NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ lợi XƯƠNG ổ RĂNG tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

PHẠM ĐĂNG BÁCHNHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LỢI XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ HÀ NỘI – 2017

PHẠM ĐĂNG BÁCH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ LỢI XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

HÀ NỘI – 2017

PHẠM ĐĂNG BÁCH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ LỢI XƯƠNG Ổ RĂNG TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM

MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số : 60720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lê Ngọc Tuyến

HÀ NỘI - 2017

AJCC Hiệp hội ung thư Mỹ

(American Joint Committee on Cancer)

CT Scanner Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học 3

1.1.1.Xương ổ răng 3

1.1.2.Lợi 5

1.2 Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ 10

1.2.1.Dịch tễ học 10

1.2.2.Nguyên nhân gây bệnh 11

1.3 Các tổn thương tiền ung thư 12

1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 13

1.4.1.Triệu chứng lâm sàng 13

1.4.2.Cận lâm sàng 14

1.4.3.Chẩn đoán 17

1.5 Điều trị 19

1.5.1.Điều trị phẫu thuật 19

1.5.2.Xạ trị 22

1.5.3.Hóa chất 22

1.5.4.Theo dõi sau điều trị 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2.Các biến số nghiên cứu 24

2.3 Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cân lâm sàng 28

3.1.1 Nhóm tuổi, giới 28

3.1.2 Yếu tố nguy cơ 29

3.1.3 Lý do tới khám 29

3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh: 30

3.1.5 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 30

3.1.6 Vị trí u 30

3.1.7 Hình thái u 31

3.1.8 Kích thước u 31

3.1.9 Đặc điểm hạch 31

3.1.10 Mức độ di căn 32

3.1.11 Phân loại giai đoạn bệnh theo T, N, M 32

3.1.12 Phân loại theo mô bệnh học 32

3.1.13 Độ mô học của ung thư biểu mô 33

3.1.14 Tỷ lệ xâm nhập mô đệm trên giải phẫu bệnh 33

3.2 Kết quả điều trị 33

3.2.1 Phương pháp điều trị 33

3.2.2 Tái phát 35

3.2.3 Kết quả sống thêm sau 5 năm 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 28

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.3 Lý do tới khám 29

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh 30

Bảng 3.5 Triệu chứng xuất hiện đầu tiên 30

Bảng 3.6 Vị trí khối u trong ung thư lợi xương ổ răng 30

Bảng 3.7 Hình thái u 31

Bảng 3.8 Kích thước u 31

Bảng 3.9 Đặc điểm hạch 31

Bảng 3.10 Mức độ di căn 32

Bảng 3.11 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 32

Bảng 3.12 Phân loại theo mô bệnh học 32

Bảng 3.13 Độ mô học của ung thư biểu mô 33

Bảng 3.14 Tỷ lệ xâm nhập mô đệm trên giải phẫu bệnh 33

Bảng 3.15 Phân bố phương pháp điều trị 33

Bảng 3.16 Phương pháp điều trị theo giai đoạn bệnh 34

Bảng 3.17 Phương pháp phẫu thuật 34

Bảng 3.18 Tái phát tại u và hạch 35

Bảng 3.19 Tái phát theo giai đoạn bệnh 35

Bảng 3.20 Sống thêm theo giai đoạn bệnh 37

Bảng 3.21 Sống thêm theo tình trạng hạch 38

Bảng 3.22 Sống thêm theo kiểu phẫu thuật 38

Hình 1.1 Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ 8 Hình 1.2 Các nhóm hạch cổ theo Robbins 10

