PHÂN TÍCH đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CHẨN đoán của CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG một số tổn THƯƠNG KHỚP gối DO CHẤN THƯƠNG

Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, các dây chằngbên và các dây chằng vùng góc sau ngoài hay sau trong có tác dụng giữ choxương chầy không trượt ra trước hoặc ra sau so với xương đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý chấn thương cơ quan vận động thì chấn thương khớpgối là bệnh lý thường gặp và chiếm một tỷ lệ khá lớn Các nguyên nhân gâychấn thương khớp gối thường gặp nhất như trong sinh hoạt, trong chơi thểthao và tai nạn giao thông… đặc biệt trong những năm gần đây ở nước ta, khi

mà cơ sở hạ tầng giao thông chưa phát triển nhưng với sự gia tăng khôngđồng bộ các phương tiện giao thông, cộng với ý thức chấp hành trật tự an toàngiao thông không được tốt đã làm gia tăng tỷ lệ tai nạm giao thông Thêm vào

đó cùng với sự phát triển của nhiều bộ môn thể thao với số người tham gia tậpluyện và thi đấu ngày một tăng Theo nhiều nghiên cứu, khớp gối là khớphay bị chấn thương nhất do chịu các lực đè ép, cưỡng ép Trong thể thao nóchiếm 24% trên tổng số khớp bị chấn thương [53]

Khớp gối có cấu tạo phức tạp, được giữ vững và hoạt động nhờ sụnchêm, dây chằng trong và ngoài khớp, bao khớp … Trong đó sụn chêm có vaitrò làm giảm bớt lực tỳ nén giữa xương đùi và xương chầy, tham gia vào sựvững khớp Những tổn thương sụn chêm nhất là tổn thương sụn chêm trongdẫn đến tăng áp lực trực tiếp lồi cầu đùi mâm chày là nguyên nhân của thoáihóa khớp sau này Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, các dây chằngbên và các dây chằng vùng góc sau ngoài hay sau trong có tác dụng giữ choxương chầy không trượt ra trước hoặc ra sau so với xương đùi, và đảm bảotính ổn định tĩnh và động của khớp gối Tổn thương góc sau ngoài độ caothường liên quan với đứt các dây chằng một hoặc cả hai dây chằng chéo Bởivậy nếu không nhận biết được các tổn thương ở góc sau ngoài sẽ dẫn đến thấtbại trong việc giải quyết sự bất ổn định của kết cấu góc sau ngoài mà nó là

nguyên nhân gây gia tăng lực ở DCCT và DCCS tại vị trí ghép và cuối cùng

có thể ảnh hưởng đến sự thất bại của việc tái tạo dây chằng chéo [20]

Chẩn đoán hình ảnh tổn thương khớp gối trước đây chủ yếu dựa vàochụp khớp gối có cản quang trên X quang hoặc trên cắt lớp vi tính, đây là haiphương pháp có tính xâm phạm và có độ nhậy không cao trong chẩm đoántổn thương dây chằng và sụn chêm Ngày nay với sự ra đời của cộng hưởng từ

và ở nước ta máy chụp cộng hưởng từ đã được ứng dụng từ những năm 1990nhưng với từ lực thấp 0.2Tesla nên hình ảnh chưa được rõ nét, làm giảm khảnăng nhận định hình ảnh tổn thương một cách chính xác Những năm gần đâymáy cộng hưởng từ với từ lực cao 1.5Tesla đã được sử dụng rộng rãi, đây làphương pháp chẩn đoán hình ảnh không can thiệp có khả năng tái tạo hìnhảnh trên đa phương diện cho hình ảnh giải phẫu rõ nét và có ưu thế trong chẩnđoán mô mềm và sụn nên nó khắc phục được nhược điểm của các phuơngpháp khác Tuy nhiên hiện có rất ít nghiên cứu về cộng hưởng từ trong các tổnthương khớp gối một cách hệ thống đầy đủ với số lượng bệnh nhân đủ lớntrên máy cộng hưởng từ 1.5Tesla, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong một số tổn thương khớp gối do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức”.

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh một số tổn thương khớp gối do chấn thương trên phim cộng hưởng từ 1.5Tesla

2 Nhận xét giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ trong một số tổn thương khớp gối do chấn thương đối chiếu với nội soi.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu chức năng các thành phần của khớp gối

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [9]

Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm khớp bản lề giữa xương đùivới xương chày và khớp phẳng giữa xương bánh chè với xương đùi

1.1.1 Mặt khớp

Các mặt khớp của khớp giữa xương đùi và xương chày là hai lồi cầuxương đùi và hai mặt khớp trên của xương chày; ở khớp giữa xương đùi vàxương bánh chè, mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với mặt bánh chè của đầudưới xương đùi Hai mặt khớp trên xương chày còn được làm sâu thêm nhờcác sụn chêm trong và ngoài

1.1.2 Sụn chêm

1.1.2.1 Cấu tạo chung và mô học

Mỗi khớp gối có hai sụn chêm (SC) là sụn chêm trong và sụn chêmngoài SC là hình thái của sụn khớp hình bán nguyệt, nằm giữa mặt khớp giữaxương đùi và xương chầy có tác dụng bảo vệ sụn khớp của xương đùi vàxương chầy và đóng vai trò như một miếng đệm, làm vững gối và giản sóc

Mỗi SC đều có một sừng trước và một sừng sau lần lượt dính vào các diệngian lồi cầu trước và sau của xương chày Sừng trước của hai sụn chêm được

nối với nhau bằng dây chằng ngang khớp gối (transverse ligament of knee).

Bờ chu vi của mỗi SC thì dày, lồi và dính vào bao khớp, còn bờ trong thìmỏng và lõm Mặt trên của sụn chêm không phẳng như mặt dưới mà lõm đểtiếp xúc với lồi cầu xương đùi [6]

Sụn chêm người bình thường gồm 60- 75% nước, 15-25% collagen vàkhoảng 0.8% glycosaminoglycan (GAG) Khoảng 90% collagen sụn chêm làcollagen type I với type II, III, V và VI chiếm phần còn lại Phân bố của cáctype collagen này thay đổi đáng kể theo các vùng khác nhau của sụn chêm [9]

Máu cấp cho SC thông qua các động mạch gối ngoài và gối trong, tạothành một đám rối mao mạch quanh sụn chêm với các nhánh toả vòng xuyênvào trong SC Các nhánh này có thể thấy từ 10 đến 30% phía ngoại vi SCtrong và 10-25% phía ngoại vi SC ngoài, phong phú ở sừng trước và sừng sauhơn thân SC Phần còn lại của SC ở gối người lớn có nguồn dinh duỡng nhờ

sự khuếch tán từ hoạt dịch, giống như phần lớn sụn trong khớp [9]

1.1.2.2 Sụn chêm trong

Sụn chêm trong (medial meniscus) có hình chữ C, dài khoảng 5-6cm,dầy khoảng 3-5mm, bề rộng của sừng sau (16-20mm) rộng hơn sừng trước(8-10mm) Bờ chu vi của sụn chêm trong còn dính vào dây chằng bên chàynên sụn này được cố định tốt hơn sụn chêm ngoài Sừng trước bám chặt vàomâm chầy ngay phía trước gai chầy trước và dây chằng chéo trước Sừng saubám vào mâm chầy sau ngay phía trước nơi bám của dây chằng sau Điều nàylàm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi gấp và duỗi gối nên sụnchêm trong thường bị tổn thương hơn trong chấn thương khớp gối

1.1.2.3 Sụn chêm ngoài

Sụn chêm ngoài (lateral meniscus) gần có hình chữ O Sừng trước vàsừng sau sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng 12-13mm Sụn chêm ngoàichạy vòng ra sau theo bờ mâm chầy ngoài Hai dải mô xơ từ bờ sau của sụnchêm ngoài chạy theo dây chằng bắt chéo sau (ở trước và sau dây chằng bắt

chéo sau) để đến bám vào xương đùi được gọi là các dây chằng chêm - đùi

trước và sau (anterior/posterior meniscofemoral ligament) và bám vào diện

sau gai [6]

1.1.2.4 Vai trò của sụn chêm

Các SC có tác dụng để phân tán trọng lượng của cơ thể và làm giảm masát trong quá trình di chuyển Khi các lồi cầu của xương đùi và xương chàygặp nhau tại một điểm (điều mà thay đổi trong sự uốn cong và mở rộng), các

SC lan truyền tải trọng trọng lượng của cơ thể [17]

