ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ

1.2.1 Hút thuốc lá, thuốc lào

Người ta đã xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó đại

đa số UTP là do chất sinh ung thư và các yếu tố tạo u vào cơ thể theo đườnghút thuốc lá Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong thế kỷ thứ XX, hút thuốc lá,thuốc lào, xì gà, tẩu hoặc các dạng hút thuốc khác có đốt sợi thuốc lá (gọichung là thuốc lá) gây chết 100 triệu người trên toàn thế giới Hiện nay hútthuốc lá giết hại khoảng 5 triệu người hàng năm [3]

Thuốc lá chứa hơn 4000 loại hóa chất, trong đó có khoảng 40 chất gâyung thư trong đó có hợp chất thơm có vòng đóng như: 3 - 4 benzopyren, cácdẫn xuất hydrocarbon đa vòng có khí nitơ, aldehyt, nitrosamine, ceton Cácchất này làm biến đổi niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn tới ác tính hóa [4]

Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao hơn so với người khônghút thuốc lá từ 6 đến 30 lần tùy theo tuổi bắt đầu hút và số lượng thuốc húttính theo đơn vị bao năm (bao năm = số bao hút mỗi ngày x số năm hút)

Nghiên cứu thống kê dịch tễ cho thấy, 86% UTP ở nam giới và 46% ở

nữ giới có liên quan tới thuốc lá Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy

cơ UTP lên gấp 1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc [4]

Rượu và thuốc lá: rượu đóng vai trò vừa là chất gây bỏng làm biến đổiniêm mạc, vừa là dẫn chất để các chất gây ung thư trong thuốc lá đi vào cơthể nhanh nhất, người vừa uống rượu vừa hút thuốc tăng nguy cơ ung thưphổi lên 10-20% so với hút thuốc đơn thuần [4]

1.2.3 Các yếu tố khác

- Yếu tố di truyền

Những biến đổi nhiễm sắc thể không phục hồi như bất hoạt các gen ứcchế u và hoạt hóa những gen sinh ung thư bao gồm: khuếch đại gen MYC, độtbiến gây bất hoạt gen MYC, đột biến gây hoạt hóa gen RAS, đột biến gây bấthoạt gen P53, gen P16 và gen RB Những bất thường này kích thích ung thưphổi phát triển và thoát khỏi sự chết theo chương trình (apoptosis) [4], [6]

- Tia xạ: khí moutard (trong thế chiến thứ nhất), bom nguyên tử, xạ trịcho bệnh nhân u lympho không Hodgkin

- Do ô nhiễm không khí: ở các vùng, các khu công nghiệp

- Bệnh lý phế quản phổi: xơ phổi, sau lao phổi, sarcoidosis

- Yếu tố dinh dưỡng: một số nghiên cứu chỉ ra rằng bữa ăn ít rau và hoaquả, bữa ăn nhiều thực phẩm, nướng, chiên có nguy cơ mắc ung thư phổi caohơn, đặc biệt có phơi nhiễm với khói thuốc lá kèm theo [4].

1.3.1.2 Giai đoạn rõ rệt

* Các triệu chứng hô hấp

- Ho tăng lên, có thể ho đờm lẫn máu

- Khó thở: gặp ở giai đoạn muộn khi u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp

- Đuôi khái huyết

+ Hội chứng Pancoast - Tobias xuất hiện khi khối u đỉnh phổi chèn ép

rễ đám rối thần kinh cánh tay với triệu chứng đau kèm theo rối loạn cảm giácvùng trên xương đòn, bả vai lan ra mặt trong cánh tay, đau liên tục

+ Hội chứng giao cảm (Claude - Benard – Horner): sụp mi mắt, sâuhõm mắt, co đồng tử, da nửa mặt bên đau nề, đỏ

- Hội chứng trung thất

+ Nấc và khó thở: do chèn ép dây thần kinh hoành

+ Khàn tiếng: khối u ở phổi trái lan vào trung thất hoặc do hạch di căn

ở sát mặt dưới đoạn ngang quai động mạch chủ chèn ép dây thần kinh quặtngược Khi soi thanh quản thấy dây thanh âm trái bị liệt

+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: khối u thuỳ trên phổi phảixâm lấn trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên hoặc hạch di căn ở trung thất Phù

nề ở cổ, mặt về sau lan xuống phần trên ngực phù áo khoác Ngoài ra có thểthấy các triệu chứng xanh tím nhẹ ở môi, mũi, tĩnh mạch cảnh ngoài nổi rõ

+ Hội chứng chèn ép tim cấp: do tràn dịch màng tim

+ Nuốt nghẹn: u chèn ép thực quản gây nuốt nghẹn cần chụp thựcquản để biết liên quan của u với thực quản