Biểu đồ 3.1 Đồ thị sống thêm 5 năm toàn bộ 36

Biểu đồ 3.2 Đồ thị sống thêm theo giai đoạn 36

Biểu đồ 3.3 Đồ thị sống thêm theo tình trạng hạch 37

Biểu đồ 3.4 Đồ thị sống thêm theo kiểu phẫu thuật 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự chuyển hoá áctính của niêm mạc phủ trong khoang miệng như môi, má, lưỡi, lợi, tam giácsau hàm, vòng miệng, sàn miệng [1] Trên thế giới ung thư biểu mô (UTBM)khoang miệng chiếm khoảng 2 – 4 % trong các trường hợp ung thư (UT) Ởmột số vùng, đặc biệt là ở châu Á tỷ lệ lưu hành của UTBM khoang miệngcòn cao hơn nữa, như ở Pakistan chiếm khoảng 10% và thậm chí lên tới 45%tại Ấn Độ [2] Hiện nay ở một số nước châu Á còn tồn tại thói quen ăn trầuthuốc, thêm vào đó việc tiếp xúc ngày càng nhiều với các yếu tố nguy cơ nhưthuốc lá, rượu bia, các hoá chất trong thực phẩm… làm tỷ lệ UTBM khoangmiệng có xu hướng tăng lên và trẻ hoá [3]

Trong UTBM khoang miệng, UT lợi xương ổ răng chiếm khoảng 2 – 18%

và thường có xu thế xảy ra ở hàm dưới nhiều hơn hàm trên Hạch di cănthường thấy nhiều hơn ở UT lợi xương ổ răng hàm dưới so với UT lợi xương ổrăng hàm trên [4] Cũng giống như UTBM khoang miệng nói chung, UTBM tếbào vảy là dạng hay gặp nhất trong UT lợi xương ổ răng Ngoài ra còn gặp UTcác tuyến nước bọt phụ như UTBM dạng biểu bì, UTBM dạng tuyến nang.Hiện nay đã có nhiều phương pháp để chẩn đoán sớm UT miệng tuy nhiênviệc phát hiện sớm UT lợi xương ổ răng vẫn còn hạn chế Nguyên nhân là UTlợi xương ổ răng hay bị nhầm lẫn với các tổn như viêm lợi, viêm quanh răng,

áp xe do răng hay đau do hàm giả Việc phát hiện và điều trị sớm UT lợixương ổ răng sẽ cho kết quả điều trị tốt Tỷ lệ sống thêm 5 năm là 85% đốivới T1 trong khi đối với T4 tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn 20% [1]

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về UT lợi xương ổ răng còn rất ít và nó chưaphản ánh được hết các đặc điểm lâm sàng, cận lầm sàng cũng như kết quả điều

trị bệnh Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư lợi xương ổ răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ năm 2012 tới năm 2018” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lầm sàng ung thư lợi xương ổ răng

của nhóm bệnh nhân tại viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ năm 2012 tới năm 2018

2 Đánh giá kết của điều trị ung thư lợi xương ổ răng của nhóm đối tượng trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và mô học

1.1.1 Xương ổ răng

1.1.1.1 Cấu tạo và thành phần

Mỏm xương ổ răng hàm trên và hàm dưới bao gồm:

- Bản xương ngoài là phần xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong, đượcmàng xương che phủ

- Bản xương trong với nhiều lỗ thủng (lá sàng), tạo nên thành ổ răng

- Và phần xương xốp nằm giữa hai bản xương trên, và nằm giữa các lásàng

Bản xương phía ngoài và phía trong liên tục với lá sàng ở phần bờ ổ răngđược gọi là mào xương ổ răng

1.1.1.2 Cấu trúc mô học

- Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung như các xương khác, nó bao gồm hệthống Haver và Haver trung gian Xương vỏ ở hàm dưới thường dàyhơn hàm trên và trên mỗi hàm nhìn chung là lớp xương vỏ bản trongdày hơn bản ngoài

- Xương xốp bao gồm một lưới bè xương mỏng, nằm ngang xen giữa làcác khoang tuỷ, chủ yêu lấp đầy bởi tuỷ mỡ Xương xốp ở mỏm xương

ổ răng hàm trên nhiều hơn so với mỏm xương ổ răng ở hàm dưới Đặcbiệt ở hàm dưới có nhiều lớp xương ở vùng vách giữa các răng lại xếptheo hướng dọc tạo nên cấu trúc xương bó [5], là nơi các nó sợiSharpey thâm nhập

- Bản xương trong dày khoảng 0.1 – 0.4mm trên bề mặt có nhiều lỗ nhỏcho phép mạch máu, mạch bạch huyết và các sợi thần kinh đi qua

