Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ nhiễm EBV của bệnh nhân u lympho không hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ

Vì vậyngười ta chưa biết rõ về mối liên quan giữa nhiễm EBV với tổn thương trên lâmsàng và đặc điểm mô bệnh học trong ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ.Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài

ĐẶT VẤN ĐỀ

U lympho không Hodgkin (ULKH) là bệnh lý u ác tính có nguồn gốc từnhững tế bào của hệ thống lưới bạch huyết, không phải bệnh Hodgkin Cơquan bạch huyết lympho phân bố khắp nơi trong cơ thể nên u lympho có thểbiểu hiện tại hạch hay ngoài hệ thống hạch

U lympho ác tính chiếm khoảng 4% trong tổng số các ung thư của Mỹ,trong đó, ULKH thường gặp hơn u lympho Hodgkin [1]

Năm 2015, trên thế giới có 666.000 trường hợp mới mắc, chiếm 2,7%

và 231.000 trường hợp tử vong, chiếm 2,4% ULKHlà nguyên nhân gây tửvong phổ biến thứ 2 trong các bệnh ung thư ở độ tuổi 0 - 14 [2] Tại ViệtNam, ULKH đứng hàng thứ 13 trong các loại ung thư thường gặp Tỷ lệ mắcbệnh là 5,2/100.000 dân Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ, tuổi trung bình 50 –

60 [3] ULKH có thể biểu hiện ở hạch hoặc ngoài hạch, trong đó ULHK ngoàihạch chiếm 25 - 40%, ULKH vùng đầu cổ chiếm 50% u lympho ngoài hạch[4] ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ có thể gặp ở bất cứ vị trí nào, tuy nhiên vịtrí hay gặp nhất là amidan khẩu cái, vùng mũi xoang, các vị trí khác gặp với

tỷ lệ thấp hơn [5]

Biểu hiện lâm sàng của ULKH ngoài hạchvùng đầu cổ đa dạng, dễ nhầm lẫnvới các bệnh lý khác vùng đầu cổ Chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học.ULKH có liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ như nhiễm virus, suy giảmmiễn dịch, yếu tố di truyền, đặc biệt vai trò sinh bệnh học của Epstein - Barrvirus (EBV) được cho là một trong những nguyên nhân chính gây ra ULKH[6] Nhiều nghiên cứu đối với bệnh Burkitt ở bệnh nhân trẻ em Châu Phi chothấy rằng ở trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng EBV cao thì nguy cơ mắcbệnh ULKH cũng caohơn so với nhóm chứng 97% bệnh nhân ULKH có tỷ lệ

dương tính với kháng thể EBV đánh dấu Ngược lại chỉ có 15% dương tínhvới EBV ở các ULKHkhác không có tính địa lý [4].

Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về mối liên quan giữa EBV vớiULKHngoài hạch vùng đầu cổ Ở Việt Nam, chưa có báo cáo nào về tỷ lệcũng như định lượng EBV ở bệnh nhân ULKHngoài hạch vùng đầu cổ Vì vậyngười ta chưa biết rõ về mối liên quan giữa nhiễm EBV với tổn thương trên lâmsàng và đặc điểm mô bệnh học trong ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ.Chính vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và tỷ lệ nhiễm EBV của bệnh nhân U lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ

2 Xác định tỷ lệ nhiễm EBV, nồng độ EBV, đối chiếu với tổn thương lâm sàng và mô bệnh học của ULKH vùng đầu cổ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 U lympho không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh U lympho không Hodgkin

1.1.1.1 Trên thế giới

Năm 1832, Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả 7 trường hợp có hạch vàlách to Sau đó Samuel Wilkes mô tả thêm một số trường hợp và gọi là bệnhHodgkin

Năm 1898, 1902,K Sternberg và Dorothy Reed đã lần lượt mô tả tế bàođặc trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin, sau này người ta gọi là tế bào Reed -Sternberg Năm 1871, Billroth đã đưa ra thuật ngữ "u lympho ác tính"(malignant lymphoma), thuật ngữ này hiện vẫn đang được sử dụng

Về phân loại, Rappaport (1956) đã sắp xếp các ULKH trước hết dựa vàocấu trúc u tạo thành nốt hoặc lan toả; sau đó chia thành các nhóm nhỏ theoloại tế bào (lympho bào, mô bào và hỗn hợp lympho-mô bào) với các mức độbiệt hóa của tế bào.Lukes và Collins phân chia các típ nhỏ theo 2 dòng tế bào

T và tế bào B [8] Năm 1975, các nhà bệnh học châu Âu đã thảo luận và thốngnhất đưa ra phân loại Kiel

Viện Ung thư quốc gia Mỹ (1982)đã đưa ra bảng công thức thực hànhdành cho lâm sàng Bảng này chia ULKH thành 3 nhóm lớn (nhóm có độ áctính thấp, trung bình và cao), phân loại này được sử dụng đến ngày nay và cógiá trị trong tiên lượng bệnh

Năm 1994, dựa trên các nghiên cứu về hình thái học, miễn dịch học, ditruyền tế bào, sinh học phân tử và lâm sàng nhóm quốc tế nghiên cứu ulympho đã đưa ra phân loại Revised European American Lymphoma (REAL)

Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một bảng phân loại mới về các

u của cơ quan tạo máu và lympho.Với những thành tựu về hóa mô miễn dịch(HMMD), sinh học tế bào và sinh học phân tử, năm 2008, 2016, bảng phân loạinày được cập nhật, bổ sung những thể mô bệnh học mới trước đây không phânloại được [7]

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Ở nước ta đã có một số công trình nghiên cứu về ULKH

Nguyễn Bá Đức (1995) đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị ULKH tạiBệnh viện K Hà Nội

Lê Đình Hòe (1996) đã nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh họcULKH trong chẩn đoán và phân loại bệnh

Lê Đình Roanh (2004) đã nghiên cứu phát triển kỹ thuật HMMD trongchẩn đoán một số bệnh ung thư, trong đó có ULKH [8]

Trần Thị Mai (2005) đã có bước đầu nghiên cứu về lâm sàng và các xétnghiệm có giá trị chẩn đoán đối với ULKH nguyên phát ngoài hạch vùng đầu

cổ Từ đó kiến nghị cần phải nhuộm HMMD để chẩn đoán và phân loại bệnh

đã được đưa ra và đang được thực hiện tại bệnh viện [9]

Nguyễn Trần Lâm (2007) đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hóa mômiễn dịch(HMMD) và bước đầu đánh giá kết quả điều trị của ULKH nguyênphát ngoài hạch vùng đầu cổ [10]

Nguyễn Đình Phúc (2009) đã nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâm sàng với

mô bệnh học và HMMD của ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ [11]

Lê Minh Kỳ (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học củaULKH ngoài hạch vùng đầu cổ [12]

Nguyễn Xuân Quang (2012) đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và một sốđặc điểm cận lâm sàng của u lympho ác tính không Hodgkin vùng mũi xoang [13].