* Các triệu chứng di căn

- Di căn não: hội chứng tăng áp lực nội sọ & liệt thần kinh khu trú

- Di căn xương: đau xương, gãy xương bệnh lý

- Di căn gan, di căn tuyến thượng thận cũng rất hay gặp

- Hạch: thượng đòn, nách

- Nốt di căn dưới da vùng ngực

* Các hội chứng cận u

- Hội chứng Pierre - Marie:

+ Các đầu ngón tay và ngón chân to (dùi trổng)

+ Đau các khớp ở chi như: cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân

+ Các đầu chi trên và dưới to lên, nhất là cổ tay, cổ chân

+ Dấu hiệu rối loạn vận mạch và cường giao cảm - phế vị như: xanhtím cục bộ, da nóng, tiết mồ hôi, tê bì

- Hội chứng Schwartz-Barter: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giốnghormone ADH làm Natri máu giảm do pha loãng, Natri niệu bình thường, cóthể dẫn tới lú lẫn, hôn mê co giật

- Hội chứng Cushing: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormonACTH hoặc tiền thân của ACTH.

- Tăng canxi máu: Khối u bài tiết peptide có hoạt tính giống hormone TH

- Vú to ở nam giới, 1 hoặc 2 bên, giọng cao, teo tinh hoàn: Khối u bàitiết peptide có hoạt tính giống hormone Gonadotropine

- Hội chứng sốt: sốt cao liên tục do khối u bài tiết yếu tố hoại tử u(TNF)

- Đau nhức xương khớp

1.3.1.3 Toàn thân

- Gầy sút cân, sốt nhẹ, mệt mỏi

- Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới(WHO) [7]:

0 Hoạt động bình thường

1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

2 Nằm tại giường <50 % thời gian ban ngày

3 Nằm tại giường > 50 % thời gian ban ngày

4 Nằm liệt giường

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 X quang phổi quy ước

X quang phổi quy ước là phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản, đầutiên để xác định khối u Vì vậy, nó đóng vai trò quan trọng trong việc pháthiện UTP [3], [4], [5], [6] Biểu hiện trên X quang của UTP rất đa dạng

- Một hoặc nhiều đám mờ phế nang (ung thư tiểu phế quản phế nang)

- Có thể có rối loạn thông khí phân thuỳ, thùy, hoặc một phổi

* Hình ảnh gián tiếp:

- Hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó

- Hình ảnh xẹp phổi một phần

- Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràn dịch màngphổi, tổn thương kẽ, nhiều nốt mờ, hủy xương sườn, vòm hoành cao lên

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomoghraphy - CT)

Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính(CLVT) đầu tiên dựng để chụp CLVT sọ não Năm 1993, xuất hiện máy chụpCLVT xoắn ốc đầu tiên Gần đây có các máy chụp CLVT đa dãy (MSCT),với các máy chụp CLVT như hiện nay có thể thực hiện:

- Chụp CLVT thường quy chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi

- Chụp CLVT độ phân giải cao, lớp mỏng 1mm: hữu ích trong chẩnđoán bệnh phổi kẽ, viêm bạch mạch do ung thư

- Chụp CLVT xoắn ốc đa dãy, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữuích trong chẩn đoán các khối u phế quản gốc, khí quản.Trên phim chụpCLVT, tỷ trọng các tổ chức được chia theo bậc thang Hounsfield Unit (HU).

Chụp CLVT cho phép chia ngực thành các lớp có chiều dày từ 5-10

mm, cho phép chẩn đoán các tổn thương nhỏ và cho hình ảnh có độ tươngphản cao gấp 10 lần so với phim XQ thường, loại bỏ được nhiều hình chồnglấp của cấu trúc giải phẫu, làm tăng thêm độ chính xác cho chẩn đoán Ngoài

ra, chụp CLVT với thuốc cản quang tĩnh mạch còn cho phép đánh giá tìnhtrạng mạch máu, tưới máu của tổ chức cần nghiên cứu phân biệt được đó làphồng động mạch, áp xe hay ổ viêm, phát hiện thêm các nốt khác từ đó làmthay đổi chỉ định ngoại khoa Với UTP, chụp CT cho phép xác định chính xác

vị trí giải phẫu, mức độ lan rộng của khối u

Hình ảnh CLVT chỉ dựa vào đặc điểm hình thái nên nhiều khi khó phânbiệt u lành với u ác, khó đánh giá tái phát trong các trường hợp sau tia xạ (khóphân biệt với u xơ với sẹo), cũng như còn bỏ sót nhiều trong chẩn đoán hạch

di căn < lcm

Hình 1.1: Tổn thương u phổi xâm lấn thành ngực và di căn gan đa ổ trên CT

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging- MR1)

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân có giá trị hơn CLVT trong đánh giá cáctổn thương ở đỉnh phổi, trên cơ hoành, di căn não, thần kinh trung ương, xâmlấn vào ống sống, thành ngực, hạch rốn phổi hay vào mạch máu MRI có độnhạy, độ đặc hiệu trong UTP cao hơn CLVT ngực