Cũng giống như các xương khác thì xương ổ răng luôn chịu sự chi phối củaquá trình tái cấu trúc Và điều đó dựa vào hoạt động của 4 loại tế bào sau [6]:

- Tạo cốt bào: hình đa diện lớn, bào tương ái kiềm, nhánh bào tương dài

- Tế bào xương non: nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà quatrình khoáng hoá và trưởng thành của xương mới hình thành

- Tế bào xương trưởng thành: nàm trong các tiểu quản xương, có nhánhbào tương dài và nôi với các nhánh bào tương của tế bào xương lân cận

- Huỷ cốt bào: là những hợp bào nằm trên bề mặt xương không có chấtdạng xương che phủ Chúng có lysosome phát triển và bề mặt có nhiều

vi nhung mao

1.1.1.3 Mạch máu

- Xương ổ răng hàm trên được cấp máu thông qua các động mạch ổ răngtrước và sau, các động mạch này là nhánh của động mạch hàm trên vàđộng mạch dưới ổ mắt

- Xương ổ răng hàm dưới nhận máu từ các nhánh của động mạch ổ răng dưới

1.1.1.4 Liên quan định khu

- Hốc mũi: chóp các chân răng cửa giữa và cửa bên thường nằm ngaydưới hốc mũi Khoảng cách từ từ đấy ổ răng tới lớp xương vỏ của sànmũi là một lớp xương xốp có độ dày thay đổi có thể từ vài cho tới10mm [5]

- Sàn xoang hàm: thường chóp các chân răng hàm nhỏ và hàm lớn hàmtrên nằm ngay sát sàn xoang hàm Khoảng cách giữa chóp chân răng vàsàn xoang hàm ngày càng nhỏ lại khi tuổi tăng dần

- Ống răng dưới: Đường đi của ống răng dưới khác nhau ở mỗi cá thểnhưng nhìn chung nó thường nằm cách chóp các chân răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới một khoảng từ 1 – 3mm Vị trí gần nhất thường ởrăng hàm lớn thứ 3

1.1.2 Lợi

1.1.2.1 Cấu tạo và thành phần

Lợi được giới hạn về phía cổ răng bởi bờ lợi và về phía chóp răng bởi

các thành phần khác của niêm mạc miệng:

- Ở phía ngoài của hàm trên và hàm dưới, phía trong của hàm dưới lợiliên tục với niêm mạc xương ổ răng bằng tiếp nối lợi – niêm mạc

- Ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc của khẩu cái cứng

Lợi được chia thành hai phần:

- Phần lợi tự do: gồm lợi viền và nhú lợi

Biểu mô phủ mặt trong lợi viền là biểu mô không sừng khoá

+ Biểu mô kết nối:

Biểu mô kết nối nằm ở đáy khe lợi Biểu mô kết nối bám dính vào răngtạo thành vòng biểu mô bám dính quanh cổ răng Biểu mô kết nối là loại biểu

mô không sừng hoá và lớp màng đáy của nó tương đối phẳng, không có các

ấn thâm nhập vào lớp biểu mô đệm bên dưới [6],[7]

 Mô liên kết lợi

Bao gồm các tế bào và các sợi liên kết

+ Các tế bào:

Chiếm phần lớn là các nguyên bào sợi, có dạng hình thoi hay dnagj hình sao.Ngoài ra còn có lympho bào, bạch cầu hạy trung tính, bạch cầu đơn nhântrung tính và đại thực bào

+ Các sợi mô liên kết:

Các sợi mô liên kết chủ yếu là sợi keo ít sợi chun Chúng tập hợp lại vớinhau thành các bố chạy theo các hướng khác nhau gồm:

- Các động mạch ổ răng tới lợi bằng cách xuyên qua dây chằng quanhrăng và vách giữa các răng

- Những mạch máu khác băng qua mặt ngoài hoặc mặt trong rồi suyênqua mô liên kết trên màng xương vào lợi và nối với các động mạch khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng.

