NGHIÊN cứu mô HÌNH tử VONG TRẺ sơ SINH TRONG 24 GIỜ đầu NHẬP VIỆN tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện là một chỉ số phản ánhkhả năng cấp cứu bệnh nhân nặng, tổ chức, trang thiết bị cấp cứu của các cơ sở y tế.. Tuynhiên, tỷ lệ tử vong trẻ em trong vòng 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi năm có 130 triệu trẻ em ra đời trên toàn cầu, trong đó có khoảng 4triệu trẻ sơ sinh chết trong 4 tuần đầu của cuộc đời Theo Tổ chức Y tế Thếgiới (WHO), các yếu tố chính gây tử vong trẻ sơ sinh ở các nước đang pháttriển thường do sinh non, sinh ngạt và nhiễm trùng Hầu hết (99%) tử vong sơsinh xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, chỉ 1% xảy ra ở cácnước có thu nhập cao Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tử vong trong 24 giờđầu sau sinh chiếm 2/3 tổng số tử vong trong giai đoạn sơ sinh sớm và bằng

25 - 45% tổng tử vong sơ sinh ,,

Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong sơ sinh giảm dần từng thập kỷ nhưng vẫncòn cao, hiện nay ước tính khoảng 17/1000 trẻ sơ sinh ra đời mỗi năm tử vong Từ năm 2004, Bệnh viện Nhi Trung ương đã triển khai chương trình cấp cứuNhi khoa cơ bản (Peadiatric Basic Life Support) và chương trình cấp cứu Nhikhoa nâng cao (Advanced Peadiatric Life Support) Chương trình đã tạo đượcnhững bước chuyển biến tích cực tại một số tỉnh, thành phố trong cả nước Hệthống cấp cứu Nhi khoa có cải thiện nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu, yêucầu khám chữa bệnh Đặc biệt tính chuẩn mực trong vận chuyển cấp cứu antoàn chưa được áp dụng triệt để tại các cơ sở y tế, do đó tỷ lệ tử vong trong 24giờ đầu còn cao , Tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện là một chỉ số phản ánhkhả năng cấp cứu bệnh nhân nặng, tổ chức, trang thiết bị cấp cứu của các cơ

sở y tế Năm 2002 khi nghiên cứu về tử vong 24 giờ đầu nhập viện của trẻ emtại các tuyến bệnh viện Nguyễn Công Khanh và cộng sự cho thấy tỷ lệ tửvong trong 24 giờ đầu là 78,2% tại bệnh viện huyện, 63,1% tại bệnh viện tỉnh

và 49,5% tại bệnh viện Nhi Trung ương, trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ sơsinh cao nhất, chiếm tỷ lệ 50,5% và có tới 30,8% trong số các trường hợp này

có thể cứu được nếu cấp cứu tốt Cùng với công tác điều trị, dự phòng các

bệnh lý thường gặp ở trẻ em, những năm qua, nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến, đãđược áp dụng và triển khai thành công tại bệnh viện Trung ương cũng như cácbệnh viện khác trong hệ thống y tế Từ đó góp phần nâng cao chất lượng điềutrị, đặc biệt là các bệnh lý nặng, phức tạp, giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ em Tuynhiên, tỷ lệ tử vong trẻ em trong vòng 24 giờ đầu nhập viện vẫn không cónhiều thay đổi và thực trạng vận chuyển bệnh nhân nặng, cấp cứu trong hệ

thống y tế còn nhiều bất cập Vì vậy, nghiên cứu các bệnh lý và các yếu tố

liên quan nhằm đề xuất các biện pháp can thiệp giúp giảm tỷ lệ tử vong trong

24 giờ đầu nhập viện, từ đó làm giảm nhanh và bền vững tử vong sơ sinhchung

Khoa Hồi sức sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương là trung tâm hồi sức

sơ sinh đầu ngành, hàng năm tiếp nhận khoảng 5000 trẻ sơ sinh vào cấp cứu,điều trị, khoảng 700 trẻ tử vong và bệnh nặng xin về không điều trị Tỷ lệ sơsinh và bệnh nặng xin về đang có xu hướng giảm dần qua các năm: Năm 2008

là 21,8%; năm 2009 là 17,59 % và năm 2010 là 14,76% Tuy tỷ lệ trẻ sơ sinh

tử vong có giảm qua các năm, nhưng số trẻ sơ sinh tử vong và bệnh nặng xin

về trong vòng 24 giờ đầu nhập viện tại bệnh viện Nhi lại tăng dần qua cácnăm Cụ thể: Năm 2009 là 9,8%; năm 2010 là 17,18% và năm 2011 là21,68% Các nguyên nhân tử vong chủ yếu là do sinh non, cân nặng thấp,ngạt, vàng da, dị tật bẩm sinh và các bệnh nhiễm trùng

Để có cơ sở khoa học giúp đề xuất các biện pháp can thiệp làm giảm tỷ

lệ tử vong sơ sinh, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu mô hình tử vong trẻ sơ sinh 24 giờ đầu nhập viện từ tháng

7/2016 đến tháng 6/2017.

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng gây tử vong trong 24 giờ đầu nhập

viện của trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình tử vong trẻ sơ sinh trên thế giới trong những năm gần đây 1.1.1 Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ,,,, ,,,,.

Mỗi năm ước tính có khoảng 2,955 triệu trẻ sơ sinh tử vong trên thế giớitrước khi chúng được 1 tháng tuổi, và hơn 3 triệu là thai chết lưu

Gần 43% tổng số tử vong trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới là của trẻ sơ sinh,

¾ của tất cả tử vong sơ sinh xảy ra trong tuần đầu của cuộc đời chúng

Tử vong sơ sinh đã giảm xuống trên thế giới Số lượng tử vong của trẻ

từ 0-28 ngày tuổi đã giảm từ 4,4 triệu năm 1990 xuống 2,955 triệu năm 2011

Có đến 2/3 số tử vong sơ sinh có thể phòng ngừa được nếu biết trước vàđược cung cấp các biện pháp y tế hiệu quả khi sinh và tuần đầu của cuộc sống.Tại các nước đang phát triển, gần một nửa tất cả các bà mẹ và trẻ sơ sinhkhông nhận được sự chăm sóc lành nghề trong và ngay sau khi sinh

Gần 99% trường hợp tử vong sơ sinh xảy ra ở các nước đang phát triển Nghiên cứu mới cho thấy một phần là do dân số của họ quá lớn, hơn một nửacác ca tử vong xảy ra ở Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Trung Quốc và Cộng hòaDân chủ Congo

