Nghiên cứu kết quả điều trị doạ đẻ non 6 tháng đầu năm 2017 tại bệnh viện phụ sản thái bình

Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị?Với mong muốn góp phần làm giảm tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện tỉnh nhà , nângcao chất lượng dân số và làm tăng hiệu quả công tác điều trị doạ

Ở Việt Nam đẻ non hiện nay giao động trong khoảng từ 6%-15% và tỷ

lệ sơ sinh non tháng tử vong khoảng 70-80% các trường hợp tử vong sơsinh[10][18]

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền,Nguyễn Việt Tiến tại việnBMTSS tỷ lệ đẻ non năm 1985-1986 khoảng 17%[11]

Nghiên cứu của Trần Thị Tuất trong 4 năm từ 1990-1993 tại Thái Bìnhthì tỷ lệ đẻ non từ 6,55%-16,01%[24].Đến năm 2007 Trần Văn Nam nghiêncứu thì tỷ lệ đẻ non còn 5,89%[18]

Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh càng cao khi tuổi thai càng nhỏ, khi trẻ lớn lênthường bị những di chứng thần kinh rõ rệt hoặc tiềm tàng với chỉ số IQ thấp

và là gánh nặng về tâm lý và kinh tế cho gia đình và xã hội

Cho tới nay tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bình chưa có một đề tài nàonghiên cứu đầy đủ về doạ đẻ non Và câu hỏi đặt ra với chúng tôi là: đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàng của doạ đẻ non tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bìnhnhư thế nào? Phương pháp điều trị doạ đẻ non đang sử dụng hiện nay tại bệnh

viện có hiệu quả ra sao? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị?Với mong muốn góp phần làm giảm tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện tỉnh nhà , nângcao chất lượng dân số và làm tăng hiệu quả công tác điều trị doạ đẻ non,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu kết quả điều trị doạ đẻ non 6 tháng đầu năm 2017 tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bình" với 2 mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Các đặc điểm của đẻ non

1.1.1 Định nghĩa dọa đẻ non và đẻ non

-Định nghĩa đẻ non không giống nhau ở các nơi trên thế giới, có nhiềutác giả định nghĩa khác nhau về đẻ non, nhưng phần lớn các tác giả định nghĩa

đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinhnguyệt cuối cùng, trọng lượng sơ sinh hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh saukhi đẻ

- Năm 1961 WHO định nghĩa: đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới

2500 gr và có tuổi thai dưới 37 tuần, hiện nay là trẻ đẻ ra có tuổi thai từ 22đến dưới 37 tuần

-Theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, đẻ non là cuộc đẻ xảy ra từ 20 đến 37tuần của thai kỳ [29]

-Theo Copper: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 20 tuần đến dưới 37 tuần [8]

-Theo Cnattingius: đẻ non là cuộc đẻ diễn ra trước khi hết 36 tuần [35]

-Ở Việt Nam trước đây đẻ non được tính từ 28 đến 37 tuần, hiện naytheo “Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khoẻ Sinhsản” của Bộ Y tế đẻ non được tính từ tuổi thai từ 22 tuần đến dưới tuần 37 [3]

-Dọa đẻ non là giai đoạn tiềm tàng của đẻ non, được định nghĩa là cáccơn co thắt tử cung xảy ra trước 37 tuần của thai kì và có liên quan tới sự xóa

mở cổ tử cung [29]

1.1.2.Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam và một số nước

Tỷ lệ đẻ non trên thế giới khác nhau Tỷ lệ đẻ non theo kết quả nghiêncứu của một số tác giả dao động từ 5% đến 15%[37]

-Tỷ lệ đẻ non phụ thuộc rất nhiều vào trình độ dân trí, các trang thiết bị

y tế , cơ sở vật chất và trình độ của thầy thuốc của từng vùng, từng quốc gia

và tuỳ từng điều kiện kinh tế xã hội

Ở Châu Âu nói chung tỷ lệ đẻ non chiếm khoảng 5,8% [46]

Chủng tộc da trắng là 8,5%, da đen là 18,3%[56]

Tỷ lệ đẻ non ở Pháp vào năm 1972 là 8,2% và năm 1981 còn 5,6%[37].Theo Michael T Parson và cộng sự thì đẻ non chiếm khoảng 7% - 10%

và chiếm 75% tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trẻ sơ sinh [53]

Theo Moor và cộng sự nghiên cứu từ năm 1980 - 1984 tỷ lệ đẻ non từ6,9% - 10,4% [54]

Theo tác giả Cnattingius và cộng sự nghiên cứu tại Thụy Điển từ năm

1983 – 1988 tỷ lệ đẻ non là 5,6% [35]

Theo Ancel P.Y đẻ non chiếm tỷ lệ khoảng 7% trong năm 1998 [30].Theo Nguyễn Viết Tiến và Phạm Thị Thanh Hiền tại Viện BMTSS năm

1985 tỷ lệ đẻ non là 17,6%, năm 1986 là 16,9% [11]

Tỷ lệ đẻ non Bệnh viện Trung ương Huế năm 1995 là 7,8%[37]

Theo Trần Quang Hiệp tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ươngnăm 1998 - 2000 là 10,32% [12]

Theo Nguyễn Văn Phong tỷ lệ đẻ non tại bệnh viện Phụ sản Trung ươngnăm 2000 – 2002 là 6,8% [21]

Theo Mai Trọng Dũng tỷ lệ đẻ non năm 2003 - 2004 là 8,6% [6]

Theo Trần Thị Tuất nghiên cứu trong 4 năm từ năm 1990 - 1993 tại TháiBình thấy tỷ lệ đẻ non là 6,55% - 16,01% [24]

Theo Trần Văn Nam tỷ lệ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm

2007 là 5,89% [18]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non

Cơ chế bệnh sinh của dọa đẻ non và đẻ non đến nay vẫn còn nhiều tranhcãi và chưa có giả thuyết nào được coi là tối ưu Trong số đó có một số giảthuyết được chấp nhận rộng rãi là:

1.2.1 Cơ chế viêm và vai trò của các chất trung hóa học

Cơ chế viêm và các chất trung gian hóa học là một trong những cơ chếquan trọng gây ra chuyển dạ Quá trình chín muồi cổ tử cung (CTC) trong giaiđoạn đầu chuyển dạ được nhìn nhận như một quá trình viêm và đặc trưng bởi

sự tập trung của bạch cầu trong mô liên kết ở CTC [49] Sự xâm nhập của các

tế bào viêm như bạch cầu đa nhân, đại thực bào,… vào mô liên kết ở CTC bắtđầu trước khi cuộc chuyển dạ xảy ra Các tế bào bạch cầu tham gia làm chínmuồi CTC bằng cách giải phóng ra các enzym phân hủy protein nhưproteinase và elastase [58] Các tế bào bạch cầu cũng đồng thời tiết ra cáccytokine và chemokine để tiếp tục hóa ứng động các tế bào bạch cầu trongmáu đến tập trung ở CTC và hoạt hóa các tế bào bạch cầu này Các tế bàoviêm cũng đồng thời xâm nhập vào các vị trí khác trong tử cung khi bắt đầuchuyển dạ như bánh rau, màng rụng, nội sản mạc

1.2.2 Prostaglandin (PG)

PG tác động trên cơ tử cung ở hai khía cạnh.Thứ nhất, chúng có tác độngtăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2α kíchthích dòng calci đi vào trong các tế bào và kích thích giải phóng calci từ cáclưới cơ trơn Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗimyosin và làm xuất hiện cơn co tử cung [60]

Các PG là những chất có thể thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung

Sự sản xuất PGE2 và PGE2& tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giátrị cao trong nước ối và màng rụng trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển

dạ Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao Có nhiều nguyên nhân làm

cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, hoặc do dùng thuốc Người ta có thể gây chuyển dạ ở bất kỳ tuổi thai nào bằng cách tiêm PG PGlàm chín muồi cổ tử cung do tác dụng lên chất collagen của cổ tử cung Mặtkhác người ta cũng có thể ức chế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ứcchế tổng hợp các PG trong điều trị doạ đẻ non như Indomethacin [14].

1.2.3 Viêm đường sinh dục:

Các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng chỉ ra có mối liên quan rõ rệt giữanhiễm khuẩn đường sinh dục và chuyển dạ đẻ non

Khi có sự xâm nhập vi khuẩn vào đường sinh dục, các receptor ở màng các

tế bào màng rụng, màng ối, cổ tử cung và bánh rau sẽ gắn với các vi khuẩn này

và tiết ra các cytokine nội sinh Đáp ứng với hóa động học của các chất cytokine,các bạch cầu đa nhân trung tính, các đại thực bào sẽ hoạt hóa và tập trung ở vùng

có nhiễm khuẩn cùng với rất nhiều các chất trung gian hóa học như interleukin1,6,8; yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor- TNF), MMPs, Trong các chấttrung gian hóa học này có hai chất quan trọng nhất là IL-1 và TNF Hai chất nàykích thích tổng hợp prostaglandin bằng cách kích thích tiết ra COX-2 vào màngrụng và nước ối trong khi ức chế emzym chuyển hóa prostaglandin trong màngđệm gây chuyển dạ [65],[33] Ngoài ra, IL-1 và TNF còn có tác dụng kích thíchgiải phóng MMPs ở cổ tử cung, có tác dụng phân hủy liên kết ngoại bào ở cổ tửcung và màng ối, làm CTC mềm ra và dễ bị xóa mở khi có tác động của cơn co

tử cung [41] TNF đóng vai trò quan trọng trong việc kích thích quá trình chếttheo chương trình của các tế bào (apotosis) Vì thế, khi tăng nồng độ TNF ởmàng ối và CTC sẽ làm chết các tế bào biểu mô màng ối dẫn đến vỡ ối sớm [51].Hơn nữa, nhiễm khuẩn ối thường xuất hiện cùng với tăng các chất miễndịch trong màng rụng như IL-8 và CSF-2 (CSF – Colony Stimulating Factor).Những chất cytokine này sẽ thu hút bạch cầu đa nhân đến và giải phóng ramột lượng lớn IL-1 beta, TNF, MMPs, CSF-2 và IL-8 vào màng rụng Cơ chế

này sẽ dẫn đến tổn thương và hoại tử các tế bào biểu mô màng ối gây ra vỡ ốisớm Nhiễm khuẩn ối cũng làm tăng sản suất IL-6 trong màng ối, màng rụngđồng thời kích thích tổng hợp prostaglandin và tăng chế tiết G-CSF để thu hútbạch cầu đa nhân

Như vậy, khi có sự xâm nhập của vi khuẩn, quá trình viêm sẽ tiến triển ởngười mẹ hoặc thai nhi và hậu quả cuối cùng là tăng giải phóng các chất trunggian hóa học gây viêm có tác dụng kích thích chuyển dạ Ngược lại, nếu có sựxâm nhập của vi khuẩn nhưng không có đáp ứng của mẹ và thai nhi thì sẽkhông có các chất gây viêm và không dẫn đến chuyển dạ [61]

1.2.4 Thuyết nội tiết estrogen và progesterone

Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời

nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin.Progesterone có tác dụng làm giảm tác dụng của estrogen, ức chế các cytokin

và prostaglandin, làm giãn cơ tử cung [17] Trong quá trình thai nghénestrogen và progesterone tăng dần theo tuổi thai với một tỉ lệ nhất định,Progesterone giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày khiến cơ tử cung dễđáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ[60]

1.2.5 Vai trò của oxytocin

- Oxytocin là một hormon của vùng dưới đồi có tác dụng co cơ tử cung.Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thuỳ sau tuyến yên của người

mẹ trong chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Khi truyền oxytocin có thểgây chuyển dạ khi thai nghén gần đủ tháng Mức oxytocin trong máu mẹ tăng ít

ở trước và trong giai đoạn I của chuyển dạ, nó chỉ tăng nhiều ở giai đoạn II vàsau đẻ Oxytocin không có mặt ở những chỗ nối giữa những tế bào cơ TC để gâycơn co TC, như vậy oxytocin không phải là chất đầu tiên để khởi phát chuyển

dạ, nó có thể là chất tạo lực cơn co tử cung Mức oxytocin ở động mạch rốncao hơn tĩnh mạch rốn và máu mẹ, điều này gợi ý rằng nguồn oxytocin đầu

chuyển dạ có thể có nguồn gốc từ thai Các receptor của oxytocin ở màng tếbào cơ TC tăng dần lên theo tuổi thai và tăng nhiều hơn khi chuyển dạ làmcho cơ tử cung nhạy cảm hơn với oxytocin vì thế làm co cơ TC gây chuyển

dạ Nói tóm lại oxytocin không đóng vai trò quan trọng trong gây chuyển dạ

đẻ mà chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ đang diễn ra [59]

