ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các VI KHUẨN gây VIÊM MÀNG não mủ ở BỆNH NHÂN dẫn lưu não THẤT tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng dẫn lưu não thất bao gồm[10,11,12] • Sinh non, đặc biệt là liên quan đến chảy máu não thất sau sinh • Tuổi quá nhỏ • Nhiễm trùng DNT trước khi dẫ

ĐOÀN THỊ QUí

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và các vi khuẩn gây viêm màng não mủ

ở bệnh nhân dẫn lu não thất tại bệnh

viện bệnh nhiệt đới trung ơng

Chuyờn ngành : Truyền nhiễm

Mó số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN XUÂN HÙNG

HÀ NỘI - 2019

bộ và gây nên biến chứng nhiễm trùng nội sọ sau phẫu thuật như nhiễmkhuẩn vết mổ, viêm màng não, viêm não thất, viêm phúc mạc, tắc dẫn lưu,cháy máu trong sọ và các biến chứng về tiêu hóa Trong đó viêm màng não

mủ là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân này, tỉ lệ dao động từ 0–21,9%[1], gây ra những hậu quả nặng nề như phá vỡ hàng rào máu não, phù não, tăng áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu đến não Và nguy cơ nhiễmtrùng phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên,thời gian lưu ống, cũng như các thao tác trong quá trình phẫu thuật và chămsóc ống dẫn lưu[2.3] Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của viêm màngnão trên những bệnh nhân này thường không rõ ràng có thể xuất hiện với mộtvài hoặc không có triệu chứng [4,5] Trong một số trường hợp, các triệuchứng chỉ xuất hiện khi nhiễm trùng gây ra tắc nghẽn dẫn lưu dẫn đến cácdấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ như đay đầu, buồn nôn, nôn hayrối loạn ý thức, sốt là biểu hiện chính, đôi khi không rõ ràng Theo mộtnghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Basel, Basel, Thụy Sĩ từ tháng 1 năm 1996đến tháng 12 năm 2006 cho thấy 78 trường hợp viêm màng não nhiễm liên

quan đến dẫn lưu não thất Tuổi bệnh nhân trung bình là 50 tuổi (từ 12-80tuổi); 49 (63%) bệnh nhân là nam giới Hầu hết các bệnh nhiễm trùng 48trường hợp[62%]) biểu hiện trong vòng 1 tháng sau phẫu thuật dẫn lưu Sốtxuất hiện trong 61 trường hợp (78%), cứng gáy có mặt ở 35 trường hợp(45%), và dấu hiệu nhiễm trùng cục bộ có ở 38 trường hợp (49%)[4].Vì vậyviệc chẩn đoán và điều trị sớm gặp nhiều khó khăn, làm kéo dài thời giannằm viện và để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng to lớn đến hiệu quả điều trị

và chi phí nằm viện của bệnh nhân Mặc dù hiện nay đã có nhiều thế hệkháng sinh mới, có tính diệt khuẩn cao nhưng hiệu quả điều trị vẫn chưa đạtđược kết quả mong muốn Viêm màng não sau dẫn lưu não thất là một yếu tốnguy cơ đáng kể, nâng tỷ lệ tử vong từ 17% lên 40%[6] Vì vậy, việc pháthiện sớm bệnh nhân bị viêm màng não và định hướng được căn nguyên vàchọn phác đồ điều trị theo kinh nghiệm phù hợp khi nuôi cấy DNT không tìm

ra căn nguyên nhằm điều trị có hiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong và di chứng sauviêm màng não và có biện pháp phòng ngừa thích hợp, làm giảm bớt gánhnặng cho gia đình và xã hội Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi được thực hiệnvới các mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm màng não mủ ở bệnh

nhân dẫn lưu não thất tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2020.

2 Xác định các loài vi khuẩn gây viêm màng não mủ ở bệnh nhân dẫn

lưu não thất tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2020

3 Đánh giá kết quả điều trị viêm màng não mủ ở bệnh nhân dẫn lưu não

thất tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương từ tháng 1/2018 đến tháng 1/2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các đặc điểm của dẫn lưu não thất [7]

1.1.1 Định nghĩa

Bình thường, dịch não tuỷ được sinh ra tại đám rối mạch mạc trong hệthống não thất và được tái hấp thu ở khoang dưới nhện Khi tốc độ táihấp thu DNT chậm hơn so với sản xuất DNT (nãoúng thuỷ thể thông) hoặc bịtắc nghẽn trên đường lưu thông dịch não tuỷ (não úng thủy thể tắc nghẽn) gây

ra hiện tượng não úng thủy, làm tăng áp lực nội sọ đè đẩy tổ chức não Vì vậycần phải dẫn lưu DNT ra ngoài và phương pháp này cần được thực hiện càngsớm càng tốt sau khi người bệnh được chẩn đoán là não úng thuỷ