Với việc giảm 1% mỗi năm, khu vực Châu Phi được nhận thấy là cónhững tiến bộ chậm nhất so với bất kỳ khu vực nào trên thế giới Trong số 15quốc gia với hơn 39 ca tử vong ở trẻ sơ sinh trên 1000 ca sống, trong đó có 12nước là từ khu vực châu Phi (Angola, Burundi, Chad, Cộng hòa Trung Phi,Cộng hòa Dân chủ Congo, Guinea Xích đạo, Guinea, Guinea-Bissau, Mali,Mauritania, Mozambique, và Sierra Leone) cộng với Afghanistan, Pakistan vàSomalia Với sự tiến bộ hiện tại của mình sẽ đẩy lục địa châu Phi mất hơn 150năm để đạt được mức sống trẻ sơ sinh như ở Mỹ hoặc Anh

Bảng 1.1: Những quốc gia có số ca tử vong sơ sinh cao nhất thế giới Quốc gia

Tỉ lệ trong tổng số ca tử vong sơ sinh trên toàn thế giới (n= 3.99 triệu)

Tỉ lệ tử vong sơ sinh (trên 1000 trẻ sinh sống)

1.1.2 Nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh

Hình 1.1: Phân bố tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi

Nguồn: Tổ chức y tế thế giới, Tử vong sơ sinh và trong bào thai: số liệu các

quốc gia, khu vực và toàn cầu, Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới, 2006.

Trong năm đầu 5

Thường rất khó có thể xác định được nguyên nhân chết của trẻ sơ sinh,đặc biệt ở những nước đang phát triển do hầu hết các trường hợp sinh và chếtđều xảy ra tại nhà Tuy nhiên những số liệu có sẵn trên thế giới cho thấy có 4nguyên nhân trực tiếp chính dẫn đến tử vong sơ sinh, đó là: Các tai biến trongkhi sinh thường dẫn đến ngạt và sang chấn; Các biến chứng của đẻ non; Các

dị dạng bẩm sinh và nhiễm trùng như uốn ván hoặc nhiễm trùng do các vikhuẩn khác gây nên Một yếu tố quan trọng nữa góp phần vào tử vong vàbệnh tật của trẻ sơ sinh là trẻ sơ sinh thiếu cân Có đến 40% đến 80% số chết

sơ sinh xảy ra trong số trẻ sơ sinh thiếu cân này

Nguyên nhân tử vong cũng có sự khác nhau giữa các nước phát triển vàkém phát triển Theo khảo sát các năm (1985 - 1990) ở các nước đang pháttriển như Indonesia, Bangladesh, Myanma, Philipine đẻ non và nhiễm trùng làcác nguyên nhân cơ bản gây TVSS và xếp theo thứ tự như sau :

6) Hội chứng suy hô hấp

7) Chấn thương não/ tuỷ

Như vậy đẻ non, cân nặng thấp, ngạt, nhiễm trùng, bất thường bẩm sinhvẫn là những nguyên nhân quan trọng hàng đầu gây TVSS

1.2 Tình hình tử vong trẻ sơ sinh Việt Nam trong những năm gần đây 1.2.1 Tỷ lệ tử vong sơ sinh

Việc theo dõi tỷ suất tử vong ở trẻ em có tầm quan trọng đặc biệt bởi chỉ

số này phản ánh chất lượng dịch vụ y tế của một quốc gia đối với trẻ em vàphụ nữ mang thai Thêm vào đó, tỷ suất tử vong ở trẻ sơ sinh cũng liên quanchặt chẽ đến sức khỏe bà mẹ Hình 1.2 biểu thị tỷ suất tử vong trẻ em tronggiai đoạn 1990-2014 Mục tiêu Thiên niên kỷ hướng tới giảm 2/3 số lượng trẻ

tử vong trong vòng 24 năm (1990-2014) Biểu đồ này cho thấy, Việt Nam đãgiảm đáng kể tử vong trẻ em, đặc biệt trong 15 năm đầu thực hiện Các yếu tốđóng góp vào thành công này bao gồm Chương trình quốc gia Tiêm chủng

mở rộng giúp giảm đáng kể tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi và nhiều chính sáchhướng tới bảo vệ sức khỏe phụ nữ như Chiến lược quốc gia về Chăm sóc Sứckhỏe sinh sản 2001-2010, Chiến lược dân số và sức khỏe sinh sản Việt Namgiai đoạn 2011-2020 và Chính sách kế hoạch hóa gia đình được thực hiện từ

đầu những năm 1990 Sau một thời gian giảm mạnh, tỷ suất tử vong trẻ emđang giảm với tốc độ chậm trong những năm gần đây Trong giai đoạn 2005đến 2010, tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi giảm với tốc độ 0,6‰/năm, đếngiai đoạn 2011-2014, tốc độ này giảm xuống chỉ còn 0,23‰/năm Tương tự,trong giai đoạn 1990-2010, tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi giảm với tốc độ1,4‰/năm nhưng từ 2011-2014, con số này chỉ đạt 0,15‰/năm Đáng lo ngạihơn, tỷ suất tử vong ở trẻ sơ sinh hầu như không thay đổi từ năm 2000 Điềunày có thể được giải thích bởi thực tế là đến nay tử vong ở trẻ em chủ yếu ởđịa bàn khó khăn như miền núi, vùng sâu vùng xa, nơi cần nhiều thời gianhơn để nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế Thêm vào đó, Điều tra liênngành về Tai nạn thương tích tại Việt Nam năm 2010 chỉ ra rằng có lý do dẫnđến tử vong ở trẻ trên 1 tuổi là do thương tật, trong đó đuối nước và tai nạngiao thông là hai nguyên nhân phổ biến nhất

Hình 1.2 Tỷ suất tử vong ở trẻ em Việt Nam (‰)

Nguồn: Tỷ suất tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và dưới 1 tuổi theo TCTK, 2014 Tỷsuất tử vong ở trẻ sơ sinh được lấy từ Nhóm các Cơ quan của LHQ về Đolường tỷ suất tử vong trẻ em (UNICEF, WHO, World Bank, UN DESA

Population Division) qua website www.childmortality.org

Một trong những thách thức lớn nhất trong việc kiểm soát tử vong ở trẻ

em là do sự không đồng nhất giữa các số liệu thống kê về tử vong từ cácnguồn khác nhau Hiện có một số tổ chức thống kê tử vong ở trẻ tại ViệtNam, bao gồm TCTK, MICS, và Nhóm các Cơ quan của LHQ về Đo lường tỷsuất tử vong trẻ em (UNICEF, WHO, World Bank, UN DESA PopulationDivision) Tuy nhiên, số liệu thống kê của các đơn vị này lại khác nhau vàthông tin không được cập nhật đầy đủ hoặc thiếu một số chỉ tiêu Chỉ tiêu tửvong trẻ sơ sinh chưa được thu thập trong hệ thống chỉ tiêu thống kê quốc gia,trong khi đó các nỗ lực giảm thiểu tử vong ở trẻ em phụ thuộc chặt chẽ vàoviệc cải thiện khả năng sống sót của trẻ sơ sinh

