ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ gãy kín THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP kết hợp XƯƠNG nẹp vít KHÓA tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIHOÀNG NGỌC LINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ C

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN

THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HOÀNG NGỌC LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN

THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

Hà Nội – 2019

TNSH : Tai nạn sinh hoạt

TNGT : Tai nạn giao thông

Tiếng nước ngoài.

AO : Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenflagen.DCP : Dynamic Compression Plate

LC-DCP : Limited Contact- Dynamic Compression

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁNH TAY 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.2 Đặc điểm sinh lý cánh tay 7

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG 8

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH 8

1.3.1 Sự di lệch của các đầu xương gãy 8

1.3.2 Phân loại gãy xương theo AO 8

1.4 CHẨN ĐOÁN 10

1.4.1 Chẩn đoán gãy xương 10

1.4.2 Chẩn đoán các biến chứng 10

1.5 ĐIỂU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY 11

1.5.1 Cácphương pháp điều trị - ưu nhược điểm 11

1.5.2 Vài nét về phương pháp dùng nẹp vít 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3 QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU 24

2.4 SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ 25

2.5 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 25

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 25

2.7 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 26

2.8 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA 26

2.8.3 Kỹ thuật 26

2.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 29

2.9.1 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 29

2.9.2 Đánh giá kết quả xa khi khám lại 29

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 ĐỘ TUỔI VÀ GIỚI TÍNH 31

3.2 NGUYÊN NHÂN GÂY GÃY XƯƠNG 31

3.3 VỊ TRÍ GÃY XƯƠNG 31

3.4 PHÂN LOẠI GÃY THEO AO 32

3.5 VỊ TRÍ TAY BỊ TỔN THƯƠNG 32

3.6 CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP 32

3.7 CHỈ ĐỊNH MỔ 33

3.8 THỜI GIAN THEO DÕI SAU MỔ 33

3.9 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 33

3.9.1 Kết quả sau phẫu thuật 33

3.9.2 Kết quả liền xương 33

3.9.3 Phục hồi cơ năng 33

3.9.4 Biến chứng sau kết hợp xương 33

3.9.5 Sự phục hồi thần kinh quay 34

3.9.6 Kết quả chung 34

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 35

4.2 BÀN LUẬN VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH XƯƠNG GÃY VÀ THẦN KINH QUAY 35

4.3 CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT 35

4.5.1 Sự phục hồi chức năng 35

4.5.2 Kết quả chung theo Neer cải tiến 35

4.5.3 Bàn luận về các biến chứng 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ TRÙ KINH PHÍ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 So sánh biến chứng giữa nẹp DCP và đinh Russel-Taylor 16

Bảng 2.1 Cách cho điểm theo Neer cải tiến 30

Bảng 3.1: Phân loại theo tuổi và giới 31

Bảng 3.2 Phân loại các nguyên nhân gây tai nạn 31

Bảng 3.3 Liên quan giữa vị trí gãy và tổn thương thần kinh quay 31

Bảng 3.4 Phân loại kiểu gãy theo AO 32

Bảng 3.5 Vị trí tay bị tổn thương 32

Bảng 3.6: Thương tổn phối hợp 32

Bảng 3.7 Chỉ định mổ 33

Bảng 3.8 Kết quả liền xương 33

Bảng 3.9 Biến chứng sau kết hợp xương 33

Bảng 3.10 Đánh giá sự phục hồi thần kinh quay 34

Bảng 3.11 Kết quả chung theo Neer cải tiến 34

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu xương cánh tay 3

Hình 1.2 Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO 9

Hình 2.1 Đường trước ngoài vào thân xương cánh tay 27

Hình 2.2 Bộc lộ chỗ nối 1/3 giữa và dưới qua đường trước ngoài 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xương cánh tay là xương dài, gãy thân xương cánh tay là loại gãy ít gặptrên lâm sàng, chiếm khoảng 2-3% trong tổng số các loại gãy xương [1], [2],[3], [4] và ở người lớn chiếm khoảng 8-19% [2], trẻ em ít gặp loại gãy này

Vị trí xương gãy hay gặp nhất là 1/3 giữa của thân xương, chiếm khoảng60% và đây cũng là nơi hay gặp tổn thương thần kinh quay [5]

Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chủ yếu dựa vàocác dấu hiệu lâm sàng và X quang thường quy Tuy nhiên, liệt thần kinh quayrất hay gặp trong gãy xương cánh tay, chiếm khoảng 10% [1], [2]

