Hỗ trợ dinh dưỡng trong bệnh lý tiêu hóa những thách thức trong điều trị suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn

Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Trong Bệnh Lý Tiêu Hóa Những thách thức trong điều trị suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn Alastair Forbes Mục tiêu:  Hiểu được cơ chế bệnh sinh của suy chức

Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Trong Bệnh Lý Tiêu Hóa

Những thách thức trong điều trị suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn

Alastair Forbes Mục tiêu:

 Hiểu được cơ chế bệnh sinh của suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn;

 Đánh giá được sự cần thiết phải hạn chế dịch không chứa muối trong hội chứng ruột ngắn;

 Có kiến thức về liệu pháp dinh dưỡng và dùng thuốc trong suy chức năng ruột và hội chứng ruột ngắn;

 Áp dụng được những kiến thức này vào thực hành lâm sàng;

 Biết tiên lượng suy chức năng ruột, đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật

và các phương pháp khác trong nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà

Nội dung:

1 Suy chức năng ruột – giới thiệu và định nghĩa

1.1 Suy chức năng ruột: tổng quan

1.1.1 Thể tích dịch tiêu hóa

1.1.2 Chiều dài ruột và mất đoạn ruột

1.1.3 Suy chức năng ruột và đại tràng

2 Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn và suy chức năng ruột

3 Hội chứng ruột ngắn: điều trị

3.1 Điều trị mất nước trong hội chứng ruột ngắn

3.2 Hội chứng cho ăn trở lại

3.3 Cho ăn đường miệng trong suy chức năng ruột và hội chứng ruột

ngắn 3.3.1 Lựa chọn thức ăn

3.3.2 Sữa công thức

3.3.3 Sử dụng Oresol trong hội chứng ruột ngắn

3.3.4 Nuôi dưỡng đường miệng trong hội chứng ruột ngắn: tóm tắt 3.4 Điều trị giảm tiết

3.5 Liệu pháp dinh dưỡng ngoài ruột bằng dịch truyền

3.6 Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong suy chức năng ruột

3.6.1 Tránh ứ mật mạn tính

4 Suy tiêu chức năng ruột và nuôi dưỡng tĩnh mạch tại nhà: tiên lượng

5 Ghép ruột

6 Những tiến bộ tiềm năng trong điều trị suy chức năng ruột

6.1 Các hormon và yếu tố dinh dưỡng

6.2 Những thuốc mới khác

6.3 Những tiếp cận mới khác

7 Phẫu thuật (không phải ghép ruột) cho hội chứng ruột ngắn

7.1 Phẫu thuật Bianchi

7.2 Phẫu thuật STEP

8 Ruột nhân tạo trong tương lai?

9 Tóm tắt

Thông tin chính:

 Hội chứng ruột ngắn là một dạng của suy chức năng ruột nhưng định nghĩa suy chức năng ruột bao gồm cả thiếu hụt về mặt chức năng mà không có bất thường giải phẫu;

 Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn mất dịch và natri qua đường ruột do bài tiết;

 Hạn chế uống dịch không có natri là chìa khóa để điều trị thành công hội chứng ruột ngắn;

 Nuôi dưỡng bằng đường miệng được khuyến cáo trong suy chức năng ruột

và nên tiếp tục cho ăn ngay cả khi cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch;

 Cân nhắc ghép ruột cho những bệnh nhân vẫn đáp ứng tốt với nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài tại nhà

1 Suy chức năng ruột – giới thiệu và định nghĩa

Suy chức năng ruột xảy ra khi chức năng ruột không đủ để duy trì sức khỏe bằng thức ăn và đồ uống thông thường Nó từng được định nghĩa dưới nhiều dạng, và được coi như hậu quả của: tắc ruột, rối loạn nhu động ruột, phẫu thuật cắt ruột, dị tật bẩm sinh hoặc bệnh lý làm mất khả năng hấp thu của ruột, với đặc điểm không có khả năng giữ cân bằng protein-năng lượng, dịch, điện giải hoặc vi chất (1)

