Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi’’ trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim

trong đánh giá ứ huyết phổi.Trong các tình huống cấp cứu, siêu âm phổi đãđược chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá các bệnh nhânkhó thở mà chưa xác định được nguyên nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim hiện vẫn đang là mối quan tâm hàng đầu trong chăm sóc sức

khoẻ tim mạch cộng đồng Bệnh có tỷ lệ hiện mắc cao, tỷ lệ tàn phế, tử vong

và chi phí điều trị cao [1] Suy tim cũng là vấn đề thường gặp trong thực hànhlâm sàng tim mạch Suy tim mất bù cấp là nguyên nhân phổ biến dẫn đếnnhập viện của các bệnh nhân suy tim Hầu hết các trường hợp suy tim mất bùcấp đều có liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy thất trái dẫn đến tình trạng

ứ huyết ở phổi và các triệu chứng mất bù [2]

Đánh giá tình trạng ứ huyết phổi là vấn đề then chốt trong chẩn đoán vàtiên lượng bệnh nhân suy tim Trong các tình huống cấp cứu, khám lâm sàngvới việc phát hiện các ran ẩm ở phổi là phương pháp kinh điển được sử dụng

để đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim Tuy nhiên, việckhám và phát hiện dấu hiệu bất thường này mang tính chất định tính, chủquan và có thể không thấy ở bệnh nhân suy tim mãn tính mặc dù có ứ huyết ởphổi [3] Chụp X-Quang ngực cũng là phương pháp thường được sử dụng đểđánh giá ứ huyết phổi, tuy nhiên các dấu hiệu trên X-Quang phổi cũng có độnhạy thấp và phụ thuộc vào diễn tiến và mức độ nặng của bệnh Vì vậyđánh giá ứ huyết phổi vẫn tiếp tục là một thách thức mà không có tiêuchuẩn vàng Điều này đặt ra nhu cầu cần có các biện pháp đánh giá nhanh,mang tính định lượng tình trạng ứ huyết phổi, giúp chẩn đoán nhanh, chínhxác tình trạng ứ huyết phổi giúp điều trị sớm, kịp thời và có thể cải thiệnviệc phân tầng nguy cơ [4]

Gần đây phương pháp siêu âm phổi (LUS) đã cung cấp một phươngpháp đánh giá bán định lượng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim Trong ứhuyết phổi, sự hiện diện của cả khí và dịch tạo nên một hình ảnh đặc hiệu trênsiêu âm phổi - dấu hiệu “đuôi sao chổi” hay còn được goi là dấu hiệu “B-line”, đó là các đường thẳng đứng xuất phát từ đường màng phổi

Tổng số các “B-line” thu được ở các của sổ siêu âm phổi sẽ cho ra chỉ

số đuôi sao chổi (chỉ số ULCs), là một thông số giúp định lượng mức độ ứhuyết ở phổi

Các nghiên cứu đã cho thấy dấu hiệu “đuôi sao chổi” (B-line) trên siêu

âm phổi có độ nhạy cao hơn so với khám thực thể và chụp X quang ngực

trong đánh giá ứ huyết phổi.Trong các tình huống cấp cứu, siêu âm phổi đãđược chứng minh là một công cụ hữu ích trong việc đánh giá các bệnh nhânkhó thở mà chưa xác định được nguyên nhân do suy tim hay do bệnh ở phổi[5] [6] Chỉ số ULCs trên siêu âm phổi cũng là dấu hiệu có giá trị trong tiênlượng tử vong và tái nhập viện khi được theo dõi ở các bệnh nhân suy timmạn ngoại trú [7] Các nghiên cứu cũng cho thấy chỉ số ULCs có tương quanvới độ NYHA, nồng độ NT-proBNP, phân số tống máu EF, đây cũng là thông

số có giá trị giúp tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân suy tim [7-9]

Trong thực hành tim mạch, siêu âm phổi khảo sát dấu hiệu “đuôi saochổi” (B-line) được xem như là một phần mở rộng thêm ra của siêu âm tim.Chỉ trong vài phút có thể đánh giá xem có ứ huyết phổi hay không Các tácgiả đều cho thấy đây là một phương tiện chẩn đoán nhanh, dễ thực hiện, độchính xác cao và không gây hại [9]

Siêu âm phổi đã được công nhận trong báo cáo khoa học của Hội Timmạch châu Âu (ESC) từ năm 2010 như một “phương pháp hữu ích để đánhgiá ứ huyết phổi” và năm 2015 Hội suy tim (ESC/HFA) và Hội cấp cứu(EUSEM) châu Âu đã đưa ra khuyến cáo ‘’Siêu âm phổi nên là xét nghiệmđầu tiên để đánh giá ứ huyết phổi ở những bệnh nhân nghi ngờ suy timcấp’’ [10]

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề siêu âmphổi ở bệnh nhân suy tim

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi’’trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim”

với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát dấu hiệu “đuôi sao chổi”, chỉ số ULCs trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi và mối liên quan giữa chỉ số ULCs với một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng (NYHA, NT- proBNP, EF) ở bệnh nhân suy tim.

2 Đánh giá sự thay đổi của chỉ số ULCs và liên quan giữa thay đổi của ULCs với thay đổi của một số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng sau điều trị ở các bệnh nhân này.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Theo ESC 2016: “suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi cáctriệu chứng điển hình (khó thở, phù chân, mệt mỏi) và có thể đi kèm với cácdấu hiệu (tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi, phù ngoại vi) gây ra bởi bấtthường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặctăng áp lực trong các buồng tim lúc nghỉ hoặc khi gắng sức” [11]

Định nghĩa này chỉ giới hạn khi suy tim đã có triệu chứng lâm sàng.Trước khi các triệu chứng này xuất hiện bệnh nhân đã có thể có bất thường vềcấu trúc hoặc chức năng tim (suy chức năng tâm thu hoặc tâm trương thấttrái) không triệu chứng Việc phát hiện và điều trị nguyên nhân bệnh bêndưới, giai đoạn tiền lâm sàng là quan trọng bởi vì có thể giúp làm giảm tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng

1.1.2 Nguyên nhân

Phát hiện các nguyên nhân nền gây suy tim là vấn đề trung tâm trongchẩn đoán suy tim Nguyên nhân hàng đầu là các bất thường về cơ tim gâysuy chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái Tuy nhiên các bất thường vềvan tim, màng ngoài tim, màng trong tim, các rối loạn nhịp và dẫn truyềncũng là các nguyên nhân gây suy tim (thường gặp không phải 1 nguyên nhân

mà có thể 2 hay nhiều nguyên nhân hơn) ECS 2016 [11] đã tổng hợp chi tiếtcác nguyên nhân gây suy tim và phân vào 3 nhóm nguyên nhân (bệnh cơ tim,tình trạng tải và rối loạn nhịp) (phụ lục 2) Nguyên nhân suy tim cần được cácnhà lâm sàng lưu tâm truy tìm và điều trị hướng đến sửa chữa nguyên nhân(nếu được) cho người bệnh

1.1.3 Phân loại suy tim

Có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau như :Theo hình thái định khu(Suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ);Theo tình trạng tiến triển (suy timcấp và suy tim mạn tính); Theo lưu lượng tim (suy tim giảm lưu lượng và suytim tăng lưu lượng) Phân loại suy tim theo phân số tống máu thất trái (EF)hiện được dùng rộng rãi trong các nghiên cứu và có ý nghĩa trong tiên lượng

Bảng 1.1: Định nghĩa và phân loại suy tim theo EF (ESC 2016)

Tiêu

chuẩn Suy tim EF giảm

Suy tim EF trung gian

Suy tim EF bảo tồn

1

Triệu chứng ± dấu hiệu

của suy tim (dấu hiệu có

thể không có trong giai

đoạn sớm của suy tim

hoặc ở những bệnh nhân

đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân

đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu của suy tim (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những bệnh nhân

đã điều trị lợi tiểu)

3

1.Peptid lợi niệu tăng (BNP>35 pg/ml), NT- proBNP >125 pg/ml).

