NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cắt lớp VI TÍNH, mô BỆNH học của VIÊM XOANG hàm mạn TÍNH một bên có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT tại BV TAI mũi HỌNG TRUNG ƯƠNG và KHOA TAI mũi HỌNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tế bào sàng - dưới ổ mắt, gọi là tế bào Haller, đây là một mốc giải phẫu quan trọng, khi to nó có thể làm hẹp lỗ thông của xoang hàm Xoang sàng sau: Xoang sàng sau gồm các tế bào nằm gi

NGUYỄN VĂN HẢI

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, C¾T LíP VI TÝNH, M¤ BÖNH HäC CñA VI£M XOANG HµM M¹N TÝNH MéT B£N

Cã CHØ §ÞNH PHÉU THUËT T¹I BV TAI MòI HäNG TRUNG ¦¥NG

Vµ KHOA TAI MòI HäNG BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LÊ CÔNG ĐỊNH

HÀ NỘI – 2017

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

LTMX : Lỗ thông mũi xoang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.2.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Một số đặc điểm cơ bản của giải phẫu mũi xoang: 4

1.2.1 Thành ngoài hốc mũi 4

1.2.2 Các xoang cạnh mũi 6

1.2.3 Đặc điểm sinh lý mũi xoang 13

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm mạn tính một bên 19

1.4 Chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính một bên 20

1.4.1.Chẩn đoán trên lâm sàng 20

1.4.2.Chẩn đoán hình ảnh 21

1.5 Các nguyên nhân có thể gặp trong viêm xoang hàm mạn tính một bên 21

1.5.1 Do nhiễm trùng: 21

1.5.2 Do nấm: 22

1.5.3 Do cản trở con đường vận chuyển niêm dịch 23

1.6 Giải phẫu bệnh: 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 25

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25

2.3.Thiết kế nghiên cứu 26

2.4 Cỡ mẫu 26

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 27

2.7.1 Thăm khám lâm sàng 27

2.7.2 Chụp cắt lớp vi tính 30

2.7.3 Mô bệnh học 32

2.8 Quy trình thu thập số liệu: 32

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.10 Phương tiện nghiên cứu: 33

2.11 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung 35

3.1.1 Phân bố theo tuổi 35

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới 36

3.2 Đặc điểm lâm sàng: 37

3.2.1.Tiền sử các bệnh lý liên quan 37

3.2.2 Triệu chứng cơ năng : 37

3.2.3 Triệu chứng thực thể 41

3.3 Hình ảnh trên phim chụp CLVT 44

3.3.1 Tổn thương xoang trên phim CLVT 44

3.3.2 Tình trạng lỗ thông xoang hàm trên CLVT 44

3.3.3 Hình ảnh các cấu trúc của khe giữa ( cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng) và các cấu trúc giải phẫu khác có liên quan đến viêm xoang hàm trên CLVT 45

3.3.4 Mô hình viêm xoang hàm 1 bên 45

3.4 Tổn thương mô bệnh học: 46

3.5 Đối chiều giữa triệu chứng cơ năng và hình ảnh nội soi Tai mũi họng 46

3.6 Đối chiếu hình ảnh nội soi mũi và phim chụp CLVT 47

3.6.1 Hình ảnh cuốn giữa qua nội soi và chụp phim CLVT 47

3.6.4 Hình ảnh các dị hình cấu trúc khác (liên quan với viêm xoang hàm )

trên nội soi và CLVT 48

3.7 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học 49

3.8 Đối chiếu hình ảnh Chụp CLVT với mô bệnh học 50

3.8.1 Hình ảnh xoang hàm trên phim CLVT đối chiếu với mô bệnh học .50

3.8.2 Phân bố bất thường các cấu trúc giải phẫu trên CLVT đối chiếu với mô bệnh học 51

3.9 Các nguyên nhân gây viêm xoang hàm mạn tính 1 bên 51

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 52

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 52

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi 4

Hình 1.2 Mỏm móc và bóng sàng 6

Hình 1.3 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang 7

Hình 1.4 Lỗ thông xoang và dòng dẫn lưu sinh lý của xoang hàm 8

Hình 1.5 Phân loại mối liên hệ giữa chân răng hàm trên và sàn xoang hàm 9

Hình 1.6 Phức hợp lỗ-ngách 12

Hình 1.7 Sơ đồ vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm 17

DANH MỤC BẢN

Bảng 3.3 Tiền sử các bệnh lý liên quan 37

Bảng 3.4 Phân bố chung của các triệu chứng hay gặp 38

Bảng 3.5 Thời gian chảy mũi 39

Bảng 3.6 Tính chất ngạt mũi 39

Bảng 3.7 Tính chất ngạt mũi 40

Bảng 3.8 Vị trí đau nhức đầu mặt 40

Bảng 3.9 Mức độ đau nhức đầu mặt 41

Bảng 3.10 Triệu chứng ngửi kém 41

Bảng 3.11 Đánh giá chung hốc mũi qua nội soi 41

Bảng 3.12 Phân bố vị trí xoang bị tổn thương 42

Bảng 3.13 Hình ảnh nội soi PHLN 42

Bảng 3.14 Hình ảnh PHLN trên nội soi 43

Bảng 3.15 Phân loại mức độ tổn thương thực thể qua nội soi 43

Bảng 3.16 Tổn thương xoang trên CLVT 44

Bảng 3.17 Tình trạng lỗ thông xoang hàm trên CLVT 44

Bảng 3.18 Hình ảnh cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng trên CLVT 45

Bảng 3.19 Mô hình viêm xoang hàm đơn thuần 45

Bảng 3.20 Mô hình viêm xoang hàm phối hợp 46

Bảng 3.21 Tổn thương mô bênh học trong viêm xoang hàm 1 bên sau mổ 46

Bảng 3.22 Đối chiếu giữa triệu chứng cơ năng chính và hình ảnh nội soi 46

Bảng 3.23 Hình ảnh cuốn giữa qua khám nội soi và chụp phim CLVT 47

Bảng 3.24 Hình ảnh mỏm móc qua nội soi và phim CLVT 47

Bảng 3.25 Hình ảnh bóng sàng qua khám nội soi và phim chụp CLVT 48

Bảng 3.26 Hình ảnh các dị hình khác liên quan với trên nội soi và CLVT 48

Bảng 3.27 Đối chiều hình ảnh nội soi PHLN và mô bệnh học sau mổ 49

Bảng 3.28 Hình ảnh chụp CLVT mũi xoang ( xoang hàm) đối chiếu mô bệnh học 50

Bảng 3.29 Bất thường các cấu trúc giải phẫu trên CLVT đối chiếu với mô bệnh học 51

Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ( vẽ biểu đồ) 35

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới 36

Biểu đồ 3.3 : Phân bố bệnh theo địa dư 37

Biểu đồ 3.4: Phân bố chung các triệu chứng cơ năng 38

Biều đồ 3.5 Phân bố vị trí xoang bị tổn thương 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một bệnh rất thường gặp ở nước ta, chiếm tỷ lệ hàng đầutrong các bệnh lý Tai Mũi Họng Bệnh thường kéo dài, dai dẳng ảnh hưởng đến chấtlượng cuộc sống của người bệnh, ngoài ra cũng có thể gây nên nhưng biến chứngnguy hiểm đến tính mạng Theo số liệu điều tra ở Việt Nam của một số tác giả chothấy tỷ lệ mắc bệnh viêm mũi xoang mạn tính chiếm 2-5% dân số [1], [2]. Còn theothống kê của bệnh viện TMH Trung ương trong vòng 5 năm thì độ tuổi lao động từ16-50 chiếm 87% số bệnh nhân viêm mũi xoang đến khám [3] Viêm mũi xoangcũng là một bệnh phổ biến ở các nước khác trên thế giới Tại Mỹ, Viêm mũi xoangchiếm tới 14% dân số Mỹ [4] với khoảng 31 triệu người mắc mỗi năm

Viêm mũi xoang có thể biểu hiện viêm đơn xoang hoặc đa xoang tùynguyên nhân gây bệnh Viêm xoang thường là viêm đa xoang, một số íttrường hợp viêm khu trú ở 1 xoang Trên thực tế, bệnh cảnh thường gặp củaviêm xoang là viêm cả 2 bên Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhânviêm xoang cả 2 bên thường do yếu tố toàn thân như bệnh lý chuyển hóa,nội tiết, dị ứng, bệnh lông chuyển – niêm dịch… thì viêm xoang 1 bênthường gặp do yếu tố tại chỗ hoặc yếu tố vùng Viêm xoang hàm mạn tínhmột bên là một phần của bệnh lý viêm mũi xoang một bên nói chung Hiệnnay với phương tiện nội soi tai mũi họng và chẩn đoán hình ảnh ngày cànghiện đại ( Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…) chúng ta đã có những bước tiếnmới trong chẩn đoán và điệu trị bệnh lý này Do đó vấn đề phẫu thuật cũngtrở nên đơn giản và hiệu quả hơn Đặc biệt với sự phát triển của chuyênngành giải phẫu bệnh, bệnh tích lấy trong xoang được xác định rõ ràng ởmức vi thể, giúp chẩn đoán sau phẫu thuật được chính xác hơn và giúp íchnhiều cho điều trị sau mổ cũng như theo dõi bệnh sau đó

Ngành Tai mũi họng có rất nhiều công trình nghiên cứu về viêm mũixoang trong vòng vài chục năm trở lại đây Tuy nhiên các nghiên cứu này đaphần chỉ khảo sát viêm đa xoang , không có nhiều công trình nghiên cứu về

viêm một xoang duy nhất Những kiến thức tổng quan về dịch tễ học, tỷ lệbệnh, tổng hợp chung các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoántừng dạng viêm xoang đơn độc vẫn chưa nhiều, đặc biệt tại vị trí xoang hàm,nơi có tần suất viêm xoang cao hơn các xoang cón lại Do đó để có cái nhìntổng quát hơn về dạng viêm xoang mạn tính một bên hay gặp trên lâm sàng

đó là viêm xoang hàm, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cắt lớp vi tính, mô bệnh học của bệnh viêm xoang hàm mạn tính một bên có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương và khoa Tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai từ 4/2017 đến 10/2018”

nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của viêm xoang hàm mạn tính 1 bên

2 Đối chiếu lâm sàng, Cắt lớp vi tính, mô bệnh học để bước đầu xác định nguyên nhân, rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và đề xuất chỉ định điều trị thích hợp trong bệnh lý viêm xoang hàm mạn tính một bên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Năm 2004, hai tác giả người Mỹ là Kaplan và Kountakis nghiên cứu 64bệnh nhân về chẩn đoán và giải phẫu bệnh của bệnh lý xoang hàm có hoặckhông có tổn thương của xoang bên đối diện ghi nhận: Số bệnh nhân bị viêmxoang mạn không có polyp chiếm tỉ lệ cao nhất là 27 bệnh nhân chiếm 42%, unhầy là 16 bệnh nhân chiếm 25%, viêm xoang mạn có polyp là 12 bệnh nhânchiếm 19%, u nhú đảo ngược có 7 bệnh nhân chiếm 11%, u nấm có 2 bệnh nhânchiếm 3%

1.2.2 Ở Việt Nam

Năm 2009, tác giả Nguyễn Thị Linh Chi ( Đại học Y Hà Nội) nghiên cứu

về viêm hệ thống xoang trước 1 bên, nhận thấy có 31/57 ca có viêm xoang hàmđơn thuần 1 bên( do nguyên nhân vùng : nấm, răng) [5] Năm 2009, tác giả TrầnMinh trường công bố đề tài nghiên cứu lâm sàng viêm xoang hàm mạn tính donấm tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2003 - 2008, nhận thấy trong số 57 ca viêmxoang hàm do nấm có 34 ca viêm xoang 1 bên, 2 ca viêm xoang hàm kết hợpxoang sàng, 10 ca viêm xoang hoàm kết hợp viêm xoang bướm [6] Năm 2014,Nguyễn Hoàng Thùy Dung ( Đại học Y Dược Thành Phố HCM) nghiên cứu 63bệnh nhân viêm xoang hàm 1 bên có chỉ định mổ tại khoa Tai mũi họng bệnhviện Đại Học Y dược TPHCM từ tháng 8/2013 đến tháng 5/2014, cho thấy kếtquả giải phẫu bệnh lý là viêm xoang hàm mạn chiếm 58,7%, bao gồm viêmxoang mạn không polyp ( 46%), viêm xoang có polyp ( 12,7%) Bệnh viêmxoang hàm do nấm chiếm 39,7 %, bệnh lý viêm xoang hàm do răng chỉ chiếm1,6% [7]

1.2 Một số đặc điểm cơ bản của giải phẫu mũi xoang:

1.2.1 Thành ngoài hốc mũi

Vách ngăn chia hốc mũi thành 2 phần, đi từ cửa mũi trước ra cửa mũi sau Mỗi hốc mũi có 4 thành : Thành trên, thành dưới, thành trong và thành ngoài, trong đó thành ngoài có vị trí rất quan trọng trong bệnh lý mũi xoang.