Hội chứng ruột ngắn là một dạng của suy chức năng ruột, hậu quả của phẫu thuật cắt ruột, dị tật bẩm sinh hoặc bệnh lý làm mất khả năng hấp thu của ruột; đặc trưng bởi việc không thể duy trì cân bằng protein-năng lượng, dịch, điện giải hoặc vi chất bằng một chế độ ăn thông thường (1) Hiện nay, các phương pháp điều trị suy chức năng ruột nặng bao gồm cho ăn qua sonde trong viện hoặc ở nhà, nuôi dưỡng tĩnh mạch trong viện hoặc ở nhà và ghép ruột

1.1 Suy chức năng ruột: tổng quan

Suy chức năng ruột thường xảy ra sau phẫu thuật cắt đoạn ruột lớn nhưng cũng có thể xảy ra khi đường ruột không có khả năng hấp thu do quá trình viêm nặng hoặc rối loạn vận động (1, 2) Trong nhiều bệnh nhân (ví dụ bệnh Crohn) kết hợp cả hai nguyên nhân này Suy chức năng ruột nặng là một tình trạng hiếm với tình tỷ lệ hiện mắc không nhiều hơn 2/100,000 và tỷ lệ mới mắc ở các khu vực khoảng 1.5/1000,000, hay gặp nhất ở các nước phương Tây

Bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn ruột sẽ có quá trình thích nghi để tránh suy chức năng ruột về lâu dài, xảy ra nhiều nhất trong 6 tháng đầu sau

mổ, gồm tăng sản và phì đại Hồi tràng thích nghi tốt hơn hỗng tràng Quá trình này do sự đáp ứng với các yếu tố tăng trưởng, các yếu tố này

mở ra những cơ hội về liệu pháp điều trị hữu ích trong tương lai

Suy chức năng ruột nên được xem xét ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt hồi tràng còn lại dưới 200cm ruột, dưới 150cm còn đại tràng nguyên vẹn

và bệnh nhân có dịch qua hậu môn nhân tạo trên 1.5L/ngày

Sự cần thiết nuôi dưỡng tĩnh mạch và hỗ trợ dịch đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng nhiều bởi cả yếu tố giải phẫu và hệ quả sinh lý bệnh của nó Nếu lượng dịch qua hậu môn nhân tạo nhiều (trung bình >1.5L/ngày), gây mất nhiều điện giải thì khả năng cao cần nuôi dưỡng tĩnh mạch hằng ngày Tuy nhiên nếu chỉ có ngắn ruột non đại tràng còn nguyên vẹn hoặc suy chức năng ruột không do cắt ruột thì vấn đề chính là dinh dưỡng (không phải điện giải) Ở những bệnh nhân này, nuôi dưỡng tĩnh mạch sẽ được ưu tiên nhưng không cần duy trì hằng ngày

1.1.1 Thể tích dịch tiêu hóa

Biết được thể tích dịch tiêu hóa bình thường hữu ích cho việc xem xét dịch thay đổi như thế nào trong hội chứng ruột ngắn Thành phần dịch khác nhau giữa các tác giả nghiên cứu nhưng tổng lượng dịch thì tương tự nhau

Thức ăn và đồ uống 1500ml Nước bọt 750ml Dịch dạ dày 1250ml Dịch mật 1000ml Dịch tụy 1000ml Dịch ruột 2500ml Tổng 8000ml Dịch trong phân 150ml

Dễ dàng thấy rằng trong suy chức năng ruột do hội chứng ruột ngắn, lượng dịch thải ra ngoài có thể vượt quá 5L/ngày Nhân viên y tế cơ

sở, người không làm lâm sàng và bệnh nhân có thể hiểu đơn giản rằng

toàn bộ lượng dịch tiết vào lòng ruột đi tới chỗ nối hỗng-hồi tràng và được (tái) hấp thu lại ở đoạn này Làm hậu môn nhân tạo tại vị trí này hay được sử dụng nhưng cũng bao gồm cả những ảnh hưởng bất lợi

1.1.2 Chiều dài ruột và mất đoạn ruột

Lượng dịch ra khỏi lòng ruột (qua chỗ mở thông, hậu môn nhân tạo hoặc qua hậu môn) có tương quan với chiều dài hỗng tràng còn lại