* Chụp phế quản có cản quang cho hình ảnh:

- Phế quản bị cắt cụt

- Phế quản bị chít hẹp một phần

- Hình ảnh phế quản bị chít hẹp phối hợp với giãn ở phế quản ở phía dưới

- Phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó

- Hình ảnh đáy chén trong một vài khối u dạng polyp

* Chụp MRI ổ bụng, sọ não, xương cột sống phát hiện các tổn thương

di căn

1.3.2.4 Siêu âm

Siêu âm được chỉ định trong những trường hợp:

- Tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phổi sát thành ngực,hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực

- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánhgiá tình trạng vách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặcchọc dò dịch màng phổi

- Siêu âm tìm các di căn vào gan và các tạng trong ổ bụng, phần mềm

- Siêu âm Doppler tĩnh mạch các chi nhằm phát hiện các huyết khối thứphát do ung thư phổi

1.3.2.5 Các phương pháp chẩn đoán khác

* Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học - tế bào học UTP:

- Nội soi phế quản cho phép quan sát trực tiếp những thay đổi bệnh lýcủa khí-phế quản [8] Nội soi phế quản ngoài đánh giá tổn thương xâm lấn tạichỗ còn giúp cho việc lấy bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh

- Các thủ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh - tế bào:

+ Sinh thiết phế quản qua nội soi

+ Sinh thiết xuyên thành phế quản: làm xét nghiệm giải phẫu bệnh cógiá trị chẩn đoán quyết định.

+ Chải phế quản, rửa phế quản

+ Chọc sinh thiết xuyên thành ngực

+ Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn

+ Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào ung thư, sinh thiết màng phổi

* Các kỹ thuật y học hạt nhân (YHHN):

- Xạ hình tưới máu phổi và xạ hình thông khí phổi: đánh giá chức năngthông khí và tưới máu phổi Hình ảnh khối u choán chỗ trong phổi

- Xạ hình khối u phổi với Tc99m-MIBI: giúp chẩn đoán u nguyên phát,

di căn, đánh giá kết quả điều trị

- Chụp PET/ CT với 18FDG: phát hiện sớm, chính xác u nguyên phát,

di căn hạch và di căn xa

- Xạ hình xương với Tc99m-MDP: chẩn đoán di căn xương của UTP

* Các kỹ thuật khác

- Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá chức năng thông khí của phổi

- Định lượng các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1

1.4 Chẩn đoán ung thư phổi

1.4.1 Chẩn đoán xác định dựa vào

- Các triệu chứng lâm sàng như mô tả ở trên, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Các dấu hiệu X quang, CT, MRI, xạ hình, PET/CT

- Nội soi phế quản, chọc sinh thiết xuyên thành ngực

- Tiêu chuẩn vàng: kết quả giải phẫu bệnh

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Trong một số trường hợp UTP cần phải được phân biệt với nhiều bệnh

lý khác ở phổi như: viêm phổi, áp xe phổi, viêm phổi áp xe hóa, lao phổi, tràndịch màng phổi, hen phế quản, u lành Việc chẩn đoán phân biệt dựa vàobằng chứng mô bệnh học

Nội soi phế quản cho phép đưa đầu dò đến tận khối u, mô tả đặc điểm

bề mặt khối u, ước lượng khoảng cách từ khối u đến carina, có thể chọc sinhthiết qua thành phế quản làm giải phẫu bệnh cho kết quả chính xác Tuy nhiênkhối u ở ngoại vi làm hạn chế khả năng của phương pháp này [8]

Hình ảnh XQ, CLVT có thể cho phép phân biệt UTP với các khối ukhác ở phổi nhờ vào tính chất của khối u là đa cung, có gai tua, xâm lấn vào

tổ chức xung quanh, tỷ trọng tăng không đồng nhất

Chẩn đoán YHHN không những đánh giá về hình thái mà còn đánh giáchức năng, chuyển hóa, cho phép phân biệt khối u lành tính với ác tính nhờkhả năng bắt giữ dược chất phóng xạ (DCPX) của các khối u khác nhau Đây

là những ưu điểm của chẩn đoán YHHN giúp bổ sung tốt cho hình ảnh XQtrong chẩn đoán phân biệt UTP với các khối u khác

1.4.3 Chẩn đoán phân loại mô bệnh học

Năm 2015, một phân loại quốc tế được đề nghị cho UTP với sự thốngnhất của Hội nghiên cứu UTP quốc tế, Hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hội hô hấpChâu Âu [11]:

- Ung thư biểu mô tuyến chiếm sấp xỉ 59% trường hợp

+ Ung thư biểu mô tuyến thứ típ hỗn hợp

+ Ung thư biểu mô tuyến nang

+ Ung thư biểu mô tuyến nhú

+ Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang loại: không nhầy, nhầy,hỗn hợp hoặc trung gian

+ Ung thư biểu mô tuyến đặc chế nhầy loại: tuyến bào thai, nhầy(dạng keo), tuyến nang nhầy, tế bào nhẫn, tế bào sáng.

