Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêmdưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang (n astra vàn kaouthia)cắn

Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thầnkinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, làm cản trởtuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn vẫn tồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau,

là mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1], [2], [3] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết

vì rắn, Thái Lan hơn10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ mỗi năm

có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4],[5]

Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tếcao hơn số ca bệnh được báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắnđộc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Namchủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cảnước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [6], [7]

Tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 sốbệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, trong đó rắn độc cắn lànguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộđộc tới cấp cứu tại trung tâm Tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm 2013 thìrắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn cắntrong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên 65% do rắn Hổ mang bành cắn.Trên thế giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa trên hộichứng nhiễm độc Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đoánkhông thể thực hiện được trong tất cả các trường hợp do rắn chạy mất hoặckhông thể tìm lại rắn

Chẩn đoán và điều trị BN bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ, ngoàicác biện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyết thanhkháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi, cảithiện kết quả điều trị

Khi bị rắn hổ mang bành cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong

cơ và có thể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đườngbạch mạch là chủ yếu Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thầnkinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, làm cản trởtuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn,giảm khả năng trung hòa nọc độc của HTKNR Khi bị rắn cắn khoảng haiphần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn do liên kết giữa mô và nọc rắn, giảiphóng vào máu những giờ sau đó thậm chí sau 24h [13] HTKNR được dùngchủ yếu theo đường tĩnh mạch do vậy khi dùng HTKNR ngoài liều ban đầucũng cần phải tiêm nhắc lại để trung hòa lượng nọc rắn còn lại giải phóng từvết cắn vào máu sau vài giờ đến vài ngày do cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn[14], có thể làm chậm cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và gia tăng các phảnứng có hại của HTKNR như sốc phản vệ,bệnh lý huyết thanh [15], và hậu quả

có khoảng 7% bệnh nhân bị di chứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chứcnăng của chi bị tổn thương [15] Trong khi nhiều tác giả nhắc đến việc tiêmHTKNR dưới da tại vết rắn cắn [35], [44] thì thực tế lâm sàng, HTKNR vẫnđược tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu Tại Việt Nam, chúng tôi không đọcđược tài liệu nào hướng dẫn sử dụng HTKNR tiêm dưới da Năm 2013 -2014tác giả Ngô mạnh Hà trong luận văn nghiên cứu thạc sỹ y khoa kết hợp truyềnHTKNR và tiêm tại chố (dưới da) 10-15% tổng liều đã kết luận nhóm nghiêncứu (có tiêm dưới da tại chỗ) có kết quả tốt hơn so với nhóm chứng ở hiệu quảthu hẹp diện tích hoại tử, Ngô Mạnh Hà cũng thấy rằng các tác dụng phụ làmbệnh nhân tăng đau và tăng áp lực khoang của HTKNR tiêm dưới da chỉ là tạmthời và nhanh chóng phục hồi khi kết thúc liệu trị HTKNR mà không làm tăngtình trạng tiêu cơ vân hoặc đưa đến những biến chứng tiêu cực sau tiêm

Dựa trên cơ sở động học của nọc rắn và của HTKNR cũng như kết quảnghiên cứu của Ngô Mạnh Hà, với mục đích tìm ra phác đồ điều trị hiệu quả và

dễ áp dụng để có thể phổ biến cho cộng đồng hoặc các cơ sở y tế xã với hyvọng tiêm dưới da sẽ ngăn chặn và trung hòa nọc độc tốt hơn,chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang (N.astra vàN.kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang bành tiêm dưới da kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bi rắn hổ mang cắn.

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn tiêm dưới da

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong

đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [17],[18 ] Rắn độc cắn gây tử vongkhoảng 50.000 - 100.000 người mỗi năm [17]

Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc có khoảng 20 loài Hàngnăm có khoảng 7.000 - 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 - 15 người chết do rắnđộc cắn [19]

Châu Á có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 BN tử vongmỗi năm [20] Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/ năm (15

- 18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp bị chết Năm 1998theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5 triệu ca/năm,

tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm Riêng châu Á tỷ lệ tử vong khoảng100.000 ca/năm Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗi năm cókhoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ lệ tửvong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2% Như vậy số người chết do rắn độccắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác, khoảng100.000 người Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châu lục làchâu Á và châu Phi

- Ở Việt Nam theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu,trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bịrắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắncao nhất [35], là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú

và thức ăn dồi dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm

tỉ lệ khá cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36] Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuyvậy mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, nền kinh

tế nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làmruộng, nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tainạn thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi Tuy chưa có thống kê đầy đủ

về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế

về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại BV Chợ Rẫy năm 1998 thì tạiViệt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theo tác giảTrịnh Xuân Kiếm [1], tại BV Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng 8/1998 có1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện Trong đó, tử vong 36 BN(2,5%); 6 tháng đầu năm 2001, số BN bị rắn cắn là 317 chiếm 41% số BN bịngộ độc cấp tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, số BN bị rắn cắn là 274 chiếm37% số BN bị ngộ độc cấp tới viện [1] Tại Trung tâm chống độc bệnh việnBạch Mai, năm 2009, trong tổng số 1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện

có 295 (17,30%) bệnh nhân bị động vật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắncắn (chiếm 85,76% so với tổng số bệnh nhân bị động vật cắn và chiếm14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộ độc nói chung), trong đó phần lớn làcác bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn trong

10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên 65% do rắn Hổ mang bành cắn

- Các số liệu trên đây chỉ là những thống kê tại bệnh viện, rất nhiều trườnghợp tử rắn cắn không được thống kê Một nguyên nhân quan trọng là phần lớnngười bị rắn cắn ở các vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trị theophương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đến bệnhviện [9]

1.2 Phân loại rắn

1.2.1 Phân loại rắn trên thế giới

Rắn độc được chia ra làm 4 họ khác nhau [20]

- Actractaspidiae (Họ Rắn lục chuột chũi)

- Colubridae (Họ rắn nước)

- Viperidae (Họ rắn lục)

- Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm:

Bảng 1.1 Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á

Cạp nia miền Nam (Việt Nam).

