NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và các yếu tố TIÊN LƯỢNG tổn THƯƠNG THẦN KINH ở BỆNH NHÂN NGỘ độc cấp METHANOL

Nhận xét các yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và thần kinh trung ương ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol... Cơ chế bệnh sinh ngộ độc methanol 1.4.3.1Acid formic gây toan

NGÔ QUỐC VIỆT

NGÔ QUỐC VIỆT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hà Trần Hưng

HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HA : Huyết áp

KT ALTT : Khoảng trống áp lực thẩm thấu

KT anion : Khoảng trống anion

MRI : Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging )

SGC : Điểm Glassgow (Glassgow Coma Score )

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về Methanol 3

1.2 Dược động học 3

1.3 Liều gây độc và nồng độ độc của methanol 4

1.3.1 Liều gây độc 4

1.3.2 Liều tử vong tối thiểu 4

1.4 Chuyển hóa trong cơ thể và cơ chế gây độc của Methanol 5

1.4.1 Chuyển hóa Methanol trong cơ thể 5

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa methanol 6

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh ngộ độc methanol 7

1.5 Triệu chứng ngộ độc methanol 11

1.5.1 Lâm sàng 11

1.5.2 Cận lâm sàng 13

1.6 Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol 19

1.6.1 Chẩn đoán xác định 19

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 19

1.6.3 Chẩn đoán mức độ ngộ độc 20

1.6.4 Chẩn đoán biến chứng 20

1.7 Điều trị 20

1.7.1 Điều trị hỗ trợ 20

1.7.2 Các thuốc đối kháng đặc hiệu 21

1.8 Tiên lượng NB ngộ độc methanol 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.3 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 26

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu 27

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 28

2.2.7 Các tiêu chuẩn và định nghĩa 29

2.2.8 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện 30

2.2.9 Phương pháp xử lý số liệu 30

2.2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm NB nghiên cứu 31

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 31

3.1.2 Đặc điểm về giới 31

3.1.3 Tiền sử uống rượu 32

3.1.4 Thời gian từ khi uông đến khi vào viện 32

3.1.5 Chẩn đoán tại các tuyến 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 33

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 36

3.3.1 Nồng độ Methanol và Ethanol trung bình khi nhập viện 36

3.3.2 Đặc điểm về khí máu dộng mạch khi nhập viện: 36

3.3.3 Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa máu: 37

3.3.4 Khoảng trống ALTT và Khoảng trống anion 37

3.3.5 Diễn biến tình trạng suy thận 38

3.3.6 Tổn thương thị giác 38

3.3.7 Tổn thương thần kinh trên CT/MRI 39

3.4 Điều trị: 39

3.5 Các yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và thần kinh

trung ương ở người bệnh ngộ độc cấp methanol 40

3.5.1.Sự liên quan một số yếu tố với tổn thương thần kinh thị giác ở NB ngộ độc methanol 40

3.5.2.Sự liên quan một số yếu tố với tổn thương thần kinh trung ương ở NB ngộ độc methanol 41

3.6 Kết quả điều trị: 41

3.6.1 Thời gian điều trị trung bình 41

3.6.2 Kết quả điều trị 42

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Chỉ định dùng ethanol và fomepizole trong điều trị ngộ độc methanol 22

Bảng 3.1 Điểm Glasgow lúc nhập viện 33

Bảng 3.2 Đặc điểm về đồng tử lúc vào viện 34

Bảng 3.3 Các dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện 34

Bảng 3.4 Đặc điểm về thị lực lúc vào viện 35

Bảng 3.5 Một số đặc điểm lâm sàng khác 35

Bảng 3.6 Nồng độ Methanol và Ethanol trung bình khi nhập viện 36

Bảng 3.7 Một số chỉ số khí máu khi vào viện 36

Bảng 3.8 Một số chỉ số sinh hóa máu khi vào viện 37

Bảng 3.9 KT ALTT và KT anion 37

Bảng 3.10: Diễn biến tình trạng suy thận cấp 38

Bảng 3.11 Tổn thương thị giác 38

Bảng 3.12 Tổn thương thần kinh trên CT/MRI 39

Bảng 3.13 Lượng Bicarbonat trung bình sử dụng 39

Bảng 3.14 Các phương pháp lọc máu 40

Bảng 3.15 Sự liên quan của một số yếu tố với tổn thương thần kinh 40

Bảng 3.16 Sự liên quan của một số yếu tố với tổn thương thần kinh trung ương 41

Bảng 3.17 Thời gian nằm viện trung bình 41

Sơ đồ 1.2: Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa methanol 6Y

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về nhóm tuổi 31

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm giới tính 31

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm tiền sử uống rượu 32

Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện 32

Biểu đồ 3.5: Chẩn đoán tại các tuyến 33

Biểu đồ 3.6 Kết quả điều trị 42

Hình 1.1: CT sọ não của NB ngộ độc methanol ngày thứ 4 13Hình 1.2 MRI sọ não ở NB ngộ độc methanol ngày thứ 3 14Hình 1.3: Chảy máu nhân bèo ngộ độc methanol ngày thứ 2 14Hình 1.4 Tổn thương chất trắng dưới vỏ và bèo sẫm ở NB ngộ độc methanol

