ảNH HƯởNG của LệCH lạc KHớP cắn lên TìNH TRạNG CO lợi và mòn cổ RĂNG của SINH VIÊN năm THứ sáu TRươNG đại học y hà nội

Cơ chế ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng được cho là docác sai lệch khớp cắn gây ra những lực tác động theo hướng ngang lên răng,khiến cho răng bị uốn theo hai phía làm men

HOÀNG THỊ HÀ ANH

¶NH H¦ëNG CñA LÖCH L¹C KHíP C¾N L£N T×NH TR¹NG CO LîI Vµ MßN Cæ R¡NG

CñA SINH VI£N N¡M THø S¸U TR¬NG §¹I HäC Y Hµ NéI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

¶NH H¦ëNG CñA LÖCH L¹C KHíP C¾N L£N T×NH TR¹NG CO LîI Vµ MßN Cæ R¡NG

CñA SINH VI£N N¡M THø S¸U

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, TrườngĐại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo, Viện Đào tạo Răng HàmMặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương, ngườiThầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoànthành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp cho tôinhững ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, nhân viên y tế của Trungtâm kỹ thuật cao, nhà A7, Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện đểgiúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè

đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến bố mẹ kínhyêu, những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôitrong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

Hoàng Thị Hà Anh

Tôi là Hoàng Thị Hà Anh, học viên lớp Cao học khóa XXIII,Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Thị Thu Phương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN

Hoàng Thị Hà Anh

CL : Co lợi

CTC : Cản trở cắn

HD : Hướng dẫn

KC I : Sai khớp cắn loại I theo Angle

KC II : Sai khớp cắn loại II theo Angle

KC III : Sai khớp cắn loại III theo Angle

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về khớp cắn 3

1.1.1 Tương quan trung tâm 3

1.1.2 Khớp cắn lồng múi tối đa 4

1.1.3 Khớp cắn lý tưởng 4

1.1.4 Khớp cắn sinh lý 5

1.1.5 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle 7

1.2 Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở cắn trong quá trình vận động của hàm dưới 10

1.2.1 Vận động đưa hàm dưới sang bên 11

1.2.2 Vận động hàm dưới ra trước 13

1.2.3 Cản trở cắn 14

1.3 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng 16

1.3.1 Khái niệm mòn cổ răng 16

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng 16

1.3.3 Phân loại mòn cổ răng 17

1.3.4 Nguyên nhân mòn cổ răng 18

1.3.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng 20

1.4 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi 21

1.4.1 Giải phẫu vùng quanh răng 21

1.4.2 Khái niệm co lợi 24

1.4.3 Phân loại co lợi của Miller 24

1.5 Tình hình nghiên cứu về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên và tình

trạng co lợi mòn cổ răng ở Việt Nam và trên thế giới 26

1.5.1 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng 26

1.5.2 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên co lợi 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 30

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 30

2.3.3 Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu 31

2.3.4 Dụng cụ nghiên cứu 32

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 32

2.4.1 Xác định tuơng quan khớp cắn hai hàm theo phân loại Angle 32

2.4.2 Đo độ cắn trùm, độ cắn chìa 33

2.4.3 Khám cản trở cắn 34

2.4.4 Khám tổn thương mòn cổ răng 39

2.4.5 Khám mô nha chu 39

2.4.6 Xử lý kết quả 41

2.4.7 Biện pháp khống chế sai số 42

2.4.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.1.1 Sự phân bố của đối tượng nghiên cứu theo giới 43

3.2 Tình trạng lệch lạc khớp cắn 43

3.2.1 Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn theo Angle 43

3.2.2 Độ cắn trùm, độ cắn chìa 44

3.3 Mối tương quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng co

lợi, mòn cổ răng 49

3.3.1 Mối tương quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng mòn cổ răng 49

3.3.2 Mối tương quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn với tình trạng co lợi 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Tình trạng lệch lạc khớp cắn 58

4.1.1 Tỷ lệ lệch lạc khớp cắn theo phân loại Angle 58

4.1.2 Độ cắn trùm, độ cắn chìa 59

4.1.3 Các loại hướng dẫn vận động hàm dưới sang bên 60

4.1.4 Tình trạng cản trở cắn 61

4.2 Mối tương quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng co lợi, mòn cổ răng 64

4.2.1 Mối tương quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng mòn cổ răng 64

4.2.2 Mối tương quan giữa tình trạng lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng co lợi 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố các loại khớp cắn theo giới 43

Bảng 3.2 Độ cắn trùm, độ cắn chìa trung bình trong nhóm có và không có cản trở cắn ra trước 44

Bảng 3.3 Sự phân bố các loại hướng dẫn sang phải theo giới 44

Bảng 3.4 Sự phân bố các loại hướng dẫn sang trái theo giới 45

Bảng 3.5 Tỷ lệ cản trở cắn theo giới 45

Bảng 3.6 Sự phân bố của mòn cổ răng theo giới 49

Bảng 3.7 Tỷ lệ các độ mòn cổ răng theo giới trong nhóm răng mòn cổ 49

Bảng 3.8 Sự phân bố tỷ lệ mòn cổ răng bên phải theo các loại hướng dẫn sang phải 52

Bảng 3.9 Sự phân bố tỷ lệ mòn cổ răng bên trái theo các loại hướng dẫn sang trái 52 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thói quen chải răng và mòn cổ răng 53

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các loại cản trở cắn và mòn cổ răng 54

Bảng 3.12 Sự phân bố tỷ lệ co lợi theo giới 55

Bảng 3.13 Vị trí của các tổn thương co lợi 55

Bảng 3.14 Sự phân bố các mức độ co lợi theo giới 56

Bảng 3.15 Tỷ lệ co lợi trong các loại sai khớp cắn theo Angle 56

Bảng 3.16 Mối tương quan giữa các loại cản trở cắn và co lợi 57

Bảng 4.1 Tỷ lệ mòn cổ răng trong một số nghiên cứu trên thế giới 64

Bảng 4.2 Kết quả của một số nghiên cứu về co lợi trên thế giới 71

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 43

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ các loại cản trở cắn trên đối tượng nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.3 Vị trí của các điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm 46

Biểu đồ 3.4 Vị trí của các điểm chạm quá mức ở lồng múi tối đa 47

Biểu đồ 3.5 Vị trí của các cản trở cắn khi đưa hàm ra trước 47

Biểu đồ 3.6 Vị trí các cản trở khi đưa hàm sang bên 48

Biểu đồ 3.7 Số lượng răng mòn trong nhóm bệnh nhân mòn cổ 50

Biểu đồ 3.8 Vị trí của các tổn thương mòn cổ răng 51

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ mòn cổ răng trong nhóm có và không có cản trở 53

Hình 1.1: Khớp cắn bình thường 8

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại I 8

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II 8

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại III 9

Hình 1.5: Các loại mòn cổ răng 17

Hình 1.6: Phân loại mòn cổ răng TWI theo Smith và Knight 18

Hình 1.7: Sự hình thành của mòn cổ răng do lực sang ngang 21

Hình 1.8: Giải phẫu vùng quanh răng 22

Hình 2.1: Độ cắn chìa (1), Độ cắn trùm (2) 33

Hình 2.2 Sự tiếp xúc của các răng ở lồng múi tối đa 34

Hình 2.3 Hướng dẫn hàm dưới về vị trí tương quan trung tâm 36

Hình 2.4 Hướng dẫn nhóm trong vận động sang bên trái 37

Hình 2.5 Sơ đồ vị trí thường gặp của các cản trở cắn 39

Hình 2.6 Phân loại co lợi của Miller 41

Hình 4.1 Mối liên hệ giữa góc hướng dẫn răng cửa và độ cắn trùm, độ cắn chìa trên mặt phẳng đứng dọc 59

