ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và kết QUẢ điều TRỊ VI PHẪU THOÁT vị tủy MÀNG tủy

Vào thế kỷ 19 sự mô tả giải phẫu bệnh cáckiểu khác nhau của tật nứt đốt sống cũng khôngtiến bộ hơn so với kinh điển.. Giáo sư Cleland, với nghiên cứu Glascow về các mẫu vật ở viện bảo tà

DƯ VĂN NAM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU

THOÁT VỊ TỦY MÀNG TỦY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

DƯ VĂN NAM

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU

THOÁT VỊ TỦY MÀNG TỦY

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Lê Hồng Nhân

2 TS Ngô mạnh Hùng

HÀ NỘI – 2019

TVTMT : Thoát vị tủy màng tủy

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1Lịch sử nghiên cứu điều trị thoát vị tủy màng tủy 3

1.1.1.Trên thế giới 3

1.1.2.Tình hình nghiên cứu trong nước 10

1.2Phôi thai học hệ thần kinh 10

1.3Giải phẫu tủy sống và các cấu trúc liên quan 12

1.3.1 Xương đốt sống 12

1.3.2 Tủy sống 13

1.3.3 Các màng của tủy sống 15

1.4Dịch tễ học 17

1.5Lâm sàng 18

1.5.1 Chẩn đoán ngay sau khi vừa sinh ra: 18

1.5.2 Đánh giá mức độ tổn thương vận động – cảm giác: 18

1.5.3 Đi kèm TVTMT là não úng thủy (hydrocephalus): 18

1.5.4 Dị tật Chiari II đi kèm hầu hết TVTMT 18

1.5.5 Gù vẹo cột sống: tỉ lệ 12%, Nếu có gù cột sống nặng tại chỗ thoát vị tiên lượng rất xấu, di chứng nặng nề do tổn thương tủy hoàn toàn [5] 19

1.5.6 Hội chứng bàng quang thần kinh : 90% - 97% có rối loạn bàng quang thần kinh, biểu hiện trẻ thấm nước tiểu liên tục Đây là mối bận tâm lâu dài của cha mẹ và bệnh nhân [23,7] 19

1.6 hình ảnh học 19

1.7 Điều trị TVTMT 19

1.7.1 Chỉ định mổ: hầu hết có chỉ định mổ Tuy nhiên hiện nay vẫn khuyến cáo không nên phẫu thuật trong trường hợp nặng theo tiêu chuẩn của Lorber : (1) não úng thủy nặng ; (2)liệt hoàn toàn hai chân ;(3) gù cột sống ngay sau sinh; (4) có dị tật khác đi kèm [5] 19

1.7.2 Vai trò của kính vi phẫu 19

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Các biến số nghiên cứu 22

2.3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 22

2.3.2 Lý do vào viện và thời gian diễn biến bệnh 22

2.3.3 Ttriệu chứng lâm sàng 23

2.3.4 Đặc điểm chẩn đoán trên cộng hưởn từ: 24

2.4 Phẫu thuật 25

2.4.1 Các phương tiện phục vụ phẫu thuật 25

2.4.2 Phẫu thuật 25

2.4.3 Theo dõi bệnh nhân 25

2.4.4 Tai biến và biến chứng sau mổ 25

2.4.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 25

2.5 Thu thập và xử lí số liệu 25

2.6 Đạo đức nghiên cứu 26

Chương 3 27

DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27

Chương 4 28

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28

TÀI LIỆU THAM KHẢO 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị tủy - màng tủy (myelomeningocele) là dị tật bẩm sinh xảy ra dothất bại hoàn toàn quá trình tách rời lớp ngoại bì thần kinh và ngoại bì da, nênống thần kinh không thể đóng kín TVTMT có tỉ lệ tử vong cao 70% - 80%nếu không được phẫu thuật sớm [7] Di chứng tàn phế nặng nề do thiếu da chephủ, dịch não tủy và mô tủy chưa đóng kín (neural placode) phơi lộ hẳn ramôi trường bên ngoài Bệnh thường kèm theo các dị tật khác như não úngthủy, Chiari II, gù vẹo cột sống TVTMT còn được cho là bệnh lý mạn tínhkéo dài suốt cuộc đời [35] Cần theo dõi của nhiều chuyên khoa và sự hợp táccủa gia đình

