THỰC TRẠNG TÌNH TRẠNG THIẾU máu ở PHỤ nữ có THAI BA THÁNG CUỐI đến KHÁM tại BỆNH VIỆN đa KHOA từ sơn năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

Nếu tuần hoànmáu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự pháttriển của thai [6].. vào

BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ TỪ SƠN

LÊ THỊ MINH NGUYỆT

THùC TR¹NG T×NH TR¹NG THIÕU M¸U ë PHô N÷

Cã THAI

BA TH¸NG CUèI §ÕN KH¸M T¹I BÖNH VIÖN §A

KHOA Tõ S¥N N¡M 2017 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

SỞ Y TẾ BẮC NINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ TỪ SƠN

LÊ THỊ MINH NGUYỆT

THùC TR¹NG T×NH TR¹NG THIÕU M¸U ë PHô N÷

Cã THAI

BA TH¸NG CUèI §ÕN KH¸M T¹I BÖNH VIÖN §A

KHOA Tõ S¥N N¡M 2017 Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Bắc Ninh, 2017

PNCT : Phụ nữ có thai

RDW : Độ phân bố của kích thước hồng cầu

TC : Tiểu cầu

TMDD : Thiếu máu dinh dưỡng

TMTS : Thiếu máu thiếu sắt

UNICEF : Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc

WHO : Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai 3

1.1.1 Thiếu máu trong thai nghén 3

1.1.2 Phân loại thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai 5

1.1.3 Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai 7

1.1.4 Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai 9

1.2 Điều trị thiếu máu ở phụ nữ mang thai 10

1.3 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới và Việt Nam 11

1.3.1 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới 11

1.3.2 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai ở Việt Nam 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 13

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 13

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 13

2.4.1 Cỡ mẫu 13

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 14

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 14

2.6 Quy trình nghiên cứu 15

2.7 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 15

2.8 Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá 16

2.9 Các thông số đánh giá tình trạng và đặc điểm thiếu máu 16

2.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ có thai 17

2.11 Xử lý số liệu 17

2.12 Sai số và cách khắc phục sai số 17

2.13 Đạo đức trong nghiên cứu 18

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 19

3.2 Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu của PNCT 23

3.3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở PNCT: 24

Chương 4: BÀN LUẬN 29

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

4.1.1 Tuổi của PNCT 29

4.1.2 Số lần có thai 29

4.1.3 Số con đã có 30

4.1.4 Số lần nạo, hút, sảy thai 30

4.1.5 So sánh các chỉ số của tế bào máu ngoại vi của PNCT với nhóm phụ nữ Việt Nam bình không có thai 31

4.2 Tỷ lệ thiếu máu và đặc điểm thiếu máu của PNCT 32

4.2.1 Tỷ lệ thiếu máu 32

4.2.2 Đặc điểm thiếu máu 33

4.3 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở PNCT 33

4.3.1 Liên quan tuổi với thiếu máu 33

4.3.2 Liên quan trình độ văn hóa với thiếu máu 34

4.3.3 Liên quan số lần đẻ với thiếu máu 35

4.3.4 Liên quan số lần mang thai với thiếu máu 35

4.3.5 Liên quan số lần nạo, hút, sảy thai với thiếu máu 36

4.3.6 Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với uống viên sắt hàng ngày trong thai kì 36

4.3.7 Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với chế độ dinh dưỡng giàu sắt 37

KẾT LUẬN 38

KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi 19

Bảng 3.2 Số lần có thai của đối tượng nghiên cứu 20

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số con đã có 20

Bảng 3.4 Số lần nạo, hút, sẩy thai của đối tượng nghiên cứu 20

Bảng 3.5 Mô tả các chỉ số tế bào máu ở nhóm PNCT 21

Bảng 3.6 Số lượng hồng cầu (SLHC), chỉ số Hematocrit (Hct) và nồng độ Hemoglobin (Hb) của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 3.7 Tỷ lệ thiếu máu của PNCT theo phân loại của WHO 23

Bảng 3.8 HGB, HC, HCT, MCV, MCH, MCHC ở hai nhóm PNCT thiếu máu và PNCT không thiếu máu 23

Bảng 3.9 Liên quan tuổi của PNCT với thiếu máu 24

Bảng 3.10 Liên quan trình độ học vấn của PNCT với thiếu máu 25

Bảng 3.11 Liên quan nghề nghiệp của PNCT với thiếu máu 25

Bảng 3.12 Liên quan giữa số lần đẻ của PNCT với thiếu máu 26

Bảng 3.13 Liên quan giữa số lần có thai của PNCT với thiếu máu 26

Bảng 3.14 Liên quan giữa số lần nạo, hút, sẩy thai của PNCT với thiếu máu .27

Bảng 3.15 Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với uống viên sắt hàng ngày trong thai kì 27