- Tăng diện tích truyền tải lực qua khớp

- Chia đều sức ép từ trên xuống dưới

- Tạo sự vũng khớp gối

- Phân bố đều bôi trơn và dinh dưỡng sụnn khớp

- Lấp đầy khe khớp : bao khớp và hoạt dịch không bị kẹt vào khe khớp

SC hấp thu và truyền lực đều từ lồi cầu xương đùi xuống xương chầy,làm giảm sang chấn sụn khớp Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng

cơ thể và di động trên bề mặt mâm chầy song song với việc gấp duỗi gối Mặtcong của SC có tác dụng phân phối và chuyển bớt từ 30-55% lục sang ngang,khi có đủ SC thì lực tiếp xúc tăng lên 2,5 lần Sụn chêm góp phần tạo nên sự

ổn định của khớp gối SC tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đềuhoạt dịch bôi trơn và dinh dưỡng sụn khớp, lấp đầy khe khớp gối tránh chobao hoạt dịch không bị kẹt vào khe khớp

Hình 1.2: Sụn chêm và liên quan đến các thành phần trong khớp gối [9] 1.1.3 Bao khớp

Bao khớp bám vào rìa các mặt khớp của xương chầy và xương đùi, vàocác bờ xương bánh chè và vào bờ chu vi của các sụn chêm

1.1.4 Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch lót mặt trong bao khớp, bám vào rìa các mặt khớp và

bờ chu vi của các sụn chêm

Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo dài lên phía trên xương bánh chèkhoảng 3 khoát ngón tay ( do bao hoạt dịch không kín), tạo nên một túi bịt

nằm sau cơ tứ đầu đùi gọi là túi hoạt dịch trên bánh chè (bursa

suprapatellaris) Từ phần sau của bao khớp, màng hoạt dịch lật ra trước đểphủ lên mặt trước của các dây chằng bắt chéo nên những dây chằng này nằmtrong bao khớp nhưng ngoài ổ hoạt dịch Khi màng hoạt dịch từ rìa dưới mặtkhớp xương bánh chè lật xuống dưới và ra sau ở trên cục mỡ dưới bánh chè,

nó tạo nên nếp hoạt dịch dưới bánh chè (plica synovialis infrapatellaris) Nền của nếp này là cục mỡ dưới bánh chè (corpus adiposum infrapatellaris), còn các bờ tự do của nó được gọi là các nếp cánh (plica alarae).

chè trong và ngoài (retinaculum patellae mediale/laterale) liên kết gân bám

tận cơ tứ đầu đùi với mạc đùi (fascia lata)

 Dây chằng bên chầy:

Dây chằng bên chày (ligamentum collaterale tibiale) từ mỏn trên lồi

cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày Nó có tác dụng hạnchế sự di chuyển sang ngang của khớp gối

 Dây chằng bên mác:

Dây chằng bên mác (ligamentum collaterale fibulares) từ mỏn trên lồi

cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác Nó có tác dụng hạn chế sự dichuyển sang ngang của khớp gối

 Dây chằng khoeo chéo:

Dây chằng khoeo chéo (ligamentum politeum obliqum) từ chỗ bám tận

của gân cơ bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xươngđùi Có thể coi dây chằng này như một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc

 Dây chằng khoeo cung:

Dây chằng khoeo cung (ligamentum politeum arcuatum) là chỗ dầy lên

tại bờ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua Hai bó của dâychằng này từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu trên xương chầy và lồicầu ngoài xương đùi

(a) Hoạ đồ của đầu gối cho thấy

nguyên uỷ (màu xanh) và chỗ dính

gân (màu đỏ) của cơ khoeo.

(b) Hoạ đồ của mặt bên của lồi

cầu ngoài xương đùi ngoài cho thấy mối quan hệ của sự gắn của gân của cơ khoeo (màu đỏ), dây chằng phụ bên mác (màu trắng),

và đầu bên ngoài của cơ sinh đôi cẳng chân (màu cam).

(c) hình vẽ phía sau của đầu gối

cho thấy hướng đi của các đơn vị gân cơ khoeo liên quan đến dây chằng mác phụ (đầu mũi tên) và

cơ nhị đầu đùi (cắt bỏ một phần) Màu xanh lá cây = xương mác.

Hình 1.3: Sự gắn và hướng của cơ khoeo [41]

1.1.5.2 Các dây chằng trong bao khớp:

Có hai dây chằng rất chắc bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu, gồm dâychằng chéo trước và dây chằng chéo sau Các dây chằng chéo là hệ thống dâychằng nằm trong bao khớp, nhưng nằm ngoài ổ hoạt dịch [9],[4], [8]

 Dây chằng chéo trước:

Dây chằng chéo trước (DCCT) từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi

chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xươngchầy Dây chằng chéo trước tạo với mặt phẳng đứng dọc một góc từ 150 đến

200 [36], [55] Đã có nhiều tác giả mô tả về kích thước của DCCT [27], [31].Theo nghiên cứu của Arnoczky [15], DCCT có chiều dài trung bình35±10mm và chiều ngang 11±1mm DCCT có cấu tạo gồm ba bó có hướng đixoắn từ trong ra ngoài, được định danh dựa trên điểm bám của chúng vào diệnhình tam giác ở mâm chầy [34], [48], [52], [54], và có đặc điểm sau:

+ Bó trước trong: là bó dài nhất, có hướng đi nằm ngang

+ Bó sau ngoài: là bó ngắn nhất, kích thước lớn hơn bó trước trong và

có hướng đi thẳng đứng

+ Bó giữa: nằm giữa hai bó trên

Độ căng của mỗi bó phụ thuộc vào mức độ gấp của khớp gối và thườngkhông giáng nhau Các bó trước trong và bó giữa độ căng nhất khi ở tư thế 00,giảm giữa 200 và 600, căng trở lại khi gối gấp trên 900 Bó sau ngoài căng khigối duỗi và chùng khi gối gấp Do đó DCCT thường bị đứt không hoàn toàn,phần đứt là bó đang ở trạng thái căng nhất.[7], [12].

 Dây chằng chéo sau:

Dây chằng chéo sau (DCCS) từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy

xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chầy [6] Dâychằng chéo sau nằn song song với mặt phẳng đứng dọc hơn DCCT và tạo vớimặt phẳng đứng ngang một góc khoảng 300 đến 400, tuỳ theo vị trí gấp củagối [29] DCCS dầy 13mm được cấp máu phong phú hơn DCCT [12], gồmhai bó: bó trước ngoài dày, dài 34,5±1,95mm, còn bó sau trong mảnh hơn, dài32,8± [47] DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm – đùitrươc và sau có kích thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau SC ngoài đến mặt ngoàilồi cầu trong xương đùi Dây chằng sụn chêm – đùi trước ( DC Humphrey) ítgặp, chạy ở phía trước Dây chằng sụn chêm – đùi sau (DC Wriberg) gặp ở70% trường hợp, chạy ở phía sau DCCS [46] Do khác biệt về giải phẫu nhưtrên mà DCCS khoẻ gấp đôi so với DCCT [29], [35]

Các DCCT có hai vai trò: Giữ vững khớp gối, ngăn cản sự trượt của

xương chầy theo trục trước - sau Cùng với các dây chằng bên giúp hạn chế

sự xoắn vặn của khớp gối theo trục xoay [29] [35] Khi các DC chéo bị tổnthương, khớp gối sẽ lỏng lẻo và cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ chomâm chầy khỏi trật ra trước, dẫn đến hạn chế sự vận động của khớp gối và cơđùi sẽ teo sau một thời gian [2v], [34v].

1.1.6 Các cơ và cử động

Gấp cẳng chân: cơ bụng chân và các cơ ụ ngồi – cẳng chân.

Duỗi cẳng chân: cơ tứ đầu đùi.

1.1.7 Xương vùng đầu gối

1.1.7.1 Xương đùi

Đầu xa to, tiếp khớp với xương chày bằng lồi cầu trong và lồi cầungoài Hai lồi cầu nối với nhau ở trước bằng một mặt tiếp khớp với xươngbánh chè (mặt bánh chè) và được ngăn cách nhau ở phía sau bằng hố gian lồicầu (intercondylar fossa) Trên mặt trong của lồi cầu trong có mỏm trên lồicầu trong (medial epicondyle) Trên mặt ngoài của lồi cầu ngoài có mỏm trênlồi cầu ngoài (lateral epicondyle) Ngay ở sau và trên mỏm trên lồi cầu trong

1.1.7.3 Xương mác:

Xương mác là một xương dài, mảnh, ở ngoài xương chày; nó gồm mộtthân và hai đầu Đầu gần phình to gọi là chỏm mác / chỏm có mặt khớp tiếpkhớp với xương chày

1.1.7.4 Khớp chầy mác

Xương chầy và xương mác liên kết với nhau như sau:

Đầu trên hai xương nối với nhau bằng khớp hoạt dịch chầy – mác (articulatio

tibiofibiolaris) Đây là một khớp hoạt dịch thuộc loại khớp phẳng, trong đó

mặt khớp chỏm mác (facies articularis capitis fibulae) ở mặt trong chỏm mác

tiếp khớp với mặt khớp mác (facies articularis fibularis) của lồi cầu ngoài xương chày Khớp này được giữ vững bởi các dây chằng chỏm mác sau và

trước (ligamentum capitis fibulae posterius/anterius).