Common krait (Myanmar).

Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded krait (Malaixia, Trung Quốc).

Ophiophagus O Hannah Hổ chúa (Việt Nam), King cobra

1.2.2 Phân loại rắn ở Việt Nam

Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố, Việt Nam có tổng cộng 193loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc Thông tin về sinhhọc, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau

Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khácnhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, cóloài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định Song do vị trí vật lý và điềukiện tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt.Theo tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng [22]: Các loài rắn độc trên

cạn ở Việt Nam được chia làm 2 họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục (Viperidae).

Các loài rắn hổ mang đã được phát hiện ở Việt Nam

- Rắn hổ mang gồm:

• Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu ở miền Bắc.

Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mangbành, hổ phì

Tên tiếng Anh: Chinese cobra

Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng vàtrung du với số lượng nhiều

Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ

Hình 1.1 Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra

• Rắn hổ đất (Naja kaouthia):

Tên Việt Nam: rắn hổ đất

Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra,Bengal cobra, monocled cobra

+ Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này.Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa, khi tứcgiận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính

• Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu ở miền Nam.

Tên Việt Nam: rắn hổ mèo

Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-ChineseSpitting

Phân bố:

+ Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan

+ Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam

Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắngây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc của rắn có thể gâytổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù

Hình 1.3 Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và bản đồ phân bố

• Rắn Ophiophagus hannah

Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa

Tên tiếng Anh: King cobra

Phân bố: trên cả nước

Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,thường gây liệt cơ

Hình 1.4: Ophiophagus hannah

(WHO) Hình 1.5: Phân bố của Ophiophagus

hannah

1.3 Các độc tố của nọc rắn hổ mang: [4]

1.3.1 Độc tố

 Nọc rắn [26], [45] mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ dính

cao, 50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Sau 24 giờ nọc biến chất có mùithối

Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màuvàng, giữ tính độc hàng chục năm

Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg;cạp nong 30 mg; lục xanh 100mg

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch

 Tác dụng của nọc rắn:

+ Độc tố thần kinh: (Neurotoxine)

+ Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại α, có trong nọc rắn

hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia Các độc

tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụng hủyhoại tổ chức Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh với acetylcholine vàgắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nối thần kinh cơ Ngay

cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanh chóng hồi phục saukhi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

+ Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổ mang,các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin) Các độc tố hậusynape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa

+ Các độc tố thần kinh loại β, tiền synape Có trong nọc rắn hổ mang N atra, N kaouthia, N atra và N sumatrana Độc tố này còn có trong nọc rắn

cạp nong, cạp nia Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng vớiphospholipase A2 ở tụy của động vật có vú Nó phá hủy màng phospho lipid

và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ,ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh Khi màng củađầu mút sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốcanticholinesterase có rất ít tác dụng Liệt do độc tố thần kinh tiền synape cóthể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh.Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có thể do cácđộc tố loại này là thành phần chính Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng vớihuyết thanh kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếmthành phần thứ yếu Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gâyrối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm.

Bảng 1.2 Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn

Loại rắn Vị trí tác dụng của độc tố thần kinhCạp nong, cạp nia Cả trước và sau synap

+ Độc tố với tim:(Cardiotoxine)Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng &

Molnar, 1996) Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng

co bóp cơ tim Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếumáu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâm thu)

+ Độc tố phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch

+ Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thể làmtăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóathrombin Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase,phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesteraseand 5'-nucleotidase

+ Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ mang

N philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại tổ

chức và gây hoại tử Tình trạng bệnh nhân khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ

hoặc vừa Với rắn hổ mang N phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và

các loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy

gì đặc biệt Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nervegrowth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh củađộng vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giảiphóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch

+ Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhaugiữa các loài rắn hổ mang (Feofanov, 2004; Yap, 2011; Yap, 2014) và thậm chívới cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng cóthành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau (Mukherjee, 1998;Shashidharamurthy, 2002; Das, 2013) Sự khác nhau này cho thấy cần cónghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau

1.3.2 Phương thức gây độc:

Khi cắn, rắn truyền nọc độc vào nạn nhân qua vết thương do móc độcgây nên Nọc độc được chứa trong hai tuyến nước bọt có ống thông với mócđộc nằm ở trước hai bên hàm, móc độc của loài rắn hổ di động và có một ốngrỗng ở giữa để dẫn nọc độc vào cơ thể nạn nhân Khi rắn cắn, các bắp thịt ởđầu (cơ thái dương) co ép lại, ép tuyến nọc nằm ở phía sau mắt, nọc độc theoống dẫn vào cơ thể nạn nhân, trong mỗi lần cắn chúng không phóng tất cả sốlượng nọc độc chúng có mà chỉ phóng khoảng 45% [26] Nọc rắn đượckhuyếch tán theo hệ bạch mạch là chủ yếu, một phần nhỏ theo tĩnh mạch rồi

từ đó lan toả ra khắp cơ thể nạn nhân và gây độc [26] [27]

1.3.3 Động học của nọc rắn trong cơ thể:

Độc động học nọc rắn N.atra khi nghiên cứu trên thỏ người ta nhận thấy:

Khi tiêm nọc rắn theo đường tĩnh mạch thì thời gian nửa đời phân bố(t ½α) là 5,8 ± 0,6 phút, thời gian bán thải (t½β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tíchphân bố là 1,7 x 0,3l/kg