Để có bilan dịch dương yêu cầu chiều dài ruột khoảng 1 mét Khái niệm về hấp thu và bài tiết rất hữu ích khi xem xét ảnh hưởng tới bệnh nhân Với người bình thường càng uống nhiều, lượng dịch được hấp thu càng nhiều Mất nước do bất kì nguyên nhân gì đều gây ra cảm giác khát để yêu cầu uống thêm Sự hấp thu làm tăng lượng dịch giữ lại nên giải quyết được vấn đề Quá trình này ẩn chứa những thành phần quan trọng của vị trí đặc hiệu về mặt sinh lý của ruột Dưới tác động kết hợp giữa gradient thẩm thấu và gradient natri, đoạn gần ống tiêu hóa có đáp ứng bài tiết để đạt ngưỡng nồng độ natri khoảng 100mmol/L Vì hầu hết các loại đồ uống đều có nồng độ natri rất thấp (thường không quá 5mmol/L) nên có tác dụng kích thích bài tiết ở đoạn gần Ở những cá thể khỏe mạnh, điều này tốt vì có đoạn xa ruột non nhiều hơn và toàn bộ đại tràng sẽ tái hấp thu nước và natri Tuy nhiên, nếu ruột non chỉ còn dưới 1.5m, sự bài tiết của đoạn gần không được bù lại Do đó, càng uống nhiều, lượng dịch được hấp thu càng ít Cũng như ở những cá thể bình thường, mất nước gây ra cảm giác khát để uống thêm nhưng điều này lại làm tăng mất dịch qua ruột, càng làm tình trạng xấu hơn Sự cần thiết giới thiệu về việc hạn chế dịch để chống lại tác động này là một thách thức chính trong điều trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và tất cả các cá nhân tham gia chăm sóc sức khỏe cần phải biết rằng nên uống ít hơn khi khát

1.1.3 Suy chức năng ruột và đại tràng

Ở những người khỏe mạnh, đại tràng rất quan trọng nhưng không phải là thành phần quyết định cân bằng dịch tiêu hóa Ở bệnh nhân cắt toàn bộ đại tràng và mở thông hồi tràng nhưng ruột non bình thường không đòi hỏi bất kỳ biện pháp cân bằng dịch và dinh dưỡng đặc biệt nào Tuy vậy, đại tràng lại quan trọng hơn ở những bệnh nhân hội chứng ruột ngắn (3) Ngay cả khi còn lại 50% đại tràng vẫn có thể bù lại một số thuộc tính vận chuyển dịch của hồi tràng Trong phương diện này, một đại tràng còn chức năng (hơn một nửa) được xem xét tương đương với khoảng 50cm ruột non Mặc dù vai trò của đại tràng chủ yếu là để giữ cân bằng dịch nhưng cũng có một vài vai trò về mặt dinh dưỡng nhờ quá trình lên men carbohydrate không được hấp thu

2 Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn và suy chức năng ruột

Hầu hết các bác sĩ không có kinh nghiệm với hội chứng ruột ngắn sẽ chỉ định một loạt xét nghiệm hỗ trợ việc đánh giá bệnh nhân Điện giải máu,

áp lực thẩm thấu máu, ure/creatinin máu, công thức máu thường được chỉ định Tất cả những xét nghiệm này hữu ích trong bệnh lý khác nhưng chúng rất nhạy và sẽ bỏ lỡ những dấu hiệu cảnh báo Magie máu được làm khi bệnh nhân có biểu hiện tetany (đặc biệt khi calci máu bình thường hoặc không thật sự thấp) nhưng có thể bị bỏ qua nếu bệnh nhân không có triệu chứng Để có nhiều thông tin hơn trong giai đoạn sớm của suy chức năng ruột và cho điều trị trong giai đoạn này, nên theo dõi cân nặng liên tục và tìm dấu hiệu thay đổi huyết áp theo tư thế Xét nghiệm cận lâm sàng hữu dụng nhất thường là nồng độ natri trong nước tiểu (4) Khi bệnh nhân đang bị mất nước, cơ thể sẽ giữ lại natri nhằm giữ nước kèm natri: nồng độ natri trong nước tiểu sẽ giảm Nồng độ natri trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên dưới 10mmol/L có giá trị chẩn đoán, dưới 20mmol/L có giá trị gợi ý Chỉ trong trường hợp suy thận và dùng lợi

tiểu xét nghiệm này sẽ bị sai lệch do nồng độ natri trong nước tiểu cao hơn mặc dù bệnh nhân mất nước