1.2.6 Thuyết cơ học:

Sự căng dãn quá mức của cơ tử cung, áp lực buồng tử cung tăng quánhanh như trong trường hợp đa thai, đa ối, tử cung nhi tính cũng làm tăngnguy cơ đẻ non, và thực tế cũng đã chứng minh điều này

1.2.7 Thuyết thần kinh.

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật.Người ta cũng cho rằng TC còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cunggiống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó

Chuyển dạ ĐN có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kíchthích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là các stress về tâm lý

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non

1.3.1 Về phía mẹ

- Tuổi của mẹ: tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻ non,tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu thấy rằng nếu tuổi của mẹ dưới 20 tuổi hoặctrên 35 tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [12], [21], [24]

Theo Meis và cộng sự, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ đẻnon gấp 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần

- Tình trạng bệnh lý của mẹ: nguy cơ đẻ non tăng lên trong trường hợp

mẹ bị mắc một số bệnh lý:

Các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính gây sốt như nhiễm vius, vi khuẩn, ký sinhtrùng dễ gây kích thích tử cung co bóp do sự tăng cao của prostaglandin [24],[39] Ngoài ra tử cung cũng dễ bị kích thích do những viêm nhiễm tại chỗ nhưviêm ruột thừa, absces thành bụng

Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, sinh duc – tiết niệu dễ kíchthích tử cung dẫn đến co bóp tử cung do sự tăng cao của các cytokin vàprostaglandin [60]

Các bệnh nội khoa mãn tính hoặc các bệnh lý do thai nghén gây ra như:bệnh tim, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật cũng là nguy cơ gây đẻ non Theo nghiên cứu của Gracia tỷ lệ đẻ non ở thai phụ có tăng huyết ápchiếm tới 59,7% [43]

Các sang chấn về tinh thần hay cơ học, các sang chấn trực tiếp hay giántiếp trong phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tại ổ bụng đều làm tăng nguy cơ

đẻ non [39], [12], [14],

- Tình trạng kinh tế-xã hội:Những phụ nữ có điều kiện kinh tế khó

khăn, lao động nặng, vất vả, trình độ văn hoá thấp, ít được sự quan tâm, chămsóc của gia đình, không hoặc ít được chăm sóc y tế trước đẻ, tình trạng thấtnghiệp có nguy cơ đẻ non cao hơn so với những phụ nữ có điều kiện kinh tếkhá giả, lao động nhẹ.Tỷ lệ đẻ non ở những người làm ruộng là cao nhất,chiếm tới 43,7% và có nguy cơ đẻ non cao gấp 1,96 lần so với những ngànhkinh tế khác

Tiền sử sản khoa: Những phụ nữ có tiền sử đẻ non thì nguy cơ đẻ non ở

những lần có thai tiếp theo cao hơn [12]

-Khoảng cách giữa 2 lần sinh quá gần nhau, đặc biệt là 01 năm thí tỷ lệ

đẻ non cũng rất cao [4]

Sảy thai muộn hay thai chết lưu cũng là một trong những yếu tố nguy cơlàm tăng sảy thai và đẻ non cho những lần thai sau [7].

Theo nghiên cứu của Trần Quang Hiệp những phụ nữ có tiền sử ĐN mộtlần thì nguy cơ ĐN tăng gấp 2,34 lần so với những người không có tiền sử ĐN[12] Còn theo Meis và cộng sự những phụ nữ có tiền sử ĐN thì nguy cơ ĐN ởlần tiếp theo là 1,84 lần so với những người không có tiền sử ĐN [52]

-Các bất thường ở cơ quan sinh dục như: cổ tử cung ngắn, hở eo tửcung, tiền sử phẫu thuật ở cổ tử cung, u xơ tử cung, tử cung nhi tính, tử cung

dị dạng, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron [47].Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Trí giá trị 32mm được coi là giớihạn ngắn khi quan sát độ dài CTC bằng siêu âm đường thành bụng, ở tuổi thaituần thứ 28-30 Và tỷ lệ chuyển dạ non tháng của các thai phụ có độ dài CTCbằng hoặc dưới 32mm cao gấp 14,44 lần các thai phụ có độ dài CTC trên32mm [23]

- Một số nguyên nhân khác: nhiều nghiên cứu trước đây đã chứng minh

nguy cơ đẻ non tăng lên những phụ nữ có thói quen hút thuốc và lạm dụngthuốc: chất nicotin có trong khói thuốc lá kích thích các hạch giao cảm, trungtâm vận mạch và các cơ trơn làm cho các cơ trơn tăng nhu động trong đó có cơ

tử cung làm tử cung bị kích thích gây cơn co Theo nghiên cứu của Cnattingius

và cộng sự thấy rằng tỷ lệ ĐN ở những bà mẹ hút thuốc hàng ngày tăng gấp 1,6lần so với những bà mẹ không hút thuốc Đồng thời tỷ lệ sinh ra những đứa trẻcân nặng thấp cũng tăng gấp 2,4 lần ở những bà mẹ hút thuốc hàng ngày so vớinhững bà mẹ không hút thuốc [35].Và nguy cơ đẻ non cũng tăng lên nhữngphụ thấp lùn, tăng ít cân khi mang thai [37]

1.3.2.Về phía thai và phần phụ của thai

-Đa thai: làm cho tử cung căng dãn quá mức dẫn đến dọa đẻ non và đẻnon [2],[39]

- Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong tỷ lệ ĐN của những thai phụ

đa thai là 24,25% lớn hơn nhiều so với tỷ lệ đẻ non của những thai phụ có mộtthai là 6,32% [21]

- Thai dị dạng: thai vô sọ, não úng thuỷ, bụng cóc, tam bội thể 18…thường kèm theo đa ối gây ĐN [2], [14], [39]

- Có thai sau thụ tinh nhân tạo, có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cungtuy nhiên người ta chưa giải thích được nguyên nhân tại sao trong những trườnghợp này lại có tỷ lệ ĐN cao hơn Theo Creasy, tỷ lệ ĐN của thai IVF là 27,8%trong đó IVF đa thai có tỷ lệ ĐN là 61,1% cao hơn rất nhiều so với thai nghénthường hay thai nghén do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [11], [37]

1.3.2.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai.

