NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn của UNG THƯ cổ tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Hiện nay, trên thế giới đã sử dụng nhiều phươngpháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di căn hạch tiểu khung trong ung thưCTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng x

PHAN HOÀI NAM

Nghiªn cøu gi¸ trÞ cña céng hëng

tõ trong chÈn ®o¸n giai ®o¹n cña ung th cæ

tö cung t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : CK 62720410

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM MINH THÔNG

HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

and Computed Tomography

Chụp cắt lớp phát xạ

TE echo time

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung 3

1.1.2 Đặc điểm mô học 4

1.2 Định nghĩa ung thư cổ tử cung 8

1.3 Các yếu tố nguy cơ 8

1.4 Chẩn đoán 10

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 10

1.4.2 Chẩn đoán xácđịnh 11

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 12

1.5 Chụp cộng hưởng từ 15

1.5.1 Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh bằng chụp cộng hưởng từ 15

1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC 17

1.5.3 Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT 19

1.6 Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ trên ung thư cổ tử cung 21

1.6.1 Trên thế giới 21

1.6.2 Việt Nam 21

Chương 2 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 24

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu 25

2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 25

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 26

2.3.6 Phương pháp phân tích số liệu 27

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3 31

DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46

KẾT LUẬN 46

KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined. TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ quốc tế (FIGO-2009) và TNM 12

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân 32

Bảng 3.3 Lý do vào viện 34

Bảng 3.4 Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u trên lâm sàng 36

Bảng 3.5 Nồng độ SCC-Ag huyết thanh trước điều trị 38

Bảng 3.6 Đặc điểm tín hiệu UTCTC trên phim CHT 1.5T 38

Bảng 3.7 Đặc điểm và tính chất ngấm thuốc đối quang từ của UTCTC so với cơ tử cung 39

Bảng 3.8 Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u trên phim chụp CHT 39

Bảng 3.9 Hình ảnh và kích thước hạch di căn tiểu khung trên phim chụp CHT .40

Bảng 3.10 Giá trị của CHT trong đánh giá kích thước khối u 41

Bảng 3.11 Tương quan đánh giá xâm lấn âm đạo giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 41

Bảng 3.12 Tương quan đánh giá xâm lấn dây chằng rộng giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 42

Bảng 3.13 Tương quan đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 43

Bảng 3.14 Tương quan đánh giá xâm lấn bàng quang giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 43

Bảng 3.15 Tương quan đánh giá xâm lấn trực tràng giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 44

Bảng 3.17 Đối chiếu giai đoạn UTCTC theo FIGO trên phim CHT và kết quảGPB sau phẫu thuật 45Bảng 3.18 Giá trị của CHT trong phân loại giai đoạn UTCTC 45

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện 34Biểu đồ 3.3 Hình thái đại thể trên lâm sàng của khối u 35Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo kết quả giải phẫu bệnh 38

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung 3

Hình 1.2 Tuyến cổ trong cổ tử cung 6

Hình 1.3 Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT 19

Hình 1.4 Giai đoạn IIA, IIB của ung thư CTC trên hình ảnh cộng hưởng từ 20

Hình1.5 Giai đoạn IIIA và IIIB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT 20

Hình 1.6 Giai đoạn IVA và IVB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT 21

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là bệnh lý rất hay gặp trong các ung thư sinhdục ở phụ nữ Trên thế giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba ngay sau ung thưngực và ung thư đại trực tràng ở nữ [1] Theo WHO, năm 2012 có 266.000 phụ

nữ chết vì ung thư CTC, tương đương cứ 2 phút có 1 người tử vong Mỗi năm cókhoảng 530.000 người mới mắc bệnh, đa số hay gặp ở các nước kém phát triển

và đang phát triển [1],[2]

Tại Việt Nam, ung thư CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ Ướctính năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong.Bệnh hay gặp ở lứatuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi [3] Ngày nay người ta đã xác định virussinh u nhú ở người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 là nguyên nhân chính [4]gây ung thư CTC Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang trên 1.072 phụ nữ độtuổi sinh đẻ tại tỉnh Đắk Lắk thấy rằng tỷ lệ nhiễm HPV là 11,8% trong đó HPVtype 16, 18 chiếm lần lượt 28,6% và 22,1% [5]

Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn tại vùng và di căn hạch tiểukhung Khả năng sống trên 5 năm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạn bệnh:giai đoạn I là trên 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng 50% và giaiđoạn IV dưới 30% [6] Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy cơ tử vong đốivới người bệnh, cần phải chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác Do cổ tử cung vàhạch nằm sâu trong tiểu khung nên việc chẩn đoán khó khăn Trước đây việcchẩn đoán giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhận bằng tay và chỉ xácđịnh được sau khi phẫu thuật Hiện nay, trên thế giới đã sử dụng nhiều phươngpháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di căn hạch tiểu khung trong ung thưCTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ,…

Năm 2009, Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đã đề nghị sử dụngchẩn đoán hình ảnh trong đó có cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giáphân loại giai đoạn của ung thư CTC [7] Việc sử dụng các kĩ thuật chẩn đoánhình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trên các bệnhnhân ung thư CTC đưa ra các kết quả chẩn đoán, đánh giá giai đoạn trở nênchính xác hơn Trong 2 phương pháp trên thì chụp cộng hưởng từ có nhiều ưuđiểm tốt hơn như đánh giá độ tương phản, phân giải trên mô mềm tốt hơn, đánhgiá xâm lấn của khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhau và nhiều chuỗixung…

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố chụp cộng hưởng từ

là một trong các chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán giai đoạn ung thư

cổ tử cung Tại Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về chụp cộng hưởng từ trongung thư CTC cũng như đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch vùng của ungthư CTC

Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài: “Nghiên cứu

giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư cổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âm đạo

và phần dưới âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếch xuống dưới

và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bám thấp hơn vàokhoảng một phần ba dưới CTC

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung

Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với một

mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng trực tràng

Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo Ởđỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ở người

đẻ rồi thì bè ngang ra Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mép sau Lỗthông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung Ở thành trước và thành

Nang

naboth

sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp lá cọ và cócác tuyến CTC.

Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túi bịtvòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt hai bên Túi bịt sau sâuhơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung Do đó, có thể thòngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi cùng trực tràng

Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngoài được kích thích bởi Estrogen

và bị ức chế bởi Progesteron

Trong quá trình thành thục sinh dục, có thể phân biệt được ba vùng củabiểu mô cổ ngoài:

Lớp mầm hay lớp đáy: là nguồn gốc củ sự tái tạo biểu mô, thường có 1 lớp

tế bào đáy nhỏ, hình elip hoặc hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng 12µm.Nhân biểu hiện có hoạt động tích cực như có hạt nhân, nhiều tâm sắc, đôi khi có

cả hình nhân chia…v.v

Vùng giữa hay lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy và tế bàotrung gian Tế bào cận đáy ở vùng sâu củ lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy là những

tế bào nhỏ của lớp vảy Cả tế bào đáy và cận đáy đều nằm thẳng góc với màngđáy Những tế bào của lớp vảy to hơn, nằm ở vùng ngoại vi gọi là tế bào trunggian Trong quá trình thành thục, các tế bào vảy phát triển dần ra bề mặt, lượngbào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng không bào hóa trênmảnh cắt và bắt màu iot với test Schiller) trong khi cỡ nhân gần như không đổi.Kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào vảy thành thục có mối liên hệ chặt chẽbằng các cầu nối gian bào hay bằng các thể chằng (Desmosome) là nơi tận cùngcủa nhiều sợi của bào tương.

Vùng ngoại vi: là những tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn hơn các tế bào trunggian, không thể phát triển thêm vì có mối liên kết không chặt chẽ, sẽ bị bongkhỏi bề mặt của biểu mô Bào tương của chúng nhiều, ưa Axit, nhân nhỏ, teođặc Về siêu vi, các tế bào vảy ở lớp nông nhất, khi sắp bong, không nhận thấycác thể chằng liên kết Tuy nhiên, khi tế bào vảy bong ra, nếu tụ tập thành đám,

có thấy ít thể chằng trong các đám tế bào đó Cơ chế làm đứt các thể chằng trongmối liên kết tế bào vảy ngoại vi còn chưa rõ ràng trong khi các tế bào này không

bị hủy hoại

Một số tác giả còn giới thiệu về tế bào Langerhans đặc trưng bằng bàotương sáng và nhân có hốc Nhuộm đặc biệt, có thể phát hiện các nhánh bàotương của tế bào này và hiển vi điện tử cho thấy các tế bào này có các hạt dạngque điển hình trong bào tương