Thành ngoài là vách mũi-xoang, được tạo thành bởi xương hàm

trên, xương lệ, khối bên xương sàng, cánh trong xương bướm và mảnh

đứng xương khẩu cái Khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm xoang sàng, mặt ngoài là một phần của thành hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì dễ bị tổn thương

1 Xoang trán 2 Đ/m sàng trước 3 Mảnh nền bóng sàng

4 Mảnh nền cuốn giữa 5 Mái trán-sàng 6 Mảnh nền cuốn trên

10 Lỗ thông xoang hàm 11 Lỗ bướm-Khẩu cái

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi (Theo Legent )

Thành ngoài hốc mũi không bằng phẳng do sự có mặt của các xương cuốn mũi và khe cuốn tương ứng.

1.2.1.1 Các cuốn mũi

Có 3 cuốn mũi, cấu tạo giống nhau gồm có một cốt xương ở giữa, bên ngoài phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.

Cuốn mũi dưới là một xương độc lập, khớp với ngành lên

xương hàm trên và xương khẩu cái qua mỏm hàm.

Cuốn mũi giữa là một phần xương sàng, chân bám phía trước

gắn với mái trán- sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên xương sàng gọi là mảnh nền cuốn giữa Mảnh nền cuốn giữa là vách phân chia các xoang sàng trước, sau và là một mốc giải phẫu quan trọng PTNSMX.

Trong xương cuốn giữa có thể chứa một tế bào khí lớn, là một

bộ phận của các xoang sàng, gọi là concha bullosa Sự xuất hiện của cấu trúc này có thể làm hẹp vùng PHLN gây ra cản trở đường dẫn lưu của xoang.

Cuốn mũi trên nằm ngay trên sau khối xương sàng, đuôi cuốn

cố định vào thành trước xoang bướm Mảnh nền cuốn trên ngăn cách xoang sàng sau và xoang bướm.

mỏm móc tạo nên ranh giới phân chia các tế bào mỏm móc và các tế bào ngách mũi.

Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau, đây là mốc giải phẫu cơ bản để tìm lỗ thông và đi vào xoang hàm trong phẫu thuật mở ngách giữa [8]

1 Tế bào ngách 2 Tế bào mỏm móc 3 Lỗ thông xoang hàm

- Khe bán nguyệt:

Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng, hình trăng lưỡi liềm

cong ra sau, phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe

này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.

thành thì ngừng phát triển Có thể nói xoang hàm là 1 hốc rỗng nằm trong xương hàm trên, một hình tháp gồm 3 mặt, một đáy và một đỉnh phát triển ra ngoài tới tận củ gò má của xương hàm trên

1 Mảnh thủng 2 Mảnh đứng 3 Hốc mắt

4 Lỗ thông xoang hàm 5 Xoang hàm

Hình 1.3 Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang (Theo Legent )

- Mặt trước là đường vào trong các phẫu thuật xoang kinh điển.

- Mặt trên là sàn ổ mắt, mỏng, hay vỡ khi bị chấn thương, ở mặt này có ống và dây thần kinh dưới ổ mắt tạo thành gờ lồi vào trong xoang hàm

4

5

4 1

2

1 Bóng sàng 2 Vách ngăn 3 Cuốn giữa.

4 Mỏm móc 5 Cuốn dưới 6 Xoang hàm

Hình 1.4 Lỗ thông xoang và dòng dẫn lưu sinh lý của xoang hàm.

- Mặt sau liên quan với hố chân bướm-hàm và chân bướm-khẩu cái, đây là đường vào hố chân bướm-hàm trong phẫu thuật thắt động mạch hàm trong.

- Nền hay mặt trong là vách mũi-xoang, ở 1/4 sau-trên mặt này

có lỗ thông xoang hàm vào ngách giữa Bờ dưới của xoang liên quan đến các răng hàm trên số 4, 5, 6, đôi khi chân răng mọc hẳn vào trong xoang, đây là nguyên nhân của bệnh lý viêm xoang do răng khi các răng này bị sâu.

* Lỗ thông xoang hàm thực tế là một ống nhỏ, có thể coi là một

phần của mê đạo sàng Lỗ rộng khoảng 2,5 mm, nằm ở 1/4 sau-trên, tức là

ở góc cao của xoang, đổ vào hốc mũi ở đầu dưới phễu sàng, vùng PHLN Ngoài ra, khoảng 10 – 40 % có một hoặc vài lỗ thông xoang phụ do niêm mạc bị khuyết ở vùng fontanelles tạo nên [9],[10] Các lỗ thông xoang phụ không phải là đường dẫn lưu sinh lý bình thường

* Mối liên quan giữa xoang hàm và răng

- Mối liên quan về xương:

Nền XHT có mối liên quan rất mật thiết với các chân răng hàm trên Các răng có mối liên quan với xoang được gọi là răng xoang, thông thường bao gồm các răng hàm trên, ngoại trừ răng cửa.

Hình 1.5 Phân loại mối liên hệ giữa chân răng hàm trên và sàn xoang hàm

0:Chân răng không tiếp xúc với bờ vỏ xương xoang hàm

1: Sàn xoang lõm xuống dưới, chân răng có tiếp xúc với bờ vỏ xương

2: Sàn xoang lõm xuống dưới, một phần chân răng nằm trong xoang nhưng phần chóp răng vẫn nằm ngoài ranh giới xoang

3: Sàn xoang lõm xuống dưới, chân và chóp răng nằm trong xoang

4: Sàn xoang lồi lõm, bao phủ toàn bộ hoặc 1 phần chân răng

Trung bình các răng hàm trên có mối liên quan với xoang hàm theo thứ tự giảm dần như sau : R6 – R7 – R5 – R8 – R4 – R3

- Mối liên quan về mạch máu và thần kinh:

Lớp xương ngăn cách giữa nền XHT và chân răng hàm trên là lớp xương xốp và thấm Trong đó có nhiều mạch máu nhỏ và các nhánh thần

kinh từ tủy răng, ở các răng xoang các mạch máu và thần kinh càng dày đặc hơn và nối liền giữa chân răng và nền xoang Do đó khi xuất hiện viêm nhiễm ở các răng xoang, vi khuẩn hoặc các độc tố từ vi khuẩn rất dễ dàng xâm nhập vào XHT và ngược lại.