1.1.2 Cơ sở tế bào học

1.1.2.1 Lympho bào và quá trình biệt hóa

Về mặt chức năng, lympho bào được chia làm hai dòng là lympho bào B

và lympho bào T Ngoài ra còn có tế bào không B, không T (tế bào NK)

Lympho bào T

Tế bào T có cùng nguồn gốc với mọi tế bào miễn dịch - huyết học khác,

đó là tủy xương Tế bào nguyên thủy của tủy xương sau một số lần biệt hóa

đã tách ra nhánh Lympho, sau đó tách ra 2 nhánh T và B Tế bào lympho Tnhanh chóng được giữ lại ở tuyến ức Ở đây, tế bào Lympho T được biệt hóathành các tế bào có chức năng miễn dịch nên còn được gọi là lympho bào phụthuộc tuyến ức Các lympho bào T trưởng thành thường xuyên di chuyển theocác mạch lympho đến các mô lympho, chúng cũng theo dòng máu và thoátmạch ở những tĩnh mạch hậu mao quản để vào vòng tuần hoàn và các tổ chứcbạch huyết ngoại vi: hạch, lách, amiđan, mô lympho ở đường hô hấp, đườngtiêu hóa đảm nhiệm chức năng miễn dịch qua trung gian tế bào Trong máu, tỷ

lệ tế bào T cao hơn hẳn tế bào B (60 - 70%), phù hợp với chức năng săn lùng

và nhận biết những kháng nguyên mới xâm nhập Khi tiếp xúc với khángnguyên, lympho bào T phù hợp với kháng nguyên đó tăng sản và từ đó dẫnđến việc hình thành các tuýp lympho bào khác nhau theo dòng máu, thoátmạch qua các mao mạch nhỏ để hoạt động trong các mô

Lympho bào T có nhiều dạng hoạt động:

- Lympho bào T hỗ trợ (T help - Th ) có vai trò hỗ trợ tế bào B: Khitiếp xúc với kháng nguyên tế bào Th hoạt hóa tiệt ra các interleukin như IL4,IL5…, các IL này có vai trò hoạt hóa tế bào B thành tương bào, sinh ra kháng

thể đặc hiệu với kháng nguyên mà Th đã nhận biết trước đó Ngoài ra, Th còntác động lên chính Th, Tc, hoạt hóa những tế bào này.

- Lympho bào T gây độc (Tc) tiết ra chất tiết gây độc cho tế bào: TNF,Peforin (chất gây thủng)

- Lympho bào T quá mẫn muộn (T Delayed Type Hypersentivity - Tdth)tham gia vào phản ứng quá mẫn muộn, có vai trò tạo ra ổ viêm.Dưới tác độngcủa các phân tử hóa ứng động,các tế bào viêm sẽ tập trung đến ổ viêm nhằmkhu trú kháng nguyên lại và tiêu diệt tại chỗ Tdht cũng có vai trò nhận biếtkháng nguyên ngoại lai

Các tế bào lympho T còn có khả năng ghi nhớ miễn dịch Khi tế bào T ởhạch gần nhất gặp kháng nguyên lần đầu sẽ tăng sinh rất mạnh và trên bề mặt

sẽ hình thành các thụ thể đặc hiệu với nhóm quyết định kháng sinh tương ứng.Sau 6 ngày các tế bào này có thể nhận biết kháng nguyên, đồng thời tạo nênnhững tế bào lympho có trí nhớ, có tên là Th nhớ [14]

Lympho bào B

Các tiền tế bào B (Bursa fabricius ở loài chim hay Bursa equivalente ởđộng vật có xương sống), ở người và động vật có vú là tủy xương và môlympho ở thành ruột.Tại tủy xương, các tế bào B gốc biệt hóa thành lymphobào B1 rồi biệt hóa thành nguyên tâm bào và nguyên bào miễn dịch Nguyêntâm bào biệt hóa thành tâm bào rồi thành lympho bào B2 Nguyên bào miễndịch biệt hóa thành tế bào trung gian lympho bào dạng tương bào và sau đóbiệt hóa thành tương bào Lympho bào B2 và tương bào là các tế bào trưởngthành và lưu thông trong máu ngoại vi Lympho bào B sau khi bị kích thíchbởi kháng nguyên sẽ chuyển dạng thành nguyên bào miễn dịch B rồi thànhcác tế bào dạng tương bào và tương bào chế tiết immunoglobin (Ig) [16]

Mô lympho đường hô hấp và tiêu hóa chế tiết IgA và IgE, các môlympho khác chế tiết IgG và IgM Đơn vị căn bản của Ig gọi là đơn phân

(Monomer) bao gồm 4 chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H và hai chuỗinhẹ - chuỗi L).Có 5 loại chuỗi nặng là alpha, gamma, delta, mega, và epsilon;hai chuỗi nhẹ là lamda và kappa.

Mỗi phân tử Ig có 2 chuỗi nhẹ giống nhau (hoặc lambda hoặc kappa) vàmột chuỗi nặng alpha (IgA), gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) và epsilon(IgE) Các tế bào B ác tính chỉ sản xuất ra các Ig với một chuỗi nặng và chỉmột loại chuỗi nhẹ hoặc lambda hoặc kappa, trong khi các tế bào phản ứngsản xuất ra Ig với chuỗi nhẹ kappa, một số khác với chuỗi nhẹ lamda Đây làmột đặc tính để phân biệt u lympho ác tính với quá sản hạch [15]

Tế bào NK (Natural Killer Cell)

Tế bào NK có khả năng tiêu hủy một số tế bào đích không cần có miễndịch ban đầu: tế bào u, tế bào vậtchủ bị nhiễm virus Tế bào NK có vai tròquan trọng trong việc ngăn chặn sự di cư của tế bào u qua máu, bảo vệ cơ thểchống lại virus

Nguyên bào miễn dịch

Các lympho bào B và T khi bị kích thích bởi KN và các chất phân bào sẽchuyển dạng thành các tế bào non kích thước lớn có khả năng phân chia tiếp

đó là các nguyên bào miễn dịch Các nguyên bào miễn dịch B sẽ hoạt hóathành các tương bào, còn các nguyên bào miễn dịch T là nguồn gốc của cáclympho T độc tế bào và lympho T tác động