+ Nhánh bên: Động mạch khoeo cho một số nhánh bên nuôi dưỡng vùng

gối

Hình 1.4: Các động mạch của gối [9].

1.2 Các phương pháp chẩn đoán tổn thương khớp gối

Chẩn đoán tổn thương khớp gối cần dựa vào lâm sàng ( triệu chứng vàkhám xét) và cận lâm sàng (Hình ảnh X quang và hình ảnh CHT) Nội soikhớp gối để điều trị tổn thương nội khớp, chẩn đoán có thể được khẳng địnhchắc chắn Hiếm khi dùng nội soi chỉ với mục đích chẩn đoán

1.2.1 Lâm sàng

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng

Tuỳ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn trong giai đoạn cấp tính haymạn tính sau chấn thương mà có biểu hiện các triệu chứng cơ năng khác nhau:

 Giai đoạn cấp tính: Đầu gối xưng nề, cảm giác đau tăng, hạn chế vận độnghoặc không thể vận động khớp gối

 Giai đoạn mạn tính: Sau một thời gian, các triệu chứng cấp tính của khớpgối giảm đi, thay vào đó là các triệu chứng mạn tính sau chấn thương vớisưng nề đỡ hơn, cảm giác đau giảm nhiều, khớp gối vận động được nhưnghạn chế, có thể có dấu hiệu lục cục trong khớp khi vận động, hoặc lỏng lẻokhớp, cơ đùi bên tổn thương teo nhỏ

1.2.1.2 Khám lâm sàng

Phần lớn các tổn thương khớp gối có thể được chẩn đoán bởi có tiền sử

và khám lâm sàng Các nghiệm pháp thay đổi trục, nghiệm pháp MC Murray,nghiệm pháp Appley, và nghiệm pháp Lachman là các nghiệm pháp khám xétlâm sàng được áp dụng Tuy nhiên cũng còn phải dựa vào kinh nghiệm củabác sỹ lâm sàng và mức độ hợp tác của bệnh nhân Trong chấn thương cấptính, nếu bệnh nhân bị đau hoặc sưng việc khám xét có thể bị hạn chế Cáctổn thương phối hợp như rách dây chằng chéo phối hợp với rách sụn chêmhoặc tổn thương sụn khớp cũng có thể làm hạn chế một khám xét lâm sàngđầy đủ [44]

a) Hỏi cơ chế gây chấn thương: giúp gợi ý đến tổn thương.

b) Khám đánh giá tổn thương:

 Dấu hiệu “bập bềnh xương bánh chè” là tràn dịch khớp gối thường tươngứng với máu tụ

 Khám đánh giá tổn thương SC:

+ Tìm điểm đau chói: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900 dùng ngón taymiết theo hướng đi của SC tức điểm nằm giữa xương đùi và xương chầy.

+ Nghiệm pháp MC Murray: Bệnh nhân nằm ngửa, gối và háng gấp 900.Người khám một tay lấy gối của bệnh nhânbằng ngón tay cái và ngón taygiữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân bệnh nhân Lúc này chogối duỗi ra từ từ kết hợp với xoay trong và xoay ngoài cẳng chân Khi mà

SC bị tổn thương thì nghe thấy tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảmnhận qua các ngón tay giữ gối của bệnh nhân (Lúc này có nghĩa là thửnghiệm MC Murray dương tính)

+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 900 Ép dùng ngón tay,tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm theo xoay trong và xoay ngoàicẳng chân Nếu SC rách mảnh rời bị ép kẹt vào giữa khe khớp và gây đauchói ở bên SC rách Kéo giãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo giãnkhe khớp gây đau để phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau dorách sụn chêm

 Khám đánh giá tổn thương dây chằng:

+ Nghiệm pháp Lachman: Để tìm dấu hiệu đứt dây chằng chéo trước Khám

ở tư thế gối gấp nhẹ 100 đến 300 Nếu kéo được đầu trên xương chày lệch

ra trước so với lồi cầu xương đùi rõ, lệch nhiều mm là Lachman {+}.Thựchiện ở gối vừa mới chấn thương không gây tê, nghiệm pháp này có độnhạy thay đổi : 63-99%, và độ đặc hiệu là 83-98%.[52] Độ nhạy cao hơnnếu gây tê tại chỗ trước khi làm [28]

+ Nghiệm pháp ngăn kéo: Thực hiện với gối gấp 60-900 và so sánh với bênlành Kéo ra trước nhiều là dấu ngăn kéo trước do rách DCCT Đẩy ra saunhiều là dấu ngăn kéo sau do rách DCCS Thực hiện trên gối vừa mới chấnthương, không gây tê, dấu hiệu ngăn kéo trước có độ nhạy thấp và rất thay

đổi: 33-77% và độ đặc hiệu dưới 92% Độ tin cậy của dấu hiệu ngăn kéosau chỉ có 67% [15], [52].

1.2.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.1 Chụp X Quang

+ X Quang thường quy:

Tư thế chụp: + Thẳng, nghiêng, chụp xương bánh chè nghiêng

+ Chụp hai bên khớp để so sánh

+ Chụp khớp gối có chịu tải: đứng chống một chân

Phương pháp này không thấy trực tiếp tổn thương sụn chêm, dây chằng,chỉ cho phép loại trừ các tổn thương, bệnh lý khác như gãy xương, giật đứtxương, dị vật khớp gối, thoái hóa khớp, viêm xương sụn khớp

+ X Quang động:

- Kĩ thuật: Chụp Xquang khớp gối nghiêng ở những tư thế được thựchiện bởi nghiệm pháp ngăn kéo trước và sau Đo trên phim sự di lệch trướchoặc sau lồi cầu xương đùi so với bờ sau đầu trên xương chày Bình thường 2

bờ này trùng nhau

- Phương pháp này không đánh giá được tổn thương sụn chêm, nhưngđây là dấu hiệu gián tiếp để đánh giá tổn thương đây chằng chéo Nó có độnhạy và độ đặc hiệu khá cao, cho phép loại bỏ yếu tố kinh nghiệm của ngườikhám Tuy nhiên phương pháp này còn bị hạn chế bởi sự gượng chống lại đaucủa bệnh nhân, ở những tổn thương dây chằng chéo không hoàn toàn, tổnthương phối hợp [54]

1.2.2.2 Siêu âm

Ít được dùng do những đầu dò thông dụng hiện nay khó đánh giá tổnthương sụn Chỉ cho phép đánh giá tổn thương phần mềm, dịch trong khớp,trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu gián tiếp của tổn thương dâychằng chéo khớp gối khi có máu tụ ở chỗ bám của chúng

1.2.2.3 Chụp cản quang khớp

Chụp gối cản quang: là chụp gối thông thường nhưng có bơm thuốc cảnquang vào trong ổ khớp Nó cho phép nhìn rõ xung quanh sụn chêm, các chỗbong cũng như các chỗ rách

- Trước đây một số tác giả như werdorff K.R và Robinson H {1905},Hoffa.A{1906}, Dittmar O, Magnusson W và Long L sử dụng khí làm chấtđối quang bơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm nộikhớp gối Và đã phát hiện được 90-95 % có tổn thương sụn chêm

- Phương pháp này không cho phép khảo sát hình ảnh các dây chằngchéo, và là phương pháp xâm nhập, hiện nay ít được dùng ở nước ta

1.2.2.4 Nội soi khớp gối

Là phương pháp tốt nhất do thấy được trực tiếp vị trí tổn thương, loại tổnthương Nhưng là phương pháp thâm nhập và chi phí đắt hơn các phươngpháp chẩn đoán khác Phương pháp này chỉ được áp dụng khi đã sơ bộ chẩnđoán tổn thương SC, DC bằng lâm sàng phối hợp với các phương pháp hìnhảnh khác và có chỉ định can thiệp

1.2.2.5 Chụp cộng hưởng từ khớp gối

Phương pháp tạo ảnh Cộng hưởng từ được Bloch và Rurcell phát minhnăm 1945, đến 1976 - 1980 các tác giả Mansfeild, Damanian và Hankes mớighi được những hình ảnh đầu tiên trên người Đến nay phương pháp chẩnđoán hình ảnh này càng đươc đáp ứng rộng rãi