3 Hội chứng ruột ngắn: điều trị

Mục đích trong điều trị hội chứng ruột ngắn là giảm sự bài tiết của ruột, làm chậm lưu thông ruột và phòng ngừa thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu Cấp thiết nhất là xác định, điều trị mất nước và tránh hội chứng cho ăn trở lại Khi đã đạt được những điều này, việc thiết lập một chế độ dinh dưỡng ổn định về lâu dài sẽ được ưu tiên

3.1 Điều trị mất nước trong hội chứng ruột ngắn

Khi mất nước nặng, ban đầu cần bù bằng dung dịch điện giải đường tĩnh mạch để ổn định nhưng sau đó, và trong những trường hợp mất nước mức độ trung bình, bù dịch đường uống có thể đủ Một khi bilan dịch được cân bằng có thể hạn chế dịch lọc (có lẽ 750mL hoặc 1L/ngày), không có số liệu cụ thể cho những loại dịch khác

Nhìn chung, cần phải hiểu mục đích là không chỉ giảm lượng dịch nhược trương uống vào mà còn phải tăng lượng natri cung cấp Điều này có thể thực hiện hiệu quả bằng cách thêm muối vào thức ăn, chiến lược sử dụng Oresol có hàm lượng natri cao, cũng như bổ sung đường tĩnh mạch Viên nén natri thường không có tác dụng, giải phóng chậm, các chế phẩm dạng sáp của natri gần như hoàn toàn không có hiệu quả

3.2 Hội chứng cho ăn trở lại

Phần này không trình bày đầy đủ về hội chứng cho ăn trở lại, sẽ được trình bày trong những tài liệu LLL ở phần khác (5) Tuy vậy, hội chứng này nên được xem xét một cách thực sự nghiêm túc ở tất cả các bệnh nhân suy dinh dưỡng Luôn cần xem xét khả năng trong những trường hợp suy chức năng ruột, ngay cả khi cho ăn ban đầu không phải đường tĩnh mạch mà là đường ruột, thậm chí ăn đường miệng Chẩn đoán quan

trọng là sự thay đổi nhanh điện giải máu, đặc biệt là giảm phosphate và magie do sự di chuyển vào trong tế bào khi sự chuyển hóa carbohydrate tăng trở lại, tăng nhanh insulin Thay đổi kali và calci máu ít gặp hơn

3.3 Cho ăn đường miệng trong suy chức năng ruột và hội chứng

ruột ngắn

Trái ngược với suy nghĩ của nhiều người không phải chuyên gia rằng ăn đường miệng có lợi cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn và thường thì có thể làm được điều này Dĩ nhiên các trường hợp cho ăn đường ruột nói chung là không đủ (các thành phần trong định nghĩa suy chức năng ruột) nhưng điều này không phủ nhận những lợi ích đáng kể được tích lũy

3.3.1 Lựa chọn thức ăn

Lựa chọn thực phẩm trong suy chức năng ruột nên chọn những thực phẩm thông thường, tốt nhất là có đậm độ năng lượng cao Lượng dịch thải ra ngoài ở hầu hết các bệnh nhân đều được giảm thiểu với việc tách riêng các thức ăn dạng lỏng, mặc dù điều này chưa được khoa học chứng minh Điều trị hội chứng ruột ngắn nói chung nên tránh các loại dịch không có natri vì những lý do trên Chiến lược thực phẩm nên chọn là “ít một và thường xuyên”

Lượng chất béo được hấp thu qua đường ruột rất hữu ích bởi năng lượng cao và có giá trị rõ ràng ở hầu hết những bệnh nhân mở thông đầu tận hồi tràng Nếu chất béo được đại tràng hấp thu ít hơn lượng

có thể chấp nhận sẽ gây ra hiện tượng ỉa mỡ, làm giảm quá trình lên men carbohydrate, nên mỗi bệnh nhân được điều trị bằng một lượng thức ăn nhất định hàng ngày (và nếu giữ nguyên lượng chất béo cần phải giảm lượng carbohydrate)