1.2.2 Nguyên nhân tử vong sơ sinh

Hình 1.3 Nguyên nhân tử vong sơ sinh

Nguồn: Sách giáo khoa Nhi khoa, Nhà xuất bản y học 2016

Hình 1.3 cho thấy các nguyên nhân chính gây TVSS là đẻ non và cân nặngsinh thấp, trẻ bị ngạt khi sinh, viêm phổi và nhiễm trùng máu Đây là nhữngnguyên nhân đều có thể phòng tránh được nếu đội ngũ cán bộ y tế được đàotạo tốt về theo dõi thai sản, hộ sinh và chăm sóc hậu sản

1.2.3 Tử vong sơ sinh trong 24 giờ đầu nhập viện

Tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện là tử vong xảy ra trong thờigian 24 giờ đầu kể từ khi trẻ nhập viện điều trị

Trong những năm qua, một số công trình nghiên cứu tử vong tại cácbệnh viện cho thấy, tình hình tử vong chung ở trẻ sơ sinh có giảm nhưng tỷ lệTVSS trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện lại có xu hướng gia tăng hơn trước

do bệnh nhi đến muộn và thường là khi bệnh quá nặng

Theo Đinh Phương Hòa năm 2003 nghiên cứu tại 7 BV Nhi và 10 BVTỉnh cho thấy TVSS trong 24 giờ đầu nhập viện là 33% với BV Nhi, 50% với

BV Tỉnh Trong số này có tới hơn một nửa trẻ được đưa đến BV muộn Pháthiện bệnh muộn, không đảm bảo chăm sóc tốt trên đường vận chuyển lànhững yếu tố góp phần làm tăng tử vong trong vòng 24 giờ cho trẻ sơ sinh nóiriêng và trẻ em nói chung ,

Một số yếu tố ảnh hưởng đến TVSS trong 24 giờ đầu nhập viện

Nghiên cứu của Đinh Phương Hòa năm 2002 về các yếu tố liên quanlàm tăng tỷ lệ TV trong 24 giờ đầu nhập viện gồm nguyên nhân trực tiếp nhưtrình độ cán bộ, hệ thống và trạng thiết bị cấp cứu, không đảm bảo chăm sóctốt trên đường vận chuyển Các yếu tố gián tiếp là vấn đề kinh tế- xã hội biểuhiện ở việc chăm sóc trẻ, phát hiện sớm bệnh và mức độ nặng của bệnh, cóthái độ xử trí ban đầu đúng và đưa trẻ đến cơ sở y tế sớm

Nghiên cứu của Phạm Văn Dương trong 2 năm 2001- 2003 tại các BV ởHải Phòng các yếu tố liên quan đến TV trẻ em trước 24 giờ: Đẻ non, cân nặngthấp, trẻ vào viện trong tình trạng quá nặng, chuyển viên không an toàn

Nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim năm 2003- 2004 về chuyển viện cấpcứu từ các cơ sở y tế đến BV Nhi Đồng 1 có tới 24% bệnh nhân lúc đầuchuyển viện không ổn định (suy hô hấp, sốc, co giật, hôn mê); 23,1% số bệnhnhi phải cấp cứu khẩn cấp ngay khi nhập viện (thở ô xy, truyền dịch, chống

sốc, đặt nội khí quản, bóp bóng giúp thở, xoa tim ngoài lồng ngực) Trongnghiên cứu có 23 bệnh nhân chiếm 3,3% chết trong vòng 24 giờ, trong số đó có

11 bệnh nhân tử vong trong 6 giờ đầu

Nghiên cứu của Huỳnh Thị Ngọc Tuyết năm 2011 tại BV Nhi Đồng 1Thành phố Hồ Chí Minh yếu tố liên quan đến TV trong 24 giờ đầu nhập viện

là chuyển viện trong tình trạng không ổn định, xảy ra các biến cố trên đườngvận chuyển Tác giả đặc biệt khuyến cáo cần ổn định tình trạng BN trướcchuyển viện để hạn chế những biến cố xảy ra trên đường đi, cũng như việchuấn luyện về kỹ năng cấp cứu hồi sức hô hấp tuần hoàn cho nhân viên y tếtuyến trước là rất cần thiết

1.3 Phân loại tử vong sơ sinh

Từ năm 1986 các bác sỹ lâm sàng ở một số Ủy ban Chu sinh của một sốtiểu bang Úc và Ủy ban tử vong Chu sinh tại bệnh viện Phụ nữ Quốc gia ởAuckland cân nhắc phân loại tử vong sơ sinh ở thai nhi ngoài ICD chuẩn(Phân loại Quốc tế bệnh tật), để đánh giá tốt hơn về căn bệnh học (xem xétcác yếu tố phòng ngừa) và để xác định chính xác hơn các yếu tố cụ thể dẫnđến TVSS

Hệ thống phân loại đầu tiên được đặt tên là: Hệ số tử vong Chu sinh của

Úc và New Zealand (ANZACPM) và bảng phân loại TVSS Úc và NewZealand (ANZNDC) được thông qua vào tháng 3 năm 2003, sau được đổi tênthành Tổ chức ước tính tử vong Chu sinh của Ôxtraylia và New Zealand(PSANZ- PDC) và phân loại TVSS (PSANZ- NDC) Hướng dẫn phân loạinày được sửa đổi vào tháng 8 năm 2009, bao gồm 7 chương:

Chương 1: Tổng quan và tóm tắt các khuyến nghị.

Chương 2: Kiểm soát TVSS theo thống kê.

Chương 3: Các khía cạnh tâm lý và xã hội của tử vong chu sinh.

Chương 4: Khám nghiệm tử vong chu sinh.

Chương 5: Điều tra thai chết lưu.

Chương 6: Điều tra TVSS.

Chương 7: Phân loại tử vong chu sinh.

Mục tiêu chính của hướng dẫn phân loại này là giúp các bác sỹ lâm sàngtrong việc điều tra về tử vong chu sinh, cung cấp cách tiếp cận có hệ thốngtrong việc chăm sóc trong thời kỳ chu sinh:

Nâng cao tính chính xác của thông tin về nguyên nhân tử vong và các yếu tố quan trọng góp phần gây tử vong cho trẻ sơ sinh.

Giúp cho cha mẹ hiểu rõ nguyên nhân gây TVSS.

Giúp cho cha mẹ và bác sỹ lâm sàng trong việc lên kế hoạch và quản lý việc mang thai cho trong tương lai.

Tăng cường khả năng thực hiện giám sát hiệu quả các chiến lược nhằm giảm tử vong chu sinh.