Khi tiêm nọc rắn theo đường tiêm bắp thì nửa đời phân bố (t ½α) là22± 7 phút, thời gian bán thải (t½β) là 5,9±0,9 giờ, thời gian để đạt nồng

độ đỉnh nọc độc trong máu sau tiêm là 13,6±2,4 phút

1.4 Xác định loại rắn độc

Việc xác định có phải rắn độc hay không, BN có bị nhiễm độc hay không

và do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xử trí, điều trị,theo dõi và đặc biệt là dùng HTKNR đặc hiệu sớm

1.4.1 Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn

Dựa vào đặc điểm hinh thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng, mócđộc, đuôi,ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm rắn lục

và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [22],[23],[24]

Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn

có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng Việc nhận dạnggiúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn

- Ưu điểm: Có tính chất thực tế, việc nhận dạng không đòi hỏi nhiềucông sức và thiết bị phức tạp, có thể chẩn đoán chính xác loài

Có thể có sự trợ giúp của chuyên gia về sinh học Với những trường hợp

dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng có thểnhận dạng Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh,gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh

- Nhược điểm: Không phải các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánhchết được rắn

Đầu Hình tam giác, có ranh

giới giữa đầu và thân

Hình Ô van, không córanh giới giữa đầu và thân

Giốngrắn hổ

Móc độc Dài 6-8 mm,di động Dài 3-4mm,cố định Không

1.4.2 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn

WHO đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [4]

• Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn  rắn hổ mang bành

• Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn  rắn

hổ chúa

• Không có triệu trứng tại chỗ, đồng tử giãn, liệt cơ nhiều, đặc điểm rắn cắn

cạp nia

• Sưng nề, chảy máu kéo dài, rối loạn đông máu, không liệt cơ  rắn lục cắn

• Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển rắn biển

1.4.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn

1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang bành cắn

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn

a Triệu chứng tại chỗ ở vết cắn [3],[10] Nọc rắn hổ mang bành thườnggây tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ

da, sưng nề và thậm chí chảy máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện Móc độc

có thể rõ ràng, dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều cácvết răng Rắn độc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều cóthể để lại dấu vết khi cắn Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thươngphức tạp Móc độc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà cóthể trượt trên da tạo nên một vết xướt hoặc vết rách nhỏ

Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồngrộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Chỉ có rắn hổ mang có thể gây racác tổn thương mô tế bào rõ nét nhất Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vàigiờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen vàhiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện Hoại tử có thể lan rộng trong vàingày cho đến khi lớp da chết bong ra [9] Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại

tử và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọcđộc Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào

ở chi bị cắn dẫn đến sốc giảm thể tích Trong một số trường hợp, sưng nề vàtổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hộichứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [3],[15] Khi có triệu chứngsưng nề căng, chi lạnh, nhịp mạch tại chi bị rắn cắn yếu nên nghĩ đến tìnhtrạng tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang trước xương chày gâyhậu quả thiếu máu cục bộ

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng khoang [3],[15]:

- Đau dữ dội không tương xứng với tổn thương

- Yếu cơ trong vùng khoang bị chèn ép

- Đau các cơ trong khoang khi duỗi chi thụ động

- Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn

ép khoang

- Sờ nắn vùng khoang bị chèn ép thấy căng rõ rệt

Phát hiện nhịp đập của động mạch ở chi bị cắn bằng sờ nắn mạch hoặcthăm dò qua siêu âm Doppler Thử nghiệm tin cậy nhất là đo áp lực trongkhoang bằng một canule đặt từ khoang nối với máy đo áp lực Stryker vớiđiểm “0” ở mức canule đi vào khoang cân mạc Khi áp lực trong khoang caohơn 40 mmHg (ở trẻ em thấp hơn) có thể gây thiếu máu cục bộ, gọi là hộichứng khoang

Hình 1.6 Máy đo ALK.

Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắnn có thể gây căng, sưng tocác hạch bạch huyết gốc chi cùng bên

b Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [6],[10],[43]

• Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau

khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.

• Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ mang bành với nồng độ thấp làmtăng co bóp cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạnnhịp bệnh nhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp,shock tim

• Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lênTKTW BN xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấp nặng cầnphải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang bànhcắn thường không kéo dài lâu

• Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản nhưvận động các đầu ngón chân, tay

• Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang bành, liệtcác dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấpcũng như liệt mềm ngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả củacác độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sauxinap, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất

cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiệnđầu tiên ở các dây thần kinh sọ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàncác cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là cáctriệu chứng sớm của liệt

• Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang

bành cắn.

• Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mangbành vào cơ thể Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bấtthường trong máu và nhiễm độc tim

• Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ Natri, Kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị Kali máuhồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ

• Các rối loạn về huyết học

N atra có thể gây rối loạn đông máu Tình trạng đông máu rải rác trong

lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp

• Tổn thương mắt do rắn hổ mang phun nọc và mắt:

Khi rắn hổ mang bành phun nọc vào mắt, ngay lập tức bệnh nhân có cảmgiác bỏng rát mạnh dai dẳng, đâu như kim châm, sau đó chảy nước mắt nhiều,mắt có chất tiết màu trắng nhạt, kết mạc xung huyết, mi mắt sưng nề và cothắt, sợ ánh sáng, hình ảnh nhìn mờ như có đám mây che và mù tạm thời.Loét giác mạc, sẹo giác mạc và viêm nội nhãn thứ phát là các tổn thương cóthể gặp ở rắn hổ mang châu Phi và châu Á

 Các biến chứng lâu dài (di chứng) của rắn độc cắn:

Tại vùng bị cắn bệnh nhân có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại

tử và bị cắt lọc: loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứngkhớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề

Bảng 1.4 Biểu hiện lâm sàng ở BN bị rắn hổ mang cắn [3],[6],[15]

Triệu chứng N atra N kaouthia N.siamensis

1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn

1.5.3.1 Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ

Dart R C và cộng sự (2002) [59], đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ tổnthương tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.