Trước năm 1971 nhiều trung tâm từ chối mổ do bệnh lý rất phức tạp, tửvong cao và chất lượng cuộc sống về sau quá kém Sau này nhờ phát triển hệthống shunt có valve, kính vi phẫu, cũng như tiến bộ về chấn thương chỉnhhình và phục hồi bàng quang – thần kinh nên nhận thức có thay đổi Tuynhiên hiện nay vẫn khuyến cáo không nên can thiệp trong trường hợp nặngtheo tiêu chuẩn Lorber: (1) đầu nước nặng, (2) liệt hoàn toàn hai chân, (3) gùcột sống ngay sau sinh ra, (4) có dị tật khác đi kèm

Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ , chuyên nghành phẫuthuật thần kinh đã có sự phát triển mạnh mẽ 30 năm gần đây Đầu tiên là sựxuất hiện của máy chụp cộng hưởng từ ở giữa thập niên 80, đã giúp cho việcchẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh TVTMT tốt hơn Bên cạnh đóvới sự phát triển kính vi phẫu thế hệ mới, dụng cụ vi phẫu cho phép phẫuthuật viên phẫu tích chính xác để bảo tồn cấu trúc thần kinh tốt hơn

Hiện nay số công trình nghiên cứu về TVTMT vẫn còn ít, đặc biệt vềđánh giá kết quả điều trị phẫu thuật TVTMT, cũng như các đặc điểm về lâm

sàng và cận lâm sàng Để có cái nhìn sâu sắc hơn về bệnh lí TVTMT nóichung và kết quả phẫu thuật TVTMT nói riêng Chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị vi phẫu thoát vị tủy màng tủy’ với hai mục tiêu.

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thoát vị tủy màng tủy.

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thuật thoát vị tủy màng tủy tại bệnh viện nhi TW

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị thốt vị tủy màng tủy

1.1.1 Trên thế giới

Tật nứt đốt sống đã được ghi nhận ở những bộxương tìm thấy ở vùng đông bắc Morocco và ướcđoán khoảng 12000 năm tuổi (Ferembach, 1963) Nócũng được các thầy thuốc Hy lạp và Ả rập biếtđến, họ nghĩ rằng bệnh này là do khiếm khuyếttrên xương gây ra Cũng có người nghĩ rằng đó làmột loại u bướu

Người mô tả đầu tiên một đứa trẻ bị tật nứt

đốt sống là Peter Van Forest vào năm 1587 [45].

Nicola Tulp ở Amsterdam đã cung cấp hình ảnh minh

họa giải phẫu đầu tiên về tật nứt đốt sống vào

năm 1641 Tuy nhiên, thuật ngữ ‘spina dorsi bifida’

được Nicolai Tulp đặt ra vào năm 1652 Năm 1691,

Ruysch, người đồng hương của ông ta, là người đầu

tiên phân biệt rõ ràng tật nứt đốt sống bị liệt và

không liệt- myelomeningocele và meningocele

Năm 1761, Morgan báo cáo sự kết hợp giữa tậtnứt đốt sống vùng thắt lưng cùng với dị dạng 2 chidưới và não úng thủy

Vào thế kỷ 19 sự mô tả giải phẫu bệnh cáckiểu khác nhau của tật nứt đốt sống cũng khôngtiến bộ hơn so với kinh điển

Giáo sư Cleland, với nghiên cứu Glascow về các

mẫu vật ở viện bảo tàng Hunterain và 2883 trườnghợp của ông, đã mô tả chi tiết cấu trúc của thoát

vị tủy – màng tủy và ghi nhận nó thường kết hợpvới dị tật thân não, những bất thường của trục xươngvà chổ lõm ở sau hậu môn dính vào xương cụt

3 năm sau von Recklinghausen công bố nghiên cứu

và minh họa rất tốt TVTMT dựa vào việc mổ xẻ 32trường hợp

Các nghiên cứu về mặt giải phẫu này làm sâusắc thêm sự nghiên cứu về tật nứt đốt sống đãgây tranh cãi hơn 1 thế kỷ

Morgani đưa ra giả thuyết khiếm khuyết ban đầugây ra sự tắc nghẽn kênh trung tâm sự thoát vị tủysống và não úng thủy

Beclard (1816) cho là do sự xoắn của dây rốn vàsự tồn tại quá mức dịch trong quá trình phát triểnhệ thần kinh trung ương

Còn Daresti (1877) cho là khiếm khuyết của xươngsống là do sự dính của màng ối vào phía sau củaphôi

Labedeff (1881) đưa ra giả thuyết là sự gập góc quámức của xương có lẽ làm ngăn cản sự đóng kín củaống thần kinh Labeleff, cũng là người đầu tiên nêu

lên điều trị thất bại là “do sự thất bại của việc đóngkín ống thần kinh”