- Các tiểu tĩnh mạch và tĩnh mạch đi theo các tiểu động mạch và độngmạch

 Thần kinh

Các sợi thần kinh đến chi phối cảm giác cho lợi đi theo đường mạch máu, cóbao myelin và tập hợp thành các bó Đầu tận cùng của thần kinh nằm trong

mô liên kết dưới biểu mô và đáp ứng nhận cảm đau và áp lực

- Hàm trên: Lợi vùng khẩu cái được chi phối bởi thần kinh khẩu cái lớn

và mũi khẩu cái Lợi vùng tiền đình được chi phối bởi các nhánh củađám rối răng trước

- Hàn dưới: lợi phía trong được chi phối bởi thần kinh dưới lưỡi Phầnlợi phía ngoài được chi phối bởi thần kinh má

1.1.2.4 Mạch bạch huyết

Mô liên kết lợi thẩm thấu được nhờ một hệ thống mạch bạch huyết.Mạch bạch huyết từ lợi khẩu cái đổ trực tiếp vào các hạch cổ sâu Các mạchbạch huyết thoát ra từ mặt ngoài và mặt trong hàm dưới sẽ đổ tới hạch dướicằm đối với vùng răng trước và hạch dưới hàm đối với vùng răng sau Từ đâychúng tiếp tục đổ vào các hạch cổ sâu

Hình 1.1 Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ [8]

- Bạch huyết ở vùng đầu cổ chia làm 6 nhóm: I (IA-IB), II (IIA-IIB), III,

IV, V (VA - VB), VI như sau

Nhóm II (IIA, IIB) Nhóm hạch cảnh trên:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 trên tĩnh mạch cảnh trong và TK XI, từnền sọ (phía trên) đến xương móng (phía dưới), phía trước là cơ trâm móng,phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IIA nằm phía trước (trong) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI.Nhóm IIB nằm phía sau (ngoài) mặt phẳng đứng dọc đi qua TK XI

Nhóm III Nhóm hạch cảnh giữa:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 giữa tĩnh mạch cảnh trong từ bờ dướixương móng (phía trên) đến bờ dưới sụn nhẫn (phía dưới) Phía trước là bờngoài cơ ức móng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IV Nhóm hạch cảnh dưới:

Nhóm hạch này nằm quanh 1/3 dưới TM cảnh trong từ bờ dưới sụnnhẫn (phía trên) đến xương đòn (phía dưới) Phía trước là bờ ngoài cơ ứcmóng, phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm V (VA-VB) Tam giác cổ sau:

Nằm trong tam giác cổ sau, giới hạn bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, bờtrước cơ thang và xương đòn

Chủ yếu nằm dọc theo ½ dưới thần kinh XI và ĐM ngang cổ Nhóm

VA nằm phía trên mặt phẳng đi qua bờ dưới của cung trước sụn nhẫn, chủyếu dọc theo thần kinh XI Nhóm VB nằm phía dưới mặt phẳng đi qua bờdưới của cung trước sụn nhẫn chủ yếu dọc theo bó mạch ngang cổ và hạchtrên đòn (không bao giờ gồm hạch Virchow)

Nhóm VI Nhóm tam giác cổ trước:

Nhóm hạch này nằm trong vùng giới hạn bởi phía trên là xương móng,phía dưới là khuyết ức trên, hai bên là hai ĐM cảnh chung Bao gồm các hạch

trước và quanh khí quản, trước sụn nhẫn (hạch Delphian), hạch quanh tuyếngiáp (bao gồm hạch dọc TK quặt ngược thanh quản hai bên).

UTBM khoang miệng chiếm 30-40% các UT đầu cổ [10] Trên thế giới

tỷ lệ mắc UTBM khoang miệng rất cao ở vùng Ấn Độ và Đông Năm Á [3] TạiViệt Nam UTBM khoang miệng là một trong mười UT phổ biến nhất ở namgiới theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008 [11] Trongnhững năm gần đây, tỷ lệ nữ mắc bệnh UTBM khoang miệng ngày càng tăng.Trước đây tỷ lệ nam/nữ là 5:1 trong khi hiện nay tỷ lệ đó là 2:1 [12]

Tỷ lệ UT lợi xương ổ răng chiếm 14,9% Độ tuổi trung bình ở nữ là 67,6nam là 62,4 [13]