Hình ảnh có được bằng kĩ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học có từtrước tới nay như X quang, CT Scaner, Siêu âm, đồng vị phóng xạ vì độ phângiải cao, có được các lớp cắt theo đủ ba chiều không gian, không gây nguyhiểm Là kỹ thuật cho phép thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúccủa các tổ chức mô mềm Do đó có thể đánh giá trực tiếp dây chằng, sụn

chêm, xương dưới sụn, phần mềm xung quanh khớp gối và những cấu trúcgiải phẫu nhỏ hơn.[5], [52], [57].

a Một số hạn chế của phương pháp CHT:

- Giá thành xét nghiệm cao

- Bệnh nhân không được giữ trong cơ thể những vật dụng bằng kim loạinhư máy tạo nhịp tim, một số van tim nhân tạo, các dẹp mạch máu sọ, đinhnội tủy xương, ống nội khí quản

Các nhược điểm trên đang dần được các nhà tạo máy khắc phục để tạo ảnhbằng cộng hưởng từ là một xét nghiệm ngày càng phổ biến rộng rãi hơn.[5]

b Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối :

Kỹ thuật chụp CHT khớp gối được nhiều tác giả mô tả, nhưng khônghoàn toàn thống nhất với nhau [37],[46],[49], tùy thuộc vào từ lực của máy vàtổn thương cần tìm và sau đây là một số nguyên tắc chung:

 Ăng ten và tư thế bệnh nhân:

+ Ăng ten khớp gối chuyên dụng

+ Trường chụp ( FOV): 14-16cm

+ Độ dầy lát cắt 3-5mm (trung bình 4mm), bước nhẩy 0,4mm

+ Tư thế bệnh nhân:Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, hai bàn chânxoay ngoài 15 – 200, gối bên chụp gập nhẹ 5 – 100 Trường hợp bệnh nhânđau không thể thực hiện theo yêu cầu trên do đau thì có thể để bệnh nhânđặt tư thế chân sao cho bệnh nhân thấy thoải mái nhất

 Các chuỗi xung và mặt phẳng cắt:

+ Các chuỗi xung: PD: sagital, coronal,axial; PD fat sat: sagital,

coronal; T1: sagital; T2 fat sat: axial, sagital; STIR

- Hình khu trú (Localiser): Mặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và mặt

phẳng đứng dọc Chuỗi xung T1W độ phân giải thấp

- Lát cắt theo mặt phẳng ngang (Axial):Tạo ảnh trên mặt phẳng đứng ngang

(Coronal).Hướng pha: hướng phải-trái Sử dụng Satbands trên mặt phẳngđứng dọc ( để giảm nhiễu do mạch đập) Nghiêng block song song với lồicầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi.Lát cắt đi từ lồi củ xương chầy đến

bờ trên xương bánh chè Kiểm tra các block trên các mặt phẳng còn lại:Mặt phẳng đứng dọc: đường vuông góc với đường đi qua xương đùi vàxương chầy

- Lát cắt theo mặt phẳng đứng dọc (Sagital): Tạo ảnh đứng ngang trên mặt

phẳng ngang (axial) Hướng pha: hướng chân – đầu Sử dụng Satbandstrên mặt phẳng đứng dọc để giảm nhiễu do mạch đập Block nghiêng songsong với lồi cầu ngoài xương đùi Kiểm tra các block trên các mặt phẳngcòn lại Mặt phẳng đứng ngang: đường song song với đường giữa xươngđùi và xương chầy

- Lát cắt theo mặt phẳng đứng ngang( Coronal) : Tạo ảnh đứng ngang trên

mặt phẳng ngang (axial) Hướng pha: hướng chân – đầu Sử dụngSatbands trên mặt phẳng đứng dọc đẻ giảm nhiễu do mạch đập Blocknghiêng song song với lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi Kiểm tracác block trên các mặt phẳng còn lại: Mặt phẳng đứng dọc: góc song songvới đường giữa xương đùi và xương chầy

Cần chụp ít nhất ba mặt phẳng (MP): đứng ngang, đứng dọc và mặt phẳngngang điều này mang lại những thông tin bổ xung cho nhau giúp tránh đươcnhiều bẫy dẫn đến chẩn đoán sai do ảnh hưởng của hiệu ứng thể tích khối bánphần ở những cấu trúc có kích thước nhỏ

Để đánh giá sụn chêm, MP đứng dọc là thích hợp nhất để khảo sát sừngtrước, sau và những điểm cố định SC, MP đứng dọc giữa khảo sát tốt nhất làphần giữa của SC Những lát cắt ngang thì cho kết quả kém rõ hơn do hiệuứng khối từng phần của nó về bề mặt khớp

Để khảo sát tốt DCCT, nhiều tác giả khuyên nên chụp bổ xung lát cắttheo hướng trục của dây chằng này, đó là mặt phẳng chếch dọc, tạo góc 70-75º so với khe khớp đùi chày trên mặt phẳng đứng ngang [ 59] hoặc vớiđường nối bờ sau của hai lồi cầu xương đùi trên MP ngang[46] Trong trườnghợp còn nghi ngờ chẩn đoán, ta có thể sử dụng MP đứng ngang chếch songsong với mái liên lồi cầu xương đùi khi gối duỗi [58] Đối với DCCS kĩ thuậtchẩn đoán đủ để khảo sát nó Trong trường hợp nghi ngờ nên sử dụng nhữnglát cắt đứng dọc, gối gấp 30º Đây là tư thế mà dây chằng chéo sau căng, vìvậy giúp loại bỏ những ảnh nhiễu do sự gập góc của nó[49].

Sử dụng nhiều chuỗi xung phối hợp nhau T1W cho phép xác định tốtgiải phẫu, nhưng không phân biệt được giữa phù nề và dịch với bao khớp ,bao gân và dây chằng Trên T2W, hình thái cấu trúc giải phẫu kém rõ, nhưngphù nề và dịch tăng tín hiệu mạnh tạo sự tương phản với cấu trúc mô bìnhthường, đặc biệt với dây chằng chéo trước Chuỗi xung xóa tín hiệu mỡ( STIR hay FAT SAT) giúp phân biệt tốt giữa mỡ và dịch nên rất hiệu quảtrong phát hiện đụng dập xương và trong xác định lớp mỡ ở đáy các sụnchêm, hoặc tổn thương của gối mỡ Hoffa Chuỗi xung tốt cho thăm khán DCchéo khớp gối là SE T1W, T2W hoặc T2 proton Những chuỗi xung GREhoặc 3D( với khẳ năng tái tạo đa mặt phẳng ), cũng như chuỗi xóa mỡ ít thayđổi chất lượng hình ảnh DC chéo [49], [50], [58]

Việc tiêm đối quang từ (gadolinium) vào tĩnh mạch cũng như vào trongkhớp cũng như vào tĩnh mạch là không cần thiết trong thăm khám chấnthương thông thường [54], [ 56]

1.3 Các đặc điểm tổn thương một số thành phần khớp gối do chấn thương

1.3.1 Tổn thương sụn chêm

1.3.1.1 Cơ chế tổn thương sụn chêm

Tổn thương SC chủ yếu theo cơ chế gián tiếp Smillie [38] chia ra làmbốn lực chính: lực ép từ trên xuống; lực xoay; dạng hay khép; gấp hay duỗi

Tuy nhiên các lực trên thường phối hợp với nhau, tuỳ ưu thế của lựcnào mà gây ra các tổn thương SC khác nhau: Khi gối duỗi nhanh SC dichuyển không kịp và bị kẹt giữa hai sụn khớp gây rách Khi gối co nửa chừngcùng trong quá trình xoay cùng lúc với dạng đột ngột cũng làn cho SC bị kẹtgiữa hai mặt khớp Khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa,làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnhrách dọc SC quá lớn thường lật lên và có dạng hình quai sách gầu ( Bucket –Handle sign) di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và gây kẹt khớp Ngoài rakiểu tổn thương SC cò phụ thuộc theo tuổi, theo mức độ dày chắc và chấtlượng lớp sụn của bề mặt khớp đùi chầy Người trẻ sụn khớp dày, đàn hồi tốt,nên hấp thu lực tốt nên thường gặp rách dọc Người trên 30 tuổi chất lượngsụn mặt khớp kém hơn không hấp thu được các lực xoay nên hay gặp ráchngang hay rách chéo Người già do sụn bị thoái hoá nhiều, lớp sụn mỏng nênthường thấy rách nham nhở