Hình 4.2 Góc trượt ra trước của răng cửa (1), răng hàm (2), và lồi cầu (3) 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, lệch lạc khớp cắn cũng như những ảnh hưởng của nó đếnthẩm mỹ và chức năng đang ngày được quan tâm Theo những nghiên cứutrước đây ở Việt Nam và trên thế giới, tỷ lệ lệch lạc răng hàm ở mọi lứa tuổikhá cao Nghiên cứu của Hoàng Thị Bạch Dương năm 2000 [1] chỉ ra tỷ lệ lệchlạc răng hàm của học sinh cấp 2 ở một trường ở Hà Nội là 90% Theo ĐồngKhắc Thẩm [2], tỷ lệ sai khớp cắn của người Việt là 83,2% Theo một nghiêncứu ở Ấn Độ, ước tính có gần 90% thanh thiếu niên có sai khớp cắn [3]

Những nghiên cứu về lệch lạc khớp cắn chủ yếu dựa vào quan điểm vềkhớp cắn ở trạng thái tĩnh dựa trên nghiên cứu của Angle năm 1899 [4] và sau

đó là Andrews (1972) [5] Những yếu tố này rất được các bác sỹ chỉnh nhacoi trọng trong quá trình điều trị Tuy vậy, lại có rất ít sự quan tâm được dànhcho khớp cắn động Theo Nattaya Asawaworarit, 20,2% cộng đồng ngườiThái có cản trở cắn khi đưa hàm ra trước và sang bên [6] Theo nghiên cứucủa Robert Ceclic trên nam thanh niên từ 19 đến 28 tuổi, 35% nhóm đốitượng nghiên cứu có cản trở cắn [7] Nghiên cứu của Thái Khắc Vinh [8] trênđối tượng bệnh nhân rối loạn chức năng khớp thái dương hàm cho thấy tỷ lệcản trở khớp cắn lên tới 76,1%

Tất cả thành phần của hệ thống nhai có mối quan hệ mật thiết với nhau,lệch lạc của bất cứ thành phần nào cũng sẽ tác động tới các thành phần cònlại Những sai lệch ở khớp cắn tĩnh cũng như động sẽ ảnh hưởng lên khớp tháidương hàm, hệ thống cơ nhai, tổ chức nha chu và tổ chức cứng của răng Theo nhiều tác giả, những sai lệch khớp cắn như cắn sâu, cắn hở, chen chúc,răng mọc sai vị trí, điểm chạm sớm tại tương quan tâm, điểm chạm quá mức ởlồng múi tối đa, cản trở cắn trong vận động hàm ra trước và sang bên lànguyên nhân và yếu tố thuận lợi hình thành và phát triển của các tổn thươngmòn cổ răng và co lợi [9],[10]

Cơ chế ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng được cho là docác sai lệch khớp cắn gây ra những lực tác động theo hướng ngang lên răng,khiến cho răng bị uốn theo hai phía làm men và ngà răng bị tổn thương, dẫntới mòn cổ răng Nghiên cứu của Takehara và cộng sự [11] đã chỉ có mốiquan hệ của diện tiếp xúc của các răng ở khớp cắn LMTĐ với tình trạng mòn

cổ răng

Lệch lạc khớp cắn cũng được cho là một yếu tố thuận lợi của tổnthương co lợi Các lệch lạc như răng chen chúc, khấp khểnh…gây khó khăncho việc vệ sinh răng miệng, làm cao răng và mảng bám dễ tích tụ Sang chấnkhớp cắn làm trầm trọng co lợi do tăng sinh biểu mô và viêm tại chỗ Stillman[12] là người đầu tiên nêu lên mối quan hệ của sang chấn khớp cắn và tổnthương co lợi Sau đó, nghiên cứu của Solnit [13] chứng minh rằng tổnthương co lợi lành thương tốt hơn khi việc điều trị bao gồm phân tích và điềuchỉnh khớp cắn Ngược lại, nghiên cứu của Bernimoulin [14] lại không chỉ rađược mối liện hệ nào giữa hai yếu tố trên.

Do còn nhiều bàn cãi về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạngmòn cổ răng và co lợi nên việc điều trị các bệnh lý trên thường không baogồm việc phân tích và điều chỉnh khớp cắn Đây có thể là một trong nhữngnguyên nhân dẫn đến thất bại và tái phát sau điều trị Chính vì vậy, chúng tôi

thực hiện nghiên cứu đề tài “Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi và mòn cổ răng của sinh viên năm thứ sáu trường Đại học Y

Hà Nội” với những mục tiêu sau đây:

1 Mô tả tình trạng lệch lạc khớp cắn của sinh viên năm thứ năm và năm thứ sáu trường Đại học Y Hà Nội năm học 2015 – 2016.

2 Nhận xét mối tương quan giữa lệch lạc khớp cắn, cản trở cắn và tình trạng co lợi và mòn cổ răng của nhóm đối tượng nghiên cứu trên

Chương 1 TỔNG QUAN

Có nhiều định nghĩa khác nhau về vị trí tương quan trung tâm TheoDawson [15], tương quan trung tâm là tương quan của hàm dưới so với hàmtrên khi mà lồi cầu ở vị trí cao nhất trong ổ khớp, ở vị trí này lồi cầu nằm vềphía gần, phức hợp lồi cầu - đĩa khớp có khả năng chịu lực tốt nhất mà không

có triệu chứng khó chịu

Grossary Prosthodontic Term (8th) đưa ra định nghĩa về tương quan trungtâm “Tương quan trung tâm là một tương quan giữa hàm trên và hàm dướitrong đó lồi cầu ăn khớp với phần mỏng nhất và không có mạch máu của đĩakhớp tương ứng, tạo thành phức hợp ở vị trí cao nhất, trước nhất so với dốcnghiêng của hõm khớp” [16]

1.1.1.2 Các đặc điểm của tương quan trung tâm

- Tương quan trung tâm là vị trí chức năng sau nhất của hàm dưới, từ đây,hàm dưới có thể thực hiện được các động tác há ngậm, ra trước và sang bên

- Tương quan trung tâm không phụ thuộc vào vị trí của răng

- Ở tương quan trung tâm, hàm dưới có thể thực hiện vận động bản lề(chuyển động xoay đơn thuần) với độ mở của các răng cửa khoảng 1 – 2 cm

- Tương quan trung tâm là vị trí tham chiếu quan trọng nhất, cốt yếu nhấttrong việc phân tích và phuc hồi chức năng của hệ thống nhai, do nó thể lặp

lại được trên bệnh nhân, ghi lại được bằng cung mặt và tái lập được đểchuyển sang giá khớp.