Bảng 3.16 Liên quan giữa thiếu máu ở PNCT với chế độ dinh dưỡng giàu sắt .28

Bảng 4.1 So sánh chỉ số tế bào máu ở PNCT với phụ nữ bình thường 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai nghén và sinh nở là những sự kiện đáng ghi nhớ trong cuộc đời củamỗi người phụ nữ Mặc dù đây là một quá trình sinh lý bình thường nhưng lạiliên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về sức khỏe, sự sống còn của cả mẹ vàcon cũng như hạnh phúc của mỗi gia đình

Trong thời kỳ mang thai, sự hình thành và phát triển của thai nhi thuộcrất nhiều vào sức khoẻ của mẹ Việc nuôi dưỡng thai chịu ảnh hưởng của sựcung cấp máu từ tuần hoàn của người mẹ tới bánh rau và thai Nếu tuần hoànmáu mẹ đầy đủ sẽ cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai, ngược lại nếu người

mẹ bị thiếu máu trong giai đoạn mang thai sẽ có ảnh hưởng xấu tới sự pháttriển của thai [6]

Tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai rất phổ biến ở các nước đang pháttriển Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), ở các nước đang phát triển,56% phụ nữ có thai bị thiếu máu; ở các nước phát triển, tỉ lệ này là 16% Riêng ởchâu Phi, tỉ lệ này là 55,8%, châu Á: 41,6%; châu Mỹ La Tinh là 31,1%, và châu

Âu là 18,7% [29]

Thiếu máu trong thời kì mang thai là một trong những nguyên nhân gâysẩy thai, thai lưu, đẻ non, thai chậm phát triển trong tử cung, hoặc trẻ đẻ ranhẹ cân, thiếu máu Đối với mẹ, tỷ lệ tử vong khi đẻ ở người mẹ bị thiếu máu

sẽ cao hơn sản phụ bình thường [6] Thiếu máu làm tăng tai biến chảy máutrong và sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, sót rau, choáng trong cuộc đẻ, chậmphục hồi sức khỏe của sản phụ sau đẻ [6]

Như vậy, tìm hiểu về thiếu máu ở phụ nữ có thai, ngoài ý nghĩa y họccòn mang ý nghĩa xã hội rõ rệt Sự hiểu biết đầy đủ các khía cạnh của vấn đềnày như tỉ lệ mắc bệnh, các mối liên quan…sẽ đóng góp một phần quan trọng

vào sự nghiệp bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em nói chung cũng như trong việclàm giảm tỉ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai nói riêng

Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn là Bệnh viện hạng II chăm sóc sứckhỏe cho nhân dân Từ Sơn và các huyện lân cận, ngoài trách nhiệm khám,điều trị các bệnh liên quan đến cơ quan sinh sản, bệnh viện còn thực hiệnchức năng tuyên truyền, giáo dục người dân về sức khỏe sinh sản, đặc biệt đốivới phụ nữ trong thời kỳ mang thai Để thực hiện tốt nhiệm vụ trên thì việc cóđược những thông tin về tình hình sức khỏe, trong đó có số liệu về tình trạngthiếu máu của phụ nữ có thai (PNCT) trong địa bàn quản lý là hết sức cầnthiết Tại bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn chưa có nghiên cứu và số liệuthống kê nào về thiếu máu ở phụ nữ có thai Với lý do trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai

ba tháng cuối đến khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017 và một số yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả tình trạng thiếu máu của phụ nữ có thai ba tháng cuối đến khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu máu ở phụ

nữ có ba tháng cuối đến khám tại bệnh viện đa khoa Từ Sơn năm 2017.

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai

1.1.1 Thiếu máu trong thai nghén

Khi mang thai, cơ thể người mẹ có những thay đổi về giải phẫu và sinh

lý bởi sự đáp ứng với nội tiết nhau thai và nhu cầu lớn lên của thai nhi [3].Vào tháng thứ 7 của thai kỳ, khối lượng tuần hoàn tăng thêm gần 50% so vớitrước khi mang thai, do thể tích huyết tương và khối huyết cầu đều tăng làmthể tích máu toàn phần tăng lên Nhưng do thể tích huyết tương tăng cao hơnthể tích khối huyết cầu, hàm lượng Hemoglobin (Hb) và tỷ lệ Hematocrit(Hct) sẽ giảm, gây nên tình trạng thiếu máu [3] Đồng thời sự gia tăng nhucầu và chuyển hoá đường, đạm, mỡ, vitamin, khoáng chất cũng rất cao [5] Nếu mất sự cân bằng và không đáp ứng đủ nhu cầu dinh dưỡng của cơthể thì sẽ dẫn đến tới thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng Quantrọng nhất là sự thiếu hụt của 4 yếu tố: Sắt, Acid folic, Vitaminh B12 vàProtein, vì sẽ dẫn đến hậu quả thiếu năng lượng và thiếu máu Bởi vậy, tìnhtrạng thiếu máu dinh dưỡng (TMDD) là một trong những vấn đề về sức khoẻcộng đồng hay gặp nhất ở phụ nữ có thai