Biểu mô đáy CTC được nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dưới dạngnhững nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khó nhậnnuôi dưỡng biểu mô Dưới lớp tế bào đáy có một lớp mỏng đặc của màng đáy,cũng thấy sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC

1.1.2.2 Cổ trong

Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ cómột lớp tế bào biểu mô chế nhày gồm các tế bào cao, sáng với nhân hình bầudục, thường ở vị trí đáy Dưới tác nhân của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thểthay đổi

Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốndạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5 mm khi cắt chéochúng thể hiện như những tuyến riêng lẻ

Hình 1.2 Tuyến cổ trong cổ tử cung [8]

Soi CTC sau khi bôi Axit Acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên nhữngdạng long (nhung mao) ở giữa có một mạch máu Những lông này chụm lại vớinhau giống chùm nho Khoảng 70% phụ nữ đang hoạt động tình dục có biểu môtuyến lan ra cổ ngoài, nhìn mắt thường có màu đỏ vì có lưới mao mạch rất phongphú dưới biểu mô vì thế tưởng như vết xước CTC, đặc biệt ở những người chửa

đẻ nhiều lần Ngày nay, các tác giả thường dùng thuật ngữ lộn niêm mạc vớihiện tượng này

Thường thì mặt trên biểu mô phủ cổ trong CTC phẳng song có thể thấycác tế bào có lông, đặc biệt phần gần ống cổ trong CTC Chất đệm thường có ít

tế bào viêm mạn Chỉ khi có nhiều lympho bào, tương bào hoặc đám lympho bàovới tâm sáng, mới xác định có viêm mạn

Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ trong là tế bào chế nhày với cáchạt tiết trong bào tương Ở bề mặt, chúng liên kết với nhau bằng phức hợp nối, đôikhi là thể chằng Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC là do các tế bào nhỏ nằm ép giữcác tế bào trụ ở đáy biểu mô giáp với màng đáy Các tế bào này không thấy rõ trênkính hiển vi điện tử, đó là những tế bào dự trữ Điều này phù hợp với nhận xét làkhông thấy nhân ở tế bào trụ cổ trong CTC trong hoàn cảnh bình thường

1.1.2.3 Vùng chuyển tiếp (transformation zone) hay vùng nối vảy trụ

(Squamocolumnar junction)

Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong phát sinh ung thư biểu môCTC Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùng chuyển tiếpnày, sau đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổ trong CTChoặc cả hai Vị trí giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thay đổi rất nhiều;khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyển tiếp có thể thấy

ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong có thể lộn ra ngoài vớibiểu mô trụ: sau khi mãn kinh, nội mạc ống CTC teo đi, biểu mô tuyến mất tínhchất chế tiết, số lượng tuyến giảm đi, hoạt động của chúng giảm dần [9], tử cungthu nhỏ lại, biểu mô trụ (tuyến) lại bị thu vào trong ống cổ trong CTC Nhận xétnày là lý giải vì sao tổn thương dị sản, loạn sản và ung thư biểu mô tại chỗ tăngdần theo quá trình hoạt động tình dục rồi đột ngột giảm hẳn sau mãn kinh

1.2 Định nghĩa ung thư cổ tử cung

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư CTC như: tuổi giao hợp lầnđầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc lá, nhiễm Trichomonas, nhiễmHerpes Simplex II… thì nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) là yếu tố nguy cơcao nhất, có thể coi là thủ phạm chính gây ung thư CTC Có ít nhất 50% ngườihoạt động tình dục ở những nước phát triển bị nhiễm HPV trong cuộc đời [10],

do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến nguyên nhân này Nhiễm HPV là bệnhnhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục, cho tới nay đã xác định đượchơn 100 type HPV với khoảng gần 50 type gây bệnh ở da và niêm mạc (khoảng