1.3.1.2 Hậu quả của tổn thương sụn chêm

Ngay sau khi kớp gối bị tổn thương, bệnh nhân thường có biểu hiệnsưng, đau, hạn chế vận động hoặc thậm chí kẹt khớp Hậu quả làn giảm cónăng khớp gối lâu ngày gây teo cơ tứ đầu đùi ( teo thường sau tuần thứ 3 sauchấn thương) [26] Khi khớp bị kẹt trong trường hợp rách kiểu quai sách gầuthì mổ nội soi cấp cứu Khi SC bị tổn thương do tăng lực tỳ đè trục tiếp từ lồicầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp sẽ gây hậuquả dẫn tới thoái hoá khớp sau này

1.3.1.3 Phân loại tổn thương sụn chêm

a) Tổn thương SC do chấn thương trên gối vững

Cơ chế chấn thương hay liên quan tới động tác đứng lên sau ngồi xổm,sau một vận động đột ngột, xuất hiện dấu hiệu kẹt gối biểu hiện bằng mấtduỗi gối, nhưng vẫn cĩ thể gấp được hồn tồn, thực tế chỉ với dấu hiệu kẹtkhớp này đã cho phép chẩn đốn rách sụn chêm Rách sụn chêm cũng cĩ thểsau một tai nạn liên quan tới

động tác vặn gối, đặc biệt trong hoạt động thể thao Sau những tai nạnnày cần phải thăm khám cĩ hệ thống tìm kiếm các tổn thương khác nhất làcủa DCCT

Thương tổn sụn chêm do chấn thương thương hay thấy ở trên gối vững :như "quai xơ nước", mảnh sụn bong khơng hồn tồn lưỡi sụn chêm, hoặcrách dọc theo chiều dài, hoặc rách theo chiều ngang, hay phức hợp

b) Tổn thương SC do chấn thương trên gối khơng vững

Thơng thường là rách sụn chêm phối hợp với đứt dây chằng chéo trước,rất hiếm là đứt dây chằng chéo sau, hay dây chằng bên Trước một thương tổnsụn chêm, quan trọng là khơng được bỏ sĩt thương tổn của dây chằng chéotrước Cần phải làm chẩn đốn cần thiết:

- Nghĩ tới thương tổn này do tính thường gặp trong chấn thương gián tiếp

- Tìm kiếm, đặt câu hỏi về cơ chế tai nạn: nhất là cĩ cơ chế xoắn vặn gốikhi chân bị cố định dưới đất, ví dụ như: nhảy cao chạm đất trẹo chân, cĩ thấymất vững ngay lập tức,

- Tìm kiếm các dấu hiệu lấm sàng: dấu hiệu quan trọng và cần thiết lànghiệm pháp MC Murray và nghiệm pháp Aplley và đánh giá tổn thương kếthợp dây chằng chéo dựa vào nghiệm pháp Lachman và dấu hiệu ngăn kéo trước

c) Những trường hợp đặc biệt của SC ngồi

Sụn chêm ngồi cĩ thể cĩ nang hay phì đại hình đĩa (discọde)

Nang sụn chêm ngoài: là dạng nang nhỏ nằm ở rìa của sụn chêm bị rách,trong nó chứa chất keo

Sụn chêm ngoài hình đĩa: Nó là dạng sụn chêm có dạng hình đĩa (thôngthường

có dạng hình trăng lưỡi liềm) do bệnh bẩm sinh Nó che phủ hoàn toànmâm chày ngoài Sụn chêm hình đĩa không tổn thương thì không có một triệuchứng gì Nhưng nó thường lại rất mỏng mảnh, dễ rách, đặc biệt là ở trẻ em

d) Phân loại tổn thương SC theo phân loại quốc tế Stoller và Crues [39]

 Độ I: Hình ảnh tăng tín hiệu trong sụn dạng vệt, hay đoạn thẳng

 Độ II: Hình ảnh tăng tín hiệu của sụn chưa thông với khớp

 Độ III: Hình ảnh tăng tín hiệu của sụn thông với khớp

e) Phân loại tổn thương SC theo hình thái

 Phân loại rách theo hình thái đường rách

Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của Trillat chia làm 3 độ và ápdụng cho sụn chêm trong [60]

+ Độ I: Đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong

+ Độ II: Đường rách kéo dài ra phía trước tạo hình quai xô, có thể trật ragây kẹt khớp Quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa và trật raphía sau lồi cầu đùi

+ Độ III: Quai này trật thường xuyên

 Phân loại rách theo chu vi bề mặt

Trong các phân loại tổn thương sụn chêm thì phân loại theo O’ Connor

được coi là đầy đủ nhất [33], chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này

 Phân loại các loại rách sụn chêm

+ Rách nằm ngang: Rách ngang hay còn gọi là rách phân tách, chạy song song

hay tạo một góc nhỏ với mặt khớp và vuông góc với bao khớp – sụn chêm Chúng thường xuất phát từ bờ tự do hoặc ở mặt dưới sụn chêm

+ Rách theo chiều dọc thẳng đứng: Rách theo chiều dọc chạy song song với

bờ ngoài của sụn chêm và theo các bó sợi collagen dọc ở sụn chêm Ráchnày thường gặp nhất ở ngoại vi hoặc 1/3 giữa của SC và thường xuất phát

ở sừng sau Rách thẳng đứng ở phía cực ngoại vi hoặc ở chỗ nối sụn chêm

và bao khớp có thể được gọi là tách bao khớp-sụn chêm Khi phần trongcủa rách theo chiều dọc đầy lệch về phía trung tâm, tạo ra kiểu rách “quaixách” (bucket handle tear) kinh điển

+ Rách hình tia (toả vòng): Rách toả vòng chạy vuông góc với bó collagen

dọc , làm giảm sức căng của sụn chêm Điều này có thể gây đẩy lệch sụnchêm, đặc biệt là thân sụn chêm ngoài Rách toả vòng bắt đầu từ bờ tự docủa sụn chêm và lan ra phía ngoại vi Hầu hết các rách này không lan quá1/3 trung tâm

+ Rách chéo: Rách chéo còn được gọi là rách kiểu “vỡ mỏ vẹt” và giống

rách toả vòng ở chỗ là chúng bắt đầu từ bờ tự do và vỡ qua các sợicollagen dọc của sụn chêm Tuy nhiên, kiểu rách này uốn cong vào hướngchiều dọc khi chúng lan về phía ngoại vi sụn chêm

+ Rách phức tạp: Rách phức tạp là một kiểu rách đơn độc gồm một sự kết

hợp của rách toả vòng, dọc và / hoặc rách ngang Nó có các đặc điểm củamột số kiểu rách-thường gặp nhất là rách ngang và toả vòng hoặc sụnchêm có thể bị phân mảnh hay rách nát

+ Các mảnh di lệch: Là rách tách rời thành mảnh của SC rồi di chuyển khỏi

vị trí ban đầu Khi phần trong của rách dọc bị đẩy lệch về phía trung tâm,

tạo ra rách kiểu “quai xách” kinh điển Trong rách kiểu quai xách, mảnhsụn chêm thường nằm ở hố gian lồi cầu, mặc dầu cùng có thể nằm ở vị tríphía trên, dưới hoặc sau đối với phần còn lại của sừng sau Khi một phầnsụn chêm nhỏ đi bất thường, cần phải tìm kiếm cẩn thận mảnh di lệch.

+ Dập sụn chêm: Dập sụn chêm xảy ra khi sụn chêm bị nhốt giữa xương

chày và xương đùi trong tình huống chấn thương dưới áplực mạnh, thườngliên quan với rách hoặc dãn dây chằng chéo trước Dập SC thường liênquan đến dập xương kế cận

+ Nang sụn chêm: Nang cạnh sụn chêm được nghĩ là hình thành khi nang

trong sụn chêm bị đẩy dưới áp lực và dịch trong nang chạy vào mô mềm

kế cận

+ Thoái hoá sụn chêm: Có ba độ thoái hoá sụn chêm [10].

f) Đặc điểm tổn thương SC trên nội soi

Tổn thương sụn chêm: Phân loại tổn thương, vị trí tổn thương, hình tháitổn thương sụn chêm

 Phân loại hình thái tổn thương sụn chêm theo bên rách

1.3.2.1 Cơ chế tổn thương các DC khớp gối

 Gối vẹo ngoài, gấp và xương đùi xoay ngoài quá mức so với xương chày:

Là cơ chế hay gặp nhất, xảy ra khi chân đang làm trụ, có một lực tácđộng mạnh từ phía ngoài gối làm nó dạng và gấp đồng thời xương đùi xoay

ngoài , sức nặng của cơ thể dồn lên xương chày đã bị giữ cố định Hậu quảtrước tiên của tư thế này là tổn thương DC và bao khớp từ phía trong gối Nếulực tác động mạnh sẽ tiếp tục gây rách DCCT, DCCS, DC bên ngoài và DCbên trong có thể bị rách do mắc kẹt giữa lồi cầu đùi và mâm chầy.