ngày 7 15Hình 1.5 : Tổn thương thần kinh thị giác ở NB ngộ độc methanol 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Methanol còn gọi là methyl alcohol hay rượu methylic, là một loại cồncông nghiệp có ứng dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực cuộc sống như: làm dungmôi, nhiên liệu, sản xuất sơn, chất dẻo, chất tẩy rửa, dịch phun kính ô tô…[1].Methanol là loại cồn có độc tính cao ở người, nên hoàn toàn không được dùnglàm rượu thực phẩm như ethanol

Ngộ độc methanol là một vấn đề có tính chất toàn cầu, xuất hiện khắpnơi trên thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2014 trên toàn cầu

có khoảng 225 triệu lít methanol được sử dụng mỗi ngày [2] Trong nhữngnăm gần đây WHO đã thống kê rất nhiều vụ dịch xảy ra ở các nước nhưCampuchua, Cộng hòa Séc, Ecuador, Estonia, Ấn Độ, Indonesia, Kenya,Libya, Nicaragus, Norway, Pakistan, Thổ Nhĩ Kì Các vụ dịch này có từ 20đến hơn 800 nạn nhân với tỉ lệ tử vong > 30%

Ở Việt Nam do tập quán uống rượu tự pha chế, nấu rượu lậu, sử dụngrượu không rõ nguồn gốc, vấn nạn rượu giả cùng với ý thức chủ quan củangười tiêu dùng, sự chưa vào cuộc một cách tích cực của cơ quan chức năng

đã dẫn đến tình trạng ngộ độc rượu đặc biệt là rượu có chứamethanol ngàycàng gia tăng Theo Bộ Y tế hàng năm có khoảng trên 1000 ca ngộ độcmethanolvà trên 20 người tử vong

Theo số liệu Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 57

ca, 6 tháng đầu năm 2016 có 35 ca ngộ độc methanol Nghiên cứu của tác giảNguyễn Đàm Chính năm 2013 trên 30 NBngộ độc cấp methanol tại Trungtâm chống độc (TTCĐ) Bệnh viện Bạch Mai (2011- 2013) cho thấy NB ngộđộc chủ yếu nam giới, tỉ lệ tử vong 23,3% [8] Ở miền Nam, theo một báo cáocủa Trung tâm Y tế thị xã Sa Đéc năm 2009 ngộ độc methanol tử vong tới57,1% [9]

Ngộ độc methanol thường diễn biến nặng, có nguy cơ tử vong cao nếukhông được phát hiện kịp thời và điều trị tích cực Trong số các bệnh nhânsống, một tỷ lệ không nhỏ có các di chứng tổn thương tổn thương thần kinhthị giác, thần kinh trung ương các mức độ, ảnh hưởng lên chất lượng cuộcsống của bệnh nhân,gây tàn tật và có thể tử vong muộn về sau Ngộ độcmethanol cũng có những đặc điểm riêng biệt về triệu chứng thần kinh, trong

đó đáng chú ý là các tổn thương trên thần kinh thị giác và thần kinh trungương, các tổn thương đặc thù về hình ảnh học, góp phần cho chẩn đoán sớm,chẩn đoán xác định và tiên lượng bệnh nhân Ngoài ra, việc xác định được cácyếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh, là một trong các tổn thương cơquan đích quan trọng, góp phần cho dự phòng, xử trí sớm nhằm cải thiện kếtquả điều trị bệnh

Ở Việt Nam nghiên cứu về ngộ độc methanol không nhiều, đặc biệt cònthiếu nghiên cứu đánh giá về đặc điểm tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộđộc cấp methanol, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố tiên lượng tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của tổn thương thần kinh ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol.

2 Nhận xét các yếu tố liên quan đến tổn thương thần kinh thị giác và thần kinh trung ương ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về Methanol

Methanol hay còn gọi là methyl alcohol là một loại cồn công nghiệp cócông thức hóa học là CH4O hay CH3OH được người Hi Lạp cổ tình cờ pháthiện khi thủy phân gỗ, tuy nhiên sản phẩm methanol lúc đó tồn tại dưới dạngtạp chất, lẫn với các chất khác Methanol nguyên chất được tổng hợp lần đầutiên bởi Robert Boyle vào năm 1661 bằng cách thủy phân gỗ Hoàng Dương

Do vậy, ban đầu methanol còn được gọi là rượu gỗ Ngày nay, methanol đượcsản xuất trong công nghiệp phổ biến bằng phản ứng hóa học tổng hợp giữacarbonmonocid (CO), carbondiocid (CO2) và khí hydro (H2) Methanol trong

tự nhiên cũng được sản xuất bởi nhiều loài vi khuẩn kị khí, nhưng sau đó lại

bị oxy hóa theo phản ứng : 2CH3OH + 3O2 2CO2 + 4 H2O.Do đó lượngmethanol sinh ra do phản ứng lên men của vi khuẩn tự nhiên có số lượngkhông đáng kể