- Ung thư biểu mô tuyến vảy: 0,4% đến 4%

- Ung thư biểu mô vảy: loại nhú, tế bào sáng, tế bào nhỏ, tế bào đáy

- Ung thư tế bào lớn

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn

+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp

+ Ung thư biểu mô dạng đáy

+ Ung thư biểu mô dạng biểu mô lympho

+ Ung thư biểu mô tế bào sáng

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn với phenotype dạng cơ vân

- Ung thư biểu mô dạng sarcom

- U thần kinh nội tiết: trong đó có thể ung thư biểu mô tế bào nhỏchiếm 15% trường hợp ung thư phổi

- Các loại ung thư tế bào khác: ung thư biểu mô dạng saccôm, ucarcinoid, u tuyến nước bọt

1.4.4 Đánh giá giai đoạn trong UTPKTBN

Mục đích đánh giá giai đoạn là đưa ra phương án điều trị phù hợp nhất

và tiên lượng một cách gần chính xác nhất cho bệnh nhân Đối vớiUTPKTBN, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt căn Do đó, khi đánhgiá bệnh nhân UTPKTBN, người ta thường quan tâm tới 2 yếu tố: khả năngchịu đựng cuộc mổ và khả năng cắt được khối u Khả năng chịu đựng cuộc

mổ được định nghĩa là những nguy cơ của phẫu thuật: bao gồm tuổi, đặc biệt

là thể trạng, các bệnh lí phối hợp, chức năng tim, tình trạng thần kinh và chứcnăng phổi còn lại sau cắt thùy hoặc cắt cả 1 bên phổi Khả năng cắt được khối

u được dựa vào phân loại TNM theo AJCC 2018

Việc chẩn đoán chính xác giai đoạn là vô cùng quan trọng, vì phẫu thuậtkhông những không có lợi mà đôi khi còn nguy hiểm đến tính mạng, trong cáctrường hợp sau [10]:

- Đã có di căn xa (M1)

- Đã có di căn hạch N2,3: Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên,hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đổi bên, hoặc hạchlympho thượng đòn

- U đánh giá T4: U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máulớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống,hoặc carina

- Đánh giá giai đoạn bệnh nhân: IIIb và IV

Đối với các trường hợp mà tổn thương vẫn còn giới hạn ở lóp mỡ trungthất, lá tạng và lá thành màng phổi, các tổn thương T3 về kĩ thuật có thể mổđược Khi đó các phương tiện để chẩn đoán giai đoạn đòi hỏi tính chính xáccao nhất (tại chỗ, di căn hạch, di căn xa) để giúp cho bệnh nhân nếu được thì

có thể phẫu thuật triệt căn, hoặc cũng để tránh một cuộc phẫu thuật vô ích

Hệ thống phân loại giai đoạn TNM được xây dựng trên 3 tiêu chí: T - unguyên phát (Primary Tumor), N - hạch vùng (Regional Lymph Nodes) và M

- di căn xa (Distant Metastasis)

Bảng 1.1: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo AJCC lần thứ 8 năm 2018 [11]

T: u nguyên phát (Primary Tumor)

Tx Không tìm thấy u nguyên phát hoặc tìm thấy tế bào ác tính

trong đờm hoặc dịch phế quản nhưng không quan sát thấy uqua hình ảnh hoặc nội soi phế quản

T0 Không thấy u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,

không xâm lấn phế quản thùy (*1)T1a(mi) U xâm lấn rất nhỏ, tối thiểu (*2)

T1a U ≤1 cm (*1)

Tlb U từ >1 tới ≤2cm (*1)

Tlc U từ > 2cm tới ≤ 3cm (*1)

T2 U >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: tổn thương

tại phế quản gốc nhưng không xâm lấn carina, xâm lấn màngphổi tạng, xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổinhưng không tổn thương toàn bộ phổi (*3)

T2a U > 3cm nhưng ≤4cm

T2b u > 4cm nhưng ≤ 5cm

T3 u > 5cm tới ≤7 cm kích thước lớn nhất, hoặc u bất kỳ kích

thước nào xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, thần kinhhoành, màng phổi trung thất hoặc các nốt di căn trong cùng

1 thùy phổiT4 U có đường kính lớn nhất >7 cm hoặc có đường kính bẩt kỳ

xâm lấn vào cơ hoành, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinhthanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống, hoặc carina.Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên

N: hạch vùng (Regional Lymph Nodes)

Nx Không đánh giá được tình trạng hạch

N0 Không di căn vào hạch vùng

N1 Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/hoặc hạch

quanh rốn phổi cùng bên và những hạch trong phổiN2 Di căn vào hạch lympho trung thất và/hoặc dưới carinaN3 Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi

đối bên, hạch cơ bậc thang cùng hoặc đổi bên, hoặc hạchlympho thượng đòn

M: di căn xa (Distant Metastasis)

Mx Không đánh giá được di căn xa

M0 Không có di căn xa

M1a Có u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc u với những nốt ở màng phổi hoặc sự lan tràn màngphổi ác tính (*4)

M1b Di căn xa 1 vị trí, bao gồm di căn hạch không phải hạch

vùng M1c Di căn xa nhiều vị trí ở 1 hay nhiều cơ quan

(*1): Khối u lan rộng không phổ biến ở bất kỳ kích thước nào với thành phần xâm lấn giới hạn ở thành phế quản, có thể kéo dài gần tới phế quản chính, cũng được phân loại là T1a (*2) Ung thư biểu mô tuyến đơn độc, ≤3cm và xâm lấn ≤5mm ở bất kỳ một điểm nào (*3): Các khối u T2 được phân loại là T2a nếu ≤4cm ở kích thước lớn nhất hoặc nếu kích thước không thể xác định được và T2b nếu >4cm nhưng <5cm ở kích thước lớn nhất (*4): Hầu hết tràn dịch màng phổi (màng ngoài tim) với ung thư phổi là do khối u Tuy nhiên, tràn dịch màng phổi được loại trừ nếu tế bào học âm tính

Phiên bản 8 năm 2018 có thay đổi về TNM so với phiên bản cũ Người

ta thấy rằng, tiên lượng kém hơn với mỗi cm tăng kích thước khối u, không có

sự khác biệt rõ ràng về khả năng sống sót khi kích thước u vượt quá 6cm, cáckhối u có kích thước lớn hơn 5cm và dưới 7cm phù hợp với tiên lượng T3 hơn

so với T2b của phiên bản trước Khi khối u vượt quá 7cm, tiên lượng tương tựnhư các mô tả T4 khác Sự tham gia của phế quản chính phù hợp hơn với tiênlượng của T2, bất kể khoảng cách của nó với carina (phiên bản 7 AJCC cáchcarina <2 cm là T3) Sự xâm lấn của cơ hoành lên thành T4 vì tiên lượng kémhơn so với T3 khác

Giai đoạn N tương tự như phiên bản số 7 nhưng sau mổ chia thành cácnhóm nhỏ hơn pN1a, pN1b, pN2a1, pN2a2, pN2b

Giai đoạn M khác với phiên bản cũ ở chỗ có M1b: chỉ 1 di căn ngoài cơthể, được phân biệt với M1c trong đó có nhiều tổn thương di căn (1 hay nhiều

cơ quan)

Bảng 1.2 Giai đoạn ung thư phổi nguyên phát

Các phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích.

1.5.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ khối u là biện pháp đóng vai trò quan trọng và quyếtđịnh trong điều trị UTP ở những bệnh nhân có thể mổ được (bao gồm giai đoạntrước phẫu thuật và chức năng phổi đảm bảo) Những khối u phổi nguyên phátgiai đoạn T1-2, N0-1 thường được tiến hành cắt rộng rãi, triệt để quá khối u2cm và không nhất thiết phải điều trị bổ trợ bằng tia xạ và hóa chất

Chỉ định phẫu thuật được áp dụng rộng rãi cho UTP không tế bào nhỏ ởcác giai đoạn IIIA trở xuống và bệnh nhân ở giai đoạn IIIB nếu hạch <N2 vẫn

có thể phẫu thuật nhưng kết quả là rất hạn chế Các bệnh nhân ở giai đoạn IVkhông còn chỉ định phẫu thuật Cũng như mọi phẫu thuật khác, trước khi phẫuthuật UTP cần phải được đánh giá toàn thân, tại chỗ, đánh giá giai đoạn mộtcách toàn diện để có thể tiên lượng được cuộc mổ, mang lại kết quả tốt nhất

1.5.2 Xạ trị

Xạ trị là phương pháp sử dụng các bức xạ ion hóa có năng lượng caochiếu vào tổn thương với mục đích tiêu diệt tế bào bệnh tại khối u, hạch hoặcđiều trị tạm thời giảm đau Tùy theo tình trạng người bệnh, người ta có thểdùng xạ trị đơn thuần hay kết hợp trước, trong và sau phẫu thuật hay phối hợpvới hóa chất Xạ trị triệt căn với các u nhỏ giai đoạn sớm Xạ trị triệu chứngvới u to, xâm lấn thành ngực

Điều trị xạ trị cũng có thể gây nên những thay đổi chức năng cũng như

bộ phận bị chiếu xạ, ảnh hưởng tới chất lượng sống của bệnh nhân Tại vùngchiếu xạ có thể xuất hiện tình trạng viêm, xơ hóa Tuy nhiên, xạ trị vẫn là mộtphương pháp không thể thiếu trong điều trị UTP hiện nay