40 type cho niêm mạc) Các type có nguy cơ cao sinh ung thư là 16 ,18 ,31, 33,35,39,45,51,52,56 trong đó 2 type nguy hiểm là 16 và 18 liên quan đến 70% cáctrường hợp ung thư CTC [4],[11] Loại nguy cơ thấp thường không sinhung thưnhư type 6,11,42,43,44… [11] Tuy hiếm khi gây ung thư nhưng các type 6,11

có thể gây ra 10% các tân sản nội biểu mô độ thấp CTC[12],[13], có đến 89%các trường hợp UTBMT CTC liên quan đến HPV, trong đó 54% trường hợp liênquan đến HPV type 18 [14]

Cơ chế bệnh sinhung thư CTC của HPV:

Cơ chế gây ung thư CTC của các type HPV nguy cơ cao bắt đầu khi virusxâm nhiễm vào các tế bào nền của lớp biểu mô vảy lát tầng (satrntifiedsquamous epithelium) Các type HPV có nguy cơ cao sản sinh ra các protein gâyung thư (Oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và vôhiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như P53, PRb

Sự vô hiệu hóa các protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soát của các

tế bào CTC Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tế bào chủ,

lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triển ung thư Vềphía tế bào chủ, khi protein điều hòa PRb bị kìm hãm bởi tương tác với E7, tếbào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác là p16INK4A nhằm táilập sự kiểm soát Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng cao hàm lượng E7 virus vàp16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV type nguy cơ cao có khả năng chuyểndạng thành ung thư [15].

Các nguy cơ khác:

Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăng nguy

cơ ung thư CTC Người ta cho rằng các tế bào biểu mô đường sinh dục chưatrưởng thành ở người trẻ nhạy cảm với HPV hơn và nguy cơ bị các tổn thươngtiền ung thư cao hơn

Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc bạn tình quan hệ tình dục vớinhiều người Nguy cơ nhiễm HPV và các yếu tố tán trợ khác cùng các tổnthương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình

Sinh đẻ nhiều lần

Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân và sinh dục kém.Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm bộ phận sinh dụcSuy giảm miễn dịch: có khá nhiều phụ nữ nhiễm HPV nhưng không bịung thư CTC, người ta cho rằng do các phụ nữ này có hệ miễn dịch tốt NhiễmHPV đi kèm với suy giảm miễn dịch sẽ làm nguy cơ ung thư CTC tăng lên

Kém hiểu biết, nghèo đói, thu nhập thấp, không được chăm lo về y tế nhưkhám phụ khoa định kỳ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư CTC

Các yếu tố khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ ung thư CTC như hútthuốc Hút thuốc làm giảm hấp thu Axit Folic, axit này giúp phòng ngừa các biếnđổi AND Do vậy, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh Các yếu tố tán trợ bao

gồm thiếu vitamin A, C, uống thuốc ngừa thai kéo dài phần nào làm tăng nguy

cơ nhưng chưa chắc chắn bởi có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm

Những người ít bị bệnh là trinh nữ, người tu hành, phụ nữ ở những vùng

có tục lệ cắt bao quy đầu cho nam giới

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau gắn liền với mức độ tiến triển và từng giai đoạn (GĐ) của bệnh [16]

a, Giai đoạn tại chỗ và vi xâm nhập

Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt

Chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng MBH

b, Giai đoạn ung thư xâm nhập

Triệu chứng đầu tiên là ra huyết âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ramáu sau mãn kinh, ra máu ngoài chu kỳ kinh nguyệt

Ra dịch nhày âm đạo màu vàng hoặc lẫn máu, có mùi hôi

Khi ung thư lan rộng: có các triệu chứng chèn ép như đau hông, đau thắtlưng, phù chi Nếu xâm lấn bàng quang thì đái ra máu, xâm lấn trực tràng, cóthể đi ngoài ra máu, nặng hơn nữa có thể tắc ruột

Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu v.v

1.4.2 Chẩn đoán xác định

a, Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm nhập dựa vào

Phiến đồ âm đạo CTC

Nội soi, sinh thiết CTC làm MBH

Nạo ống CTC nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTCkhông thấy tổn thương, cần tìm tổn thương trong ống CTC bằng cách nạo

Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo

Di căn vào âm đạo hay không

Sinh thiết u, chẩn đoán MBH

Thăm khám âm đạo, trực tràng:

Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametrium)

Xác định xâm lấn cùng đồ âm đạo

Xác định nhân di căn âm đạo

Xác định xâm lấn trực tràng

Khám toàn thân: khám toàn bộ hệ thống hạch ngoại vi như hạch bẹn, hạch

cổ, hạch thượng đòn, hệ thống da niêm mạc, khám phát hiện cổ trướng

Các xét nghiệm và thăm dò khác:

Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị UIV xem niệu quản có bị đè ép không?

Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

Chụp X quang tim phổi đánh giá di căn phổi

Chụp CLVT hoặc CHT bụng và tiểu khung để đánh giá mức độ di căn hạch

và xâm lấn tiểu khung

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell carcinoma

Antigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả và theo dõi sau điều trị

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán GĐ bệnh theo TMN (T=U, N=Hạch, M=di căn) và FIGO (HiệpHội Sản Phụ Quốc tế)[17],[18], dựa trên các tiêu chuẩn về MBH, kích thướckhối u, tình trạng xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa Kếthợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và MBH để quyết định GĐ lâm sàng

Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ quốc

tế (FIGO-2009) và TNM

TNM FIGO Tình trạng u nguyên phát

TX Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis* Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1a IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1a1 IA1 Xâm nhập dưới màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm

T1a2 IA2 Xâm nhập dưới màng đáy>3mm và ≤ 5mm, rộng ≤ 7mmT1b IB Tổn thương khu trú ở CTC lâm sàng có thể nhìn thấy được

hoặc tổn thương vi thể lớn hơn T1a/IA2

T1b1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

T1b2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành hay

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạoT2a IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)

T2a1 IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

T2a2 IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2b IIB Xâm lấn mô cận tử cung

T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu và/hoặc liên

quan đến 1/3 dưới âm đạo và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng

T3a IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành khung

chậuT3b IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước

hoặc mất chức năngT4 IV Xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/hoặc lan ra

ngoài khung chậuT4a IVA Ung thư xâm lấn niêm mạc bang quang hoặc trực tràng

T4b IVB Khối u lan ra ngoài khung chậu

Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh CTC, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu

trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng)

NX Không đánh giá được di căn hạch vùng

1.4.3.1 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT đã được áp dụng trong chẩn đoán ung thư cổ tử cung trướcCHT tuy nhiên theo Saksouk thì chẩn đoán giai đoạn lâm sàng trong ung thưCTC bởi các nhà lâm sàng có kinh nghiệm còn có độ chính xác hơn chụp CLVTtrong chẩn đoán ung thư CTC giai đoạn sớm, độ chính xác từ 30- 76%, phát hiện

di căn hạch chậu từ 65-80%[19]

1.4.3.2 Chụp đồng vị phóng xạ

Việc sử dụng PET-CT có thể phát hiện được khối u, tuy nhiên nó khôngphải là chiến lược chính được sử dụng, như là phẫu thuật hoặc chụp cắt lớp vitính Theo nghiên cứu của Grigsby và cộng sự (2001) trong 101 bệnh nhân ungthư cổ tử cung được sử dụng PET đã phát hiện được khối u ở hầu hết các bệnhnhân Những vùng mà chụp cắt lớp vi tính chỉ phát hiện được khoảng 75% trong

cơ thể PET cũng xác định được hạch lympho nhiều hơn so với chụp cắt lớp vitính[20]

Trong nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tác giả

đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung thư cổ tử cung nhưngkhông xác định được mức lan rộng vào hệ hạch chậu Trên cơ sở những thông tinnày, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u Nhưng sử dụng PET hệhạch chậu không còn khả năng cắt bỏ Cơ sở điều trị dựa trên các thông tin nàythuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị, thay thế cho phẫu thuật

PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung thư cổ tử cung.Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung thư[19],[21],[22],[23]

Sử dụng PET là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung thư cổ tửcung có di căn nhưng chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao

1.5 Chụp cộng hưởng từ

1.5.1 Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh bằng chụp cộng hưởng từ

Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạtnhân nguyên tử trong cơ thể người có thể khái quát như sau: Khi cơ thể ngườibệnh được đặt trong từ trường mạnh và đồng nhất người ta thực hiện phát sóngRadio vào người bệnh Một hệ thống ăng ten thu tín hiệu dẫn truyền vào hệthống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourruier để tạo ra hình ảnhhiển thị trên màn ảnh