Methanol là rượu có trọng lượng phân tử nhẹ, trọng lượng riêng là 0,81,điểm sôi là 64,7oC Ở nhiệt độ phòng, methanol không màu, dễ bay hơi, cómùi tương tự với rượu ethanol tuy nhiên có vị ngọt nhẹ so với ethanol

1.2 Dược động học

1.2.1 Hấp thu và phân bố

Methanol hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa với nồng độđỉnh (Cpeak) trong huyết tương đạt trung bình 30-90 phút sau khi uống tuynhiên các triệu chứng ngộ độc thường xuất hiện chậm sau khoảng 18- 24 giờ.Thể tích phân bố của methanol trong cơ thể là 0,6 - 0,7 L/kg, được coi là

có thể tích phân bố thấp, lượng methanol hấp thu vào các mô cơ quan sẽ íthơn so với methanol lưu hành trong máu Thêm nữa methanol không gắn với

protein huyết tương Do đó rất thuận lợi để điều trị bằng các biện pháp lọcmáu ngoài cơ thể trong trường hợp ngộ độc cấp nặng

1.2.2 Thải trừ:

Methanol được oxy hóa thành formaldehyd nhờ enzym alcoholdehydrogenase (ADH) sau đó chuyển thành acid formic và chuyển hóa đếnsản phẩm cuối cùng là khí CO2 và nước Thời gian bán thải tự nhiên củamethanol trong cơ thể người trung bình từ 8-28 giờ [10] Nếu lọc máu ngắtquãng ngoài cơ thể (haemodialysis hay HD), thời gian bán thải của methanolrút ngắn xuống 2,8 ± 0,4 giờ [12][13]

1.3 Liều gây độc và nồng độ độc của methanol

1.3.1 Liều gây độc

Hầu hết các chuyên gia đều thống nhất bắt đầu điều trị giải độc khinồng độ methanol máu từ 20 mg/dL vì đây là nồng độ bắt đầu có tổn thươngthị lực và toan chuyển hóa

Tính toán theo công thức của dược động học:C= DxF/ Vd

Trong đó: C:là nồng độ methanol trong trong máu

D: là lượng methanol uốngF: là sinh khả dụng (của methanol 100%)Vd: là thể tích phân bố (của methanaol là 0,6L/Kg)

Có thể tính toán rằng:nếu uống một thể tích tương đương 0,25 ml/kgdung dịch methanol nồng độ 100% về mặt lý thuyết có thể gây ra nồng độ độcnói trên

1.3.2 Liều tử vong tối thiểu

Nồng độ methanol máu có thể gây tử vong ở người nếu không được điềutrị tích cực là > 40 mg/dL Với bệnh nhân được dùng antidote và điều trị đúngcách có thể cứu sống ở nồng độ cao hơn rất nhiều [11][14]

Chúng tôi đưa một số tham khảo về liều tử vong tối thiểu dựa trên cácnghiên cứu cũng như báo cáo ca lâm sàng điển hình như sau:

Bennett (1953): nghiên cứu trên 323 bệnh nhân ngộ độc methanol vàthấy rằng bệnh nhân tử vong với liều methanol uống thấp nhất là khoảng 15

ml dung dịch methanol 40% [15]

Bennett (1999): Một trường hợp bệnh nhân nữ tiền sử nghiện rượu đã

tử vong sau khi uống 500ml dung dịch lau rửa chứa 20% methanol, nồng độmethanol máu lúc nhập viện là 190 mg/dL [16]

Grant & Shuman (1993): Nếu không được điều trị, liều tối thiểu có thểgây tử vong ở người tương đương một thể tích chứa 0,3-1 g/kg

Theo Baset và Budavari (2000): số lượng từ 100-200ml gây tử vong ởhầu hết người trưởng thành ngộ độc [17]

1.4 Chuyển hóa trong cơ thể và cơ chế gây độc của Methanol

1.4.1 Chuyển hóa Methanol trong cơ thể

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa Methanol trong cơ thể

Trong cơ thể người, methanol được chuyển hóa tại gan thànhformaldehyde nhờ xúc tác của alcohol dehydrogenase viết tắt là ADH Phảnứng này cần có mặt của NAD+ và sinh ra NADH bằng cách chuyển sang mộtelectron Formaldehyd chỉ tổn tại trong trong máu trong thời gian rất ngắn,chưa đến 1 phút và ngay lập tức chuyển hóa thành acid formic nhờ xúc táccủa aldehyd dehydrogenase cùng với sự có mặt của ADH Sau đó acid formicđược ion hóa chuyển thành format Format được đào thải qua thận và đượctái hấp thu một phần tại ống lượn gần thông qua cơ chế trao đổi clo vàformat Cả acid formic và format đều là chất độc với thận, format độc với

ty thể Formandehyd cũng rất độc nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rấtngắn, được nhanh chóng chuyển hóa nên không có ý nghĩa quan trọngtrong ngộ độc methanol