1.2.2.2 Xoang trán

Xoang trán là hốc xương rỗng nằm trong xương trán , trên hốc mũi , thường có 2 xoang trán với vách ngăn ở giữa: xoang trán phải và xoang trán trái , kích thước không đều nhau

Xoang trán có 3 mặt

+ Mặt trước nằm ở vùng giới hạn cung mày gốc mũi.

+ Mặt sau là vách xương mỏng có liên quan chặt chẽ với não và màng não thùy trán.

+ Mặt dưới hay đáy xoang gồm 2 đoạn:

Đoạn ổ mắt: ở ngoài, có trần ổ mắt lồi vào trong lòng xoang , thường

có các vách xương nhỏ đi từ đáy xoang ngăn cách thành các ô nhỏ

Đoạn sàng: nằm thấp hơn , liên quan tới các tế bào sàng tạo nên đường dẫn lưu vào khe giữa , còn đc gọi là phễu trán.

Vách liên xoang trán là 1 vách xương mỏng , thường có hình tam giác ngăn cách xoang trán làm 2 xoang không đều nhau, có đường dẫn lưu riêng biệt

1.2.2.3 Xoang sàng

Là một hệ thống các hốc xương nhỏ, gọi là các tế bào sàng, nằm

trong khối bên xương sàng Thường có từ 5-15 tế bào sàng, mỗi tế bào

có lỗ dẫn lưu riêng.[10]

Các xoang sàng được ngăn cách với hốc mắt bằng một vách xương rất mỏng (xương giấy), đây là vùng rất nhạy cảm vì vậy trong phẫu thuật phải hết sức chú ý nếu không sẽ làm tổn thương thành hốc mắt.

Về kinh điển, xoang sàng được chia thành sàng trước và sàng sau.

Xoang sàng trước:

Gồm những tế bào nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa và dẫn

lưu vào ngách giữa, liên quan với lỗ thông xoang hàm Những tế bào của xoang sàng trước có 2 tế bào có ảnh hưởng trong cơ chế viêm

xoang hàm mạn tính Phía trước có tế bào mỏm móc trước thường rất

to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với đầu cuốn giữa ngay trước ngách trán và rễ đứng cuốn giữa, vì đây là tế bào trước nhất trong tất cả các tế bào sàng nên gọi là agger nasi hay “đê mũi” Agger nasi là mốc giải phẫu để vào xoang sàng trước Đường dẫn lưu xoang trán nằm ở sau- trên agger nasi

Tế bào sàng - dưới ổ mắt, gọi là tế bào Haller, đây là một mốc giải phẫu quan trọng, khi to nó có thể làm hẹp lỗ thông của xoang hàm

Xoang sàng sau:

Xoang sàng sau gồm các tế bào nằm giữa mảnh nền cuốn giữa

và mảnh nền cuốn trên và dẫn lưu vào hốc mũi ở ngách trên.

1.2.2.4 Xoang bướm:

Là một hốc rỗng trong thân xương bướm, hình hộp.

Lỗ thông xoang bướm hình bầu dục nằm ở mặt trước, cao hơn sàn xoang, đổ vào hốc mũi qua ngách bướm-sàng (giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn mũi).

1.2.2.5 Phức hợp lỗ-ngách

1 Xoang trán 2 Xoang sàng 3 Xoang hàm

nó mà Naumann (Amsterdam-1965) đã đề nghị đặt tên là phức hợp lỗ

ngách (ostiomeatal complex) Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò rất

quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang, trong đó có viêm xoang hàm mạn tính.

1.2.3 Đặc điểm sinh lý mũi xoang.

1.2.3.1 Cấu tạo niêm mạc xoang

Các xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc của hốc mũi và là biểu mô đường hô hấp được đặc trưng bởi các

tế bào trụ có lông chuyển:

* Lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, gồm 4 loại tế bào:

- Tế bào trụ có lông chuyển: chiếm phần lớn các tế bào biểu

mô niêm mạc xoang Đó là các tế bào hình trụ, bề mặt có các nhung mao và lông chuyể Sở dĩ gọi là lông chuyển vì chúng không đứng yên mà luôn quay theo chiều kìm đồng hồ với tốc độ khác nhau Các lông chuyển này hoạt động trong môi trường dịch tạo nên sóng vận động lông chuyển có tác dụng vận chuyển chất nhày.

- Tế bào trụ không lông chuyển: các tế bào này cũng có dạng

hình trụ trên bề mặt có vi nhung mao nhưng không có lông chuyển,

các vi nhung mao có tác dụng làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô qua đó giữ thăng bằng độ ẩm trong hốc mũi xoang.

- Tế bào hình đài: còn được gọi là các tế bào chế tiết, vì có chức

năng chính là chế tiết ra chất nhầy phủ lên bề mặt của biểu mô.

- Tế bào đáy: nằm trên màng đáy của biểu mô, đây là các tế bào

nguồn có thể biệt hoá để trở thành tế bào biểu mô để thay thế cho các

tế bào đã chết.

* Lớp màng đáy: dày khoảng 800Å ngăn cách giữa lớp biểu mô

và mô liên kết, thành phần gồm các sợi liên võng và một chất vô định hình bề mặt của màng không hoàn toàn kín mà có các lỗ thủng nhỏ, cho phép bạch cầu và các chất có thể di chuyển qua lại giữa 2 lớp này.

* Lớp mô liên kết dưới biểu mô: gồm các tế bào thuộc hệ thống

liên võng và các thành phần mạch máu thần kinh, nằm giữa biểu mô và màng sụn (hoặc màng xương).