Việc xem xét mỗi tử vong chu sinh nên bao gồm việc xem xét đến các yếu tố có thể đóng góp vào 3 lĩnh vực chính:

Bà mẹ/xã hội

Cơ sở hạ tầng/dịch vụ tổ chức: Các yếu tố liên quan đến việc thiết lập cung cấp chăm sóc

Chăm sóc chuyên nghiệp: Chăm sóc lâm sàng

Mục đích của phân loại tử vong chu sinh (PSANZ- PDC): Xác định yếu

tố quan trọng nhất dẫn đến tử vong

Mục đích của phân loại tử vong sơ sinh (PSANZ- NDC): Cùng vớiPSANZ- PDC để xác định yếu tố quan trọng nhất trong giai đoạn sơ sinh gây

tử vong (Phụ lục 1)

1.4 Một số nghiên cứu về tử vong sơ sinh tại Việt Nam

Năm 2001 Trần Văn Nam nghiên cứu về tử vong sơ sinh tại BV Phụ sảnHải Phòng: Tỷ lệ tử vong sơ sinh: 9,54 ‰, (trong đó tỷ lệ tử vong sơ sinh sớm là8,81‰, tỷ lệ tử vong sơ sinh muộn là 0,73 ‰) Các nguyên nhân gây tử vong sơsinh: đẻ non, dị tật bẩm sinh, ngạt, nhiễm khuẩn huyết

Năm 2002 Đinh Phương Hòa, Phạm Văn Thắng và cộng sự nghiên cứu cácyếu tố liên quan đến tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện ở trẻ em tại 5 BV Nhi, 7

BV Tỉnh, và 48 BV Huyện trong toàn quốc , tử vong trong vòng 24 giờ đầunhập viện khá cao, chiếm 57,3% tổng số tử vong trẻ em tại các BV, cao nhất

là BV huyện (78,2%), tiếp đến là BV tỉnh (63,1%), sau đó là các BV nhi(49,5%) Tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập viện tập trung chủ yếu ở trẻnhỏ: 50,5% là trẻ sơ sinh, 19,7% ở trẻ 1 - 12 tháng tuổi, 16,9% ở trẻ từ 13tháng - 5 tuổi Như vậy 87,1% là trẻ dưới 5 tuổi, nhóm trẻ trên 5 tuổi ít hơn.41,9% số trẻ tử vong trong vòng 24 giờ đầu được đưa đến BV muộn sau 3ngày khởi phát bệnh, trong đó 10,1% số trẻ đến BV muộn sau 7 ngày phátbệnh Chỉ có 37,8% số trẻ tử vong được đưa đến BV trong vòng 24 giờ khởiphát bệnh do mắc bệnh quá cấp tính Lý do bệnh nhi đến BV muộn là dokhông phát hiện được bệnh chiếm 34,6%, trường hợp tử vong không đi việnsớm 26,8%, tự chữa ở nhà 19,8%, nhà quá xa BV 6,3%

Năm 2003 Đinh Phương Hòa nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong

sơ sinh tại 7 BV Nhi, 10 BV Tỉnh :

- Tỷ lệ tử vong sơ sinh/ tử vong nhi chung: 51 %

- Tỷ lệ tử vong sơ sinh 24 giờ/ tổng số tử vong sơ sinh chung: 39%

- > 80% số trẻ sơ sinh tử vong trong giai đoạn sơ sinh sớm

Năm 2008 Nguyễn Đình Thoại và cộng sự nghiên cứu về tử vong sơsinh trong 5 năm (2004- 2008) tại BV Nhi Quảng Nam, tổng số 250 trẻ sơsinh tử vong, tỷ lệ TVSS chiếm 71,2% tử vong trẻ em chung, TVSS trong 24

giờ đầu nhập viện là 20,8% Nguyên nhân gây TVSS sơ sinh hàng đầu là đẻnon, đẻ thấp cân (42,8%); Nhiễm trùng sơ sinh (24,4%); Ngạt (16%)

Năm 2011 Huỳnh Thị Ngọc Tuyết nghiên cứu 41 trường hợp trẻ em tửvong trong 24 giờ đầu nhập viện tại BV Nhi Đồng 1 :

- Tỷ lệ TVSSS sớm/ tổng TV chung: 31,71%

- Tỷ lệ TVSS/ tổng TV chung: 41,47%

- 87,8% các trường hợp có biến chứng trong quá trình chuyển viện

Năm 2010 Lê Thái Thiên Trinh và cộng sự nghiên cứu 85 trường hợpTVSS tại khoa nhi BV tỉnh An Giang Nguyên nhân TVSS: Nhiễm khuẩnhuyết (32,9%); Viêm phổi (23,5%); Viêm phổi hít và bệnh màng trong(30,6%); Dị tật bẩm sinh (5,9%)

Năm 2012 Trần Thị Hoàng nghiên cứu tại BV Sản Nhi Đà Nẵng nguyênnhân hàng đầu dẫn đến nhập viện là nhiễm khuẩn (41%), các vấn đề về huyếthọc như vàng da (23%), non tháng và các biến chứng của nó (18%) Tỉ lệ TVtrong trường hợp tổng thể là 8,6% và 59% ở những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân(<1500 g) Tỷ lệ TV liên quan nghịch với tuổi sinh đẻ và thời gian mang thai.Trong số 220 trường hợp TV, 57% xảy ra trong vòng 7 ngày đầu tiên củacuộc đời Mặc dù TV thường do nhiều nguyên nhân, nhưng nguyên nhânhàng đầu là nhiễm trùng (32%), non tháng và các biến chứng (25%), dị tậtbẩm sinh (24%) và ngạt lúc sinh (6%) Các yếu tố nguy cơ liên quan đến TV

đã được xác định: Tuổi thai sớm, nhỏ tuổi thai, nhiễm khuẩn huyết và dị tậtbẩm sinh

Năm 2014, Trần Văn Sơn và cộng sự nghiên cứu tình hình bệnh tật vàTVSS tại BV Sản Nhi Cà Mau: Tỷ lệ TVSS chung: 3,96%, trong đó TVSStrong 24 giờ đầu nhập viện là 27,6% Mô hình TV: Non tháng và các biến

chứng (74,1%;); Nhiễm trùng sơ sinh (13,8%); Viêm phổi (8,4 %); Suy hôhấp chiếm (3,5%).