1.2.2 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân UTMB khoang miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có một số

yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ có liên quan tới bệnh bao gồm [1],[14],[15]:

- Hút thuốc lá: trong thuốc lá có chứa các Nitrosamin là yếu tố gây UT.Hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mắc UTBM khoang miệng lên tới14,3 lần [16] Nếu hút trên 10 điếu một ngày có thể làm tăng nguy cơmắc UT lợi xương ổ răng lên 15,07 lần [17]

- Rượu: bên cạnh thuốc lá, rượu cũng là yếu tố liên quan tới UTBMkhoang miệng nói chung và UT lợi xương ổ răng nói riêng Người tathấy rằng rượu có vai trò hòa tan các chất sinh UT Người uống rượulàm tăng nguy cơ mắc UT lợi xương ổ răng lên tới 2,62 lần [17]

- Nhai trầu: là yếu tố nguy cơ trong UTBM khoang miệng Người nhai trầu

có nguy cơ mắc cao gấp 3,78 [17] lần so với người không nhai trầu

Thành phần chính miếng trầu gồm: lá trầu, cau (tươi hoặc khô), vôitrắng hoặc đỏ và thành phần phụ khác như vỏ cây, xỉa thêm thuốc vàomiếng trầu

Theo các công trình khoa học trên thế giới đã đưa bằng chứng kết luậncau là chất sinh UT: các chiết xuất từ cau như là các Alkaloides như(Arecoline, Arecaidine, Guvacoline và Guvacine) có khả năng gây UT

và xơ hóa dưới niêm mạc miệng [18]

- Tình trạng vệ sinh răng miệng: vệ sinh răng miệng kém, hàm răng giảkhông tốt đưa đến dị sản và UT [19]

- Nhiễm vi sinh vật: nhiễm virus HPV đặc biệt là type 2, 11, 16 đã đượcchứng minh là thấy nhiều trong những bệnh nhân bị UTBM khoanngmiệng [2]

- Chế độ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng thiếu Vitamin A, E, D, sắt, hoaquả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UTBM khoang miệng [16],[19]

1.3 Các tổn thương tiền ung thư

Các tổn thương tiền UT được chia làm hai loại: xảy ra riêng rẽ hoặc liênquan tới tổn thương UT Một tổn thương tiền UT được định nghĩa là khi mô thayđổi về hình dạng trong đó sự phát triển ác tính có khả năng hơn niêm mạc bìnhthường Trong UTBM miệng, các tổn thương tiền UT thường gặp là bạch sản,hồng sản, nấm miệng quá sản mạn tính và xơ hóa dưới niêm mạc [1],[20].Theo tổ chức Y tế thế giới, bạch sản là các mảng trắng không đặc trưng

về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ một bệnh nào [20] Biểu hiện lâmsàng của bạch sản là tổn thương màu trắng hoặc trắng nhạt có thể phẳng, gồghề hay nhẵn và không mất đi khi gạt Tỷ lệ bệnh nhân có bạch sản chuyểnhoá ác tính hằng năm là 2,9 – 6,3% [21],[22] Sự thay đổi chuyển dạng ác tínhcàng tăng khi tuổi càng cao [20]

Hồng sản là các mảng đỏ tươi không mất đi khi gạt, chúng không đặctrưng về lâm sàng hay bất cứ bệnh lý nào khác Vị trí hay gặp hồng sản trongmiệng là sàn miệng và tam giác sau hàm Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của tổnthương hồng sản gấp 17 lần bạch sản [1],[20]

Nấm miệng quá phát mạn tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở gócmiệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận ở mặt Tỷ lệ chuyển dạng ác tínhtương đối cao

Xơ hóa dưới niêm mạc là tổn thương mạn tính, gây sợi xơ trong miệng,biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động hạn chế của miệng,lưỡi Tổn thương này thường gặp ở vùng Đông Nam Á, Ấn Độ, là các vùng cóthói quen ăn trầu cau, ớt Về vi thể thấy phản ứng viêm, tăng sợi collagen dướiniêm mạc Các tổn thương này nghi ngờ có liên quan tới UTBM [1],[20]