Đặc điểm phân bố tế bào: Những tế bào cơ bản hình thành nên niêm mạc mũi-xoang được phân bố khác nhau tuỳ theo vị trí Hầu như toàn bộ hốc mũi được bao phủ bởi biểu mô đường thở, trừ một vùng nhỏ là biểu mô khứu giác Ở phần trước hốc mũi, niêm mạc là sự chuyển tiếp giữa biểu mô lát dẹt và biểu mô trụ có lông chuyển Càng ra phía sau, các

tế bào lông chuyển ngày càng xuất hiện nhiều hơn cho đến vùng vòm họng thì chủ yếu là các tế bào xuất tiết.

mũi-Các xoang hàm, sàng, trán, bướm cũng được lót bởi biểu mô trụ

có lông chuyển của đường thở

1.2.3.2 Lớp chất nhày

Toàn bộ niêm mạc của mũi xoang được bao phủ bởi một lớp chất nhày mỏng Thực chất lớp chất nhày này gồm 2 lớp: Lớp loãng ở bên dưới nắm sát thân các tế bào, giúp cho hệ thống lông chuyển có thể

chuyển động một cách dễ dàng, lớp đặc ở bên trên nằm ở phía đầu mút các lông chuyển, lớp này có tác dụng tạo nên sức căng bề mặt cho dịch gian lông Các vi nhung mao của tế bào hình đài đóng vai trò trong việc tạo ra lớp loãng còn tế bào hình đài và các tuyến dưới niêm mạc tạo ra lớp đặc [11].

Thành phần của lớp chất nhày gồm nước, thành phần hữu cơ, chất khoáng Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycoprotein có tính acid nhẹ do các tế bào nhu mô tiết ra, ngoài ra còn có các thành phần khác như IgA, IgG, interferon cũng như các tế bào viêm… Lớp chất nhày này có vài trò quan trọng trong việc làm ấm, làm ẩm, làm sạch không khí và duy trì hoạt động bình thường của hệ thống lông chuyển, qua đó không khí khi vào mũi có lẫn bụi và vi khuẩn, nấm, virus… sẽ bị giữ lại trong lớp dịch nhày và nhờ sự hoạt động của của

hệ thống lông chuyển chúng sẽ được đưa ra cửa mũi sau, xuống họng, cuối cùng được khạc nhổ ra ngoài qua đường miệng hoặc bị nuốt vào

dạ dày.

1.2.3.3 Sinh lý niêm mạc mũi xoang

* Hoạt động thanh thải lông nhày

- Vận động của lông chuyển:

Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi- xoang không đứng yên

mà vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy Đó là chuyển động tròn của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận chuyển chất nhầy Nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển: độ ẩm, nhiệt độ, thành phần khí thở vào (nồng độ oxy, các khí độc ), sự thay đổi chất lượng hoặc số lượng

dịch nhầy, thành phần các ion K+ và Ca++ (Gray và Steumer), độ pH Tuy nhiên hai yếu tố cơ bản quyết định hoạt động lông chuyển là độ đàn hồi và độ nhớt của thảm nhầy, hoạt động này hiệu quả nhất khi chất nhầy có độ đàn hồi từ 4-13 đơn vị và độ nhớt từ 25-200 poazơ Các điều kiện duy trì hoạt động bình thường của lông chuyển [12]

+ Nhiệt độ từ 23-40oC;

+ Độ ẩm từ 96-100%;

+ Độ pH từ 7-9;

+ Độ nhớt và độ đàn hồi thích hợp.

+ Cân bằng ion (chủ yếu là Ca++ và K+).

- Hoạt động thanh thải:

Hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm mạc đường hô hấp nói chung và niêm mạc mũi-xoang, nó chỉ thực hiện

có hiệu quả khi tồn tại sự vận động của lông chuyển và một thảm nhầy tương ứng Trên mô bình thường, khi lấy hết chất nhầy đi, dù lông chuyển vẫn đập cũng không có hoạt động thanh thải, ngược lại, khi đưa chất nhầy vào thì quá trình này lại tiếp diễn.

Có 3 yếu tố chính quyết định sự di chuyển bình thường của chất nhầy, đó là số lượng, chất lượng dịch nhầy và vận động lông chuyển.

Về lý thuyết, lớp sol quá mỏng hoặc ngược lại, quá dầy đến mức các đầu mút của lông chuyển không tới được lớp gel, đều ảnh hưởng tới hoạt động thanh thải Ngoài ra, cấu trúc lông chuyển, số lượng tế bào lông và chất lượng của lớp niêm dịch quanh lông cũng ảnh hưởng đến quá trình di chuyển của dịch nhầy.

* Sự vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang

Messerklinger đã quan sát hoạt động của hệ thống lòng chuyển trên các tiêu bản tử thi sau 24 đến 48h, vì trong thời gian này các tế bào lông

vẫn còn hoạt động và duy trì về cả đường và hướng vận động Messerklinger đã phát hiện ra một điều rất quan trọng là những dịch tiết được tạo ra ở trong xoang không phải có sự vân chuyển ngẫu nhiên đến lố thông mũi xoang mà theo con đường nhất định tuỳ thuộc vào mỗi xoang, nhưng tất cả đều hướng về lỗ thông tự nhiên của xoang [13]

Vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang hàm

Trong xoang hàm, sự vẫn chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh, lên các thành xong theo kiểu hình sao Niêm dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để

đi lên phía trên, dọc theo trần của xoang, từ đây các dich tiết tập trung

về lỗ thông của xoang hàm.

Thông thường, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau của đáy phễu sàng Phễu sàng thường thông với khe giữa qua rãnh bán nguyệt Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.

Không phải ở tất cả các thành xoang tốc độ vận chuyển của hệ thống niêm dịch long chuyển đều giống nhau, mà tùy theo thời gian vùng này có thể vận chuyển niêm dịch nhanh hơn vùng khác và ngược lại Như vậy, niêm dịch ở vùng này có thể hòa lẫn với niêm dịch ở vùng khác trên đường đi tới lỗ thông xoang hàm Dịch tiết ở trong xoang hàm luôn luôn được vận chuyển về lỗ thông chính của xoang cho dù chỉ có 1 lỗ thông hoặc là có them lỗ thông xoang hàm phụ Thường dịch tiết chỉ đi vòng qua lỗ này Trong trường hợp dịch tiết tăng độ quánh thì toàn bộ lớp dịch nhầy cũng chỉ lướt qua lỗ thông xoang hàm phụ mà không thoát ra khỏi xoang bằng con đường này [14]

Hình 1.7 Sơ đồ vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm

Vận chuyển niêm dịch trong lòng xoang trán

Niêm dịch trong xoang trán bắt đầu vận chuyện từ thành trong xoang,đi lên phía trên dọc theo trần xoang ra phía sau và phía ngoài,rồi dọc theo thành trước và sau của xoang trán và hội tụ về lỗ thông xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này.Tuy nhiên chỉ một phần niêm dịch được thoát ra khỏi xoang trán,còn 1 phần lại lặp lại chu kì mới do các

TB lông chuyển hoạt động theo hình xoáy trôn ốc.Niêm dịch sau khi ra khỏi lỗ thôngngách trán phễu sàng hoặc khe giữa họng mũi

Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng

Các tế bào sàng nằm ở phía trước chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng (thuộc khe giữa) Tất cả các tế bào sàng nằm ở phía sau chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng Nếu có thêm cuốn thứ tư hay thứ năm cùng với các TB sàng tương ứng với nó thì dịch tiết từ các tế bào sàng này cũng đổ về ngách bướm – sàng.

Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm

Xoang bướm sự vận chuyển niêm dịch tuỳ thuộc vào lỗ thông của xoang, thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy chôn ốc Sự vận chuyển niêm dịch bắt đầu từ đáy xoang rồi tập trung

về lỗ thông xoang ở 1/2 giữa mặt trước xoang Niêm dịch đổ về ngách bướm sàng.

Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang

Theo 2 con đường:

- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, trán, phức hợp sàng trước tập trung lại ở phễu sàng hoặc ngay cạnh phễu sàng Từ vùng này dịch tiết vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để đến vùng mũi họng Từ vùng mũi họng dịch tiết vượt qua phần trước và dưới của loa vòi

- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ

ra, hội tụ lại ở ngách bướm – sàng Từ đây dịch tiết được vận chuyển đến phần sau và trên của họng mũi, rồi đến loa vòi

Đôi khi có 1 dòng dịch tiết từ khe trên đi xuống gần đuôi cuốn giữa và

đổ về con đường thứ nhất và thứ hai.

1.3 Cơ chế bệnh sinh của viêm xoang hàm mạn tính một bên

Lỗ thông mũi xoang đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh

của viêm xoang nói chung và viêm xoang hàm nói riêng Khi lỗ thông này

bị tắc, sự thông khí giữa mũi – xoang bị mất đi , dẫn tới sự giảm oxy trong lòng xoang, làm cho áp lực trong xoang giảm, gây phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết, suy giảm chức năng của hệ lông chuyển LTMX không chỉ đóng vai trò thông khí mà rất quan trọng trong dẫn lưu, là lỗ thông duy nhất đảm bảo sự dẫn lưu từ xoang ra mũi Khi bị tắc sẽ mất đi chức năng dẫn lưu, các chất xuất tiết ứ đọng trong xoang làm rối loạn chức năng của hệ thống lông nhày, niêm mạc xoang càng phù nề Đồng thời áp lực âm trong xoang còn tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược chiều các chất dịch từ mũi vào xoang

mang theo cả vi khuẩn, xuất tiết và chất bẩn….tạo điều kiện thuận lợi cho

sự phát triển của virus, vi khuẩn làm cho VX tiếp diễn theo 1 vòng luẩn quẩn gọi là vòng xoắn bệnh lý [14] Tóm lại, cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất của VX chính là phù nề niêm mạc mũi – xoang gây bít tắc LTMX

Viêm xoang hàm mạn tính:

Thông qua nội soi mà ngày nay người ta hiểu được cơ chế xâm nhập vàoxoang hàm của các bệnh lý Người ta thấy lớp niêm dịch dày và quánh nằm ngaytrên đường vào xoang hàm qua các lỗ thông xoang hàm phụ Dịch tiết sau khivào xoang sẽ được vận chuyển lên hướng về lỗ thông xoang hàm chính Tại đây,

do dịch đặc quánh và chồng chéo lên nhau nên nó sẽ rơi xuống đáy xoang Từđáy xoang, một phần niêm dịch lại có thể tham gia vào chu trình vận chuyểnniêm dịch qua lỗ thông xoang hàm phụ để tới lỗ thông xoang hàm chính cho đếnkhi lỗ này thông này thông thoáng Bởi vậy, khi có hiện tượng nhiễm khuẩn ởmũi hoặc bệnh lý nằm ngay trên con đường vận chuyển dịch vào lỗ thông xoanghàm phụ thì bằng con đường này sẽ đưa thẳng các tác nhân gây bệnh vào xoanghàm và trải đều chúng trên bề mặt xoang Nếu lỗ thông xoang chính lại tắc lại thìdịch tiết đã bị nhiễm khuẩn không ra khỏi được xoang, hậu quả sẽ làm xoanghàm bị viêm

1.4 Chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính một bên

1.4.1.Chẩn đoán trên lâm sàng: Viêm xoang được hiểu là một phản ứng viêm ( có

nhiễm trùng hoặc không) liên quan đến: lớp niêm mạc của mũi và một hay nhiềuxoang cạnh mũi, lớp dịch trong các xoang này; và/hoặc lớp xương bên dưới Viêmxoang mạn tính là thời gian kéo dài trên 3 tháng[15]

Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang” của hội TMH

và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ, viêm mũi xoang mạn tính bao gồm các triệu chứngchính và phụ Viêm xoang hàm một bên cũng nằm trong bệnh cảnh này [16],[17], [18]

*Cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chính bao gồm:

- Chảy mũi: dấu hiệu gợi ý sớm với tính chất chảy mủ khác nhau tùy thuộc

nguyên nhân Có thể mũi mủ nhầy, vàng hoặc xanh, lẫn máu hoặc lẫn mủ bã đậu,mủn nâu bẩn…Mùi tanh hoặc thối

-Ngạt tắc mũi : Một bên, mức độ nhẹ, vừa hoặc nặng Ngạt từng lúc hoặc liêntục

-Giảm ngửi hoặc mất ngửi

-Đau nhức vùng đầu mặt: trong viêm xoang hàm thường đau vùng gò má, thái dương

Các triệu chứng phụ : Hơi thở hôi, nhức nặng mặt, ho dai dẳng, sốt, mệt

mỏi, đau/nhức/căng tai, đau nhức răng…

Chẩn đoán viêm xoang khi bệnh nhân có 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệuchứng chính với từ 2 triệu chứng phụ trở lên Và thời gian kéo dài từ 12 tuầntrở lên

*Triệu chứng thực thể:

Nội soi: Dùng optic quan sát được tình trạng và đánh giá chính xác mức

độ tổn thương của mũi xoang Nhằm đánh gía những nội dung chủ yếu:

+ Tình trạng niêm mạc hốc mũi: ứ dịch mủ, nhất là vị trí khe giữa, đây làtriệu chứng rất có giá trị chẩn đoán có viêm xoang hàm Đôi khi thấy khối mầuxanh nâu hoặc đặc bẩn ở khe giữa hay 1 phần sàn mũi ( gặp nhiều trong viêmxoang hàm một bên do nấm) Ngoài ra có thể gặp tình trạng phù nề niêm mạc,thoái hóa polyp…

