UTBMT : Ung thư biểu mô tuyếnUTĐTT : Ung thư đại trực tràng UTTT TMMTTD : Ung thư trực tràng: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới... - Trực tràng liên quan sau với: trên đường giữa là ba xương
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN DUY KHƯƠNG
GI¸ TRÞ CñA CéNG H¦ëNG Tõ 1,5 TESLA TR¦íC Vµ SAU HãA X¹ TRÞ TRONG UNG TH¦ TRùC TRµNG THÊP
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN DUY KHƯƠNG
GI¸ TRÞ CñA CéNG H¦ëNG Tõ 1,5 TESLA TR¦íC Vµ SAU HãA X¹ TRÞ TRONG
UNG TH¦ TRùC TRµNG THÊP
Chuyên ngành : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Bùi Văn Giang
HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 3UTBMT : Ung thư biểu mô tuyến
UTĐTT : Ung thư đại trực tràng
UTTT
TMMTTD
: Ung thư trực tràng: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu CHT trực tràng và tiểu khung 3
1.2.2 Sự lan rộng của ung thư trực tràng16
1.2.3 Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng 16
1.2.4 Chẩn đoán hình ảnh 17
1.2.5 Các phương pháp điều trị 17
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
18
2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18
2.2 Đối tượng nghiên cứu 18
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2.3 Cỡ mẫu 18
2.3 Phương pháp nghiên cứu18
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 18
2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 18
2.4 Quy trình chụp 19
2.5 Các biến nghiên cứu 19
Trang 52.5.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 19
2.6 Xử lý số liệu 20
2.7 Đạo đức nghiên cứu 20
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21
3.1.1 Phân bố bệnh theo giới và tuổi 21
3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 21
3.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh 22
3.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 22
3.2 Đặc điểm hình ảnh ung thư trực tràng trên cộng hưởng từ233.2.1 Đặc điểm của u trực tràng trên CHT 23
3.2.2 Hình thể u 26
3.2.3 Đặc điểm tín hiệu u trên các chuỗi xung CHT 27
3.2.4 Đặc điểm ngấm thuốc u trên CHT 28
3.2.5 Đặc điểm của hạch nghi ngờ trên CHT 29
3.3 Giá trị MRI sau điều trị hóa xạ trị 30
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31
4.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31
4.1.1 Tuổi, giới 31
4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 31
4.1.3 Kết quả giải phẫu bệnh 31
4.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 31
4.2 Đặc điểm của u trên CHT 31
4.2.1 Tỷ lệ phát hiện u trên CHT 31
4.2.2 Khoảng cách u đến rìa hậu môn 31
4.2.3 Kích thước của u 31
4.2.4 Hình thể u 31
Trang 64.2.6 Đặc điểm ngấm thuốc u trên CHT 31
4.2.7 Hình ảnh hạch 31
4.3 Giá trị của MRI trong đánh giá sau hóa xạ trị tiền phẫu trong phẫu
thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn 31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM (AJCC 2010) và
Dukes 16
Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 21
Bảng 3.2 Phân loại mô bệnh học ung thư 22
Bảng 3.3 Phân loại giai đoạn bệnh sau phẫu thuật 22
Bảng 3.4 Khoảng cách u đến rìa hậu môn trên CHT 23
Bảng 3.5 Chiều dài u trên CHT 23
Bảng 3.6 Liên quan giữa chiều dài và mức độ xâm lấn của u 24 Bảng 3.7 Phân bố chiều dày u trên CHT 24
Bảng 3.8 Liên quan giữa độ dày thành TT và sự xâm lấn của u25 Bảng 3.9 Kích thước u theo chu vi TT 25
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa kích thước u theo chu vi TT và mức
độ xâm lấn trên GPB 26
Bảng 3.11 Liên quan giữa hình thể u với sự xâm lấn của u 27
Bảng 3.12 Đặc điểm tín hiệu u trên các chuỗi xung CHT 27
Bảng 3.13 Liên quan giữa kích thước hạch trên CHT với DC
hạch trên GPB 29
Bảng 3.14 Liên quan giữa số lượng hạch nghi ngờ trên CHT với DC
hạch trên GPB 30