1.1.1.1 Khái niệm về thiếu máu

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu là tình trạng giảm số lượng hồngcầu, giảm hàm lượng Hb trong một đơn vị thể tích máu, gây tình trạng thiếuoxy tổ chức, trong đó sự thiếu hụt Hb là quan trọng nhất Thiếu máu là hiệntượng bệnh lý hay gặp trong thai nghén, xảy ra khi mất sự cân bằng giữa haiquá trình sản xuất hồng cầu với nhu cầu tăng về số lượng hồng cầu và khốilượng máu [26]

Bệnh thiếu máu ảnh hưởng đến gần một nửa số phụ nữ mang thai trênthế giới: tỷ lệ trung bình là 52% ở các nước đang phát triển so với 23% ở các

nước phát triển Các nguyên nhân phổ biến nhất của thiếu máu là do nghèođói, không đủ sắt và vi chất dinh dưỡng khác, sốt rét, bệnh giun móc, sánmáng, nhiễm HIV và bệnh lý Hemoglobin là những yếu tố thêm vào [5].

1.1.1.2 Quan niệm về thiếu máu ở phụ nữ mang thai

Trước đây các tác giả Âu - Mỹ, lấy tiêu chuẩn như sau [23]:

- Hb từ 13,7 - 14 g/dl Bình thường

- Hb > 11 g/dl Không thiếu máu

- Hb từ 10 - 11 g/dl Thiếu máu sinh lý

- Hb < 10 g/dl Thiếu máu thực sự

Ở Việt Nam từ năm 1972 nhiều tác giả đã vận dụng tiêu chuẩn trên để

áp dụng cho PNCT như sau [5]:

- Hb >= 10,5 g/dl Bình thường

- Hb từ 9,5 - 10,4 g/dl Thiếu máu sinh lý

- Hb < 9,5 Thiếu máu thật sự

Hiện nay, WHO đưa tiêu chuẩn thiếu máu như sau:

- Mức Hb <120g/l với phụ nữ không có thai

- Mức Hb <110g/l với PNCT

Tiêu chuẩn này vẫn được sử dụng rộng rãi cho đến hiện nay [5]

1.1.1.3 Phân loại thiếu máu

- Theo mức độ, thiếu máu có 3 mức độ: nhẹ , vừa, nặng

- Theo hình thái và tính chất của HC: thiếu máu HC nhỏ, HC lớn, HCkích thước bình thường và thiếu máu nhược sắc, đẳng sắc và ưu sắc [1]

- Theo nguyên nhân:

+ Do thiếu nguyên liệu tạo máu: thiếu sắt, acid folic, vitamin B12,protein Đây là những nguyên nhân gây thiếu máu chủ yếu trong thai nghén,thực chất đó là loại TMDD [1]

+ Do chảy máu, mất máu cấp hoặc mạn tính, như: sảy thai băng huyết,sinh đẻ nhiều, bệnh sốt rét, giun sán, chủ yếu là giun móc… Ngoài ra còn cácnguyên nhân khác như: tan máu, bệnh lý cơ quan tạo máu, giảm chức năngtuỷ xương, do huỷ HC, loạn sản tuỷ, bệnh HC khổng lồ [1].

1.1.2 Phân loại thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai

Loại thiếu máu phổ biến nhất ở PNMT là TMDD Các yếu tố dinhdưỡng chủ yếu có liên quan với quá trình tạo máu là sắt, acid folic, vitaminB12, và protein Thông thường sự bổ sung các chất dinh dưỡng tối cần thiếtnày ở PNMT thông qua ăn uống là không đáp ứng được đầy đủ

Nhu cầu về các vi chất dinh dưỡng đều tăng cao ở phụ nữ mang thai,trong đó đặc biệt là: iron, zinc, calcium, Vitamin A…

1.1.2.1 Thiếu máu do thiếu sắt ở phụ nữ có thai

- Nguyên nhân thiếu máu do thiếu sắt (TMTS) ở PNMT là do lượng sắtđưa vào giảm, trong khi nhu cầu tăng cao, do nôn nghén nhiều, giảm nồng độtoan dịch vị, chế độ ăn uống nghèo nàn, thiếu thức ăn có nguồn gốc thực vật [3]