Chính vì những đặc điểm này, tương quan trung tâm là vị trí duy nhấtđược chọn để xác lập khớp cắn trung tâm cho người mất răng toàn phần hoặcxác lập khớp cắn trung tâm mới trong điều trị các trường hợp như mòn răngtrầm trọng [17]

1.1.2 Khớp cắn lồng múi tối đa

Khớp cắn lồng múi tối đa (LMTĐ) là một vị trí có tiếp xúc giữa các răngcủa hai hàm nhiều nhất, hai hàm ở vị trí đóng khít nhất và hàm dưới đạt được

sự ổn định cơ học cao nhất

Đây là tương quan răng – răng, nó không phụ thuộc vào vị trí của lồi cầutrong ổ khớp Tư thế này không phải là bất biến mà có thể thay đổi, do nó phụthuộc vào tình trạng và vị trí của các răng trên cung hàm

Ở khớp cắn LMTĐ, các răng có sự tiếp xúc giữa hai hàm nhiều nhất: ởvùng răng sau, các múi ngoài của răng hàm dưới và các múi trong của rănghàm trên ăn khớp với bản nhai của các răng hàm đối diện, ở vùng răng trước,rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của răngcửa và răng nanh hàm trên

Các múi ngoài của cung răng trên và các các múi trong của cung răngdưới có khuynh hướng tiếp xúc nhai chỉ khi hàm dưới đang vận động trượttheo chiều ngang, các múi này được gọi là múi hướng dẫn

Các múi trong của cung răng trên và múi ngoài của cung răng dưới chịutrách nhiệm nâng đỡ kích thước dọc tại vị trí lồng múi nên chúng được gọi làmúi chịu

1.1.3 Khớp cắn lý tưởng

Khớp cắn lý tưởng [18] là khớp cắn có tương quan răng - răng đúng theo

mô tả lý thuyết, có quan hệ giải phẫu và chức năng hài hòa với những cấu trúc

khác của hệ thống nhai trong tình trạng lý tưởng Về mặt thực hành, khớp cắn

lý tưởng là mục tiêu lý thuyết mong muốn đạt đến, không tính đến khả năngđiều trị thực tế

Trên một khớp cắn lý tưởng, khớp cắn trung tâm trùng với khớp cắnLMTĐ, chính vì vậy, khớp thái dương hàm ở vị trí chức năng tối ưu khi cácrăng lồng múi tối đa Đây là vị trí có hoạt động cơ tối ưu cũng như với sự ổnđịnh tối đa về mặt khớp cắn

Trong hoạt động chức năng và tiếp xúc lệch tâm, các răng sau được sắpxếp sao cho nó chịu được các lực nhai theo chiều dọc Ngược lại, các răngtrước nghiêng về phía môi, không thích ứng để chịu được lực theo chiềuthẳng đứng Ở khớp cắn trung tâm, các răng sau phải có sự tiếp xúc đồng thời

và cân bằng hai bên, các răng trước chỉ tiếp xúc nhẹ Như vậy các răng saugiúp bảo vệ các răng trước tránh được các lực nhai quá mức theo chiều thẳngđứng khi nhai Trong vận động tiếp xúc ra trước và sang bên, các răng saunhả khớp do hướng dẫn của các răng trước Các răng trước hướng dẫn hàmdưới trong vận động ra trước và sang bên: trong vận động ra trước, các răngcửa tiếp xúc và hướng dẫn (hướng dẫn răng cửa), các răng sau nhả khớp.Trong chuyển động sang bên, răng nanh tiếp xúc và các răng sau nhả khớp(hướng dẫn răng nanh) Hướng dẫn răng nanh và răng cửa gọi là hướng dẫntrước và sang bên Như vậy, ở tiếp xúc lệch tâm, các răng trước hướng dẫnhàm dưới bảo vệ các răng sau khỏi các lực tác động theo chiều ngang

1.1.4 Khớp cắn sinh lý

Trên thực tế, chỉ một số rất ít người có khớp cắn lý tưởng, hầu hết đều cómột khớp cắn" xấu" về một phương diện nào đó, nhưng có chức năng tốt Khảnăng thích ứng ở đa số người đủ cao để những lệch lạc so với lý tưởng vẫn cóthể là bình thường, ổn định và hài hòa [18]

Angle (1989) [4] là người đầu tiên đưa ra khái niệm về một khớp cắnsinh lý Ở khớp cắn sinh lý, múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở khớp cắnLMTĐ, các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớpcắn đều đặn và liên tục.

Houston và cộng sự (1992) [19] cho rằng khớp cắn của một người có thểlệch lạc so với những tiêu chuẩn bình thường nhưng cũng không gây ra vấn

đề về chức năng và thẩm mỹ Theo tác giả, rất khó để đưa ra một tiêu chuẩn

cụ thể cho giới hạn của một khớp cắn sinh lý, một khớp cắn có thể được cho

là sinh lý nếu nó không gây hại cho bệnh nhân

Lawrence F.Andrews [5] nghiên cứu 120 mẫu hàm có khớp cắn bìnhthường từ 1960-1964 Các mẫu hàm được lựa chọn theo tiêu chuẩn: 1.Chưaqua điều trị chỉnh hình; 2.Các răng mọc đều và thẩm mỹ; 3.Khớp cắn có vẻđúng; 4.Có thể không cần đến điều trị chỉnh hình sau này Kết quả nghiên cứucho thấy tất cả các mẫu hàm này đều có chung sáu đặc điểm:

- Tương quan răng hàm: Gờ bên xa của múi ngoài xa của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên tiếp xúc với gờ bên gần của múi ngoài gần củarăng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai hàm dưới, múi ngoài gần của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới, múi trong gần răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trênkhớp với trũng giữa của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

- Độ nghiêng gần xa của thân răng: Độ nghiêng gần xa của thân răng làgóc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và trục thân răng Góc

có giá trị dương khi phần lợi của trục răng ở về phía xa so với phần bờ cắnhay mặt nhai Ngược lại là góc âm Ở khớp cắn bình thường, các răng có gócdương Độ nghiêng này thay đổi theo từng răng

- Độ nghiêng ngoài trong của thân răng: Độ nghiêng trong ngoài củathân răng là góc tạo bởi đường thẳng vuông góc với mặt phẳng nhai và đườngtiếp tuyến với điểm giữa mặt ngoài thân răng Góc dương khi phần phía lợicủa đường tiếp tuyến (hay của thân răng) ở về phía trong so với phần bờ cắnhay mặt nhai Ngược lại là góc âm Ở hàm trên, góc có giá trị âm không thayđổi từ răng nanh đến răng cối nhỏ thứ hai và tăng nhẹ ở răng hàm lớn thứ nhất

và thứ hai Đối với răng hàm dưới, góc âm tăng dần từ răng nanh đến rănghàm lớn thứ hai

- Không có răng xoay: răng xoay sẽ chiếm nhiều hoặc ít chỗ hơn răngbình thường

- Không có khe hở giữa các răng: Các răng phải tiếp xúc chặt chẽ vớinhau ở phìa gần và xa ở mỗi răng, trừ các răng hàm lớn thứ ba chỉ tiếp xúc ởphía gần

- Đường cong Spee phẳng hay cong ít: đường cong Spee sâu không quá1,5 mm

1.1.5 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle

Theo quan điểm của Angle [4], răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàmtrên là ‘chìa khoá khớp cắn’ Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất trên cunghàm, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản trở bởirăng sữa mà còn được hướng dẫn vào đúng vị trí nhờ răng sữa Căn cứ vàotương quan của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới cùng sự sắp xếp củacác răng trên đường khớp cắn, Angle phân khớp cắn thành bốn loại:

 Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới,các răng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớp cắnđều đặn và liên tục

Hình 1.1: Khớp cắn bình thường [21]

 Sai khớp cắn loại I: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trênkhớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưngđường khớp cắn không đúng do các răng mọc sai chỗ, răng xoay

Hình 1.2: Sai khớp cắn loại I [21]

 Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên tiến về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới Trong loại này, lại có hai tiểu loại:

o Tiểu loại 1: các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng

o Tiểu loại 2: các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, độ cắnchìa giảm

Hình 1.3: Sai khớp cắn loại II [21]

 Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên tiến về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm dưới.