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 21
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 21
Biểu đồ 3.3 Phân bố hình thể UTTT 26
Biểu đồ 3.4 Mức độ ngấm thuốc của u 28
Trang 8Biểu đồ 3.6 Phân bố kích thước hạch lớn nhất 29
Biểu đồ 3.7 Số lượng hạch nghi ngờ trên CHT 30
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) rất thường gặp, nhất là các nước phát triển,
là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các loại ung thư Tổ chức nghiêncứu ung thư quốc tế (IARC) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng572.000 người mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT), trong đó ung thư trựctràng chiếm 50%, với tỷ lệ như nhau ở 2 giới [1]
Tại Việt Nam, năm 2010, có 13.678 ca UTĐTT, đứng hàng thứ 4 trong
số các bệnh ung thư hay gặp, theo ước tính đến năm 2020 sẽ đứng thứ 2 sau ungthư phổi ở nam và đứng thứ 3 sau ung thư vú và ung thư phổi ở nữ [2] Bệnhđang trở thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng Phát hiện sớm UTĐTT có ýnghĩa quan trọng Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràngđược điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếuphát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90-95%
Xây dựng chiến lược điều trị UTTT phụ thuộc rất lớn vào giai đoạnbệnh và typ mô bệnh học, trong đó phẫu thuật, xạ trị và hóa trị là bộ ba cơ bản
để điều trị UTTT Có nhiều phương pháp chẩn đoán UTTT trước phẫu thuật.Mỗi phương pháp có một vai trò và giá trị khác nhau Thăm trực tràng (TT) làphương pháp khám đầu tiên, bước đầu định hướng chẩn đoán và sàng lọcUTTT trong cộng đồng Phương pháp này rất hạn chế đánh giá xâm lấn ra lâncận và phụ thuộc vào kinh nghiệm chủ quan Nội soi TT ống cứng hay ốngmềm là phương pháp thăm dò quan trọng để phát hiện u nhưng chỉ có thểquan sát, đánh giá hình dạng bề mặt tổn thương mà không đánh giá được mức
độ xâm lấn thành hay hạch xung quanh Siêu âm nội TT đánh giá tốt mức độxâm lấn khi khối u ở giai đoạn còn trong thành TT, hạn chế khi u xâm lấntạng xung quanh và không thể áp dụng cho khối u dọa vỡ, chảy máu hay gâychít hẹp lòng TT [3]
Trang 10Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy đầu dò và chụp cộng hưởng từ(CHT) với từ lực cao đã đem lại hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, đánh giámức độ xâm lấn và DC trong UTTT CHT là phương pháp chẩn đoán khôngdùng tia X, thực hiện được lớp cắt mỏng theo nhiều bình diện (mặt phẳngngang, đứng dọc và đứng ngang), có nhiều lợi thế trong đánh giá tổ chức phầnmềm nên ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn [4] Trên thế giới và ở ViệtNam, đã có những nghiên cứu CHT đánh giá giá trị chẩn đoán UTTT.Protocol thường quy trước đây trong chẩn đoán ung thư trực tràng gồm cácchuỗi xung cơ bản kết hợp với có tiêm thuốc đối quang từ Điều trị ung thưtrực tràng dựa trên phối hợp đa mô thức, trong đó phẫu thuật đóng vài trò chủđạo Đối với những trường hợp UTTT ở đoạn thấp, phương pháp cơ bản làphẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng –tầng sinh môn, ảnh hưởng nặng nềđến chất lượng cuộc sống bệnh nhân do phải mang HMNT vĩnh viễn Trongnăm gần đây, trên thế giới việc chẩn đoán và điều trị UTTT có nhiều tiếnbộ,tiên lượng bệnh nhân từng bước cải thiện Xu hướng thế giới là tăng cườngnghiên cứu các kỹ thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn, nhằm cải thiện chất lượngcuộc sống nhưng vẫn đảm bảo kết quả phẫu thuật về khía cạnh ung thư học.Với bệnh nhân hóa xạ trị trước mổ để giảm giai đoạn với mục tiêu bảo tồn cơthắt, MRI đặc biệt với xung DWI có vai trò trong đánh giá tổn thương sau hóa
xạ trị Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị của cộng