Tr/ chứng 0 1 2 3 4

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Đau nhiều, 50cm từ chỗcắn (nửa chi),cần dùnggiảm đau

7-Đau nhiều lanrộng 50-100cm(cả chi), dùnggiảm đau mạnh

Rất đau và lanrộng> 100cm,có thể lansang cơ quankhác, giảm đaumạnh

Sưng tấy Khôn

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Sưng nhiều,7-50cm từ chỗcắn (nửa chi)

Sưng nề nhiều,lan rộng 50 -100cm (cả chi)

Sưng nề lanrộng> 100cm,

có thể lan sangCQkhác

Bầm máu Khôn

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Bầm máu lanrộng hơn 7-50

cm từ chỗ cắn(nửa chi)

Bầm máu lanrộng 50-100

cm (cả chi)

Bầm máu lanrộng> 100cm,

có thể lan sang

CQ khácThời gian

≥8 giờ 4 đến < 8 giờ 1 đến < 4 giờ < 1 giờ

- Mức độ 0: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính < 2,5 cm

- Mức độ 1: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 2,5 - 15 cm

- Mức độ 2: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 15 - 40 cm vớitriệu chứng toàn thân mức độ nhẹ.

- Mức độ 3: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính > 40 cm, với các dấuhiệu toàn thân

- Mức độ 4: như 3 và triệu chứng toàn thân nặng bao gồm hôn mê và shock

 Đo mức độ tổn thương (hoại tử)

- Dựa vào bảng chia ô kích thước 01×01cm trên giấy bóng in nhiệt, ápgiấy kính trực tiếp nên vị trí tổn thương và vẽ vùng tổn thương

Hình 1.7 Đo mức độ tổn thương (hoại tử)

1.5.3.3 Phân loại mức độ nặng theo TTCĐ

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng theo TTCĐ

− Không có triệu chứng toàn thân

− Không có dấu hiệu tiến triển thêm trong vòng 3 giờvừa qua

Nặng − Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ thể, sưng nề, phỏng

nước, phỏng nước lan xa > 20 cm vượt 2 khớp

− Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt một đoạn cơ thể: VDmột đốt ngón

− Triệu chứng toàn thân tiến triển nhanh đến nặng (sụp

mi hoàn toàn, há miệng hạn chế, liệt chi, liệt cơ hô hấp(tăng pCO2 > 40), tụt/tăng HA.)

1.5.4 Điều trị.

 Nguyên tắc chung:

− Đảm bảo chức năng sống, dùng HTKN, điều trị triệu chứng, theo dõi lâm sàng

− Sử dụng HTKN: Điều trị đặc hiệu rắn độc cắn

Nguyên tắc dùng HTKN: HTKN được chỉ định và sử dụng càng sớmcàng hiệu quả nếu bệnh nhân có chỉ định Tốt nhất là sử dụng trong 24 giờđầu sau bị rắn cắn

− Xử trí ban đầu:

+ Nhanh chóng đánh giá và theo dõi sát các chức năng sống của BN, hồi sức

hô hấp ngay nếu có suy hô hấp: thở nhanh >30 l/ph, giảm SpO2 <92%.+ Lập đường truyền tĩnh mạch

+ Phân biệt loại rắn gây độc qua triệu chứng lâm sàng

+ Tiêm phòng uốn ván

− Các biện pháp cấp cứu, hồi sức:

+ Suy hô hấp: hút đờm rãi, đặt canuyn hầu, thở ôxy, bóp bóng ambu, đặt nội khíquản và thở máy tùy theo tình trạng bệnh nhân

+ Tụt huyết áp: do sốc phản vệ, giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn hoặc sốc tim:đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch theo CVP, dùng thuốc vận mạch(xử trí tùy theo theo các mức độ sốc)

+ Loạn nhịp tim: xử trí tùy theo loại loạn nhịp kết hợp dùng huyết thanh khángnọc

+ Suy thận: bù đủ dịch, lợi tiểu, lọc máu nếu suy thận không đáp ứng

+ Cân bằng nước điện giải

− Điều trị triệu chứng:

+ Tiêu cơ vân: xử trí theo phác đồ phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân,giải phóng áp lực khoang (rạch cân), kê cao chân, tay bị sưng nề.+ Nhiễm trùng: dùng kháng sinh Tiêm phòng uốn ván

+ Tại chỗ: sát trùng, cắt lọc tổ chức, dẫn lưu mủ

+ Các biện pháp khác: tùy theo tình trạng bệnh nhân

1.6 Huyết thanh kháng nọc rắn

1.6.1 Lịch sử sử dụng HTKNR.

- HTKNR được sử dụng cách đâytrên 100 năm nay bởi A.Callmete [38],cho đến nay hầu hết các quốc gia trên thế giới đã có viện nghiên cứu chế tạoHTKNR.HTKNR đã trở thành thuốc đặc trị, trung hòa nọc rắn trong vòng 6đến 12 giờ nạn nhân phục hồi hoàn toàn [38].WHO, Annex 1,No1 463,1971,

2010 đã khuyến cáo “HTKNR là phương thức điều trị bệnh nhân bị nhân rắn

có hiệu quả nhất và phổ biến khắp toàn cầu từ nhiều năm nay [26], [39]

1.6.2 Dược động học và dược lực học của HTKNR.

- Lựa chọn IgG, Fab hay F(ab’)2 phụ thuộc vào kích thước và độc lựcchính của nọc rắn, cũng như loại huyết thanh có sẵn IgG và F(ab’)2 có trọnglượng phân tử lớn lần lượt là 150kDa và 100 kDa nên khó bị thải trừ quathận.T/2 của IgG và F(ab’)2 kéo dài làm tăng thời gian trung hòa độc tố tronglòng mạch ở bệnh nhân nhiễm nọc độc, ngược lại Fab có trọng lượng phân tửthấp (50kDa), thể tích phân phối lớn, có tác dụng nhanh hơn khi chống lại độc

tố thần kinh có trọng lượng nhỏ và nhanh chóng loại bỏ chúng khỏi cơ thể Cóthể phải dùng nhắc lại HTKNR loại Fab do sự tái phân bố nọc rắn và donhanh chóng bị thải qua thận [40],[41],[4],[42]

Bảng 1.7 Dược động học của IgG, F(ab’)2 và Fab [42].