-Rau tiền đạo: thường gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kì, đôikhi chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kì sớm

- Đa ối: đa ối làm tử cung căng dãn quá mức làm tăng nguy cơ ĐN [39].Đặc biệt là đa ối cấp chiếm 0,4 - 1,6% thai nghén và 1/3 các trường hợp đa ốicấp có chuyển dạ đẻ non

-Năm 1996 trong nghiên cứu của mình Jacoby và cộng sự nhận thấy đa

ối gây đẻ non đến 26%

- Ối vỡ non, ối vỡ sớm, rỉ ối: là nguyên nhân hay được đề cập đến gầnđây Ối vỡ non chiếm 30% các cuộc chuyển dạ [2], [21] Ối vỡ non gây thayđổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích Các sản phụ bị rỉ ối cónguy cơ đẻ non cao gấp 10,2 lần nhóm không bị rỉ ối [25] Ngoài ra nhữngtrường hợp vỡ ối non, ối vỡ sớm, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ,làm tăng tiết prostaglandin và phát sinh chuyển dạ đẻ non

- Nhiễm khuẩn ối: tuy chưa biết chính xác được tỷ lệ của nhiễm khuẩn ốitrong các trường hợp phát sinh chuyển dạ đẻ non nhưng khoảng 1/3 cáctrường hợp ĐN phối hợp với nhiểm trùng ối mãn tính [57], [21]

1.3.3 Không rõ nguyên nhân

Có trên 50% các cuộc chuyển dạ ĐN là không tìm thấy nguyên nhân [2].mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành Đây chính là lý do màviệc chẩn đoán và điều trị sớm doạ đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hếtsức nan giải

1.3.4 Chẩn đoán dọa đẻ non

Theo tài liệu hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sứckhoẻ sinh sản ban hành năm 2009 [3] chẩn đoán doạ đẻ non dựa vào:

- Tuổi thai từ 22 tuần đến dưới tuần 37

- Tử cung phù hợp với tuổi thai

- Có cơn co tử cung gây đau bụng

- Cổ tử cung còn dài đóng kín

- Có thể ra máu hay chất nhầy hồng âm đạo

- Siêu âm thấy rau bám bình thường, tim thai đập đều

+ Theo “Phác đồ điều trị của bệnh viện Phụ Sản Thái Bình”chẩnđoán dọa đẻ non dựa vào:

- Tuổi thai: từ hết 22 tuần đến trước 37 tuần với 01 trong những yếu tố:

- Có cơn co tử cung gây đau, ra nhầy hồng âm đạo, đau thắt lưng

- Cổ tử cung xoá mở

- Có sự tiến triển CTC được ghi nhận bởi cùng 01 người khám qua nhiều lần

- Có đầu ối

- Cận lâm sàng:

- Monitor sản khoa theo dõi cơn co tử cung, tim thai

- Siêu âm: SÂ thai, rau, ối, đo chiều dài cổ tử cung

+ Các xét nghiệm tìm nguyên nhân như:

- Xét nghiệm công thức máu, nước tiểu

- Xét nghiệm tìm nấm, vi khuẩn âm đạo –CTC

- CRP, cấy máu, cấy dịch âm đạo ( tuỳ từng trường hợp cụ thể )

Chẩn đoán dọa đẻ non là công việc rất quan trọng và khá phức tạp, việcđánh giá các triệu chứng từ giai đoạn sớm trước khi cuộc chuyển dạ xảy rathì việc điều trị càng thuận lợi, hạn chế rất nhiều nguy cơ đẻ non Vấn đềquan trọng là phải chẩn đoán sớm, để việc điều trị được hiệu quả do vậy,người ta không thể tránh được một số các trường hợp điều trị không cần thiết,

do không thể phân biệt được đâu là chuyển dạ thật, đâu là chuyển dạ giả Vềmặt lâm sàng, có thể căn cứ vào các dấu hiệu sau để phân biệt [2]:

Cơn co tử cung thất thường,không tiến triển tăng dần lênnhư chuyển dạ thật

Xoá mở CTC Cổ tử cung biến đổi, mở

rộng dần theo quá trìnhchuyển dạ

Cổ tử cung hầu như khôngtiến triển sau một thời giantheo dõi

Vì vậy việc xác định sớm nguy cơ doạ đẻ non để điều trị sẽ mang đến

một kết quả khả quan hơn

+Siêu âm đánh giá cổ tử cung

Sự phát triển của siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong dự báo nguy

cơ đẻ non, siêu âm đánh giá cổ tử cung được nhận định chủ yếu qua độ dài cổ

tử cung Hiện nay có ba phương pháp siêu âm để đánh giá cổ tử cung là siêu

âm qua đường bụng, qua tầng sinh môn và qua ngả âm đạo Theo nhiềunghiên cứu thì siêu âm qua tầng sinh môn có độ tin cậy cao hơn và dễ dàngđược thực hiện bởi các bác sĩ lâm sàng [47],[26] ,[42]

Với siêu âm đường tầng sinh môn: chiều dài cổ tử cung ≤ 26 mm có tỷ lệ

đẻ non là 89,3% và chiều dài cổ tử cung >26 mm thì tỷ lệ đẻ non là 8,1%.Phương pháp này có giá trị tiên đoán đẻ non với độ nhậy là 84,7% và độ đặchiệu là 94,4% [26]

Xét nghiệm chỉ điểm cho dọa đẻ non

Có rất nhiều nghiên cứu để tìm kiếm cho một xét nghiệm cận lâm sàng

có thể chẩn đoán nguy cơ đẻ non nhưng đều có giá trị thấp Xét nghiệm chỉđiểm có nhiều triển vọng nhất là sự hiện diện của fibronectin trong dịch tiết

âm đạo và cổ tử cung, nếu dương tính (>50ng/ml) sau tuần thứ 20 Ở bệnhnhân có triệu chứng dọa đẻ non, fibronectin thai nhi có độ nhạy 69 -93% Ởnhững bệnh nhân có xét nghiệm dương tính thì tỷ lệ đẻ non là 83%.Fibronectin test được sử dụng cho phụ nữ mang thai từ 22 tuần đến 35 tuầnđang có triệu chứng sinh non, tuy nhiên giá thành khá đắt [32]

Tình trạng doạ đẻ non xảy ra từ tuần 22 đến dưới 37 tuần, là sự khởi đầucủa chuyển dạ đẻ non và nó sẽ tiến triển tự nhiên theo hướng đẻ non nếukhông được điều trị

Chẩn đoán tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng,hoặc dựa vào kết quả siêu âm đặc biệt trong những tháng đầu của thời kỳthai nghén hoặc dựa vào đặc điểm của trẻ sơ sinh sau khi sinh Các phươngpháp X-quang, phân tích thành phần nước ối để đánh giá tuổi thai ítđược áp dụng