Điều trị bảo tồn được khuyến cáo cho hầu hết các gãy thân xương cánhtay, đặc biệt là các trường hợp chỉ có gãy duy nhất thân xương không có biếnchứng Các tác giả cho rằng điều trị chỉnh hình cho kết quả liền xương cao,tránh được các biến chứng vốn có của điểu trị phẫu thuật như nhiễm khuẩn,liệt thần kinh quay sau phẫu thuật Tuy nhiên một số tác giả [6], [7], [8], [9]cho rằng điều tiị phẫu thuật là cần thiết ở một số trường hợp cụ thể như ởbệnh nhân đa chấn thương, gãy kèm tổn thương mạch máu lớn, gãy bệnh lý,gãy hở, bệnh nhân có bệnh thần kinh không hợp tác, khớp giả

Trước đây, một số tác giả cho rằng điều trị phẫu thuật không đem lại kếtquả tốt hơn điều trị bảo tồn, tỉ lệ khớp giả cao, nhiễm trùng Tuy nhiên cácnghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc so sánh giữa hai phương pháp là thiếu tínhcông bằng vì điều trị phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợpgãyxương mà được gọi là “có vấn đề”, và khi điều trị bảo tồn thất bại thì lạiđược chuyển sang điều trị phẫu thuật [10], [11], [12], [13]

Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật trước một trường họp gãy kínthân xương cánh tay như phương pháp nẹp vít, đóng đinh nội tuỷ, cố địnhngoài, , mỗi loại đều có ưu nhược điểm riêng Song các báo cáo gần đây cho

rằng [14], [15], [16] cố định bằng nẹp vít là phương pháp điều trị tốt nhất chogãy thân xương cánh tay, còn Goulet đã công bố tại hội nghị chỉnh hìnhthường niên lần thứ 15 (1/2001) tại Vail rằng: “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩnvàng cho việc cố định gãy thân xương cánh tay” [17].

Tại Việt Nam, có ít các công trình nghiên cứu về phẫu thuật gãy thânxương cánh tay, đặc biệt là kết hợp xương bằng nẹp vít, trong khi đó phươngpháp này đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở điều trị

Từ năm 2012, tại bệnh viện Việt Đức đã sử dụng nẹp vít khóa điều trịgãy thân xương cánh tay Mặc dù đã được áp dụng nhiều năm nhưng cònnhiều vấn đề về lý thuyết và thực hành cần làm sáng tỏ

Nên việc đánh giá hiệu quả của phương pháp là cần thiết Chính vì vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương cánh

tay ở người trưởng thành bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang của gãy thân xương cánh tay ở người trưởng thành.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương cánh tay ở người trưởng thành bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa tại bệnh viện Việt Đức.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁNH TAY

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

Xương cánh tay là một xương dài, khớp ở trên với xương vai và khớp ởdưới với hai xương cẳng tay Thân xương thẳng và trông như bị xoắn theotrục dọc của thân xương Xương có một thân và hai đầu Thân xương hơi tròn

ở trên, hình lăng trụ tam giácở giữa và hình dẹt sang hai bên ở dưới Chính vìđặc điểm này mà các tác giả khuyên rằng khi gãy 2/3 trên của thân xương thìđặt nẹp ở mặt ngoài dễ dàng, song khi gãy ở 1/3 dưới thân xương thì nên đặtnẹp ở mặt sau Thân xương có ba mặt (trước trọng, trước ngoài và sau) và ba

bờ (trước, trong và ngoài)

Mặt :

Hình 1.1 Giải phẫu xương cánh tay [Trích từ 18]

Mặt trước ngoài: ở gần giữa có một chỗ gồ hình chữ V gọi là lồi củ delta,

có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới

Mặt trước trong: phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạchmáu vào xương Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng cho nguồncấp máu

Mặt sau: có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ nối1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay và độngmạch cánh tay sâu nằm Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giải phẫu thânxương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ gãy xương,thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm theo có tổnthương thần kinh quay.

Bờ trước: bắt đầu từ mào củ lớn ở trên, nhưng rất mờ ở giữa vì tròn lại

và ở dưới kéo dài tói một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay

Đầu trên: gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ

to và củ bé Đầu trên nối với thân xương bởi cổ phẫu thuật, là một điểm yếuthường hay bị gãy Trục của đầu xương hợp với trục của thân xương một góc130° Củ lớn là nơi đưa đinh nội tuỷ vào ống tuỷ theo phương pháp xuôi dòng.Đầu dưới: dẹt và bè ngang sang hai bên, được cấu tạo bởi một khối cácdiện khớp và các hố, các mỏm đi kèm Hố khuỷu ở mặt sau để tiếp nhận mỏmkhuỷu khi gấp tay Khi đóng đinh nội tuỷ ngược dòng, thường khoan cho đườngvào của đinh ở trên hố khuỷu khoảng 2-3 cm Giữa mỏm trên lồi cầu trong vàmỏm khuỷu của xương trụ có một rãnh cho thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thầnkinh trụ, cần phải được lưu ý khi phẫu thuật ở đầu xa xương cánh tay