1.5 Trẻ sơ sinh nguy cơ cao và hồi sức sơ sinh

1.5.1 Trẻ sơ sinh nguy cơ cao

Trẻ sơ sinh nguy cơ cao là những trẻ sinh ra kèm một số tình trạng của

bà mẹ, của thai, của quá trình chuyển dạ mà nhân viên y tế cần lưu ý để chuẩn

- Nhiễm khuẩn tiết niệu

- Cao huyết áp, thiếu máu

- Bệnh tự miễn

Tiền căn sản khoa

- Đã sinh non, sinh trẻ vàng da

- Xuất huyết 3 tháng cuối thai kỳ

- Vỡ ối sớm

- Bất thường nhiễm sắc thể

- Chậm phát triển, sinh non

- Chậm phát triển

- Rau bong non, sinh non

- Suy hô hấp, hạ đường huyết, dị tâtbẩm sinh

- Suy giáp, cường giáp

- Châm phát triển, sinh non

- Sinh non, nhiễm khuẩn

- Chậm phát triển, sinh non, sinh ngạt

- Thiếu máu, vàng da, phù rau thai

- Lần sinh này có nguy cơ tương tự

- Ngôi thai bất thường

- Tim thai bất thường

- Chậm phát triển, thai già tháng,thiểu sản phổi, bất sản thận

Quá trình chuyển dạ và sinh

- Chuyển dạ sinh non

- Chuyển dạ muộn (sau ngày dự kiến

- Sang chấn sản khoa, xuất huyết nội

sọ, thở nhanh thoáng qua

- Phù rau thai, cân nặng lúc sinh lớn

Nguồn: Vincent C Smith, “The high- Risk Newborn: Anticipation, Evaluation, Management, and Outcome”- Manual of Neonatal care (2012- Lippincott- Wikins.

1.5.2 Lưu đồ hồi sức sơ sinh

Lưu đồ mô tả tất cả các bước hồi sức trong quá trình hồi sức cấp cứu sơsinh Lưu đồ bắt đầu với sự ra đời của trẻ sơ sinh Mỗi bước được trình bàytrong một khung Bên dưới mỗi khung là một điểm quyết định để giúp liệu cócần phải tiến hành bước hồi sức kế tiếp hay không

Hình 1.4 Lưu đồ hồi sức sơ sinh

Nguồn: Hồi sức cấp cứu sơ sinh American Academy of Pediatrics

1.6 Khái niệm về cấp cứu y tế ,

Cấp cứu trong y tế được hiểu là một hoạt động nhằm can thiệp nhanh,kịp thời để cứu sống BN, hồi phục chức năng sống hoặc làm cho BN giảm bớtđau đớn quá mức Mục đích chính của cấp cứu là làm ổn định tình trạng bệnh,thoát khỏi tình trạng bệnh đe dọa tính mạng hay thương tích có nguy cơ để lại

Nhiệm vụ của khoa cấp cứu là làm ổn định các tình trạng bệnh đủ mọichuyên khoa trước khi tiến hành các cấp cứu chuyên khoa Khoa cấp cứu khôngphải chỉ là nơi tiếp nhận BN, mà trước hết là làm phân loại và cấp cứu ban đầu,làm cho tình trạng bệnh lý cấp cứu hoàn toàn được ổn định

1.6.1 Các thành tố cơ bản của hệ thống cấp cứu

Hoạt động cấp cứu gồm ba thành tố:

• Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng

• Chăm sóc cấp cứu trong quá trình vận chuyển

• Chăm sóc cấp cứu ở các cơ sở y tế tiếp nhận

Khái niệm này ứng dụng cho mọi tuyến cấp cứu

1.6.2 Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng

Chăm sóc cấp cứu ở cộng đồng là thành tố thứ nhất của hoạt động cấp cứu,

có ý nghĩa quan trọng, vì hiệu quả của cấp cứu phụ thuộc rất nhiều vào việc nhậnbiết sớm các biểu hiện nặng để xử trí kịp thời và đúng đắn Chăm sóc cấp cứu ở

cộng đồng được coi như một nguồn lực cấp cứu trước bệnh viện Hầu hết cáctình trạng bệnh cấp cứu đều bắt đầu tại nhà, tại cộng đồng, do đó bất cứ hệ thốngcấp cứu nào cũng đều quan tâm đến chăm sóc cấp cứu tại cộng đồng, cấp cứuban đầu, hướng dẫn cho nhân dân, tình nguyện viên, cán bộ y tế cơ sở biết cáchnhận biết, phát hiện sớm các biểu hiện bệnh nặng cần cấp cứu kịp thời Phát hiệnsớm trẻ mắc bệnh và phát hiện sớm triệu chứng bệnh nặng, góp phần quan trọng

để cấp cứu thành công, hạn chế tử vong

1.6.3 Vận chuyển cấp cứu

Những trẻ em bị bệnh nặng hoặc chấn thương đầu tiên được đưa đến cáctrạm cấp cứu Tại đó, trẻ được điều trị cấp cứu nhưng những nơi này thườngkhông có khả năng hồi sức và điều trị chuyên sâu Vì vậy, những trẻ này phảiđược chuyển lên các khoa hồi sức nhi khoa, các BV chuyên sâu, BV tuyến trên Nếu trẻ được vận chuyển không đúng phương pháp do những ngườikhông được đào tạo về vận chuyển cấp cứu, có thể làm cho tình trạng của trẻnặng lên

Tại Anh, hội hồi sức nhi khoa có quy định về thực hành vận chuyển BN.Việc vận chuyển BN do các nhóm chuyên gia vận chuyển BN thực hiện Cácnhóm vận chuyển có thể đảm trách vận chuyển BN tới các phòng hồi sức cấpcứu nhi khoa hoặc các chuyên khoa đặc biệt khác như khoa thần kinh Ngoài ratrong cùng một BV, bệnh nhân cũng thường được chuyển từ khoa này sang khoakhác và những khi chuyển BN như vậy cũng có khi có các tai biến liên quan tớiviệc vận chuyển này

Các nguyên tắc cơ bản trong vận chuyển BN phải được thực hiện khivận chuyển BN nặng trong phạm vi BV hoặc giữa các BV với nhau

Vận chuyển cấp cứu tại các nước trên thế giới:

Từ khi thành lập các đơn vị hồi sức tích cực đầu tiên trong những năm

1950, nhu cầu về hồi sức tích cực đã phát triển theo cấp số nhân Khi nhu cầuvượt quá khả năng cung ứng, hoặc khi đòi hỏi cần phải chăm sóc theo chuyênkhoa sâu, vận chuyển BN nặng trở nên cần thiết Chỉ tính riêng ở Anh, hơn10.000 bệnh nhân cần chuyển viện vào năm 1986 , Ở Mỹ 1 trong 20 BN cầnchăm sóc hồi sức tích cực được chuyển đến BV khác Công tác chuyển viện

có thể cứu sống được các BN nặng nhưng thường chi phí cao, nhiều vấn đềđầy thử thách và rủi ro Quá trình vận chuyển chính nó gây nên nguy cơ suygiảm sinh lý và tác dụng phụ Tỉ lệ các tác dụng phụ tỷ lệ thuận với thời gianvận chuyển, mức độ nghiêm trọng trước khi chuyển bệnh tật hoặc chấnthương và sự thiếu kinh nghiệm của đội ngũ nhân viên y tế hộ tống ,,