hưởng từ 1,5 Tesla trước và sau hóa xạ trị trong ung thư trực tràng thấp” nhằm hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung trên các xung chuỗi xung của ung thư trực tràng trước điều trị
2 Giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla tiểu khung sau hóa xạ trị tiền phẫu trong ung thư trực tràng
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu CHT trực tràng và tiểu khung
Hình 1.1 Mặt cắt ngang thành trực tràng trên xung T2W [5]
1.1.2 Trực tràng và liên quan định khu
- Phúc mạc chỉ phủ nửa trên của mặt trước và 1/3 trên của mặt trên của mặtbên trực tràng rồi lật lên bàng quang (ở nam) hoặc thành sau âm đạo (ở nữ)
- Trực tràng liên quan sau với: trên đường giữa là ba xương cùng dưới,xương cụt, các mạch cùng giữa; ở sau – bên là nhánh trước ba thần kinh cùngdưới, các thần kinh cụt, thân giao cảm, cơ cụt và cơ nâng hậu môn
- Liên quan trước:
+ Ở nam: phần có phúc mạc phủ liên quan với phần trên của đáy bàngquang và của các túi tinh, túi cùng trực tràng – bàng quang và các thành phầntrong túi cùng (các quai hồi tràng cuối cùng và đại tràng sigma); phần dưới
Trang 12phúc mạc với phần dưới của đáy bàng quang và của túi tinh, các ống dẫn tinh,phần tận cùng của niệu quản và tuyến tiền liệt.
+ Ở nữ: ở trên đường lật của phúc mạc là tử cung, phần trên âm đạo, túicùng trực tràng – tử cung và các thành phần chứa bên trong (các quai hồitràng tận cùng và đại tràng sigma); ở dưới đường lật của phúc mạc: phần dưới
âm đạo
- Liên quan bên: phần trên của trực tràng liên quan với hố cạnh trựctràng và các thành phần nằm trong (đại tràng sigma hoặc hồi tràng), ở dướiđường lật của phúc mạc là đám rối giao cảm chậu hông, cơ cụt, cơ nâng hậumôn và các nhánh của các mạch trực tràng trên
- Cơ thắt ngoài hậu môn dài 8 – 10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu Đượcbao quanh bởi hố ngồi TT
- Cơ thắt trong hậu môn có tín hiệu trung gian trên T1W, T2W
- TT nằm trong một khoang chủ yếu là tổ chức mỡ, lệch về phía sau,được gọi là mạc treo TT Ung thư thường xâm lấn qua thành TT vào tổ chức
Trang 14Hình 1.6 Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W [8]
Hình 1.7 Giải phẫu mạc treo trực tràng [9]
Giới hạn dưới trực tràng (đường gạch ngang trắng)
Cơ nâng hậu môn (mũi tên đen thẳng)
Hình 1.8 Mặt phẳng đứng ngang trực tràng - ống hậu môn trên T2W [9] 1.1.3 Mạch máu
* Động mạch [10]
TT và ống hậu môn được cấp máu chủ yếu từ ĐM TT trên, là nhánh tậncủa ĐM mạc treo tràng dưới ĐM này đi từ trên xuống dưới, đến đầu TT chia
Trang 15hai nhánh nằm hai bên TT và tận cùng ngay trên đường lược Trên đường đi
ĐM này cho các nhánh xuyên qua cơ đến niêm mạc vùng trên lược, tưới máu cho phần TT cao và TT giữa
Ngoài ra TT và ống hậu môn được cấp bổ xung máu bởi ĐM TT giữa,
ĐM TT dưới và ĐM cùng giữa (ĐM xuất phát từ ĐM chủ bụng trên chỗ chia
ĐM chậu 1,5cm) ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp TT, xương cùng, xương cụt nên ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách TT
Nhìn chung, TT được nuôi dưỡng bằng mạng lưới mạch máu phongphú nên rất ít khi bị thiếu máu sau PT khâu nối đại TT
f Hình 1.9 Động mạch cấp máu trực tràng và hậu môn
* Tĩnh mạch [10]
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặcbiệt, hợp thành đám rối trong thành trực tràng Các đám rối này đều đổ về tĩnhmạch trực tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới.Tĩnh mạch trực tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (TMMTTD),TMMTTD hợp với TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp vớiTMMTTT thành TM cửa đổ vào gan Tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh
Trang 16mạch trực tràng dưới đổ vào TM chậu trong rồi về TM chủ dưới Các TM trựctràng đổ vào TM cửa là chính nên ung thư trực tràng hay gặp di căn vào gan.