Cấu trúc ống tuỷ xươn g cánh tay :

Xương cánh tay có hình trụ tròn ở phía trên, càng xuống dưới càng trởlên bẹt, có hình lăng trụ tam giác Do vậy hình dạng ống tuỷ cũng bẹt dần khixuống dưới Đường kính của ống tuỷ ở người lớn sẽ tăng dần từ dưối lên trên;

1/3 dưới là 8-9 mm, 1/3 giữa là 11-12 mm, và ở 1/3 trên là 17-18 mm Túicùng dưới của ống tuỷ cách bờ trên hố khuỷu 2 mm Trên mặt phẳng đứngngang thì ống tuỷ hoàn toàn thẳng, nhưng trên mặt phẳng đứng dọc thì cong

ra trước một chút, vỏ xương dày nhất ở 1/3 giữa khoảng 4-5 mm, khi càng lêncao vỏ xương càng mỏng Do cấu trúc ống tủy như vậy nên khi đóng đinh nộituỷ xuôi dòng thì nên khoan ống tuỷ ở đầu xa để tránh giãn cách ổ gãy Khiđóng đinh nội tuỷ ngược dòng thì cần phải thận trọng tránh làm thủng thànhtrước của xương trong khi khoan ống tuỷ do đoạn dưới hơi cong ra trước.Nhìn trên một thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở giữa cóxương cánh tay Hai vách liên cơ từ hai cạnh của xương chạy ngang tới cân

bì, chia cánh tay làm hai khu là khu cánh tay trước và khu cánh tay sau Trongkhu cánh tay trước có cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước, khu cánh tay sau có cơtam đầu Hầu hết mạch máu thần kinh đều nằm trong ống cánh tay dọc theo

bờ trong của cơ nhị đầu Chính vì vậy mà người ta ít dùng đường trong để đivào xương Do thần kinh quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khigãy xương cũng như trong khi phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phầnmềm và thần kinh quay là rất quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thươngthần kinh quay trong khi phẫu thuật

Thần kinh quay là một dây vừa vận động vừa cảm giác, tách ra từ bó saucủa đám rối thần kinh cánh tay Từ nách đi qua tam giác cánh tay tam đầuxuống vùng cánh tay sau cùng với động mạch cánh tay sâu Tại vùng 1/3 giữacánh tay này, dây nằm trong rãnh thần kinh quay của xương cánh tay, chạychếch xuống dưói và ra ngoài Tại chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới, dây chọc quavách gian cơ ngoài đi vào khu cánh tay trước (rãnh nhi đầu ngoài), nằm giữa

cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay Vì vậy, thần kinh quay không di động

và dễ bị tổn thương khi có sự di lệch của các đầu xương gãy Khi đi tới ngangmức nếp gấp khuỷu thì chia làm hai ngành cùng: nồng và sâu, tiếp tục đixuống cẳng và bàn tay

Ngành bên

Nhánh cảm giác: thần kinh bì cánh tay sau cảm giác cho da ở mặt saucánh tay Thần kinh bì cánh tay ngoài dưới cảm giác cho da ở phần dưới mặtngoài cánh tay Thần kinh bì cẳng tay sau cảm giác cho da ở mặt sau cẳng tay.Nhánh vận động: thần kinh quay vận động cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơcánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, cơ ngửa

Ngành cùn g

Ngành nông: từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống vùng cẳng tay theo

cơ cánh tay quay và nằm trong bao cơ này, tới 1/3 dưới cẳng tay thì luồn dướigân cơ cánh tay quay để ra sau, đi xuống mu tay tách ra các nhánh thần kinh

mu ngón tay, cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, ngón trỏ vànửa ngoài mu ngón giữa

Ngành sâu: đi giữa hai lớp cơ ngửa để ra vòng cẳng tay sau, đi cùng độngmạch gian cốt sau và phân nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay sau; cơduỗi chung các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay quay trụ, cơ dạng dàingón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngón trỏ

Sư cấp máu cho thân xương cánh tay

Thân xương cánh tay nhận cấp máu nuôi dưỡng của các nhánh tách ra từđộng mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mũ cánh tay sau Cácnhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tuỷ và vòng mạch màng xương.Ngoài ra các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương [19]

Theo nghiên cứa của Carroll S.E 1963 [20] thì lỗ động mạch nuôi xươngchỉ có một lỗ gặp ở 2/3 trường hợp Trong lâm sàng nên coi nguồn cấp máuchủ yếu cho thân xương cánh tay sẽ đi vào tại một điểm và vùng này nênđược tránh trong khi phẫu thuật, nếu có thể Vị trí lỗ nuôi xương hay gặp nằm

ở điểm giữa xương cánh tay và dưới đỉnh điểm bám của cơ delta, cho nên gãynửa trên xương thường không gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu Nghiên

cứu cũng chỉ ra rằng nguồn cấp máu chính cho thân xương cánh tay đi vàoqua một vùng bề mặt giới hạn bắt đầu ở mặt trong 1/3 dưới và xoắn vào tronglêntrên tới mặt sau 1/3 giữa thân xương Theo Sever J.w (1935) gãy xươngtrong vùng này thì liền xương chậm hoặc không liền.

1.1.2 Đặc điểm sinh lý cánh tay

Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi do các khớp: vai, cùng đòn, bả vailồng ngực, khớp khuỷu Do đó nó đóng một vai trò quan trọng trong các hoạtđộng đời sống làm việc hàng ngày và thể thao

Dạng: 0-180°, chủ yếu do cơ delta

Khép: không thể được vì có sự hiện diện của thân mình Chỉ có thể nếuđược kết hợp với đưa ra trước hoặc đưa ra sau

Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh tay khépbuông bên thân mình thì xoay ngoài được 0 - 80°, xoay trong 0-95° (bàn tayđưa ra sau thân mình)

Khớp khuỷu: Là một khớp bản lề, động tác chủ yếu là gấp, duỗi

Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10-15° ở những người cơyếu và gấp đạt 145°-150° Sấp và ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vào vận động củakhớp cánh tay quay và khớp quay trụ trên cũng như khớp quay trụ dưới Theonghiên cứu của Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạt động sống thườngngày có thể đạt được với gấp khuỷu 100° và 100° xoay cẳng tay( 50° sấp và50° ngửa) Điều này rất hữu ích, giúp ta chọn được vị trí cơ năng tối ưu khi cốđịnh khuỷu hoặc làm cứng khớp

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG

Hầu hết gãy thân xương cánh tay là hậu quả của lực chấn thương trựctiếp như: ngã đè lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hoặc các chấnthương khác do máy móc Các mảnh đạn có thể chọc thủng phần mềm gâygãy xương Thường loại này gây gãy ngang hoặc chéo ngắn

Gãy do lực gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lẽn khuỷu, ngã chống tayduỗi hoặc co cơ mạnh (khi nén bóng, lựu đạn) Vị trí hay gặp là chỗ nối 1/3giữa và 1/3 dưới của thân và thường là gãy chéo xoắn, có mảnh rời

Ngoài ra còn có gãy do ung thư di căn hoặc u xương, gãy sơ sinh do taibiến sản khoa

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH

1.3.1 Sự di lệch của các đầu xương gãy

Trên chỗ bám của cơ ngực to: đầu trên dạng và xoay trong do hoạt độngcủa đai vai Cơ ngực lớn có ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và có xu hướngkéo đoạn này di lệch vào trong và ra trước

Trên chỗ bám của cơ delta: cơ delta sẽ kéo đầu dưới ra ngoài, trong khi

đó cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, và cơ tròn to kéo đầu trên vào trong

Dưới cơdelta: cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầu trên ra ngoài và

ra trước, trong khi đó đầu dưới bị kéo ra sau, lên trên bởi cơ tam đầu Do đócác đầu gãy rất hay chồng lên nhau

1.3.2 Phân loại gãy xương theo AO.

Xương gãy được phân loại theo AO [21] làm 3 loại chính

Loại A: Đơn giản; A1,A2, A3

Loại B: Gãy có mảnh rời; BI, B2, B3

Loại C: Gãy phức tạp Cl, C2, C3

Vị trí xương gãy được chia làm 3 phần:

-1/3 trên

-1/3 giữa

-1/3dưới

Hình 1.2 Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO [Trích từ 20]

Do đặc điểm giải phẫu của xương cánh tay có hình trụ tròn ở trên vàhình lăng trụ tam giác ở giữa, hình dẹt ở dưới nên xương rất hay bị gãy ở chỗthay đổi cấu trúc giải phẫu này (chỗ nối 1/3 giữa và dưới) Theo nghiên cứucủa Tytherleigh-Strong G và cộng sự thì gãy ở 1/3 giữa chiếm 60%, 30% ở1/3 trên và 10% ở 1/3 dưói Loại A chiếm 63.3%, loại B chiếm 26.2% và 10.4

là loại c [5]

1.4 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chỉ cần dựa vàolâm sàng và X quang thường quy là đủ Tuy nhiên cần phải thăm khám pháthiện các biến chứng và tổn thương phối hợp kèm theo như liệt thần kinh quay

1.4.1 Chẩn đoán gãy xương

1.4.1.1 Lâm sàng

Đau chói tại nơi gãy; Mất hoặc giảm cơ năng chi bị gãy

Sưng nề, bầm tím tại nơi chấn thương

Biến dạng chi: Gập góc, ngắn chi

1.4.1.2 Xquang

Là phương tiện chẩn đoán tốt, có độ tin cậy cao, nhất là các trường hợpgãy không hoàn toàn hoặc không di lệch X quang cho phép xác định đườnggãy, kiểu gãy, vị trí gãy, kiểu di lệch để tiên lượng mức độ nặng, nhẹ và chọnphương pháp điều trị thích hợp Phim được chụp ở cả 2 tư thế thẳng vànghiêng và khi chụp cần chú ý lấy cả khớp khuỷu và khớp vai để tránh bỏ sóttổn thương phối hợp

1.4.2 Chẩn đoán các biến chứng

1.4.2.1 Thương tổn thần kinh quay

Thần kinh quay nằm ở rãnh xoắn ngay sát xương, nên gãy ở đoạn giữahay bị liệt Gãy thấp hơn, chéo xoắn cũng dễ gây liệt Tỉ lệ liệt thần kinh quaychiếm khoảng 10% Việc phát hiện liệt thần kinh quay trên lâm sàng dựa vàocác dấu hiệu sau:

Về vận động:

Cẳng tay sấp, mất ngửa, bàn tay rủ cổ cò khi khuỷu gấp

Đốt 1 các ngón dài gấp 40-50°, không duỗi thẳng được Đốt 2,3 gấp,duỗi bình thường do cơ giun và cơ liên cốt

Ngón cái mất dạng, mất duỗi và thấy khép, co nhẹ

Về cảm giác:

Thần kinh quay cảm giác cho mặt sau và phần dưới mặt ngoài cánh tay,mặt sau cẳng tay, nửa ngoài mu tay và hai ngón rưỡi kể từ ngón cái Ngoài ra

nó còn chi phối cho mặt ngoài bờ quay bàn tay, ở ô mô cái

Khám cảm giác ở một hình thang nhỏ, ở khe ngón 1 và 2, phía mu tay.Đây là vùng cảm giác riêng biệt của thần kinh quay Nếu vùng này còn cảmgiác thì thường là liệt nhẹ, sẽ tự hồi phục Nếu vùng này mất cảm giác thìthường là liệt nặng, thần kinh bị dập nặng, kẹt, đứt rời Một số tác giả chorằng khoảng 90% thần kinh tự hồi phục trong vòng vài tháng không liên quantới phương pháp điều trị [2],[22]

1.4.2.2 Thương tổn mạch máu

Gặp ít hơn so với gãy hai xương cẳng chân, chiếm khoảng 3% Tuynhiên chúng ta cần phải thăm khám tỉ mỉ, kiểm tra động mạch quay, độ nóngcủa bàn tay, đặc biệt trong các gãy hở

1.5 ĐIỂU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY

1.5.1 Cácphương pháp điều trị - ưu nhược điểm

1.5.1.1 Chỉ định

- Hầu hết các gãy thân xương cánh tay có thể được điều trị bảo tồn Vìxương cánh tay gấp góc 20°, ngắn 2 cm vẫn có thể chấp nhận được mà khôngảnh hưởng gì đến cơ năng và thẩm mỹ Hơn nữa tránh được tổn thương thầnkinh quay do phẫu thuật, nhiễm trùng [2], đồng thời áp dụng đúng phươngpháp, theo dõi chặt chẽ, bệnh nhân tuân thủ tốt, thì kết quả có thể tốt, đạt tới 90%[19] Tuy nhiên, trong một số trường hợp thì phẫu thuật là bắt buộc, bao gồm:

- Khi điều trị bảo tồn, vị trí xương kém, không thẳng trục (không có sựtiếp xúc giữa hai đầu xương; >20° gập góc ra trước;>30° gập góc vàotrong;

và ngắn >3cm.) Theo HT Hee, 1998 [11]

- Gãy không vững

- Gãy hở

- Gãy phức tạp, nhiều tầng, nhiều đoạn

- Gãy bệnh lý

- Gãy có kèm liệt thần kinh quay sau khi nắn bảo tồn

- Gãy kèm tổn thương mạch máu lớn

- Gãy kèm các thương tổn phối hợp ở chi cần vận động sớn

- Khi điều trị các thương tổn phối hợp cần nằm nghỉ tại giường

- Chậm liền hoặc không liền (khớp giả)

- Bệnh nhân đa chấn thương

1.5.1.2 Phương pháp bảo tồn

Điều trị bảo tồn được khuyến cáo cho hầu hết các gãy thân xương cánhtay (70 - 80%) với tỉ lệ liển xương cao >90%, đặc biệt là các trường hợp gãykhông phức tạp, không di lệch hoặc ít di lệch Tuy nhiên điều trị bảo tồn yêucầu một thời gian dài bất động chi tổn thương, nên thường dẫn đến các biếnchứng như viêm quanh khớp vai, cứng vai, cứng khuỷu Có rất nhiều phươngpháp điều trị bảo tồn khác nhau để lựa chọn như bột treo, bột ngực vai cánh tay,nẹp chữ u của DePalma, kéo liên tục qua mỏm khuỷu, nẹp cơ năng củaSamiiento Khi chọn các phương pháp cần phải dựa vào kiểu gãy, mức gãy, mức

độ di lệch của xương gãy, tuổi bệnh nhân, sự phát triển cơ, khả năng phối hợpcủa bệnh nhân, và sự hiện diện của các tổn thương phối hợp [22], [23]

Sơ lươc về các phương pháp

-Bột treo:

Bột được Caldwell giới thiệu năm 1933, và hiện được dùng ở nhiềunước Nó đã trở thành một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãinhất Năm 1942 Winfirld và cộng sự đã thông báo điều trị 103 ca với kết quảchỉ có một ca chậm liền và một ca khớp giả Stewart và Hundley năm 1955 đã

thông báo 107 ca được điều trị theo phương pháp này với kết quả tốt và rất tốt

là 93.5% Louis Breck 1961, với 174 bệnh nhân cho kết qủa tốt là 95.4% [24].Loại bột này chủ yếu được dùng cho cho các trường hợp gãy thân xương

có di lệch, và cho cả gãy chéo và gãy xoắn

Ưu điểm: sức nặng của bột sẽ kéo xương thẳng trục, giúp phục hồi chiềudài chi và kiểm soát được gập góc qua vòng treo ở cổ tay

Nhược điểm: bệnh nhân phải ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi, và sự kéo giãn

ổ gãy quá mức có thể dẫn đến chậm liền hoặc khớp giả Bệnh nhân bị hạn chếvận động cổ tay và khuỷu

-Nẹp chữ U:

Dùng một nẹp bột rộng khoảng 4 inches (10 cm), đi từ mỏm cùng vaixuống mặt ngoài cánh tay, vòng qua dưới khuỷu để đỡ lấy khuỷu, rồi tiếp tục

đi lên ở mặt trong cánh tay cho tới nách (khuỷu gấp 90°)

Ưu điểm: tránh được sự co kéo quá mức mà có thể dẫn đến không liền

Rẻ, dễ áp dụng, cho phép cử động vai, khuỷu, bàn tay và cổ tay

Nhược điểm: cố định xương không được chắc chắn và nó có thể gây gậpgóc vào trong

-Bột ngực-vai-cánh-cẳng tay

Đây vẫn là phương pháp cơ bản, được dùng phổ biến tại các cơ sở điềutrị ở Việt Nam, cho phép cố định xương tương đối vững chắc, đặc biệt là ởcác trường hợp gãy phức tạp, gãy không vững, chậm liền Tuy nhiên, nhượcđiểm của phương pháp là bột nặng, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái, đặcbiệt làtrong điều kiện khí hậu nóng ẩm như Việt Nam Ngoài ra, việc kéo nắncũng không tránh khỏi gây kẹt, liệt thần kinh quay

-Kéo liên tục qua mỏm khuỷu

Phương pháp này ngày nay ít được dùng Tuy nhiên có thể dùng trongtrường hợp gãy hở lớn, đa chấn thương mà bệnh nhân phải nằm Phương phápnày yêu cầu sự phối hợp của bệnh nhân và theo dõi sát của thầy thuốc

Kỹ thuật rất đơn giản, chỉ cần dùng 1 kim kirschner hoặc 1 đinhsteinmann đưa qua mỏm khuỷu từ trong ra ngoài để tránh tổn thương thầnkinh trụ Sau đó lắp vào hệ thống kéo liên tục, kéo theo trục của cánh tay vớicánh tay dạng khoảng 30°, cẳng tay được treo lên với khuỷu gấp 90°.

-Nẹp cơ năng của Sarmiento

Sarmiento đã phổ biến và sử dụng nẹp cơ năng vào cuối những năm

1970 Từ đó nẹp cơ năng đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn ởhầu hết các ca gãy kín thân xương cánh tay

Dụng cụ được làm bằng orthoplast hoặc polypropylene, và có 2 mảnhtrước và sau, để ôm tròn cánh tay Mỗi mảnh có thêm các đai để buộc 2 mảnhvào nhau

Ưu điểm: nhẹ nhàng, dễ chịu, cho phép cử động tất cả các khớp

Nẹp cho tỉ lệ liền xương cao tới 95% Sarmiento và cộng sự (2000) [25]

đã báo cáo một nghiên cứu với 620 (trong 922) bệnh nhân gãy thân xươngcánh tay được điều trị bằng nẹp cơ năng thì thấy có 75% gãy kín, 25% gãy hở,

tỉ lệ không liền là 6% cho gãy hở và <2% cho gãy kín Gãy lại là 1%, liệt thầnkinh quay là 11% Can không thẳng trục là: 87% liền với < 16° vẹo vào trong

và 81% liền xương với <16° gập góc ra trước, về cơ năng của khớp vaivàkhớp khuỷu tại thời điểm bỏ nẹp là 98% bệnh nhân có giới hạn vận độngkhớp vai hoặc khớp khuỷu nhỏ hơn hoặc bằng 25° so với bên đối diện

Nẹp cơ năng theo y học cổ truyền

Theo Y học cổ truyền, cánh tay gãy được bó bằng 4 nẹp tre mềm, buộcgiữ bằng 4 vòng băng buộc, giữ chặt vừa phải, vòng băng còn xê dịch được 1

cm là vừa đủ Cổ tay được treo trên khăn quàng cổ Chủ yếu giữ cho xươngđược thẳng trục là được Trong dân gian còn thêm thuốc có chất gây “hoạthuyết tiêu ứ’ và thêm thuốc “bổ gân xương” vào thời kỳ sau

1.5.1.3 Phương pháp phẫu thuật

- Phương pháp cố định ngoài

Trong gãy xương cánh tay, khung cố định ngoài chủ yếu được dùngtrong các trường hợp gãy hở có tổn thương phần mềm rộng, mất xương, kèmtheo bỏng, khớp giả nhiễm trùng, gãy vụn [2], [24], [26], [27]

Phương pháp có ưu điểm là: cho phép bảo vệ phần mềm tối đa, chăm sócvết thương được thuận lợi, tại ổ gãy không có dị vật, nhiều khi không cần mở

ổ gãy mà chỉ cần nắn sau đó xuyên đinh cố định dưới màn tăng sáng và khitháo bỏ dụng cụ lại hết sức thuận lợi, không cần phải mở ổ gãy, tránh tổnthương thên cho phần mềm, đặc biệt là thần kinh quay

Tuy nhiên cần phải chăm sóc tỉ mỉ chân đinh để tránh nhiễm trùng chânđinh Khó lắp ráp cơ học với người chưa biết, cồng kềnh, đắt tiền và khixuyên có thể gây tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, gãy xương quachỗ xuyên đinh là những nhược điểm của phương pháp này

Có rất nhiều các bộ cố định ngoại vi khác nhau được phát triển qua cácthời kỳ Nhưng có thể chia làm 2 nhóm chính là: nhóm cố định động và nhóm

cố định tĩnh

Nhóm tĩnh: như khung FESSA thế hệ I, Judet Ở nhóm này, sau khi cốđịnh thì không điểu chỉnh được nữa Do đó thường sau 6 - 8 tuần phải tháo bỏkhung để chuyển sang phương pháp khác [26]

Nhóm động: như Orthofix, AO, Hoffmann Ở nhóm này, sau khi cố đinh vẫn

có thể điều chỉnh được các trục của xương theo ý muốn

- Phương pháp đinh nội tuỷ

Đối với gãy thân xương cánh tay, các thông báo cho biết đinh nội tuỷđược xem là có kết quả kém hơn điều trị bảo tồn và nẹp vít Tuy nhiên gầnđây có những tiến bộ về Y học như màn tăng sáng, nên đóng kín ra đời kèmtheo có chốt Các báo cáo gần đây cho thấy đóng đinh nội tuỷ kín cho kết quả

khả quan Seidel đã thông báo 100% liền xương ở 80 ca đóng kín có chốtngang Hall và Pankovich [28] dùng chùm đinh nội tuỷ mềm, liền xương đạt85/86 trường hợp Tuy nhiên phương pháp này thường gây hạn chế cơ năngkhớp vai hoặc khuỷu vì nếu đóng xuôi dòng sẽ có thể làm tổn thương đai vai,với đóng ngược dòng thì thường gây cứng khuỷu do cấu tạo đầu xa củaxương Một nghiên cứu của Mc Cormack và cộng sự (2000) [16] so sánh giữanẹp vít DCP (dynamic compression plate) và đinh nội tuỷ cho thấy nẹp vít có

ít biến chứng hơn đinh nội tuỷ

Bảng 1.1 So sánh biến chứng giữa nẹp DCP và đinh Russel-Taylor [16]

Biến chứng Nẹp DCP Đinh Russell- TaylorLiệt quay sau phẫu thuật 0 3

Vỡ vụn trong phẫu thuật 1 2

Tác động khớp vai (impingement) 0 3

Cứng vai (Shoulder Frozen) 0 1

Gãy muộn (Late fracture) 0 1

tiếp nắn gãy xương và cố định vững chắc thân xương mà không làm tổnthương đai vai.

1.5.2 Vài nét về phương pháp dùng nẹp vít

1.5.2.1 Lịch sử về phương pháp dùng nẹp vít

Theo Venable và Stuck, [24] nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm

1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp của ông ta Tuy nhiên, nẹp có thể đã đượcsửdụng trước đó Lambotte, năm 1907 [29] đã báo cáo 187 bệnh nhâr đượcđiều trị bằng cố đinh bên trong mà chỉ có 2 ca chết do nhiễm trùng Ông ta chorằng cố định trong được chỉ định cho những gãy di lệch, gãy phức tạp và tốtnhất là cho gãy có biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh Ngoài ra còn

có Lane (1914), Sherman (1912), và Townsend - Gilfillan (1943) Tất cả đãđóng vai trò tiên phong trong sự phát triển của nẹp xương thời kỳ đầu Tuynhiên các tác giả này không đề cập đến vấn đề lực ép của nẹp (Bagby 1977).Năm 1949, Dannis ngưòi bỉ, có lẽ là người đầu tiên sử dụng nẹp épxương thực sự trong điều độ gãy xương mói

Năm 1961, nẹp nén ép Müler đã được đưa ra dựa theo thiết kế cơ bảncủa Dannis, dùng một thiết bị nén ép đặt ở một đầu của nẹp Loại nẹp này có

lỗ tròn, khi muốn gây lực ép thì phải rạch phần mềm thêm 2 cm, gá tạm thiết

bị tạo sức ép, làm xong thì bỏ Nẹp Hirschom cũng giống nẹp Müler, nhưng

bộ phận nén ép được đặt ở trung tâm của nẹp

Các nẹp này đã có một số cải tiến sửa đổi kể từ khi nó được giới thiệuvào năm 1965 bao gồm nẹp DCP (nẹp ép động), và mới đây (1988) là nẹpLC-DCP (nẹp ép động tiếp xúc ít với thân xương)

Nẹp DCP: khác hẳn với nẹp lỗ tròn, nó là một nẹp tự nén ép do cấu trúccủa lỗ nẹp có hình bầu dục Khi khoan xương cho lỗ vít luôn khoan vào mép

lỗ bầu dục ở xa so với ổ gãy Khi bắt vít, thành bên của mũ vít tì vào diện

trượt ở thành lỗ làm cho nẹp dịch chuyển và khi nẹp được cố định vào đầuxương ở bên kia ổ gãy thì khi nẹp dịch chuyển sẽ kéo đầu xương bên kia ổgãy, nhờ đó khe gãy được ép chặt khít lại Tuy nhiên qua nghiên cứu, người tathấy rằng sụ tiếp xúc của mặt dưới nẹp lớn với xương có ảnh hưởng đến mạchmáu ở màng xương và vì vậy có thể gây loãng xương và do can thiệp vàomạch máu màng xương nên dẫn đến chận liền ở vùng dưới nẹp và phụ cận.Dựa trên nhữngthiếu sót này mà nẹp LC — DCP ra đời vào năm 1988 Mặtdưới nẹp được khoét rỗng để cải thiện nguồn cấp máu, tránh loãng xương, và

là nơi để cho can xương lấp đầy thêm vững, và các lỗ nẹp được thiết kế lạivẫn theo nguyên tắc trượt hình bán cầu của DCP, song nó xuất hiện ở cả haiphía của lỗ nẹp [30] Điều này đã cải thiện sự linh hoạt của nẹp khi các gãyxương phức tạpđược cố định Cách sử dụng như nẹp DCP

Nẹp vít khóa : Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp vít khóa là ở đầucác vít có các vòng ren được ta rô ngoài cho phép gắn chặt vào các vòng renđược ta rô trong ở lỗ vít trên nẹp

Các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vữngchắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít – nẹp – xương

và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp không ápsát bề mặt xương

Việc vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp vít khóa có nguyên

lý làm việc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lựctheo trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp vàxương rất nhỏ Khi chịu lực tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời

và tương đương nhau Điều này giúp cho cấu trúc nẹp – xương chịu các lựcmột cách dàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi Việc chống lại cáclực có hại là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộcbắt vít qua hai thành xương như ở nẹp vít thông thường Vì vậy đôi khi không