Khi BN uống methanol lẫn cả ethanol hoặc được dùng ethanol, 4 MP thìthời gian bán thảicủa methanol tăng lên

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa methanol

Sơ đồ 1.2: Một số yếu tố liên quan đến chuyển hóa methanol

Trong cơ thể, ethanol cũng được chuyển hóa tại gan tương tựmethanolnhờ ADH và chuyển thành acetaldehyd và nhờ aldehydehydrogenase chuyểnthành acid acetic Tuy nhiên do tốc độ chuyển hóa của ethanol nhanh hơn tốc

độ chuyển hóa của methanol gấp 7 lần do đó nếu cùng tồn tại ethanol vàmethanol trong máu, enzym ADH sẽ được ưu tiên sử dụng để chuyển hóaethanol trước, do đó kéo dài thời gian bán thải cũng như kéo dài sự có mặtcủa chất mẹ là methanol trong máu Đây chính là cơ sở của việc dùng ethanollàm chất giải độc đặc hiệu trong ngộ độc methanol [10]

Formepizole hay gọi tắt là 4-MP là chất có tác dụng ức chế hoạt động củaenzym ADH do đó ngăn cản việc chuyển hóa methanol thành formaldehyd do

đó ngăn cản việc hình thành acid formic Không hình thành sản phẩm độc làacid formic sẽ không gây ra triệu chứng ngộ độc.Tuy nhiên, 4-MP không làmmethanol mất đi trong máu mà chỉ kéo dài dự tồn tại của methanol ở dạngkhông độc, chờ các biện pháp điều trị khác như hồi sức và lọc máu [18][19]

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh ngộ độc methanol

1.4.3.1Acid formic gây toan chuyển hóa

Bản thân methanol không có độc tính, formaldehyd mặc dù độc với cơthể nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rất ngắn (chưa đến 1 phút), độc tính củamethanol chủ yếu do sản phẩm chuyển hóa là acid formic gây ra

Acid formic có tính chất acid yếu, nhưng vẫn mạnh hơn acid carbonic(H2CO3) Do vậy khi sinh ra trong cơ thể sẽ gây toan chuyển hóa máu Ngoài

ra, quá trình chuyển hóa methanol qua 2 phản ứng đầu tiên đều cần đến NAD+

sản sinh ra NADH Sau đó NADH lại tham gia vào phản ứng hóa học vàchuyển pyruvat thành acid lactic trong chu trình Kreb, tạo ra sản phẩm là acidlactic hay lactat trong máu Sự có mặt của acid lactic càng làm nghiêm trọngthêm tình trạng toan hóa máu Do tình trạng toan trong ngộ độc methanol là

do tăng acid lactic và acid formic nên xếp vào nhóm toan chuyển hóa tăng

khoảng trống anion Quá trình chuyển hóa cụ thể được mô tả trong biểu đồ 1.2 ởtrên [20] Khoảng 50% mức độ toan hóa máu là do acid formic trực tiếp gây ra,còn lại phần lớn là do acid lactic gây ra Ngoài ra Smith và cộng sự thấy rằngtrong ngộ độc methanol có thể sinh ra một lượng nhỏ ceton và góp phần vàogây toan hóa máu [21]

Acid formic có pKa = 3,75 có nghĩa là trong một môi trường pH máubình thường acid formic tồn tại ở trạng thái phân ly không thấm sâu được vào

tổ chức đặc biệt khó thấm qua hàng rào máu não Tuy nhiên trong ngộ độcmethanol có tình trạng toan chuyển hóa làm giảm pH máu, dẫn đến hiệntượng đảo chiều phản ứng, acid formic chủ yếu tồn tại ở dạng không phân ly,

có thể dễ dàng ngấm vào mô và mô đích như võng mạc, hàng rào máu não và

ty thể Kiềm hóa máu bằng natribicarbonat và lọc máu do đó sẽ giữ acidformic ở dạng phân ly, không ngấm nhiều vào mô đích do đó giảm thiểu tổnthương theo cơ chế bẫy ion [21]

1.4.3.2Acid formic ức chế cytochrom oxydase (hô hấp tế bào)

Acid formic sau khi được sinh ra sẽ đi theo máu ngấm vào mô đích rồi

đi vào trong tế bào Acid formic có ái tính cao tại vị trí số 6 của phân tử sắttrong nhân Hem của phân tử cytochrom oxydase, đặc biệt là cytochrom aa3một enzym có chức năng oxy hóa khử trong chuỗi vận chuyển điện tử và ứcchế hoạt động của enzym này Kết quả là làm gián đoạn quá trình chuyển hóatrong hô hấp tế bào, nói cách khác là ức chế hô hấp tế bào và gây độc tế bàotương tự như trong các trường hợp ngộ độc cyanua (HCN), hydro sulfua(H2S) và carbon monocid (CO) Tuy nhiên ái lực của acid formic thấp hơn cácchất độc nói trên do đó độc tính cũng thấp hơn [22]