2.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm sau:

a.Bất thường về cấu trúc (Dày thất trái và/hoặc nhĩ trái giãn).

b.Rối loạn chức năng tâm trương.

1.Peptid lợi niệu tăng (BNP>35 pg/ml), NT- proBNP >125 pg/ml) 2.Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn thêm sau: a.Bất thường về cấu trúc (Dày thất trái và/hoặc nhĩ trái giãn).

b.Rối loạn chức năng tâm trương.

Như vậy triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn(thay vì 2 tiêu chuẩn như trước đây); Tăng Peptide lợi niệu là 1 tiêu chuẩnriêng; và tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dàythất trái, nhĩ trái giãn, RLCN tâm trương) Phân số tống máu EF sẽ giúp phânsuy tim làm 3 loại suy tim Khi BN có EF < 40% kèm với triệu chứng và/hoặcdấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác

1.1.3.2.Thuật ngữ phân loại suy tim theo tiến triến :

- Bệnh nhân đã biết suy tim trước đây trong 1 khoảng thời gian được gọi

là suy tim mạn (chronic HF), trong đó bao gồm 2 loại: suy tim mạn ổn

định (stable chronic HF) với triệu chứng và dấu hiệu không thay đổi trong

thời gian ít nhất 1 tháng và suy tim mạn mất bù(decompensated chronic

HF) khi triệu chứng và dấu hiệu suy tim xấu hơn, tình trang xấu đi có thể diễn

tiến chậm hoặc đột ngột và thường khiến bệnh nhân phải nhập viện

-Thuật ngữ suy tim cấp (acute HF) dùng để chỉ những trường hợp khởi phát

đột ngột hoặc có sự xấu đi của triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim trước đó,

nó có thể xảy ra lần đầu gọi là suy tim cấp lần đầu (first occurrence of

acute HF) hoặc xảy ra nhiều lần là hậu quả của những đợt mất bù cấp của suy tim mạn (acute decompensation of chronic HF).

- Ngoài ra chúng ta còn bắt gặp vài thuật ngữ phân loại khác của suy tim:Suy

tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính(như hậu quả

của NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn), thường có triệu chứngvài tuần đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng Mặc dù triệuchứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng rối loạn chức năng tim bên

dưới có thể không hồi phục nên BN vẫn có nguy cơ mất bù tái phát

(recurrent decompensation)

- Suy tim sung huyết (congestive HF) là thuật ngữ mô tả suy tim mạn hoặc

cấp với bằng chứng quá tải thể tích

- Suy tim tiến triển (advanced HF) được sử dụng ở những BN có triệu

chứng nặng, mất bù tái phát và rối loạn chức năng tim nặng

-Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ BN với triệu chứng và hình

ảnh X-Quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lực mao mạch phổibít

1.1.4 Phân độ suy tim

Phân độ suy tim của Hội tim mạch New York (New York HeartAssosiation) viết tắt là NYHA cho đến nay vẫn được thống nhất sử dụng tronglâm sàng tim mạch ở nước ta, các nước khác trên thế giới, cũng như trongkhuyến cáo 2016 của ESC Phân độ NYHA dùng những thông tin rất dễ ápdụng trên lâm sàng, giúp đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, khả năng

gắng sức, bên cạnh đó phân độ này cũng được dùng để đánh giá chất lượngcuộc sống

Phân độ NYHA được chia làm bốn mức độ như sau [12] [13]:

Độ I: Hay còn gọi là NYHA I Không hạn chế, vận động thể lực thông

thường không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp

Độ II: Hay còn gọi là NYHA II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh

nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồihộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ III: Hay còn gọi là NYHA III Hạn chế nhiều vận đông thể lực Mặc

dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng

cơ năng

Độ IV: Hay còn gọi là NYHA IV Không vận động thể lực nào mà không

gây khó chịu Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi Chỉmột vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng

- Phân độ suy tim theo giai đoạn của ACC/AHA [12] [14] [13]

Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch Mỹ/hội tim

mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc và triệu chứng bệnh chothấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trịtương ứng, cụ thể như sau :

• Giai đoạn A: nguy cơ cao suy tim, không có bệnh tim thực tổn hoặc triệuchứng suy tim (ví dụ: Tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng chuyểnhoá…)

• Giai đoạn B: có bệnh tim thực tổn nhưng không có triệu chứng suy tim

• Giai đoạn C: có bệnh tim thực tổn, hiện tại hoặc trước kia có triệu chứng suytim

• Giai đoạn D: Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt

1.1.5 Chẩn đoán suy tim

1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán :

Theo định nghĩa trên của ESC 2016: có 3 nhóm tiêu chuẩn chính thamgia trong chẩn đoán suy tim là

- Triệu chứng và dấu hiệu suy tim nay gộp lại thành 1 tiêu chuẩn (thay vì

2 tiêu chuẩn như trước đây)

- Peptide lợi niệu Na là một tiêu chuẩn riêng

- Tiêu chuẩn thứ 3 là có bất thường cấu trúc/chức năng thất trái (dày thấttrái, lớn nhĩ trái, RLCN tâm trương) Phân số tống máu thất trái EF sẽ giúpphân làm 3 loại suy tim Và khi BN có EF < 40% cùng với triệu chứngvà/hoặc dấu hiệu suy tim thì không cần các tiêu chuẩn khác

1.1.5.2 Triệu chứng và dấu hiệu suy tim: theo ESC 2016 các dấu hiệu và triệu

chứng bao gồm:

Bảng 1.2: Các triệu chứng và dấu hiệu suy tim

Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi)

Tăng cân (> 2 kg/tuần)Giảm cân (trong HF tiến triển)Mất mô (suy mòn)

Tiếng thổi timPhù ngoại biên (mắt cá chân, xương

Cổ trướngChi lạnhThiểu niệu

HA kẹpTuy nhiên các dấu hiệu và triệu chứng này thường không đặc hiệu và

do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với chẩn đoán khác, tuy nhiên nó lại

có vai trò quan trọng trong theo dõi đáp ứng với điều trị và sự ổn định củabệnh theo thời gian

1.1.5.3 Các thăm dò cận lâm sàng

- Định lượng nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong máu:

Nồng độ peptid bài niệu bình thường ở một bệnh nhân chưa được điều trịgiúp loại trừ gần như hoàn toàn bệnh lý tim mạch nặng và không cần siêu âmtim [15] Nếu nồng độ BNP tăng cao sẽ giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu, xácđịnh những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm

Nhiều các nghiên cứu tìm nồng độ ngưỡng để loại trừ suy tim với 2peptid bài niệu natri hay dùng là BNP và NT- proBNP [16] Những bệnh nhânkhởi phát cấp tính hoặc triệu chứng nặng lên thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là

300 pg/ml với NT- proBNP và 100 pg/ml với BNP [17] [18] Những bệnhnhân khởi phát không cấp tính thì ngưỡng tối ưu để loại trừ là 125 pg/ml đối

với NT-proBNP và 35 pg/ml với BNP [19] Bệnh nhân BNP có giá trị dướiđiểm cắt có thể loại trừ RLCN tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim BNP có giá trị tiên đoán âm tính cao (0,94-0,98) và giống nhau trong cảhai bối cảnh không cấp tính và cấp tính, nhưng giá trị tiên đoán dương thấp cảtrong bệnh cảnh không cấp (0,44-0,57 ) và cấp (0,66-0,67)

Sử dụng BNP được khuyến cáo để loại trừ suy tim, nhưng không phải đểthiết lập chẩn đoán.Ngoài ra Peptide lợi niệu Na tăng trong rất nhiều bệnh donguyên nhân tim mạch và ngoài tim mạch

- Điện tâm đồ (ECG):