Năm 1886, Von Recklinghausen đã phân loại nhữngkiểu giải phẫu của tật nứt đốt sống và bàn luậncách điều trị bao gồm cả phẩu thuật

Mặc dù điều trị phẫu thuật tật nứt đốt sốngcó lẽ đã xuất hiện từ những năm 1610, khi màForestus buộc túi TVTMT [106], nhưng những nỗ lựcđáng kể để điều trị tổn thương này bằng phẩuthuật đã không xuất hiện cho đến thế kỷ 20

Cả Cleland và Von Recklinghausen đều bác bỏ cácgiả thuyết trước đó và thuyết phục rằng vấn đềlà sự thất bại của việc đóng kín ống thần kinh dẫnđến sự rối loạn dọc theo quá trình phát triển củaphôi Cleland thiên về sự tăng trưởng quá nhanh củangoại bì thần kinh và Von Recklinghausen ủng hộ sựngăn lại sự phát triển của nguyên sống, những kháiniệm mà ngày nay vẫn còn được chấp nhận 1 cáchrộng rãi

Tuy nhiên, ở thế kỷ 19, vẫn có vài dự án điềutrị liều lĩnh Ví dụ như Newbigging (1834), trong thời giantập sự, đã làm một tiểu luận để lấy học bổng củaRoyal College of Surgeons of Edinburgh, ủng hộ một cáchtích cực phương pháp chọc dò hay buộc túi Mặc dùông ta viết ‘happy result’ nhưng phương pháp nàykhông tránh được những thất bại đi kèm

Năm 1877, Morton, thầy thuốc Glascow, mô tảphương pháp điều trị TVTMT bằng cách chích vào túimột hỗn hợp Iodine và Glycerine Lúc đầu kết quảđáng khích lệ nhưng sau đó thì thất bại do không giảiquyết được các vấn đề: não úng thủy, nhiễm trùngvà liệt 2 chi dưới.

Người say mê phẫu thuật cuối cùng trong thờikỳ đó là Sir John Fraser, năm 1929 báo cáo kinhnghiệm của ông qua 192 trường hợp tật nứt đốtsống tại bệnh viện Royal, Edinburgh từ 1898 đến 1923.Không dưới 131 trẻ em được phẫu thuật: 82 trườnghợp xuất viện, 46 trường hợp được theo dõi có 30trường hợp vẫn còn sống Sự thành công này chothấy cần phải tiếp tục cải thiện kết quả bằngđiều trị phẫu thuật

Khi đánh giá kết quả Sir John Fraser cũng có kếtluận: “Tôi có thể nói kết quả tốt chỉ có vàitrường hợp, nhưng tỷ lệ rất lớn là tàn tật tâm hồnhay thể xác hoặc cả 2”

Bài học đầu tiên về tật nứt đốt sống là nếukhông có cách kiểm soát đầu nước, nguyên nhângây thất bại, việc điều trị những dạng nặng hơn củatật nứt đốt sống chỉ là 1 phần

Nhiễm trùng và đầu nước vẫn còn gây tử vongcho trẻ bị tật nứt đốt sống

Một số tài liệu có giá trị: Laurence 1964, 1966 Laurence và Tew, 1971 - mô tả 381 trường hợp không

-phẫu thuật được theo dõi 6-12 năm, chỉ có 10%bệnh nhân còn sống, và không ít hơn 70% bị tậtnguyền Nếu ước tính những trường hợp không phẫuthuật, thậm chí bỏ qua những trường hợp chết sausinh hay ngay ngày đầu sau sinh, chỉ có 1/7 sống đếntuổi đi học và 1/70 tham dự lớp học bình thường

Cho đến cuối thập niên 50, Spitz-Holter valve vàventriculoatrial shunt (shunt não thất-tâm nhĩ) được giớithiệu và “một kỷ nguyên mới” trong điều trị tậtnứt đốt sống bắt đầu (Nulsen and Spitz, 1951; Pudenz

et al., 1957) Lần đầu tiên não úng thủy không cònlà rào cản việc điều trị tật nứt đốt sống

Với sự phát triển của kháng sinh và phẫu thuậtvô khuẩn, một số lớn các phẫu thuật viên bắt đầuquan tâm đến phẩu thuật đóng kín tật nứt đốt sống Thường thì những trường hợp liệt rộng và đầunước là những chống chỉ định phẫu thuật Phẫu thuậttrì hoãn được khuyến cáo để cho biểu mô bao phủ lêntổn thương Những tiêu chuẩn này làm giảm tỷ lệ tửvong khi phẫu thuật

Được chứng tỏ bởi Matson, Nulsen, Spitz và bởiSharrad và cộng sự với bước đầu dùng kháng sinh,shunt, với sự phát triển của gây mê trẻ em hiệnhại, sự tiến bộ trong chăm sóc trẻ sơ sinh đã đemđến niềm hy vọng, sự phấn khởi cho cho việc điều trịtrẻ em bị tật nứt đốt sống

Những sự tiến bộ trong chăm sóc đưa đến mộtsố lượng chưa từng thấy bệnh nhân sống sót vớitật nứt đốt sống Tuy nhiên, nhiều bệnh nhi vẫncòn có những tàn tật đáng kể về thể chất vàtâm thần

Tuy nhiên, u7ợt qua được rào cản này thì các vấnđề mới nảy sinh và nhiều rào cản hơn ảnh hưởngđến việc điều trị

Các chế độ chăm sóc và nuôi dưỡng khôngđược chuẩn bị cho những vấn đề tiếp theo như lànhiễm trùng đường tiết niệu mạn tính, sút giảm trítuệ, nhiễm trùng shunt khó điều trị, vẹo cột sống,sự điều chỉnh tâm lý xã hội Điều này dẫn đếnlàn sóng bi quan thứ hai

Tiêu chuẩn từ chối điều trị phẫu thuật baogồm : liệt trên diện rộng, đầu nước nghiêm trọng,gù vẹo cột sống, và kết hợp với các bất thườngnghiêm trọng khác Trong khi đó, một số nhà điều trakhác thấy rằng một số lớn những đứa trẻ mà bịtừ chối điều trị vẫn sống sót

Từ 1959, nhiều công trình nghiên cứu các kếtquả điều trị không chọn lọc ở các trẻ mới sinh đượchoàn tất Mc Lone đã phân tích các nghiên cứu nàyvà nhận thấy rằng nếu nhóm bệnh nhân được chọnlọc dựa trên sự nhịn tiểu, chức năng thận, sự đi lại,

tỉ lệ tử vong, IQ… kết quả rõ ràng tốt hơn ở cácnhóm không chọn lọc

Triển vọng và khả năng điều trị như hiện nay mởrộng diện điều trị cho tất cả bệnh nhân bị tật nứtđốt sống và ngưng việc việc chọn lựa bệnh nhân đi(bởi vì nó không được ủng hộ dựa trên nhữngnguyên tắc đạo đức).

Như vậy, rõ ràng là khả năng có chất lượngcuộc sống cao khi điều trị đúng mức đã được chứngminh và đem lại sự thoải mái cho các nhà phẫuthuật, người ta thấy tỉ lệ tử vong của việc phẫuthuật đóng kín giảm xuống gần bằng 0 và tỉ lệsống sót sau 2 năm đầu trên 95%

Dù sao, kết quả thống kê tỉ lệ sống sót cóhứa hẹn nhưng có 2 nghiên cứu báo cáo 35% của 69và 24% của 58 trẻ em tử vong trong vòng 6 tháng, khi

bị từ chối điều trị Sự biện minh cho việc không điềutrị phẫu thuật ở những trường hợp này là khôngđảm bảo chất lượng cuộc sống cho trẻ

Nhưng cơ hội quyết định và chất lượng cuộcsống là do cha mẹ Đây là một kinh nghiệm mà ởphần lớn các trung tâm lớn, gia đình có thể đốimặt với nhiều vấn đề, khả năng tài chính, và sựgia tăng các chương trình toàn diện về giáo dục vàlàm cho tâm lý xã hội tốt hơn cung cấp các cơ hộitốt nhất cho trẻ bị tật nứt đốt sống và gia đình Theo Father McCormick: Chúng ta có thể đảm bảorằng các trẻ bị tật nứt đốt sống sẽ sống vui vẽ

trong sự an ủi người thân và cảm nhận được sựchăm sóc và tình thương yêu của cha mẹ.

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

- Năm 2007 Phạm Hồng Huân tiến hành đề tài: Nghiên cứu điều trịthốt vị tủy –màng tủy vùng thắt lưng-cùng ở trẻ em [38]

- Năm 2010 Lại Huỳnh Thuận Thảo tiến hành đề tài : ứng dụngphương pháp kích thích điện thần kinh cơ trong điều trị vi phẫu thuật thốt vịtủy màng tủy [11]

1.2 Phơi thai học hệ thần kinh

Bào thai cĩ hai thời kì phát triển liên tục

a Thời kì phơi: Trong 8 tuần đầu xác định tế bào mầm và vị trí để kiến tạocác cơ quan cơ thể Hầu hết các dị tật bầm sinh xảy ra trong thời kì này

b Thời kì thai: Phát triển để hồn chỉnh các cơ quan

1 Ngày thứ 6: Trứng thụ tinh bắt đầu làm tổ trong tử cung

2 Tuần thứ 2: Phơi người là một cái đĩa gồm 2 mảnh đơn (Bilaminarembryonic disc) cĩ hai lớp mầm: Ngoại bì phơi (ectoderm) và nội bì phơi(endoderm), về sau phát triển giữa chúng lớp mầm trung bì phơi (mesoderm)

3 Tuần thứ 3: Là phơi vị, từ ba lớp mầm trên định vị trí các tế bào mầm đểhình thành các tổ chức, cơ quan khác nhau của cơ thể Dây sống (notochord)

từ rãnh nguyên thủy (primitive groove) cũng xuất hiện

Ngày thứ 19: Dây sống cảm ứng ngoại bì phơi nằm dọc trên mặt lưngcủa nĩ gây ra hai sự kiện:

- Biệt hĩa phần lớn ngoại bì phơi thành ngoại bì thần kinh (neuralectoderm): đây chính là nguồn gốc hệ thần kinh

- Phần cịn lại của ngoại bì phơi sẽ thành da che phủ cơ thể sau này, gọi

là ngoại bì da (cutaneous ectoderm)

Ngoại bì thần kinh, nguồn gốc của hệ thần kinh, lúc đầu chỉ là tấm thầnkinh (neural plate) cuốn dần hai bờ thành máng thần kinh (neural groove) vàcuối cùng một qúa trình quan trọng khép hai mép hoàn toàn đầy đủ thành ốngthần kinh đóng kín hoàn toàn (neural tube) đây chính là trục não-tủy sống.Phần đầu ống nở rộng thành các túi não phát triển não bộ, phần đuôi hẹp vàdài phát triển thành tủy sống.

Mào thần kinh (neural crest): Tách rời từ bờ máng thần kinh, các tế bàomầm di chuyển dần ra chung quanh, biệt hóa thành: màng nhện, màng nuôibao bọc não - tủy sống, xương sọ, các hạch thần kinh rễ sau, tế bào schwann,

tế bào sắc tố…

4 Tuần thứ 4: Hoàn tất qúa trình đóng kín ống thần kinh, lỗ trước bịt kín ngàythứ 25, lỗ sau bịt kín ngày thứ 27; cùng lúc với sự tách rời hoàn toàn giữangoại bì thần kinh, ngoại bì da

5 Đồng thời cạnh dọc theo ống thần kinh là các cặp 42 - 44 đốt thân phôi(somites) xuất phát từ trung bì phôi phát triển thành cột sống, màng cứng, môliên kết, mỡ, cơ và các cung sau cột sống (vertebral arches), hai nửa mỗibên di chuyển ra sau lưng, hàn dính lại thành gai sau (spinous processes) khépkín để bảo vệ toàn bộ tủy sống Dị tật Spina Bifida là do hai nửa cung sau đốtsống không hàn dính lại

Hầu hết các dị tật bẩm sinh cột sống xảy ra trong qúa trình phát triểnphôi và sự hình thành cột sống [8]

b Đường rò da (Dermal sinus)

c Thoát vị tủy màng tủy

3 Dị tật từ đóng ống thần kinh lần hai

a Tủy sống bám thấp (Tight filum terminale)

b Fibrolipomas of the filum terminale

c Myelocystocele

d Sacrococcygeal teratoma

4 Dị tật từ phân đốt cột sống: Hội chứng Klippel-Feil

Hình ảnh phôi thai học của hệ thần kinhNguồn: (http://www.med.unc.edu/embryo-images/)

1.3 Giải phẫu tủy sống và các cấu trúc liên quan

1.3.1 Xương đốt sống

Số lượng đốt sống

Mỗi người thường có từ 33 đến 35 đốt sống, phân bố như sau:

24 đốt sống trên rời nhau: gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt ngực và 5 đốt thắt lưng.Xương cùng gồm 5 đốt sống cùng dính nhau