- Trên lâm sàng, sự thiếu sắt có thể diển ra lâu dài trước khi thiếu máuthực sự xuất hiện, chỉ khi lượng Hb giảm rõ rệt làm giảm khả năng vậnchuyển oxy tới các tổ chức mới gây ra các triệu chứng thực thể

- Triệu chứng cận lâm sàng: Đây là loại thiếu máu nhược sắc, Hb giảmnhiều hơn giảm số lượng HC [1] TMTS làm tăng nguy cơ thiếu vitamin A ,B12, C và E , thiếu acid folic, và riboflavin [1] Sắt huyết thanh giảm dưới500µg/l, ferritin huyết thanh giảm dưới 12µg/l và chỉ số bão hòa transferincũng giảm dưới 16% [2]

1.1.2.2 Thiếu máu do thiếu acid folic ở phụ nữ có thai

Axit folic (folat, vitamin B9) là chất cần thiết góp phần tạo HC và cóảnh hưởng đến sự tổng hợp AND và RNA, liên quan mật thiết đến quá trìnhphân chia nhân và nhân đôi tế bào Thiếu axit folic ở PNCT sẽ gây khiếmkhuyết ống tủy và nguy cơ dị tật đốt sống của thai nhi [21]

Nguyên nhân: Lượng acid folic cung cấp thiếu do chế độ ăn uống thiếu(thường kèm theo đói protein năng lượng), do nghén nặng, do sai lầm trongdinh dưỡng dẫn tới ăn thiếu các thức ăn giàu acid folic Giảm hấp thu acidfolic do bệnh lý của đường tiêu hoá Nhu cầu tăng quá mức khi chửa đẻ nhiều,

đẻ dầy, đa thai…

Triệu chứng:

- Lâm sàng: thường nghèo nàn, chỉ thấy rõ khi thiếu máu vừa hoặc nặng

- Cận lâm sàng: tuỷ đồ thấy nhiều nguyên HC khổng lồ trưởng thànhkhông đồng đều Định lượng acid folic huyết thanh giảm dưới 3ng/ml, [17]

1.1.2.3 Thiếu máu do thiếu vitamin B12 ở phụ nữ có thai

Vitamin B12 là yếu tố quan trọng với cơ thể tuy nhu cầu không lớn,thiếu vitamin B12 gây ra thiếu máu và rối loạn chức năng của hệ thần kinh.TMDD do thiếu vitamin B12 đơn thuần hiếm gặp, thường phối hợp với thiếumáu do thiếu các yếu tố dinh dưỡng khác [17]

Nguyên nhân thiếu vitamin B12: do cung cấp thiếu vì chế độ ăn uốngkiêng khem hoặc mất cân đối, thiếu thức ăn động vật trong khi đó nhu cầuvitamin B12 lại tăng lên Do hấp thu kém ở người có bệnh dạ dày, ruột Một

số phụ nữ thiếu vitamin B12 bẩm sinh như bệnh Biermer Các bệnh nhiễmtrùng mạn tính, bệnh lý ở gan làm rối loạn chuyển hoá và dự trữ vitaminB12 [17]

Triệu chứng lâm sàng: xảy ra từ từ, phối hợp các triệu chứng thiếu máuvới các bệnh lý cơ quan tiêu hoá, thần kinh

Triệu chứng cận lâm sàng: thiếu máu do thiếu vitamin B12 gần giốngthiếu máu do thiếu acid folic, cụ thể là: số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu vàtiểu cầu giảm nhẹ, bạch cầu hạt giảm, và nhân chia nhiều múi, vitamin B12huyết thanh giảm dưới 100pg/ml Dịch vị thiểu toan hoặc vô toan [17]

1.1.2.4 Thiếu máu do thiếu protein ở phụ nữ có thai

Đây là loại thiếu máu không chỉ thiếu protein đơn thuần mà thường kèmtheo thiếu sắt, acid folic, vitamin và các yếu tố vi lượng khác Khi thiếuprotein sẽ ảnh hưởng đến sự tạo thành và trưởng thành của tế bào, đặc biệt làcác tế bào ở các cơ quan có tốc độ hình thành và phân chia nhanh như hệthống tạo máu do đó sẽ gây thiếu máu

Nguyên nhân: chế độ ăn nghèo protein, thói quen ăn kiêng ở nơi có tậptục lạc hậu Hấp thu kém do nghén hoặc do bệnh lý đường tiêu hoá Do tăngcao nhu cầu protein ở phụ nữ đẻ nhiều, đẻ dày, đa thai, tiền sử băng huyết ởcác lần đẻ trước… [22]

Lâm sàng: suy dinh dưỡng đi trước thiếu máu, tính chất thiếu máunhược sắc Cận lâm sàng: protein máu giảm, albumin giảm [17]