IgG 92,5(58-118) 1,96(0,22-0,62) 45,5(34-72) 1,3(1,1-1,6)F(ab’)2 230±26 2,54±0,36 49,52±3,07 3,56±0,54

1.6.3 Sử dụng HTKNR hổ mang đặc hiệu theo đường tĩnh mạch[15].

− Dùng HTKNR đặc hiệu hiện được sử dụng cho hầu hết các trường hợpnhiễm nọc độc rắn hiện nay

1.6.3.1 Nguyên tắc sử dụng HTKNR.

- Điều chỉnh liều theo từng tình huống cụ thể, liều HTKNR phụ thuộcvào loài rắn chứ không phải kích cỡ BN Quyết định số lượng HTKNR dựavào lâm sàng

- Dùng HTKNR càng sớm càng tốt khi có chỉ định,đường tĩnh mạchthường được ưu tiên

-Theo dõi tác dụng của HTKNR bao gồm cả hiệu quả tác dụng và cácphản ứng không mong muốn

1.6.3.2 Chỉ định dùng HTKNR [15].

- Tổn thương tại chỗ vết cắn:

+ Tổn thương sưng nề hơn ½ chi bị cắn trong vòng 48h (không garo)

+ Sưng nề ngón tay, ngón chân sau khi bị rắn cắn

+ Sưng nề tiến triển nhanh trong vòng vài giờ sau khi bị rắn cắn

+ Hạch lympho chi bị cắn sưng to sau khi bị rắn cắn

- Toàn thân:

Có biều hiện nhiễm độc như : sốc, loạn nhịp tim sau khi bị rắn cắn

Các biểu hiện về thần kinh như liệt cơ hô hấp, sụp mi

1.6.3.5 Số lượng HTKNR được dùng theo đường tĩnh mạch.

Tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) và chống độc BV Bạch Mai đã nghiêncứu và áp dụng HTKNR để điều trị BN bị rắn độc cắn dựa vào các triệu chứng

và tùy thuộc vào mức độ mà chỉ định liều dùng khác nhau [9],[21],[15]

Bảng 1.8 Phân loại mức độ nặng và liều lượng HTKNR.

Nhẹ

− Biểu hiện sưng nề tại hoặc ngay quanh vết cắn

lan xa ≤ 10 cm, không vượt khớp sang đoạnchi khác

− Chưa có hoại tử

− Không có triệu chứng toàn thân

− Không có dấu hiệu tiến triển thêm trong vòng

3 giờ vừa qua

10 lọ(1000LD50/lọ)

Trung

bình

− Biểu hiện (sưng nề, phỏng nước) lan xa 10 cm

-20 vượt 1 khớp ra ngoài đoạn chi/vùng bị cắn

− Có hoại tử tím đen rõ

− Có triệu chứng toàn thân nhưng nhẹ, không có

nguy cơ ảnh hưởng chức năng sống (buồn nôn,nôn, chóng mặt, tê, đau mỏi toàn thân, sụp mivẫn nhìn được, nhịp nhanh xoang)

≥10 - 20 lọ

Nặng

− Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ thể, sưng nề,

phỏng nước, phỏng nước lan xa > 20 cm vượt

2 khớp

− Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt một đoạn cơ thể:

VD một đốt ngón

− Triệu chứng toàn thân tiến triển nhanh đến

nặng (sụp mi hoàn toàn, há miệng hạn chế, liệtchi, liệt cơ hô hấp (tăng pCO2 > 40), tụt/tăngHA.)

≥ 20 lọ

 Các liều bổ sung: dựa vào đáp ứng sau dùng các liều trước

+ Chỉ định dùng liều bổ sung nếu có một trong các dấu hiệu vẫn tiếntriển sau:

+ Không hết đau cơ toàn thân và vùng bị cắn (hoặc không đỡđau nếu có viêm tấy phối hợp)

+ Triệu chứng nhiễm độc với thần kinh và tim mạch không hết.+ Sưng nề không giảm hoặc không dừng lại so với trước dùngthuốc (loại trừ sưng nề tăng do viêm tấy: da tại chỗ đỏ, nóng,sốt, marker nhiễm trùng tăng)

+ Hoại tử không giảm hoặc không dừng lại so với trước dùng thuốc.+ Dấu hiệu nhiễm độc khác không đỡ

+ Liều dùng bổ sung: bằng một nửa hoặc nhắc lại giống liều ban đầu

 Lấy máu định lượng nồng độ nọc rắn trong máu: trước khi bắt đầudùng và ngay khi kết thúc dùng HTKNR (2 thời điểm), lấy máuthêm nếu sau khi cải thiện có nghi ngờ triệu chứng nhiễm độc tăngtrở lại