+ Đánh giá những bất thường giải phẫu có nguy cơ gây viêm xoanghàm như: Vẹo vách ngăn; cuốn giữa có xoang hơi, quá phát, đảo chiều; mỏmmóc quá phát, đảo chiều…

1.4.2.Chẩn đoán hình ảnh

Phim CLVT mũi xoang 2 tư thế Axial và coronal cho phép đánh giáchính xác và đầy đủ kích thước cũng như tổn thương bệnh lý trong lòngxoang hàm, xác định tổn thương các xoang khác phối hợp ( sàng, trán,bướm) Tình trạng PHLN cũng như các bất thường giải phẫu vùng này như

dị hình mỏm móc, cuốn giữa, bóng sàng, tế bào Haller…Các dị hình này cóthể xuất hiện riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau Ngoài ra, CLVT còn chỉ ra

những mốc giải phẫu bất thường và nguy hiểm giúp phẫu thuật viên có thểhạn chế tối đa được các tai biến trong mổ Trong bệnh lý viêm xoang hàmmạn tính 1 bên, phim chụp CLVT mũi xoang còn có thể gợi ý cho chúng tabiết bản chất của viêm xoang là gì

1.5 Các nguyên nhân có thể gặp trong viêm xoang hàm mạn tính một bên

Theo Parson D.S thì nguyên nân thường gặp nhất của VX nói chúngtrong đó có viêm xoang hàm là sự phù nề niêm mạc mũi xoang [19] Bất kỳnguyên nhân nào gây phù nề niêm mạc mũi – xoang có thể gây viêm xoang.Tuy nhiên nếu trong viêm xoang cả 2 bên yếu tố bệnh sinh thường là yếu tốtoàn thân, thì trong VXH mạn tính 1 bên, các dị hình trong hốc mũi, các yếu

tố tại chỗ ( sau chấn thương vùng xoang hàm, bít tắc dẫn lưu xoang hàm, do

dị vật, viêm lân cận…) hoặc yếu tố vùng ( do răng, do nấm…) hay gặp hơn.Trong luận văn này chúng tôi chủ yếu đề cập các nguyên nhân gây viêmxoang hàm mạn tính, có thể xếp thành các nhóm sau:

1.5.1 Do nhiễm trùng:

 Virus: có thể xảy ra sau cúm, sởi….Những bệnh này gây viêm mũi cấp tính, phù nề niêm mạc, bít tắc lỗ dẫn lưu xoang hàm, làm ứ đọng các dịch trong lòng xoang, ảnh hưởng tới hoạt động hệ lông chuyển Quá trình này lan tới xoang gây VXH, thời gian kéo dài từ 12 tuần trở lên gây VXH mạn tính

 Vi khuẩn: thường gặp là tụ cầu, liên cầu, H.influenza, S.pneumonia…

 Do răng : Viêm xoang do răng chiếm 10-12% số trường hợp viêm xoang hàm [20] Viêm xoang hàm có thể do sự nhiễm trùng răng miệng lan trực tiếp lên xoang, kết quả thành viêm xoang thứ phát Về giải phẫu học, răng hàm được ngăn cách với ổ răng hàm trên từ răng số 2 đến răng số 6 bởi 1 vách xương mỏng Nhiễm trùng chân răng dần dần ăn mòn và chọc thủng thành xoang hàm Răng sâu và những mảnh vỡ tại chân răng có thể

xâm nhập vào xoang hàm qua quá trình nhổ răng, kích thích nhiễm trùng gây viêm xoang [21] Ngoài ra những áp xe hay viêm tấy, u hạt quang chân răng hàm trên, viêm tủy, do khoan hay cắm implant tạo ra lỗ rò vào xoang…

Trên lâm sàng, ngoài những triệu chứng thường gặp trong VXH một bên như ngạt tắc mũi, đau nhức đầu mặt ( chủ yếu vùng má và thái dương), giảm mất ngửi, chảy mũi…còn có những triệu chứng về răng miệng, chủ yếu là đau nhức răng hàm trên Khám có thể phát hiện răng sâu, lỗ rò chân răng hoặc thông với xoang hàm…

Chụp phim XQuang là một xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán Phim panorama cho phép đánh giá mối liên quan giữa các răng hàm trên với xoang hàm Tuy vậy, phim CLVT mũi xoang vẫn là tiêu chuẩn chính cho chẩn đoán và cung cấp cho Phẫu thuật viên bản đồ trong phẫu thuật nội soi Trên phim CLVT mũi xoang có thể thấy bệnh tích khu trú ở 1 bên xoang hàm, có thể thấy chân răng nằm trong đáy xoang.

1.5.2 Do nấm:

VXH do nấm là hay gặp do các loại nấm gây ra như Aspergillus, Candida…Tại việt nam, có nhiều nghiên cứu cho thấy loại nấm hay gây viêm xoang hàm nhất là Aspergillus

Trên lâm sàng, viêm hàm xoang do nấm biểu hiện dưới 2 dạng là viêm xoang do nấm không xâm nhập và xâm nhập Chủ yếu hay gặp thể viêm xoang do nấm mạn tính không xâm nhập, trong đó nấm cầu ( Fungal ball)

là hay gặp nhất

Tính chất chảy mũi trong viêm xoang do nấm là chảy dịch nhầy đặc,

mủ hoặc tổ chức nâu bẩn như đất sét Kèm theo tắc ngạt mũi, có thể đau nhức mặt, vùng má Nội soi thấy khe giữa có phù nề, mủ hoặc khối bẩn nâu lổn nhổn, Trên phim CLVT mũi xoang có hình ảnh mờ toàn bộ hoặc 1 phần

xoang hàm, đặc biệt có hình ảnh cản quang trong đám mờ Xét nghiệm mô bệnh học sau mổ, soi tươi, nuôi cấy có hình ảnh của nấm [22]

1.5.3 Do cản trở con đường vận chuyển niêm dịch

- Các dị hình giải phẫu : thường là dị hình khe giữa, nhất là vùng

PHLN làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang hàm gây VXH Những dị hình này

có thể gây ra do chấn thương, bẩm sinh hoặc sau mổ cũ Có thể kể đến như cuốn giữa đảo chiều, quá phát, có xoang hơi; mỏm móc quá phát, đảo chiều…tế bào agger nasi to, tế nào sàng – dưới ổ mắt to (TB Haller) gây hẹp lỗ thông xoang hàm chính, dị hình vách ngăn, cuốn dưới…

- Do các khối chèn ép : (Trong phạm vi luận văn này chúng tôi không

đi sâu vào nghiên cứu vấn đề các khối u vùng mũi xoang) chỉ đề cập đến nguyên nhân khối chèn ép có liên quan chặt chẽ đến viêm xoang hàm mạn tính 1 bên là Polyp killian:

Polyp killian được tìm ra bởi Killian năm 1906, nó còn gọi là Polyp cửa mũi sau Là khối polyp đơn độc, một bên lành tính, xuất phát từ xoang hàm, làm mờ và giãn rộng lỗ thông xoang hàm mà không có sự phá hủy xương Nguyên nhân của Polyp killian vẫn còn chưa rõ ràng

Bệnh cảnh lâm sàng cũng thể hiện ở một bên với ngạt tắc mũi, chảy mũi, đau nhức đầu mặt Ngoài ra có thể gặp ngủ ngáy, nói giọng mũi kín do polyp lấp đầy cửa mũi sau, khó nuốt nếu polyp lan xuống họng miệng Chụp CLVT mũi – xoang giúp cho chẩn đoán, nó cho thấy hình ảnh polyp lấy đầy hoặc 1 phần xoang hàm và phát triển qua lỗ thông xoang hàm vào hốc mũi.

Điều trị ngoại khoa mổ nội soi mũi xoang là căn bản với việc lấy sạch khối polyp, mở rộng đường dẫn lưu xoang hàm và đánh giá niêm mạc trong xoang cũng như điểm xuất phát chân polyp [8]

1.6 Giải phẫu bệnh:

Vi thể học viêm mũi xoang mạn tính: tình trạng hiện diện của

nhiều lympho bào, tương bào, tăng sinh các tế bào hình đài, các tuyến nhầy với mô hạt, mô xơ và phản ứng tân tạo xương Đôi chỗ trên vi thể

có tình trạng phù nề niêm mạc nặng, biểu hiện của quá trình tiến triển tạo polyp mũi

Viêm xoang polyp mũi: Polyp mũi mềm, dai, mầu nâu nhạt hoặc tím, trong suốt Biểu hiện vi thể gồm có mô đệm phù nề với mô đệm nhầy Polyp không có mạch máu Hệ thống bạch huyết dãn rộng Lớp niêm mạc bề mặt có rất nhiều tế bào đài tăng sản, không có lông chuyển và màng đáy dày, mất liên tục Lớp mô đệm chứa nhiều tế bào viêm mạn, đôi khi có rất nhiều eosinophil, tương bào và mô bào Polyp lâu ngày có thể xơ hóa, hoặc tân sản sừng trên bề mặt Hiện tượng tạo xương mới hay gặp hiếm khi có chuyển sản xương và sụn Trong luận văn này chúng tôi chủ yếu đề cập đến những dạng kết quả Mô bệnh học phổ biến của viêm xoang hàm mạn tính một bên là Viêm xoang hàm mạn tính mủ ( do răng…), Viêm xoang hàm mạn tính có polyp viêm, Viêm xoang hàm mạn tính do nấm ( có xác định rõ tên căn nguyên).

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương và Khoa Tai mũi họng Bệnh việnBạch Mai

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

- Thời gian của cả nghiên cứu: từ tháng 4/2017 đến tháng 10/2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân đã được chuẩn đoán xác định là Viêm xoang hàmmạn tính một bên có chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện Tai mũi họng TW vàkhoa TMH Bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, dân tộc, nghềnghiệp, nơi cư trú…

+ Bệnh nhân được có dấu hiệu viêm xoang hàm một bên trên lâm sàng + Bệnh nhân được thăm khám bằng nội soi có chụp ảnh

+ Được chụp CLVT mũi – xoang đúng tiêu chuẩn

+ Được phẫu thuật nội soi mũi xoang tại bệnh viện và có làm giải phẫubệnh lý bệnh phẩm trong mổ

+ Có hồ sơ bệnh án được làm tỉ mỷ và đầy đủ theo bệnh án mẫu ( xemphần phụ lục)

+Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

+ Bệnh nhân thiếu một trong các tiêu chuẩn như trên

+ Dưới 16 tuổi

+ Có bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không đồng ý phẫu

+ Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ

2.3.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.4 Cỡ mẫu: 40 bệnh nhân

2.5 Phương pháp chọn mẫu.

+ Phương pháp chọn mẫu : Lấy những bệnh nhân đã được chẩn đoán

là Viêm xoang hàm mạn tính 1 bên tại bệnh viên THM TW và khoa TMHbệnh viện Bạch Mai từ tháng 4/2017- 10/2018

2.6 Các biến số, chỉ số

1 điểm: trong phạm vi khe giữa

2 điểm: polyp lan ra hốc mũi

0,1,2 điểm0,1,2 điểm0,1,2 điểm0,1,2 điểm0,1,2 điểm0,2 điểm

quang, dị vật….)

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu : Bệnh án nghiên cứu

Bệnh nhân nhập viện được thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứuriêng (phần phụ lục) Bệnh án bao gồm các phần hành chính, hỏi bệnh, thămkhám tỉ mỉ tại chỗ, toàn thân, các xét nghiệm thường quy, chỉ định chụp CLVTmũi xoang đúng tiêu chuẩn Được chẩn đoán xác định có viêm xoang hàm mạntính một bên, sau đó được phẫu thuật, có kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật

+ Tắc ngạt mũi : Một bên hay hai bên? Mức độ, ngạt từng bên hay ngạt lientục?

+ Đau nhức vùng mặt : Tìm hiểu tính chất đau, vị trí, xác định mức độđau

+ Ngửi kém: Mức độ ngửi kém hay mất ngửi? Từng lúc hay liên tục.+ Các lí do khác : : Hơi thở hôi, nhức nặng mặt, Ho dai dẳng, sốt, mệtmỏi, đau/nhức/căng tai, đau nhức răng…

Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang” của hộiTMH và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ năm 1997, viêm mũi xoang bao gồm cáctriệu chứng chính và phụ Nhóm triệu chứng chính bao gồm : Ngạt tắc mũi,chảy mũi, đau nhức đầu, giảm ngửi Các triệu chứng khác gồm : Hơi thở hôi,nhức nặng mặt, Ho dai dẳng, sốt, mệt mỏi, đau/nhức/căng tai, đau nhức răng…