Các tế bào tâm nang

Được gọi là nguyên tâm bào và tâm bào Các tế bào khác có ở tâm mầm

là tế bào lưới có đuôi và tế bào lưới mô bào tức đại thực bào

Tế bào lưới chia nhánh

Chỉ thấy ở vùng cận vỏ hạch, nhân đa hình thái, thường lõm ở mộtphần hoặc rúm ró với những khe cuộn lồi lõm Hạt nhân nhỏ, ở giữa hoặcbám vào màng nhân Bào tương rất rộng và bắt màu nhạt với giemsa

1.1.2.2 Các kháng nguyên hữu ích trong bệnh học của các bệnh hệ tạo máu

Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B, Thay T/NK Muốn phân biệt, người ta phải dùng các phương pháp hóa miễndịch tế bào hay HMMD Người ta dùng các kháng thể để xác địnhcác kháng nguyên hiện diện ở trên màng tế bào và qua đó biết tế bào thuộcdòng nào Trên màng tế bào lympho có các đám biệt hóa (viết tắt là CD), đó

9

CD2 0

7

CD 3

CD 5

B-CLL với

T- CLL

+ -

+ -

KCG T KCG T

+/-

+

-+ -/+

KCG T KCG T

KCG T KCG T

B-DMSL với

T-DMSL

+ -

+ -

-/+

+/-

+/-

/+

+/ -

-

-1.1.3 Bệnh sinh

U lympho ác tính có thể xuất phát từ tế bào T hoặc tế bào B, đa sốtrường hợp thuộc dòng tế bào B[4] Nguyên nhân sinh bệnh của ULKH chưađược chứng minh một cách rõ ràng, tuy nhiên cho đến nay, dựa trên những quansát dịch tễ học người ta nhận thấy bệnh có sự liên quan đến các yếu tố sau:

- Những người bị suy giảm miễn dịch:

Tỷ lệ mắc bệnh tăng ở những người nhiễm HIV, AIDS, những bệnh nhânphải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài Đại đa số các trường hợp này làloại ULKH tế bào B, độ ác tính cao [17]

- Virus Epstein-Barr (EBV): Có sự liên quan chặt chẽ giữa EBV và ulympho T/NK (trên 95%) [18]

- Retro virus gây Leukemia tế bào T ở người (Human T cell leukemiaretro virus - HTLV): Những nghiên cứu của Gallo và cộng sự đã xác lập đượcHTLV Người ta cũng đã phân lập được dưới nhóm của HTLV là HTLV-1 gâybệnh bạch cầu cấp và cũng là tác nhân liên quan đến u lympho tế bào T của da[18].

- Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứucho thấy những gen nằm trên các đoạnnhiễm sắc thể sau đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học bao gồm: 6q22-23;17p22-23; 13q14-34; 1p32-pter; Xp; và 8p2 [21]

- Các thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ như 2-4D, photphat hữu cơ, thuốc diệt

cỏ làm tăng cao nguy cơ mắc u lympho ác tính

- Hóa chất: Các nhóm ngành nghề như nghề hóa, in ấn, tẩy rửa là cácnghề có tiếp xúc nhiều với hóa chất như axit phenoxyacetic chlorophenol,benzene có tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao

- Tia phóng xạ: Người ta thấy rằng sau vụ ném bom nguyên tử ở Hiroshima

và Nagasaki (Nhật Bản), tỷ lệ bệnh bạch cầu cấp và u lympho tăng lên [19]

- Lối sống và chế độ dinh dưỡng: Nguy cơ mắc u lympho ác tính tăng ởnhững người ăn chế độ dinh dưỡng nhiều protein, mỡ và ít vitamin

1.1.4 Phân loại mô bệnh học

Thuật ngữ ULKH bao gồm tất cả các tổn thương ác tính có nguồn gốc từ

hệ thống lympho ngoại trừ u lympho Hodgkin ULKH thường gặp hơn bệnhHodgkin và là những u ác tính hơn bệnh Hodgkin Phần lớn ULKH là những

u dòng tế bào B, ít gặp hơn là dòng tế bào T, hiếm gặp những trường hợpkhông biểu hiện dấu ấn của dòng B hoặc dòng T và những dòng mô bào làcực kỳ hiếm gặp.Việc phân tuýp thích hợp với lâm sàng cho đến nay chủ yếuvẫn dựavào các đặc điểm về hình thái mô bệnh học

Phân loại Công thức thực hành

Vì sự đa dạng và phức tạp của ULKH vùng đầu cổ, nhiều tác giả đã đưa

ra nhiều bảng phân loại mô bệnh học khác nhau.Tuy nhiên, với giá trị định

hướng cho điều trị và tiên lượng, Bảng Công thức thực hành - WorkingFormulation (Viện ung thư quốc gia Mỹ, 1984) nhanh chóng trở nên phổ biếnvới các nhà lâm sàng và được sử dụng trong nhiều trung tâm ở Mỹ trong cácthử nghiệm lâm sàng

Bảng phân loại này như sau [19]:

a) Độ ác tính thấp:

WF1: U lympho ác tính, lympho bào nhỏ

WF2: U lympho ác tính, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía

WF3: U lympho ác tính, nang, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ nhân khía

b) Độ ác tính trung gian:

WF4: U lympho ác tính, nang, ưu thế tế bào lớn

WF5: U lympho ác tính, lan toả, tế bào nhỏ nhân khía

WF6: U lympho ác tính, lan toả, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ

WF7: U lympho ác tính, lan toả, tế bào lớn

c) Độ ác tính cao:

WF8: U lympho ác tính, tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch

WF9: U lympho ác tính, nguyên bào lympho

WF10: U lympho ác tính, tế bào nhỏ nhân không khía

d) Các loại khác:

Loại mô bào thực sự

U lympho da, tế bào T

Các loại khác

Theo phân loại này: nhóm độ ác tính thấp có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 50

- 60 %, nhóm có độ ác tính trung bình có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 30 - 45%

và nhóm có độ ác tính cao có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 20 - 30%

Hạn chế của bảng phân loại này là một số thể bệnh mới được tìm ra saunày không được đưa vào Năm 1994, nhóm quốc tế nghiên cứu u lympho đãđưa ra phân loại REAL(Revised European American Lymphoma) dựa trên cácnghiên cứu về hình thái học, miễn dịch học, di truyền tế bào, sinh học phân tử

và lâm sàng

Phân loại các u lympho theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2016

Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã công bố một bảng phân loại mới vềULKH, cơ bản dựa trên phân loại REAL sau đó được cập nhật vào năm 2008,

2016 Hiện nay bảng phân loại ULKH 2016 là bảng phân loại mới nhất và đầy

đủ nhất Bảng phân loại như sau [7]:

Tế bào B:

Bạch cầu mạn tính dòng lympho/lympholoại tế bào nhỏ

Tăng sinh tế bào lympho B đơn dòng

Bạch cầu tiền lympho B

U lympho vùng rìa của lách

Bạch cầu tế bào tóc

Lơ xê mi/u lympho tại lách, không phân loại

U Lympho tế bào B lan tỏa vùng tủy đỏ của lách

U Lympho - tương bào

Bệnh liên quan Ig chuỗi nặng

Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định, IgM

U tương bào

 U tuỷ tương bào

Bệnh lắng đọng Ig đơn dòng

U tương bào ngoài tuỷ

U Lympho tế bào B vùng rìa kiểu MALT

U Lympho tế bào B vùng rìa của hạch.