1.6.4 Sử dụng HTKNR theo đường tiêm tại chỗ.

1.6.4.1 Cơ sở dùng HTKNR tại chỗ

Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồngrộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Chỉ có rắn hổ mang có thể gây racác tổn thương mô tế bào rõ nét nhất Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vàigiờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen vàhiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện Những tổn thương trên làm cản trởtuần hoàn tại vùng tổn thương,làm chậm giải phóng nọc rắn ra tuần hoànchung Cần trung hòa nọc rắn tại vùng tổn thương cần đặt ra Theo Win-Aung

[43] khi nghiên cứu trên rắn lục rusell’ viper cho rằng cần tiêm HTKNR tại

chỗ khi mới bắt đầu bị rắn cắn, hay tại nơi xa BV và khi truyền tĩnh mạchchứng minh không cải thiện, nguy cơ tiêm tại chỗ ít tác dụng phụ hơn tiêm

tĩnh mạch [15],[43] Thời gian tái phân bố của nọc rắn từ vùng tổn thương tớimạch máu sẽ tăng lên sau khi dùng HTKNR Khi bị rắn cắn khoảng hai phần

ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn do liên kết giữa mô và nọc rắn, giảiphóng vào máu những giờ sau đó thậm chí sau 4h [13] Do đó cần nhắc lạiliều HTKNR và cần trung hoà nọc độc tại chỗ

1.6.4.2 Liều HTKNR khi tiêm tại chỗ.

Số lượng HTKNR tiêm tại chỗ bằng 25% đến 50% liều khởi đầu truyềntĩnh mạch

Cách tiêm: chia dung dịch HTKNR làm nhiều phần tiêm dưới daquanh vết cắn hoặc ranh giới da mô, mềm bị tổn thương và da mô mềmchưa bị tổn thương

Mỗi vị trí tiêm tối thiểu 0,5ml, tối đa có thể 10ml tại nơi bị cắn tuỳ vị trítổn thương [44]

1.6.5 Loại HTKNR hổ đất (Naja kaouthia) sử dụng tại Việt Nam.

- Từ năm 1990 Trịnh Xuân Kiếm và cs đã sản xuất thành công HTKNR

hổ đất (N kaouthia) và rắn lục (C Rhodostoma) được sử dụng để điều trị tại

BV Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong do rắn cắn giảm 19,5% - 2,5%

- Năm 1996, Bộ Y tế giao choViện vắc xin và sinh phẩm y tế Nha Trang

(IVAC) triển khai đề tài: “nghiên cứu , hoàn thiện quy trình sản xuất HTKNR

hổ đất, rắn cạp nong và rắn lục tinh chế” Tháng 8-1999 đề tài được Hội đồngKhoa học Kỹ thuật Bộ Y tế nghiệm thu đánh giá xuất sắc Từ năm 1999 -

2003, IVAC đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm trên người để đánh giá mức

độ an toàn và hiệu lực điều trị của sản phẩm Với sự hợp tác của Khoa Hồisức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) và Khoa Điều trị rắn cắn của Trạirắn Đồng Tâm (Tiền Giang), kết quả thử nghiệm rất khả quan: 23/23 nạn nhân

bị rắn hổ đất cắn khỏi bệnh (đạt tỉ lệ 100%), 36/37 nạn nhân bị rắn lục tre cắnbình phục (đạt 97,3%), 1 trường hợp tử vong do bị rắn lục xanh cắn, khôngphải rắn lục tre Bên cạnh hiệu quả cao về điều trị, thời gian nằm viện củabệnh nhân cũng giảm từ 2 - 7 ngày so với điều trị bằng phương pháp khác Từ

kết quả trên, tháng 1-2004, Bộ Y tế chính thức cấp giấy phép đăng ký lưuhành 2 loại HTKNR của IVAC trên toàn quốc

- HTKNR hổ đất (Naja kaouthia) tinh chế sản xuất tại viện vắc xin và

sinh phẩm y tế Nha Trang là một dung dịch không màu hoặc vàng nhạt, cónguồn gốc từ máu ngựa chứa kháng thể kháng nọc rắn hổ đất

- HTKNR hổ đất do Viện vắc xin và sinh phẩm y tế Nha Trang có bảnchất là globulin (IgG) có khả năng trung hoà đặc hiệu một loại nọc rắn, đượclấy được từ huyết thanh ngựa khoẻ mạnh đã được miễn dịch với loại nọc rắn

hổ đất (huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá)

- Đường tiêm: huyết thanh được tiêm bắp thịt hoặc tiêm chậm vào tĩnhmạch, pha truyền tĩnh mạch

1.6.6 Biến chứng, tai biến có thể sảy ra khi dùng HTKNR:

− Các phản ứng dị ứng: Các phản ứng cấp tính bao gồm phản vệ và các phảnứng sớm có liên quan tới phản vệ, ban đỏ và các phản ứng sốt (thường docác tạp chất độc) Các phản ứng muộn gồm bệnh lý huyết thanh

+ Việc dùng HTKN luôn luôn đi kèm với việc dự kiến phản ứng phản vệ

sẽ xảy ra, ngay cả khi tỷ lệ tai biến này rất thấp với các huyết thanhđược tinh chế tốt Do đó trước khi dùng HTKN luôn chuẩn bị sẵn sàngthuốc và các trang thiết bị cấp cứu hồi sức cần thiết bên cạnh bệnhnhân, adrenalin được nạp sẵn trong các bơm tiêm, bệnh nhân được đặtđường truyền tĩnh mạch chắc chắn