Hình 1.4: Sai khớp cắn loại III [21]

Phân loại khớp cắn của Angle được coi là một bước tiến quan trọngtrong ngành răng hàm mặt nói chung và ngành chỉnh nha nói riêng Hệ thốngcủa Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai màcòn định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và từ đó phân biệt đượcmột khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai Một lý do nữa giúp hệ thốngcủa Angle trở nên phổ biến và sử dụng rộng rãi là do nó tương đối đơn giản,

dễ nhớ và sử dụng nhanh

Bên cạnh những ưu điểm, phân loại của Angle cũng vẫn có nhữngnhược điểm nhất định Thứ nhất, mặc dù phân loại của Angle đã mô tả đầy đủquan hệ trước sau, nó không bao gồm những thông tin về mặt phẳng ngang vàđứng, đồng thời nó cũng không nêu ra được các trường hợp sai khớp cắn dosai lệch vị trí từng răng Thứ hai, do căn cứ vào răng hàm lớn thứ nhất nênphân loại này không đúng trong một số trường hợp vì lý do nào đó răng hàmlớn thứ nhất mọc sai trong khi các răng khác mọc bình thường hoặc khi thiếurăng hàm lớn thứ nhất Ngoài ra, phương pháp này cũng không phân biệtđược sai khớp cắn do xương hay do răng, cũng như không chỉ ra được nguyênnhân sai khớp cắn [20]

Mặc dù có rất nhiều hệ thống phân loại lệch lạc khớp cắn khác nhau,phân loại khớp cắn của Angle vẫn đóng một vai trò quan trọng trong nghiêncứu và thực hành răng hàm mặt Houston và cộng sự (1992) [19] nhận địnhrằng phân loại của Angle là phân loại duy nhất được ghi nhận toàn cầu và sửdụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ về sai khớp cắn.

1.2 Tổng quan về vận động của hàm dưới, các cản trở cắn trong quá trình vận động của hàm dưới

Vận động của hàm dưới trong mối tương quan với hàm trên tạo ra nhiềuhoạt động chức năng (nhai, nuốt, nói, hô hấp, biểu hiện thái độ ) cũng nhưcác hoạt động cận chức năng (nghiến răng ) khác nhau Có nhiều cách khácnhau để phân loại vận động của hàm dưới [18]:

- Cách phân loại phổ biến nhất là dựa vào hướng dịch chuyển của hàmdưới khi thực hiện vận động Vận động của hàm dưới có thể được chia thànhvận động đưa hàm dưới ra trước, vận động lùi hàm về sau, vận động đưa hàmsang bên, vận động nâng hàm và hạ hàm

- Vận động của hàm dưới cũng có thể được phân loại theo tính chất vậnđộng của lồi cầu, bao gồm chuyển động trượt và chuyển động xoay Chuyểnđộng xoay là chuyển động của một vật quay quanh một điểm hay một trục cốđịnh Trong khớp cắn học, chuyển động xoay xuất hiện trong động tác hángậm miệng mà lồi cầu không thay đổi vị trí Chuyển động xoay xuất hiện ởkhoang khớp dưới của khớp thái dương hàm do sự tiếp xúc giữa mặt trên củalồi cầu và mặt dưới đĩa khớp Chuyển động xoay có thể được thực hiện trong

ba mặt phẳng, mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứngdọc Chuyển động xoay quanh trục ngang diễn ra trong động tác há ngậmmiệng, chuyển động xoay quanh trục đứng dọc và đứng ngang xảy ra trongđộng tác đưa hàm sang bên Chuyển động trượt xảy ra ở khoang trên ổ khớp

(khoang đĩa khớp - thái dương), phức hợp lồi cầu - đĩa khớp cùng trượt theodốc lồi của xương thái dương ra trước.

- Ngoài ra, dựa vào động học khớp cắn, vận động của hàm dưới đượcphân thành: vận động biên: là vận động của hàm dưới tới những vị trí tối đa

mà nó có thể thực hiện được; vận động tiếp xúc: là vận động cần có sự tiếpxúc của răng hai hàm; vận động tự do: là vận động không đạt tới biên và cácrăng hai hàm không tiếp xúc nhau

Các vận động của hàm dưới được thực hiện bởi hệ thống các cơ nhai vàđược hướng dẫn bởi hai hệ thống là hệ thống hướng dẫn sau và hệ thốnghướng dẫn trước Hệ thống hướng dẫn sau là khớp thái dương hàm Khi lồicầu di chuyển trong ổ khớp sẽ tạo ra sự chuyển động của hàm dưới Nha sỹrất khó có thể tác động vào hệ thống dẫn sau này Hệ thống hướng dẫn trướcđược tạo thành bởi sự tiếp xúc các răng trong khớp cắn trung tâm và sự vậnđộng của hàm dưới Nha sỹ có thể tác động lên hệ thống hướng dẫn trướcthông qua việc điều chỉnh khớp cắn cũng như các điều trị can thiệp khácnhằm thay đổi lịch trình hoạt động của hàm dưới

1.2.1 Vận động đưa hàm dưới sang bên

Vận động đưa hàm sang bên là vận động thường xuyên diễn ra tronghoạt động nhai và các hoạt động cận chức năng, nó được điều hành bởi tổ hợptác động của các cơ nâng và cơ đưa hàm ra sau của bên làm việc đồng thờivới các cơ đưa hàm ra trước của bên không làm việc Hàm đưa sang bên nàothì bên đó được gọi là bên làm việc, bên còn lại là bên không làm việc [18].Trên bộ răng có khớp cắn bình thường, vận động sang bên của hàm dướiđược hướng dẫn bởi mặt trong răng nanh trên hoặc của các múi ngoài cácrăng trên từ vị trí LMTĐ đến vị trí đầu đối đầu Tùy thuộc vào răng tham giavào hướng dẫn vận động, ta có các loại hướng dẫn:

 Hướng dẫn răng nanh: hướng dẫn răng nanh được D’Amico giới thiệulần đầu tiên năm 1958 Đây là chức năng hướng dẫn vận động trượt sangbên mà chỉ có răng nanh tham gia hướng dẫn sự trượt suốt hành trình từLMTĐ đến vị trí đối đầu, các răng sau nhả khớp toàn bộ và lập tức

Điều kiện để có hướng dẫn răng nanh thường là:

 Khớp cắn loại I răng nanh theo Angle

 Có sự chạm khớp của răng nanh hàm trên và hàm dưới ở vị trí lồng múitối đa

 Răng nanh trên có độ cắn chìa nhỏ hơn độ cắn chìa của răng cửa bên và cácrăng sau để có thể gây nhả khớp lập tức các răng sau và răng cửa khi vậnđộng hàm dưới sang bên, và độ cắn phủ lớn hơn độ cắn phủ các răng cối nhỏ

và răng cối lớn) sao cho có thể hướng dẫn suốt hành trình sang bên (từLMTĐ đến vị trí đối đầu)