Hình 1.10 Hệ thống TM trực tràng 1.1.4 Hệ mạch bạch huyết trực tràng
Hình 1.11 Dẫn lưu bạch huyết trực tràng
Bạch huyết của trực tràng đầu tiên đổ về đám rối ở lớp dưới niêm mạc,sau đó đến các hạch nằm cạnh trực tràng nằm trong mạc treo trực tràng rồi đitheo 3 đường:
- Cuống trên đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng trên (hạchMondor) và nhóm hạch động mạch Sigma rồi tới hạch động mạch mạc
Trang 17treo tràng dưới Từ đó có thể đi xa tới nhóm hạch chủ và đổ về ốngngực, một số có thể đi vào nhóm hạch dọc tĩnh mạch mạc treo tràngdưới rồi tới nhóm hạch sau tụy và tĩnh mạch cửa.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trực tràng giữa vàđộng mạch chậu (hạch Gerota), tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ởcuống giữa đổ vào cuống trên nên hạch cuống trên hay bị di căn hơncuống giữa
Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng
đổ vào hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô Vùng đáy chậu đổ vào nhómhạch bẹn
1.1 5 Mạc treo trực tràng [11], [12]
Gần đây, trong phần liên quan của trực tràng với các cấu trúc chungquanh vùng chậu, người ta nhấn mạnh đến vai trò của mạc treo trực tràng.Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo kết tràng chậu hông từ trênxuống, gồm các cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng Trong lớp mỡ này có cácbạch huyết của trực tràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa Bênngoài lớp mỡ này có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trựctràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng, có những lỗ thủng để động mạchtrực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua
- Mạc treo trực tràng 1/3 trên:
Ở 1/3 trên của mạc treo trực tràng, phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng
ít quan trọng vì ung thư ở vùng này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ
lệ tái phát tại chỗ thấp Ở đoạn trực tràng trên, khi mạc treo đại tràng chậuhông ngắn lại và biến mất, mạc treo trực tràng có hình bán nguyệt trên látcắt ngang
- Mạc treo trực tràng 1/3 giữa:
Ở 1/3 giữa của mạc treo trực tràng 4 phần sau, trước, phải và trái rấtphát triển Ở đoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túitinh hoặc phần trên âm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình tròn trên látcắt ngang với bóng trực tràng lệch tâm về phía trước
Trang 18Hình 1.12 Mạc treo trực tràng (thiết đồ cắt ngang)
Hình 1.13 Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn
Trang 191.2 Ung thư trực tràng
1.2.1 Giải phẫu bệnh [13]
1.2.1.1 Về vị trí tổn thương
Trong chẩn đoán và điều trị PT, TT được chia làm ba đoạn:
- Đoạn 1/3 trên (đoạn cao): cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 10cmđến 15cm Thường không chạm thấy u khi thăm khám TT
- Đoạn 1/3 giữa: cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 5cm đến 10cm.Khi u ở cao ta sẽ sờ thấy khi thăm khám TT, khi u ở vị trí từ 5cm đến 8cm ta
sẽ đánh giá được toàn bộ u qua thăm khám TT
- Đoạn 1/3 dưới (đoạn thấp): cực dưới của cách rìa hậu môn dưới 5cm.Chẩn đoán tổn thương đoạn này chủ yếu qua thăm khám TT UTTT có thểgặp ở bất cứ vị trí nào của TT nhưng hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3dưới, trong đó đoạn 1/3 giữa hay gặp nhất