1.1.3 Nguyên nhân thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai

1.1.3.1 Khẩu phần ăn không cung cấp đủ dinh dưỡng

Có nhiều nguyên nhân gây ra thiếu máu ở PNCT, trong đó thiếu máu docung cấp dinh dưỡng không đầy đủ đóng vai trò quan trọng nhất Nếu trongkhi mang thai chế độ ăn uống không tăng lên, thiếu thức ăn có nguồn gốcđộng vật (thịt, cá, trứng, sữa…) dẫn tới không đáp ứng đủ năng lượng,protein, sắt, các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết Đồng thời khi bịnghén, nôn nhiều, giảm độ toan dịch vị càng dẫn tới rối loạn hấp thu, làm tăngnguy cơ thiếu dinh dưỡng Kết quả một số nghiên cứu cho thấy TMTS ởPNMT chiếm từ 70% đến hơn 80% các trường hợp thiếu máu [17]

Yếu tố khẩu phần liên quan đến thiếu vi chất dinh dưỡng bao gồm:thiếu số lượng thực phẩm, thiếu các thực phẩm có nhiều vi chất có giá trị sinhhọc cao, có nhiều chất có lợi cho việc hấp thu vi chất: protein, vitamin C chohấp thu sắt, dầu mỡ cho hấp thu vitamin A và caroten Nhiều các chất ức chế,

và ngăn cản việc hấp thu vi chất [1] Bởi vậy khẩu phần ăn giàu thực phẩmnguồn gốc động vật sẽ đảm bảo cung cấp đủ lượng sắt [5].

1.1.3.2 Nhu cầu về sắt và các chất dinh dưỡng tăng cao

Trong thời kỳ mang thai, thai nhi tiếp thu lượng lớn sắt từ cơ thể người

mẹ qua nhau thai Nếu chế độ ăn uống của người mẹ không hợp lý, người mẹrất dễ bị thiếu máu do thiếu sắt, biểu hiện rõ nhất ở phụ nữ có chửa đa thai, đẻnhiều, các lần chửa đẻ gần nhau (dưới 2 năm) [3]

Ngoài ra, trong thời kỳ mang thai có sự gia tăng số lượng hồng cầu của

mẹ và thể tích huyết tăng cũng tăng thêm khoảng 50% nên nhu cầu sắt cũngtăng cao [3]

1.1.3.3 Bổ sung sắt chưa đầy đủ

Lượng sắt thực tế hiện nay của bữa ăn người Việt Nam chỉ đạt khoảng30% - 50% nhu cầu, nhất là ở các vùng nông thôn, đó chính là nguyên nhândẫn đến tỷ lệ TMTS ở nông thôn thường rất cao TMTS thường có nguyênnhân tiềm ẩn từ trước khi mang thai, vì vậy nếu phụ nữ tuổi sinh đẻ hoặc ngay

cả các em gái tuổi vị thành niên được bổ sung viên sắt là rất có ý nghĩa Tuynhiên đa số phụ nữ chỉ được tuyên truyền và cho uống viên sắt khi mang thai,

ít có phụ nữ uống sắt trước khi mang thai và sau đẻ

Phụ nữ mang thai được tư vấn và ghi đơn cho uống viên sắt ngay khiphát hiện mang thai là việc làm tốt Song nếu có nôn nghén nhiều, uống viênsắt càng gây nôn nhiều hơn, bởi vậy PNCT thường sợ uống viên sắt và bỏkhông uống nữa, ngay cả khi đã hết nôn nghén Theo khuyến cáo, uống viênsắt được thực hiện càng sớm càng tốt, tuy nhiên dễ chấp nhận nhất nên bắtđầu vào tuần 14-16, khi hết nôn nghén, đã ăn uống tốt trở lại

1.1.3.4 Bệnh nhiễm trùng và bệnh ký sinh trùng

Nhiễm trùng làm ảnh hưởng tới bộ máy tiêu hoá, phá huỷ các tuyếnnhày của dạ dày, làm cho ăn uống kém và mất ngon miệng Đặc biệt nếu cóviêm dạ dày, do xoắn khuẩn Helicobacter pylori sống ở hang vị, khu trú vàphát triển ở niêm mạc dạ dày kiềm hoá, đồng thời sản sinh chất catalase,

protease, lipase dẫn tới việc kém hấp thu các chất dinh dưỡng và các vi chấtdinh dưỡng [3].