 Hướng dẫn nhóm: Là chức năng hướng dẫn vận động trượt sang bênđược hướng dẫn bởi nhiều răng sau (có thể bao gồm cả răng nanh).Nhiều tác giả cho rằng hướng dẫn răng nanh là hướng dẫn lý tưởng chochuyển động sang bên của hàm dưới, vì răng nanh trên có cấu trúc mô nâng

đỡ khỏe, tỷ lệ thân và chân răng phù hợp để chịu lực, mặt trong của răng nanhtrên cong lồi, phù hợp với sự trượt của răng dưới [22] Trong khi đó, nhiềutác giả cho rằng hướng dẫn nhóm là chức năng tối ưu có tác dụng tốt bảo vệ

mô nha chu, do lực nhai được phân bố đều trên nhiều răng [23]

Có rất nhiều tranh cãi về hướng dẫn nào chiếm ưu thế trong tự nhiên Một sốnghiên cứu kết luận rằng hướng dẫn răng nanh là loại hướng dẫn chiếm ưu thế,Scaife và Holt [24] nghiên cứu 1200 trường hợp và phát hiện rằng phần lớn

có hướng dẫn răng nanh một bên hoặc hai bên Trong khi đó, một số nghiên cứu

là khẳng định rằng hướng dẫn nhóm mới là loại hướng dẫn phổ biến trong

cộng đồng Wienberg [25] kết luận rằng 81% cộng đồng nghiên cứu của ông

có hướng dẫn nhóm, trong đó chỉ có 5% có hướng dẫn răng nanh Sự khácnhau này là do sự khác biệt về tuổi của đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu,phương pháp ghi dấu khớp cắn và thói quen ăn uống sinh hoạt của các đốitượng nghiên cứu Theo Woda và cộng sự [26], Panek [27] hướng dẫn răngnanh và hướng dẫn nhóm là hai giai đoạn nối tiếp nhau của quá trình pháttriển khớp cắn dưới tác dụng của sự mòn răng

1.2.2 Vận động hàm dưới ra trước

Bình thường, trong vận động trượt ra trước của hàm dưới từ khớp cắnLMTĐ đến vị trí đối đầu, rìa cắn của răng cửa dưới trượt trên mặt trong củarăng cửa trên [18]

Có ba trường hợp có thể diễn ra trong hướng dẫn vận động ra trước:

 Các răng cửa dưới tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ vàhướng dẫn sự trượt liên tục từ LMTĐ đến vị trí đối đầu

 Các răng cửa dưới không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐnhưng có tham gia vào hướng dẫn sự trượt từ vị trí LMTĐ đến vị trí đốiđầu ở giai đoạn sau

 Các răng cửa dưới không tiếp xúc với răng cửa trên ở khớp cắn LMTĐ

và cũng không tham gia vào hướng dẫn hướng dẫn sự trượt của hàmdưới Trường hợp này gọi là không có hướng dẫn răng cửa

Độ dài và độ dốc của hướng dẫn răng cửa phụ thuộc vào độ cắn trùm và

độ cắn chìa của các răng

Hướng dẫn răng cửa trong vận động trượt hàm dưới ra trước được coi làtốt khi:

 Vận động trượt ra trước được hướng dẫn bởi hai răng cửa hàm trên, cóthể có sự tham gia của các răng cửa bên

 Hướng dẫn răng cửa làm nhả khớp lập tức và toàn bộ răng sau.

 Hướng dẫn răng cửa cho phép hàm dưới trượt thẳng ra trước trên mặtphẳng dọc giữa và duy trì tiếp xúc đều đặn từ điểm chịu cắn khớp ởlồng múi tối đa đến vị trí đầu chạm đầu

1.2.3.1 Điểm chạm sớm ở tương quan trung tâm

Tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm là một cản trở cắn khớp ở vị trítương quan trung tâm Nếu tiếp xúc đầu tiên trên đường đóng bản lề chỉ diễn

ra trên một cặp răng, đó là tiếp xúc sớm ở tương quan trung tâm Tiếp xúc này

có thể làm cản trở sự trượt trung tâm: vận động trượt ra trước của hàm dướigặp khó khăn, hoặc bị lệch ra khỏi mặt phẳng dọc giữa

1.2.3.2 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm sang bên

Cản trở bên làm việc gây đau, lung lay hoặc chấn thương răng cản trở,nếu cản trở bên làm việc đi kèm với những hoạt động cận chức năng sẵn có

như nghiến răng, thường sẽ làm nặng thêm tình trạng nghiến răng của bệnhnhân, cản trở bên làm việc thường gặp ở nội phần của múi ngoài răng trên

 Cản trở bên không làm việc:

Cản trở không làm việc là một tiếp xúc răng bất thường bên không làmviệc, gây nhả khớp các răng bên làm việc Ở một mô nha chu yếu, một tiếp xúcbên không làm việc cũng có thể là một cản trở sang bên bên không làm việc.Cản trở bên không làm việc gây đau, lung lay, chấn thương răng gây cản trở

Cản trở bên không làm việc thường là tiếp xúc giữa nội phần của haimúi chịu răng trên và dưới Bệnh nhân thường thích ứng với cản trở bênkhông làm việc bằng cách nhai một bên (bên có cặp răng gây cản trở) đểnghiền được thức ăn và tránh được cảm giác vướng, cộm hoặc đau khinhai, chính sự né tránh này lại đưa đến những rối loạn ở cơ và khớp nhưlàm tăng co thắt cơ một bên, đau cơ và đau khớp TDH Trong một sốtrường hợp để loại bỏ vướng cộm, bệnh nhân có phản xạ nghiến răng, đây

là trường hợp cản trở cắn khớp làm khởi phát thói quen nghiến răng Cảntrở bên không làm việc đặc biệt gây hại cho bộ máy nhai, do nó thay đổithăng bằng của hàm dưới, tác động lực lên trục dọc của răng và gián đoạnchức năng bình thường của cơ

1.2.3.3 Cản trở cắn trong vận động đưa hàm ra trước

Cản trở vận động trượt ra trước là các tiếp xúc bất thường ngăn cản sự trượthài hòa của hàm dưới từ LMTĐ đến vị trí đối đầu Có hai loại cản trở ra trước:

 Cản trở ở vùng răng trước:

Xảy ra khi chỉ có một răng trước hàm trên tham gia vào hướng dẫn vậnđộng ra trước Răng cản trở bị chấn thương, đau, lung lay, hoặc sai lệch vị trí trêncung hàm (thường gặp răng trên lệch ra ngoài và/hoặc răng dưới lệch vào trong)

 Cản trở vùng răng sau:

Là một tiếp xúc cắn khớp răng sau gây nhả khớp răng trước trong vậnđộng đưa hàm ra trước trên người vốn có hướng dẫn ra trước Cản trở loại nàylàm sự trượt mất hài hòa, và không thẳng ra trước trên mặt phẳng dọc giữa Ởngười không có hướng dẫn ra trước, tức là vận động trượt ra trước được hướngdẫn bởi các răng sau (như trường hợp bệnh nhân cắn hở hoặc cắn chéo vùngrăng trước) thì không coi là cản trở ra trước

Trong hoạt động đưa hàm ra trước, do hướng dẫn được thực hiện bởi cácrăng phía trước nên các lực của cơ nâng hàm đều dồn vào nhóm răng trước vàkhớp thái dương hàm Để bảo vệ các răng cửa khỏi chịu lực quá lớn, một hệthống cảm thụ có tác dụng hạn chế hoạt động của các cơ nâng sẽ được kíchhoạt ngay khi các răng sau nhả khớp trong quá trình đưa ra trước Hệ thốngnày sẽ không hoạt động được nếu có sự hiện diện của cản trở cắn ở các răngsau, chính vì vậy sẽ gây ra lực quá tải lên răng và khớp thái dương hàm