Như vậy, những người có nguy cơ cao như: trên 45 tuổi, uống rượu, hútthuốc, ăn trầu, kèm xuất hiện các mảng trắng hoặc đỏ tồn tại trên 2 tuần sau khi

đã điều trị mà không khỏi cần đi khám bác sỹ chuyên khoa để xác định bệnh

1.4.Triệu chứng và chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng [20],[23]

- Cảm giác đau vướng hoặc có vật lạ trong miệng là triệu chứng thườnggặp trong giai đoạn UT sớm

- Sưng nề, phồng, loét hoặc chảy máu ở nơi có tổn thương

- Đau khi ăn nhai

- Răng lung lay Huyệt ổ răng sau nhổ lâu liền

- Với bệnh nhân đeo hàm giả thường than phiền bị đau nhức

- Đối với trường hợp tổn thương xâm lấn có thể có dấu hiệu tê bì môi dưới

- Hạch cổ có thể do bệnh nhân tự sờ thấy hoặc phát hiện tình cờ khithăm khám răng hàm mặt

- Vùng hay gặp tổn thương là vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn

- Đặc điểm của tổn thương hay gặp là loét hoặc loét sùi Bờ nham nhở,

sờ cứng, đau, chảy máu

- Tổn thương lan rộng theo màng nha chu kèm theo đó là phá huỷ xương

ổ răng bên dưới Có thể thấy xương ổ răng không được che phủ

- Lợi hàm trên: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, xâm lấn xoanghàm, khẩu cái, họng

- Lợi hàm dưới: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâmnhập xương hàm, sàn miệng, má

- Việc thăm khám bằng tay rất quan trọng để đánh giá kích thước, mức

độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước

- Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị tríhạch Tổn thương ở hàm dưới thường tới hạch dưới hàm và hạch cổ sâutrên Tổn thương hàm trên thường tới hạch sau hầu và hạch cổ sâu trên

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X - Quang

- Chụp phim Panorama, phim cận chóp đánh giá tổn thương xâm lấn xương

- Chụp phim tim phổi đánh giá di căn

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner và MRI)

- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ

Chụp CT Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàngkhông thấy được khi có các điều kiện sau:

+ Kích thước hạch > 1cm

+ Có hoại tử trung tâm

+ Đường ranh giới không đều

+ Mất ranh giới rõ ràng giữa hạch cổ và tổ chức xung quanh

- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện phápvét hạch trong điều trị bệnh

- Đối với UTBM khoang miệng CT Scanner có tiêm thuốc cản quang có thểgiúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có haykhông liên quan tới xương hàm CT Scanner đặc biệt hữu ích trong đánh giágiai đoạn UT đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các cấu trúc bêncạnh, khi đó là khó khăn đề phát hiện trên lâm sàng [1]

- Trong nhiều trường hợp, CT Scanner và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫnnhau So với CT Scanner, MRI cung cấp các hình ảnh tổn thương mô mềm rõ

rệt MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việcphát hiện xâm lấn xương Mặt khác, CT scanner tốt hơn so với MRI để pháthiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi tiết.Trong phần lớn các nghiên cứu, CT Scanner tốt hơn so với MRI để phát hiện

di căn hạch vùng Độ nhạy của MRI được báo cáo là thấp, khoảng 57-67%

1.4.2.3 PET/CT (Positron Emission Tomography/CT)

- Sử dụng Fluorodeoxyglucose (18 FDG) có bản chất sinh hóa như Glucoseđược đánh dấu chất phóng xạ phát xạ BetaPositron 0,9 MeV Tiêm vào cơ thểbệnh nhân sau khoảng thời gian 60 phút, khi các mô đã hấp thụ các hợp chấtđánh dấu hạt Positron sẽ xuyên thấu 1-2mm, và tác xạ vào electron tạo rachùm tia gama 511 KeV và được máy PET thu nhận tạo ra ảnh phát xạ qua hệthống máy tính Các vùng bị bệnh trên hình ảnh PET là những vùng tập trungnhiều phóng xạ