1.5.3 Hóa trị

Ở thời điểm chẩn đoán, chỉ khoảng 30-35% bệnh nhân UTP không tếbào nhỏ còn khu trú (từ giai đoạn Ia-IIIa), có thể điều trị bằng phẫu thuật.Ngoài ra, khoảng 50% các bệnh nhân có biểu hiện tái phát tại chỗ không cóchỉ định phẫu thuật lại hoặc đã có di căn ngoài lồng ngực Bệnh nhân ung thưphổi giai đoạn IV, điều trị hóa chất toàn thân đóng vai trò chủ đạo [12]

Phác đồ đa hóa trị đem lại hiệu quả cao hơn so với đơn hóa trị liệu Cáchóa chất được sử dụng nhiều nhất là: Gemcitabine, Docetaxel, Paclitaxel,Vinorelbine, Pemetrexed…kết hợp với Cisplatin hoặc Carboplatin

Điều trị đích là một trong những tiến bộ mới trong điều trị ung thư hiệnnay Trong điều trị UTP không tế bào nhỏ có 2 nhóm thuốc điều trị đích:kháng thể đơn dòng và các phân tử nhỏ Các thuốc này chi phí điều trị còncao và chỉ có hiệu quả trong trường hợp có đột biến nhạy cảm với thuốc

1.5.4 Điều trị cụ thể theo từng giai đoạn

Giai đoạn I, II, IIIA: Phẫu thuật và xét điều trị hóa chất bổ trợ cócisplatin với giai đoạn Ib, II, IIIA (Hóa chất toàn thân có tác dụng làm giảm5,4% nguy cơ tái phát trong vòng 5 năm so với không điều trị hóa chất) Vớinhững trường hợp không mổ được hoặc từ chối phẫu thuật, xạ trị triệt căn cóthể đạt tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ lên đến 90-95% [13]

Giai đoạn IIIB, IV: thường không phẫu thuật được, thường được ápdụng các biện pháp điều trị toàn thân, có tính đến mô bệnh học và di truyền(điều trị đích)

1.6 Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN

1.6.1 Nguyên lý chụp PET/CT

Nguyên tắc cơ bản của ghi hình khối u bằng PET là cần phải có cơ chếtập trung dược chất phóng xạ một cách đặc hiệu dựa trên cơ sở những khácbiệt về sinh lý học hoặc chuyển hóa giữa khối u và tổ chức lành Quá trìnhtrao đổi chất, chuyển hóa và tổng hợp protein ở khối u ác tính tăng cao hơn sovới tổ chức lành, do đó tăng cao nhu cầu sử dụng các acid amin, glucose hơncác tổ chức bình thường Nếu đánh dấu một số chất là tiền thân của DNAhoặc glucose với các đồng vị phóng xạ thích hợp như 11C, 18F, 150 thì cácdược chất phóng xạ này sẽ thâm nhập và tập trung nhiều vào trong tế bào khối

u theo cơ chế chuyển hóa Chính vì vậy sẽ ghi hình được khối u một cách kháđặc hiệu với cả thông tin về chuyển hóa và hình thái Những thay đổi về chứcnăng diễn ra sớm hơn những thay đổi về cấu trúc giải phẫu nên PET/CT cóthể phát hiện chẩn đoán sớm khối u hơn những phương pháp chẩn đoán hìnhảnh khác [29]

FDG-PET (PET toàn thân - Whole-body positron emissiontomography) sử dụng 18F-2-deoxy-D-glucose (FDG) hoặc PET/CT là mộtphương pháp hữu ích để phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính: PET có

độ nhạy là 97% và độ đặc hiệu là 78%[14] Giá trị hấp thụ chuẩn (SUV) làphương pháp bán định lượng độ tập trung FDG Giá trị ngưỡng của SUVđược sử dụng để phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính là 2,5

Tại Việt Nam từ năm 2009 các máy PET/CT đầu tiên được lắp đặt và đivào hoạt động Hiện nay trong cả nước máy PET/CT đang sử dụng tại nhiềubệnh viện Bệnh viện K trong vòng 1 năm 2018 chụp PET/CT cho hơn 3000bệnh nhân với các mặt bệnh ung thư khác nhau

1.6.2 Đánh giá định tính và đánh giá mức độ hấp thu FDG theo các mức độ

+ Tăng hấp thu mạnh: hoạt độ phóng xạ (HĐPX) cao tương đươngmật độ phóng xạ tại cơ tim, Max SUV >5

+ Tăng hấp thu mức độ vừa: cao hơn rõ rệt so với tổ chức lành nhưngthấp hơn ở cơ tim, Max SUV từ 2,5 - 5.