U Lympho tế bào B lớn với sự sắp xếp lại IRF4

U Lympho tế bào B lớn lan toả

Loại tế bào B tâm mầm

Loại tế bào T hoạt động

U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô bào

U Lympho tế bào B lớn nguyên phát ở hệ thần kinh trung ương

U Lympho tế bào B lớn nguyên phát ở da, thể chân

U lympho tế bào B lớn lan tỏa EBV dương tính

 Loét niêm mạc da, EBV dương tính

U lympho tế bào B lớn liên quan đến viêm mãn tính

Bệnh bạch cầu hạt dạng lympho

U Lympho tế bào B lớn nguyên phát ở trung thất

U Lympho tế bào B lớn nội mạch

U Lympho tế bào B lớn ALK +

U Lympho nguyên bào bào tương

U Lympho tế bào B liên quan đến bệnh HHV8 + Castleman

U Lympho tràn dich nguyên phát

Lymphom Burkitt

U lympho giống Burkitt liên quan đến đột biến gen 16q

U lympho tế bào B không phân loại.

U tế bào T và NK

Bạch cầu tiền lympho B

Bạch cầu hạt tế bào T lớn

Rối loạn tăng sinh tế bào lympho mạn tính dòng tế bào NK

U lympho tế bào T EBV + ở trẻ nhỏ

Rối loạn tăng sinh tế bào lympho dạng vaccine Hydroa

Lơ xê mi/ U lympho tế bào T người lớn

U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể mũi

U lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý đường ruột

U lympho tế bào T thể gan lách

U lympho tế bào T dạng panniculitis dưới da

Hội chứng Sezary

Mycosis fungoides

U lympho tế bào T gamma/delta ở da tiên phát

Rối loạn tăng sinh lympho T CD30+, da tiên phát

Rối loạn tăng sinh lympho T nhỏ/trung bình CD4+, da tiên phát

U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc hiệu

U lympho lympho T nguyên bào miễn dịch mạch

U lympho thể nang tế bào T

U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK-

U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK+

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Biểu hiện của ULKH vùng đầu cổ khá đa dạng nhưng không đặc hiệu, dễnhầm lẫn với các bệnh lý khác của vùng đầu cổ.

Triệu chứng toàn thân

Bệnh biểu hiện toàn thân chủ yếu với các triệu chứng như:

- Sốt: Thường sốt trên 380C, sốt không có quy luật, kéo dài dai dẳng,không rõ nguyên nhân nhiễm trùng cụ thể

- Đổ mồ hôi về đêm, đổ mồ hôi không liên quan đến gắng sức

- Gầy sút cân: Thường gầy sút >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6tháng trước khi phát hiện bệnh

Khi có cả 3 triệu chứng trên ta có hội chứng B, một biểu hiện gợi ý sựnặng lên của bệnh [4]

Giai đoạn muộn biểu hiện suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân

Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân có cảm giác đau tại vị trí xuất hiện u

Các rối loạn chức năng sinh lý tại chỗ

Vùng mũi xoang: ngạt mũi và kèm theo chảy máu mũi, giảm mất ngửi,đau nhức vùng mũi [19]

Vùng hầu họng: nuốt vướng và đau, cảm giác có dị vật, khít hàm, thayđổi giọng nói [20]

- Vùng thanh quản: khàn tiếng và khó thở

- Mắt: sưng, giảm thị lực, nhìn đôi

Theo Assanasen và Hart, hơn 50% các trường hợp ULKH ngoài hạchvùng đầu cổ xuất phát ở vòng Waldayer trong đó Amiđan khẩu cái là vị trí haygặp nhất với tỷ lệ dao động từ 34 - 54,55%,vùng mũi xoang đứng ở vị trí thứ

2 với tỷ lệ tương ứng là 24,67% Các vị trí khác gặp với tỷ lệ ít hơn [5]

 Triệu chứng thực thể:

Amiđan khẩu cái: Khám thấy Amiđan một bên quá phát, đỏ, bề mặt cómàng nhầy trơn;có thể thấy sùi, loét rộng vùng xung quanh.

Vùng mũi xoang: tổn thương biểu hiện loét tiến triển và phá huỷ tổchức của mũi hoặc các xoang cạnh mũi [19]

U lympho ở đáy lưỡi: Tổn thương ở đáy lưỡi hoặc thành họng thường

là một khối phồng, sờ mềm ở dưới niêm mạc

U lympho ở khoang miệng: bệnh nhân có khối sưng tại chỗ, đau và loét

Vùng thanh quản: khàn tiếng và khó thở là các triệu chứng thường gặp

U lympho tuyến nước bọt: phổ biến nhất là u lympho của tuyến mangtai, sau đó là tuyến dưới hàm Khoảng 15% các trường hợp có hội chứngSjogren Khi thâm nhiễm thần kinh VII sẽ gây liệt mặt, tuy nhiên hiếm gặp.Thường kèm theo hạch cổ

U lympho tuyến giáp: Bệnh nhân thường xuất hiện một khối ở tuyếngiáp to nhanh hoặc có triệu chứng khàn tiếng hoặc nuốt vướng Hay gặp ởbệnh nhân nữ và thường có hạch dưới hàm

- U lympho ổ mắt: thường biểu hiện là khối u hậu nhãn cầu, gây chèn ép

và đẩy lồi nhãn cầu ra trước Bệnh nhân có lồi mắt, nhìn đôi Thị lực và thịtrường thường ít bị ảnh hưởng.Khoảng 15% tổng số bệnh nhân có kèm sưnghạch vùng

Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann Arbor

Đối với ULKH việc phân giai đoạn bệnh, ngoài giá trị tiên lượng nó còncần thiết để so sánh các phương thức điều trị khác nhau cho cùng một loại môhọc [21]

Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch (I) hoặc tổn thương khu trú ở một

vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch (IE)

Giai đoạn II: tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía so với cơhoành (II) hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hay một cơ quan ngoài hạch và

hạch lympho vùng của nó, kèm theo hoặc không tổn thương vùng lymphokhác ở một phía cơ hoành (IIE).