 Gối duỗi quá mức hoặc gối gấp, có lực tác động mạnh trực tiếp vào bờ trước đầu trên xương chày làm dịch chuyển mạnh xương chày ra phía sau:

Cơ chế này thường gây tổn thương các thành phần ở góc sau ngoài Cơchế chấn thương được cho là hoặc là một lực đánh trực tiếp vào phía trướctrung tâm đầu gần của xương chày có hướng đi ra phía sau ngoài, trong khiđầu gối duỗi gần như hoàn toàn, được cho là phổ biến nhất, hoặc không có sự

va chạm, tổn thương xoay ngoài khi đầu gối quá duỗi Khu vực góc sau ngoàinày cũng thường bị tổn thương trong trật khớp gối hoàn toàn, kết quả từ một

sự kết hợp của các lực vẹo ngoài với quá duỗi (trong một trật khớp xoay raphía trước) hoặc một sự kết hợp của các lực tác dụng của vẹo ngoài với mộtlực trực tiếp ra phía sau đầu trên xương chầy với tư thế đầu gối gập ( "thươngtích bảng điều khiển ", trong một trật khớp xoay sau) Tổn thương góc saungoài độ cao thường liên quan với đứt các dây chằng một hoặc cả hai dâychằng chéo Quan trọng hơn, thất bại trong việc giải quyết sự bất ổn định củakết cấu góc sau ngoài gia tăng lực ở DCCT và DCCS tại vị trí ghép và cuốicùng có thể ảnh hưởng đến sự thất bại của việc tái tạo dây chằng chéo [20]

Cơ chế này cũng gây tổn thương đụng dập xương do sự va đập bờ trước củamâm chầy với lồi cầu ngoài của xương đùi

 Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức:

Là cơ chế hiếm gặp nhất Các thành phần của bao khớp phía ngoài thườngtổn thương trước tiên DC khoeo cung, dải chậu chầy, cơ nhị đầu đùi, thầnkinh mác chung, một hoặc cả hai DC chéo có thể bị đứt nếu lực tác động vẫntiếp tục

1.3.2.2 Phân loại tổn thương các DC chéo khớp gối

a) Phân loại theo thời gian tổn thương DC chéo

Dựa vào thời gian sau khi xảy ra chấn thương tới thời điểm chụp CHT màngười ta chia tổn thương DC chéo thành dạng cấp tính bán cấp tính và mạntính DC chéo bị rách được phân loại là cấp tính, nếu khoảng thời gian giữa lúc bị tổn thương tới lúc chụp CHT là ít hơn 2 tuần, bán cấp nếu khoảng thời gian là 2-8 tuần, và mãn tính nếu khoảng thời gian dài hơn 8 tuần [22]

b) Phân loại theo loại tổn thương DCchéo

Chấn thương DC chéo thường được gọi là bong gân Bong gân xảy rakhi các sợi hoặc sợi xơ của dây chằng giãn ra hoặc bị rách Chấn thương DCchéo được phân loại là bong gân độ I, II, hoặc III

+ Các sợi của dây chằng bị rách một phần

+ Còn một chút mềm mại và sưng vừa phải

+ Khớp có thể cảm thấy không ổn định hoặc chòi ra trong lúc đang hoạtđộng

+ Dây chằng không thể kiểm soát cử động đầu gối Đầu gối cảm thấy

không ổn định hay chòi ra vào những thời điểm nhất định.[42]

c) Phân loại theo vị trí tổn thương DC chéo

Dựa vào vị trí tổn thương DC chéo người ta chia thành 3 dạng: đứt ởgiữa thân, đứt đầu trên (gần nơi bám vào xương đùi) và dứt ở dưới (gần nơibám vào xương chày) [1], [8] Một số tác giả còn phân thêm bong điểm bámxương, nhung dường như chỉ gặp ở tại vị trí bám vào xương chày của các DCchéo [2], [38]

DCCT thường bị đứt ở giữa, tiếp đến là đầu trên, tổn thương ở đầu dưới ítgặp nhất [35], [40] Đối với DCCS vị trí tổn thương hay gặp là ở 1/2 trên [55]

d) Phân loại theo tổn thương DC chéo đơn độc hay phối hợp

Dưạ vào có hay không có các tổn thương khác kèm theo, một số các tácgiả đã phân tổn thương DC chéo thành hai dạng:

 Đơn độc khi chỉ một trong hai DCCT hoặc DCCS bị đứt

 Phối hợp khi rách cùng lúc cả hai DC chéo hoặc kèm theo những tổnthương của SC, sụn khớp, DC bên, các cấu trúc góc sau ngoài khớp gối,hoặc bao khớp [31], [36] Cách phân chia này giúp các nhà lâm sàng cóquyết định đúng đắn trong sự lựa chọn phương thức điều trị: tập phục hồichức năng hay mổ tái tạo lại DC chéo cho bệnh nhân [3]

e) Phân loại theo mức độ tổn thương DCCT

 Độ thấp: tổn thương dưới 50% các sợi

 Độ cao: tổn thuong trên 50% các sợi

1.3.2.3 Đặc điểm tổn thương ở góc sau ngoài

a) Phức hợp gân cơ vùng khoeo

Vùng góc sau ngoài có cấu trcs phức tạp, bao gồm nhièu thành phần,tuy nhiên chỉ có 3 cấu trúc quan trọng là: DC bên mác, Gân cơ nhị đầu đùi, vàgân khoeo [19] Cơ khoeo thì mỏng, dẹt, cơ hình tam giác mà tạo thành mộtphần của sàn của vùng khoeo Cơ khoeo có một gắn rộng vào đầu gần trên bềmặt xương chày phía sau trong đến đường nền, tạo thành sàn của hố khoeo

Nó liên tục ở phía trên và phía ngoài, tạo thành một gân dài và rất chắc đi vàođầu gối xuyên qua chỗ khuyết ở vùng khoeo Gân khoeo đi bên dưới các dâychằng phụ bên ngoài và gân của cơ nhị đầu đùi Việc gân dính vào trong mộtphần thấp ở phía bên mặt ngoài của lồi cầu bên ngoài của xương đùi Gân gắnnằm ở phía trước dưới tới đầu gần gắn với dây chằng bên bên ngoài vào trênlồi cầu ngoài.

b) Cơ chế chấn thương:

Cơ chế chấn thương vùng sau ngoài là do một lực tác động trực tiếpvào mặt trước trong của đầu trên xương chày hoặc không có tiếp xúc nhưngđầu gối quá duỗi khi xương chày ngoài xoay ngoài [41]

c) Chức năng của cấu trúc góc sau ngoài

Các cơ vùng khoeo có chức năng nội xoay chính của xương chày trên

xương đùi trong trạng thái không mang tải trọng Trong trạng thái chịu tải

trọng, nó quay xương đùi khi chân đang đứng Vòng xoay ngang của xươngđùi thường được mô tả như khả năng "mở" đầu gối bị khóa Khóa cho phépđứng thẳng với mất ít năng lượng trong các hình thức của sự co cơ Mở khóacủa khớp gối bắt đầu với vòng xoay ngang của xương đùi trên xương chàymang về bởi hành động của các cơ khoeo Một số bài báo giải phẫu mô tả ýkiến chung của các cơ khoeo như một gân rút lại của sụn chêm ngoài Dâychằng khoeo chêm ngăn chặn di chuyển về phía trước quá mức của sụn chêmngoài trong khi duỗi của khớp gối Các thành phần dây chằng khoeo mácđóng một vai trò thụ động trong việc tăng cường khu vực sau ngoài của khớpgối Dây chằng khoeo mác đóng vai trò như một ròng rọc, cố định các cơ ở vịtrí trong suốt quá trình co rút Các cơ khoeo cũng là một vật chất ổn định hoạtđộng theo hướng ngang của đầu gối Dây chằng cung (khi có) tăng cường bao

khớp sau ngoài và đóng vai trò như một chất ổn định bị động của khớp gốisau ngoài [41].