Nhiễm ký sinh trùng đường ruột gây tác hại lớn, vì ký sinh trùng chiếmmất chất dinh dưỡng của cơ thể (như giun đũa), hút máu và gây chảy máuthành ruột (như giun móc) Hậu quả nghiêm trọng nhất của giun móc là gâymất máu mạn tính từ tá tràng và hỗng tràng, dẫn đến TMTS Ngoài ra, giuncòn tiết ra chất độc như ascarridol, chất ức chế các men pepsin, cathepsin, vàchymotrypsin của cơ thể dẫn tới chán ăn, rối loạn tiêu hoá Đối với giun tóc,

ký sinh ở đại tràng và hút máu, gây tổn thương niêm mạc đại tràng và gây hộichứng lỵ [3]

1.1.4 Hậu quả của thiếu máu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai

1.1.4.1 Thiếu máu khi mang thai ảnh hưởng đến sức khoẻ người mẹ

Thiếu máu làm tăng tỷ lệ các biến chứng trong thai nghén, như sảy thai,băng huyết Đồng thời làm tăng tỷ lệ đẻ khó, mổ lấy thai và tăng các biến cốsau đẻ, như đờ tử cung băng huyết

Thiếu máu khi mang thai cũng làm giảm sự tăng cân sinh lý của người

mẹ Sức khoẻ mẹ giảm sút, sức đề kháng giảm, làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn hậu sản, mắc các bệnh truyền nhiễm, tỷ lệ mắc bệnh tăng và tỷ lệ tửvong của mẹ cũng tăng [5]

1.1.4.2 Thiếu máu thai nghén ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sau đẻ

Thiếu máu khi mang thai làm tăng tỷ lệ sảy, đẻ non, con chết lưu vàgiảm cân nặng sơ sinh Thiếu máu nặng khi mang thai cũng làm chiều dài trẻ

sơ sinh giảm, sức đề kháng của con giảm, tỷ lệ trẻ mắc bệnh tăng, ảnh hưởngtới não bộ và sự phát triển trí tuệ của trẻ [7], [17]

Có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu mẹ và thai nhi, nồng độ Hbcủa con có mối tương quan thuận với ferritin huyết thanh của mẹ, những

PNCT thiếu máu thì nồng độ ferritin trong máu thai nhi thường thấp đi kèmvới trọng lượng trẻ sơ sinh thấp [20]

Theo Milman (2008), PNCT được uống sắt bổ sung thì con của họ sau

đẻ có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn và mức ferritin huyết thanh cao hơn so với trẻ

có mẹ không được bổ sung sắt Mẹ thiếu máu, nồng độ ferritin trong máu sơsinh thấp, dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn [20]

1.2 Điều trị thiếu máu ở phụ nữ mang thai

- Bổ sung sắt trong điều trị

Điều trị nguyên nhân là rất cần thiết, tuy nhiên bổ sung sắt điều trị thiếumáu ở PNCT là cơ bản nhất [22] Có vài cách bổ sung sắt, trong đó đườnguống là chủ yếu, tốt nhất, thuận tiện và an toàn Sắt được sử dụng là sắtsulfate hoặc sắt Fumarate dưới dạng hoà tan, có hoá trị 2 [4]

+ Liều lượng: 60-120mg nguyên tố sắt/ngày (tối ưu) chia 2 lần uống xabữa ăn, tốt nhất là trước bữa ăn 30 -40 phút Nên phối hợp uống kèm vitamin

C để tăng khả năng hấp thu, cùng với khẩu phần tăng chất đạm [4]

Bình thường sau 1-2 tuần điều trị, hàm lượng Hb tăng lên rõ rệt, sau 1-2tháng khối HC có thể trở về bình thường Với Hb thấp dưới 60g/l, thì phảiđiều trị tích cực 2-3 tháng mới hồi phục bình thường Sau đó tiếp tục dùng ½liều trên, trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ Tỷ lệ Hb sẽ được nângcao lên khoảng 0,02g/l mỗi ngày, nếu cung cấp đủ sắt ngay từ đầu Sau 1-2tuần tỷ lệ Hb được tăng rõ rệt Sau 1-2 tháng khối HC trở về bình thường.Nếu một bệnh nhân TMTS nặng với Hb ở mức 50-60g/l thì phải mất hơn 2tháng để hồi phục bình thường [30]

- Truyền máu: truyền máu hiếm khi được sử dụng trong thời gian mang thai

- Bổ sung viên sắt dự phòng:

+ Bổ sung sắt - acid folic hàng ngày cho PNCT: Uống bổ sung viên sắthàng ngày được xem là giải pháp quan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu

ở PNCT, đã được WHO khuyến cáo và đang áp dụng tại Việt Nam PNCT cóthể uống viên sắt ngay khi mang thai, đều đặn suốt thời gian mang thai cho tớisau khi sinh 1 tháng Liều bổ sung là 60mg sắt nguyên tố (1 viên/ngày), kèmtheo acid folic, vitamin B12… [21].