− Dự phòng phản ứng dị ứng bằng giải mẫn cảm: Người ta đã áp dụng một sốbiện pháp để hạn chế tối đa các phản ứng có hại do dùng HTKN Khái niệmthử mẫn cảm trên da trước khi dùng không phù hợp cả về mặt lý thuyết lẫnthực tế Việc test như vậy làm chậm việc dùng HTKN, không dự báo đượccác phản ứng có hại chủ yếu (ví dụ phản ứng phản vệ), làm cho bệnh nhân

dễ bị mẫn cảm với HTKN ở những lần sau nếu phải dùng đến và vẫn có thểkhởi phát phản ứng phản vệ Do vậy, thử phản ứng mẫn cảm trên da khôngđược khuyến cáo, ngay cả khi trước đây biện pháp này được một số nhà sảnxuất HTKN khuyên dùng, đặc biệt ở Bắc Mỹ Loại HTKN mới được sảnxuất từ cừu ở Mỹ không đòi hỏi thử mẫn cảm trên da

− Dùng thuốc dự phòng các phản ứng dị ứng: Việc dùng thuốc dự phòngtrước khi dùng HTKN dành cho các bệnh nhân có tiền sử dị ứng với huyếtthanh dùng để chế tạo HTKN (ví dụ đã từng dị ứng với vắc xin hoặc huyếtthanh từ ngựa, cừu), có tiền sử hoặc cơ địa dị ứng, đặc biệt hen phế quản.Các phác đồ dự phòng và hiệu quả cho tới nay còn chưa rõ ràng TheoCaron E.J dùng hydrocortisone 100mg tĩnh mạch với người lớn (2mg/kg ởtrẻ em) và diphenhydramin 50mg tĩnh mạch với người lớn (2mg/kg ở trẻem) 30 phút trước khi truyền HTKN rắn đã làm giảm đáng kể tỷ lệ dị ứng

so với nhóm chứng lịch sử không có dùng thuốc dự phòng [64]

− HTKN không có hiệu quả do:

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

BN bị rắn hổ mang bành N.atra hoặc N.kouthia cắn được điều trị tạiTrung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2015 - tháng 10/2016,

và đạt ba tiêu chuẩn sau

 Tiêu chuẩn 1 Xác định được loại rắn cắn là rắn hổ mang bành bằng 1trong các tình huống sau:

a Mang rắn đến và được chuyên gia (bác sĩ TTCĐ xác định là rắn hổmang bành N.astra hoặc N kouthia)

b BN hoặc người nhà chứng kiến BN bị rắn cắn là người chuyên nuôihoặc bắt rắn, mô tả đúng sau đó nhận dạng đúng mẫu rắn hổ mang bành(N.astra hoặc N kouthia)

 Tiêu chuẩn 2: có tổn thương tại chỗ phù hợp tổn thương nhiễm độc nọcrắn hổ mang bành

Tổn thương tại chỗ: gồm vết răng (móc độc), phù nề, hoại tử tím đếnđen, bọng nước

 Tiêu chuẩn 3: có chỉ định HTKNR đặc hiệu khi

+ Các triệu chứng lâm sàng đang tiến triển nặng lên: kích thước phù nề,hoại tử tăng lên, lan xa hơn; hoặc xuất hiện liệt cơ, liệt nặng thêm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ BN không thể sử dụng được HTKNR do dị ứng

+ BN không hợp tác dùng HTKNR

+ Những BN không đủ tiêu chuẩn dùng HTKNR theo phác đồ nghiêncứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu.

Theo cỡ mẫu thuận tiện

nhóm nghiên cứu : n = 28 bệnh nhân nhóm chứng n = 41 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu.

Thu thập số liệu từ những BN bị rắn hổ mang bành cắn được điều trị tạiTTCĐ BV Bạch Mai từ tháng 9/2015 đến tháng 10/2016 theo bệnh án mẫu

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu:

- Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm

+ Xác định có chỉ định HTKNR theo tiêu chuẩn đã có

+ Chẩn đoán phân loại mức độ nặng và dùng HTKNR theo mức độ(bảng)

+ Đánh giá tổn thương (đo các kích thước hoại tử, phù nề, lan xa)sau mỗi liều HTKN tại các thời điểm ngay khi kết thúc liều HTKN,sau kết thúc HTKN 1 giờ, 2 giờ và 3 giờ

- Chỉ định dùng liều bổ sung nếu:

+ Sưng nề và lan xa tăng thêm sau 1-2-3 giờ so với trước dùng thuốc(loại trừ sưng nề tăng do viêm tấy nhiễm trùng: da tại chỗ đỏ, nóng,sốt, procalcitonin tăng, bạch cầu tăng, thân nhiệt tăng)

+ Hoại tử tím hoặc đen rộng hơn so với trước dùng thuốc

- Ngừng HTKNR khi tổn thương không tăng thêm hoặc khi test xác địnhnọc rắn trong máu âm tính

− Liều và đường dùng theo bảng 2.1

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng và liều lượng HTKNR theo mức độ

- Sưng nề tại hoặc ngay quanh vết

cắn lan xa ≤ 10 cm, không vượt

khớp sang đoạn chi khác

- Chưa có hoại tử đen, có thể có

tím Không có triệu chứng toàn

thân

5÷10 lọ

(1000LD50/lọ)

Trung

bình

Sưng nề, phỏng nước lan xa 10

-20 cm hoặc vượt 1 khớp ra ngoài

toàn, há miệng hạn chế, liệt chi,

liệt cơ hô hấp (tăng pCO2 > 40),

tụt hoặc tăng HA)

5÷10 lọ >10 >20

Các liều

bổ sung

- Tổn thương tiếp tục tăng lên

nhưng không tăng mức độ nặng 50% liều

ban đầu

50% liềuban đầu

50% liềuban đầu

liều banđầu

100%liều banđầu

- Tổn thương ngừng tiến triển

hoặc thoái triển, hoặc test nọc rắn

− Dụng cụ hỗ trợ nghiên cứu: Thước dây, bảng điểm đau, bảng chia ô đodiện tích hoại tử, máy đo ALK, cobra rapid test của Đài loan Máytruyền dịch, bơm tiêm điện