Điện tâm đồ giúp xác định nguyên nhân hay yếu tố thúc đẩy suy tim

như: Phì đại thất trái, bất thường nhĩ trái, thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơtim, loạn nhịp tim Các bất thường ECG bổ sung khác có thể có trong các đợtcấp suy tim như sóng T âm, QT dài, T đảo toàn bộ Các bất thường nàythường hết trong 01 tuần và có thể không kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong trongbệnh viện Nguyên nhân của những thay đổi này gồm thiếu máu dưới nội tâmmạc do tăng sức căng thành, áp lực cuối tâm trương thất trái tăng, hay giảmlưu lượng vành, tăng cấp tính trương lực giao cảm, tăng bất đồng bộ điện học

do tổn thương cơ tim hay phì đại vào các đợt thiếu máu cục bộ, rối loạnchuyển hoá [2] [18] [17]

ĐTĐ bất thường giúp tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặchiệu thấp Một BN suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy89%) Do đó, việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là để loại trừ suy tim

- X-Quang ngực: Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim có to

không (qua chỉ số tim/lồng ngực), và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi,giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi,tràn khí màng phổi Trong suy tim hình ảnh X-quang có thể thay đổi từ táiphân bố mạch máu phổi (đường Kerley B) tới đặc hiệu phù mô kẽ lan toả hai

bên Điển hình suy tim có hình ảnh phù phổi cánh bướm Phù phổi một bên làhiếm gặp do hở hai lá lệch tâm Tràn dịch màng phổi có thể có hoặc không.Tuy nhiên, X-quang phổi bình thường không loại trừ suy tim cấp [17].

Hình 1.1.Dấu hiệu đường Kerley B trên X-quang phổi

- Siêu âm tim:

Siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp nhanh chóng, an toàn và khảdụng, cho phép đánh giá kích thước buồng tim, bề dày và hình dạng thành tim,các chỉ số chức năng tâm thất từng vùng, toàn bộ, chức năng tâm thu, chức năngtâm trương, chức năng các van tim, chức năng thất phải, áp lực động mạch phổi

và các bệnh lý phối hợp khác của tim [18]

Các thông số siêu âm và tiêu chuẩn chẩn đoán trong suy tim bao gồm (ESC 2016) [11]:

- Phân số EF: Khuyến cáo đo EF thất trái bằng phương pháp Simpson

(phương pháp Teichholz không còn được khuyến cáo vì kết quả khôngchính xác đặc biệt ở những BN có rối loạn vận động vùng và/hoặc tái cấutrúc thất trái)

- Cấu trúc và chức năng thất phải : đường kính nhĩ phải và thất phải, đánh giá

chức năng tâm thu thất phải và áp lực ĐMP Trong đó cần chú ý có 2 chỉ sốgiúp đánh giá chức năng tâm thu thất phải là: TAPSE (Tricuspid AnnularPlane Systolic Excursion) < 17 mm và vận tốc sóng s’ (tissue Doppler-derived

tricuspid lateral annular systolic velocity) < 9.5cm/s là ngưỡng chỉ ra cóRLCN tâm thu thất phải

- BN với suy tim EF bảo tồn và suy tim EF trung gian (HFpEF/HfmrEF):

đánh giá thay đổi về cấu trúc : chỉ số thể tích nhĩ trái (LAVI) > 34 ml/m2, chỉ

số khối cơ thất trái (LVMI) ≥115 g/m2 đối với nam và ≥ 95 g/m2 đối với nữ.Những thay đổi chức năng là: E/e’ ≥ 13 và e’ trung bình của vách liên thất vàthành bên < 9 cm/s Mặc dù hiện tại chỉ có siêu âm tim là kỹ thuật hình ảnhcho phép chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương, nhưng không có đơn lẻmột biến số siêu âm tim nào là chính xác được sử dụng để chẩn đoán rối loạnchức năng tâm trương thất trái

- Chẩn đoán hình ảnh khác

* Cộng hưởng từ tim: Có giá trị đặc biệt quan trọng trong xác định tình trạngviêm và thâm nhiễm tại cơ tim, cung cấp các thông tin có ý nghĩa tiên lượng ởnhững bệnh nhân này [20] Cũng có ý nghĩa trong chẩn đoán khối u tim, nghingờ suy tim do bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim

* Chụp mạch vành: Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biểu hiệncủa đau thắt ngực hoặc có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc xétnghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức).Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp dohội chứng mạch vành cấp

1.1.6 Các Yếu tố thúc đẩy (YTTĐ) suy tim :

Các YTTĐ gây suy tim cấp hoặc làm nặng tình trạng suy tim trước đâycủa BN và đã được ESC 2016 [11] tổng hợp bao gồm :

• Hội chứng mạch vành cấp

• RLN nhanh (VD: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)

• Tăng huyết áp quá mức

• Nhiễm trùng (VD: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùnghuyết).

• Không tuân trị chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng

• RLN chậm

• Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy)

• Thuốc (NSAIDs, corticoid, thuốc inotrop âm, hóa chất có độc cho tim)

• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

• Thuyên tắc phổi

• Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật

• Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress

• RL nội tiết/chuyển hóa (VD: RLCN tuyến giáp, ĐTĐ, RLCN thượng thận,mang thai và những bất thường chu sinh

• Bệnh lý mạch máu não

• Nguyên nhân cơ học cấp: HC mạch vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành

tự do, thủng vách liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc canthiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóctách hoặc huyết khối động mạch chủ

1.1.7 Ứ huyết phổi ở bệnh nhân suy tim

Trong suy tim do sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, dẫn tới sự tăng

áp lực trong các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi, máu bị ứ trệ trong cácmao mạch phổi làm tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) có thể dẫn đến sựphân bố lại dịch dư thừa trong phổi, kết quả là phù nề phổi và phế nang, đặctrưng cho những gì chúng ta có thể định nghĩa cho sự sung huyết phổi [21].Các dấu hiệu lâm sàng sung huyết phổi bao gồm khó thở, phù, rales ẩm ở phổi

và tĩnh mạch cổ nổi, đây là những triệu chứng điển hình khiến phần lớn bệnhnhân suy tim phải nhập viện [21] [22] Việc tăng nặng của suy tim thườngkhông được để ý cho đến khi những dấu hiệu lâm sàng này xuất hiện và tăng

lên, mặc dù phần lớn bệnh nhân suy tim đều có tình trạng quá tải dịch , đặcbiệt là tình trạng sung huyết phổi được xác nhận bằng hình ảnh X-quangngực (bóng tim to, rốn phổi đậm, xuất hiện đường Kerley B và có thể cótràn dịch màng phổi)

- Sinh lý bệnh của tình trạng ứ huyết phổi: PCWP bình thường là 8-10mmHg Tăng áp lực mao mạch phổi vượt quá các lực duy trì dịch bên trongkhoang mạch máu bao gồm áp lực keo của huyết tương và áp lực thuỷ tĩnh của

mô kẽ thì dịch từ mạch máu ra sẽ tích tụ trong mô kẽ phổi đó là phù mô kẽ phổi(giai đoạn đầu) Khi tăng áp lực mao mạch phổi nặng thêm thì ở phế nang trànngập dịch và các hồng cầu cùng với các đại phân tử (khi đó được gọi là lụt phếnang), và dẫn đến rối loạn trao đổi khí gây đến hạ Oxy máu [21] [23]

- Nguyên nhân tăng áp lực mao mạch phổi thường là suy thất trái (donhiều bệnh), là chướng ngại của dòng máu qua van hai lá (hẹp van hai lá, unhầy nhĩ trái), hay hiếm hơn là các bệnh tắc nghẽn mạch phổi [21] [17]