- Trong UT đầu mặt cổ, PET/CT cho phép:

+ Xác định UT nguyên phát, giai đoạn của bệnh

+ Phát hiện ổ nguyên phát ở những bệnh nhân có di căn hạch cổ

+ Xác định bản chất của hạch cổ khi các xét nghiệm khác cho kết quả âmtính

+ Kiểm tra, điều trị khối u còn sót lại, phân biệt u tái phát và sẹo sau phẫu thuật.+ Phát hiện UT tái phát di căn

Tác giả GZ.Xu và cộng sự trong phân tích meta về tính chính xác của PETtoàn thân và PET/CT trong phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8%

và 87,5%; độ đặc hiệu là 95,2% và 95%

1.4.2.4 Tế bào học và mô bệnh học

- Chọc hút bằng kim nhỏ thường được sử dụng chọc hạch chẩn đoán di cănhạch ở bệnh nhân đã xác định u nguyên phát hoặc tìm tế bào ác tính tại tổnthương ở lợi bằng áp lam

- Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UT Xác định chẩn đoán bằng

mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước khi điều trị Bệnh phẩm phải lấy

đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa

mô lành và mô nghi ngờ tổn thương

Đa số các trường hợp là UTBM vảy (chiếm 95-99%), còn lại là UTBMtuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhày, u lympho không Hodgkin, usắc tố [1],[21]

UTBM vảy: Theo phân độ của tổ chức y tế thế giới (WHO) thành: biệt hóacao, biệt hóa vừa và biệt hóa kém Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khácbiệt của tế bào UT với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt độngphân bào

 Độ biệt hóa cao: tế bào UT gần tương tự như tế bào biểu mô vảy bìnhthường, chứa đựng tỷ lệ lớn những tế bào sừng và tỷ lệ nhỏ các tế bàodạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u Có nhữngcầu liên bào thường sừng hóa đầy đủ Phân hóa ít

 Độ biệt hóa vừa: UTBM vảy thể hiện sự đa hình của nhân và sự phânbào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, cầu liên bào sừng hóa ít

 Độ biệt hóa kém: Các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỷ lệ phânbào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừnghóa tối thiểu

Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triểncủa UT theo 4 độ ác tính:

 Độ I: U có xu hướng biệt hóa với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hóa

 Độ II: có 50% đến 75% các tế bào biệt hóa

 Độ III: có 25% đến 50% các tế bào biệt hóa

 Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hóa

Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơnkhi xác định 3 độ: biệt hóa cao, biệt hóa kém và không biệt hóa Nói chung độ

mô học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hóatrị lơn hơn

1.4.2.5 Các xét nghiệm khác

- Siêu âm ổ bụng: đánh giá di căn gan…

- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy

- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng

- Xét nghiêm công thức máu, sinh hóa máu, nhóm máu… để đánh giá Bilantrước mổ

1.4.3 Chẩn đoán

1.4.3.1 Chẩn đoán xác định

Để chẩn đoán UT lợi xương ổ răng cần phải kết hợp nhiều phương phápnhư hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cận lâmsàng, đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để làm chẩn đoán mô bệnh học

1.4.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Viêm loét lợi do chấn thương, các bệnh viêm lợi loét hoại tử, viêmquang răng phá huỷ, chứng viêm miệng-lưỡi nhiều ổ, tổn thương thâm nhiễmtrong bệnh actinomyces…[1],[20]

1.4.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Xếp loại TNM (AJCC- 2010) [1],[20],[21],[23]

T (Tumor): U nguyên phát

+ Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+ To: Không có u nguyên phát

+ Tis: UTBM tại chỗ

+ T1: đường kính u ≤ 2cm

+ T2: 2≤ đường kính u ≤ 4cm

+ No: Không di căn hạch vùng.

+ N1: Di căn 1 hạch duy nhất cùng bên ≤ 3cm

+ N2: N2a: 3cm ≤ di căn 1 hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6cm

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6cm

N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc hạch đối bên đường kính ≤ 6cm

+ N3: Hạch di căn đường kính > 6cm

M (Metastasis): Di căn xa

+ Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa

+ Mo: chưa di căn xa

+ M1: có di căn xa

Giai đoạn bệnh:

+ Giai đoạn 0: TisNoMo

+ Giai đoạn 1: T1NoMo

+ Giai đoạn 2: T2NoMo

+ Giai đoạn 3: T3NoMo

T1,2,3N1Mo

+ Giai đoạn 4: T4N0,1Mo

Bất kỳ T, N2,3Mo

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.5 Điều trị

Việc quyết định phương pháp điều trị UT lợi xương ổ răng không nhữngphụ thuộc vào các yếu tố toàn thân mà còn phụ thuộc vào vị trí, kích thướccủa khối u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn tổ chức lân cận, mức độ dicăn hạch và khả năng tạo hình sau cắt bỏ khối u nguyên phát

1.5.1 Điều trị phẫu thuật

Đối với khối u nguyên phát: [23]

- Đối với T1, T2 phẫu thuật là lựa chọn tối ưu nhất Xạ trị trước ít khả thibởi vì xu hướng xâm lấn của tổn thương qua màng xương hoặc túiquang răng, mặt khác bệnh nhân phải đối mặt với nguy cơ hoại tửxương cao

- Nếu có sự xâm lấn xương vỏ hoặc màng nhầy xương (mucoperiosteum)

có thể kết hợp cắt u với cắt xương hàm dưới bảo tồn bờ nền hay cắt mộtphần xương hàm trên

- Đối với những tổn thương nặng hơn kết hợp điều trị phẫu thuật và xạ trịsau phẫu là lựa chọn tối ưu

Đối với hạch vùng: [1]

Việc lựa chọn và tiến hành nạo vét hạch cổ theo phương pháp nào phụthuộc vào mức độ của hạch trên lâm sàng (No, N1, N2, N3), phụ thuộc vào vịtrí và mức độ của khối u nguyên phát

- Nạo vét hạch triệt căn cải tiến (chức năng): Là loại bỏ các nhóm hạchtương tự như trong vét hạch triệt căn nhưng bảo tồn ít nhất một trong

ba cấu trúc trên bao gồm: loại I để lại thần kinh XI, loại II đề lại thầnkinh XI và tĩnh mạch cảnh trong; loại III để lại ba cấu trúc trên

- Nạo vét hạch cổ chọn lọc: Là bảo tồn một hoặc vài nhóm hạch bị loại

bỏ trong vét hạch triệt căn

Ngày nay, kỹ thuật vét hạch cổ bảo tồn ngày càng được áp dụng rộng rãi

do đưa ra được hiệu quả tương đương như vét hạch cổ cổ điển mà tỷ lệ dichứng lại thấp

 Trường hợp hạch cổ không thấy trên lâm sàng

Nạo hạch cổ theo phương pháp lựa chọn bảo tồn chức năng (cơ ức đònchũm, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh phụ XI) hay xạ trị tùy theo phươngpháp điều trị khối u nguyên phát

Cơ sở của nạo vét hạch cổ theo phương pháp lựa chọn bảo tồn chức năngtrong điều trị UT miệng dựa trên xuất độ di căn hạch cổ âm thầm cao 25-54%(theo Ackerman, Million, Frazell) Tỷ lệ hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàngdiễn tiến thành có hạch nếu không điều trị là 38-52% và trong nhóm này chỉ

có khoảng 50% có cơ hội được điều trị vớt vát Việc cân nhắc giữa các biếnchứng, di chứng của phẫu thuật nạo vét hạch cổ với mức độ tiến triển hạchnếu không điều trị phần lớn các tác giả đề nghị nên nạo hạch theo phươngpháp bảo tồn chức năng cho các trường hợp không sờ thấy trên lâm sàng Do

đó, đánh giá chính xác tình trạng hạch trên lâm sàng có hay không nên dựavào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

Nhóm hạch thường hay bị di căn trong UTBM khoang miệng là nhóm I,

II, III Theo Byers, Wolf và Ballantyne nghiên cứu 48 trường hợp UT lưỡi cónạo hạch cổ phòng ngừa cho thấy nhóm hạch cổ thường bị di căn nhất là