Trang 201.2.1.3 Tổn thương vi thể
Cho đến nay, đã có nhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng vàhoàn thiện dần qua thời gian Năm 2000, WHO đã đưa ra một bảng phân loạimới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng
UTĐTT gồm các typ MBH sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) (Adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuỷ (Medullary carcinoma)
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
Trong đó UTBMT: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng số cácUTĐTT Cấu trúc mô ung thư gồm những tuyến to nhỏ không đều chiếm ưu thế.Lòng tuyến được lót bởi tế bào trụ hoặc hình khối Có ba mức độ biệt hoá:
+ UTBMT biệt hoá cao (well differentiated adenocarcinoma): Hình ảnhchủ yếu là hình ống đơn độc với nhân tế bào khá đều nhau và có cực tính rõ
+ UTBMT biệt hoá vừa (moderately differentiated adenocarcinoma):gồm những hình ống to nhỏ, thành tuyến không đều, biểu mô tuyến gồm vài
ba hàng tế bào với nhân không đều khá rõ rệt, sắp xếp lộn xộn, có nhân chia
+ UTBMT biệt hoá thấp (poorly differentiated adenocarcinoma): sựmất biệt hóa của các hình ống tuyến hoặc sắp xếp nhân không theo quy luật
UTBMT nhầy: là một UTBMT với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bàochiếm trên 50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u UTBMT nhầy
Trang 21thường gặp ở người trẻ, lan tràn vào tổ chức xung quanh và DC vào hạchnhiều hơn so với các loại khác.
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn: là một ung thư với thành phần nổi bật(trên 50%) là tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương Tếbào hình nhẫn điển hình chứa một không bào nhầy lớn, chiếm hầu hết khốibào tương, đẩy nhân lệch về một phía, làm cho tế bào giống hình chiếc nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: mô ung thư gồm những tế bào có kíchthước nhỏ, bào tương hẹp, sắp xếp lộn xộn, lan toả hoặc thành từng đám tonhỏ; nhân tế bào ưa kiềm, có kích thước to nhỏ không đều, rải rác có hìnhnhân chia Ung thư biểu mô tế bào vảy (dạng biểu bì): mô ung thư gồm những
tế bào hình đa diện, to nhỏ không đều; bào tương khá rộng và hơi ưa kiềm;nhân nằm giữa tế bào, hạt nhân thường nổi rõ, có thể thấy hình nhân chiahoặc nhân quái Tuỳ mức độ biệt hoá của tế bào và mô ung thư, có thể thấysừng hoá hay không (hình cầu sừng) Ung thư biểu mô tế bào vảy đơn thuầnrất hiếm gặp
Ung thư biểu mô tuyến vảy: mô ung thư gồm cả hai thành phần là ungthư biểu mô dạng tuyến và dạng vảy, với các mức độ biệt hoá khác nhau
Ung thư biểu mô tuỷ: mô ung thư gồm những dải hoặc đám tế bào vớibào tương rộng và ưa axít; nhân hình túi với hạt nhân nổi bật; đặc trưng là có
sự thâm nhiễm nhiều lymphô bào trong đám tế bào biểu mô ung thư
Ung thư biểu mô không biệt hoá: tế bào và mô ung thư rất thay đổi,không có cấu trúc và sự biệt hoá về hình thái học hay những đặc điểm khác đểxác định một sự biệt hoá rõ rệt như các thể trên
Phân độ ác tính:
+ Độ ác tính thấp (low grade): gồm UTBMT biệt hoá cao và vừa