- Ứ huyết phổi là một tình trạng gần như phổ biến ở bệnh nhân suy timmất bù cấp Nó có thể liên quan đến nhiều cơ chế không đồng nhất như: tìnhtrạng quá tải dịch trong thất trái ở bệnh nhân phân suất tống máu giảm hoặc

sự tái phân bố dịch trong phổi [20] Triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho tìnhtrạng ứ huyết phổi dẫn đến phù mô kẽ và phù phế nang thường biểu hiệnmuộn Việc xác định ứ huyết phổi bằng một phương pháp chẩn đoán hình ảnhkhông xâm lấn đáng tin cậy và khách quan sẽ mang lại lợi ích về sinh lý học,chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho bác sĩ lâm sàng Ở những bệnh nhân cósuy tim mất bù cấp sắp sảy ra, thường có thời gian ủ bệnh dài nhiều ngày vànhiều tuần, trong đó có sự tích tụ dần dịch trong khoảng kẽ giữa các phế nang.Phát hiện và điều trị ứ huyết phổi trước khi nó thực sự rõ ràng trên lâm sàng

có thể ngăn ngừa được việc nhập viện và tiến triển của suy tim Sau khi tìnhtrạng ứ huyết phổi được giải phóng tiên lượng bệnh nhân sẽ tốt hơn

- Phù phổi cấp là một thuật ngữ lâm sàng để chỉ bệnh nhân với triệuchứng và hình ảnh X-quang sung huyết phổi diễn tiến nhanh do tăng áp lựcmao mạch phổi bít Khả năng phát hiện phù phổi trước khi nó thực sự rõ ràngtrên lâm sàng vẫn đang là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng

Bảng 1.3 Phân biệt phù phổi cấp do tim và không do tim [24] [17]

Khám

Tim To, có âm thổi gallop T3 Không có gallop T3

- Một số phương pháp vẫn đang được dùng là: X-quang ngực ( ứ huyết phổithường biểu hiện trên X-quang ở giai đoạn muộn và không chính xác, độ nhạy

và độ đặc hiệu không cao), chụp cắt lớp vi tính (phức tạp và không được chỉđịnh rộng rãi), đo áp lực mao mạch phổi bít qua catherter (phương pháp này

có độ chính xác cao tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn, và không được sửdụng rộng rãi) Phương pháp đánh giá ứ huyết phổi bằng nghiên cứu sự xuấthiện của nhiều ‘’đuôi sao chổi’’ trên siêu âm phổi đang hứa hẹn nhiều triểnvọng, đây là một thăm dò mở rộng của siêu âm tim qua thành ngực thôngthường [21] [22] [25]

1.2 Tổng quan về dấu hiệu "đuôi sao chổi’’ (B-line) trên siêu âm phổi

1.2.1 Lịch sử, nguồn gốc, nguyên lý hình thành dấu hiệu ‘’Đuôi sao chổi » trong ứ huyết phổi:

1.2.1.1 Lịch sử và nguồn gốc của dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi’’ (B-line) trên siêu

âm phổi.

*Lịch sử và tên gọi của dấu hiệu « đuôi sao chổi »

Dấu hiệu ‘’đuôi sao chổi ‘’(hình 1.2B) trên siêu âm phổi đã được mô tảlần đầu bởi Ziskin và đồng nghiệp vào năm 1982 [26] Tuy nhiên dấu hiệunày đã không được để ý đến cho đến năm 1989 khi Daniel Lichtenstein, mộtbác sĩ người Pháp đã mô tả “đuôi sao chổi” như là một dấu hiệu siêu âm củahội chứng phế nang – kẽ Sau này đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đềnày, trong đó phải kể đến: Picano, Volpicelli, Jambrik, Gargani, Frassi,Liteplo, Prosen, Lichtenstein, Agrico, Kataoka, Soldati, Copetti, Noble,Mallamaci, Donadio, Miglioranza… [27] [28] ‘’Đuôi sao chổi ‘’ là thuật ngữban đầu được các tác giả đặt cho hình ảnh này, hay còn gọi là ‘’sao chổi siêuâm’’, sau này nhiều tác giả đã đưa ra đồng thuận về thuật ngữ và tiêu chuẩn,

‘’B-line’’ là tên chính thức được lựa chọn để đặt tên cho các đuôi sao chổi này[27] [22]

A - Phổi bình thường

(Dấu hiệu A-lines)

B - Phổi ứ huyết (Dấu hiệu B-lines)

C - Phù phổi (Các B-line hoà lẫn vào nhau)

Hình 1.2 A – Phổi bình thường , B - Dấu hiệu” Đuôi sao chổi“(“B-line” )

C - Dấu hiệu phù phổi

Dấu hiệu B-line nghe có vẻ như quen thuộc hơn đối với các nhà nghiêncứu X-quang, như là đối chứng siêu âm của các đường Kerley B nổi tiếng –một dấu hiệu của tình trạng ứ huyết phổi trên X-quang ngực [29].

Trên thực tế, B-line được thăm dò bằng đầu dò siêu âm tim, khảo sátvùng ngực phía trước 2 bên phổi Dấu hiệu B-line nhìn giống như tín hiệuLaser xuất phát từ đường màng phổi cho đến hết màn hình, nó di chuyển cùngvới sự trượt của phổi và nhịp hô hấp

Phổi bình thường biểu hiện trên siêu âm là màu đen, có các đường cơbản của nhu mô phổi theo trục ngang còn gọi là A-line (Hình 1.2A) Khi phổi

ứ huyết trong phù mô kẽ thì hình ảnh siêu âm là sự xen lẽ giữa màu đen vàmàu trắng (tức là có sự xuất hiện của các B-line bắt đầu từ đường màng phổiđến hết màn hình) (hình 1.2B) và trong các trường hợp có phù phế nang thìphổi trắng hoàn toàn (là sự kết hợp hoàn toàn và hoà lẫn của các B-line).(hình 1.2C)

* Nguyên lý tạo thành và đặc điểm của dấu hiệu “Đuôi sao chổi” trong suy tim ứ huyết phổi:

- Nguyên lý: Trong suy tim có sự tăng áp lực của thất trái và nhĩ trái, rồitiếp đến là sự tăng áp lực các tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu bị ứ

ở các mao mạch phổi làm cho thể tích khí trong phế nang giảm xuống, sự traođổi oxy bị giảm đi làm cho bệnh nhân khó thở Đặc biệt khi áp lực mao mạchphổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hang rào phế nang – mao mạch phổi

và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang (hội chứng mô kẽ)

Trong hội chứng mô kẽ, dịch tích tụ trong khoảng mô kẽ giữa các phếnang, nặng hơn dịch tích tụ trong các phế nang Sóng âm khi đến màng phổi,gặp dịch tích tụ trong mô kẽ - phế nang sẽ bị giữ lại Sóng âm di chuyển tớilui và phản hồi liên tục trong hỗn hợp khí- dịch dẫn đến hiệu ứng cộng hưởng,tạo ra dấu hiệu B-line [9].(hình 1.3)

Hình 1.3 Cơ sở vật lý của siêu âm sao chổi phổi (ULCs)

- Hình ảnh của dấu hiệu Đuôi sao chổi” (“B-line”) này có 7 tính chất: [9] [25]

• Một ảnh giả hình đuôi sao chổi

• Phát sinh từ đường màng phổi

• Thấy rõ dạng tia Laser

• Dài, không bị mờ đi

• Xóa đi các đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line)

• Di động với sự trượt phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-line (Hình1.4) khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau [9] [25]:

• Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

• Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

• Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi theo trục dọc (giống tia laser)

• Xóa những đường ngang cơ bản của nhu mô phổi (A-line).

WHAT IS A B-LINE?