+ Bổ sung viên sắt dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao: việc bổ sungviên sắt cho phụ nữ gầy yếu, mới kết hôn cần thực hiện sớm, đó là giải phápquan trọng, giải quyết tình trạng thiếu máu ở cộng đồng Đồng thời với việcuống viên sắt, phụ nữ trẻ còn được tư vấn sớm về thiếu máu và thai nghén,bởi vậy vừa giúp họ phòng tránh thiếu máu lại có hiểu biết và hành vi đúngđắn trong chăm sóc sức khỏe sinh sản [5]

1.3 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai trên thế giới

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1992, ước tính trên thế giới cógần 2 tỉ người bị thiếu sắt; 1,2 tỉ người có biểu hiện thiếu máu và hay gặp ởcác nước đang phát triển, ở Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ La tinh [22]

Tại Châu Á, tình trạng thiếu máu rất phổ biến, đặc biệt nghiêm trọng ởNam á nơi mà PNCT bị thiếu máu với tỷ lệ cao Nghiên cứu về tỷ lệ và loạithiếu máu ở PNCT nghèo ở Karachi - Pakistan năm 1994 cho thấy trong 318PNCT có 104 PNCT (32,7%) bị thiếu máu Thiếu máu do thiếu sắt là nguyênnhân nổi bật, chiếm tới 63,5% PNCT bị thiếu máu [20]

Tại Ấn Độ, nghiên cứu trên 16 quận cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở PNCT là84,9%, trong đó tỷ lệ thiếu máu nặng (Hb< 70g/l) chiếm đến 13,1% [24] Cũng theo tổ chức Y tế thế giới (2001) có 43% phụ nữ 15 - 49 ở cácnước đang phát triển bị thiếu máu và sẽ tăng đến 56% khi mang thai, ở cácnước Đông Nam Á là 41% [28]

Ở khu vực Đông Á và Thái Bình Dương, UNICEF ước tính rằng 25%phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Trung Quốc bị thiếu máu do thiếu sắt; 38,3%PNCT ở Malaysia bị thiếu máu do thiếu sắt [25]

1.3.2 Tình hình thiếu máu của phụ nữ có thai ở Việt Nam.

Nước ta nằm trong khu vực Đông Nam Á, có tỷ lệ thiếu máu ở PNMTvẫn ở mức cao về ý nghĩa sức khỏe cộng đồng

Theo kết quả điều tra của Phạm Văn Hoan, Viện Vệ sinh Dịch tễ trungương (2001), Việt Nam có tỉ lệ thiếu máu chung ở trẻ em và phụ nữ tuổi sinh

đẻ là 40-50%, PNCT 53,7% [10]

Năm 2001, Nguyễn Thị Minh Yên nghiên cứu trên 355 PNCT đẻ tạiBVPSTƯ thấy rằng tỉ lệ thiếu máu là 62%, trong đó chủ yếu là thiếu máumức độ nhẹ ( 94,1%) còn lại là thiếu máu trung bình (5,9%), không có trườnghợp nào thiếu máu nặng [19]

Cùng năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự tại nộithành Hà Nội cho thấy ngay tại thành phố thì tỷ lệ thiếu máu vẫn ở mức vừa

và nặng với 36,3% ở PNCT; 25,5% ở phụ nữ không có thai Thiếu máu tăngdần theo tuổi thai từ 16,7% đến 53,4% Thiếu máu ở trẻ em cao nhất ở nhómdưới 12 tháng tuổi (54,3%) [13]

Nghiên cứu của Đặng Oanh và cộng sự năm 2008 tại Đăk Lăk cũng chỉ

ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng của PNCT dân tộc thiểu số tại tỉnh này là50,1% Tỷ lệ này tăng theo tuổi thai và đến 3 tháng cuối thì có đến 62% phụ

nữ bị thiếu máu PNCT trên 4 lần có nguy cơ thiếu máu gấp 3,1 lần bìnhthường, không dùng các chế phẩm chứa sắt có nguy cơ thiếu máu gấp 6,9 lầnbình thường PNCT bị thiếu máu dinh dưỡng có nguy cơ sảy thai cao gấp 2,3lần và nguy cơ sinh non cao gấp 2,6 lần bình thường [15]

Qua các nghiên cứu chúng ta thấy tỉ lệ thiếu máu ở PNCT nước ta còncao, phổ biến với mức độ nặng và vừa ở nhiều tỉnh thành ở Việt Nam, có sựdao động theo vùng sinh thái Nguyên nhân chủ yếu vẫn là thiếu máu do thiếusắt Các công trình nghiên cứu chủ yếu đưa ra tỷ lệ thiếu máu và những yếu tốdịch tễ liên quan tới thiếu máu ở PNCT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Phụ nữ có thai 3 tháng cuối đến khám thai tại phòng khám sản bệnhviện đa khoa Từ Sơn và làm xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vibằng máy