Dẫn lưu não thất là phẫu thuật được thực hiện bằng cách sử dụng ốngdẫn lưu để dẫn lưu dịch não tủy từ não thất ra bên ngoài hoặc vào ổ bụng

1.1.2 Chỉ định

1.1.2.1 Các bệnh lý bẩm sinh

Não úng thủy do:

- Thoát vị tuỷ - màng tuỷ

- Sau chảy máu dưới nhện, chảy máu não thất

- Não úng thuỷ không tăng áp lực nội sọ ở người già

1.1.3 Chống chỉ định

Tất cả các trường hợp đang nhiễm trùng

- Viêm não, viêm màng não

ổ bụng thường do các vi khuẩn trong ổ bụng xâm nhập vào màng não, trongkhi viêm màng não ở bệnh nhân dẫn lưu não thất ra ngoài do các vi khuẩn từmôi trường bên ngoài xâm nhập vào màng não

Yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm trùng dẫn lưu não thất bao gồm[10,11,12]

• Sinh non, đặc biệt là liên quan đến chảy máu não thất sau sinh

• Tuổi quá nhỏ

• Nhiễm trùng DNT trước khi dẫn lưu

• Các nguyên nhân gây não úng thủy: Sau viêm màng não, chảy máu não thất

• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

• Số lượng người trong phòng mổ lúc đặt dẫn lưu

• Quá trình vô khuẩn trong phòng mổ

• Thời gian cuộc phẫu thuật

 Đặc điểm về phương pháp dẫn lưu

- Đối với dẫn lưu não thất ổ bụng: Tỷ lệ viêm màng não dao động trongkhoảng từ 5 đến 15%: Theo nghiên cứu của Mayhall và cộng sự về nhiễmtrùng dẫn lưu não thất ổ bụng trong 172 bệnh nhân nhiễm trùng dẫn lưu có 19bệnh nhân viêm màng não ( chiếm 11%)[8] Viêm màng não có thể xảy ra vàitháng sau khi đặt dẫn lưu não thất ổ bụng[4,9,10]

- Đối với dẫn lưu não thất ra ngoài tỷ lệ mắc viêm màng não ở nhữngbệnh nhân này cao dao động trong khoảng 0-22%[11], tỷ lệ nhiễm trùng trungbình là 10,6 ngày [13]

 Đặc điểm về tuổi

Để xem xét tuổi cũng như các biến số khác có thể liên quan đến tỷ lệnhiễm dẫn lưu,một nghiên cứu được tiến hành từ ngày 1 tháng 1 năm 1985đến ngày 31 tháng 12 năm 1994 ở bệnh nhân được đặt hoặc thay dẫn lưu nãothất: tổng cộng 2.325 thủ thuật dẫn lưu não thất được thực hiện trên 1.193bệnh nhân với tỷ lệ nam: nữ là 678: 515 Tỷ lệ nhiễm tổng thể là 3,2% (74nhiễm) Phân tích theo độ tuổi, tỷ lệ nhiễm như sau: <1 tháng 9/223 ( chiếm4,0%), 1-6 tháng 16/449 ( chiếm 3,6%), 6-12 tháng 13/297 ( chiếm 4,4%), 12-

18 tháng 3/122 (chiếm 2,5%), 18-24 tháng 7/116 (chiếm 6,0%) và trên 24 tháng 26/118 (chiếm 2,3%) [14] Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa các nhóm tuổi

Phân tích theo độ tuổi một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng trẻ sơ sinh,đặc biệt là những trẻ dưới 1 tháng tuổi có tỷ lệ nhiễm trùng sau dẫn lưu nãothất cao hơn Khi kiểm tra có chọn lọc những trẻ sơ sinh non tháng bị nãoúng thủy do xuất huyết não thất từ các số liệu nêu trên, người ta thấy rằng2/44 ( chiếm 4,5%) trẻ sơ sinh bị viêm màng não sau dẫn lưu não thất và tỷ lệnày không đáng kể Tỷ lệ nhiễm trùng là như nhau bất kể liệu thủ thuật là đặtlại dẫn lưu, hay một thủ tục phẫu thuật khác được thực hiện cùng lúc [15]

Một nghiên cứu khác các tác giả đã phân tích hồi cứu 840 thực hiện dẫnlưu dịch não tủy trong khoảng thời gian 25 năm để xác định mối quan hệ giữa

tỷ lệ nhiễm trùng và một số ảnh hưởng có thể có đối với nhiễm trùng Haiphần ba của tất cả các bệnh nhiễm trùng dẫn lưu xảy ra trong vòng 1 thángsau phẫu thuật Trẻ nhỏ và người già có tỷ lệ nhiễm cao hơn Nhiễm trùng trởnên ít phổ biến hơn trong thời gian nghiên cứu và tỷ lệ tử vong do nhiễmtrùng giảm từ 35% xuống 6% Các trường hợp đặt lại dẫn lưu não thất ổ bụng