Hình 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán B-lines

- Tuy nhiên các tác giả cũng lưu ý rằng siêu âm phổi khi thấy 1 - 3 B-line

có thể là bình thường, đặc biệt B-lines có thể thấy khi siêu âm ở vùng sau dưới ởbệnh nhân nằm lâu Thực chất cơ chế của việc xuất hiện B-lines là tất cả cácnguyên nhân gây ra tụ dịch trong mô kẽ - phế nang như: Phù phổi cấp (thườnggặp), viêm phổi, bệnh phổi mô kẽ, dập phổi… [9]

- Đánh giá kích thước, khoảng cách giữa các B-lines có thể giúp theo dõi

và tiên lượng bệnh Về mặt giải phẫu, khoảng cách giữa các phế nang khoảng3mm, khoảng cách giữa các vách liên tiểu thùy phổi khoảng 7mm, do đó khisiêu âm phổi nếu thấy khoảng cách giữa các B-lines là 7mm thì khả năng làphù mô kẽ, nếu khoảng cách giữa các B-lines là 3mm thì có khả năng dịch đãtràn vào các phế nang (phù phế nang) Khi theo dõi bệnh nhân khoảng cáchgiữa các B-lines càng ngắn thì bệnh càng nặng và ngược lại [9]

1.2.1.2 Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyết phổi.

- Vai trò của B-line trên siêu âm phổi trong đánh giá tình trạng ứ huyếtphổi đã được chứng minh trong thực nghiệm Siêu âm phổi được tiến hànhtrên những con chó gây suy tim trái thực nghiệm [30] Kỹ thuật chụp ngực và

siêu âm phổi được thực hiện giống như ở người Trong nghiên cứu thựcnghiệm trên thấy có sự tương quan chặt chẽ, tuyến tính giữa số B-line vàlượng dịch ngoại mạch được đo bằng phương pháp thăm dò huyết động xâmlấn [31].

- Ở bệnh nhân phù phổi, số lượng B-line trên siêu âm có tương quantuyến tính chặt chẽ với lượng dịch ngoại mạch phổi đo bằng phương phápxâm lấn huyết động [32] [33]

- Ở những bệnh nhân trong môi trường chăm sóc đặc biệt (khoa cấp cứu,khoa hồi sức) lượng dịch ngoại mạch phổi được đo bằng xâm lấn huyết động,kết quả cho thấy siêu âm phổi tương quan tốt (r= 0,91) với độ nhạy 92,3% và

độ đặc hiệu 91,7% trong phát hiện các bất thường của lượng dịch ngoại mạchphổi [33]

- Trong các thử nghiệm lâm sàng khác, một số tác giả đã cho thấy B-linetương quan chặt chẽ với các tiêu chuẩn chẩn đoán ứ huyết phổi trên CT-scaner[34] và X-quang [30] [35] B-line có tương quan với các dấu hiệu lâm sàng(NYHA), với NT-proBNP [36] và áp lực mao mạch phổi bít [37] [32]

1.2.1.3 Vai trò của B-line trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân suy tim.

- Trong một phân tích gộp bao gồm 1075 bệnh nhân từ 07 nghiên cứukhác nhau cho thấy B-line rất hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân khó thở

do tim hay do phổi ở các phòng cấp cứu, với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu92% trong suy tim mất bù cấp Các kết quả này đã được chứng minh trongmột nghiên cứu đa trung tâm tiến hành trên 1005 bệnh nhân từ 07 trung tâmcủa Italya và cho thấy phương pháp siêu âm phổi chính xác hơn so với cáctriệu chứng lâm sàng ban đầu, X-quang ngực và nồng độ NT-proBNP trongđánh giá tình trạng ứ huyết phổi [6]

- Tuy nhiên B-line có thể tìm thấy quanh các phế nang bị viêm, ở bệnhnhân viêm phổi, hay bệnh nhân bị ARDS Không thể chẩn đoán phân biệt B-

line của ứ huyết phổi khi siêu âm phổi trên bệnh nhân bị bệnh lý xơ hoá hệ thống(trong đó có xơ hoá phế nang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phếnang tách biệt với nhu mô phổi bị khô và xơ) [38] Vì vậy độ đặc hiệu của B-line trong đánh giá sung huyết phổi còn phụ thuộc vào việc lựa chọn bệnh nhân

và các bệnh kèm theo Ngoài ra không phải lúc nào B-line cũng có thể phân biệtnguyên nhân ứ huyết phổi do suy tim hay do hội chứng suy hô hấp cấp ARDS,mặc dù sau này nhiều nghiên cứu đã cho thấy có thể dựa trên các hình ảnhkhác trên siêu âm phổi để chẩn đoán xác định nguyên nhân ứ huyết phổi Vìvậy siêu âm phổi nên được đặt trong bối cảnh lâm sàng cụ thể và được hỗ trợbởi các phương tiện thăm dò hình ảnh khác như siêu âm tim để phát hiện chứcnăng tim hay bất thường van tim và tăng áp lực động mạch phổi trong hộichứng suy tim cấp [39] [40]

- Trong nhiều nghiên cứu cũng cho thấy vai trò của B-line trong tiênlượng bệnh nhân suy tim [41] [42] [7], hội chứng vành cấp [43] và chạy thận[44] Số lượng B-line ở thời điểm trước khi ra viện có liên quan đến tiênlượng tái nhập viện của bệnh nhân suy tim [45] [46] Các bệnh nhân suy thậngiai đoạn cuối có kèm theo suy tim thì tình trạng ứ huyết phổi rất nặng (chỉ sốULCs > 60 B-line) có nguy cơ tử vong cao gấp 4,2 lần so với bệnh nhân ứ huyếtphổi mức độ nhẹ (chỉ số ULCs < 15 B-line) [44] Chỉ số ULCs có giá trị tiênđoán độc lập và có tương quan tuyến tính với các dấu hiệu lâm sàng và cận lâmsàng như: mức độ suy tim theo NYHA, EF, và nồng độ NT-proBNP [41]

- Siêu âm phổi cũng cung cấp một công cụ đánh giá hữu ích để đánh giá

sự thay đổi của tình trạng ứ huyết phổi sau khi có can thiệp của điều trị (sauvài phút hoặc vài giờ), thấy số lượng B-line giảm đi đáng kể sau khi dùngthuốc lợi tiểu [39] [47], hoặc sau khi chạy thận nhân tạo [48]

1.2.1.4 Vai trò của B-line trong siêu âm tim gắng sức

- Gắng sức có thể dẫn đến sự xuất hiện đột ngột hoặc gia tăng số lượngB-line trên siêu âm phổi ở bệnh nhân suy tim [49] Khi B-line gia tăng và

trầm trọng hơn trong quá trình gắng sức, nồng độ NT-proBNP và áp lực độngmạch phổi cao cho thấy một tiên lượng ngắn hạn không tốt chút nào

- Ở những vận động viên leo núi ở độ cao 3600m [50] [51] và những thợlặn khi lặn sâu [52] [53] cũng cho thấy sự gia tăng B-line

1.2.2.Ưu điểm và hạn chế của phương pháp siêu âm phổi khảo sát B-line

- Phương pháp và kết quả siêu âm phổi trên người cũng tương tự phươngpháp và kết quả nghiên cứu thực nghiệm trên động vật Đối với các bệnh nhânđược nghiên cứu tại khoa tim mạch, phòng siêu âm tim, và các khoa chăm sócđặc biệt cho thấy tính khả thi của siêu âm phổi là 100%, sự thay đổi B-linegiữa những lần quan sát liên tục là <5% và <10% [39] [32] [54],sai số giữacác bác sĩ đọc kết quả trung bình là 0,3% [7] Có thể lặp lại kỹ thuật nhiềulần, do đó B-line là một dấu hiệu lý tưởng để đánh giá những thay đổi củabệnh nhân theo thời gian

- Siêu âm phổi đánh giá B-line là một phương pháp đơn giản, dễ thựchiện, dễ đánh giá Chỉ cần một buổi huấn luyện kéo dài 01 giờ và máy siêu âmxách tay thì một bác sĩ siêu âm mới làm cũng có thể làm được siêu âm phổivới độ chính xác trong việc đánh giá số lượng B-line tương tự với bác sĩ timmạch giàu kinh nghiệm với thiết bị siêu âm hiện đại [57] [56]