Từ trường ở đây là khối nam châm có phần rỗng ở giữa, là nơi đặt bệnhnhân vào Nhiều cuộn dây nhỏ được gắn thêm vào nam châm để tăng độ đồngnhất của từ trường Một số các cuộn dây phát sóng Radio vào người bệnh trongkhi một số khác lại nhận tín hiệu từ bệnh nhân phát ra

Các hệ thống máy chụp CHT đều lấy hạt nhân của nguyên tố Hydro làm

cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất, tham gia cấu tạo (có thể có70% là H2O) và các moment từ hạt nhân tương đối mạnh (20h) Khi đặt trongmột từ trường lớn thì các prôton H (hạt nhân nguyên tử H có một proton) sẽchuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lại dùng các chuỗixung có tần số làm cho các ptoton cộng hưởng với tần số đó và dịch chuyển cácvectơ từ hoá (Vectơ thể hiện chuyển động của các proton), khi tắt các chuỗi xungthì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượng nhận được Chính tín hiệunăng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình CHT

T1W là thời gian phục hồi chuyển động theo hướng dọc là thời gian thưgiãn dọc (chiều dọc của vectơ)

T2W là thời gian các chuyển động theo vectơ ngang mất đi gọi là thời gianthư giãn ngang TR (repeat time) là thời gian nhắc lại của chuỗi xung để tạo nênhình ảnh như ý và TE (echo time) là thời gian dội lại của các proton khi thay đổichiều chuỗi xung Với nguyên lý này, phương pháp CHT cho phép ghi hình theo

3 trục của cơ thể chứ không chỉ theo hai chiều như chụp CLVT Ngoài ra có thểtiêm chất gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể vì vậy phải gắn thêmDPTA (Diethylenetriamine Pentacetic acid) ðể làm mật ðộ tính

Biểu hiện hình ảnh của tổ chức trên T1W và T2W chính là cơ sở để chẩnđoán (giống như mức độ hấp thụ tia X trong chụp CLVT ) Trên các tổ chức sinhhọc T1W bao giờ cũng dài hơn T2W T1W thường là 300-2000 ms, còn T2W thì30-150 ms nhưng T1W và T2W chịu ảnh hưởng của rất nhiều của thời gian TR

và TE, thời gian này do người điều khiển máy lựa chọn Tuỳ theo TR ngắn và

TE dài ngắn khác nhau mà ta có hình ảnh T1W và T2W Nếu thời gian TR ngắn

ta được ảnh T1W, nếu thời gian TR và TE cùng dài thì ta có ảnh T2W, với thờigian TR dài còn thời gian TE ngắn thì tạo nên hình ảnh phụ thuộc vào mật độ tổchức gọi là ảnh mật độ tổ chức (PD – proton density) TR gọi là dài nếu trên500ms TE lớn hơn 80 ms gọi là dài và nhỏ hơn 30 ms gọi là ngắn Còn có nhiềucác phương pháp khác nhau với thời gian TR và TE khác nhau và cách đặt cácchuỗi xung khác nhau có thể tạo nên các kỹ thuật chụp khác nhau

Tại Việt Nam, hệ thống máy CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu với từlực 0,064 Tesla (640 Gauss) được lắp tại trung tâm Medic thành phố Hồ ChíMinh tháng 7 năm 1996 và hệ thống máy CHT đầu tiên nam châm siêu dẫn có từlực 1.0 Tesla (10,000Gauss) được đưa vào sử dụng tại bệnh viện Hữu Nghị Hànội tháng 12 năm 1996 Năm 2002, bệnh viện trung ương quân đội 108 đã được

trang bị hệ thống CHT siêu dẫn 1,5 Tesla Từ năm 2005, bệnh viên Bạch Mai vànhiều cơ sở trong và ngoài nước đã được trang bị máy CHT [24].