Kể từ cuối những năm 1970, liên quan đến vấn đề an toàn cho ngườibệnh đã thúc đẩy một số nghiên cứu về khi nào, thế nào và ở đâu để chuyển

BN nặng Một trong những kết luận đầu tiên rằng việc hồi sức trước khichuyển viện, tiếp tục chăm sóc y tế trong suốt cuộc hành trình, và do đó làmột cuộc chuyển viện được tiến hành chậm hơn nhưng ít xẩy ra sự cố hơn, cólợi cho bệnh nhân và những kết luận đó được áp dụng cho đến ngày nay.Năm 1986 Ehrenwerth và các cộng sự đã kết luận rằng, với một đội ngũ vậnchuyển chuyên biệt, sự ổn định huyết động và theo dõi BN thích hợp, những

BN nặng có thể được vận chuyển một cách an toàn

Vận chuyển cấp cứu tại Việt Nam:

Tiêu chí vận chuyển BN an toàn : Bệnh nhân được vận chuyển an toànkhi có đủ các tiêu chuẩn sau:

- BN phải được hồi sức ổn định về hô hấp, tuần hoàn, thần kinh, thânnhiệt trước khi vận chuyển

- Nhân viên phải được đào tạo lớp cấp cứu

- Phải liên hệ và trao đổi về tình trạng BN với nơi nhận BN.

- Vận chuyển bằng xe chuyên dụng, có đủ thuốc, trang thiết bị cấp cứu,

hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm đã làm

- Phải thông tin và giải thích cho bố mẹ BN trước khi vận chuyển

- Khi BN đến, cơ sở tiếp nhận phải chuẩn bị đầy đủ kíp cấp cứu, trangthiết bị, thuốc cấp cứu

- Nhân viên vận chuyển phải bàn giao cụ thể, xử trí BN trong quá trìnhchuyển viện nếu có

Bệnh nhân được xem là vận chuyển không an toàn khi không đủ 1 trong

7 tiêu trí trên

Nghiên cứu của tác giả Lê Thanh Hải và cộng sự có khoảng 2/3 (65% &70%) số BN chuyển viện ở lứa tuổi sơ sinh, điều đó chứng tỏ rằng cấp cứu sơsinh tuyến dưới còn yếu và thiếu, nhiều BV chưa có khoa sơ sinh hoặc có chỉ làhình thức, 43% BV tỉnh có tổ chức phòng cấp cứu sơ sinh riêng nhưng chưa đầy

đủ, nó cũng giải thích nguyên nhân quá tải bệnh nhân sơ sinh ở các tuyến trên

Hình 1.3 Sơ đồ các thành tố vận chuyển cấp cứu an toàn ở trẻ em

Các thành tố vận chuyển cấp cứu an toàn ở trẻ em bao gồm sự ổn định

tình trạng của bệnh nhi, sự liên hệ - trao đổi thông tin về bệnh nhi với nơichuyển đến, chuẩn bị và thực hiện vận chuyển an toàn cho bệnh nhi và điềukiện tiếp nhận, xử trí của Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương

Hình 1.4 Sơ đồ các thành tố vận chuyển an toàn ở trẻ em

Nghiên cứu cho thấy hầu hết các trường hợp vận chuyển từ tuyến tỉnhđến Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi Trung ương là không an toàn: không liên

hệ trước khi chuyển, CBYT vận chuyển còn thiếu về số lượng, kiến thức thựchành cấp cứu nhi khoa thiếu, trang thiết bị cấp cứu trên xe cứu thương chưađầy đủ, còn để bệnh nhân tử vong trên đường vận chuyển và đến khoa cấpcứu trong tình trạng các dấu hiệu sống không ổn định

Vì vậy cần phải xây dựng hệ thống cấp cứu một cách toàn diện, trong đócần đặc biệt chú trọng quá trình vận chuyển cấp cứu bao gồm: đào tạo cấp cứunhi khoa cho cán bộ y tế, xây dựng đội ngũ vận chuyển cấp cứu chuyên nghiệp

và tăng cường trang thiết bị thuốc cấp cứu phục vụ cho công tác vận chuyển cấpcứu Điều này cần có sự quan tâm của Lãnh đạo Bộ Y tế, Bệnh viện Nhi Trungương và của các bệnh viện trong hệ thống y tế về trang thiết bị cũng như về đàotạo và xây dựng hệ thống chuyển viện đồng bộ và có chất lượng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Trẻ sơ sinh được điều trị và tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện tạiBệnh viện Nhi Trung ương

- Trẻ sơ sinh được điều trị, bệnh quá nặng xin về mà chắc chắn tử vongtrong 24 giờ đầu nhập viện (ngừng thở hoàn toàn, tim rời rạc, mất hết cácphản xạ, hạ thân nhiệt, đồng tử giãn tối đa)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Trẻ sơ sinh vào cấp cứu tử vong sau 24 giờ nhập viện

- Trẻ sơ sinh tử vong ngoại viện

- Trẻ sơ sinh bệnh nặng xin về nhưng không chắc chắn tử vong trong 24giờ đầu nhập viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ 1/7/2016 đến hết ngày 30/6/2017

Địa điểm: Khoa Hồi sức sơ sinh, khoa cấp cứu chống độc Bệnh viện NhiTrung ương

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Các biến số cho mục tiêu 1:

+ Tuổi tử vong (theo ngày), giới, địa chỉ, ngày giờ vào viện, ngày giờ tửvong Tuổi TV= Ngày chết- Ngày sinh

Sơ sinh cực non: Tuổi thai < 28 tuần

Sơ sinh rất non: Tuổi thai 28- 32 tuần

Sơ sinh non: Tuổi thai 33- 36 tuần

Đủ tháng: Tuổi thai ≥ 37 tuần

- Trẻ có tuổi thai ≤ 32 tuần: Liệu pháp steroid cho mẹ, chia làm 2 nhóm: Nhóm có mẹ được sử dụng liệu pháp steroid đầy đủ

(Bethamethason, tiêm bắp 2 liều 12 mg/ mỗi 24 giờ Hoặc dexamethasone, tiêmbắp 4 liều 6 mg, mỗi 12 giờ)

Nhóm mẹ không được sử dụng steroid, hoặc sử dụng liệu pháp không đầy đủ

- Cân nặng khi sinh, chia 5 nhóm:

Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh <1000gr

Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh từ 1000gr- 1499gr

Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh từ 1500gr- 1999gr

Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh từ 2000gr- 2499gr

Nhóm trẻ có cân nặng khi sinh ≥2500gr

- Nơi sinh: Dựa vào hồ sơ chuyển viện hoặc người nhà BN, chialàm 4 nhóm:

BV chuyên khoa Phụ sản, BV Sản- Nhi, BVĐK tỉnh

SHH: Trẻ có chỉ số apgar thời điểm 1 phút < 7 điểm

+ Tiền sử bệnh tật của trẻ Nếu có dị tật bẩm sinh: Loại dị tật, dị tậtđược chẩn đoán trước sinh, chẩn đoán sau sinh

+ Bệnh của bà mẹ, nếu có bệnh gì? Bệnh của mẹ được điều trị khỏitrước khi mang thai hoặc không được điều trị

+ Chẩn đoán bệnh khi tử vong (theo ICD- 10) : Là chẩn đoán cuối

cùng khi trẻ tử vong được ghi chép trong hồ sơ bệnh án bởi bác sỹ điều trị

+ Phân loại nguyên nhân bệnh gây TV: Theo phân loại nguyên nhân

TVSS của Hiệp hội Tử vong Chu sinh Úc- NewZealand (phụ lục 3)

2.2.3.2 Các biến số cho mục tiêu 2:

+ Các yếu tố văn hóa xã hội:

- Trình độ văn hóa của cha mẹ: Chia 2 nhóm

Nhóm cha mẹ có trình độ từ đại học, cao đẳng trở lên Nhóm cha mẹ có trình độ tử tiểu học, THCS, THPT

- Nghề nghiệp của mẹ: Chia 5 nhóm:

Nhóm có mẹ là cán bộ Nhóm có mẹ là công nhân Nhóm có mẹ là nông dân Nhóm có mẹ làm kinh doanh Nhóm có mẹ làm nội trợ, tự do

- Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi vào viện: Tính từ khi trẻ bắtđầu có dấu hiệu bệnh đến khi trẻ được đưa vào cơ sở y tế đầu tiên Trẻ được sinhtại bệnh viện chưa ra viện được tính thời gian < 24 giờ Chia 3 nhóm:

Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi viện < 24 giờ Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi viện 1- 3 ngày Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi viện > 3 ngày

+ Các yếu tố chuyển viện

- Nơi chuyển bệnh nhân đến:

Các BV chuyên khoa Phụ sản, BV Sản Nhi, BV đa khoa tỉnh

BV đa khoa huyện, BV đa khoa khu vực Chuyển từ trạm y tế xã, phường, y tế tư nhân

- Các dấu hiệu không ổn định trước khi chuyển viện: Được ghi

nhận dựa vào hồ sơ chuyển viện:

SHH: Bệnh nhân tím tái phải thở oxy, hoặc bóp bóng qua mask, hoặc qua nội khí quản, hoặc đang thở máy (điểm Silverman (phụ lục 4) từ

> 3 điểm)

Sốc: Dựa vào ghi nhận của bác sỹ tuyến dưới hoặc căn cứ bệnh nhân đang được điều trị thuốc vận mạch

Hôn mê: Ghi nhận từ hồ sơ chuyển tuyến (AVPU: P, AVPU: U)

- Điều kiện vận chuyển: Dựa vào ghi chép trong hồ sơ chuyểntuyến và phỏng vấn nhân viên y tế hộ tống:

Chuyển viện bằng ô tô chuyên dụng, có đủ thuốc, trang thiết

bị cấp cứu, hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm đã làm Nhân viên vận chuyển phải được đào tạo lớp cấp cứu

Chuyển viện không đầy đủ các điều kiện trên

+ Các dấu hiệu nặng khi trẻ đến viện: Ghi nhận tại khoa cấp cứu vàkhoa HSSS bởi các bác sỹ chuyên khoa Nhi sơ sinh:

- Ngừng thở: BN ngừng thở hoàn toàn, được bóp bóng qua nội khíquản hoặc qua mask, hoặc thở chậm < 20 lần/phút, cơn ngừng thở dài ≥20 giây

- Ngừng tim: Nhịp tim chậm rời rạc hoặc ngừng tim

- Tím tái: Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, SpO2 <90%

- Sốc: Mạch nhanh nhẹ, khó bắt, thời gian phục hồi màu da kéo dài

>3 giây, nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch trung bình hạ:

Trẻ đẻ non: Huyết áp trung bình <30 mmHg hoặc nhỏ hơn

tuổi thai (tính bằng tuần)

Trẻ đủ tháng: Huyết áp trung bình < 40 mmHg

- Hôn mê: Đánh giá suy thần kinh được chia làm 4 nhóm theo phân loại tri giác theo các mức độ AVPU như sau:

A: Tỉnh táo V: Đáp ứng với lời nói P: Đáp ứng với kích thích đau U: Không đáp ứng

Đánh giá: Hôn mê mức độ AVPU: P, AVPU: U (Trẻ chỉ đáp ứng đau hoặc không đáp ứng)

- Co giật cơn ngắn, cơn co giật liên tục hoặc cơn giật dài > 30 phút

- Hạ đường huyết: Đường huyết < 2,2 mmol/l

- Rối loạn điện giải nặng: Na+/ máu < 120 mEq/L và/hoặc Na+> 155 mEq/L, K+/máu< 3 mEq/L và/hoặc > 6 mEq/L

- Hạ thân nhiệt: Nhiệt độ cặp nách

Hạ thân nhiệt nhẹ: Thân nhiệt ≤ 360C

Hạ thân nhiệt trung bình: Thân nhiệt 320C- 35,90C

Hạ thân nhiệt nặng: Thân nhiệt < 320C

- Toan chuyển hóa nặng: pH < 7, thiếu hụt kiềm ≥ 12mmol/L

- Rối loạn đông máu: Chảy máu kéo dài nơi tiêm trích, xét nghiệm đông máu cơ bản: Tiểu cầu giảm, Fibrinogen giảm, tỷ lệ prothrombin giảm, APTT kéo dài

+ Các biện pháp cấp cứu ngay khi trẻ nhập viện: Các biện pháp cấp cứu được

thực hiện ngay khi trẻ nhập viện tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức sơ sinh:

- Thở oxy qua mask hoặc qua gọng mũi

- Thông khí áp lực dương: Bệnh nhân đang được bóp bóng quaNKQ, hoặc cần đặt NKQ thở máy

- Cấp cứu ngừng tuần hoàn: Bệnh nhân cần ép tim ngoài lồng ngực

và sử dụng thuốc vận mạch

- Truyền dịch chống sốc và sử dụng thuốc vận mạch

- Điều trị rối loạn toan kiềm

- Điều trị rối loạn điện giải

- Chọc hút dẫn lưu khí màng phổi

- Truyền máu và các chế phẩm máu

+ Thời gian hồi sức: Xác định từ khi trẻ nhập viện đến khi trẻ tử vonghoặc nặng xin về chắc chắn tử vong ngay sau đó (trẻ mất hết các phản xạ,đồng tử giãn tối đa), chia 2 nhóm bệnh nhân:

- Nhóm BN có thời gian hồi sức ≤ 6 giờ

- Nhóm BN có thời gian hồi sức > 6 giờ

+ Đánh giá vấn đề chẩn đoán và điều trị của tuyến trước: Đánh giá dựa

trên các thông tin đã thu thập được từ hỏi bệnh, khám bệnh, hồ sơ chuyểnviện, chẩn đoán cuối cùng của khi trẻ TV Những trường hợp khó có thamkhảo ý kiến các chuyên gia của bệnh viện

- Chẩn đoán thích hợp là đúng với bệnh chính, mức độ nặng vàbệnh kèm theo nếu có

- Chẩn đoán không thích hợp là chẩn đoán không đầy đủ như trên

để có cơ sở cho điều trị và tiên lượng hoặc chẩn đoán sai

- Điều trị thích hợp là đúng với mức độ bệnh, bệnh chính, bệnhkèm theo (nếu có)

- Điều trị không thích hợp là không điều trị đầy đủ theo mức độbệnh, bệnh chính, bệnh kèm theo nếu có hoặc điều trị sai

+ Thời gian điều trị tại tuyến trước: Tính từ khi trẻ đến cơ sở y tế đầutiên cho đến khi trẻ nhập viện tại BV Nhi Trung ương

- Thời gian điều trị < 24 giờ

- Thời gian điều trị từ 1- 3 ngày

- Thời gian điều trị > 3 ngày

+ Đánh giá tình trạng BN tử vong:

- Tử vong không thể tránh được: Khi xem xét các yếu tố đóng gópvào tử vong thấy không thể làm tốt hơn trước và sau khi tới viện: Các dị tật

bẩm sinh thần kinh trung ương, rối loạn chuyển hóa, vàng nhân não đượcphân loại tử vong không thể tránh.

- Tử vong có thể tránh được: Nếu được điều trị tốt trước khi đếnviện: Các bất thường bẩm sinh về tim mạch, thoát vị hoành, đẻ non, các rốiloạn về tim mạch/hô hấp, ngạt, nhiễm trùng

+ Các yếu tố ngăn ngừa tử vong:

- Nhóm nguyên nhân tử vong có yếu tố có thể ngăn ngừa: Nhiễmtrùng, rối loạn tim mạch/hô hấp, đẻ cực non, rối loạn thần kinh

- Nhóm nguyên nhân không có yếu tố ngăn ngừa: Bất thường bẩm sinh

* Xử lý số liệu

- Số liệu được cập nhật hàng ngày khi có bệnh nhân tử vong

- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Mô hình TVSS trước 24 giờ nhập viện

3.1.1 TV trước 24 giờ nhập viện và TVSS chung

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tử vong sơ sinh trước 24 giờ nhập viện so với tử vong

sơ sinh chung

Nhận xét: Tử vong sơ sinh trước 24 giờ nhập viện chiếm 15,1% tổng tử vong

sơ sinh chung

3.1.3 Địa phương

Bảng 3.1 Phân bố tử vong trước 24 giờ nhập viện theo địa phương:

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân được chuyển đến từ các BV tại Hà Nội vàcác tỉnh xung quanh Hà Nội.

Bảng 3.3 Cân nặng khi sinh:

3.1.5 Chẩn đoán

3.1.5.1 Chẩn đoán bệnh gây TVSS trước 24 giờ nhập viện

Bảng 3.5 Bệnh gây tử vong theo ICD- 10:

Biểu đồ 3.3 Phân loại nguyên nhân tử vong theo PSANZ- NDC

Nhận xét: TV do nguyên nhân nhiễm khuẩn đứng hàng đầu (32,9%), tiếp theo làbất thường bẩm sinh (29,4%), rối loạn tim mạch/hô hấp (15,3%), thần kinh(12,9%), sinh cực non (9,4%)

3.1.5.3 Phân loại nguyên nhân TV theo tuổi TV

Bảng 3.6 Nguyên nhân TV và tuổi TV:

Nguyên nhân TV

TVSS sớm(< 7 ngày)

n (%)

TVSS muộn(≥ 7 ngày)

Thoát vị hoành

3.1.5.4 Tử vong do nguyên nhân bất thường bẩm sinh:

Bảng 3.7 Các bệnh bất thường bẩm sinh và tuổi TV:

Tuổi TVBất thường

bẩm sinh

TVSS sớm (<7 ngày )

TVSS muộn (≥7 ngày)

Bảng 3.8 Chẩn đoán và tư vấn trước sinh dị tật bẩm sinh:

Thời điểm chẩn đoán

Biểu đồ 3.4 Tử vong do các bất thường bẩm sinh và trọng lượng khi sinh

Nhận xét: Các BN tử vong nguyên nhân dị tật bẩm sinh đều có cân nặng

≥2000g

3.1.5.5 Tử vong trẻ sinh non:

Bảng 3.9 Nơi chuyển viện và tuổi thai:

Nơi chuyển

Tuổi thai < 28tuần

n (%)

Tuổi thai28- 32 tuần

n (%)

Tuổi thai33- 36 tuần

n (%)Các BV chuyên khoa Phụ sản, BV

Liệu pháp corticoid cho mẹ Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: Trong tổng số 26 bệnh nhân có tuổi thai khi đẻ ≤ 32 tuần, chỉ có 4

bà mẹ (15,4%) được sử dụng corticoid trước sinh

Biểu đồ 3.5 Tuổi thai và tuổi tử vong

Nhận xét: 100% trẻ sơ sinh tử vong có tuổi thai <28 tuần tử vong ở giaiđoạn sơ sinh sớm 100% trẻ sơ sinh tử vong có tuổi thai từ 33- 36 tuần tửvong ở giai đoạn sơ sinh muộn Tuổi thai càng nhỏ, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn

sơ sinh sớm càng cao

3.1.5.6 Tử vong do các rối loạn tim mạch/hô hấp:

2000g 2499g

->= 2500g

Biểu đồ 3.6 Tử vong do các rối loạn tim mạch/hô hấp và

cân nặng khi sinh

Nhận xét: 46,2% BN tử vong do rối loạn tim mạch hô hấp có cân nặng khisinh ≥2500g; 53,8% số bệnh nhân còn lại có cân nặng khi sinh từ 1000g-2499g

Bảng 3.11 Tử vong do rối loạn tim mạch/hô hấp và tuổi tử vong:

Nguyên nhân TV TVSS sớm < 7 ngày

3.1.5.7 Tử vong do nhiễm khuẩn:

Bảng 3.12 Nơi chuyển viện và tuổi tử vong do nhiễm khuẩn: