NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn của UNG THƯ cổ tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Hiện nay, trên thế giới đã sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di căn hạchtiểu khung trong ung thư CTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụpđồng vị phóng x

PHAN HOÀI NAM

Nghiªn cøu gi¸ trÞ cña céng hëng

tõ trong chÈn ®o¸n giai ®o¹n cña ung th cæ

tö cung t¹i BÖnh viÖn Phô s¶n Trung ¬ng

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số : CK 62720410

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM MINH THÔNG

HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

and Computed Tomography

Chụp cắt lớp phát xạ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung 3

1.1.2 Đặc điểm mô học 4

1.2 Định nghĩa ung thư cổ tử cung 7

1.3 Các yếu tố nguy cơ 7

1.4 Chẩn đoán 9

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.2 Chẩn đoán xác định 10

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11

1.5 Chụp cộng hưởng từ 14

1.5.1 Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh bằng chụp cộng hưởng từ 14

1.5.2.Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC 16

1.5.3 Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT 18

1.6 Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ trên ung thư cổ tử cung 19

1.6.1 Trên thế giới 19

1.6.2 Việt Nam 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 22

2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 24

2.3.6 Phương pháp phân tích số liệu 25

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 26

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

tế (FIGO-2009) và TNM 12

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu 23

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân 29

Bảng 3.3 Lý do vào viện 29

Bảng 3.4 Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u trên lâm sàng 31

Bảng 3.5 Nồng độ SCC-Ag huyết thanh trước điều trị 33

Bảng 3.6 Đặc điểm tín hiệu UTCTC trên phim CHT 1.5T 33

Bảng 3.7 Đặc điểm và tính chất ngấm thuốc đối quang từ của UTCTC so với cơ tử cung 33

Bảng 3.8 Kích thước và mức độ xâm lấn của khối u trên phim chụp CHT 34

Bảng 3.9 Hình ảnh và kích thước hạch di căn tiểu khung trên phim chụp CHT 35

Bảng 3.10 Giá trị của CHT trong đánh giá kích thước khối u 35

Bảng 3.11 Tương quan đánh giá xâm lấn âm đạo giữa CHT và GPB sau phẫu thuật .36

Bảng 3.12 Tương quan đánh giá xâm lấn dây chằng rộng giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 36

Bảng 3.13 Tương quan đánh giá xâm lấn thành bên chậu hông giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 37

Bảng 3.14 Tương quan đánh giá xâm lấn bàng quang giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 37

Bảng 3.15 Tương quan đánh giá xâm lấn trực tràng giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 37

Bảng 3.16 Tương quan đánh chẩn đoán hạch di căn giữa CHT và GPB sau phẫu thuật 38

Bảng 3.17 Đối chiếu giai đoạn UTCTC theo FIGO trên phim CHT và kết quả GPB sau phẫu thuật 38

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 28Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng

đến khi vào viện 30Biểu đồ 3.3 Hình thái đại thể trên lâm sàng của khối u 30Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo kết quả giải phẫu bệnh 32

Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung 3

Hình 1.2 Tuyến cổ trong cổ tử cung 6

Hình 1.3 Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT 18

Hình 1.4 Giai đoạn IIA, IIB của ung thư CTC trên hình ảnh cộng hưởng từ 18

Hình 1.5 Giai đoạn IIIA và IIIB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT 19

Hình 1.6 Giai đoạn IVA và IVB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT 19

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là bệnh lý rất hay gặp trong các ung thư sinhdục ở phụ nữ Trên thế giới, ung thư CTC đứng hàng thứ ba ngay sau ung thưngực và ung thư đại trực tràng ở nữ Theo WHO, năm 2012 có 266.000 phụ

nữ chết vì ung thư CTC, tương đương cứ 2 phút có 1 người tử vong Mỗi năm

có khoảng 530.000 người mới mắc bệnh, đa số hay gặp ở các nước kém pháttriển và đang phát triển

Tại Việt Nam, ung thư CTC là một trong 5 ung thư thường gặp ở nữ.Ước tính năm 2010 có 5.664 ca mới mắc và hơn 3000 ca tử vong.Bệnh haygặp ở lứa tuổi trung niên, trung bình từ 45-54 tuổi Ngày nay người ta đã xácđịnh virus sinh u nhú ở người (HPV) đặc biệt HPV type 16, 18 là nguyênnhân chính gây ung thư CTC Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang trên1.072 phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tại tỉnh Đắk Lắk thấy rằng tỷ lệ nhiễm HPV là11,8% trong đó HPV type 16, 18 chiếm lần lượt 28,6% và 22,1%

Ung thư CTC xâm nhập thường xâm lấn tại vùng và di căn hạch tiểukhung Khả năng sống trên 5 năm của bệnh nhân phụ thuộc vào giai đoạnbệnh: giai đoạn I là trên 90%, giai đoạn II từ 60-80%, giai đoạn III khoảng50% và giai đoạn IV dưới 30% Để có chiến lược điều trị đúng, giảm nguy cơ

tử vong đối với người bệnh, cần phải chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác Do

cổ tử cung và hạch nằm sâu trong tiểu khung nên việc chẩn đoán khó khăn.Trước đây việc chẩn đoán giai đoạn chủ yếu dựa vào lâm sàng, cảm nhậnbằng tay và chỉ xác định được sau khi phẫu thuật Hiện nay, trên thế giới đã

sử dụng nhiều phương pháp chẩn đoán mức độ xâm lấn vùng và di căn hạchtiểu khung trong ung thư CTC như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụpđồng vị phóng xạ,…

Năm 2009, Liên đoàn Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) đã đề nghị sử dụngchẩn đoán hình ảnh trong đó có cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để đánh giá

phân loại giai đoạn của ung thư CTC Việc sử dụng các kĩ thuật chẩn đoánhình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trên cácbệnh nhân ung thư CTC đưa ra các kết quả chẩn đoán, đánh giá giai đoạn trởnên chính xác hơn Trong 2 phương pháp trên thì chụp cộng hưởng từ cónhiều ưu điểm tốt hơn như đánh giá độ tương phản, phân giải trên mô mềmtốt hơn, đánh giá xâm lấn của khối u rõ hơn, có nhiều mặt cắt khác nhau vànhiều chuỗi xung…

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố chụp cộng hưởng

từ là một trong các chẩn đoán hình ảnh có giá trị trong chẩn đoán giai đoạnung thư cổ tử cung Tại Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về chụp cộnghưởng từ trong ung thư CTC cũng như đánh giá mức độ xâm lấn và di cănhạch vùng của ung thư CTC

Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài: “Nghiên

cứu giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư cổ

tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học bình thường của cổ tử cung

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cổ tử cung

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC làm hai phần: phần trên âmđạo và phần dưới âm đạo Âm đạo bám vào CTC theo một đường chếchxuống dưới và ra trước, ở phần sau bám vào giữa CTC còn phía trước bámthấp hơn vào khoảng một phần ba dưới CTC

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu cổ tử cung

Phần trên âm đạo: Ở mặt trước, CTC dính vào mặt dưới bàng quang với một

mô lỏng lẻo dễ bóc tách, còn mặt sau có phúc mạc bao phủ qua túi cùng trực tràng

Phần âm đạo: CTC trông như mõm cá mè thò vào trong buồng âm đạo

Ở đỉnh mõm cá mè có lỗ cổ tử cung Lỗ có hình tròn ở người chưa đẻ, còn ởngười đẻ rồi thì bè ngang ra Lỗ được giới hạn bởi hai mép: mép trước và mépsau Lỗ thông với ống CTC, ống này thông với buồng tử cung Ở thành trước

và thành sau của ống, niêm mạc có một nếp dọc và các nếp ngang gọi là nếp

lá cọ và có các tuyến CTC

Nang

naboth

Các thành âm đạo vây quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo là túibịt vòng gồm 4 đoạn là: túi bịt trước, túi bịt sau và hai túi bịt hai bên Túi bịtsau sâu hơn cả và liên quan ở sau tới túi cùng trực tràng - tử cung Do đó, cóthể thò ngón tay vào âm đạo tới túi bịt sau để thăm khám tình trạng túi cùngtrực tràng tử cung.

là biểu mô vảy dị sản (metaplastic squamous epithelium) Biểu mô vảy không

dị sản gọi là biểu mô vảy tự nhiên hay địa phương (native squamousepithelium) Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng cổ ngoài được kíchthích bởi Estrogen và bị ức chế bởi Progesteron

Trong quá trình thành thục sinh dục, có thể phân biệt được ba vùng củabiểu mô cổ ngoài:

Lớp mầm hay lớp đáy: là nguồn gốc củ sự tái tạo biểu mô, thường có 1lớp tế bào đáy nhỏ, hình elip hoặc hình tròn, bầu dục, đường kính khoảng12µm Nhân biểu hiện có hoạt động tích cực như có hạt nhân, nhiều tâm sắc,đôi khi có cả hình nhân chia…v.v

Vùng giữa hay lớp vảy: dày nhất, gồm nhiều tầng tế bào cận đáy và tếbào trung gian Tế bào cận đáy ở vùng sâu củ lớp vảy, sát với lớp tế bào đáy

là những tế bào nhỏ của lớp vảy Cả tế bào đáy và cận đáy đều nằm thẳng gócvới màng đáy Những tế bào của lớp vảy to hơn, nằm ở vùng ngoại vi gọi là tếbào trung gian Trong quá trình thành thục, các tế bào vảy phát triển dần ra bềmặt, lượng bào tương tăng lên, tích tụ nhiều Glycogen (tế bào sáng không bào

hóa trên mảnh cắt và bắt màu iot với test Schiller) trong khi cỡ nhân gần nhưkhông đổi Kính hiển vi điện tử cho thấy các tế bào vảy thành thục có mối liên

hệ chặt chẽ bằng các cầu nối gian bào hay bằng các thể chằng (Desmosome)

là nơi tận cùng của nhiều sợi của bào tương

Vùng ngoại vi: là những tế bào vảy biệt hóa, dẹt, lớn hơn các tế bàotrung gian, không thể phát triển thêm vì có mối liên kết không chặt chẽ, sẽ bịbong khỏi bề mặt của biểu mô Bào tương của chúng nhiều, ưa Axit, nhânnhỏ, teo đặc Về siêu vi, các tế bào vảy ở lớp nông nhất, khi sắp bong, khôngnhận thấy các thể chằng liên kết Tuy nhiên, khi tế bào vảy bong ra, nếu tụ tậpthành đám, có thấy ít thể chằng trong các đám tế bào đó Cơ chế làm đứt cácthể chằng trong mối liên kết tế bào vảy ngoại vi còn chưa rõ ràng trong khicác tế bào này không bị hủy hoại

Một số tác giả còn giới thiệu về tế bào Langerhans đặc trưng bằng bàotương sáng và nhân có hốc Nhuộm đặc biệt, có thể phát hiện các nhánh bàotương của tế bào này và hiển vi điện tử cho thấy các tế bào này có các hạtdạng que điển hình trong bào tương

Biểu mô đáy CTC được nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dướidạng những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng “ngón tay” khónhận nuôi dưỡng biểu mô Dưới lớp tế bào đáy có một lớp mỏng đặc củamàng đáy, cũng thấy sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC

1.1.2.2 Cổ trong

Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ cómột lớp tế bào biểu mô chế nhày gồm các tế bào cao, sáng với nhân hình bầudục, thường ở vị trí đáy Dưới tác nhân của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thểthay đổi

Nghiên cứu ba chiều cho thấy các tuyến thực chất là những hình cuốndạng khe sâu của biểu mô vào chất đệm dưới, thường sâu tới 5 mm khi cắtchéo chúng thể hiện như những tuyến riêng lẻ

Hình 1.2 Tuyến cổ trong cổ tử cung

Soi CTC sau khi bôi Axit Acetic 5% thấy biểu mô tuyến phủ lên nhữngdạng long (nhung mao) ở giữa có một mạch máu Những lông này chụm lạivới nhau giống chùm nho Khoảng 70% phụ nữ đang hoạt động tình dục cóbiểu mô tuyến lan ra cổ ngoài, nhìn mắt thường có màu đỏ vì có lưới maomạch rất phong phú dưới biểu mô vì thế tưởng như vết xước CTC, đặc biệt ởnhững người chửa đẻ nhiều lần Ngày nay, các tác giả thường dùng thuật ngữlộn niêm mạc với hiện tượng này

Thường thì mặt trên biểu mô phủ cổ trong CTC phẳng song có thể thấycác tế bào có lông, đặc biệt phần gần ống cổ trong CTC Chất đệm thường có

ít tế bào viêm mạn Chỉ khi có nhiều lympho bào, tương bào hoặc đámlympho bào với tâm sáng, mới xác định có viêm mạn

Hiển vi điện tử cho thấy biểu mô phủ cổ trong là tế bào chế nhày vớicác hạt tiết trong bào tương Ở bề mặt, chúng liên kết với nhau bằng phức hợpnối, đôi khi là thể chằng Sự tái tạo biểu mô cổ trong CTC là do các tế bào nhỏnằm ép giữ các tế bào trụ ở đáy biểu mô giáp với màng đáy Các tế bào này

không thấy rõ trên kính hiển vi điện tử, đó là những tế bào dự trữ Điều này phùhợp với nhận xét là không thấy nhân ở tế bào trụ cổ trong CTC trong hoàn cảnhbình thường.

1.1.2.3 Vùng chuyển tiếp (transformation zone) hay vùng nối vảy trụ

(Squamocolumnar junction)

Vùng này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong phát sinh ung thư biểu

mô CTC Người ta cho rằng sự biến đổi ung thư đầu tiên diễn ra ở vùngchuyển tiếp này, sau đó lan ra vùng biểu mô vảy cổ ngoài hoặc biểu mô trụ cổtrong CTC hoặc cả hai Vị trí giải phẫu của vùng chuyển tiếp này có thể thayđổi rất nhiều; khi ở tuổi dậy thì, ở tuổi hoạt động tình dục mạnh, vùng chuyểntiếp có thể thấy ở cổ ngoài CTC vì thể tích CTC to ra, niêm mạc cổ trong cóthể lộn ra ngoài với biểu mô trụ: sau khi mãn kinh, nội mạc ống CTC teo đi,biểu mô tuyến mất tính chất chế tiết, số lượng tuyến giảm đi, hoạt động củachúng giảm dần , tử cung thu nhỏ lại, biểu mô trụ (tuyến) lại bị thu vào trongống cổ trong CTC Nhận xét này là lý giải vì sao tổn thương dị sản, loạn sản

và ung thư biểu mô tại chỗ tăng dần theo quá trình hoạt động tình dục rồi độtngột giảm hẳn sau mãn kinh

1.2 Định nghĩa ung thư cổ tử cung

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Trong các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư CTC như: tuổi giao hợp lầnđầu, nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều, hút thuốc lá, nhiễm Trichomonas, nhiễmHerpes Simplex II… thì nhiễm HPV (Human Papilloma Virus) là yếu tố nguy

cơ cao nhất, có thể coi là thủ phạm chính gây ung thư CTC Có ít nhất 50%người hoạt động tình dục ở những nước phát triển bị nhiễm HPV trong cuộcđời , do đó, các nhà khoa học chú ý nhiều đến nguyên nhân này Nhiễm HPV

là bệnh nhiễm virus thường gặp nhất của cơ quan sinh dục, cho tới nay đã xácđịnh được hơn 100 type HPV với khoảng gần 50 type gây bệnh ở da và niêm

mạc (khoảng 40 type cho niêm mạc) Các type có nguy cơ cao sinh ung thư là

16 ,18 ,31, 33, 35,39,45,51,52,56 trong đó 2 type nguy hiểm là 16 và 18 liênquan đến 70% các trường hợp ung thư CTC Loại nguy cơ thấp thườngkhông sinhung thư như type 6,11,42,43,44… Tuy hiếm khi gây ung thưnhưng các type 6,11 có thể gây ra 10% các tân sản nội biểu mô độ thấp CTC ,

có đến 89% các trường hợp UTBMT CTC liên quan đến HPV, trong đó 54%trường hợp liên quan đến HPV type 18

Cơ chế bệnh sinhung thư CTC của HPV:

Cơ chế gây ung thư CTC của các type HPV nguy cơ cao bắt đầu khivirus xâm nhiễm vào các tế bào nền của lớp biểu mô vảy lát tầng (satrntifiedsquamous epithelium) Các type HPV có nguy cơ cao sản sinh ra các proteingây ung thư (Oncoprotein) trong đó có E6 và E7, các protein này tương tác và

vô hiệu hóa các protein điều hòa chu trình phân bào của tế bào chủ như P53,PRb Sự vô hiệu hóa các protein điều hòa dẫn đến sự tăng sinh mất kiểm soátcủa các tế bào CTC Hơn nữa, HPV có thể gắn chèn vào nhiễm sắc thể của tếbào chủ, lúc đó hoạt động của E6 và E7 sẽ tăng cao, thúc đẩy mạnh tiến triểnung thư Về phía tế bào chủ, khi protein điều hòa PRb bị kìm hãm bởi tươngtác với E7, tế bào sẽ tăng sinh một protein điều hòa quan trọng khác làp16INK4A nhằm tái lập sự kiểm soát Kết quả thấy rõ nhất là sự tăng caohàm lượng E7 virus và p16INK4A tế bào ở các tế bào nhiễm HPV type nguy

cơ cao có khả năng chuyển dạng thành ung thư

Các nguy cơ khác:

Quan hệ tình dục sớm: quan hệ tình dục sớm trước 18 tuổi làm tăngnguy cơ ung thư CTC Người ta cho rằng các tế bào biểu mô đường sinh dụcchưa trưởng thành ở người trẻ nhạy cảm với HPV hơn và nguy cơ bị các tổnthương tiền ung thư cao hơn

Quan hệ tình dục với nhiều người hoặc bạn tình quan hệ tình dục vớinhiều người Nguy cơ nhiễm HPV và các yếu tố tán trợ khác cùng các tổnthương đường sinh dục tăng lên theo số bạn tình.

Sinh đẻ nhiều lần

Thiếu chăm sóc vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh cá nhân và sinh dục kém.Mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gây viêm nhiễm bộ phậnsinh dục

Suy giảm miễn dịch: có khá nhiều phụ nữ nhiễm HPV nhưng không bịung thư CTC, người ta cho rằng do các phụ nữ này có hệ miễn dịch tốt.Nhiễm HPV đi kèm với suy giảm miễn dịch sẽ làm nguy cơ ung thư CTCtăng lên

Kém hiểu biết, nghèo đói, thu nhập thấp, không được chăm lo về y tếnhư khám phụ khoa định kỳ sẽ làm tăng nguy cơ ung thư CTC

Các yếu tố khác cũng góp phần làm tăng nguy cơ ung thư CTC như hútthuốc Hút thuốc làm giảm hấp thu Axit Folic, axit này giúp phòng ngừa cácbiến đổi AND Do vậy, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh Các yếu tố tántrợ bao gồm thiếu vitamin A, C, uống thuốc ngừa thai kéo dài phần nào làmtăng nguy cơ nhưng chưa chắc chắn bởi có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm

Những người ít bị bệnh là trinh nữ, người tu hành, phụ nữ ở nhữngvùng có tục lệ cắt bao quy đầu cho nam giới

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau gắn liền với mức độ tiến triển và từng giai đoạn (GĐ) của bệnh

a, Giai đoạn tại chỗ và vi xâm nhập

Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt

Chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng MBH

b, Giai đoạn ung thư xâm nhập

Triệu chứng đầu tiên là ra huyết âm đạo bất thường: ra máu sau giaohợp, ra máu sau mãn kinh, ra máu ngoài chu kỳ kinh nguyệt

Ra dịch nhày âm đạo màu vàng hoặc lẫn máu, có mùi hôi

Khi ung thư lan rộng: có các triệu chứng chèn ép như đau hông, đau thắtlưng, phù chi Nếu xâm lấn bàng quang thì đái ra máu, xâm lấn trực tràng, cóthể đi ngoài ra máu, nặng hơn nữa có thể tắc ruột

Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu v.v

1.4.2 Chẩn đoán xác định

a, Ung thư cổ tử cung tại chỗ và vi xâm nhập dựa vào

Phiến đồ âm đạo CTC

Nội soi, sinh thiết CTC làm MBH

Nạo ống CTC nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTCkhông thấy tổn thương, cần tìm tổn thương trong ống CTC bằng cách nạo ốngCTC

Cắt chóp CTC để điều trị và chẩn đoán MBH, mô cắt chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC

b, Ung thư cổ tử cung xâm nhập

Khám mỏ vịt xác định:

Hình ảnh tổn thương tại CTC: u thể sùi, thể sùi loét, u thể loét, u thể thâm nhiễm

Đánh giá kích thước

Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo

Di căn vào âm đạo hay không

Sinh thiết u, chẩn đoán MBH

Thăm khám âm đạo, trực tràng:

Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametrium)

Xác định xâm lấn cùng đồ âm đạo

Xác định nhân di căn âm đạo

Xác định xâm lấn trực tràng

Khám toàn thân: khám toàn bộ hệ thống hạch ngoại vi như hạch bẹn, hạch

cổ, hạch thượng đòn, hệ thống da niêm mạc, khám phát hiện cổ trướng Các xét nghiệm và thăm dò khác:

Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị UIV xem niệu quản có bị đè ép không?

Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

Chụp X quang tim phổi đánh giá di căn phổi

Chụp CLVT hoặc CHT bụng và tiểu khung để đánh giá mức độ di cănhạch và xâm lấn tiểu khung

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell carcinomaAntigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả và theo dõi sau điều trị

1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán GĐ bệnh theo TMN (T=U, N=Hạch, M=di căn) và FIGO(Hiệp Hội Sản Phụ Quốc tế) , dựa trên các tiêu chuẩn về MBH, kích thướckhối u, tình trạng xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng và di căn xa Kếthợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và MBH để quyết định GĐ lâm sàng

Bảng 1.1 Phân loại ung thư biểu mô cổ tử cung theo Hiệp Hội Sản Phụ

quốc tế (FIGO-2009) và TNM

TNM FIGO Tình trạng u nguyên phát

TX Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis* Ung thư tại chỗ

T1 I Ung thư khu trú tại CTC

T1a IA Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng

T1a1 IA1 Xâm nhập dưới màng đáy ≤ 3mm, rộng ≤ 7mm

T1a2 IA2 Xâm nhập dưới màng đáy>3mm và ≤ 5mm, rộng ≤ 7mmT1b IB Tổn thương khu trú ở CTC lâm sàng có thể nhìn thấy

được hoặc tổn thương vi thể lớn hơn T1a/IA2T1b1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

T1b2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2 II Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành hay

khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạoT2a IIA Chưa xâm lấn tới mô cận tử cung (parametrial)

T2a1 IIA1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm

T2a2 IIA2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4 cm

T2b IIB Xâm lấn mô cận tử cung

T3 III Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu và/hoặc

liên quan đến 1/3 dưới âm đạo và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng

T3a IIIA Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, không lan đến thành

khung chậuT3b IIIB Ung thư lan đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước

hoặc mất chức năngT4 IV Xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràng và/hoặc

lan ra ngoài khung chậuT4a IVA Ung thư xâm lấn niêm mạc bàng quang hoặc trực tràngT4b IVB Khối u lan ra ngoài khung chậu

Di căn hạch vùng (gồm hạch quanh CTC, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu

TNM FIGO Tình trạng u nguyên phát

trong, chậu ngoài, hạch trước xương cùng)

NX Không đánh giá được di căn hạch vùng

1.4.3.2 Chụp đồng vị phóng xạ

Việc sử dụng PET-CT có thể phát hiện được khối u, tuy nhiên nókhông phải là chiến lược chính được sử dụng, như là phẫu thuật hoặc chụp cắtlớp vi tính Theo nghiên cứu của Grigsby và cộng sự (2001) trong 101 bệnhnhân ung thư cổ tử cung được sử dụng PET đã phát hiện được khối u ở hầuhết các bệnh nhân Những vùng mà chụp cắt lớp vi tính chỉ phát hiện đượckhoảng 75% trong cơ thể PET cũng xác định được hạch lympho nhiều hơn sovới chụp cắt lớp vi tính

Trong nghiên cứu về điều trị cho 47 bệnh nhân ung thư cổ tử cung tácgiả đã khẳng định: chụp cắt lớp vi tính đã chỉ ra khối ung thư cổ tử cungnhưng không xác định được mức lan rộng vào hệ hạch chậu Trên cơ sởnhững thông tin này, tiêu chuẩn điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u.Nhưng sử dụng PET hệ hạch chậu không còn khả năng cắt bỏ Cơ sở điều trị

dựa trên các thông tin này thuận lợi cho việc xác định trọng điểm cho xạ trị,thay thế cho phẫu thuật.

PET cũng giúp đánh giá theo dõi đáp ứng điều trị của ung thư cổ tửcung Đồng thời PET cũng phát hiện tái phát của ung thư

Sử dụng PET là phương pháp có giá trị chẩn đoán cao trong ung thư cổ

tử cung có di căn nhưng chưa được áp dụng rộng rãi vì giá thành cao

1.5 Chụp cộng hưởng từ

1.5.1 Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh bằng chụp cộng hưởng từ

Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của cáchạt nhân nguyên tử trong cơ thể người có thể khái quát như sau: Khi cơ thểngười bệnh được đặt trong từ trường mạnh và đồng nhất người ta thực hiệnphát sóng Radio vào người bệnh Một hệ thống ăng ten thu tín hiệu dẫn truyềnvào hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourruier để tạo rahình ảnh hiển thị trên màn ảnh

Từ trường ở đây là khối nam châm có phần rỗng ở giữa, là nơi đặt bệnhnhân vào Nhiều cuộn dây nhỏ được gắn thêm vào nam châm để tăng độ đồngnhất của từ trường Một số các cuộn dây phát sóng Radio vào người bệnhtrong khi một số khác lại nhận tín hiệu từ bệnh nhân phát ra

Các hệ thống máy chụp CHT đều lấy hạt nhân của nguyên tố Hydrolàm cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấu tạo nhiều nhất, tham gia cấu tạo (cóthể có 70% là H2O) và các moment từ hạt nhân tương đối mạnh (20h) Khi đặttrong một từ trường lớn thì các prôton H (hạt nhân nguyên tử H có mộtproton) sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lạidùng các chuỗi xung có tần số làm cho các ptoton cộng hưởng với tần số đó

và dịch chuyển các vectơ từ hoá (Vectơ thể hiện chuyển động của các proton),

khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại như cũ và nhả năng lượngnhận được Chính tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc ghi hình CHT.

T1W là thời gian phục hồi chuyển động theo hướng dọc là thời gian thưgiãn dọc (chiều dọc của vectơ)

T2W là thời gian các chuyển động theo vectơ ngang mất đi gọi là thờigian thư giãn ngang TR (repeat time) là thời gian nhắc lại của chuỗi xung đểtạo nên hình ảnh như ý và TE (echo time) là thời gian dội lại của các protonkhi thay đổi chiều chuỗi xung Với nguyên lý này, phương pháp CHT chophép ghi hình theo 3 trục của cơ thể chứ không chỉ theo hai chiều như chụpCLVT Ngoài ra có thể tiêm chất gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể

vì vậy phải gắn thêm DPTA (Diethylenetriamine Pentacetic acid) để làm mật

độ tính

Biểu hiện hình ảnh của tổ chức trên T1W và T2W chính là cơ sở để chẩnđoán (giống như mức độ hấp thụ tia X trong chụp CLVT ) Trên các tổ chứcsinh học T1W bao giờ cũng dài hơn T2W T1W thường là 300-2000 ms, cònT2W thì 30-150 ms nhưng T1W và T2W chịu ảnh hưởng của rất nhiều củathời gian TR và TE, thời gian này do người điều khiển máy lựa chọn Tuỳtheo TR ngắn và TE dài ngắn khác nhau mà ta có hình ảnh T1W và T2W.Nếu thời gian TR ngắn ta được ảnh T1W, nếu thời gian TR và TE cùng dài thì

ta có ảnh T2W, với thời gian TR dài còn thời gian TE ngắn thì tạo nên hìnhảnh phụ thuộc vào mật độ tổ chức gọi là ảnh mật độ tổ chức (PD – protondensity) TR gọi là dài nếu trên 500ms TE lớn hơn 80 ms gọi là dài và nhỏhơn 30 ms gọi là ngắn Còn có nhiều các phương pháp khác nhau với thờigian TR và TE khác nhau và cách đặt các chuỗi xung khác nhau có thể tạonên các kỹ thuật chụp khác nhau

Tại Việt Nam, hệ thống máy CHT đầu tiên dùng nam châm vĩnh cửu với

từ lực 0,064 Tesla (640 Gauss) được lắp tại trung tâm Medic thành phố HồChí Minh tháng 7 năm 1996 và hệ thống máy CHT đầu tiên nam châm siêudẫn có từ lực 1.0 Tesla (10,000Gauss) được đưa vào sử dụng tại bệnh việnHữu Nghị Hà nội tháng 12 năm 1996 Năm 2002, bệnh viện trung ương quânđội 108 đã được trang bị hệ thống CHT siêu dẫn 1,5 Tesla Từ năm 2005,bệnh viên Bạch Mai và nhiều cơ sở trong và ngoài nước đã được trang bị máyCHT

1.5.2 Các dấu hiệu hình ảnh của cộng hưởng từ trong ung thư CTC

Chụp cộng hưởng từ hiện nay là phương pháp thăm khám hình ảnh tốtnhất để thăm khám u Trên phim chụp CHT, tín hiệu trên T1 có thay đổi giảmtín hiệu của bờ CTC nếu u lớn Trên T2 tăng tín hiệu u đồng đều hay khôngđồng đều Các tiêu chuẩn của u lan tỏa ra dây chằng rộng trên T1 là: hình dày

ra hay mờ đi của tổ chức bên cạnh cổ tử cung Trên T2 là vùng tăng tín hiệutrong lớp mỡ của đáy dây chằng rộng Đường giảm tín hiệu xung quanh utương ứng với chất đệm vùng cổ cho phép loại trừ lan tỏa vào dây chằng rộng.Tuy nhiên khi không có lớp giảm tín hiệu này cũng không có nghĩa là có thâmnhiễm ra ngoài tử cung Khi có nốt tăng tín hiệu và mất đám rối tĩnh mạch thìgợi ý có lan tỏa rộng.Lan toả vào âm đạo biểu hịên bằng mất đi giảm tín hiệutrong âm đạo.Nghi ngờ có thâm nhiễm vào bàng quang và trực tràng khimấtđi lớp mỡ quanh bàng quang và trực tràng.Các lớp cắt dọc giúp ích nhiềucho chẩn đoán

Tiêu chuẩn duy nhất của lan toả vào hệ bạch huyết là hạch to trên10mm.Kết quả này cũng tương tự như chụp cắt lớp vi tính Không thể chẩnđoán đượchạch viêm với hạch di căn khi dựa vào tăng giảm tín hiệu của CHT hay tănggiảm tỷ trọng trên CT Không thể chẩn đoán di căn hạch khi hạch nhỏ hơn 1 cm

Cộng hưởng từ có thể phát hiện được tái phát tại chỗ với độ nhạy 80%,biểu hiện bằng khối không đồng đều tăng tín hiệu trên T2 và tăng tín hiệukhi tiêm thuốc Xơ hoá biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T2 và không tăngtín hiệu khi tiêm thuốc trừ trường hợp xơ hoá mới hay viêm nhiễm Trênchụp cắt lớp thì hình ảnh tái phát biểu hiện bằng hình khối ngấm thuốc cảnquang không đồng đều.

Ung thư cổ tử cung trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ có thì T1, T2dài, T1W và T2W có tín hiệu cao, tín hiệu cao của khối u tương tự như tínhiệu của nội mạc CTC

T2W có tín hiệu cao xuất hiện trên nền tín hiệu thấp của biếu mô bìnhthường đánh giá độ nhạy của khối u nguyên phát

Khối U có tín hiệu trung bình T1W nhưng nó có tín hiệu đối lập vớivùng biểu mô bình thường sau khi tiêm thuốc cản quang

Một vài khối U có thể dễ dàng phát hiện khi thấy xuất hiện vùng biểu

mô có tín hiệu tương phản rõ rệt với vùng xung quanh

Đánh giá về hệ thống hạch dựa vào tiêu chuẩn kích thước hình thái của

nó hệ thống hạch ở tiểu khung được coi là to ra khi kích thước đường kínhngang trên 1cm Để xác định có tổ chức hoại tử của hạch là tính chất di căncủa ung thư Hình ảnh được mô tả rõ là xuất hiện vùng có tín hiệu tương phảncao rõ rệt Việc xác định hệ thống hạch ở tiểu khung bằng CHT được coi làgiá trị của đánh giá sự xâm lấn của khối u ra vùng thành khung chậu

1.5.3 Phân loại giai đoạn ung thư CTC trên CHT

Giai đoan IA: thường kín đáo và hay có âm tính giả trên CHT, nếu cóchỉ thấy u rất nhỏ tăng tín hiệu trên T2, trong ống CTC, lớp cơ thành CTCgiảm tín hiệu còn nguyên vẹn, cân đối

Hình 1.3 Giai đoạn IA và IB của ung thư CTC trên hình ảnh CHT

Tổn thương giai đoạn IB: u phá vỡ lớp cơ, giảm tín hiệu thành CTC,nhưng vẫn còn một viền giảm tín hiệu bao quanh u

Tổn thương giai đoạn II: ung thư phát triển ra ngoài CTC, chỉ ở 2/3 trên

âm đạo và chưa tới thành bên tiểu khung IIA: u phá vỡ thành giảm tín hiệucủa ống âm đạo đoạn 2/3 trên, IIB: u phá vỡ hoàn toàn lớp cơ giảm tín hiệuthành CTC, tín hiệu u lan vào vùng đay chằng rộng, mất hình ảnh tăng tínhiệu đồng nhất của lớp mỡ này

Hình 1.4 Giai đoạn IIA, IIB của ung thư CTC trên hình ảnh cộng hưởng từ

Tổn thương giai đoạn III: ung thư phá vỡ hình giảm tín hiệu của thànhống âm đạo tới đoạn 1/3 dưới âm đạo hoặc u lan tới thành tiểu khung, xâm lấntới cơ bịt trong, cơ lê, cơ nâng hậu môn, hoặc u gây dãn niệu quản