Khi pH máu càng giảm, acid formic càng tồn tại nhiều ở trạng tháikhông phân ly và càng có khả năng ngấm vào mô đích Mặt trong của màng

ty thể chỉ cho phép dạng không phân ly di chuyển vào trong do đó trong tình

trạng toan hóa máu sự ức chế diễn ra thuận lợi, càng toan sự ức chế càngmạnh và dẫn đến quá trình tổn thương tế bào

1.4.3.3 Acid formic gây tổn thương thị giác:

Thời kỳ mới bắt đầu nghiên cứu về độc tính của ngộ độc methanol trênthị giác, các nhà nghiên cứu cho rằng thủ phạm gây tổn thương thị giác chính

là formaldehyd là dạng chuyển hóa trung gian giữa methanol và acid formic.Tuy nhiên các nghiên cứu về sau này đã khẳng định vai trò của acid formic doformaldehyd chỉ tổn tại trong huyết tương với một thời gian vô cùng ngắn(dưới 1 phút) Đối với thị thần kinh, acid formic có thể ngấm đến và gây tổnthương bằng 2 con đường là trực tiếp từ máu có acid formic hoặc ngấm từdịch não tủy có acid formic

Độc tính trên thị giác của acid formic không phải do toan chuyển hóa

mà do độc tính trực tiếp của acid formic lên tế bào thần kinh võng mạc vàđĩa thị giác Toan chuyển hóa máu tạo điều kiện tồn tại của acid formic chủyếu ở dạng không phân ly khiến acid formic di chuyển vào trong và gây độcbên trong tế bào do đó toan chuyển hóa là yếu tố thuận lợi và làm tổn thươngkéo dài hơn

* Cơ chế tổn thương thần kinh thị giác do acid formic: do acid

formic ức chế hô hấp tế bào qua việc ức chế hoạt động của cytochromoxydase aa3 trong tế bào thần kinh thị giác làm mất chức năng của các tythể trong tế bào thị thần kinh và tế bào võng mạc, làm giảm sinh ATP(Adenosin triphosphat) dẫn đến giảm hoạt động của bơm Na-K-ATPasetrên màng tế bào thần kinh thị giác vốn rất cần đến ATP, dẫn đến giảm hoạtđộng dẫn truyền của tế bào thần kinh thị giác Tế bào thần kinh thị giác bị

ức chế hô hấp dẫn đến thoái hóa myelin.Khi các bao myelin bị tổn thương

và thoái hóa, tế bào thị thần kinh trở nên phù nề và càng chèn ép mạnh vàosợi thần kinh.[1] Song song với quá trình nói trên, acid formic ức chế dòng

vận chuyển tự nhiên của các thành phần như ty thể, lipid, protein từ thân tếbào thị thần kinh đến sợi trục dẫn đến hiện tượng thiểu dưỡng và phù trongsợi trục và phù gai thị [1],[13]

1.4.3.4 Acid formic gây độc trên thần kinh trung ương:

Bằng các biện pháp như chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ(MRI) và khám nghiệm tử thi (autopsy) đã phát hiện ra hiện tượng phù não vàhoại tử các hạch nền đặc biệt là nhân bèo sẫm (Putamen)

Cơ chế gây tổn thương của acid formic lên hệ thần kinh trung ươngcũng tương tự đối với thị thần kinh là do hiện tượng ức chế hoạt độngcytochrom oxydase trong ty thể của tế bào thần kinh dẫn đến ức chế hoạtđộng của Na-K-ATPase Có 3 lý do để tổn thương ưu thế tại các hạch nền vàtại nhân bèo sẫm:

+ Tăng cao nồng độ acid formic tại nhân hạch nền do giảm tĩnh mạchdẫn lưu ở nhân đậu từ nhánh tĩnh mạch Rosenthal

+ Tưới máu động mạch không phù hợp

+ Nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose cao hơn hẳn khu vực khác Khi có hiệntượng ức chế hô hấp tế bào đây sẽ là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất

Biểu hiện lâm sàng về thần kinh có thể là rối loạn ý thức các mức độ từngủ gà, mất định hướng cho đến hôn mê Các trường hợp nặng có thể co giật

do phù não hoặc tổn thương thần kinh thực thể nói trên Mức độ nặng trênlâm sàng tỉ lệ thuận với mức độ toan chuyển hóa và tỉ lệ nghịch với tình trạnghuyết áp của bệnh nhân Do vậy điều chỉnh sớm toan chuyển hóa bằng dungdịch bicarbonat và lọc máu sớm cũng như kiểm soát huyết động tốt là biệnpháp ngăn ngừa và điều trị thương tổn thần kinh một cách hiệu quả