+ Tăng hấp thu mức độ nhẹ: tăng khu trú tại tổn thương so với tổ chứclành, Max SUV <2,5

+ Không tăng hấp thu FDG: HĐPX tại tổn thương tương đương tổchức lành, Max SUV khung cao hơn tổ chức lành

+ Khuyết xạ: giảm hoặc không có HĐPX tại tổn thương do tổ chứckhông hấp thu FDG

1.6.3 Vai trò PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN

Hình ảnh PET/CT giúp định vị hướng dẫn hữu hiệu cho các bác sĩ lấymẫu sinh thiết, phẫu thuật cắt bỏ, giúp chỉ định, tiên lượng, dự báo kết quảphẫu thuật, hạn chế các phẫu thuật không cần thiết, mang lại hiệu quả điều trị

và kinh tế cho người bệnh

Đặc biệt trong chuyên ngành Ung bướu, PET/CT giúp phát hiện tế bàoung thư ở những giai đoạn rất sớm ngay khi mới chỉ có sự rối loạn nhỏ nhấtcủa tế bào khi mà các phương pháp chẩn đoán khác chưa phát hiện thấy.Hình ảnh thu được sẽ là hình ảnh các tổ chức ung thư đặc hiệu, thậm chí ngaykhi các tế bào ung thư đang ở giai đoạn rối loạn chuyển hoá, cũng đã có thểphát hiện được chúng Điều này khác biệt so với chụp hình bằng CLVT,MRI là tổ chức ung thư phải có kích thước đủ lớn và cấu trúc cơ quan đã bịphá huỷ thì các thiết bị này mới phát hiện được Do đó ghi hình PET/CT giúpchẩn đoán sớm ung thư, phân loại giai đoạn ung thư, phát hiện và đánh giá táiphát, di căn, đánh giá hiệu quả và mức độ đáp ứng của các phương pháp điềutrị, giúp đề ra hoặc thay đổi các quyết định điều trị hợp lý và chính xác nhấtsau khi được PET/CT Đây là một trong những thiết bị hiện đại và đặc biệtcần thiết cho chẩn đoán và điều trị ung thư, điều này đặc biệt quan trọng vớibác sỹ lâm sàng, cụ thể là:

- Chẩn đoán sớm ung thư khi chưa có biểu hiện lâm sàng, là yếu tốquyết định thành công việc điều trị ung thư, kéo dài cuộc sống và cải thiệnchất lượng sống cho bệnh nhân.

- Giúp phân loại giai đoạn ung thư một cách chính xác để lựa chọnphương thức điều trị tối ưu

- Phát hiện và đánh giá tái phát, di căn ung thư giúp quyết định phươngpháp điều trịvà tiên lượng đúng

- Theo dõi và đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị

Vai trò PET/CT đã được minh chứng qua nhiều nghiên cứu khác nhau.Tuy nhiên cũng cần phải nhấn mạnh rằng, PET/CT không phải là “chìa khóavạn năng” để có thể đánh giá chính xác và hết được mọi tổn thương, vẫn còn cónhững ý kiến trái chiều về giá trị của PET/CT trong một số trường hợp cụ thể

- Vai trò của PET/CT trong đánh giá u nguyên phát

Từ trước tới nay, CLVT là phương pháp thường được sử dụng trongchẩn đoán nốt mờ đơn độc ở phổi Mặc dù phương pháp này có độ nhạy rấtcao nhưng độ đặc hiệu chỉ vào khoảng 65% Các nghiên cứu cho thấy vàokhoảng 25 - 39% nốt mờ đơn độc ở phổi có các đặc điểm lành tính nhưngđược xác định là ác tính khi đối chiếu với kết quả mô bệnh học [15]

Đối với PET/CT, vai trò của nó trong việc đánh giá các tổn thương đơnđộc ở phổi đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu Theo SORs (Standards,Options and Recomandations) thì: “một tổn thương đơn độc ở nhu mô phổi cókích thước từ 1cm trở lên, không có các tính chất lành tính (calci hóa) cần đượcđánh giá bằng PET/FDG PET/CT đặc biệt hữu hiệu trong các trường hợp uphổi không sinh thiết được hoặc bệnh phẩm không đủ để chẩn đoán [16]

Giá trị dự báo âm tính của PET/CT là rất cao Trong thực tế lâm sàng,nếu có tổn thương không tăng hấp thu FDG, thì có thể theo dõi định kì tránhcác thủ thuật xâm nhập Một thử nghiệm đa trung tâm đã chứng minh rằngchụp PET/CT làm giảm 20% các can thiệp ngoại khoa không cần thiết [17]

Trong trường hợp có tăng hấp thu FDG có tính chất ác tính, thì mức độtăng hấp thu này chính là yếu tố dự đoán mức độ tiến triển và ác tính của khối u.