- Dựa vào ngày đầu của kỳ kinh nguyệt cuối cùng [1]: đó là thời điểm

mà các tác giả coi đó là ngày đầu tiên của thai kỳ mặc dù đó không phải làngày thụ thai, mà vì đặc điểm dễ nhớ của ngày này Đánh giá tuổi thai dựavào ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng chỉ được áp dụng cho nhữngthai phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều và nhớ một cách chắc chắn

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai [9]: đây là phương pháp cận lâmsàng đơn giản đang được sử dụng nhiều nhất để xác định tuổi thai Siêu âm có

ưu điểm là không gây hại cho mẹ và thai, có kết quả ngay và có thể thực hiệnđược nhiều lần

Trong rất nhiều nghiên cứu, các dấu hiệu của doạ ĐN thông thường làđau bụng, ra máu âm đạo, ra dịch âm đạo Đánh giá bằng việc khám trực tiếpthấy có xuất hiện cơn co tử cung và có sự thay đổi của CTC qua nhiều lầnthăm khám liên tiếp [11], [15], [37]

Sự xuất hiện của cơn co tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộcchuyển dạ xảy ra Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền, Nguyễn ViếtTiến trong hai năm 1994 và 1995 tại BVPSTƯ thấy: số bệnh nhân có 2 triệuchứng cơ năng (đau bụng kèm theo ra máu hoặc đau bụng kèm theo ra dịchhồng âm đạo) chiếm 14%, số bệnh nhân chỉ có một triệu chứng cơ năng như:đau bụng, ra máu, ra dịch hồng âm đạo chiếm khoảng 86% [11]

1.3.5 Chẩn đoán chuyển dạ đẻ non

Chuyển dạ đẻ non là những trường hợp chuyển dạ của thai non tháng.Theo tài liệu chuẩn quốc gia 2009 và một số tác giả, chẩn đoán chuyển dạ đẻnon đều dựa vào các tiêu chuẩn sau đây[5]

- Triệu chứng cơ năng: đau bụng là dấu hiệu chính, có thể kèm theo cácdấu hiệu sau:ra nước ối, ra máu âm đạo, hoặc ra nhầy hồng âm đạo

1.4 Nguyên tắc điều trị và thái độ xử trí

Khi đã được chẩn đoán là doạ đẻ non chúng ta cần phải đánh giá mức độcủa bệnh, tình trạng của mẹ và thai để lập kế hoạch điều trị chăm sóc cho phùhợp để hạn chế thấp nhất nguy cơ chuyển dạ đẻ non xảy ra[18]

Nguyên tắc điều trị doạ đẻ non hiện nay là nghỉ ngơi tuyệt đối và dùngthuốc giảm co để ức chế chuyển dạ, chống táo bón và nếu tìm được nguyênnhân thì điều trị theo nguyên nhân, phải kéo dài được tuổi thai Thành côngban đầu là khi ức chế chuyển dạ kéo dài thời gian ít nhất 48 giờ để chờ tácdụng tối đa của Corticoid để trưởng thành phổi cho thai, đề phòng bệnh màngtrong, là một nguyên nhân chính làm tử vong sơ sinh[23,66]

Không phải tất cả các cuộc chuyển dạ xảy ra đều dẫn đến đẻ non nếu

chúng ta điều trị phù hợp và theo dõi một cách chặt chẽ Việc kéo dài thờigian sống của thai nhi trong tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tần sốcơn co tử cung, cường độ cơn co tử cung, hiện tượng xoá mở cổ tử cung…Điều trị giữ thai là biện pháp được nghiên cứu và áp dụng nhiều nhất.Thuốc điều trị doạ ĐN thường tập trung vào việc cắt cơn co tử cung, và xuhuớng là tìm kiếm các thuốc ngăn cản cơn co tử cung theo cơ chế tác độngchọn lọc trên cơ trơn

Với doạ đẻ non có thể điều trị được và cũng có thể phải để chuyển dạ đẻ.Khi điều trị chủ yếu là gây ức chế chuyển dạ , để thai có thêm thời gian sốngtrong tử cung của mẹ, để có thể trưởng thành thêm, chuẩn bị cho cuộc sốngbên ngoài tử cung Theo đa số các tác giả việc lựa chọn bệnh nhân để ức chếchuyển đẻ non trong các trường hợp sau:

Chỉ định:

- Thai non tháng, trước 36 tuần (có thể đến 37 tuần)

- Thai khỏe

- Cổ tử cung mở dưới 4 cm

- Màng ối còn nguyên vẹn

Và trong các trường hợp sau thì chống chỉ định:

- Thai chết, thai dị dạng không thể sống được, thai suy trầm trọng

- Rau tiền đạo chảy máu nhiều, rau bong non

- Viêm ối hoặc màng ối, vỡ ối, rỉ ối có nguy cơ nhiễm khuẩn

- Mẹ mắc các bệnh lý trầm trọng, nguy hiểm đến tính mạng như suy tim,tăng huyết áp kịch phát, suy thận…

- Chú ý: không điều trị dọa đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên [13]

- Qua thăm khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng, để tiên lượng việcđiều trị doạ đẻ non là khả năng thành công hay thất bại, người ta dựa vào 4yếu tố: cơn co tử cung, thay đổi ở cổ tử cung, ối vỡ, ra máu âm đạo để xâydựng nên một chỉ số doạ đẻ non như sau:[37]

Bảng 1.3: Khả năng đình chỉ chuyển dạ thành công

(theo chỉ số doạ đẻ non )

Chuyển dạ ngừng lại

Theo bảng chỉ số doạ đẻ non trên thì tỷ lệ điều trị doạ đẻ non thất bại 100%khi chỉ số doạ đẻ non từ 7 điểm trở lên, và khi chỉ số doạ đẻ non dưới 3 điểmthì khả năng giữ thai lên đến trên 80%.

1.4.1.Các phương pháp điều trị

1.4.1.1 Nghỉ ngơi

Nghỉ ngơi đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị, việc nằm nghỉtuyệt đối tại giường có thể ức chế chuyển dạ Theo Nguyễn Việt Hùng nghỉngơi với thai phụ bị doạ đẻ non thành công tới 50% các trường hợp Tư thếnằm tốt nhất là nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn tử cung – rau

Ngoài ra trong một số trường hợp bệnh nhân quá lo lắng về tình trạngbệnh của mình thì có thể dùng thuốc an thần để giảm lo lắng Thường dùng lànhóm thuốc Diazepam với liều thấp và không được dùng kéo dài

1.4.1.2.Sử dụng thuốc giảm co tử cung.