Xương cụt do 4 - 6 đốt sống cằn cỗi cuối cùng dính nhau tạo thành

Các đoạn cong của cột sống

Nhìn trước sau cột sống trông thẳng đứng, nhưng nhìn nghiêng, cộtsống có 4 đoạn cong lồi lõm xen kẽ nhau: đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong lồi

ra trước, còn đoạn ngực và đoạn cùng cụt cong lồi ra sau

Cấu tạo chung của đốt sống

Mỗi đốt sống gồm 4 phần

Thân đốt sống

Nằm ở phía trước, chịu đựng sức nặng của cơ thể

Là một khối xương hình trụ, hai mặt trên và dưới tiếp xúc với đĩa gianđốt sống

Cung đốt sống

Ở phía sau thân và cùng với thân tạo thành lỗ đốt sống

Gồm hai phần:

Hai mảnh cung đốt sống ở sau

Hai cuống cung đốt sống nối hai mảnh với thân đốt sống Ở bờ trên và

bờ dưới cuống có khuyết sống trên và khuyết sống dưới, các khuyết này cùngvới khuyết của các đốt lân cận tạo nên lỗ gian đốt sống khi hai đốt sống chồnglên nhau, để dây thần kinh gai sống chui qua

Các mỏm

Có ba loại, đều xuất phát từ cung đốt sống: mỏm gai (sờ được dưới da),mỏm ngang và mỏm khớp

Lỗ đốt sống

Do thân và cung đốt sống tạo nên Khi các đốt sống chồng lên nhau, các

lỗ đốt sống sẽ tạo nên ống sống, chứa đựng tủy gai

1.3.2 Tủy sống

- Tủy sống là một cấu trúc hình trụ hơi dẹp theo chiều trước sau, trảidài từ lỗ chẩm đến chóp tủy Chóp tủy ngang mức đĩa đệm giữa thắt lưng 1 và

thắt lưng 2 Tủy sống di động khi thay đổi tư thế, chóp tủy đi lên khi cúi và đixuống khi ngửa Chiều dài trung bình của tủy sống là 45 cm ở nam và 42 cm

ở nữ Tủy sống có hai đoạn phình, một ở cổ kéo dài 10 cm từ đốt sống cổ 4đến đốt sống ngực 1, gọi là phình cổ và một ở vùng ngực kéo dài 8cm từ đốtsống ngực thứ 9 đến đốt sống ngực thứ 12 gọi là phình thắt lưng

- Kích thước ngang lớn nhất của tủy sống ở phình cổ là 13 – 14 mm, ởphình thắt lưng là 11 – 13mm, ở vùng ngực, kích thước ngang của tủy sốngkhoảng 10 mm, Nhìn bên ngoài tủy sống được chia thành các khoanh tủygồm: 8 khoanh tủy cổ, 12 khoanh tủy ngực, 5 khoanh tủy thắt lưng, cùng và 1khoanh tủy cụt

Bề mặt ngoài của tủy sống có 4 mặt Mặt trước có khe trước giữa (còngọi là rãnh trước giữa) chia mặt trước tủy sống làm hai cột đối xứng nhau.Bên ngoài là lối ra của rễ trước Mặt sau của tủy sống cũng có rãnh sau giữa,màng nuôi ở đây tạo thành vách sau giữa, bên ngoài chỉ còn thấy như mộtrãnh cạn Từ rãnh sau giữa ra ngoài khoảng 3mm mỗi bên là rãnh sau bên, sátnơi đi vào của các rễ sau Giữa rãnh sau giữa và rãnh sau bên là hai cột sau.Mặt bên của tủy sống là cột bên nằm giữa lối thoát ra của các rễ trước và lốivào của các rễ sau Các rễ trước và rễ sau hợp lại thành dây thần kinh tủysống [39],[40],[41],[42]

Trên mặt phẳng cắt ngang, tủy sống có hình bầu dục, hơi dẹp theo chiềutrước – sau Ở giữa là ống trung tâm, bao quanh ống trung tâm là chất xám,bên ngoài là chất trắng Chất xám được tạo thành bởi các tế bào thần kinh tủysống, bố trí trông giống như hình con bướm, có hai sừng trước khá lớn so vớihai sừng sau Sừng trước phình to và hợp bởi các tế bào vận động Sừng sauđược hợp bởi các tế bào sắp xếp dạng tấm thành các lớp Chất trắng hợp bởicác đường dẫn truyền tủy sống Các đường dẫn truyền tủy sống được chia làmhai loại, loại hướng lên và loại hướng xuống