1.3 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng

1.3.1 Khái niệm mòn cổ răng

Mòn răng là tình trạng mất đi tổ chức cứng của răng do quá trình bệnh

lý không phải là sâu răng (Eccles, 1982) [28] Mòn răng được chia làm bốnloại, dựa theo các nguyên nhân gây tổn thương, gồm: mài mòn hóa học, mònrăng cơ học, mòn răng – răng và tiêu cổ răng do lực uốn

Mòn cổ răng (hay tổn thương tổ chức cứng cổ răng không do sâu) là sựmất mô răng ở vị trí ranh giới men - cement mà không do nguyên nhân sâu răng

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng

Tổn thương thường có hình chêm, hình chữ V, hình chữ U hoặc hìnhđĩa Tổn thương có thể nằm trên, ngang hoặc dưới lợi Nhiều tác giả chorằng đặc điểm của tổn thương có liên quan đến nguyên nhân gây mòn cổ[29] Tổn thương mòn cổ do lực cơ học thường có hình đĩa, tròn, trong khitổn thương mòn do hóa chất thường rộng hơn, nông hơn và không có hình

dạng rõ rệt, tổn thương tiêu cổ răng do lực uốn có hình chêm, bờ sắc nhọn.Mòn cổ răng có thể gặp ở tất cả các răng, hay gặp nhất ở răng nanh và rănghàm nhỏ.

Hình 1.5: Các loại mòn cổ răng [30]

A Tiêu cổ răng do lực uốn B Mòn cổ răng do cơ học C Mòn cổ răng do hóa học

1.3.3 Phân loại mòn cổ răng

Có rất nhiều cách phân loại mòn cổ răng:

 Kitchin (1941) [31] phân loại dựa theo hình dạng tổn thương trên răngnhư: hình chêm, hình đĩa, mòn kiểu phẳng và mòn một vùng, thay đổi

từ nông - hình đĩa rộng - hình chêm với những cạnh sắc ở phía trong vàphía ngoài là đường có hình tam giác

 Grippo [32] đã phân loại tổn thương mòn răng theo nguyên nhân:

 Mòn răng do tiếp xúc giữa răng với răng (cọ mòn) (Attrition)

 Mòn do hóa học (Erosion)

 Mòn do cơ học (Abrasion)

 Tiêu do lực uốn (Abfraction)

 Phân loại mòn cổ răng theo TWI (Teeth wearing index) của Smith vàKnight [33]:

 Độ 0: không có tổn thương

 Độ 1: tổn thương tối thiểu, dạng viền

 Độ 2: độ sâu tổn thương dưới 1 mm

 Độ 3: độ sâu tổn thương từ 1 đến 2 mm

 Độ 4: độ sâu tổn thương trên 2 mm, hoặc hở tủy, hoặc lộ ngà thứ phát

Hình 1.6: Phân loại mòn cổ răng TWI theo Smith và Knight [34] 1.3.4 Nguyên nhân mòn cổ răng

Có ba nhóm nguyên nhân gây ra mòn cổ răng, đó là mòn răng cơ học,mài mòn hóa học và tiêu cổ răng do lực uốn

1.3.4.1 Mòn răng cơ học (abrasion)

Là sự mất tổ chức của răng gây ra bởi các tác nhân ngoại lai Các tác

nhân ngoại lai thường rất đa dạng và tạo ra các hình thái mòn khác nhau.Nguyên nhân có thể do lực chải răng quá mạnh, sử dụng kem đánh răng cónhiều hạt độn thô, thói quen cắn các vật cứng hoặc ăn các thức ăn cứng [35]Trong các tác nhân trên thì nguyên nhân chính gây mòn cổ răng là thóiquen chải răng không đúng Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp chảirăng, lực chải răng cũng như độ cứng và tuổi thọ của bàn chải sẽ ảnh hưởngtới mòn cổ răng [36],[37],[38] Theo Mannerberg (1960) [36], chải răng theohướng ngang có nguy cơ gây mòn răng gấp hai, ba lần cho răng so với chảirăng dọc Một nghiên cứu cắt ngang gồm 818 đối tượng của Bergstrom vàLavstedt (1979) đã chỉ ra rằng tỉ lệ tổn thương mòn cổ răng ở những đốitượng chải răng 2 lần một ngày cao hơn 12% so với nhóm chải răng ít lần hơn

[37] Một số tác giả khác lại cho rằng kem đánh răng có ảnh hưởng tới mòn

cổ răng nhiều hơn bàn chải đánh răng và phương pháp chải răng [38]

Đặc điểm của tổn thương cổ răng do chải răng là tổn thương có dạnghình đĩa, bờ tròn, đáy cứng Vị trí tổn thương thường gặp ở mặt ngoài, có tínhchất đối xứng, bên trái nặng hơn bên phải ở những bệnh nhân thuận tay phải,thường gặp ở răng hàm nhỏ và răng hàm lớn

1.3.4.2 Mài mòn hoá học (erosion)

Là quá trình mòn răng bệnh lý do các hoá chất mà không có sự tácđộng của vi khuẩn Mòn răng do hoá học lại được phân ra làm hai loại, dựavào nguồn gốc của chất hoá học gây mòn răng [28] Chất hoá học có thể cónguồn gốc từ bên ngoài: từ thói quen ăn uống những đồ ăn chứa nhiều acid(nước uống có gas, acid) hoặc làm những nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúcvới khí gas, acid, làm ắc quy hoặc tác nhân gây bệnh có thể có nguồn gốc từbên trong cơ thể như trong hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản, nôn doboulimie, suy giảm hoặc mất khả năng tiết nước bọt [36]

1.3.4.3 Tiêu cổ răng do lực uốn (abfraction)

Tiêu cổ răng do lực uốn là tổn thương mô cứng trên bề mặt cổ răngtrong quá trình răng chịu lực uốn Tổn thương tiêu cổ răng do lực uốn thường

có hình lõm hình chêm tại vị trí cổ răng ở đường ranh giới cement – ngà,thường gặp trên một răng đơn độc [35]

Nguyên nhân hay gặp là do răng xoay trục hoặc cản trở cắn sang bên.Điểm chạm sớm hoặc nghiến răng cũng là nguyên nhân của hiện tượng này Cho đến nay, còn rất nhiều tranh cãi xung quanh nguyên nhân của cáctổn thương mòn cổ răng, rất khó có thể kết luận tổn thương mòn cổ răng domột nguyên nhân cụ thể nào Nhiều tác giả cho rằng tổn thương mòn cổ răng

có thể là đa nguyên nhân [39] Vì vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về cănnguyên của tổn thương mòn cổ răng

1.3.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng mòn cổ răng

Trước đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh ảnh hưởng của cơ chế cơhọc và hóa học lên tổn thương mòn cổ răng Tuy vậy, có rất nhiều trường hợpmòn cổ răng không thể giải thích được bằng lực chải răng hay các hóa chấtgây mài mòn, ví dụ như những tổn thương trên một răng đơn lẻ, có dạng hìnhchêm ở những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ

Đến năm 1984, Lee và Eakle [29] lần đầu tiên đưa ra khái niệm về tổnthương mòn cổ răng do lực kéo, trong đó có nhắc đến vai trò của khớp cắn.Theo hai tác giả, các tổn thương này có hình chêm, nằm ở vùng cổ răng, dođây là vùng chịu tác động mạnh nhất của các lực sang chấn Grippo [32] sau

đó đã đặt tên cho loại tổn thương này là “tiêu cổ răng do lực uốn”(abfraction) Các nghiên cứu sau này đã chứng minh cơ chế của tiêu cổ răng

do lực uốn như sau: khi răng chịu tác động của các lực sang bên, răng sẽ bịuốn sang cả hai phía làm cho men ở vùng cổ răng yếu đi Khi lực vượt quángưỡng mỏi của răng sẽ làm gãy các liên kết hóa học giữa các tinh thểhydroxyapatite Điều này tạo điều kiện cho nước và các phân tử nhỏ khácxâm nhập vào giữa các trụ men ngăn cản sự liên kết giữa các tinh thể Cuốicùng, men răng bị phá vỡ và bộc lộ lớp ngà ở cổ răng [40]

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng khi có một lực theo ngang tácdụng lên răng, lực này sẽ tập trung nhiều nhất ở vùng cổ răng [41] (Hình 1.7).Ngoài ra, men răng ở vùng cổ răng thường mỏng và liên kết giữa men và ngà

ở vùng này thường yếu hơn do thiếu hụt cấu trúc rãnh ở đường nối men ngànhư ở các vùng khác Chính vì những yếu tố này, tổ chức cứng của cổ răng dễ

bị tổn thương dưới tác động của các lực do sang chấn khớp cắn gây ra

Hình 1.7: Sự hình thành của mòn cổ răng do lực sang ngang [41]

Các yếu tố khớp cắn được cho là ảnh hưởng tới tiêu cổ răng được cho làcản trở cắn ở vận động của hàm dưới sang bên và ra trước, điểm chạm sớm ởtương quan trung tâm, điểm chạm quá mức ở khớp cắn lồng múi tối đa, loạihướng dẫn vận động hàm dưới sang bên Những yếu tố này sinh ra nhữnglực có hại theo phương ngang tác dụng lên tổ chức cứng của răng

1.4 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi

1.4.1 Giải phẫu vùng quanh răng

Vùng quanh răng bao gồm: lợi, dây chằng quanh răng, xương răng vàxương ổ răng [42]

B Lực sang ngang tập trung ở vùng cổ răng

tự do lại được chia làm hai phần là bờ lợi và nhú lợi Nhú lợi là phần lợi chephủ giữa các kẽ răng, có một nhú phía ngoài và mặt nhú phía trong, giữa 2nhú là mặt vùng lõm Lợi dính ở phía dứới, bề rộng từ 0 – 7mm, có cấu trúc

bề mặt kiểu da cam

Cấu trúc: Niêm mạc lợi gồm 2 phần: biểu mô và mô sợi liên kết gắn với

mô liên kết màng xương

- Dây chằng quanh răng

Là mô liên kết đặc biệt nối liền xương ổ răng với xương răng, chiềudày thay đổi tuỳ theo tuổi và lực nhai, thông thường dày từ 0,15 – 0,35mm

Cấu trúc: Gồm những sợi collagen xếp thành từng bó, một đầu bám vào

xương răng, một đầu bám vào xương ổ răng (dây chằng Sharpey) Dựa vàohướng đi người ta chia thành những bó dây chằng khác nhau gồm: Nhóm cổrăng; nhóm ngang; nhóm chéo; nhóm cuống Ở răng nhiều chân có những bósợi đi từ xương răng ở giữa các chân răng tới vách giữa xương ổ răng

Chức năng:

 Giữ răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xươngrăng và xương ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt có khả năng xâydựng hoặc có khả năng tiêu huỷ xương răng và xương ổ răng

 Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sangchân răng với xương ổ răng

 Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răngqua lỗ ở lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ

bó mạch thần kinh và tuỷ răng

 Xương răng

Là tổ chức vô cơ bao phủ ngà chân răng, có nguồn gốc trung mô thànhphần hoá học gần giống như xương nhưng không có mạch máu và thần kinhtrực tiếp Bề dầy xương răng khác nhau ở các vùng, tăng theo tuổi, ở cuống

răng dầy hằn ở cổ răng

Cấu trúc: Xương răng gồm 2 loại: có và không có tế bào, 2 loại nàykhông khác nhau về chức phận cũng như đặc điểm bệnh lý

Chức năng: Cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho dây chằng

quanh răng, bảo vệ ngà chân răng và tham gia sửa chữa một số tổn thương ởngà răng

Cấu trúc: xương vỏ ở phía mặt ngoài và trong răng là tổ chức xu ̛ơngđặc và xương xốp (nằm giữa lá cứng và xương vỏ).

Chức năng: Giữ răng chắc trong xương hàm, truyền và phân tán lực nhai

1.4.2 Khái niệm co lợi

Co lợi là quá trình lộ bề mặt chân răng do sự di chuyển về phía cuốngrăng của lợi [44]

1.4.3 Phân loại co lợi của Miller

Có nhiều phương pháp phân loại để chẩn đoán phân loại trên lâm sàng,trong đó phổ biến nhất là phương pháp phân loại của Miller Miller [45] chia tổnthương co lợi thành 4 độ, với đặc điểm của tổn thương và tiên lượng khác nhau:

 Loại I: Co lợi chưa tới đường ranh giới lợi - niêm mạc miệng gingival junction) và mô quanh răng ở kẽ răng chu ̛a bị tổn thương Tiênlượng: Có thể phẫu thuật che phủ hoàn toàn chân răng bị lộ

(muco- Loại II: Co lợi tới hoặc vượt qua đường nối lợi - niêm mạc miệng và

mô quanh răng ở kẽ răng chu ̛a bị tổn thương Tiên lượng: có thể phẫu thuậtche phủ hoàn toàn chân răng bị lộ

 Loại III: Co lợi vượt qua đường ranh giới lợi - niêm mạc miệng, kèmtheo mô quanh răng ở kẽ răng bị phá hủy Tiên lượng: Vì mô quanh răng ở kẽrăng bị phá hủy nên chỉ có thể phẫu thuật che phủ một phần chân răng bị lộ.Mức độ che phủ của phẫu thuật là đường nối điểm giữa bờ lợi của hai răng

bên cạnh

 Loại IV: Là co lợi loại III cộng với răng bị lung lay, di chuyển do bệnhquanh răng Tiên lượng: Phẫu thuật vạt lợi che phủ chân răng không thể thànhcông Nếu răng còn chỉ định bảo tồn thì phẫu thuật làm tăng chiều cao lợi dính

1.4.4 Nguyên nhân gây co lợi

Co lợi là một vấn đề đa nguyên nhân, trong đó các nguyên nhân sinh lý,bệnh lý, sang chấn phối hợp với nhau gây ra tình trạng co lợi Các nhómnguyên nhân chính là [46]:

Nguyên nhân bệnh lý: viêm quanh răng, túi lợi bệnh lý sâu có thể lànguyên nhân của co lợi bệnh lý

Nguyên nhân sinh lý: Co lợi sinh lý tăng theo tuổi, tỉ lệ co lợi từ 8% ở trẻ

em tới 100% sau tuổi 50

Nguyên nhân sang chấn: co lợi có thể là do chải răng sai kỹ thuật làmsang chấn co lợi (lợi mỏng và thấp dần) Sang chấn khớp cắn là yếu tố thuậnlợi của tổn thương co lợi

1.4.5 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên tình trạng co lợi

Lệch lạc khớp cắn được cho là yếu tố thuận lợi của tổn thương co lợi Cóhai cơ chế chính để giải thích cho sự ảnh hưởng này:

 Các lệch lạc như răng chen chúc, khấp khểnh…gây khó khăn cho việc

vệ sinh răng miệng, làm cao răng và mảng bám dễ tích tụ, thúc đẩy quátrình viêm tại chỗ

 Các lệch lạc khớp cắn tạo ra các sang chấn khớp cắn Sang chấn khớpcắn làm trầm trọng co lợi do tăng sinh biểu mô và viêm tại chỗ Các

răng xoay, răng nghiêng, răng lệch trục cũng dễ bị co lọi hơn do xương

ổ răng ở những răng này thường mỏng hơn

1.5 Tình hình nghiên cứu về ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên và tình trạng co lợi mòn cổ răng ở Việt Nam và trên thế giới

1.5.1 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên mòn cổ răng

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá mốiquan hệ của các yếu tố của khớp cắn lên mòn cổ răng

Năm 2003, Miller N và cộng sự [48] nghiên cứu 309 trường hợp mòn

cổ răng trên 61 bệnh nhân để tìm mối liên quan giữa mòn cổ răng và thóiquen chải răng, các bệnh lý nha chu và lệch lạc khớp cắn Kết quả: có mốiquan hệ có ý nghĩa thống kê giữa mòn cổ răng và các diện mòn mặt nhai(94,5%), không có hướng dẫn răng nanh (77,2%)

Năm 2005, Madani AO [49] và cộng sự tiến hành nghiên cứu mối liênquan của tổn thương tổ chức cứng cổ răng và điểm chạm sớm ở tương quantrung tâm và cản trở cắn trong các vận động của hàm dưới Nghiên cứu đượctiến hành trên 167 răng có mòn cổ răng và 167 răng thuộc nhóm chứng Kếtquả của nghiên cứu: có một mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa các cản trởcắn và tình trạng mòn cổ răng (r = 0,91)

Năm 2008, Smith và cộng sự [50] tiến hành nghiên cứu tỷ lệ mòn cổrăng và các yếu tố khớp cắn Kết quả của nghiên cứu: có 156 đối tượng thamgia vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 40,6 62,6% có ít nhất một tổn thươngmòn cổ răng Mòn cổ răng hay gặp hơn ở nhóm bệnh nhân nhiều tuổi Nghiêncứu cũng chỉ ra mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa mòn cổ răng và hướngdẫn nhóm (r = 0,82)

Năm 2009, Takehara và cộng sự [11] thực hiện nghiên cứu trên 159 đốitượng với độ tuổi trung bình 36,2 về mối quan hệ của mòn cổ răng với lực

nhai, diện tiếp xúc ở khớp cắn LMTĐ, thói quan chải răng và nghiến răng.Kết quả của nghiên cứu cho thấy có mối quan hệ giữa thói quen chải răng,diện tiếp xúc của các răng ở khớp cắn LMTĐ với tình trạng mòn cổ răng.

Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Hải Yến (2005) [51] thựchiện trên 100 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đến khám tại khoa Răng Hàm MặtBệnh viện Hữu Nghị theo chỉ số TWI (Smith và Knight 1984) thấy: 100% cómòn răng từ mức độ mòn men (độ 1) đến mòn hoàn toàn men ngà (độ 5).Trên mỗi bệnh nhân có thể gặp nhiều mức độ mòn khác nhau ở các vùng.Mức độ mòn trung bình ở tất cả các vùng chủ yếu là độ 2 (37,3%), độ 3(46,8%) Chưa thấy có sự ảnh hưởng về tuổi, chế độ ăn, cách thức ăn nhai,môi trường miệng, thói quen cận chức năng với tình trạng mòn răng

Năm 2007, Phạm Lệ Quyên [52] thực hiện nghiên cứu trên 150 sinhviên răng hàm mặt tuổi từ 18-25 và sử dụng chỉ số mòn răng TWI (Smith vàKnight 1984) để khảo sát tình trạng mòn răng và một số yếu tố liên quan Kếtquả: Chỉ số mòn răng trung bình là 0,38 ± 0,09 Mức độ mòn tăng theo tuổi, ởnam nhiều hơn ở nữ (0,42 ± 0,09 và 0,36 ± 0,09) Răng cửa mòn nhiều hơncác nhóm khác (0,48 ± 0,13) Trong các mặt răng, mặt nhai mòn nhiều nhất

và vùng cổ răng ít mòn nhất Nghiến răng là một yếu tố nguy cơ gây mòn mặtnhai và cắn hở là yếu tố bảo vệ đối với cạnh cắn Co lợi và tuổi là hai yếu tốnguy cơ đối với tổn thương mòn cổ răng

1.5.2 Ảnh hưởng của lệch lạc khớp cắn lên co lợi

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm tìm mối liên

hệ giữa các lệch lạc khớp cắn và co lợi

Stillman (1992) là một trong những người đầu tiên đầu tiên mô tả hìnhthái tổn thương co lợi do khớp cắn [12], sau đó được biết đến là “khe hởStillman” Đặc điểm của tổn thương là lợi bị nứt hình chữ V, bắt đầu từ lợi tự

do, kéo dài về phía cuống, khe hở Stillman thường hay gặp ở mặt ngoài

Hình 1.9: Khe hở Stillman [47]

Box (1930), Miller (1934), McCall (1921) tin rằng các sai lệch khớpcắn có thể gây ra sang chấn tới mô nha chu và dẫn tới co lợi Các tác giả nhậnthấy những răng có tổn thương co lợi thường cũng có tổn thương của sangchấn khớp cắn, như mòn răng hay cản trở cắn Tuy vậy, còn tranh cãi liệu cácsai lệch khớp cắn đóng vai trò là nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi cho tổnthương co lợi [47]

Năm 2009, Kundapurr PP và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 300 đốitượng [47] Các bệnh nhân được khám để tìm tổn thương co lợi cũng như cácdấu hiệu của sang chấn khớp cắn như lung lay răng, mòn răng, thử nghiệm độrung của răng Kết quả: không có mối liên hệ giữa mòn răng với tổn thương

co lợi, tuy nhiên, có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa sự lung lay răng và

co lợi

Năm 2013, Prasad [10] và cộng sự tiến hành lựa chọn 60 bệnh nhântuổi từ 18 – 25 có tổn thương co lợi khu trú trong một cộng đồng sinh viên.Các tác giả tiến hành phân loại khớp cắn, đánh giá các điểm chạm khớp ởLMTĐ và trong các vận động của hàm dưới trong nhóm đối tượng trên Kếtquả: hướng dẫn nhóm hay gặp hơn trong nhóm co lợi so với hướng dẫn răngnanh Gần như tất cả đối tượng nghiên cứu đều có cản trở cắn (cản trở cắn khi

đưa hàm ra trước hoặc sang bên, điểm chạm quá mức ở LMTĐ).

Nhìn chung, ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành về nhậnxét thực trạng, đặc điểm lâm sàng, các yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trịmòn cổ răng và co lợi bằng các loại vật liệu, kỹ thuật khác nhau, nhưng chưa

có đề tài nào đi vào nghiên cứu cụ thể mối quan hệ của các yếu tố khớp cắntới tổn thương mòn cổ răng và co lợi Chính vì vậy, chúng tôi xin đề xuất thựchiện nghiên cứu này