3.3.2 Sữa công thức

Sữa công thức có thể hữu dụng đối với suy chức năng ruột do có đậm

độ năng lượng cao và thuận tiện nhưng không phải là bắt buộc, nếu như bệnh nhân thích thức ăn khác hơn Trong hội chứng ruột ngắn không nên dùng ở dạng nguyên bởi vì sự kết hợp tính thẩm thấu cao, đậm độ năng lượng thấp, lượng dịch lớn và vị ngon tương đối kém chính là đi ngược lại các nguyên tắc điều trị tình trạng này Không có bằng chứng về việc loại thức ăn cao phân tử kém hơn thức ăn bán thủy phân, không có lợi rõ ràng về điều chỉnh/bổ sung thức ăn Lựa chọn thức ăn có đậm độ năng lượng thông thường (1kcal/ml) hay thức

ăn giàu năng lượng (1.3-1.5kcal/ml) dựa trên nhu cầu và dung nạp thẩm thấu của bệnh nhân

3.3.3 Sử dụng Oresol trong hội chứng ruột ngắn

Một hỗn hợp điện giải đơn giản được thiết kế nhằm tối ưu hóa việc hấp thu natri, hơi khác so với loại Oresol của WHO, có nồng độ natri

là 90mmol/L, quan trọng trong hội chứng ruột ngắn Tuy nhiên, hỗng tràng vẫn tiếp tục bài tiết cho tới khi nồng độ natri đạt khoảng 100 mmol/L nên ngay cả khi dùng dung dịch Oresol này cũng chưa thể làm ổn định nồng độ natri

20g glucose 3,5g natri clorua 2,5g natri bicarbonat hoặc natri citrate độ Lựa chọn muối bicarbonat hay citrate không khác nhau về hiệu quả nhưng cho phép bệnh nhân chọn theo vị họ thích Hương trái cây cũng có thể được sử dụng Các dung dịch bù trên thị trường thường

có nồng độ natri quá thấp nhưng có thể được dùng hiệu quả nếu được pha đặc gấp đôi

3.3.4 Nuôi dưỡng đường ruột trong hội chứng ruột ngắn

Trừ khi nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn đã quá rõ ràng (như bệnh nhân cắt toàn bộ ruột), còn lại luôn phải xem xét việc nuôi dưỡng đường ruột Thử cho ăn bất kỳ khi nào nghĩ là có thể Yếu tố chính trong nuôi dưỡng đường ruột ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn là hạn chế lượng dịch lọc (không có natri) khoảng 500mL/ngày, dùng Oresol với lượng tương tự và bắt đầu sử dụng thuốc giảm tiết Nên khuyến khích cho ăn đường miệng với sữa công thức chuẩn, có thể cho ăn qua sonde vào ban đêm để đạt được số lượng bữa ăn tối đa mỗi ngày

Rõ ràng không có một công thức cụ thể nào phù hợp với mọi bệnh nhân

3.4 Điều trị giảm tiết

Mặc dù có nhiều tài liệu tham khảo về các phác đồ điều trị giảm tiết trong suy chức năng ruột nhưng có rất ít bằng chứng ủng hộ cho các phác đồ này (2) Thuốc ức chế bơm proton có vai trò quan trọng trong việc làm giảm tổng lượng dịch vị tiết ra Thuốc opioid ít có tác dụng giảm tiết nhưng có giá trị trong việc làm chậm lưu thông ruột Loperamide được ưa thích hơn codeine và các sản phẩm kháng muscarinic, vì có rất ít tác dụng phụ trung ương như an thần, và ít gây nhầm lẫn với tình trạng mất nước với tác dụng phụ gây khô miệng như thuốc kháng muscarinics Somatostatin và các dẫn xuất được sử dụng hiệu quả trong điều trị hội chứng ruột ngắn và rất ít bệnh nhân phải điều trị lâu dài Thử điều trị 72 giờ (ví dụ với octreotide 100mcg ngày 3 lần)

và chỉ tiếp tục dùng nếu thấy được lợi ích trong việc cân bằng dịch Theo kinh nghiệm của các tác giả smomatostatin sẽ được áp dụng trong ít hơn 5% số bệnh nhân Loại thuốc mới như teduglutide - một chất tương tự hormone petid giống glucagon 2 (GLP2) của ruột - có thể có giá trị hơn, nhưng chưa sẵn có