1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC

Chụp cộng hưởng từ hiện nay là phương pháp thăm khám hình ảnh tốtnhất để thăm khám u Trên phim chụp CHT, tín hiệu trên T1 có thay đổi giảm tínhiệu của bờ CTC nếu u lớn Trên T2 tăng tín hiệu u đồng đều hay không đồngđều Các tiêu chuẩn của u lan tỏa ra dây chằng rộng trên T1 là: hình dày ra hay

mờ đi của tổ chức bên cạnh cổ tử cung Trên T2 là vùng tăng tín hiệu trong lớp

mỡ của đáy dây chằng rộng Đường giảm tín hiệu xung quanh u tương ứng vớichất đệm vùng cổ cho phép loại trừ lan tỏa vào dây chằng rộng Tuy nhiên khikhông có lớp giảm tín hiệu này cũng không có nghĩa là có thâm nhiễm ra ngoài

tử cung Khi có nốt tăng tín hiệu và mất đám rối tĩnh mạch thì gợi ý có lan tỏarộng.Lan toả vào âm đạo biểu hịên bằng mất đi giảm tín hiệu trong âm đạo.Nghingờ có thâm nhiễm vào bàng quang và trực tràng khi mấtđi lớp mỡ quanh bàngquang và trực tràng.Các lớp cắt dọc giúp ích nhiều cho chẩn đoán

Tiêu chuẩn duy nhất của lan toả vào hệ bạch huyết là hạch to trên10mm.Kết quả này cũng tương tự như chụp cắt lớp vi tính Không thể chẩnđoán đượchạch viêm với hạch di căn khi dựa vào tăng giảm tín hiệu của CHT hay tănggiảm tỷ trọng trên CT Không thể chẩn đoán di căn hạch khi hạch nhỏ hơn 1cm

Cộng hưởng từ có thể phát hiện được tái phát tại chỗ với độ nhạy 80%,biểu hiện bằng khối không đồng đều tăng tín hiệu trênT2 và tăng tín hiệu khitiêm thuốc Xơ hoá biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T2 và không tăng tín hiệukhi tiêm thuốc trừ trường hợp xơ hoá mới hay viêm nhiễm Trên chụp cắt lớp

thì hình ảnh tái phát biểu hiện bằng hình khối ngấm thuốc cản quang khôngđồng đều.

Ung thư cổ tử cung trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có thì T1, T2 dài,T1W và T2W có tín hiệu cao, tín hiệu cao của khối u tương tự như tín hiệu củanội mạc CTC

T2W có tín hiệu cao xuất hiện trên nền tín hiệu thấp của biếu mô bìnhthường đánh giá độ nhạy của khối u nguyên phát

Khối U có tín hiệu trung bình T1W nhưng nó có tín hiệu đối lập với vùngbiểu mô bình thường sau khi tiêm thuốc cản quang

Một vài khối U có thể dễ dàng phát hiện khi thấy xuất hiện vùng biểu mô

có tín hiệu tương phản rõ rệt với vùng xung quanh

Đánh giá về hệ thống hạch dựa vào tiêu chuẩn kích thước hình thái của

nó hệ thống hạch ở tiểu khung được coi là to ra khi kích thước đường kínhngang trên 1cm Để xác định có tổ chức hoại tử của hạch là tính chất di căncủaungthư.Hình ảnh được mô tả rõ là xuất hiện vùng có tín hiệu tương phản cao

rõ rệt.Việc xác định hệ thống hạch ở tiểu khung bằng CHT được coi là giá trịcủa đánh giá sự xâm lấn của khối u ra vùng thành khung chậu

1.5.3 Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT

Giai đoan IA: thường kín đáo và hay có âm tính giả trên CHT, nếu có chỉthấy u rất nhỏ tăng tín hiệu trên T2, trong ống CTC, lớp cơ thành CTC giảm tínhiệu còn nguyên vẹn, cân đối[3]

Hình 1.3 Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Tổn thương giai đoạn IB: u phá vỡ lớp cơ, giảm tín hiệu thành CTC,nhưng vẫn còn một viền giảm tín hiệu bao quanh u

Tổn thương giai đoạn II: ung thư phát triển ra ngoài CTC, chỉ ở 2/3 trên

âm đạo và chưa tới thành bên tiểu khung IIA: u phá vỡ thành giảm tín hiệu củaống âm đạo đoạn 2/3 trên, IIB: u phá vỡ hoàn toàn lớp cơ giảm tín hiệu thànhCTC, tín hiệu u lan vào vùng đay chằng rộng, mất hình ảnh tăng tín hiệu đồngnhất của lớp mỡ này[3]