d) Đặc điểm tổn thương

Tổn thương cơ và gân được phân loại lâm sàng như mức độ đầu tiên

(Gân bị giãn ra), mức độ thứ hai (rách một phần), hoặc mức độ thứ ba (đứt

hoàn toàn ) căn cứ vào phát hiện về mất, mức độ nhẹ, hoặc hoàn toàn chức

năng của cơ, tương ứng Sự căng giãn cấp độ hai được đặc trưng bởi bị ráchmột phần không có sự co rút Một khối máu tụ ở chỗ tiếp nối gân cơ thìthường thấy, cũng như sự tụ dịch cạnh các cân Căng giãn mức độ ba liênquan đến đứt hoàn toàn của các đơn vị gân cơ Mặc dù căng giãn mức độ batrong hầu hết các cơ có thể được phát hiện trên lâm sàng, cơ khoeo thì mộtngoại lệ Phần lớn giãn căng cơ khoeo là ngoài khớp, bao gồm là một phần cơhoặc gân cơ Sự căng giãn quá tải có thể bao gồm cả trong khớp và ngoàikhớp các phần của cơ khoeo Tương tự, có thể cho thấy cơ khoeo rách cácthành phần bên trong của gân, cơ, hoặc cả hai Dập Cơ thứ phát từ chấnthương trực tiếp Gãy xương chày kết hợp có thể hiện diện Tổn thươngthường tại hoặc gần chỗ nối của gân với cơ Phì đại cơ và rách mô kẽ mộtphần với đứt cơ hoàn toàn, sau đó tạo ra co rút cơ lại và vón cục

e) Các tổn thương phối hợp góc sau ngoài:

Tổn thương tới thành phần hợp thành của phức hợp dây chằng bênngoài bao gồn trong sự kết hợp với rách của gân khoeo, dây chằng cung, hoặcdây chằng khoeo mác và một trong hai DCCT hoặc DCCS được gọi là chấnthương góc sau ngoài kết quả chấn thương như vậy gây đau đớn và mất ổnđịnh với sự quá duỗi của đầu gối nếu không được phẫu thuật sửa chữa

Một chấn thương riêng biệt của phức hợp cung là không phổ biến; chấnthương cùng tồn tại xảy ra với dây chằng chéo là điển hình.[41]

1.3.3 Đặc điểm chấn thương xương

Chấn thương khớp gối, nhất là khi có đứt DCCT , DCCS hoặc có trậtkhớp thường gây đụng dập phù nề tuỷ xương ở lồi cầu ngoài xương đùi, mâmchầy, và xương bánh chè Chấn thương DC bên mác trong trường hợp lực éplàm gối vẹo ngoài thường có hình thái gẫy nhổ xương (gẫy Segond) ở đầuxương mác, nơi bán của DC bên mác.

1.3.4 Đặc điểm giải phẫu bình thường của khớp gối trên CHT

1.3.5 Hình ảnh xương và sụn

Hình ảnh tuỷ xương bình thường thì có cường độ tín hiệu trên T1W sánghơn cơ, trên T2W có tín hiệu gần tương tự như cơ Thường khu trú không đivào vùng hành xương Tạo đảo đặc xương Ở người trưởng thành tuỷ xươngbao gồm phần lớn là mỡ Đảo bình thường của tuỷ đỏ có thể làm hình ảnh hơikhó hiểu Tuỷ đỏ có thể rõ ở phụ nữ trẻ, người hút thuốc lá, bệnh máu, người

sống ở vùng có vị trí cao so với mặt biển [19]

1.3.6 Hình ảnh sụn chêm

Chụp cộng hưởng từ không tiêm thuốc tương phản bộc lộ chính xác SC

và các tổn thuơng có thể có Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh chọn lựa chosụn chêm Ở mặt phẳng sagittal, sừng trước và sừng sau sụn chêm là hình tamgiác màu đen, các bờ tự do là đỉnh nhọn đối diện với nhau Sừng sau sụn chêmtrong lớn hơn sừng trước Ở phía ngoài, cả hai sừng có kích thước tương đươngnhau [10] Cả trên MP đứng dọc và đứng ngang, chúng có hình tam giác tínhiệu thấp (mầu đen) đồng nhất và rõ nét nằm giữa hai bề mặt sụn khớp củaxương đùi và xương chày Tín hiệu thấp này ở trong tất cả các chuỗi xung,tương ứng với cấu trúc xơ sụn của sụn chêm Phần ngoài của chúng được tướimáu phong phú hơn nên có tín hiệu cao hơn Trên những lát cắt ngoài cùng, sụnchêm có dạng thấu kính hai mặt lõm, thường thấy giải nằm ngang tăng tín hiệu.Khi đó có thể đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt giữa ảnh giả do hiệu ứng thểtích khối bán phần với một chỗ rách Sự đối chiếu giữa hai mặt phẳng đứng dọcgiữa và đứng ngang có thể loại trừ là đường rách

ngắn mầu trắng) và bó sau ngoài ( mũi tên dài mầu trắng) C: Trên MP ngang (axial),

DCCT hình ellip vì chạy chếch với MP cắt Bản chất bên trong bình thường của DCCT (mũi tên trắng cong); Dấu * : DCCS; LFC: Lồi cầu ngoài xương đùi [44].

DCCT bình thường sẽ căng, đường đi của nó dốc hoặc dốc hơn so vớimái khe liên lồi cầu xương đùi (đường Blumensaat), các sợi chạy từ xươngchầy đến xương đùi Cường độ tín hiệu từ thấp tới trung gian với các chuỗixung Bó sau ngoài thường có tín hiệu cường độ cao hơn so với bó trướctrong Trên hình ảnh Proton density dây chằng không đen hoàn toàn do giữacác sợi có thể có một ít mỡ hoặc một ít hoạt dịch Bờ trước đều liên tục và rõnét hơn bờ sau trên hình ảnh T2W do được phủ bởi màng bao hoạt dịch, bờsau lẫn trong tổ chức mỡ của hố gian lồi cầu nên khó quan sát hơn Trên ảnhcrronal và axial các sợi của DCCT nằm sát khía chữ V trong khe liên lồi cầu,không có bất ít dịch nào nằn giữa các sợi của DCCT và xương lồi cầu ngoài

( Empty notch sign) [49], [50], [19], [44] Trên mặt phẳng đứng ngang chếch

theo trục của DCCT có thể thấy được toàn bộ chiều dài của DCCT nhưngthường chỉ trên một lát [51] Khi gối duỗi tạo với mái liên lồi cầu một góclớn hơn 150 hoặc với mâm chầy một góc nhỏ hơn 450 [12], [25]

1.3.7.2 Dây chằng chéo sau

Thấy rõ trên mặt phẳng đứng dọc, có đặc điểm: Tín hiệu thấp đồng nhấttrên tất cả các chuỗi xung Bờ rõ nét Hướng đi từ phần trước của mặt ngoài lồicầu trong xương đùi tới diện gian lồi cầu sau của xương chầy, tạo nên mộtđường vòng cung úp xuống dưới ( Hình ảnh giống như chiếc gậy Hockey [23]).Đôi khi thấy DC sụn chêm đùi trước và sau dưới dạng những nốt tín hiệuthấp nằm cạnh bờ trước và sau của DCCS [49]

Hình 1.7: Hình ảnh DCCS bình thường.

A: PD Fat Suppresed (TR/TR, 1800/17) thấy DCCS bình thường với dải tín hiệu

thấp điển hình, bề dầy mỏng, bờ trơn tru rõ nét B: Hình ảnh T2W ức chế mỡ

(3500/52) [43].

1.3.7.3 Dây chằng bên: Đặc điểm chung của DC bên trong và bên ngoài là

tín hiệu thấp của chúng nêm phân biệt tốt với tổ chức mỡ xung quanh Chúngquan sát tốt trên mặt phẳng đứng ngang Đôi khi sử dung mặt phẳng nganghoặc đứng dọc để bổ xung đánh giá các DC này

+ Dây chằng bên mác và gân cơ nhị đầu

Nó được nhìn thấy trên hình ảnh lớp cắt trục, đứng dọc, và hình ảnhđứng ngang như một cấu trúc tín hiệu cường độ thấp kéo dài từ mặt ngoài củaxương đầu xa xương đùi đến đầu gần xương mác Ngay trước khi nó gắn, dâychằng bên mác trúc kết hợp bất thường dây chằng mác phụ thường thấy trongtổn thương góc sau ngoài và cũng được mô tả rõ bằng hình ảnh CHT [20]

+ DC bên trong ( bên chầy): DC bên trong tách thành hai bó Bó sâu bám

toàn bộ vào bờ tự do của SC trong Bó nông toả rộng từ diện bám gần( nguyên uỷ ở xương đùi) đến diện bám xa (bám tận) ở xương chầy

 Phức hợp gân cơ khoeo và dây chằng khoeo mác

Các gân khoeo và cơ thấy được tốt nhất trên hình ảnh lát cắt trục và đứngngang như các cấu trúc có cường độ tín hiệu thấp và trung bình, tương ứng

Sự tồn tại của sự đính phù hợp của gân khoeo vào đầu xương mác được gọi làdây chằng khoeo mác (popliteofibular) Cấu trúc này bắt nguồn gần sát chỗnối giữa gân - cơ cơ khoeo và hướng ra ngoại vi và ra ngoài tới bám vào mỏmchâm mác ở mặt trong như một vật chất ổn định tĩnh quan trọng của góc saungoài Dây chằng đôi khi có thể được xem như là một cấu trúc tín hiệu cường

độ thấp nhỏ trên hình ảnh coronal và và sagital hình ảnh và đôi khi có thểđược thấy tiếp theo trên một số hình ảnh trong mặt phẳng ảnh trục Trong mộtnghiên cứu, việc sử dụng một mặt phẳng chụp coronal chếch so với một mặtphẳng coronal tiêu chuẩn cải thiện làm cho trông thấy được dây chằng này từ8% đến 53% của khớp gối [20]

Hình 1.8: Chỗ bám bình thường của gân cơ nhị đầu đùi

Coronal fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE, 3,500/50) thấy sự biểu

hiện bình thường của đầu xa gân cơ nhị đầu đùi (mũi tên) [20].