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tiền sử khỏe mạnh

- Tuổi thai từ 28 trở lên, tính theo ngày đầu của kỳ kinh cuối Nhớchính xác ngày đầu kì kinh cuối hoặc tuổi thai được khẳng định bằng kết quảsiêu âm trong 3 tháng đầu

Tiêu chuẩn loại trừ:

- PNCT có bệnh lý về máu

- Mất máu cấp do tai nạn, chấn thương

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4 đến tháng 07 năm 2017 tại bệnhviện đa khoa Từ Sơn

2.3 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

n : Là cỡ mẫu nghiên cứu

Z (1-a /2) : Giá trị tương ứng của hệ số giới hạn tin cậy đỏi hỏi,

với độ tin cậy là 95% thì Z (1-a /2) = 1,96

P : Là tỷ lệ thiếu máu của phụ nữ có thai

d : Là sai số cho phép

Do chưa có tỷ lệ thiếu máu của PNCT tại bệnh viện đa khoa Từ Sơnnên chúng tôi sử dụng tỷ lệ thiếu máu của PNCT theo nghiên cứu của NguyễnChí Tâm là 45% [11]

Với d = 0,05 Thay vào công thức ta có n = 1,96 x 0,45 x 0,552

đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

- Nghề nghiệp: công nhân, nông dân, cán bộ, lao động tự do, học sinh

Các thông số xét nghiệm đánh giá tình trạng thiếu máu:

- Số lượng hồng cầu (T/l)

- Hemoglobin (g/l)

- Hematocrit (l/l)

- Thể tích trung bình hồng cầu (fl)

- Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (g/l)

- Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (pg)

- Độ phân bố của kích thước hồng cầu

Các chỉ số về các yếu tố liên quan:

- Độ tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp (nông dân, công nhân, laođộng tự do, trí thức, học sinh)

- Khám và theo dõi thai định kì: có, không Nếu có thì có được tư vấnuống viên sắt không

- Tỷ lệ uống viên sắt: uống hàng ngày hay uống không đều, khônguống Uống hàng ngày: là uống viên sắt từ khi bắt đầu có thai, ngày nào cũnguống, uống cho đến thời điểm nghiên cứu Uống không đều: là tình trạng cóuống viên sắt nhưng không thường xuyên, có thời điểm không uống

- Chế độ dinh dưỡng ăn thức ăn giàu sắt: có, không.Thức ăn giàu sắt làthức ăn có nguồn gốc là cá, thịt, thịt đỏ, sò ốc…)

- Lần có thai thứ mấy: 1lần, 2 lần, ≥ 3 lần

- Số lần nạo, hút, sảy thai: 0 lần, ≥ 1 lần

- Số con đã có: <2, ≥ 2

2.6 Quy trình nghiên cứu

- Các PNCT thuộc đối tượng nghiên cứu được phỏng vấn theo bộ câu hỏi

- Được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy

2.7 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

- Mẫu xét nghiệm: Mỗi PNCT được lấy 2ml máu tĩnh mạch khi đói vàobuổi sáng vào ống nhựa có sẵn chất chống đông EDTA để làm xét nghiệm tế bàomáu ngoại vi

- Thời điểm lấy máu: Khi PNcT đến khám thai vào khoảng tuần thứ 28

- 42 của thai kì

- Phương tiện: Máy đếm tế bào laser tự động…

2.8 Các kĩ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá

- Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được

áp dụng tại phòng xét nghiệm bệnh viện đa khoa Từ Sơn

- Các xét nghiệm tế bào máu ngoại vi đánh giá tình trạng thiếu máu

2.9 Các thông số đánh giá tình trạng và đặc điểm thiếu máu.

- Hemoglobin: Thiếu máu khi Hb< 110 g/l [27]

+ MCV= 80-100 fl: kích thước hồng cầu bình thường;

+ MCV > 100 fl: kích thước hồng cầu to

- MCH (Lượng HST trung bình hồng cầu) [18]

2.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ có thai

Định nghĩa về thiếu máu ở phụ nữ có thai của tổ chức Y tế thế giới làkhi Hb của phụ nữ có thai < 110 g/l [28]

+ Chuẩn hóa kỹ thuật

+ Tuân thủ theo đúng quy trình lấy mẫu và chọn người chịu tráchnhiệm xét nghiệm là người có trình độ chuyên môn

+ Kiểm tra lại số liệu sau mỗi ngày, tuân thủ theo đúng qui trìnhnhập và xử lý số liệu