Hình 1.4 Giai đoạn IIA, IIB của ung thư CTC trên hình ảnh cộng hưởng

từ

Tổn thương giai đoạn III: ung thư phá vỡ hình giảm tín hiệu của thànhống âm đạo tới đoạn 1/3 dưới âm đạo hoặc u lan tới thành tiểu khung, xâm lấntới cơ bịt trong, cơ lê, cơ nâng hậu môn, hoặc u gây dãn niệu quản

Hình1.5 Giai đoạn IIIA và IIIB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Tổn thương giai đoạn IV: cấu trúc tín hiệu tổ chức u lan vào gây mất hìnhảnh giảm tín hiệu thành bàng quang hay thành trực tràng (IVA), hoặc di căn xavào các tạng hay cấu trúc giải phẫu khác (IVB)

Hình 1.6 Giai đoạn IVA và IVB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Các dấu hiệu di căn hạch, di căn xa có thể phát hiện trên chuỗi xung T2FatSat trên các lát cắt qua ổ bụng ở mức cao hơn[3]

1.6 Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ trên ung thư cổ tử cung

1.6.1 Trên thế giới

ChụpCHTlàphươngphápđểchẩnđoánxâmlấnvàdicăncủaUTCTC

cóđộnhạy,độ đặc hiệu,độchínhxáccaohơnchụpcắt lớpvitính Theo Hricak giátrịcủa chụp CTC có độ chính xác 88%, độ

nhạy66%,độđặchiệu90%,trongkhiđóchụpcắtlớpvitínhpháthiệndicăn hạch khoảng65% -80% [19].

Claudia nhận thấy 95% ung thư cổ tử cung tăng tín hiệu trên T2WI [25].Viviane [26] nhận xét rằng ung thư CTC có tăng tín hiệu trung gian trên T2WI

1.6.2 Việt Nam

Ngô Thị Tính cùng cộng sự [27] nghiên cứu trên 20 bệnh nhân ung thưCTC thấy rằng CHT phát hiện có 6 trường hợp (30%) di căn hạch tiểu khung,trong khi trên lâm sàng không phát hiện được trường hợp nào Giai đoạn bệnhđánh giá trên lâm sàng chủ yếu là giai đoan IIA (75%), trên CHT giai đoạn IIA(45%), giai đoạn IIB (40%) Ung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ cao nhất (80%)

Doãn Văn Ngọc cùng cộng sự [28] nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 152trường hợp ung thư CTC thấy rằng tuổi thấp nhất là 25, tuổi cao nhất là 81 Ungthư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ cao nhất Ung thư CTC tăng tín hiệu trên xungT2W, 90,1% đồng tín hiệu trên xung T1W , 90,1% giảm khuếch tán (tăng tínhiệu) trên xung khuếch tán DW (b800), ngấm mạnh thuốc đối quang từ sau tiêm

Có 29 trường hợp lâm sàng đánh giá xâm lấn đến thành bên tiểu khung nhưngCHT chỉ thấy xâm lấn đến mô cạnh tử cung Sự khác biệt giữa lâm sàng và CHT

có ý nghĩa thống kê

Ngô Thị Tính [29] nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ung thư CTC ở giaiđoan IB-IIB ghi nhận nhóm tuổi ≥ 40 chiếm 84,8%, tuổi hay gặp nhất là lứa tuổitrung niên, trung bình 48-52 tuổi Trên CHT 0.35 Tesla ung thư CTC tăng tínhiệu trên T2WI, giảm tín hiệu trên T1WI

Lê Tuấn Linh cho rằng trên CHT 1.5 Tesla ung thư CTC tăng tín hiệu trênT2WI, đồng tín hiệu trên T1WI [3].

Trong nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của công hưởng từ 1.5Ttrong phân loại giai đoạn ung thư cổ tử cung của Doãn Văn Ngọc và cộng sự chothấy: hình ảnh UTCTC trên CHT 1.5T có thể quan sát rõ nét trên T2WI, DWItrước tiêm và T1FS sau tiêm thuốc đối quang từ CHT 1.5T có giá trị cao trongphân loại GĐ CHT nên được sử dụng thường quy trong chẩn đoán phân loại GĐUTCTC[30]