Giai đoạn III: tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơhoành (III), có thể kèm theo tổn thương khu trú ở vị trí hoặc cơ quan ngoàihạch (IIIE), hoặc kèm tổn thương lách (IIIS) hoặc cả 2 (IIIES)

Giai đoạn IV: tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoàihạch kèm theo hoặc không hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơquan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa

Ngoài ra còn dựa vào 2 triệu chứng:

A: Không có triệu chứng toàn thân

B: Có ít nhất một trong các triệu chứng toàn thân kèm theo: sốt, sụt cân,

đổ mồ hôi

Thực tế lâm sàng, người ta đánh giá bệnh ở giai đoạn khu trú (giai đoạn

I, IE, II, IIE), không có u đường kính lớn hơn 10cm và bệnh nhân không cótriệu chứng B

Năm 2014, phân loại Lugano được giới thiệu để chẩn đoán giai đoạn dựatrên phân loại Ann Arbor, sử dụng PET - CT

Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu

Đây là các xét nghiệm không đặc hiệu trong chẩn đoán Kết quả thườngcho thấy một tình trạng viêm, thiếu máu, đôi khi có tăng tốc độ máu lắng,tăng CRP

 Mô bệnh học và HMMD

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ULKH ngoài hạch vùng đầu cổ.Bảng phân loại mô bệnh học được dùng hiện nay là Bảng Công thứcthực hành (WF) Theo Phạm Đình Roanh, ULKH tiên phát ngoài hạch ở vùng

đầu và cổ phổ biến là tuýp lan tỏa, tế bào lớn (52,4%), sau đó là túyp lan tỏa,hỗn hợp tế bào lớn và nhỏ (22,3%) Các túyp khác chiếm tỷ lệ thấp [19].Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B, T hayT/NK Muốn phân biệt, người ta phải dùng các phương pháp hóa miễn dịch tếbào hay HMMD (HMMD) Nghiên cứu HMMD trên các lớp cắt mô bệnhgiúp chúng ta chẩn đoán rõ ràng về kiểu loại tế bào lympho là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán xác định Các dấu ấn miễn dịch chủ yếu của tế bào u là CD2, CD3bào tương, CD56 Ngoài ra còn có thể thấy biểu lộ các kháng nguyên CD7,CD30, CD43, CD45ro, HLA-DR, IL-2 receptor, Fas (CD95), Fas ligant [16]

 Huyết tủy đồ

Đây là xét nghiệm cần thiết nhằm kiểm tra chức năng tạo huyết của tủyxương, giúp các nhà lâm sàng có phương hướng trong việc điều trị bệnh Hơnnữa nó còn đánh giá tình trạng thâm nhập của tế bào lympho non vào máungoại vi và vào tuỷ

 Định lượng men LDH (Lactate dehydrogenase)

LDH là một enzym của quá trình đường phân yếm khí và có ở rất nhiều

mô, xúc tác phản ứng khử hydro của axit lactic thành axit pyruvic.LDH có trong hầu hết các tế bào đang chuyển hóa, trong bệnh lý khối u, quátrình đường phân yếm khí diễn ra mạnh hơn ở mô bình thường Đây khôngphải là đặc điểm đặc trưng của ULKH nhưng là một yếu tố giúp theo dõi kếtquả điều trị cũng như diễn biến bệnh Tiên lượng nặng lên khi LDH tăng caohơn mức giới hạn, chứng tỏ bệnh đang trong giai đoạn tiến triển [22]

 Xquang tim phổi thẳng

Đánh giá một cách sơ bộ các tổn thương của trung thất và phổi

 Siêu âm vùng cổ và vùng bụng

Đánh giá các hạch vùng cổ và vùng bụng

Đây là xét nghiệm giúp phân giai đoạn được chính xác hơn

 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân

CLVT và MRI giúp phát hiện được vị trí, kích thước khối u, đánh giámức độ tổn thương xương cũng như mức độ xâm lấn của khối u vào các cơquan lân cận

1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán xác định bệnh Wegener cũng dựa trên kết quả nghiên cứu

mô bệnh học với cách lấy sinh thiết sâu, xa vùng hoại tử thì mới thấy đượchình ảnh các mao mạch bị tổn thương

Bệnh Wegener có tiên lượng tốt hơn so với ULKH

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc chung trong điều trị ULKH là dựa vào typ mô bệnh học vàgiai đoạn bệnh, trong đó typ mô bệnh học đóng vai trò quan trọng Xu hướngchung đang được áp dụng là kết hợp nhiều phương pháp, chủ yếu là tia xạ vàhóa chất [6] Các phương pháp điều trị hiện nay:

- Các ULKH độ ác tính thấp:

+ Giai đoạn I - II tổn thương gần nhau (khoảng 15% các trường hợp):

Xạ trị liều trung bình 3000 - 3500cGy vào vị trí vùng hoặc mở rộngtrường chiếu quanh hạch Kết quả 70 - 80% lui bệnh kéo dài

Hóa trị hỗ trợ với chlorambucil hoặc phác đồ có doxorubicin sau xạ trịlàm giảm tỷ lệ tái phát Hóa trị cho những bệnh nhân không thể xạ trị

+ Giai đoạn II tổn thương không gần nhau và giai đoạn III, IV: Bệnhnhân lymphoma độ ác tính thấp giai đoạn muộn không điều trị khỏi với cácphương thức điều trị hiện tại, do vậy phương thức điều trị vẫn còn tranh cãi.Chỉ tiến hành điều trị khi có triệu chứng toàn thân, bệnh phát triển nhanh, gâybiến chứng

Sử dụng đơn hóa trị chlorambucil/cyclophosphamide có hay không cóprednisolon hoặc đa hóa trị với CYP, CHOP Kháng thể đơn dòng khángCD20 (Rituximab) có thể được xem xét như điều trị đầu tiên hoặc đơn lẻ haykết hợp hóa trị

+ Tái phát: Nếu tái phát chuyển dạng từ thấp lên cao thì điều trị nhưULKH độ ác tính cao; nếu vẫn độ ác tính thấp thì điều trị như giai đoạn II tổnthương không gần

- Các ULKH độ ác tính trung bình và cao

+ Giai đoạn I-II tổn thương gần nhau: Điều trị tiêu chuẩn CHOP kết hợp

xạ trị

+ Giai đoạn II tổn thương không gần nhau và giai đoạn III- IV:

Các lựa chọn điều trị:

• CHOP 6 - 8 đợt kết hợp hoặc không kết hợp xạ trị

• CHOP kết hợp rituximab (CHOP-R): kết quả tốt hơn so với CHOP

• Ghép tủy tự thân, tế bào gốc ngoại vi hay ngoại thân

+ Phòng ngừa hệ thần kinh trung ương bằng bơm hóa chất MTX tủy sống + Tái phát: Hiếm khi điều trị khỏi cho bệnh nhận nhóm ULKH độ ác tínhcao tái phát với các phác đồ điều trị chuẩn hiện nay Ghép tủy là giải pháp tốtcho những bệnh nhân này

- Điều trị các ULKH ngoài hạch rất đa dạng: Phẫu trị, xạ trị, đơn hóa trị,

đa hóa trị, kháng vi trùng, kháng siêu vi trùng, miễn dịch, kháng thể đơndòng, ghép tủy Lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào vị trí nguyên phát,típ mô bệnh học và diễn tiến tự nhiên của bệnh

- Phác đồ CHOP: [15]

+ Cyclophosphamide 750mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày 1

+ Doxorubicin 50mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày 1

+Vincristin 1,4mg/m2 da tiêm tĩnh mạch ngày 1

+ Prednisolon 100mg/m2 da uống ngày 1 – 5

- Nguy cơ tái phát tại chỗ cao

- Thể trạng bệnh nhân tốt, chịu đựng được phẫu thuật

Đối với những trường hợp khối u khu trú của mô lympho ngoài hạchkhông kèm tổn thương hạch và các cơ quan ngoài hạch khác, thì việc lấy bỏtoàn bộ khối u là một phương pháp điều trị đặc biệt có giá trị trong việc loại

bỏ hoàn toàn nguồn gốc các tế bào u

1.1.7 Tiên lượng

Việc tiên lượng bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, phân

độ ác tính của chẩn đoán mô bệnh học, các yếu tố nguy cơ và sự đáp ứng vớiđiều trị của bệnh nhân

Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

- Trên 60 tuổi

- Có ≥ 2 vị trí tổn thương ngoài hạch

- LDH trên mức bình thường

- Giai đoạn bệnh III, IV

- Có triệu chứng toàn thân

Nguy cơ thấp: Có 0 hoặc 1 yếu tố

Nguy cơ trung bình: Có 2 hoặc 3 yếu tố

Nguy cơ cao: Có 4 hoặc cả 5 yếu tố

Đại đa số các bệnh nhân ở giai đoạn I có thể chữa khỏi bệnh bằng tia xạ.Những bệnh nhân ở giai đoạn III và IV với thể chẩn đoán mô bệnh học thuận lợi(độ ác tính thấp) sẽ có sự lui bệnh rất tốt nhưng cuối cùng cũng chỉ có 30 - 40%bệnh nhân đạt thời gian sống thêm toàn bộ trên 5 năm Có 30% bệnh nhân ở giaiđoạn II, III hay IV với thể chẩn đoán mô bệnh học không thuận lợi (độ ác tínhcao) có thể chữa khỏi nếu điều trị hóa chất mạnh có kết hợp tia [24]

1.2 Virus Epstein - Barr và phương pháp Real - time PCR

1.2.1 Virus Epstein-Barr (EBV)

1.2.2 Lịch sử

EBV lần đầu tiên được mô tả bởi Denis Burkit khi ông nghiên cứu vềmột khối u xương hàm xảy ra ở trẻ em châu Phi Ngày nay người ta gọi là uLympho Burkit Sau đó, loại virus này được phân lập từ mẫu bệnh phẩm khối

u Lympho Burkit bằng kính hiển vi điện tử Các nghiên cứu sau này dần dần

hoàn thiện cấu trúc EBV Năm 1980 đã biết được các nhóm gen cơ bản, năm

1984 đã biết toàn bộ chuỗi gen của EBV

EBV được chứng minh liên quan đến nhiều loại ung thư biểu mô và ulympho

1.2.3 Cấu trúc:

Hình 1.1: Cấu trúc virus EBV [33]

- EBV là loại virus DNA xoắn kép, được chứa đựng trong một vỏCapsid

- Capsid: Đối xứng hình khối, có vai trò bảo vệ DNA của virus vàmang tính kháng nguyên đặc trưng cho virus

+ Bao gồm 162 capsome, là những cấu trúc trên 5 đỉnh hay 6 đỉnh

+ Capsid được bao quanh bởi một vỏ bao ngoài khác là glycoprotein.Chiều dài bộ gen của EBV khoảng 172 kb, G - C chiếm 60% tổng sốnucleotid EBV hình thành phân tử DNA dạng vòng ở tế bào bị nhiễm

EBV có thể tồn tại dạng không hoạt động trong các tế bào bị nhiễm Ởthể này, EBV biểu lộ 12 gen, nhưng chỉ có 10 gen trong số này được dịch mã

để tổng hợp Protein, bao gồm 6 loại protein kháng nguyên nhân, ký hiệu làEBNA: 1,2,3A,3B 3C và EBNA – LP và 3 loại protein màng tiềm ẩn, ký hiệu

Vỏ Protein màng

CapsidDNA

là LMP: 1, 2A, 2B Các protein kháng nguyên nhân có liên quan đến vai tròxâm nhập và nhân lên của virus trong tế bào lympho giai đoạn đầu, các loạiprotein màng tiềm ẩn liên quan đến chu kỳ quan đến chu kỳ EBV trong tế bàolympho B đã chuyển đổi.

Các kháng nguyên EBV của thể tiềm ẩn:

- Kháng nguyên EBNA1

+ EBNA1 thuộc dòng tế bào B95 -8 có trọng lượng khoảng 66-95 kDa

và chiều dài 641 acid amin

+ Cấu trúc cơ bản của EBNA1 được chia làm 4 phần:

Vùng cơ bản đầu N gồm 89 acid amin

Vùng lặp lại Gly – Ala gồm 239 acid min

Vùng cơ bản ngắn

Vùng gắn DNA ở đầu C có chiều dài từ 64 - 459 acid amin

EBNA 1 là protein biểu lộ hầu như tất cả các tế bào nhiễm EBV và đóngvai trò quan trọng trong việc duy trì episom của EBV dạng vòng trong nhân tếbào chủ, cũng như chức năng phiên mã của tế bào chủ

- EBNA 2

Protein EBNA 2 có trọng lượng phân tử 75 – 105 kDa Do có trình tựgen khác nhau ở các chủng EBV mà người ta xếp thành ENBA 2A và EBNA2B, là dấu ấn quan trọng để xếp loại EBV typ I và EBV typ II Các proteinEBNA 2A và EBNA 2B chứa 484 và 443 acid amin một cách tương ứnggiống nhau về trình tự khoảng 57%

EBNA 2 là một trong những protein virus đầu tiên được biểu lộ ở các tếbào lympho B bị nhiễm EBV (sau 24 - 48h) Protein này đóng vai trò là chấtkích hoạt phiên mã một số gen của virus và tế bào, bao gồm cả những gennhư CD21, CD23, Bcl -2 và c-myc, và là chất cần thiết cho sự bất tử của tếbào B trong in vitro

- Gia đình EBNA 3

Gồm 3 protein là EBNA 3A, 3B và 3C, trọng lượng phân tử 140 - 180kDa Các protein này có chức năng phiên mã và cũng có thể tương tác với cácprotein RBP - JK

- EBNA - LP

Các protein EBNA - LP có kích thước khác nhau từ 20 - 130 kDa, là kếtquả của hoạt động promoter Wp Cùng với EBNA2, EBNA - LP là một trongnhững protein đầu tiên biểu lộ sau nhiễm EBV vào tế bào lympho B in vitro

LMP 2A và LMP 2B có cấu trúc giống nhau, chỉ khác nhau là LMP 2A

có thêm đoạn 119 acid amin ở đầu tận N còn LMP 2B thì không

Mặc dù chưa biết được chức năng cụ thể của LMP 2B nhưng người tacho rằng nó đóng vai trò quan trọng trong sinh học EBV [25-27]

1.2.5 Khả năng lây truyền

EBV là loại virus truyền nhiễm gây bệnh trên người và lây truyền quađường tiêu hóa, được phát hiện trong nước bọt, niêm dịch vùng họng EBVgây nhiễm trùng tiềm ẩn ở hơn 90% người trưởng thành trên thế giới và tồntại lâu dài trong cơ thể Việc lây nhiễm EBV chủ yếu thông qua nước bọt và ởlứa tuổi rất sớm của đời sống con người mà thường không có triệu chứng.Ngoài ra, EBV có thể lây truyền qua máu, tổ chức, qua sữa mẹ truyền sangcon thậm chí là thông qua quan hệ tình dục [25]

1.2.6 Cơ chế gây ác tính

Nhiều công trình nghiên cứu về EBV đã nhận định rằng EBV là loạivirus ái tế bào biểu mô và lympho bào B.EBV lây truyền chủ yếu qua nướcbọt, sau đó xâm nhập vào các tế bào lympho B, tế bào biểu mô vòm họng, liênbào tuyến nước bọt trực tiếp qua thụ thể CD21 và gián tiếp qua IgA nhờ cácphân tử gp350/250 của EBV Tại các tế bào, virus được lưu trữ, sao chép đồngthời thiết lập một quá trình nhiễm tiềm ẩn Nhiễm EBV gây ra 2 thể trong tếbào chủ:

+ Thể dung giải (nguyên phát): tạo ra một chu kỳ sao chép virus hoànchỉnh bao gồm việc tạo thành những hạt virus con và giải phóng chúng rangoài sau khi phá vỡ tế bào chủ Tiếp theo, virus con lại nhiễm vào tế bào mớinhờ recepter CD21

+ Thể tiềm ẩn: Sau khi virus con xâm nhập vào tế bào lành (tế bào mới)khác thì có một lượng nhất định gen virus được biểu lộ nhưng không sản xuấthạt virus hoàn chỉnh và không li giải tế bào đó được

Kiểu hình của nhiễm EBV ở thể tiềm ẩn được chia làm 3 typ (I, II, III)tùy theo sự biểu lộ của 10 gen tiềm ẩn

Theo nhiều tác giả, LMP1 đóng vai trò then chốt trong việc biến đổi áctính của lympho B invitro Theo Gregory và CS, LMP1 hoạt hóa gen gây ungthư của tế bào là bcl-2, có tác dụng chống lại hiện tượng chết theo chươngtrình trong tế bào B của người Vì vậy, sự cảm ứng của bcl - 2 thông quaLMP1 có thể góp phần cho sự sống sót của virus trong quần thể những tế bào

B trí nhớ sống dài ngày

Virus gây dung giải tế bào, giải phóng ra hàng loạt và thâm nhiễm vàocác tế bào Lympho khác Nhờ sự trợ giúp của một số sản phẩm protein sớm(EBNA -1) và muộn (LMP1), tế bào lympho B bị biến đổi, non hóa và biệthóa chúng tăng sinh và tiến triển ung thư [28]

1.2.7 Phát hiện EBV bằng kỹ thuật Real - time PCR

Năm 1983, Karry Mullis và cộng sự đã phát minh ra PCR là một phươngpháp tổng hợp DNA in vitro, không cần sự hiện diện của tế bào

PCR là một phản ứng sinh hoá phụ thuộc nhiệt độ, sử dụng đặc điểm của quátrình sao chép DNA với sự tham gia của enzym DNA - polymerase chịu nhiệt,

có 2 đoạn ngắn DNA, một sợi làm mồi và dùng các đoạn DNA mạch đơn làmkhuôn tổng hợp sợi mới bổ sung với nó

PCR là kỹ thuật nhằm tạo ra một số lượng lớn bản sao DNA mục tiêutrong ống nghiệm dựa vào những chu kỳ nhiệt Nguyên lý kỹ thuật PCR hoàntoàn dựa vào quy trình sao chép DNA trong tế bào, trong đó DNA được nhânlên theo cơ chế bán bảo tồn Mỗi chu kỳ nhiệt gồm 3 giai đoạn: [29]

- Giai đoạn 1: Bẻ gãy liên kết Hydro của mạch đôi DNA ở nhiệt độ 940

C , DNA sợi kép biến thành các mạch đơn

- Giai đoạn 2: Bắt cặp: Nhiệt độ 55 - 650C, các đoạn mồi đến bắt cặp bổsung vào DNA đích

- Giai đoạn 3: Nhiệt độ 720C, thích hợp cho hoạt động của enzym Taqpolymerase, kéo dài đoạn mồi

Như vậy, sau 1 chu kỳ nhiệt, 1 DNA tạo ra được 2 DNA mới

Cứ như vậy, sau n chu kỳ, số bản sao DNA được tạo ra là 2n

.

Trong kỹ thuật PCR cổ điển, sau khi hoàn tất khuếch đại DNA đích,người làm thí nghiệm phải tiếp tục làm một số bước thí nghiệm để đọc kếtquả xác định, người ta gọi là giai đoạn thí nghiệm sau PCR

Ngày nay người sử dụng kỹ thuật Real - time PCR là kỹ thuật mà kết quảkhuếch đại hiển thị được ngay sau mỗi chu kỳ của phản ứng nhiệt Có thể nóiReal - time PCR là kỹ thuật nhân bản DNA đích trong ống nghiệm thành hàng

tỷ bản sao dựa vào các chu kỳ nhiệt và kết quả khuếch đại trong ống phản ứng

được hiển thị cùng lúc với phản ứng khuếch đại xảy ra để người làm thínghiệm có thể thấy được [30]

Các vấn đề kỹ thuật cơ bản của Real time PCR

1.2.7.1 Máy Real time PCR

Máy Real time PCR gồm 2 thành phần:

- Buồng ủ nhiệt chạy được chương trình luân nhiệt

- Thiết bị Real – time

Đây là thiết bị quang học gồm 2 chức năng:

+ Phát ra các tia sáng kích thích có bước sóng xác định lên các tube phảnứng real – time PCR

+ Ghi nhận được các ánh sáng huỳnh quang phát ra từ các tube phản ứngreal - time PCR khi các tube này được chiếu bằng các tia sáng kích thích

1.2.7.2 Biểu đồ khuếch đại của Real - time PCR

Kết quả khuếch đại được biểu diễn bởi 1 biểu đồ gọi là biểu đồ khuếch đại.Biểu đồ này gồm có trục tung là cường độ huỳnh quang phát ra từ cácống phản ứng khi nhận ánh sáng kích thích, trục hoành là các chu kỳ nhiệt.Đường biểu diễn khuếch đại gồm 3 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Giai đoạn ủ

Trong giai đoạn này, số lượng DNA đã được sao bản chưa đủ lớn để giúpchất phát huỳnh quang nhận được ánh sáng kích thích phát ra ánh sáng huỳnhquang đủ cường độ để máy ghi nhận

Giai đoạn 2: Giai đoạn lũy thừa

Khi số lượng bản sao của DNA đích tăng lên đến ngưỡng thì ánh sánghuỳnh quang sẽ phát ra đủ cường độ để máy ghi nhận được Từ đây, cường độhuỳnh quang trong ống phản ứng sẽ tăng gấp đôi sau mỗi chu kỳ nhiệt

Giai đoạn 3: Giai đoạn Bình nguyên

Cường độ huỳnh quang trong ống phản ứng sẽ tăng lên đến một giai đoạnnào đó thì tốc độ tăng trưởng sẽ chậm dần và đạt bình nguyên Nguyên nhân do

cạn kiệt dần dNTP và enzym Tab Polymerase không hoạt động hiệu quả nữa,dẫn đến các bản sao DNA không còn tăng lên theo cấp số nhân nữa [31].

Hình 1.2 Biểu đồ khuếch đại real-time PCR [31]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Số lượng bệnh nhân

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ULKH nguyênphát ngoài hạch vùng đầu cổ bằng mô bệnh học, được theo dõi và điều trị ởkhoa Ung bướu bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương từ tháng 1 năm 2016 đếnhết tháng 8 năm 2018, được chia thành 2 nhóm:

Nhóm nghiên cứu hồi cứu: Các bệnh nhân được khám và chẩn đoán từ tháng

1 năm 2016 đến hết tháng 7 năm 2017

Nhóm nghiên cứu tiến cứu: Tất cả các bệnh nhân được khám và chẩn đoán

từ tháng 8 năm 2017 đến hết tháng 8 năm 2018

Tất cả các bệnh nhân có tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như sau:

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, nội soi, chụp CLVT, sinh thiết u đểchẩn đoán mô bệnh học (nhuộm HE, nhuộm HMMD), bệnh nhân được làmPCR tìm EBV, định lượng nồng độ EBV trong mô sinh thiết

- Có kết quả mô bệnh học và HMMD chẩn đoán xác định là u lympho

ác tính không Hodgkin ngoài hạch vùng đầu cổ

- Có hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chép đầy đủ các phần trong bệnh án

- Có các xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh và đánh giátheo dõi, tiên lượng bệnh

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không được làm HMMD

- Hồ sơ bệnh án bị thất lạc hoặc thông tin không đầy đủ

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứutheo phương phápmô tả cắt nganghồi cứu

- tiến cứu :

- Nghiên cứu hồi cứu: Tháng 1 năm 2016 đến hết tháng 7 năm 2017

- Nghiên cứu tiến cứu: Từ tháng 8 năm 2017 đến hết tháng 8 năm 2018

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các thông số nghiên cứu

- Triệu chứng cơ năng:

Giảm, mất ngửi, đau đầu

+ Vùng khoang miệng - hầu

Rối loạn nuốt: Nuốt đau,nuốt vướngCảm giác có dị vật

+ Tính chất tổn thương:

Kích thướcSùi, loét, thâm nhiễmMật độ: cứng chắc, mềm, dễ chảy máu+ Đánh giá hạch cổ: Vị trí, kích thước, mật độ, di động

- Phân loại giai đoạn bệnh theo Ann Abor: Giai đoạn I, II, III, IV

 Cận lâm sàng

- Đặc điểm mô bệnh học

+ Số lần bấm sinh thiết u cho đến khi có kết quả dương tính

+ Đặc điểm nguồn gốc tế bào u theo kết quả nhuộm HMMD: T, B hayT/NK

+ Đặc điểm các marker dương tính và âm tính trong nhuộm HMMDtương ứng với từng loại tế bào

+ Ranh giới khối u: rõ, không rõ

+ Phá hủy xương: có, không

+ Xâm lấn cơ quan lân cận:

- Các thăm dò cận lâm sàng khác

+ Siêu âm vùng cổ, vùng bụng: xác định hạch quá phát (có, không), vị trí+Xquang phổi thẳng: thăm dò tổn thương phổi, trung thất (có, không)+ Định lượng LDH máu: bình thường, tăng, giảm

2.2.3.2 Mục tiêu 2:

-Xét nghiệm PCR tìm EBV : Dương tính, âm tính

- Nồng độ EBV trong mẫu : copies/ml

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Nghiên cứu hồi cứu:

- Tập hợp hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ của bệnh viện Tai Mũi HọngTrung Ương theo tiêu chuẩn lựa chọn

- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.4.2 Nghiên cứu tiến cứu

Tất cả bệnh nhân được thăm khám, chỉ định làm các thăm dò cận lâmsàng, thu thập thông tin theo quy trình sau:

+ Khám mũi: Đánh giá tình trạng hốc mũi, vị trí, tính chất của tổnthương,VA

+ Khám họng thanh quản: Tình trạng amidan khẩu cái, amidan đáy lưỡi,khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, thành bên, thành sau họng, thanh quản

- Đánh giá khối u: mật độ, kích thước, tính chất u (sùi, loét, thâm nhiễm),

sơ bộ mức độ xâm lấn