− Thuốc dùng cho nghiên cứu:

HTKNR hổ đất do Viện vắc xin và sinh phẩm y tế Nha Trang có bản chất làglobulin (IgG) có khả năng trung hoà đặc hiệu một loại nọc rắn, được lấyđược từ huyết thanh ngựa khoẻ mạnh đã được miễn dịch với loại nọc rắn đó(huyết thanh kháng nọc rắn đơn giá)

Liều HTKNR hổ đất phụ thuộc vào mức độ nhiễm độc của BN, điềuchỉnh theo tình huống lâm sàng

- Kỹ thuật tiêm truyền HTKNR: tuân theo kỹ thuật tiêm truyền

thường qui được hướng dẫn bởi Bộ Y Tế:

− Thuôc dự phòng sốc phản vệ Adrenalin , Solumedrol , Dimedrol

− Vị trí tiêm dưới da: quanh vết rắn cắn hoặc vùng hoại tử, và giật lùi

2-5 cm để tạo vòng HTKNR dưới da ngăn cản sự lan truyền của nọc độctheo đường bạch mạch Nguyên tắc: tiêm đủ lượng và đủ chậm đểtránh tăng áp lực quá mức gây đau cho bệnh nhân

− Mỗi vị trí tiêm tối thiểu 0,5ml, tối đa có thể 10ml tại nơi bị cắn tuỳ vịtrí tổn thương [44]

− Số truyền tĩnh mạch: chọn tĩnh mạch cùng chi, cùng bên nếu có thể,nếu không thể lấy được tĩnh mạch ngoại biên hoăc trường hợp bệnhnhân có tụt huyết áp: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để truyềnHTKNR.

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị (các thông số nghiên cứu)

Về lâm sàng: so sánh 2 nhóm các thông số sau:

a) Đặc điểm chung trước khi điều trị HTKN

+ Lan xa: Lan xa là khoảng cách từ trung tâm vết cắn đến ranh giới giữavùng có sưng nề và không sưng nề của đoạn chi, đo mức độ lan xa tạicác thời điểm: Lan xa khi mới nhập viện (T0), sau khi kết thúcHTKNR(T1)

+ Hoại tử: đo diện tích hoại tử bằng bảng chia ô, đo khi mới nhập viện(T0), sau khi kết thúc HTKNR (T1)

+ Điểm đau: dùng bảng đánh giá điểm đau, đánh giá điểm đau khi nhậpviện (T0), điểm đau sau khi tiêm HTKNR dưới da (T1), sau khi kết thúc.+ Thời gian từ lúc bị cắn đến lúc được nhập viện và được dùng HTKNRđơn vị là giờ

+ Mức độ tiêu cơ vân (CK), các marker nhiễm khuẩn

b) Hiệu quả

− Tổng liều HTKNR đặc hiệu: so sánh nhóm tiêm tại chỗ kết hợp tiêm tĩnh

mạch và tiêm tĩnh mạch đơn thuần

+ Thời gian nằm viện của 2 nhóm BN

+ So sánh các thông số: kích thước sưng nề, hoại tử, lan xa, số BN cótăng, giảm kích thước hoại tử, điểm đau

c) Tác dụng không mong muốn của tiêm HTKN tại chỗ

− Tác dụng phụ của tiêm tại chỗ và tiêm tĩnh mạch: đau tăng hơn, tăng áplực khoang, dị ứng, sốc phản vệ, bệnh lý huyết thanh , nhiễm khuẩn, tiêu

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích về chẩn đoán, các biện pháp điều trịhiện có tại Trung tâm Chống độc, tiên lượng mức độ nặng và khả năng tiếntriển của tổn thương do rắn hổ mang bành cắn gây ra

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích về chỉ định dùng HTKNR, các tácdụng phụ có thể xảy ra từ dị ứng đến sốc phản vệ Bệnh nhân và người nhàđược giải thích về mối quan hệ lợi ích và nguy cơ khi sử dụng HKTNR

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích về khả năng phải dừng HTKNR nếu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ.

Bảng 3.1 Đặc diểm tuổi, giới, nghề nghiệp

Nhóm Thông số

nghiên cứu

Chung (n,%)

Nhóm nghiên cứu (n,%)

Nhóm chứng (n,%)

Nhận xét:

- Tỷ lệ % của giới (nam 73,9%, nữ 26,1%)

- Sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p

> 0,05

- Tuổi: Đối tượng bị rắn cắn chủ yếu trong độ tuổi lao động, đây là nhóm đốitượng trực tiếp lao động nông nghiệp hoặc nuôi bắt rắn 18-60t (84,1%)

- Nghề nghiệp: Trong 69 BN nghiên cứu có 44 BN làm nông nghiệp chiếm tỷ

lệ cao nhất (63,8%)

3.1.2 Thời gian nhập viện sau bị rắn cắn.

Bảng 3.2 Thời gian nhập viện sau bị rắn cắn.

Min ÷ Max 1.00 ÷ 19,00 1.00 ÷ 48,00 1,00 ÷ 48,00 Phân bố thời

gian nhập viện

(n, %)

<3 giờ 16 (23,2) 6 (21,4) 10 (24,4)

0,889 3-10 giờ 40 (58,0) 16 (57,1) 24 (58,5)

>10 giờ 13 (18,8) 6 (21,4) 7 (17,1)

Nhận xét:

- Thời gian nhập viện trung bình nhóm ngiên cứu là (6,59 ± 5,22), ở nhómchứng thời gian nhập viện trung bình là (7,27 ± 8,38)

- BN nhập viện nhanh nhất cũng là 1 giờ sau khi bị rắn cắn

3.1.3 Một số đặc điểm liên quan đến rắn.

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến rắn

Nhóm Thông số