Hình 1.9: DC bên ngoài (Bên mác) bình thường

Hình ảnh CHT sagital và coronal T2W FSE fat sat (TR / TE, 4.000 / 49) cho thấy sự xuất

hiện bình thường của dây chằng bên mác (mũi tên) [20].

Hình 1.10: Hình ảnh gân và cơ khoeo bình thường

Coronal fast spin-echo T2-weighted images (TR/TE, 3,950/49) miêu tả gân khoeo bình

thường (mũi tên) và cơ khoeo (đầu mũi tên) [20].

+ Đầu ngoài gân cơ sinh đôi và DC mác vừng

Dây chằng mác vừng thì thỉnh thoảng nhìn thấy trên hình ảnh CHT vàđược xem tốt nhất trên hình ảnh T2W đứng ngang như một cấu trúc tín hiệuthấp nằm khu trú ở phía sau so với dây chằng bên mác

Hình 1.11: Dây chằng khoeo mác bình thường

Coronal fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE, 3,450/69) miêu tả dây chằng vừng mác bình thường (mũi têm), nó kéo dài từ xương vừng (đầu mũi tên) tới chỏm

xương mác [20].

 Dây chằng cung

Dây chằng cung thì, nói chung, rất khó thấy được trên hình ảnh CHT Tuynhiên, nó có thể được coi như là một sự dày lên của bao khớp phía sau ngoài,một phần của các thể đó tạo thành mái cong của các phần khoeo gián đoạn, và cóthể được xem như là một cấu trúc tín hiệu thấp trên hình ảnh MP ngang

Hình 1.12: Hình ảnh CHT dây chằng cung bình thường

Axial fat-suppressed fast spin-echo T2-weighted image (TR/TE, 4,450/74) ởngang mức của đường khớp thấy dây chằng cung (mũi tên) thì nguyên vẹn [ 20]

1.3.8 Hình ảnh sụn khớp

Trên chuỗi xung T1W, sụn khớp có tín hiệu trung gian tách biệt với tínhiệu thấp của SC và vỏ xương, nhưng không phân biệt được với dịch khớp.Trên chuỗi xung T2W sụn khớp tín hiệu thấp tách biệt rõ với dịch khớp tínhiệu cao, nhưng khó xác định hình thái giải phẫu của các bộ phận trên chuỗixung này và không thể phân biệt tín hiệu thấp của sụn khớp với tín hiệu thấpcủa vỏ xương dưới sụn Trên chuỗi xung gradient sụn khớp có tín hiệu trunggian, phân biệt được với vỏ xương tín hiệu thấp và dịch khớp tín hiệu cao Sosánh với nội soi khớp, khả năng của CHT trong việc thăm khám sụn kớp cònhạn chế [49], [50], [51]

1.3.9 Hình ảnh CHT bao khớp và màng hoạt dịch

Bao khơp và màng hoạt dịch có tín hiệu thấp trên T1W; trên chuỗi xunggradient, tín hiệu hơi mạnh hơn Túi cùng dưới hiện lên dưới dạng một đườngmảnh liên quan với bờ trên của mặt sau xương bánh chè Dịch màng hoạt dịch

có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W

1.3.10 Hình ảnh bao mỡ sau xương bánh chè ( gối mỡ Hoffa)

Bao mỡ sau xương bánh chè là một túi mỡ dày nằm ngoài khớp ở phíasau phần ngoại khớp của xương bánh chè (phần dưới của mặt sau) Bao mỡHoffa có tín hiệu cao trên T1W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xunggradient

1.3.11 Hình ảnh gân cơ tứ đầu dùi và gân bánh chè:

- Gân tứ đầu đùi và gân bánh chè không đen trên ảnh Proton Density, chúng

không dầy khu trú, và chúng có gianh giới phân biệt rõ với nhau ở phía sau

- Bình thường gân không rách, bởi vậy phải tìm các dấu hiệu bệnh lý liên

quan đến gân từ trước nếu thấy nó rách [19]

1.4 Hình ảnh tổn thương một số các trúc khớp gối trên CHT

1.4.1 Hình ảnh tổn thương SC trên CHT

1.4.1.1 Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của rách SC trên CHT

Dấu hiệu trực tiếp:

Chẩn đoán rách SC trên CHT gồn hai tiêu chuẩn chính:

- Tiêu chuẩn thứ nhất: tiếp xúc của tín hiệu bên trong SC với mặt phíatrên hoặc mặt phía dưới của bề mặt sụn chêm (hoặc với cả hai bề mặt)

- Tiêu chuẩn thứ hai: sự thay đổi của hình thể bình thường của sụn chêm(trong điều kiện sụn chêm chưa có phẫu thuật trước đó).[ 11]

Dấu hiệu gián tiếp:

- Phù tuỷ xương dưới sụn bên dưới SC: khu vực tăng tín hiệu trên T2W

và PD fat sat khu trú ở xương dưới sụn của lồi cầu xương đùi và xương chày

do xuất huyết, còn được gọi là vết bầm xương

- Hiện diện nang cạnh SC: Trên hình ảnh T2W, một nang cạnh SC là sự

tụ dịch tín hiệu cường độ cao hoặc trực tiếp nằm trùn lên phía trên SC hoặcliền kề với SC với một đường dịch tín hiệu cao kết nối tới ngoại vi của SC

1.4.1.2 Một số kiểu rách SC trên hình ảnh CHT

a) Rách ngang (Horizontal tears):

Rách ngang biểu hiện trên hình ảnh CHT như một đường tăng tín hiệucủa dịch theo chiều ngang bên trong SC, và kéo dài đến bề mặt phía trên hoặc

phía dưới sát bờ tự do của SC.

b) Rách theo chiều đứng dọc ( Vertical tears):

Đường rách theo chiều đứng dọc gần như luôn luôn liên quan đến sừng

sau ở SC trong và SC ngoài được chẩn đoán trên CHT là một đường thẳngđứng của tăng cường độ tín hiệu liên tục với các bề mặt phía trên hoặc phía

dưới, hoặc cả hai mặt của SC.

c) Rách vạt với sự di dời chỗ kiểu quai sách gầu ( Bucket – Handle tear):

Là kết quả khi rách lật chếch hoặc theo chiều dọc của phần bên trong

SC Hầu hết di lệch vào khía chữ V ở trong khe liên lồi cầu xương đùi Chodấu hiệu hình ảnh hai DC chéo [24]

d) Rách toả vòng (Radial tears):

Rách bố trí hình tròn theo chiều thẳng đứng hướng rách phát sinh từ mép

tự do của SC và lan vào SC Các dấu hiệu khác nhau đã được sử dụng để mô

tả sự xuất hiện của rách toả tròn trên MRI bao gồm “dấu hiệu hở”, “dấu hiệucắt ngắn SC”, “ dấu hiệu SC ma , và “ dấu hiệu đường biên hở” Rách toảtròn ở sừng sau SC chẩn đoán trên CHT khi chú ý thấy đường thấy

đường hở tăng tín hiệu thẳng đứng liên tiếp với bề mặt SC trên hìnhcoronal và trên hình sagital tì không thấy hoặc hình ảnh SC cùn [11]

e) Rách phức tạp: Rách phức tạp là có một hoặc nhiều hơn hai hình

rách hoặc không có sự phân loại dễ dàng vào một kiểu rách nào Đường ráchkéo dài trên hơn một mặt phẳng tạo nên các vạt SC riêng rẽ