đã được tìm thấy có tỷ lệ nhiễm trùng cao dần Các dẫn lưu não thất bằngnhựa silicon và phẫu thuật nội soi có tỷ lệ nhiễm trùng tương tự (11,4% và12,0%) Việc sử dụng kháng sinh dự phòng không có tác dụng đối với nhiễmtrùng dẫn lưu Các trường hợp nhiễm trùng xảy ra kể cả bệnh nhân được điềutrị dự phòng, vi khuẩn gây bệnh thường nhạy cảm với kháng sinh được sửdụng [16]

 Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Bác sĩ phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ lớn nhất trong tỷ lệ nhiễmtrùng dẫn lưu Một sự khác biệt 25 lần về tỷ lệ nhiễm trùng giữa các bác sĩphẫu thuật có thể liên quan đến kinh nghiệm và kỹ thuật cá nhân.[16]

1.2.2 Đặc điểm của một số loài vi khuẩn gây viêm màng não ở bệnh nhân dẫn lưu não thất

 Staphylococus aureus

Staphylococus aureus là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng não ởbệnh nhân dẫn lưu não thất

Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Đại học Basel, Basel, Thụy

Sĩ từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 2006 Các vi khuẩn phổ biến nhất

là tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, vi khuẩn này được tìm thấy trong 37% sốtrường hợp viêm màng não ở bệnh nhân dẫn lưu não thất[4]

- Một nghiên cứu trong thời gian 10 năm, bệnh nhiễm trùng dẫn lưu nãothất xảy ra ở 27% trong số 288 bệnh nhân bị não úng thủy có dẫn lưu dịch nãotủy được đưa vào tại Trung tâm Y tế Bệnh viện Nhi đồng Tỷ lệ nhiễm trùng dẫnlưu thay đổi theo loại dẫn lưu Staphylococcus cholermidis và Staphylococcusaureus chiếm lần lượt là một phần tư và một nửa nguyên nhân gây nhiễmtrùng dẫn lưu Loại bỏ dẫn lưu bị nhiễm khuẩn kết hợp với sử dụng khángsinh toàn thân là liệu pháp hiệu quả Nhiễm trùng dẫn lưu là một yếu tố nguy

cơ đáng kể, nâng tỷ lệ tử vong từ 17% lên 40% Sử dụng kháng sinh dự phònghoặc các vật liệu của ống dẫn lưu khác nhau có thể làm giảm tỷ lệ nhiễmtrùng cần nghiên cứu thêm[6]

Một nghiên cứu khác xem xét 33 trường hợp viêm màng não sau dẫn lưunão thất: trong số 415 trẻ sau khi đặt 540 dẫn lưu trong vòng 8 năm, tại 9 đơn

vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa từ 5 trung tâm ở Slovakia Tỷ lệ mắc bệnh viêmmàng não sau dẫn lưu não thất là 6.3% Các sinh vật phổ biến nhất được phânlập từ dịch não tủy (CSF) là tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (52.8%), tiếptheo là Staphylococcus aureus (13.1%) và Pseudomonas aeruginosa (7.5%).Nguyên nhân dẫn lưu não thất được đánh giá có liên quan đáng kể với tỷ lệviêm màng não sau dẫn lưu não thất: dẫn lưu não thất sau viêm màng nãochiếm 15.1%, bệnh lý chu sinh chiếm 51.1%, các nguyên nhân khác chiếm33.8% Vi khuẩn gây bệnh: S aureus chiếm 21.2%, tụ cầu khuẩn âm tínhcoagulase chiếm 84.8%[17]

 Vi khuẩn gram âm

Vi khuẩn có thể từ ổ bụng theo dẫn lưu vào màng não gây viêm màngnão Trong những trường hợp này thường gặp các loài vi khuẩn gram âm

Sự gia tăng tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc đã dẫn đến sựgia tăng các bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng với các sinh vật này vàlàm gia tăng tình trạng kháng thuốc trong điều trị

- Viêm màng não do Acinetobacter: Theo nghiên cứu của Filka J, tỷ lệviêm màng não do P aeruginosa và Acinetobacter calcoaceticus 30.3%[17]