Khi tổn thương lớn hơn 10mm thì tỉ lệ âm tính giả thấp (< 5%) Nhóm âmtính giả hay gặp là các khối u carcinoid hoặc ung thư biểu mô tuyến tiểu phếquản phế nang

Dương tính giả cũng gặp trong các trường hợp tăng chuyển hóa đườngtrong viêm hoặc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm: lao, Cryptococcosis,istoplasmosis, Coccidioidomycosis, Blastomycosis, Aspergillosis Khả năngdương tính giả giải thích tính tương đối về giá trị dự đoán dương tính củaPET/CT, do vậy việc chẩn đoán bằng mô bệnh học vẫn là phương pháp quantrọng để chẩn đoán xác định bệnh [18]

- Vai trò của PET/CT trong đánh giá hạch vùng (N)

Đánh giá di căn hạch vùng trong UTPKTBN đóng vai trò then chốttrong việc lựa chọn phương án điều trị Khi chẩn đoán UTPKTBN thì cókhoảng 25% -35% bệnh nhân có khả năng phẫu thuật được và phẫu thuậtđóng vai trò quan trọng nhất trong việc kéo dài thời gian sống [12] Khikhông có tổn thương di căn xa ngoài lồng ngực, việc đánh giá hạch trung thất

có bị di căn hay chưa đóng vai trò tối quan trọng trong việc lựa chọn phương

án điều trị, như sau phẫu thuật với triệt căn, có cần thiết phải điều trị bổ trợbằng hóa chất hoặc xạ trị hay không? [19]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, khi ta coi các hạch có kích thước từ 1cmtrở lên trên phim chụp CLVT là hạch nghi ngờ ác tính thì chỉ đúng trong 50%các trường hợp; 25% các trường hợp sẽ là âm tính giả; 25% trường hợp làdương tính giả [20] Sự ra đời của PET/CT đã cải thiện rõ rệt kết quả đánh giáhạch di căn có kích thước trên 1cm với độ nhậy và độ đặc hiệu tương ứng là78% và 97% [21]

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Cảnh và CS trên 57 bệnh nhân đượcchẩn đoán UTPKTBN được chụp PET/CT và so sánh với CT có tiêm thuốc

cản quang đã cho thấy rằng PET/CT có khả năng phát hiện nhiều tổn thươnghơn Cụ thể trong 28 bệnh nhân không phát hiện di căn hạch vùng trên CT thìPET/CT phát hiện được thêm 13 bệnh nhân đã có di căn hạch vùng trong đó 1trường hợp di căn hạch N1, 9 trường hợp di căn hạch N2 và 3 trường hợp dicăn hạch N3 [22].

Độ nhậy của PET/CT cũng hạn chế trong các trường hợp ung thư tiểuphế quản phế nang, các tổn thương hạch vi di căn hoặc các trường hợpcarcinoide di căn hạch

Giá trị của PET/CT tương đương với nội soi trung thất trong việc xácđịnh hạch di căn trung thất, do vậy, khi khối u phổi hấp thu FDG thấp vàkhông thấy tổn thương ở trung thất thì nội soi trung thất là không cần thiết,ngược lại, khi trên PET/CT có tổn thương ở trung thất thì việc nội soi trungthất là không bắt buộc [20], [21]

- Vai trò của PET/CT trong đánh giá di căn xa (M)

UTP là loại ung thư thường di căn nhanh và sớm Ngay tại thời điểmchẩn đoán thì đã có khoảng 10% bệnh nhân di căn não, 7% di căn xương, 5%

di căn gan, 3% di căn tuyến thượng thận [23] Khi đã phát hiện tổn thương dicăn xa, chiến lược điều trị sẽ thay đổi và tiên lượng đối với bệnh nhân trở nênrất xấu Các phương tiện đánh giá di căn xa trên lâm sàng bao gồm siêu âm,chụp CLVT ngực bụng đánh giá các tổn thương di căn gan, tuyến thượngthận, cột sống, chụp CLVT hoặc MRI sọ não đánh giá tổn thương di căn não,chụp xạ hình xương toàn thân đánh giá di căn xương Chụp PET/CT ngàycàng được chỉ định rộng rãi và giá trị cao hơn chụp CLVT thông thường , trừviệc đánh giá di căn não thì MRI có vai trò tốt hơn so với PET/CT [23]

PET/CT phát hiện ít nhất là khoảng 10% các bệnh nhân có di căn ngoàilồng ngực mà các phương tiện chẩn đoán thường qui không phát hiện ra.Chụp PET/CT làm thay đổi khoảng 20% các trường hợp ở giai đoạn di căn xa

khi so sánh với các phương pháp khác, thông thường làm tăng giai đoạn bệnh.

Do vậy, nó giúp hạn chế những phẫu thuật không cần thiết [32] Theo tác giảMai Trọng Khoa và CS, chụp PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh của 32%bệnh nhân từ giai đoạn I, II, III thành giai đoạn IV [30]