1.5.1.1 Tổn thương thị giác: do formaldehyd gây độc cho tế bào võng mạc và đĩa

thị giác Tình trạng toan chuyển hóa làm cho tổn thương tại thị giác nặng hơn

Tổn thương thị giác có thể bao gồm: nhìn mờ, ám điểm trung tâm, thịlực hình ống, nhìn đôi và sợ ánh sáng Hỏi bệnh nhân đôi khi mô tả như hìnhảnh tuyết rơi trước mắt Khám mắt có thể thấy đồng tử giãn và giảm phản xạvới ánh sáng, đôi khi thấy rung giật nhãn cầu tuy nhiên triệu chứng này khôngphổ biến

Soi đáy mắt có thể thấy hình ảnh phù nề võng mạc và phù gai thị, xunghuyết đĩa thị cho đến viêm teo thị giác Có thể thấy xuất huyết võng mạc vàđồng tử cố định

Dấu hiệu đồng tử giãn cố định cùng với tổn thương thị thần kinh là dấuhiệu của ngộ độc nặng và tiên lượng xấu [12][20][23] Tổn thương thị giác cóthể dẫn đến mất thị lực một phần cho đến hoàn toàn và vĩnh viễn [12] Nghiêncứu loạt ca bệnh cho thấy tỉ lệ di chứng về thị giác có thể lên tới 25-33%

1.5.1.2 Tổn thương thần kinh:

Biểu hiện có thể là rối loạn ý thức từ mức nhẹ như rối loạn tập trung,sững sờ đến hôn mê, co giật

Rối loạn vận động kiểu ngoại tháp với biểu hiện xoắn vặn, động tácchậm, cứng, khuôn mặt cứng như mặt nạ

Co giật có thể xuất hiện trong các trường hợp nặng Triệu chứng kiểuparkinson xảy ra ở những người đến muộn

Các di chứng thần kinh khác có thể gặp như: giảm nhận thức, viêm tủycắt ngang, liệt kiểu hành não

1.5.1.3 Các biểu hiện lâm sàng khác

Tuần hoàn: biểu hiện ban đầu thường có mạch nhanh, huyết áp thấp.Nặng có thể thấy mạch chậm huyết áp tụt không đáp ứng với vận mạch vàngừng tuần hoàn Nhiều trường hợp NB ngừng tuần hoàn tại bệnh viện do trơvới thuốc vận mạch do toan chuyển hóanặng Tuy nhiên cũng có một số bệnhnhân ngừng tuần hoàn trong khi đang chuyển bệnh nhân đến viện

Hô hấp: thở yếu, ngừng thở Thở nhanh sâu nếu có tình trạng toanchuyển hóa

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, đau bụng Có thể gặp xuất huyết tiêu hóa vớibiểu hiện nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen và viêm tụy cấp với bụngchướng và đau, xét nghiệm tăng men tụy như amylase, lipase, tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán là CT scan ổ bụng Biểu hiện ở tiêu hóa không phản ánh mức độnặng của ngộ độc

Thận –tiết niệu: có thể gặp suy thận với biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, phù.Tiêu cơ vân với myoglobin niệu là một biến chứng hiếm gặp nhưng nếu có là dấuhiệu nặng của bệnh Các yếu tố tiên lượng nặng trong ngộ độc methanol là nhịpchậm, huyết áp tụt, toan chuyển hóa nặng, co giật, hôn mê kéo dài và thiểu niệu

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Soi đáy mắt: có thể phát hiện dấu hiệu phù gai thị với biểu hiện như:

+ Gai thị xung huyết là dấu hiệu sớm nhất của phù gai: các mao mạchnhỏ trên bề mặt gai thị bị giãn, ngoằn ngoèo

+ Giãn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, mất nhịp đập tự nhiên của tĩnh mạch.+ Bờ gai thị mờ, không nhìn thấy lá sàng và lõm gai sinh lý

+ Xuất huyết nhỏ thành tia trên bề mặt gai thị gần mạch máu trong giaiđoạn sớm, sau đó hợp lại thành hình ảnh dạng ngọn lửa bao quanh gai thị.+ Xuất tiết cứng có thể khi gai thị kéo dài

+ Giãn rộng điểm mù khi làm thị trường

+ Ở giai đoạn muộn, không được điều trị sẽ xuất hiện nhìn mờ, co độngmạch võng mạc, bạc mầu gai thị, cuối cùng là teo gai thị và mù không hồi phục

1.5.2.2 Chụp CT/MRI sọ não

Các tổn thương não thường gặp:

- Hình thái t n thổn thương: ương:ng:

+Phù não:

Hình1.1: CT sọ não của NB ngộ độc methanol ngày thứ 4

(Nguồn: MR Findings in Methanol Intoxication H Penney Gaul, Carla J Wallace,

Roland N Auer, and T Chen Fong – AJNR October 1995)

+Hoại tử:

Hình 1.2 MRI sọ não ở NB ngộ độc methanol ngày thứ 3

(Nguồn: European Journal of Radiology Extra 61 (2007) 41–44)

+Chảy máu

Hình1.3: Chảy máu nhân bèo ngộ độc methanol ngày thứ 2

(Nguồn: Diffusion Weighted Image (DWI) findings in Methanol Intoxication Humera Ahsan, Muhammad Akbar, Aamir Hameed Radiology Department, Aga Khan University

Hospital, Karachi.)

- V trí t n thổn thương: ương:ng: ch t tr ng dất trắng dưới vỏ và hạch nền (đặc biệt là ắng dưới vỏ và hạch nền (đặc biệt là ưới vỏ và hạch nền (đặc biệt là ỏ và hạch nền (đặc biệt lài v và h ch n n (đ c bi t làạch nền (đặc biệt là ền (đặc biệt là ặc biệt là ệt lànhân bèo s m):ẫm):

Hình 1.4 Tổn thương chất trắng dưới vỏ và bèo sẫm ở NB ngộ độc

methanol ngày 7

(Nguồn: CT and MR Imaging Findings in Methanol Intoxication

AJNR Am J Neuroradiol 27:452– 454 Feb 2006)

- Tổn thương thần kinh thị giác:

Hình 1.5 : Tổn thương thần kinh thị giác ở NB ngộ độc methanol

(Nguồn: MR Findings in Methanol Intoxication H Penney Gaul, Carla J Wallace, Roland

N Auer, and T Chen Fong - AJNR: 16, October 1995)

1.5.2.3 Rối loạn thăng bằng kiềm toan

Đánh giá tình trạng toan chuyển hóa bằng xét nghiệm khí máu độngmạch với các thông số: pH, BE, HCO3, lactat Một NB sau uống rượu có biểuhiện toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion và khoảng trống áp lực thẩmthấu trong khi lactat tăng vừa phải nên nghĩ đến ngộ độc methanol Đây làchiến lược có ý nghĩa lâm sàng vì việc lấy mẫu xét nghiệm đến lúc có kết quảđịnh lượng cần trung bình 6 giờ Trong thời gian chờ xét nghiệm cần có thái

độ xử trí tích cực Tuy nhiên vẫn phải xem xét vì một loạt các bệnh cảnh lâmsàng khác có thể cho rối loạn toan kiềm tương tự như: toan ceton do đái tháođường, suy thận mạn, toan ceton ở người nghiện rượu hoặc suy đa tạng

1.5.2.4 Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu và khoảng trống anion:

Giá trị khoảng trống ALTT và khoảng trống anion thường được tínhtoán khi xử trí NB ngộ độc rượu Khoảng trống anion thường được sử dụnghơn khoảng trống ALTT, tuy nhiên khoảng trống ALTT có giá trị cung cấpthông tin tương đương Sự kết hợp thông tin của khoảng trống ALTT vàkhoảng trống anion rất có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc methanol [24]

Giá trị áp lực thẩm thấu người bình thường 270-290 mOsmol/kgH2O

Áp lực thẩm thấu (ALTT) ước tính được tính toán theo công thức: ALTT ước tính = 2 Na + glucose + ure

Khoảng trống áp lực thẩm thấu được định nghĩa là khoảng khác biệt giữaALTT đo được từ mẫu máu của bệnh nhân và ALTT ước tính bằng công thức

Tính toán khoảng trống áp lực thẩm thấu bằng công thức:

KT ALTT = ALTT đo được – ALTT ước tính

Công thức tính khoảng trống anion (anion gap):

KT anion = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-)Giá trình bình thường của khoảng trống anion khoảng 14 mEq/L[24]

Một số giá trị tham khảo: Theo một nghiên cứu khoảng 50% bệnh nhânngộ độc methanol có HCO3- máu giảm < 18 mEq/L sẽ có nồng độ methanol máu

>50 mg/dL và acid formic chiếm 42% trong khoảng trống anion tính toán được.Định lượng acid formic có thể giúp tiên lượng độ nặng của bệnh: nồng độ formicmáu > 50 mg/dL kèm theo pH<7 là yếu tố tiên lượng nặng nguy cơ tử vong cao.Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa thực hiện được kỹ thuật định lượng nồng độacid formic trong máu do vậy chủ yếu dựa vào mức độ pH để tiên lượng bệnh

1.5.2.5 Nồng độ methanol máu

Xét nghiệm định lượng methanol trong máu toàn phần bằng phươngpháp sắc ký khí Kết quả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiênlượng mức độ nặng của ngộ độc Tuy nhiên những trường hợp đến muộn sauvài ngày, khi đã chuyển hóa hết methanol hoặc sau khi đã lọc máu ở tuyếntrước thì xét nghiệm methnol thường âm tính, do đó kết quả xét nghiệm muộnthường ít giá trị

Kết quả methanol máu ngoài do nguyên nhân ngộ độc, thì thông quathức ăn và các chuyển hóa nội sinh có thể sinh ra methanol tới 0,3 mg/dLhoặccao hơn nếu ăn phải đồ ăn thức uống lên men Theo một nghiên cứu tại khoaCấp Cứu tại Mỹ kiểm tra nồng độ cồn ethanol đồng thời kiểm tra luôn nồng

độ methanol ở 687 đối tượng là lái xe bị nghi ngờ uống rượu thì thấy: 18 đốitượng có nồng độ methanol máu 2,3 – 4 mg/dL Một nghiên cứu khác tạiThụy Điển trên 519 lái xe bị nghi ngờ uống rượu thì nồng độ methanol máutrung bình 7,3 mg/dL (dao động từ 10-230 mg/dL)

Thông thường với nồng độ methanol máu dưới 20 mg/dL sẽ không cóbiểu hiện lâm sàng Tuy nhiên phải căn cứ vào thời gian đến viện, trạng tháiuống kèm ethanol có có tình trạng toan chuyển hóa hay không Nếu bệnh nhânđến muộn kèm theo toan chuyển hóa, dù với nồng độ methanol dưới 20 mg/dL

vẫn có khả năng gây độc lớn do nồng độ methanol đó là đã chuyển hóa mộtphần, nồng độ methanol trước khi chuyển hóa có thể cao hơn rất nhiều.

Nhiều tác giả cho rằng khi nồng độ methanol máu >40 mg/dL có thểgây tình trạng ngộ độc nặng nguy hiểm đến tính mạng nếu không điều trị,trong khi một số tác giả khác cho rằng nồng độ gây độc nặng là > 50 mg/dL

Nếu bệnh nhân ngộ độc methanol có uống kèm ethanol khi đó do áitính của men ADH đối với ethanol cao hơn methanol nhiều lần do vậy sẽ ưutiên chuyển hóa ethanol trước sau đó mới chuyển hóa đến methanol và sinh rasản phẩm độc là acid formic Do vậy triệu chứng nếu uống kèm ethanolthường là muộn hơn, nhẹ hơn và có thêm thời gian để áp dụng các biện phápđào thải độc chất cũng như các biện pháp hồi sức khác

1.5.2.6 Định lượng nồng độ acid formic

Mặc dù là tác nhân trực tiếp gây ra độc tính trên chuyển hóa, thần kinh,thị khác, tim mạch… nhưng việc định lượng nồng độ acid formic chưa thựchiện được trong điều kiện ở Việt Nam nên không được thực hiện trong thựchành lâm sàng

Formaldehyd, sản phẩm chuyển hóa trung gian giữa methanol và acidformic cũng là sản phẩm độc tuy nhiên chỉ tồn tại trong máu trong thời gian rấtngắn (dưới 1 phút) nên khó xác định,do vậy ít ý nghĩa trong thực hành lâm sàng

1.6 Chẩn đoán ngộ độc cấp methanol

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chấn đoán ngộ độc methanol đang được áp dụng tại Trungtâm Chống độc khi có2 tiêu chuẩn sau đây[25]:

 Bệnh sử gần đây có uống rượu hoặc hóa chất nghi ngờ có chứa methanol

 Xét nghiệm tìm thấy methanol trong máu

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- Ngộ độc rượu ethanol (uống quá nhiều).

- Nếu tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu cần phân biệt tình trạng bệnh

lí có nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion:

+ Ngộ độc Formaldehyd, Paradehyd.

+ Bệnh thận giai đoạn cuối không lọc máu định kì.

+ Đái tháo đường nhiễm toan ceton.

+ Nhiễm toan ceton ở người nghiện rượu.

+ Nhiễm toan lactic.

+ Tăng protein, tăng lipid máu.

1.6.3 Chẩn đoán mức độ ngộ độc

Đe dọa dấu hiệu sinh

Rối loạn nước điện giải Giải quyết bằng điều trị nội Phải lọc máu

1.6.4 Chẩn đoán biến chứng

- Tổn thương thị giác: nhìn mờ, mất thị lực, phù gai thị, xuất tiết võng mạc.

- Tổn thương não: rối loạn ý thức kéo dài, chụp CT/ MRI có xuất huyếtnão hoặc tổn thương nhân bèo, nhân đuôi

- Suy thận cấp

- Một số biến chứng khác: suy hô hấp, tụt HA, nhiễm trùng bệnh viện,chấn thương do say rượu, hạ đường huyết, tổn thương não do thiếu oxy kéodài, hạ đường huyết kéo dài

1.7 Điều trị

Điều trị ngộ độc methanol tuân theo nguyên tắc điều trị ngộ độc nóichung chung Tuy nhiên tập chung vào 4 biện pháp chính: điều trị hỗ trợ, lọcmáu ngòai cơ thể, ức chế men ADH và điều trị các tình trạng phối hợp

1.7.1 Điều trị hỗ trợ