Có rất nhiều thuốc đã và đang được áp dụng để làm giảm cơn co tử cungtheo những cơ chế khác nhau Mỗi thuốc, mỗi liều lượng, mỗi cách dùng đều

có những ưu nhược điểm riêng.Người ta có thể sử dụng thuần túy một loạithuốc hoặc phối hợp nhiều loại thuốc để điều trị

Spasles, Papaverin, Drotaverin( Nospa) [10]

Spasles, Thành phần gồm có phloroglucinol (benzentrinol 1 - 3 - 5) và

dẫn chất methyl hoá là trimethyl phloroglucinol (trimethoxy benzentrinol 1

-3 - 5) Thuốc có tác dụng trực tiếp lên màng tế bào cơ trơn bằng cách ức chếenzym phosphodiesterase trên một trương lực cơ tăng thái quá, do đó làmgiảm calci trong tế bào và gây dãn cơ

Trong điều trị dọa đẻ non thuốc được dùng với liều uống 80mg 320mg/ngày, đường tiêm dùng 40mg - 12mg/ngày, có thể dùng đường tiêmtĩnh mạch hoặc tiêm bắp

-Papaverin là alcaloid có nhân benzyl – iso quinolein có tác dụng giãn cơtrơn do ức chế enzyme phospho – diesterase gây tích lũy AMP vòng và ngăncản calci nhập vào tế bào.

Các tác dụng phụ có thể gặp: buồn nôn, đau bụng, táo bón hoặc tiêuchảy, phát ban da, mệt mỏi nhức đầu, đỏ bừng mặt, nhịp tim tăng, tăng nhẹhuyết áp Tác dụng phụ của Nospa ít hơn so với Papaverin

Các thuốc beta hướng giao cảm (β-mimetics)[55]

Nhóm thuốc này bắt đầu được sử dụng để điều trị dọa đẻ non từ năm

1961 Hiện nay các thuốc được sử dụng để điều trị dọa đẻ non là ritodrine,terbutaline và salbutamol

-Cơ chế tác dụng: các thuốc nhóm này có tác dụng kích thích các adrenergic receptor trên cơ tử cung làm tăng hoạt hóa quá trình tạo ra nănglượng, làm tăng các AMP vòng trong tế bào, điều này sẽ hoạt hóa một chuỗicác phản ứng mà kết quả cuối cùng là thúc đẩy các kênh calci hoạt động, đẩycác ion calci ra khỏi tế bào, làm giảm nồng độ calci trong tế bào dẫn đến cơkhông co bóp

β Chống chỉ định: mẹ hoặc thai nhi bị bệnh tim nặng, bệnh mạch vành,rối loạn nhịp tim , bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin, bệnh tuyến giáp dị ứngvới thuốc, song thai, đa thai (chống chỉ định tương đối)

-Tác dụng phụ có thể gặp: tim đập nhanh, run, phù phổi, hạ kali máu,tăng đường huyết và đau ngực

Thuốc chẹn kênh calci (Nifedipin, Nicardipine)

Nhóm thuốc được sử dụng từ những năm 1980, ngày nay được sử dụngrộng rãi trên thế giới với biệt dược chính là Adalat Nên dùng trong cáctrường hợp tiểu đường, chảy máu trong rau tiền đạo, đa thai

Nồng độ calci ngoài tế bào lớn gấp 10000 lần trong tế bào Khi ở trạng tháinghỉ ngơi màng tế bào hầu như không thấm với calci Calci đi vào trong tế bào

qua các kênh nhờ vào quá trình vận chuyển tích cực Khi nồng độ calci trong tếbào tăng lên sẽ kích thích tế bào giải phóng các PG và gây ra sự co cơ.

Thuốc ức chế kênh calci có tác dụng trên các kênh có điện thế phụ thuộc,

ức chế dòng calci đi vào trong tế bào khi màng tế bào khử cực do đó làmgiảm co cơ Đối với hệ tim mạch và hô hấp thuốc được ghi nhận là có tácdụng làm giãn mạch ở tuần hoàn ngoại biên và phổi Người ta thấy có sự giảmđáng kể sức cản động mạch trong khi hệ thống tĩnh mạch lại không thay đổi

và thuốc dường như chỉ có tác dụng ở bệnh nhân cao huyết áp Với nhữngngười có huyết áp bình thường và thể tích tưới máu bình thường thì thuốckhông có tác dụng thay đổi huyết áp Trên tử cung, các thuốc này được ghinhận tác dụng làm duỗi các sợi cơ trơn tử cung, làm giảm tần số biên độ,trương lực cơ bản của các cơn co tử cung Tác dụng này còn được thấy ngay

cả khi các cơn co được gây ra bởi oxytocin hay các PG [44]

-Ưu điểm: các nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm cơn co tử cung củanhóm ưu thế hơn nhóm beta – mimetics và magie sulphat, các tác dụng phụcũng ít hơn[22],[28] Tuy nhiên nhóm thuốc này có tác dụng hạ huyết áp, nêncần theo dõi chặt chẽ huyết áp của bệnh nhân khi điều trị Tuy nhiên hiện naybệnh viện Phụ Sản Thái Bình vẫn chưa được dùng rộng rãi

Thuốc đối kháng với oxytocin (Tractocile) [63]:

Oxytocin được biết là có tác dụng thông qua cơ chế thần kinh tác độnglên màng tế bào để giải phóng ra calci Oxytocin cũng được hoạt động giántiếp để giải phóng ra Prostaglandin trong màng rụng và rau thai vì vậy nóđóng góp vào việc hình thành cơn co tử cung và sự chín muồi cổ tử cung.Tractocile có tên hoá học là: (3 - mercaptopropanoic acid) - 2 -(O- ethyl-D-tyrosine)- 4 - L - threonine - 8 - L - ornithine - oxytocin, có công thức hoáhọc là C43H67N11O12S2 Có khối lượng phân tử nặng 993,5 Dalton và ở dạngmuối acetate