- Viêm màng não do Pseudocyst

Một nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Glennon Children trongkhoảng thời gian 10 năm, có 957 ca phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất trong đó

có 94 bệnh nhân bị nhiễm trùng Tám trong số các trường hợp nhiễm trùngxảy ra hơn 9 tháng sau phẫu thuật Loài vi khuẩn gây bệnh khác với nhiễmtrùng sớm : (1) Staphylococcus aureus không được tìm thấy trong bất kỳ bệnhnhân nhiễm trùng muộn nào (2) Pseudocyst thường được tìm thấy nhiều hơn

ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng phát triển muộn Ngoài ra, các mầm bệnhliên quan và sự phân bố theo thời gian của các trường hợp cho thấy hầu hếtcác trường hợp nhiễm trùng xảy ra hơn 9 tháng sau phẫu thuật có nhiều khảnăng gây ra bởi sự gieo mầm vi khuẩn thứ cấp hơn là do vi khuẩn tại thờiđiểm hoạt động.[18]

- Viêm màng não do Corynebacterium jeikeium là rất hiếm gặp Nhiễmtrùng có thể xuất hiện vài tuần đến vài tháng sau khi phẫu thuật Chúng rấtkhó điều trị và thường tái phát Theo một báo cáo ba trường hợp nhiễm dẫnlưu dịch não tủy do C jeikeium, tất cả bệnh nhân đều phải điều trị và dựphòng lâu dài Hai bệnh nhân đã tái phát nhiều lần và tất cả các bệnh nhân cầnđặt lại dẫn lưu Điều trị bổ sung với vancomycin trong 6-10 ngày sau phẫuthuật có hiệu quả đối với tác nhân này [19]

- Viêm màng não do Stenotrophomonas maltophilia: Một báo cáo haitrường hợp viêm màng não do Stenotrophomonas maltophilia ở bệnh nhânung thư sau khi đặt dẫn lưu não thất ổ bụng để điều trị ung thư biểu mô màngnão Ngoài ra, họ xem xét tám trường hợp khác của S maltophilia đã đượcbáo cáo cho đến nay Stenotrophomonas maltophilia viêm màng não thườngliên quan đến các phẫu thuật thần kinh; Tuy nhiên, nhiễm trùng tự phát cũng

có thể xảy ra, chủ yếu ở trẻ sơ sinh Biểu hiện lâm sàng của bệnh tương tựnhư các dạng viêm màng não do trực khuẩn Gram âm khác gây ra Tỷ lệ tửvong chung của bệnh này là 20% và chỉ giới hạn ở trẻ sơ sinh bị viêm màngnão tự phát trong đó điều trị bằng kháng sinh bị trì hoãn Viêm màng não do

S maltophilia gây ra hiện nay nên được xem xét ở những bệnh nhân bị suygiảm miễn dịch với bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thần kinh trung ương hệthần kinh trung ương và đáp ứng kém với điều trị kháng sinh phổ rộng[20]

- Serratia marcescens là một trực khuẩn Gram âm cơ hội thường liênquan đến nhiễm trùng đường hô hấp, đường tiết niệu, vết thương và máu.Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương với mầm bệnh này cũng rất hiếmgặp Thậm chí hiếm hơn cả S marcescens.[21]

- VMN do Ochrobactrum anthropic: Một mô tả khác về 3 trường hợpviêm màng não do Ochrobactrum anthropi sau khi cấy mô allograft màngcứng để che các khuyết tật màng cứng sau phẫu thuật cắt sọ Sau một cuộcđiều tra dịch tễ học rộng rãi, allograft mô được phát hiện đã bị nhiễm vi sinhvật bất thường này trong quá trình thu hoạch và xử lý mô trong ngân hàng

mô Sinh vật này chỉ nhạy cảm với imipenem, tetracycline, gentamicin vàciprofloxacin Biểu hiện lâm sàng của những bệnh nhân này là bán cấp Haitrong số các bệnh nhân bị viêm xương tủy xương; trong khi một người khác

bị tái phát nhiễm trùng khoảng 6 tháng sau khi bị nhiễm trùng ban đầu Kếtquả lâm sàng phù hợp chỉ được quan sát sau khi loại bỏ mô cấy allograft, loại

bỏ mô và xương bị lệch, loại bỏ các thiết bị dẫn lưu và kéo dài quá trìnhkháng sinh Không có trường hợp tử vong.[22]

- Các loài trực khuẩn không bệnh than cũng có thể gây viêm màng não ởbệnh nhân dẫn lưu não thất Điều trị bằng kháng sinh với vancomycin đã thất bạitrong việc loại bỏ vi khuẩn khỏi dịch não tủy, vì vậy cần loại bỏ dẫn lưu não thất

Bổ sung fosfomycin giúp chữa khỏi hoàn toàn bệnh nhiễm trùng.[23]

- Một tác nhân gây nhiễm trùng khác cũng được nhắc đến là Mycobacteriumfortuitum là một trong những loại vi khuẩn phát triển nhanh chóng được tìmthấy trong đất, bụi và nước Là tác nhân gây bệnh, sinh vật này gây ra chủ yếu

là nhiễm trùng da và mô mềm trước chấn thương Một loạt các bệnh nhiễmtrùng có thể xảy ra ở những người có điều kiện thuận lợi Nhiễm trùng hệ thầnkinh trung ương với M fortuitum là rất hiếm, và viêm màng não xảy ra sauphẫu thuật hoặc chấn thương Mycobacterium fortuitum kháng với hầu hếtcác loại thuốc chống nhiễm trùng hàng đầu và hàng thứ hai, và điều trị nênbao gồm cả phẫu thuật kết hợp với liệu pháp kháng sinh kéo dài.[24]

1.2.3 Đặc điểm viêm màng não đối với các loại dẫn lưu

- Đối với dẫn lưu não thất ra ngoài c hỉ định đặt dẫn lưu não thất ra ngoài

có ở mọi lứa tuổi (2-76 tuổi) và có cả ở 2 giới nam và nữ với tỉ lệ 1,3: 1 Chỉđịnh đặt dẫn lưu não thất phổ biến nhất là sau phẫu thuật lấy u não(78,26%), tỉ lệ rất thấp sau chấn thương (6,52%) và đột quị (15,22%) [25]Theo nghiên của Rogier Paul Schade và cộng sự về viêm màng não mủtrên bệnh nhân có dẫn lưu não thất được đăng trên tạp chí phẫu thuật thầnkinh năm 2005 cho thấy tỷ lệ mắc viêm màng não là 15% ở những bệnh nhânđược đặt ống dẫn lưu não thất ra ngoài [26]

Một nghiên cứu của Trần Quang Vinh tại BV Chợ Rẫy về biến chứngnhiễm trùng nội sọ ở bệnh nhân dẫn lưu não thất ra ngoài cho thấy: Trong nghiên cứu này có 4 trường hợp bị VMNM, chiếm 8,69%,VMNM bắt đầuxảy ra vào ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 sau khi đặt ống dẫn lưu não thất,trung bình là vào ngày thứ 5 Số ngày lưu đặt DLNTRN trung bình là5,7±2,6 ngày và đã rút ngắn hơn nhiều so với trước đây để tránh biếnchứng nhiễm trùng cho bệnh nhân.Số ngày lưu ống càng lâu thì nguy cơnhiễm trùng nội sọ càng cao [25]

- Đối với dẫn lưu não thất ổ bụng: tỷ lệ biến chứng viêm màng não saudẫn lưu não thất ổ bụng khác nhau phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn lưu, điềukiện vô khuẩn nơi phẫu thuật, trình độ của phẫu thuật viên và khả năng dựphòng và chăm sóc sau mổ cho bệnh nhân, tỷ lệ này dao động trong khoảng

từ 2.2% đến hơn 13%: Theo nghiên cứu của Đỗ Hải Linh tại Bệnh viện 105

về kết quả phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị não úng thủy thể thông

do chấn thương: nghiên cứu 45 trường hợp não úng thủy thể thông do chấnthương được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật dẫn lưu não thất - ổ bụng,

1 BN (2,2%) sau mổ dẫn lưu não thất - ổ bụng 1 tháng thì bị viêm màng não,phải rút ống dẫn lưu não thất - ổ bụng Khi BN được điều trị ổn định viêmmàng não (sau hơn 1 tháng) đã phẫu thuật đặt lại dẫn lưu não thất - ổbụng[28] Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ của Gotthard T và Walter O tỷ lệ nàycũng tương tự là 2,1%[29] Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Bài tại BV tỷ

lệ viêm màng não tăng lên gấp đôi là 4,2%[30]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng

Nhiễm trùng dẫn lưu DNT có thể xuất hiện với một vài triệu chứng hoặckhông có triệu chứng [3,4] Sốt là biểu hiện thường gặp nhất Trong một sốtrường hợp, các triệu chứng chỉ phát triển khi nhiễm trùng gây ra tắc nghẽndẫn lưu với các dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực nội sọ (ví dụ, nhức đầu,buồn nôn / nôn, thờ ơ hoặc rối loạn ý thức Nhiễm trùng liên quan đến dấn lưunão thất ở người lớn thường có dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu

Theo một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Đại học Basel, Basel, Thụy

Sĩ từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 12 năm 2006 Tuổi bệnh nhân trung bình là

50 tuổi (tầm 12-80 tuổi); 49 (63%) bệnh nhân là nam giới Hầu hết các bệnhnhiễm trùng 48 trường hợp (chiếm 62%) biểu hiện trong vòng 1 tháng sauphẫu thuật dẫn lưu Sốt xuất hiện trong 61 trường hợp ( chiếm 78%), cứng cổ

có mặt ở 35 trường hợp ( chiếm 45%), và dấu hiệu nhiễm trùng cục bộ có ở

38 trường hợp ( chiếm 49%) Trong DNT, số lượng bạch cầu là trên 50 tếbào / L trong 80% số trường hợp Số lượng bạch cầu cao hơn đáng kể trongDNT thu được bằng cách sử dụng chọc dò thắt lưng (số lượng bạch cầu trungbình, 573 x 10 tế bào Staphylococcus aureus 18% và Propionibacteriumacnes là 9% Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân theo dõi là 4,6 năm(khoảng 0,1-11,1 năm), với kết quả điều trị thuận lợi ở 75 trường hợp trong số

78 trường hợp ( chiếm 96%) Một trong số 63 bệnh nhân đã trải qua phẫuthuật điều trị nhiễm trùng dẫn lưu liên quan đến tái phát nhiễm trùng; Trong

số 15 bệnh nhân chỉ điều trị bằng kháng sinh, 1 người bị tái phát nhiễm trùng

và 1 người chết Cả 2 tái phát liên quan đến tụ cầu khuẩn coagulase âm tínhkháng rifampin.[3]

- Các triệu chứng lâm sàng của viêm màng não [32]:

Ở những bệnh nhân có dẫn lưu thất bên ngoài, rối loạn ý thức mới xuấthiện hoặc tình trạng tâm thần xấu đi là gợi ý nhiễm trùng Tuy nhiên, nhiềubệnh nhân cần EVD bị suy giảm ý thức có thể liên quan đến căn bệnh màDLNTRN được đặt, khiến cho việc đánh giá xem những thay đổi có phải là

do nhiễm trùng hay không Sốt xuất hiện và tăng số lượng bạch cầu DNTcũng có thể gợi ý nhiễm trùng ở bệnh nhân DLNTRN [33]

1.2.5 Chẩn đoán

Mạng lưới an toàn chăm sóc sức khỏe quốc gia của Trung tâm kiểm soát

và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ đã mô tả viêm màng não là hiện diện ởnhững bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí sau [34]:

● Một sinh vật được nuôi cấy từ DNT

● Ít nhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây không cónguyên nhân được nhận biết khác ở bệnh nhân trên 1 tuổi: sốt trên 38 ° Choặc đau đầu, dấu hiệu màng não hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc ítnhất hai trong số các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây khi loại trừ cácnguyên nhân khác ở bệnh nhân: Sốt trên 38 ° C hoặc hạ thân nhiệt dưới 36 °

C và ít nhất một trong những điều sau đây:

• Tăng số lượng bạch cầu, tăng protein và giảm glucose và muối trong DNT

• Nhuộm soi vi khuẩn trong DNT dương tính

• Vi khẩn được nuôi cấy từ máu

- Nếu các biểu hiện lâm sàng cho thấy khả năng nhiễm trùng, nên bắtđầu đánh giá chẩn đoán bằng phân tích dịch não tủy, cấy máu và chẩn đoánhình ảnh

Trong trường hợp bệnh nhân có dẫn lưu não thất - ổ bụng các triệuchứng tiêu hóa cũng có thể gặp do vi khuẩn xâm nhập từ ổ nhiễm khuẩn trong

ổ bụng gây viêm màng não hay vi khuẩn từ màng não viêm theo dẫn lưuxuống ổ bụng gây nhiễm khuẩn

trường hợp chiếm 19% Thời gian theo dõi trung bình của bệnh nhân theodõi là 4,6 năm (khoảng 0,1-11,1 năm), với kết quả điều trị thuận lợi ở 75(96%) trong số 78 trường hợp Một trong số 63 bệnh nhân đã trải qua phẫuthuật điều trị nhiễm trùng dẫn lưu liên quan đến tái phát nhiễm trùng;Trong số 15 bệnh nhân chỉ điều trị bằng kháng sinh, 1 người bị tái phátnhiễm trùng và 1 người chết [3]

Trong một nghiên cứu hồi cứu 50 trường hợp nhiễm trùng dẫn lưu DNT,

22 bệnh nhân được điều trị bằng cách loại bỏ dẫn lưu, dẫn lưu bên ngoài vàkháng sinh; 17 bệnh nhân được xử trí bằng cách loại bỏ dẫn lưu sau đó thaythế dẫn lưu ngay lập tức và kháng sinh; và 11 bệnh nhân được dùng khángsinh mà không cần loại bỏ dẫn lưu [35] Hiệu quả điều trị lần lượt là 65% và35% Trong một nghiên cứu bao gồm 86 trường hợp nhiễm trùng dẫn lưu nãothất ổ bụng [36]

Có nhiều yếu tố cần được xem xét khi lựa chọn loại kháng sinh cũng nhưliều lượng như: Loại vi khuẩn, mức độ nhạy cảm của vi khuẩn, sự phát triển

đề kháng của vi khuẩn và tác dụng phụ của thuốc Tuy nhiên, vị trí nhiễmtrùng và sự phân phối của kháng sinh ở dạng tự do, không liên kết đến vị trí

đó cũng quan trọng không kém Vì phần lớn các nhiễm khuẩn xảy ra ở mô, sựphân phối thuốc đến mô và nồng độ thuốc đạt được tại vị trí mục tiêu đã trởthành những yếu tố cơ bản quyết định hiệu quả của kháng sinh Vì vậy lựachọn kháng sinh trong điều trị viêm màng não thì kháng sinh đó phải quađược hàng rào máu não và đạt nồng độ tác dụng diệt được vi khuẩn trong dịchnão tủy

- Khả năng ngấm vào mô của một số kháng sinh

Khi so sánh nồng độ của các kháng sinh trong DNT so với các cơ quankhác ta thấy nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy thấp khi dùng liều thông

thường và muốn đạt nồng độ kháng sinh mong muốn để loại trừ vi khuẩntrong DNT thì phải tăng liều kháng sinh lên nhiều lần và có rất nhiều loạikháng sinh không có khả năng qua được hàng rào máu não Do đó, vấn đềđiều trị viêm màng não gặp nhiều khó khăn

- Vancomycin

Vancomycin là một glycopeptid có kích thước lớn với khối lượng phân

tử bằng 1449 Da Mặc dù vancomycin thấm vào hầu hết mọi vùng của cơ thể,nồng độ tại mô có thể biến thiên mạnh và tuỳ thuộc vào tình trạng viêm Ởbệnh nhân không bị viêm màng não, nồng độ vancomycin trong dịch não tuỷthấp (0-3,45mg/L) và tỷ lệ nồng độ trong dịch não tuỷ so với huyết thanh là0:0.18 Tuy nhiên, nồng độ vancomycin có thể tăng lên 6,4-11,1mg/L và tỷ lệnồng độ tăng lên đến 0.36:0.48 khi những liên kết chặt chẽ, không thẩm thấu củahàng rào máu - não bị phá huỷ đáng kể do viêm Một vấn đề khác liên quan đến

sự phân phối của vancomycin là vai trò của dexamethasone được sử dụng thêm

ở bệnh nhân viêm màng não Phản ứng viêm khiến cho vancomycin được phânphối nhiều hơn đến tế bào não, điều này cũng là một yếu tố quan trọng đốivới tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân

Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ đã khuyến cáo những người lớn

bị viêm màng não khi sử dụng dexamethasone, cần dùng thuốc mỗi 6 giờ trong

2 - 4 ngày và trước 10 - 20 phút, hoặc ít nhất là đồng thời với liều đầu tiên củakháng sinh Trên những nghiên cứu lâm sàng, sử dụng dexamethasone làm giảmphù não, giảm áp lực nội sọ và tổn thương thần kinh Bằng cách làm giảmphản ứng viêm, dexamethasone làm giảm sự thấm của vancomycin vào dịchnão tuỷ và trì hoãn thời gian để kháng sinh có tác dụng, điều này đã được ghinhận trên mô hình động vật Với liều cao hơn, sự phân phối của vancomycin

có thể tránh khỏi tác động của dexamethasone Tuy nhiên, những thử nghiệm

đã công bố không đánh giá kết cuộc của bệnh nhân nhiễm các chủng đề kháng

• Loại bỏ màng sinh học tạo ra do vi khuẩn là một phần quan trọng củaquản lý bởi vì, như đã lưu ý ở trên, một số mầm bệnh gây nhiễm trùng dẫnlưu DNT hình thành màng sinh học trên vật liệu giả, và thuốc kháng sinhkhông thể loại bỏ được vi khuẩn

Điều trị theo kinh nghiệm nên được hướng dẫn bởi kết quả nhuộm soi vànuôi cấy DNT [44] Đối với hầu hết bệnh nhân, khuyến cáo điều trị bằngvancomycin (15 đến 20 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi liều cứ sau 8 đến 12 giờ,điều chỉnh ở mức từ 15 đến 20 mcg / mL; không vượt quá 2 g mỗi liều) vàmột kháng sinh để bao phủ trực khuẩn gram âm, bao gồm P aeruginosa Đốivới người lớn, một tác nhân bao gồm trực khuẩn gram âm liên quan đến chămsóc sức khỏe (ceftazidime [2 g IV mỗi 8 giờ], cefepime [2 g IV mỗi 8 giờ]hoặc meropenem [2 g IV mỗi 8 giờ] là phù hợp Đối với người lớn bị dị ứngbeta-lactam nghiêm trọng (ví dụ như sốc phản vệ) và đối với meropenem thì chống chỉ định, và aztreonam (2 g IV cứ sau 6 đến 8 giờ) hoặc ciprofloxacin(400 mg IV cứ sau 8 đến 12 giờ) nên được sử dụng để thay thế

Đối với trẻ em, khuyến cáo nên điều trị theo kinh nghiệm vớivancomycin 15 mg / kg IV mỗi liều mỗi 6 giờ; không vượt quá 1 g mỗi liều

và một tác nhân để điều trị mầm bệnh gram âm nội sinh (ví dụ: cefotaxime

200 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày chia làm bốn lần, liều tối đa hàng ngày

12 g hoặc ceftriaxone [100 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi ngày chia làm hailần; liều tối đa hàng ngày 2 g Nhiễm P aeruginosa hoặc trực khuẩn gram âmkháng thuốc khác không phổ biến ở trẻ em Do đó, chúng tôi không bao gồmmột tác nhân antipseudomonal như là một phần của chế độ trị liệu theo kinhnghiệm đối với hầu hết trẻ em, trừ khi có các yếu tố nguy cơ cụ thể Nếu mộttrực khuẩn gram âm đa kháng thuốc là một mối quan tâm, meropenem (40 mg/ kg IV mỗi liều mỗi 8 giờ; tối đa 2 gram / liều hoặc 6 gram / ngày) là phùhợp Các liều khuyến cáo ở trên dành cho bệnh nhân có chức năng thận bìnhthường; Liều dùng phải được điều chỉnh ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đang có dẫn lưu não thất trên 24 giờ và được chẩn đoán làviêm màng não

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các bệnh nhân có đặt DLNT có kết quả xét nghiệm DNT không

bị nhiễm trùng lúc phẫu thuật đặt ống dẫn lưu Ống dẫn lưu phải được lưuhơn 24 giờ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm màng não

+ Lâm sàng:

• Tam chứng màng não: đau đầu, nôn, táo bón (tiêu chảy ở trẻ em)

• Dấu hiệu thực thể:Cứng gáy, vạch màng não, dấu hiệu Kernig, dấuBrudzinski, Có thể có rối loạn tri giáctheo dõi tri giác

+ Cận lâm sàng

• DNT: Bạch cầu trong DNT tăng , thường trên 100/μL chủ yếu làbạch cầu đa nhân, Glucose giảm, protein tăng thường trên 1g

• Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong DNT dương tính

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả những bệnh nhân có nhiễm trùng nội sọ trước khi phẫu thuật Bệnh nhân có dò DNT trong quá trình đặt ống dẫn lưu như dò DNTqua tai, qua mũi vì làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nội sọ

2.2 Địa điểm và thời gian

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương

- Thời gian nghiên cứu :1/2018 – 6/2020

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu

- Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu:

• Chọn mẫu thuận tiện

• Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vào nghiên cứu

Phươngpháp thuthập

Công

cụ thuthậpMục

tiêu 1 Sốt

Nhiệt độ từ37.5 độ C trởlên

Biếnliên tục

Phỏngvấn

Bệnhán

Đau đầu Tam

chứngmàngnão

Biến nhịphân

Phỏngvấn

Bệnhán

phân

Phỏngvấn

BệnhánTáo bón Biến nhị Phỏng Bệnh

màng não

Biến nhịphân Khám

BệnhánKernig Biến nhị

phân Khám

Bệnhán

Số ngày

đặt dẫn lưu

Số ngày từkhi bắt đầuđặt dẫn lưu

Biến rờirạc

Phỏngvấn

Bệnhán

Số lần đặt

dẫn lưu

Số lần đặt dẫnlưu

Biến rờirạc

Phỏngvấn

BệnhánNguyên

nhân đặt

dẫn lưu

Lý do đặt dẫnlưu

Biếndanhmục

Phỏngvấn

BệnhánLoại dẫn

lưu

DLNTRN/

DLNT ổ bụng

Biến nhịphân Khám

Bệnhán

Bảng 2.3 Đặc điểm biến đổi dịch não tủy của đối tượng nghiên cứu

Phương phápthu thập

Công

cụ thuthậpDịch

não tủy BC

Tính theoG/L

Biến liêntục Xét nghiệm

Bệnhán

TT Tính theo % Biến liên

tục Xét nghiệm

BệnhánLympho Tinh theo % Biến liên

tục Xét nghiệm

BệnhánMono Tính theo % Biến liên

tục Xét nghiệm

BệnhánProtein

DNT Tính theo g/l

Biến liêntục Xét nghiệm

BệnhánGlucose Tính theo Biến liên Xét nghiệm Bệnh