- Siêu âm phổi ngoài cung cấp thông tin về B-line nó còn cung cấp thôngtin về nhiều dấu hiệu khác như: sự hiện diện của các A-line là đường cơ bản của

nhu mô phổi bình thường, các hình ảnh về tràn dịch màng phổi và tràn khí màngphổi B-line bắt đầu từ đường màng phổi lá tạng, do vậy sự xuất hiện của B-line

có thể loại trừ tràn khí màng phổi Sự vắng mặt của B-line, hay sự chuyển độngcủa dấu trượt phổi là một định hướng tin cậy đến tràn khí màng phổi [5]

1.2.2.2 Hạn chế

- Siêu âm phổi ở những bệnh nhân bị vết thương lớn vùng ngực với vùngbăng rộng trên da và tràn khí dưới da làm hạn chế tiếp cận ở <1% đối tượng.Bệnh nhân béo phì làm giảm chất lượng hình ảnh [57]

- Siêu âm phổi đánh giá trong phạm vi từ nhu mô sát màng phổi đến độsâu 2-4 cm

- Không thể chẩn đoán phân biệt hình ảnh B-lines của ứ huyết phổi khisiêu âm phổi trên bệnh lý xơ hoá màng hệ thống (trong đó có xơ hoá phếnang) cũng gây ra tình trạng ứ dịch phân ly (dịch phế nang tách biệt với nhu

mô phổi bị xơ và khô) [60] Trong trường hợp này cần căn cứ thêm vào cácthăm khám lâm sàng, siêu âm tim Một cách chính xác để xác định B-line trongsung huyết phổi là dựa vào sự biến đổi cấp tính trong vòng vài phút vì chúngtăng lên trong khi gắng sức [50] hoặc tăng tải [57] và giảm đi khi sử dụng thuốclợi tiểu [47] [39] hoặc lọc máu [48] Ngoài ra còn có sự thay đổi số lượng B-linetheo tư thế bệnh nhân phụ thuộc vào sự phân bố lượng dịch trong phổi, với số B-line ở tư thế nằm ngửa nhiều hơn 25% so với tư thế ngồi [58]

1.2.3 Kỹ thuật thực hiện

 Trang thiết bị:

Hầu hết các máy siêu âm 2D và TM đều có thể làm được siêu âm phổi,

không cần Doppler Máy siêu âm xách tay là tốt nhất vì có thể thực hiện tại

giường, không cần di chuyển bệnh nhân đến phòng siêu âm, và có thể thựchiện đồng thời với những thủ thuật khác

Đầu dò thường được sử dụng là đầu dò tim (cardiac probe) đa tần số (1 –

5 MHz), convex và microconvexe (3,5 – 7,0 MHz) và linear (5,0 – 10 MHz)

Với đầu dò cong cho hình ảnh các B-lines hội tụ từ một điểm Với đầu dòtuyến tính, cho hình ảnh các B-line song song Tốt nhất nên sử dụng đầu dòtim vì nó lý tưởng để xem giữa các khoang liên sườn và vẫn cho phép chùmtia siêu âm thâm nhập đủ sâu để xem cấu trúc xa [9] [25]

 Kỹ thuật thực hiện:

Thời gian thực hiện có thể trong vòng 5-10 phút

Bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi Đặt đầu dò theo các khoang liên sườn

để khám Khảo sát các vùng ngực cả 2 bên, trước, bên và sau Cắt dọc để lấyđược dấu con dơi (là dấu hiệu được tạo bởi đường màng phổi và 2 xươngsườn trên và dưới) sau đó mới xác định các dấu hiệu khác.Trong trường hợpcắt dọc không lấy được nhu mô phổi mới cắt ngang Mỗi vùng được thăm dò

từ đỉnh đến đáy

Hình1.5.Dấu con dơi

Jambrik và cộng sự [39] đã đưa ra đề nghị quét 8 chỗ, 4 bên phải và 4bên trái theo các đường: cạnh ức, giữa đòn, nách trước, nách giữa mỗi bên.Bên phải quét từ KLS 2 đến 5, bên trái từ KLS 2 đến 4 Điều này cho phépkiểm tra 28 cửa sổ khác nhau, 16 bên phải và 12 bên trái [9].(hình 1.10)

Hình 1.6 28 cửa sổ siêu âm phổi để đánh giá B-line (Jambrik và cs,2004)

- Phương pháp đánh giá đường B-lines trên siêu âm phổi [9] [25]: Từ 28 cửa

sổ B-line được đếm số lượng từ 0 – 10 ở mỗi vị trí thăm dò:

+ Tính là 0 khi không có B-line nào trong vùng khám,

+ Khi hình ảnh trắng toàn màn hình (full white screen) thì được xem nhưtương ứng với 10 B-line (hình 1.7)

03 B-line 06 B-line Trắng toàn màn hình (tương

đương 10 B-lines)

Hình 1.7 Cách đếm B-line

Khi có ít đếm B-line rất dễ, nhưng khi có nhiều sẽ đếm B-lines khó chínhxác vì chúng có xu hướng hòa lẫn vào nhau Trong trường hợp này để tính số B-lines thì lấy tỷ lệ phần trăm số vị trí khám có B-lines (ví dụ tỷ lệ phần trăm sốmàn hình trắng so với số màn hình đen) rồi chia nó cho 10

Chỉ số ULCs là tổng số B-line ở 28 cửa sổ thăm khám,

Picano và cộng sự đã đề xuất phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ sốULCs như sau:

Bảng 1.4 Phân loại mức độ ứ huyết phổi theo chỉ số ULCs

(đề suất của Picano và cộng sự (2007) [40]

Mức độ ULCs Ứ huyết tại phổi

2 16 - 30 Mức độ trung bình

1.3 Các nghiên cứu về siêu âm phổi trong đánh giá suy tim

Siêu âm phổi đã đi được một chặng đường dài trong thập kỷ qua [27].Quan niệm cũ cho rằng khí là kẻ thù của siêu âm và siêu âm không thích hợp

để đánh giá nhu mô phổi ngày nay đã không còn phù hợp

Lichtenstein là người đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò

và tác dụng của siêu âm phổi, ông cũng là người đầu tiên đi tiên phong tronglĩnh vực này [59]

Trong khi công nghệ siêu âm ngày càng tiên tiến về độ phân giải hìnhảnh, thu nhỏ kích thước, tăng cường độ tương phản, kỹ thuật 3D và 4D thìsiêu âm phổi lại không yêu cầu bất kỳ kỹ thuật phức tạp nào Siêu âm phổi chỉcần thực hiện trên các máy móc thế hệ cũ hoặc tắt các tính năng tiên tiến trêncác máy thế hệ mới hơn

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của siêu âm phổi trongsuy tim, trong đó sự xuất hiện của nhiều B-line đã cho thấy một tình trạng ứhuyết tại phổi Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra siêu âm phổi khảo sát dấu hiệu B-line có ý nghĩa trong việc phân biệt khó thở cấp do tim hay do phổi, chẩnđoán, đánh giá mức độ suy tim và mức độ ứ huyết tại phổi, theo dõi điều trị,cũng như đánh giá tiên lượng tử vong và tiên lượng tái nhập viện ở bệnh nhânsuy tim [27] Bảng 1.8 tóm tắt các nghiên cứu chính về siêu âm phổi ở bệnhnhân suy tim

Bảng 1.5 Các nghiên cứu chứng minh vai trò của siêu âm phổi trong chẩn

đoán và đánh giá suy tim sung huyết mất bù [63]

Nghiên cứu Phương pháp Kỹ thuật Kết quả

Các bệnh nhân đều được làm

siêu âm ULCs, so sánh với

X-quang ngực

BN ở tư thế nửa nằm nửa ngồi.

Quét theo chiều dọc ở phía trước và phía bên thành ngực.

Vùng quét dương tính khi có ít nhất 3 B-line cách nhau không quá 7mm.

Với chẩn đoán phù phổi do tim, siêu âm phổi cho kết quả: Độ nhạy 100% Độ đặc hiệu 92%

Jambrik et

al 2004

[39]

Nghiên cứu trên 121 BN,

được làm siêu âm phổi và

âm phổi trong đánh giá xung huyết phổi

Agricola et

al 2005

[32]

Nghiên cứu trên 20 BN nội

trú trước và sau phẫu thuật

tim, tiến hành làm siêu âm

phổi và X-quang ngực đánh

giá xung huyết phổi.

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Có sự tương quan tuyến tính giữa số điểm B-line trên siêu âm phổi và X- quang trong đánh giá xung huyết phổi.

thường Siêu âm phổi để

đánh giá sự thay đổi mức độ

xung huyết phổi, so với siêu

âm tim 2D đánh giá chức

năng thất trái, trước trong và

Frassi et al

2007 [60] Nghiên cứu 340 BN nội trútại khoa tim mạch, được làm

siêu âm phổi và siêu âm tim

2D.

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Số điểm B-lines tăng, tương ứng với chức năng thất trái giảm và độ NYHA tăng lên

Frassi et al

2007 [41] Nghiên cứu 290 BN nhậpviện vì khó thở và/hoặc đau

ngực, đánh giá tiên lượng

Nặng: > 30 B-lines

Số điểm B-lines càng cao tiên lượng càng nặng

với BNP trong chẩn đoán

Liteplo et al

2008 [46]

Nghiên cứu trên 100 BN khó

thở, siêu âm phổi so sánh

với BNP trong chẩn đoán

suy tim.

BN ở tư thế nằm ngửa, quét trước và thành ngực 2 bên Mỗi ngực chia thành 4 khu vực (trước và bên, trên và dưới).

Các vùng ngực ở phía bên có giá trị đánh giá cao, các vùng ngực phía trước có giá trị đánh giá vừa phải

tim mất bù Được làm siêu

âm phổi,X-quang phổi, các

Số điểm B-lines trên siêu âm phổi tương quan với X-quang, lâm sàng và BNP khi nhập viện Có

sự giảm đáng kể số B-lines sau điều trị Thay đổi về số điểm B-lines tương quan với X-quang, lâm sàng và BNP

Noble et

al2009

[48]

Nghiên cứu 40 BN suy tim

thẩm phân máu có biểu hiện

khó thở Siêu âm phổi được

tiến hành trước, trong và sau

khi lọc máu

Siêu âm phổi được tiến hành trên 28 cửa sổ quét.

Giảm đáng kể số lines từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc lọc máu

B-Mallamaciet

al 2010

[61]

Nghiên cứu 75 BN chạy thận

nhân tạo, siêu âm phổi và

siêu âm tim được làm trước

Nặng: > 30 B-lines

Tình trạng sung huyết phổi liên quan chặt chẽ với chức năng tâm thu thất trái trước và sau điều trị Không liên quan giữa xung huyết phổi và tổng lượng nước dư thừa trong cơ thể

hiện khi có sự không phù

hợp giữa Xquang và siêu âm

phổi

BN nằm ngửa, quét dọc và ngang theo đường cạnh ức, đường giữa đòn, đường nách trước và nách giữa Sau đó bệnh nhân ngồi quét phía đằng sau theo đường cạnh sống,

X-quang và siêu âm phổi có sự phù hợp cao nhất khi có phù phổi (kappa = 95%).

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân vào viện vì suy tim (theo các tiêuchuẩn ESC 2016) được theo dõi và điều trị tại viện Tim mạch Việt Nam Thờigian nghiên cứu từ tháng 10/2016 đến tháng 08/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Suy tim do mọi nguyên nhân dựa(theo các tiêu chuẩn ESC 2016) :

- Các triệu chứng lâm sàng: Khó thở, phù , gan to, tình mạch cổ nổi, ran

4 giờ sau nhập viện, 1 lần trước khi ra viện)

• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu các trường

hợp sau

• Bệnh nhân có tổn thương phổi nguyên nhân không phải do tim: Viêm phổithuỳ, tắc mạch phổi, ung thư phế quản, tràn dịch màng phổi không do tim,tâm phế mạn…

• Bệnh nhân có tình trạng ứ khí tại phổi: COPD, hen phế quản, tràn khí màngphổi, tràn khí dưới da…

• Bệnh nhân suy gan suy thận nặng giai đoạn cuối.

• Bệnh nhân có bệnh lý xơ hoá màng hệ thống

• Bệnh nhân suy tim có thai

• Bệnh nhân hội chứng vành cấp

• Bệnh nhân không thu thập đủ số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi khi nhập viện và trước khi raviện trên một nhóm bệnh nhân

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

- Cách chọn mẫu: áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện theo trình

tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu (sơ đồ nghiên cứu mục 2.2.8)

- Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: Các bệnh nhân vào viện vì các triệuchứng của suy tim, được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng(định lượng NT-proBNP, X-quang tim phổi…), làm siêu âm tim Các bệnhnhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, không có tiêu chuẩn loại trừ được đưa vàonghiên cứu

- Làm bệnh án chi tiết theo mẫu nghiên cứu (Phụ lục 1)

- Siêu âm phổi cùng lúc với siêu âm tim (trong vòng 04 giờ sau khi nhập viện)

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình điều trị cho đến lúc bệnh nhân cóchỉ định cho ra viện : các biến cố, nặng lên hoặc tử vong do suy tim

- Trước khi ra viện : Đánh giá lại các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng,làm siêu âm tim và siêu âm phổi

- Thu thập đầy đủ các biến số và chỉ số, tiến hành xử lý số liệu

2.2.4 Phương pháp làm siêu âm tim và siêu âm phổi

- Địa điểm: tại phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam

- Thời điểm: trong vòng 4 giờ sau khi nhập viện và trước khi ra viện

- Phương tiện: Máy siêu âm tim với đầu dò tim tần số 2,5 – 3,5 MHz

- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ toàn bộ lồng ngực

- Bác sĩ thực hiện: Duy nhất một bác sĩ siêu âm tim và siêu âm phổi cókinh nghiệm đánh giá các bệnh nhân trong suốt thời gian nghiên cứu

- Thời gian thực hiện siêu âm phổi trong vòng 5-7 phút

2.2.4.1 Siêu âm Doppler tim qua thành ngực : Theo hướng dẫn của Hội siêu

âm Hoa kỳ

Đánh giá tình trạng dịch màng ngoài tim, tình trạng van tim, đường kínhnhĩ trái, đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds), phânsuất tống máu EF, chỉ số E/e’ và E/A, áp lực động mạch phổi tâm thu

2.2.4.2 Siêu âm phổi

Được thực hiện sau siêu âm tim, khảo sát vùng ngực cả 2 bên, bên phải ởcác khoang liên sườn II, III, IV, V, bên trái ở các khoang liên sườn II, III, IV.Được giới hạn bởi các đường cạnh ức, đường giữa đòn, đường nách trước,đường nách giữa (tổng 28 cửa sổ âm cần quan sát) Khảo sát từ trên xuốngdưới, lần lượt từng bên, từ đường cạnh ức sang 2 bên

Đầu dò được đặt vào các khoang liên sườn, vuông góc với 2 xương sườn

kế cận tạo ra một cửa sổ siêu âm nhìn thấy được: màng phổi lá thành, lá tạng,khoang màng phổi cũng như tổ chức phổi

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đường B-lines: khi thỏa đủ 4 đặc điểm sau:

• Bắt đầu từ đường màng phổi đến gờ màn hình

• Di chuyển đồng bộ với dấu phổi trượt

• Những đường tăng âm, dài, không bị mờ đi, theo trục dọc (giống tia laser)

• Xóa những đường cơ bản của nhu mô phổi (A-lines) theo trục ngang

- Nhận định kết quả siêu âm phổi: đếm số lượng B-lines trên mỗi cửa sổ siêu

âm ghi vào bảng sau:

Bảng 2.1 Thu thập B-lines

Bên phải

KLS

Bên tráiĐườn

g

nách

giữa

Đườngnáchtrước

Đườn

g giữađòn

Đườngcạnhức

Đườngcạnhức

Đườn

g giữađòn

Đườngnáchtrước

ĐườngnáchgiữaII

IIIIVVTổng: … B-lines

Từ 28 cửa sổ Bline được đếm từ 0 – 10 ở mỗi vị trí khám Tính là zero khi không có B-line trong vùng khám, và khi ở một vị trí khám với đầu dò timtrắng toàn màn hình được xem như tương ứng với 10 B-lines Tính tổng số B-line thu được từ 28 cửa sổ siêu âm, gọi là chỉ số ULCs

Khi có nhiều B-lines: để tính số B-lines thì lấy tỷ lệ phần trăm số vị tríkhám có B-lines (ví dụ tỷ lệ phần trăm số màn hình trắng so với số màn hìnhđen) rồi chia cho 10

Phân loại mức độ ứ huyết phổi theo 4 mức dưa trên chỉ số ULCs (Picano

và cộng sự) như sau:

Điểm Số B-line Ứ huyết tại phổi

1 <5 Không có dấu hiệu

3 16 - 30 Mức độ trung bình

2.2.5 Biến số và các chỉ số chính của nghiên cứu

2.2.5.1 Biến số, chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: Tính theo năm Phân loại nhóm tuổi bao gồm: <50 tuổi, 50 – 75tuổi, >75 tuổi

- Giới: Nam/ Nữ

- Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim,bệnh cơ tim giãn.

2.2.5.2 Biến số và chỉ số về tình trạng lâm sàng vào viện và ra viện của đối tượng nghiên cứu

- Biến số về các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm vào viện và ra viện:phù phổi cấp (có/không), khó thở theo mức độ NYHA (I, II, III, IV), phù mắt

cá chân (có/không), gan to (có/không), phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính(có/không), ran ẩm ở phổi (có/không), huyết áp, nhịp tim

- Biến số thời gian nằm viện = ngày ra viện – ngày vào viện

2.2.5.3 Biến số và chỉ số sinh hóa máu: thu thập khi bệnh nhân nhập viện

trong 04 giờ đầu và trước khi ra viện

+ NT- proBNP: Chuyển đổi đơn vị định lượng NT-proBNP theo hệ đo

lường SI (Système International d'unités):

+ CRPhs: đơn vị mg/dl, tăng CRPhs khi CRPhs > 0,1 mg/dl

+ Creatinin máu: micromol/l (µmol/l)

+ Tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft & Gault như sau

+ Nồng độ Na+máu: đơn vị là µmol/l, giảm Natri máu khi nồng độ Na+ <

135 µmol/l

2.2.5.4 Một số biến số trên siêu âm tim:

Kỹ thuật thực hiện và đo đạc các thông số trên siêu âm tim thống nhất theo khuyến cáo của hội siêu âm Hoa Kỳ Đánh giá các chỉ số sau:

+ Đường kính nhĩ trái (đơn vị: mm)

+ Đường kính cuối tâm trương (Dd) và cuối tâm thu (Ds) thất trái(đơn vị: mm)

+ Phân suất tống máu thất trái (EF): Đo bằng phương pháp Simpson 2mặt cắt lấy giá trị EF Biplane, phân loại các mức độ EF

+ Áp lực tâm thu ĐMP: đo trên doppler liên tục qua phổ hở van ba lá.Phân loại các mức tăng áp lực động mạch phổi

+ Chỉ số E/e’ và E/A

2.2.5.5 Biến số trên Xquang tim phổi:

+ Chỉ số tim/ngực: Đánh giá ở các mức ( ≤ 0,5 và > 0,5 )

+ Đường Kerley B: có /không

+ Tràn dịch màng phổi nhẹ góc sườn hoành: có/không

2.2.5.4 Biến số trên siêu âm phổi: thu thập 2 lần, trong vòng 04 giờ sau khi

nhập viện và tại thời điểm trước khi ra viện

- Số lượng B-line tại 28 vị trí thăm khám (ghi kết quả theo mẫu bảng 2.1

ở trên)

- Số lượng B-line theo các đường khảo sát,

- Số lượng B-line theo các khoang liên sườn khảo sát

- Số lượng B-line theo các vùng khảo sát (vùng trước và vùng bên).Trong đó số B-line ở vùng trước là tổng số B-line của hai đường cạnh ức vàđường giữa đòn mỗi bên, số B-line ở vùng bên là tổng số B-line của haiđường nách trước và đường nách giữa mỗi bên

- Chỉ số ULCs (tổng số B-line tại 28 cửa sổ thăm khám)

2.2.6 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng trong nghiên cứu

*Phân độ NYHA theo hội tim mạch Hoa Kỳ (Mục 1.1.4 Tổng quan)

* Phân độ suy thận theo mức lọc cầu thận và Creatinin

Mức độ suy thận MLCT (ml/phút) Creatinin (µmol/l)

* Để xem xét sự và so sánh thay đổi của một số biên số và chỉ số sau

điều trị, chúng tôi dùng biến số :

∆NT-ProBNP(ng/l)= NT-ProBNP(ng/l) vào viện- NT-ProBNP (ng/l )ra viện

∆EF(%)=EFvào viện-∆EFra viện

∆ NYHA= NYHA vào viện- NYHAra viện

∆ ULCs= ULCs vào viện – ULCs ra viện

2.2.7 Xử lý số liệu

Các số liệu thu được từ nghiên cứu sẽ được xử lý bằng các thuật toánthống kê trong y học và phần mềm SPSS 16.0

• Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và kiểm định χ2 để tìm sự khácbiệt

• Các biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tiến hànhkiểm định Student, so sánh ghép cặp để so sánh sự khác biệt trước và sau điềutrị, và giữa 2 nhóm

• Tìm hiểu mối tương quan giữa 2 biến định lượng chúng tôi sử dụng hệ sốtương quan r (Spearman) Hệ số tương quan r có giá trị từ -1 đến +1 Khi hệ

số tương quan r > 0: tương quan đồng biến, r < 0 tương quan nghịch biến, rcàng gần 1 thì tương quan càng chặt chẽ

r < 0,3: tương quan yếu

0,3 ≤ r < 0,5: tương quan trung bình

0,5 ≤ r < 0,7: Tương quan chặt chẽ

r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân vào viện vì khó thở

Khám lâm sàng (Khó thở, phù, gan to, ran ở phổi )

NT-proBNP ≥ 300 pg/ml Siêu âm tim: có rối loạn cấu trúc hoặc chức năng

Xác định suy tim

Chọn vào nghiên cứu

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý tham gia của bệnh nhân

Các xét nghiệm trong nghiên cứu không gây ảnh hưởng xấu đến sứckhỏe của những bệnh nhân tham gia

Thu thập các thông số lâm sàng, CLS, siêu âm tim

M

ục Ti

êu (1)

Trong vòng 4h sau khi nhập viện:

Siêu âm phổi: - Đánh giá B-lines

- Tính chỉ số ULCs

Mục Tiêu (2)

Theo dõi trong quá trình điều trị cho đến khi ổn định được ra viện

Thời điểm được ra viện:

- Khám lâm sàng (phân độ NYHA )

- Cận lâm sàng (NT-proBNP…)

- Siêu âm tim (đánh giá EF, ALĐMPtt )

- Siêu âm phổi (Thu thập B-line và tính chỉ số ULCs)

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong thời gian từ tháng 10/2016 đến tháng 08/2017, chúng tôi đã tiếnhành thu thập và nghiên cứu trên 53 bệnh nhân vào viện vì suy tim và đượcđiều trị tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm đối tượng nghiên cứu:

Tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 63,58 ± 16,75, trong

đó gặp nhiều nhất là nhóm tuổi từ 50-75 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 22 tuổi,bệnh nhân cao tuổi nhất là 89 tuổi

3.1.2 Những bệnh lý gây suy tim của đối tượng nghiên cứu