Tractocile hoạt động bằng cách cạnh tranh receptor với oxytocin trong

cơ tử cung và điện thế ở màng rụng Kết quả nghiên cứu cho thấy với liềuđiều trị thông trong máu của Tractocile trên receptor Vasopressin cũng cónguy cơ gây ra hàng loạt các tác dụng phụ: ảnh hưởng đến sự bài tiết nướctiểu của thận, co mạch và kích thích hormon adrenocorticotrophin Nhữngnghiên cứu lâm sàng đã thất bại khi chứng minh bất kỳ một tác dụng phụnào nêu trên và trái lại nó lại chỉ ra rằng Tractocile có tác dụng dung nạptốt đối với cơn co tử cung, tính hiệu quả của Tractocile đã được chứngminh trên lâm sàng bởi vì đáp ứng với nhiều nguyên nhân trong doạ đẻnon, nhưng do giá thành đắt nên hiện nay ở bệnh viện phụ sản Thái Bìnhvẫn chưa được dùng nhiều

Giống như tất cả các thuốc khác Tractocile có các tác dụng phụ thườnggặp như: buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, bừng nóng, nôn, nhịp tim nhanh,huyết áp hạ, phản ứng tại chỗ tiêm và đường huyết tăng cao

Ngoài ra còn có các tác dụng phụ khác: mất ngủ, ngứa, nổi mề đay Tácdụng hiếm gặp: chảy máu sau đẻ

Thuốc ức chế prostaglandin

Nhóm thuốc này ngăn chặn tổng hợp PG bằng cách ức chế enzymcycloxygenase, từ đó làm giảm cơn co tử cung Thuốc được sử dụng rộng rãitrước đây là Aspirin và indomethacin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ cho mẹ

và thai nhi, nguy hiểm nhất là đóng sớm ống động mạch ở thai, do đó ngàynay không được sử dụng trong doạ đẻ non[27]

Magie sulphat

-MgSO4 có tác dụng ngăn cản sự khuếch tán của calci đi vào trong tếbào cơ do đó nống độ calci trong tế bào thấp, làm cho các tế bào cơ ở trạngthái nghỉ[48]

-Tác dụng phụ có thể gặp: Thường do tăng magie máu, buồn nôn, nôn,mặt bừng đỏ, giảm huyết áp, loạn nhịp, hôn mê, ức chế hô hấp, buồn ngủ, mấtphản xạ gân xương, yếu cơ[20].

1.4.1.3.Progesterone

Progesterone có tác dụng làm giảm đáp ứng của cơ tử cung với oxytoxin

do đó có tác dụng ngăn cản cơn co tử cung Tuy nhiên khi đã có chuyển dạthực sự thì progesterone không có tác dụng

Các dạng Progesterone được sử dụng trên lâm sàng:

-Progesterone dạng đặt âm đạo hoặc gel bôi: chỉ định cho phụ nữ mangthai không có tiền sử đẻ non, mà cổ tử cung ngắn dưới 20mm tại thời điểmtrước 24 tuần

-Progesterone dạng tiêm: chỉ định dự phòng cho phụ nữ mang thai mà

có tiền sử sẩy thai hay đẻ non Khuyến cáo tiêm bắp hàng tuần từ 16 đến hết

37 tuần[62]

-Progesterone đường uống: một chế phẩm được thay thế là Utrogestan,Duphaston (Dydrogesterone) có tác dụng sinh lý tương tự như progesteronenội sinh

Theo GS Nguyễn Khắc Liêu thì người mẹ mang thai không nên dùngprogesterone để giữ thai với liều quá cao và dài ngày vì những chất này có thểchuyển hoá một phần thành androgen có nguy cơ gây buồng trứng đa nang ởthai gái

1.4.2.Kháng sinh

Theo Kierse, có xấp xỉ 40% chuyển dạ đẻ non có nguyên nhân từ nhiễmkhuẩn, vì vậy việc sử dụng kháng sinh trong điều trị dọa đẻ non là cần thiết.Những kháng sinh thường được sử dụng: nhóm beta-lactam, lincosamid vàmacrolid

Lợi ích của sử dụng kháng sinh trong dọa đẻ non còn chưa rõ ràng, mộtnghiên cứu tại Mỹ cho thấy việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân dọa đẻ nonvới màng ối còn nguyên vẹn không có tác dụng ngăn ngừa sinh non Tuynhiên nghiên cứu này vẫn khuyến cáo điều trị kháng sinh cho bệnh nhân dọa

đẻ non có ối vỡ non Điều trị kháng sinh ở bệnh nhân ối vỡ non sẽ tăng thờigian kéo dài tuổi thai và giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơsinh ở nhóm điều trị là 2% và ở nhóm chứng là 17% (p<0,04)[50]

1.4.2.1.Corticoide

Corticoide là hormon tuyến thượng thận và có nhiều tác dụng đối với trẻ

sơ sinh, sử dụng corticoide vào những tháng cuối của thai kỳ có tác dụng làmgiảm suy hô hấp đối với thai non tháng Cơ chế tác dụng của corticoide làtăng cường sản xuất surfactant thúc đẩy sự trưởng thành của các mô liên kết.Những trẻ sơ sinh với phổi non yếu có nguy cơ bị hội chứng suy hô hấp.Bệnh lý này thường gặp ở trẻ thiếu tháng và hầu như hiếm khi xảy ra ở thaitrên 38 tuần Đây là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của trẻ thiếu tháng.Nguyên nhân chính gây suy hô hấp là do thiếu chất surfactant trong phổi làmcho phổi giữ được thể tích khí dự trữ trong kỳ thở ra, còn được gọi là bệnhmàng trong Do đó nên sử dụng corticoid cho thai từ 24 đến 34 tuần tuổi, sửdụng corticoid sau 34 tuần ít có ý nghĩa vì surfactan trên phổi thai nhi đã đượctổng hợp bền vững[38] Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sócsức khỏe sinh sản 2009 và phác đồ điều trị của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình,corticoide được sử dụng phòng suy hô hấp sơ sinh là Betamethasone, chỉdùng một đợt duy nhất cho tuổi thai từ 28 – 34 tuần, tiêm bắp 2 liều, mỗi liều12mg cách nhau 24giờ[13]

Sử dụng corticoid đem lại hiệu quả rõ rệt, hiệu quả tối đa của corticoideđạt được trong vòng 24 - 48 giờ, do đó cần cố gắng trì hoãn cuộc chuyển dạ ítnhất 24 giờ sau khi sử dụng thuốc này [11]

Các thuốc điều trị dọa đẻ non sử dụng tại BVPSTB

Các thuốc giảm co[13]

+ Nifedipin:

Nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong rau tiền đạo, đa thai:

Chống chỉ định: Mẹ bệnh tim, huyết áp thấp, rối loạn chức năng gan,đang dùng thuốc hạ áp khác hoặc nitrate, dị ứng với Nifedipin

Liều tấn công( không dùng viên tác dụng kéo dài): 30 mg uống Hiệuquả giảm co sau 30- 60ph

Liều duy trì: 10-20mg mỗi 4-6h trong 24-48h

Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng thuốc 30phút trong giờ đầu và30phút mỗi liều kế tiếp

+Nospa, Spacles (Flucimen)

-Chỉ định cho các trường hơp doa đẻ non

-Liều dùng: Dạng viên 40mg x4 viên / ngày, dạng ống 40mg dùng tiêmbắp 2 ống/ngày hoặc pha dung dịch 500ml Glucose 5% truyền chậm tĩnh mạch

3 ống/ngày

+Salbutamol

Chống chỉ định:

Mẹ hoặc thai nhi bị bệnh tim nặng., Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin

Bệnh tuyến giáp, dị ứng thuốc, song thai, đa thai (chống chỉ định tương đối)

Tác dụng phụ:Nhịp tim mẹ nhanh,hạ huyết áp,run, phù phổi,tăngđường huyết và hạ kali máu

Liều tấn công:

Đường dùng

Truyền tĩnh mạch: Salbutamol 5mg/5ml pha 500ml Glucose 5% (nồng

độ # 10μg /ml) Truyền TM: 60ml/h (# 20 giọt/phút #10μg /phút) Tăng thêm:20ml/h (# 7 giọt/phút # 3.3μg/phút) mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn co tử

cung hoặc nhịp tim mẹ đạt 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa180ml/h (# 60 giọt/phút # 30 μg/phút).

Bơm tiêm điện: Salbutamol 5mg (ống 5ml) pha 95ml NaCl 0,9% sẽđược dung dịch Salbutamol 50μg/ml Bơm tiêm điện: 12ml/h (# 10μg/phút).Tăng thêm 4ml/h (# 3,3μg/phút) mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn co hoặc nhịptim mẹ đạt 120 nhịp/phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 36ml/h (# 30μg/phút)

Truyền liên tục với liều 18 mg/giờ trong 3 giờ

Truyền liên tục với liều 6 mg/giờ cho đến 45 giờ, hoặc cho đến khi cáccơn co tử cung đã giảm Toàn bộ thời gian điều trị không nên quá 48 giờ

Progesterone [62]

-Utrogestan 200mg đặt âm đạo hàng ngày

-Progesterone 25mg tiêm bắp sâu ngày 01 ống

-Duphaston (Dydrogesterone 10mg): uống mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên

Kháng sinh:

-Vimotram 1,5g( Amoxicillin 1g+acid clavulanic.,5g) x 2 lọ/ ngày

- Auclanityl 1g (Amoxicillin 875mg, acid clavulanic 125mg) x 2viên/ngày

-Midantin 625mg(Amoxicillin 500mg, acid clavulanic 125mg) x 4 viên / ngày

Corticosteroids[13]:

Chỉ dùng một đợt duy nhất cho tuổi thai từ 26 đến hết 34 tuần

-Betamethasone 12mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ

- Hoặc cho Dexamethasone 6mg/lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12 giờ

- Hoặc dùng Diprospan (betamethasol 5+2 mg): 7mg x 2 ống, tiêm bắp

2 lần cách nhau 24 giờ

Chống chỉ định: dị ứng với thuốc corticoid

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1.Địa điểm

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Phụ Sản Thái Bình

Bệnh viện Phụ Sản thái Bình nằm trên địa bàn Thành Phố Thái Bình,hàng ngày tiếp nhận các sản phụ trong và ngoài tỉnh đến khám và điều trị Khoa Sản và khoa Đẻ- cấp cứu là nơi tiếp nhận và điều trị các ca doạ đẻ non

2.1.2.Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/01/2017 đến hết ngày 30/06/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dựa trên tất cả bệnh án dọa đẻ non và điều trịnội trú tại khoa Sản và khoa Đẻ cấp cứu bệnh viện Phụ Sản Thái Bình từ tuần

22 đến hết 37 tuần

2.2.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị dọa đẻ non

Tất cả những những thai phụ có hồ sơ bệnh án được lựa chọn theo tiêuchuẩn sau:

- Có tuổi thai từ 22 tuần - 36 tuần

- Có thai khoẻ bình thường

- Có cơn co tử cung gây đau

- Cổ tử cung mở < 4cm

- Màng ối nguyên vẹn

-Ra máu hoặc ra dịch nhầy hồng âm đạo

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ

- Không tính chính xác được tuổi thai do:

+ Không nhớ chính xác kỳ kinh cuối cùng và không được siêu âm trong

3 tháng đầu

- Chuyển dạ đẻ non thực sự khi cổ tử cung mở > 4cm

- Thai bệnh lý: thai dị dạng, thai chết lưu

- Bất thường về phần phụ của thai: ối đã vỡ, rau bong non

- Mẹ có các bệnh lý buộc phải lấy thai ra ngay: sản giật, hội chứng Hell

- Những hồ sơ bệnh án không được ghi chép đầy đủ các dữ liệu cần thiếttheo yêu cầu nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tảcắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu.

Công thức tính cỡ mẫu [16]:

Trong đó :

N: là số bệnh nhân cần nghiên cứu

p: là tỷ lệ thành công điều trị doạ đẻ non theo nghiên cứu của NguyễnMinh Hải

2.4 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

- Nghiên cứu các bệnh án của những thai phụ doạ đẻ non được chẩnđoán và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình từ 01/01/2017 đến 31/06/

2017, rút ra những bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Mỗi bệnh án này đượcthu thập các số liệu và phân tích như sau:

* Nhóm các chỉ số về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của doạ đẻ non

- Đau bụng từng cơn, cơn co tử cung rõ

- Ra máu, ra dịch âm đạo hoặc ra thăm hồng

- Các triệu chứng thực thể: tần số cơn co tử cung, độ mở của cổ tử cung

- Trên Monitor sản khoa có cơn co tử cung từ 1-3 cơn trong 10 phút

- Siêu âm thai khoẻ, vị trí rau bám và nước ối bình thường

* Các yếu tố nguy cơ:

-Tuổi của sản phụ phân theo 5 nhóm sau

-Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, nông dân, tự do

-Địa dư ( nơi sống)