Đánh giá hiệu quả tạo hình hệ thống ống tủy bằng trâm tay ni ti flare và kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới

Sự thành công của một ca điều trị nội nha là sự lành thương vùng cuống và tổ chức quanh răng mà yếu tố then chốt trongđiều trị nội nha là việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ [3]..

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hàng năm, trên thế giới cũng như ở Việt Nam các răng có bệnh lý phảiđiều trị tủy hay điều trị nội nha chiếm tỷ lệ cao Trong đó điều trị tủy răng 6

và răng 7 hàm dưới gặp với tần xuất cao nhất theo nghiên cứu của Lê Thị Thu

Hà, Nguyễn Quốc Trung[1],[2] Những này có chức năng ăn nhai quan trọngtrên cung hàm nhưng do cấu trúc giải phẫu phức tạp, hệ thống giải phẫu ốngtủy thường cong, dẹt nên kết quả điều trị tủy còn nhiều hạn chế

Điều trị nội nha có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn các răng bệnh

lý và phục hồi chức năng ăn nhai Sự thành công của một ca điều trị nội nha là

sự lành thương vùng cuống và tổ chức quanh răng mà yếu tố then chốt trongđiều trị nội nha là việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ [3] Từ nhữngnăm đầu của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và Appleton đã đặt nền móngcho điều trị nội nha dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học, coi răng không còn

mô tuỷ vẫn là một đơn vị sống trên cung hàm [4]

Trong điều trị nội nha việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy theođúng nguyên tắc sinh cơ học là yếu tố then chốt vì nó giúp loại bỏ chất cặn bã,

vi khuẩn, độc tố… là những nguyên nhân chính gây ra bệnh lý tủy và bệnh lývùng cuống răng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hàn kín ống tủy theo bachiều không gian Đây là giai đoạn chiếm nhiều thời gian và đòi hỏi nhiềudụng cụ nhất trong điều trị nội nha

Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật và sự hiểu biết rõ hơn về giảiphẫu ống tủy mà nhiều dụng cụ và vật liệu nội nha mới ra đời với mong muốnhạn chế tối đa những sai sót trong quá trình sửa soạn ống tủy Trước đây,dụng cụ nội nha được chế tạo bằng thép không rỉ thường có độ cứng cao, độthuôn nhỏ 2% Gần đây vật liệu mới chú ý đó là hợp kim Nikel – Titanium có

hai đặc tính ưu việt là tính dẻo và khả năng phục hồi lại hình dạng ban đầu.

Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của các dụng cụ quay Ni Tibằng nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước

Để nâng cao hiệu quả điều trị, việc sử dụng dụng cụ quay Ni ti là rấtcần thiết nhất là khi sửa soạn các ống tủy cong Tuy nhiên đa số các trâm Niti

là dụng cụ chạy máy, cần tay khoan chuyên dụng đắt tiền, chưa phù hợp vớikhả năng chi trả của số đông bệnh nhân ở Việt Nam

Năm 2013, hãng MaNi Nhật Bản giới thiệu bộ trâm Ni Ti Flare, cấu tạobằng hợp kim Ni ti, có độ thuôn lớn 5%, dễ sử dụng, thực hành an toàn, tiếtkiệm thời gian có thể áp dụng rộng rãi cho mọi cơ sở điều trị Do đó chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu quả tạo hình hệ thống ống tủy bằng trâm tay Ni Ti Flare và kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới” với mong muốn làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị

nội nha bằng một phương pháp mới và có thể áp dụng rộng rãi ở nước tatrong hoàn cảnh hiện nay Với mục tiêu của đề tài là:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang các răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha.

2 Đánh giá hiệu quả tạo hình hệ thống ống tủy răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới bằng trâm tay Ni Ti Flare và kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm chung về giải phẫu răng

Ở người trưởng thành, bộ răng vĩnh viễn có từ 28 – 32 răng, gồm haihàm: hàm trên và hàm dưới Bắt đầu từ giữa của hai cung răng đi về hai phía,răng được gọi tên tuần tự như sau:

Nhóm răng cửa:

- Răng cửa giữa (răng số 1)

- Răng cửa bên (răng số 2)Nhóm răng nanh

- Răng nanh (răng số 3)Nhóm răng hàm nhỏ

- Răng hàm nhỏ thứ nhất ( răng số 4)

- Răng hàm nhỏ thứ hai (răng số 5)Nhóm răng hàm lớn

- Răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6)

- Răng hàm lớn thứ hai (răng số 7)

- Răng hàm lớn thứ ba (răng số 8 hay răng khôn)

 Các phần của răng: Mỗi răng có phần thân răng và chân răng.Đường cổ răng là đường cong nối men - xê măng chính là chỗ nốigiữa chân răng và thân răng Thân răng được men răng bao bọc cònchân răng được xê măng bao phủ

 Cấu tạo của răng: gồm có 3 thành phần là men răng, ngà răng vàtủy răng

- Men răng: phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì, là

mô cứng nhất trong cơ thể, hàm lượng hydroxyapatit chiếm 86% thể tích và96% trọng lượng [5]

- Ngà răng: có nguồn gốc từ trung bì, kém cứng hơn men răng, chứa tỉ lệchất vô cơ thấp hơn men (75%) Các thành phần của ngà răng gồm: đuôi nguyênsinh chất của nguyên bào tạo ngà, ống ngà, ngà quanh ống, ngà gian ống Bề dàyngà răng thay đổi trong đời sống do hoạt động của nguyên bào tạo ngà Ngà răngngày càng dày theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy răng

- Tủy răng: là một mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạch và thần kinhnằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy Tủy răng trong buồng tủy gọi làtủy thân hay tủy buồng, tủy răng trong ống tủy gọi là tủy chân Hình thái củatủy răng tương tự như hình thể ngoài của răng Theo Henry OT thể tích ốngtủy của các răng vĩnh viễn thay đổi theo hình dạng, kích thước từng răng, theotuổi Tuổi càng tăng thì thể tích hốc tủy càng thu hẹp [6]

Thần kinh chi phối cho tủy răng là dây thần kinh V, về cấu trúc thầnkinh cuả tủy răng gồm có hai loại sợi thần kinh chủ yếu: sợi A là sợi thần kinh

có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm chủ yếu ở ranh giới tủy – ngà, cóngưỡng kích thích thấp, sợi C không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy,dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường

- Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.

- Chức năng bảo vệ: tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch

1.2 Đặc điểm giải phẫu tủy răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới

1.2.1 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới (RHL1 HD)

- Thời gian mọc trung bình: 6 - 7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9 - 10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 21,0 mm

Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [7]

Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trịtuỷ thường gặp nhất Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thường có hai

OT gần, 1 hay 2 OT xa

Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân

xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,cần mở rộng thẳng ngay núm gần ngoài xuống Hai lỗ tuỷ cách xa buồng tuỷchính Lỗ mở có hình tam giác nếu răng có 3 ống tuỷ, lỗ mở tủy có hình tứgiác nếu răng có 4 ống tuỷ Ống tuỷ xa cấu trúc thẳng, dẹt theo chiều gần xa

và chân gần thường có hai ống tuỷ

Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2002) [8] trên 118 răng

số 6 hàm dưới (đã nhổ) cho thấy có 13% có 3 chân (chân xa tách thành 2chân) và 80% (những trường hợp có 1 chân xa ) chỉ có 1 ống tủy

Kim E., Fallahrastegar A (2005) [9] nghiên cứu về độ dài của OT cho thấy

độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần ngoài là 19,2

mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19 mm Người datrắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình là 20,5 mm

Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009) [10] nghiên cứu

28 RHL1 hàm dưới có 4 OT (56,3%), 3 OT (46,7%), chiều dài OT xa trongdài trung bình là 19,93 ±1,05 mm, OT gần trong 18,52 ±1,23 mm, OT gầnngoài 19.80 ± 1,12 mm, OT xa ngoài 19,02 ± 1,13 mm

1.2.2 Đặc điểm hình thái tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHL2 HD)

- Thời gian mọc trung bình: 11 - 13 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 14 - 15 tuổi

- Chiều dài trung bình: 19,8 mm

Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có những điểm tương

tự như răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn,cân đối hơn, chân răng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp [11]

Theo Tronstad 15% số răng có 1 chân, 84% có 2 chân và 1% có 3 chân,3% số răng có 1OT, 13% có 2 OT, 77% có 3 OT và 7% có 4 OT [12].

Theo Trương Mạnh Dũng, Lương Ngọc Khuê (2009)[10] nghiên cứutrên 24 RHL2 hàm dưới có 3 OT (70,8%), 4 OT (8,4%), 2 OT (20.8%), OThình chữ C có 4 răng chiều dài OT xa trong dài trung bình là 18 ±1,5 mm,

OT gần trong 17,8 ±1,2 mm, OT gần ngoài 18,25 ± 1,15 mm, OT xa ngoài18,4 ± 1,12 mm

Hình 1.2 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [7]

Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặtcắt trong ngoài phức tạp Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gầnthường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1 OT Ống tủy chân gần nhiều khi rất conghoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng Đa số 2 OT chân gần thoát rakhỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.

Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) trên 134 răng hàmlớn thứ hai hàm dưới thấy răng có 2 chân riêng rẽ chiếm 58%, răng có 1 chânhình chữ C chiếm 22,4 %, răng có 2 chân dính liền chiếm 14,9%và răng cóchân đơn hình nón chiếm 4,5% [13]

Fava (2000) thông báo về 4 răng hàm lớn thứ hai (hàm trên và dưới) ởtrên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 ống tủy [14]

Kim E, Fallastegar A (2005) nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớnthứ hai hàm dưới ở người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người HànQuốc ống tủy gần ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm vàống xa 18,5mm, trong khi đó ở người da trắng ống gần ngoài là 21 mm, gầntrong 21,5mm và ống xa là 20mm [9]

Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa

có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần Ống tủy cókích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗthắt hẹp lỗ cuống răng Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơilệch về phía gần hoặc phía xa Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trênrãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy Vì độ nghiêng gần của

lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa nhưrăng 6 Lỗ mở tủy răng hàm lớn hàm dưới 2 có hình tứ giác không đều, cạnhgần rộng hơn cạnh xa

1.3 Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy ở răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới.

1.3.1 Do vi khuẩn

- Từ lỗ sâu: là nguyên nhân hay gặp nhất, vi khuẩn theo ống Tomes vàotủy răng hoặc do lỗ sâu hở ở sừng tủy, buồng tủy Theo Nguyễn Thị PhươngNgà[15], Trương Mạnh Dũng [10] và những nghiên cứu khác trên răng hàmlớn hàm dưới đều cho rằng nguyên nhân gây viêm tủy chiếm tỷ lệ cao nhất là

- Chất làm sạch ngà: alcohol, chloroform, oxy già và các acid khác nhau

- Chất chống nhạy cảm, một vài chất có trong vật liệu hàn tạm và hànvĩnh viễn

- Chất chống vi khuẩn như nitrat bạc, phenol…và các chất làm sạch vàtạo hình ống tủy có thể gây kích thích mô quanh chóp răng

* Yếu tố kích thích cơ học

- Yếu tố vật lý: sang chấn cấp do chấn thương răng có hoặc không có tổnthương gãy nứt thân hoặc chân răng có thể là nguyên nhân gây tổn thươngtủy, nạo quá sâu túi quanh răng, do lực chỉnh nha vượt quá giới hạn chịu đựngsinh lý của dây chằng quanh và sự di chuyển có thể làm tiêu chóp chân răngban đầu

- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng, đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ratrong quá trình chất hàn đông cứng đã gây ra hậu quả giãn mạch tủy…

1.4 Phân loại bệnh lý tủy răng

Ba đặc tính mô học quan trọng nhất trong bệnh lý tủy: sự mất cân xứnggiữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu, hệ thống cung cấp máu thiếucấu trúc tuần hoàn phụ, thể tích buồng tủy không thay đổi nên tủy rất dễ bịhoại tử vô mạch

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng dựa vào triệu chứng lâm sàng,tổn thương giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị như các phân loại của Seltzer,Ingle, Baume, Noris

1.4.1 Phân loại bệnh lý tủy của Seltzer và Bender (1963)[16]

Thể bệnh trong giai đoạn viêm:

- Chứng tủy đau

+ Tăng nhạy cảm

+ Xung huyết tủy

- Viêm tủy đau

Giai đoạn thoái hóa:

- Thoái hóa thể teo

- Canxi hóa, loạn dưỡng khoáng hóa

1.4.2 Phân loại theo lâm sàng

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Hoại tử tủy

1.4.3 Các biến chứng của bệnh lý tủy:

- Viêm quanh cuống bán cấp

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Viêm quang cuống mãn tính, ở thể này chúng ta có thể gặp hai thể nữalà: đợt cấp hay bán cấp của viêm quanh cuống mãn tính

Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô vùngcuống răng Các tổn thương vùng cuống này đều nhiễm khuẩn gồm các vikhuẩn ái khí và vi khuẩn yếm khí Tổn thương quanh cuống là tổn thươngkhông hồi phục khi chưa có điều trị nội nha

* Các bệnh lý tủy vùng răng hàm lớn hàm dưới

Nhóm răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới bệnh lý phải điều trịnội nha thường gặp là viêm tủy không hồi phục Bệnh nhân đến khám và điềutrị với lý do đau răng đây là vấn đề cấp cứu trong điều trị răng hàm mặt Theonghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Ngà, VTKHP chiếm khoảng 63,47% tiếpđến là viêm quanh cuống cấp chiếm 19,23% [15] Nghiên cứu của Lê ThịKim Oanh, bệnh lý tủy chiếm 63,5% [17] Đối với những trường hợp bệnh lýtủy lựa chọn giới hạn cuống để hàn kín ống tủy có khác so với hàn kín ống

tủy trong bệnh vùng cuống răng Kết quả điều trị răng trong bệnh lý tủy thànhcông cao hơn bệnh lý vùng cuống răng.

1.5 Các nguyên tắc trong điều trị tủy răng

Phương pháp điều trị tủy răng có hai phương pháp là điều trị bảo tồn vàlấy tủy Phương pháp lấy tủy có thể lấy tủy một phần hoặc lấy tủy toàn bộ.Nhóm răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới với các bệnh lý tủy vàcuống răng nguyên nhân phần lớn do sâu răng thì phương pháp lấy tủy toàn

bộ là cơ bản và triệt để

Khi điều trị tủy chúng ta phải tuân thủ các nguyên tắc sau:

Nguyên tắc điều trị tuỷ răng:

Nguyên tắc đó là “Tam thức nội nha” của Shilder [18] bao gồm 3 yếu tố:

- Vô trùng trong các bước điều trị nội nha

Vô trùng trong điều trị

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phùhợp về mặt sinh học

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su Từ chỗ biện phápcách ly răng được điều trị còn chưa được hoàn hảo đến nay đã sử dụng đamcao su, một phương tiện cách ly nước bọt và môi trường miệng, sát trùng răng

điều trị một cách hoàn hảo hơn Đam cao su được Buchanan (1999) được sửdụng lần đầu tiên trong lâm sàng nội nha từ đầu thế kỷ XIX [19].

Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinhhọc trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:

 5 nguyên tắc cơ học [18]

- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng

- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răngtrên phim Xquang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm Nguyên tắc này không ápdụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng

- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của OT theo ba chiều không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hútmột phần dịch viêm từ cuống răng

Làm sạch hệ thống ống tuỷ

Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩmchuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ramột khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn

Hàn kín hệ thống ống tuỷ

Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều không

gian với các mục đích sau [21]:

- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có nguồngốc tủy răng

1.6 Các phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy

1.6.1 Các dụng cụ tạo hình

- Bộ dụng cụ cầm tay như trâm nong rũa K, trâm giũa H, cây nạoReamer, dũa Plex, dũa GT Vật liệu để làm các dụng cụ cũng khác nhautuỳ theo từng nhà sản xuất Năm 1958 Ingle và Levine đã đưa ra tiêu chuẩn

về dụng cụ Đến năm 2002 hệ thống số được sửa lại có các số từ 06 -140dựa vào mầu sắc cán, đường kính của phần đầu dụng cụ, chiều dài củadụng cụ là 25mm, với chiều dài làm việc là 16mm, độ thuôn 2% theo tiêuchuẩn ISO

- Tiêu chuẩn ISO cho các dụng cụ của trâm nội nha bao gồm các đặc

điểm: Chiều dài của lưỡi cắt là 16mm, chiều dài của trâm là 21, 25, 28,31mm thích hợp cho việc sửa soạn các răng ở các vị trí và có chiều dài làmviệc khác nhau

- Hợp kim Niken –Titanium được sử dụng đầu tiên trong nội nha bởi

Walia và cộng sự vào năm 1988 Từ đó đến nay, có rất nhiều hệ thống trâmxoay tay và xoay máy NI TI ra đời, tạo ra bước tiến mới trong lĩnh vực nộinha Đây là loại vật liệu có độ đàn hồi, mềm dẻo, khả năng ghi nhớ hình dạngtốt hơn so với thép không rỉ và thích hợp sử dụng cho những OT có kíchthước và độ thuôn nhỏ Tuy nhiên dụng cụ trên khi sử dụng thao tác mất nhiềuthời gian, tốn nhiều công sức, cần rèn luyện ở mức độ nhất định nếu không dễgây sai sót như gãy dụng cụ, tạo khấc và di lệch lỗ chóp

 Trâm Ni-Ti Flare của hãng MaNi.

Hệ thống trâm Ni –Ti của hãng MaNi Nhật Bản có loại cho chạy máy vàchạy tay Vào tháng 5/2013 hãng MaNi đưa ra thị trường dòng sản phẩm Ni-

Ti Flare những thiết kế đặc biệt có độ uốn dẻo cao có thể tạo hình cho nhữngống tủy cong đạt hiệu quả cao

Đây là loại trâm được đóng hộp với 6 trâm từ cỡ 15 - 40 hoặc đóng riêng từ

cỡ và có các cỡ sau #15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 Chiều dài trâm có 2kích thước dài 21mm và 25mm Cấu tạo của trâm là phần cán trâm làm bằngnhựa Polybutylene terephthalate, phần thân trâm làm bằng hợp kim Ni –Ti.Điểm khác biệt của trâm này so với các loại trâm khác trên thị trường làkhông theo tiêu chuẩn ISO về độ dài làm việc 13mm, độ thuôn 5% thuôn đều

từ D1 đến D13 Đây là độ thuôn lớn khi tạo hình việc làm sạch OT dễ dàng,tạo thuận lợi cho việc trám bít ống tủy

Thiết diện cắt hình tam giác, sản phẩm có góc của đường xoắn lớn nêndụng cụ lấy đi mô ngà hiệu quả với động tác xoay ¼ vòng và giũa (lên -xuống).Lưỡi cắt mỏng kết hợp với động tác xoay và giũa theo hướng chóp ốngtủy giúp thành ống tủy trơn láng hơn sau khi sử dụng

Hình 1.3 Cấu tạo một trâm Ni –Ti Flare

Từ những sự khác biệt trên trâm Ni-Ti Flare của hãng MaNi được ápdụng cho những ống tủy cong với phương pháp bước lùi mà giảm thời giantạo hình và dụng cụ tránh gãy

 Dụng cụ máy: Theo ISO-FDI có 3 loại dụng cụ máy sử dụng cho các

loại tay khoan thường, hệ thống tay khoan Giromatic và dụng cụ nội nha siêu

âm các dụng cụ máy bao gồm: Mũi Gates-Glidden, mũi Pesso, hệ thống Master,Profile và hệ thống siêu âm Hiện nay có nhiều hãng sản xuất các loại trâm máykhác nhau nhưng đều có chung các đặc điểm sau: sử dụng vòng quay máy chậm

300 vòng/phút, các trâm làm bằng hợp kim Niti, đầu tù không xuyên và tác dụngcắt, nong rộng ống tủy bằng các góc bên với hình dáng khác nhau

- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phần mũikhoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng để chạy tới,quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT

Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…

- Dụng cụ dùng sóng âm: Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng,

có thể tạo sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm) Có nhiều kiểu thiếtkế: loại giống trâm gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗtrợ làm sạch và tạo hình OT Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic

- Trâm xoay máy NI-TI

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết

kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút

Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:

+ Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ utầy, không có tác dụng khoan thủng đại diện gồm Rotary GT, Profile…

+ Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, …Loại này có tác dụng khoan thủng ít.+ Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ, loại này có tácdụng khoan thủng sâu và mạnh vì có diện cắt hình tam giác có K3, Hero,Protaper…

Trong vài năm trở lại đây có nhiều hãng giới thiệu sản phẩm trâm máy

sử dụng một lần cho tạo hình ống tủy chỉ với một trâm duy nhất nhưng chia rahai loại: máy với hoạt động xoay liên tục như OneShape (Micro Mega,Besançon, Pháp), F360 (Komet Brasseler, Lemgo, Đức) và máy hoạt độngvới chuyển động quay qua lại có WaveOne (DENTSPLY Maillefer) vàReciproc (VDW, Munich, Germany) Sự khác biệt giữa các trâm trên là vềthiết kế với các vòng xoắn có diện cắt khác nhau và độ thuôn khác nhau trênchiều dài làm việc của trâm

 Một số động tác sử dụng để tạo hình ống tủy

- Động tác dũa: Là động tác đưa trâm về phía chóp răng và kéo ra

- Động tác nong: Xoay cùng chiều kim đồng hồ 1/4 vòng, 1/2 vòng, 3/4vòng đến 1 vòng hoặc hơn nữa Tránh đẩy trâm vào quá sâu để cắt vì dễ gãydụng cụ

- Phối hợp động tác xoay và kéo: Xoay 1/4 vòng theo chiều kim đồng hồvới lực đẩy vào nhẹ và kéo ra.

- Động tác lên dây cót đồng hồ: Xoay trâm với biên độ nhỏ cùng chiều

và ngược chiều kim đồng hồ kết hợp với lực nhẹ hướng về phía chóp

- Động tác cân bằng lực: Năm 1985, Roane [22] đã giới thiệu kỹ thuậtnày khi sử dụng trâm Flex-R hoặc bất kỳ trâm tam giác dẻo nào khác với đầutrâm không có tác dụng cắt Xoay trâm theo chiều kim đồng hồ 900 với lực ấnnhẹ về phía chóp để cài ngà vào rãnh xoắn, sau đó quay trâm ngược chiều kimđồng hồ tối thiểu 1200 với lực ấn nhẹ về phía chóp để cắt ngà

1.6.2 Các phương pháp tạo hình hệ thống ống tủy

Việc tạo hình hệ thống ống tủy là công việc chiếm nhiều thời gian nhấttrong quá trình điều trị tủy Do có nhiều tiến bộ về nghiên cứu những dụng cụmới và những hiểu biết rõ hơn về hình thái hệ thống ống tủy nên tạo hình ốngtủy qua nhiều năm có sự thay đổi Do vậy việc sửa soạn ống tủy phải đượcthuôn đều từ miệng ống tủy và thắt ở chóp răng Có thể sử dụng các dụng cụtạo hình ống tủy bằng tay hay bằng máy theo các phương pháp sau:

Phương pháp bước lùi (Step-back)

Phương pháp bước xuống (Step-down)

Phương pháp phối hợp (Hybrid Technique)

Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trênthế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính [23]:

- Phương pháp bước lùi (Step back): Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ

nhất rồi lùi dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần

Hình 1.4 Phương pháp bước lùi [24]

- Phương pháp bước xuống (Crown-Down) còn gọi là phương pháp đi từ

thân răng xuống: Bắt đầu từ miệng OT với dụng cụ có số lớn nhất, đi xuốngchóp răng với những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề cập đầu tiên năm

1982, đặc biệt thích hợp khi chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI

Hình 1.5 Phương pháp bước xuống [24]

- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với dụng

cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳngcủa OT Sau đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất, lùi dần lên vớinhững dụng cụ số lớn dần cho đến đoạn thẳng của OT

Hình 1.6 Phương pháp lai [24]

* Phương pháp tạo hình ống tủy bằng trâm Ni-Ti Flare sẽ tạo hình theo

phương pháp bước lùi mô tả kỹ ở mục 2.4.3.2

 Một số tai biến khi chuẩn bị ống tủy

- Chuyển dịch lỗ cuống răng, lệch trục ống tủy là biến chứng của sửasoạn ống tủy với dụng cụ có xu hướng làm thẳng ống tủy cong Trục chínhcủa ống tủy lúc này bị lệch trục so với trục nguyên thủy ban đầu, thay đổichiều dài làm việc, gây dịch chuyển vị trí lỗ cuống răng, nếu đi quá sẽ rách lỗcuống răng

- Tạo khấc 1/3 phía cuống răng, đây là tai biến thường gặp khi sử dụng

hệ thống trâm không dẻo, đi qua những điểm cong của ống tủy tạo khấc

- Thủng thành ống tủy là tai biến khi sửa soạn ống tủy cong

- Gãy dụng cụ là tai biến gặp trong trường hợp sử dụng trâm không dẻoqua ống tủy cong hoặc trong những trường hợp đưa dụng cụ vào ống tủy độtngột thô bạo, sử dụng sai động tác hướng dẫn, sai các bước khi sửa soạn ống

tủy Gãy dụng cụ có thể xảy ra ở tấc cả các loại trâm tùy thuộc vào trâm cũhay mới, lực sử dụng và cách sử dụng Trường hợp gãy dụng cụ K flie 15trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh Hà là do ống tủy gần ngoài răng 7 dướivừa cong vừa hẹp [25].

- Tắc vùng cuống răng: nguyên nhân là do khi sửa soạn ống tủy khôngtôn trọng các bước kỹ thuật và không bơm rửa theo quy định dẫn đến các mùnngà và mảnh vụn hữu cơ gây bít tắc vùng cuống răng do đó không tạo hìnhhết chiều dài làm việc

1.6.3 Một số nghiên cứu về tạo hình ống tủy ở nhóm răng hàm lớn hàm dưới và kết quả điều trị nội nha

Bộ trâm tay Ni-Ti Flare của hãng MaNi mới đưa ra thị trường vào năm

2013 nên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điềutrị nội nha Sau đây là một số kết quả điều trị nội nha và các nghiên cứu vềphương pháp tạo hình ống tủy của các tác giả trong và ngoài nước sử dụngcác hệ thống trâm khác:

Năm 2004, Veltri M (Ý) [26]so sánh in vitro khả năng tạo hình củaProtaper và GT file trên 20 ống tủy gần của răng hàm lớn hàm hàm dưới cógóc cong từ 23-540 , cho thấy hiệu quả loại bỏ ngà răng, khả năng duy trì chiềudài làm việc, khả năng gãy dụng cụ là tương đương nhau nhưng thời gian làmviệc của Protaper ngắn hơn

Nghiên cứu của Zhu YQ (2005, Trung Quốc) [27] về hiệu quả tạo hìnhcác ống tủy cong từ 20 -400 của trâm Protaper tay, K file bằng thép không rỉ

và K file Niti, nhận thấy sử dụng Protaper tay làm thay đổi ít nhất góc congcủa ống tủy sau khi sửa soạn

Theo nghiên cứu Đặng Thị Liên Hương [28]có sử dụng trâm tay Protaperthời gian sửa soạn ống tủy cho răng hàm lớn dưới 50,62 phút, tai biến trongquá trình sửa soạn ống tủy có gãy dụng cụ 1,9%; đi sai đường 0,9%; thủng

chóp 0,5%

Qvist đã đưa ra 1 số kết quả của trường đại học Temple (Mỹ) [29] về tỷ lệthành công là 95,2% sau 1 năm điều trị tủy đến khám lại và ở Nam phi là 93,3%

Bảng 1.1: Một số kết quả nghiên cứu điều trị nội nha trong và ngoài nước

Tác giả (năm) Thành công Thời gian

theo dõi

Phương pháp và dụng cụ tạo hình

Lê Thị Hường (2001)[30] 84,3% 6 tháng Dũa máy ProfileTrần Thị Lan Anh (2005)

[31]

95,6% Lâm sàng,91% Xquang

(2007)[2]

Protaper tay vàK3

Phạm Thị Thu

Hiền(2009) [35]

ProtapertayNguyễn Thị Phương Ngà

Endo-(2010) [37]

Protaper

1.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy

- Tình trạng tổn thương tủy trước điều trị

- Tình trạng tổn thương vùng cuống răng trước điều trị

- Chẩn đoán phải chính xác

- Nắm rõ cấu trúc và hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy

- Đường vào ống tủy thuận tiện để thực hiện tốt việc tạo hình và hànống tủy

* Theo nghiên cứu Washington, của Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân[40]:+ Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5%.

+ Lỗi kỹ thuật (thủng ống tuỷ, gẫy dụng cụ) chiếm 14,5%

+ Chỉ định sai: tổn thương cuống quá nặng, tiêu chân răng kết hợp vớibệnh nha chu chiếm 22%

*Theo Seltzer, thất bại thường là do yếu tố tại chỗ và kỹ thuật [41]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Trung Tâm Kỹ Thuật Cao Viện Đào tạoRăng Hàm Mặt và Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội

 Thời gian nghiên cứu:

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 02/2014 đến tháng 10/2014

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên 50 răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàmdưới với những tiêu chuẩn lựa chọn sau:

 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới đã đóng kíncuống có chỉ định điều trị nội nha lần đầu, không phẫu thuật

 Răng viêm tuỷ không hồi phục

 Tủy hoại tử

 Bệnh lý cuống răng

- Không phân biệt giới tính

 Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu những trường

hợp sau đây:

- Răng số 8 hàm dưới

- Răng tổn thương kết hợp viêm quanh răng mà lung lay răng độIII, IV hoặc răng có vùng quanh răng tiêu xương quá ½ chiều dàichân răng

- Răng đã được điều trị tủy trước đây

- Răng VQC có tổn thương ở vùng chẽ hoặc u hạt dọc theo chiềudài chân răng.

- Răng viêm quanh cuống mạn có nang chân răng lớn phải kết hợpđiều trị nội nha và phẫu thuật

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không có khảnăng theo dõi trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng kết hợp

- Phụ nữ có thai hoặc dự kiến có thai trong thời gian điều trị

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng

2.3.2 Phương pháp xác định cỡ mẫu

* Chọn mẫu toàn bộ với cỡ mẫu

Trong đó:

p: là tỷ lệ đạt kết quả thành công trong điều trị nội nha

(Chọn p = 0.89 theo nghiên cứu của Gilbert -2010 về tỷ lệ thành côngtrong điều trị nội nha [37])

d: Độ chính xác mong muốn, ở trong nghiên cứu này chúng tôi chọnd=0,09

2.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu

- Mũi khoan Endo Access, Endo Z

 Dụng cụ và vật liệu sửa soạn ống tủy

 Dụng cụ sửa soạn ống tủy

- Các trâm K số 8, 10, 15, 20, 25 ; trâm gai các cỡ 10, 15, 20

- Trâm Ni-Ti Flare của hãng Mani

- Thước đo nội nha

Vật liệu bơm rửa làm sạch ống tủy

- Đèn cồn, bông gòn, côn giấy

- Bộ lèn ống tủy bằng tay, Lentulo

 Vật liệu trám bít

- Gutta Percha không số

- Gutta Percha độ thuôn 2%, 5%

- Xi măng gắn AH 26 Plus

Một số dụng cụ máy móc sử dụng trong điều trị nội nha

Hình 2.1 Côn gutta percha 5% Hình 2.2 Bộ lèn Mallerfer

Hình 2.3 Bộ mũi khoan mở tủy Hình 2.4 Bộ trâm Niti Flare

2.4.2 Thu thập thông tin trước điều trị

Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin gồm:

 Thông tin lâm sàng:

 Phần hành chính: Họ tên, tuổi chia làm 3 nhóm tuổi (<20, 20-40,

>40), giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại

- Ngày đến khám

- Vị trí răng tổn thương trên cung hàm

 Lý do đến khám:

 Tiền sử, bệnh sử: toàn thân và tại chỗ

+ Đã bị sưng đau chưa, mấy lần, lần đầu từ bao giờ, lần đau gần đây nhất

từ bao giờ

+ Đau hay không đau

+ Tính chất cơn đau: Đau tự nhiên thành cơn, đau tự nhiên liên tục, đaukhi có kích thích

+ Thời gian của cơn đau

+ Cảm giác trồi răng

+ Răng đã hàn sâu ngà từ thời gian nào?

+ Răng bị mẻ hay răng bị sang chấn va đập

 Thăm khám lâm sàng

Tổn thương thân răng

• Vị trí lỗ sâu, mức độ tổn thương: sâu răng, kích thước lỗ sâu nứtrăng, vỡ men răng thiểu sản men răng, mòn răng, lõm hình chêmhay không

• Răng có đổi màu không

• Gõ dọc, gõ ngang: đau hay không đau

• Răng có lung lay không, độ mấy

• Thử nghiệm tuỷ: Thử nóng, thử lạnh

• Tổn thương tuỷ hở hay tuỷ kín

• Tình trạng niêm mạc: Bình thường, niêm mạc đỏ, phồng ngách lợi

• Lỗ rò vùng cuống răng, ấn đau hay không đau

 Thông tin X-quang

Các răng được chụp phim cận chóp nhằm hai mục đích

+ Xác định tình trạng hệ thống ống tuỷ trước điều trị bao gồm:

• Số lượng ống tuỷ

• Hình thể ống tuỷ

• Ước lượng chiều dài làm việc

• Hình ảnh nội tiêu, ngoại tiêu

+ Xác định tổn thương vùng quanh răng và cuống răng:

• Vùng cuống răng bình thường

• Giãn dây chằng quanh răng

• Tổn thương vùng cuống răng: hình liềm cuống răng, u hạt

Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và x-quang đưa ra chẩn

đoán bệnh lý của răng

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán [2],[42].

Ngách lợi Bình thường Bình thường Sưng phồng,

nề đỏ, ấn đau

Lỗ rò hoặcsẹo rò

X-quang - Bình thường

- Giãn dâychằng

- Bình thường

- Giãn dâychằng

- Giãn dâychằng

-Tổn thươngcuống răng

-Tổn thươngcuống răng

2.4.3 Lập kế hoạch điều trị

Nghiên cứu được tiến hành gồm các bước sau:

2.4.3.1 Kế hoạch điều trị: Nghiên cứu tiến hành với kế hoạch điều trị sau:

 Điều trị tuỷ một lần:

Chúng tôi tiến hành điều trị tủy một lần hẹn cho các tổn thươngVTKHP chưa có tổn thương vùng cuống răng có thể làm sạch hệ thống ốngtủy trong 1 lần điều trị

Các bước điều trị:

• Gây tê lấy tuỷ răng sống

• Làm sạch và tạo hình OT bằng trâm Ni-Ti Flare

• Hàn kín hệ thống OT trong một lần điều trị

 Điều trị tuỷ nhiều lần:

Trong các trường hợp tổn thương mạn tính và tổn thương cấp có phảnứng vùng cuống, hệ thống ống tủy khó làm sạch và tạo hình, chúng tôi tiếnhành điều trị tủy nhiều lần hẹn, số lần phụ thuộc vào tình trạng hệ thống ốngtủy và triệu chứng lâm sàng

Gồm các bước:

• Lấy sạch toàn bộ mô tuỷ viêm và mô tuỷ hoại tử trong lần điềutrị đầu tiên Mở trống để dẫn lưu nếu cần thiết

• Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình mỗi OT trong một lần hẹn

• Đặt thuốc nội nha giữa các lần hẹn:

- Đối với răng có tuỷ hoại tử chúng tôi hàn hydroxit canxi dạng bột dẻotrong OT giữa các lần hẹn

- Đối với răng VQC cấp và đợt cấp của răng VQC mãn sau khi mở trốnghết đau, hàn Hydroxit canxi dạng bột dẻo trong OT giữa các lần hẹn

• Hàn kín hệ thống OT khi: răng hết đau, không còn lỗ rò, OTkhô sạch

• Bệnh nhân được chụp phim XQ trước khi điều trị để đánh giáhình thái ống tuỷ và các tổn thương, giúp cho việc chẩn đoán và

lập kế hoạch điều trị phù hợp.

2.4.3.2 Các bước điều trị

* Mở tủy:

- Cách ly răng bông gòn và ống hút nước bọt

- Gây tê lấy tuỷ, nếu tuỷ còn sống

- Mở buồng tuỷ, lấy hết trần buồng tuỷ bằng mũi khoan tròn hoặc mũikhoan Endo-Access, làm nhẵn thành với mũi khoan Endo Z, bơm rửa buồngtuỷ bằng NaOCl 2,5%

- Xác định miệng ống tuỷ bằng thám trâm số 17, thăm dò ống tủy bằngtrâm K 8, 10, 15 và lấy tuỷ bằng trâm gai phù hợp, trâm gai không nên đi quá2/3 chiều dài làm việc Bơm rửa OT bằng NaOCl 2,5%

- Ước lượng chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng phim XQ cận chóp,đánh dấu chiều dài ước lượng này trên cây file bằng nút chặn cao su Dùng Kfile số 8-10, uốn cong nhẹ đầu file dò đường vào OT với động tác nhẹ nhànglắc xoay, tới lui chậm và tăng dần cho tới hết chiều dài làm việc ước lượng.Nếu gặp cản trở thì dừng lại rồi lại tiếp tục thông cho tới hết chiều dài làmviệc ước lượng Xác định chiều dài làm việc của OT bằng máy định vị chóp

và khẳng định lại bằng x-quang Chiều dài làm việc của OT thường cách điểmApex khoảng 0,5-1 mm

* Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy.

Tiếp tục dùng K file số 10 và 15 uốn cong nhẹ đầu file thông hết chiềudài làm việc của OT vừa xác định được, luôn kết hợp với bơm rửa bằngNaOCl 2,5%

- Sửa soạn OT với trâm Ni –Ti Flare cầm tay của hãng MaNi bằngphương pháp Step - back dựa vào chiều dài làm việc của OT vừa xác định được.+ Dùng trâm Ni Ti Flare cỡ 15, 20, 25 đi hết chiều dài ống tuỷ với kỹthuật cân bằng lực Bôi glyde vào thân trâm và bơm rửa sau mỗi lần thay

trâm Luôn bơm rửa ống tủy sau mỗi lần thay trâm và làm sạch thân trâm.+ Tiếp đó dùng lần lượt các trâm Ni Ti Flare cỡ 30, 35, 40 mỗi trâm lùilại 1 mm so với chiều dài làm việc Luôn bơm rửa OT và kiểm tra lại bằngtrâm K 25/0,2 với chiều dài làm việc.

Đo lại chiều dài làm việc bằng trâm K 25/0,2 và thử bằng côn giấy Nếu thấy

đủ chiều dài làm việc, côn giấy không thấm dịch máu, tiến hành hàn ống tủy

* Hàn OT: Làm khô ống tủy bằng côn giấy

+ Thử côn chính:

- Dùng Gutta percha không độ tương ứng cỡ trâm hoàn tất cuối cùng.

Cây côn này cần đạt được chiều dài làm việc, khít với OT ở 1/3 cuống, đánhdấu chiều dài làm việc trên côn

Hình 2.5 Thử côn chính [43]

- Chụp phim thử côn:

o Côn tới cuống hoặc cách cuống 0,5-1 mm là đạt yêu cầu (a)

o Côn cách cuống > 1 mm (b): Tạo hình lại đoạn cuống, thử côn lạicho đủ chiều dài, kiểm tra lại bằng phim XQ

o Côn quá cuống (c,d): Cắt đoạn côn thừa, dùng nghiệm pháp côngiấy Kiểm tra lại bằng phim XQ

- Chúng tôi tiến hành trám bít OT khi côn chính khít hín 1/3 dưới OT, đủchiều dài làm việc, không còn các triệu chứng sưng đau trên lâm sàng

Hàn kín ống tủy bằng phương pháp lèn ngang kết hợp lèn dọc với AH 26Plus với cây côn chính đã được đánh dấu.

Nhúng phần đầu côn chính vào xi măng AH26 Plus đưa vào ống tủy,dùng cây lèn ngang đưa vào ống tủy để tạo chỗ đưa các côn phụ 2% vào ốngtủy lèn đến khi nào không đưa được thêm côn nữa thì thôi Dùng cây lèn dọc

hơ nóng ngắt côn ở miệng ống tủy, dùng đoạn côn thừa lèn chặt xuống đếnkhi đầy miệng ống tủy thì thôi

- Chụp phim X-quang cận chóp kiểm tra kết quả ngay sau khi trám bít.Tiến hành hàn phục hồi thân răng hặc làm chụp nếu cần

2.4.3.3 Ghi nhận thông tin trong quá trình điều trị

• Số lượng ống tuỷ

• Tình trạng ống tuỷ: ống tủy cong, sỏi, tắc, vôi hóa…

- Chiều dài làm việc của từng ống tuỷ xác định bằng máy đo chiều dàiống tuỷ

- Độ rộng của ống tuỷ: Đo độ rộng của OT dựa vào số của cây K file đầutiên đưa vào hết chiều dài làm việc OT Chúng tôi chia làm 3 mức:

+ OT rộng: Đưa được cây trâm số 20 vào OT

+ OT bình thường: Đưa được cây trâm số 15 vào OT

(Ống tủy rộng và ống tủy bình thường được xếp vào nhóm ống tủy thông)+ OT hẹp: Đưa được cây trâm số 8 hoặc 10 vào OT

+ OT tắc: Là những OT không thể thông hết được chiều dài OT

• Thời gian sửa soạn OT của từng răng: Dùng đồng hồ bấm giây,bắt đầu tính từ lúc đưa cây trâm số 10 hay 15 vào OT đến khi việcsửa soạn đạt đến số trâm phù hợp sau cùng

• Số lần điều trị

• Tai biến trong quá trình điều trị: Gãy dụng cụ, chủng chóp; tạokhấc trong lòng ống tuỷ; thủng chân răng; không sửa soạn được qua