NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và GIÁ TRỊ của SINH THIẾT tức THÌ VÙNG rìa KHỐI u TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ THANH QUẢN

Cấu trúc khung sụn của thanh quản Hình 1.2: Các sụn thanh quản [18] Khung sụn thanh quản được tạo thành từ các sụn đơn sụn giáp, sụnnhẫn, sụn thanh thiệt và sụn đôi sụn phễu, sụn chêm,

Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS Tống Xuân Thắng

AC Accuracy (độ chính xác)

AJCC American Joint Committee on Cancer

(Ủy ban ung thư quốc gia Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

SP Specificity (Độ đặc hiệu)

STTT Sinh thiết tức thì

UICC Union for International Cancer Control

(Liên minh quốc tế kiểm soát ung thư)

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

2.4: Sơ đồ nghiên cứu 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính của thanh quản, chiếmkhoảng 1.36% và xếp thứ 20 trong tổng số các loại ung thư theo thống kêtrên thế giới năm 2015[1] Ở Mỹ, UTTQ đứng hàng thứ 3 trong các khối u áctính đường hô hấp và tiêu hóa trên với hơn 13000 ca mới mắc năm 2017[2] ỞViệt Nam, UTTQ chiếm hàng thứ 2 trong các ung thư đầu-mặt-cổ (chỉ sau ungthư vòm) và đứng hàng thứ 9 trong các ung thư toàn thân[3] Tại bệnh viện TaiMũi Họng Trung Ương, mỗi năm có khoảng 150 trường hợp mới mắc

Có nhiều loại tổn thương ác tính có thể gặp ở thanh quản nhưng ung thưbiểu mô vảy xâm nhâp chiếm trên 90%[4],[5],[6],[7] Đã có rất nhiều côngtrình nghiên cứu cho thấy rượu và thuốc lá là 2 yếu tố nguy cơ gây bệnh hàngđầu trong UTTQ[4],[8],[7] Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới với tỉ lệ nam/nữ daođộng từ 4:1[2] đến 12,7:1[9] và trên 90% UTTQ xuất hiện ở những người trên

40 tuổi[10]

Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, bản chất khối u, vị trí khối u , tình trạngtoàn thân và nguyện vọng của người bệnh để lựa chọn các phương pháp điềutrị phù hợp với từng cá thể: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất Có thể dùng đơn liệupháp hoặc kết hợp nhiều liệu pháp trong điều trị Xu hướng hiện nay trongđiều trị ung thư thanh quản ở Việt Nam chủ yếu là phẫu thuật để loại bỏ bệnhtích Vì vậy, một khó khăn đặt ra cho các phẫu thuật viên trong quá trình phẫuthuật là phải bảo tồn tối đa tổ chức lành của thanh quản trong khi vẫn phảiđảm bảo lấy hết bệnh tích Phẫu thuật viên chỉ có thể đánh giá lấy hết bệnhtích qua đại thể còn những xâm lấn ở mức độ vi thể thì không thể xác địnhđược Mà những tổn thương vi thể đó sẽ là nguồn gốc của các tái phát về saunày Trên cơ sở đó, sinh thiết tức thì đã được áp dụng nhằm xác định tình

trạng vùng rìa sau khi đã cắt bỏ bệnh tích ngay trong phẫu thuật, từ đó giúpphẫu thuật viên có những quyết định đúng đắn

Như vậy, vấn đề đặt ra là độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết tức thìtrong điều kiện hiện tại ra sao đối với ung thư biểu mô vảy của thanh quản đểphẫu thuật viên có thể sử dụng nó như là “kim chỉ nam” cho quyết định trong

và sau phẫu thuật Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về sinh thiết tứcthì trong phẫu thuật khối u nói chung [11],[12],[13] nhưng mới chỉ có một vàinghiên cứu được tiến hành trong sinh thiết vùng rìa UTTQ [14],[15] Ở ViệtNam hiện nay cũng có nhiều nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu trong phẫuthuật khối u ví dụ như ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư buồng trứngtuy nhiên chưa thấy nghiên cứu nào nói riêng về STTT đối với ung thư biểu

mô vảy của thanh quản

Vì vậy, để góp phần xác định vai trò của sinh thiết tức thì trong phẫuthuật UTTQ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị của sinh thiết tức thì vùng rìa khối u trong phẫu thuật ung thư thanh quản”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân ung thư

thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến năm 2018.

2 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của sinh thiết tức thì vùng rìa khối u

trong phẫu thuật ung thư thanh quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến năm 2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Ung thư thanh quản

Ung thư đầu cổ là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tửvong trên toàn thế giới, trong đó có UTTQ[16] Từ những năm 1990, phẫuthuật điều trị UTTQ đã được hướng đến và không ngừng phát triển Hiện nay,các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTTQ đã có nhiều tiến bộ, tuy nhiênphương pháp phẫu thuật vẫn là chủ yếu

1.1.1 Giải phẫu thanh quản

1.1.1.1 Giải phẫu mô tả thanh quản

Thanh quản là phần đường dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơquan phát âm chính (hình 1.1)

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua thanh quản.[17]

Thanh quản nằm lộ ở phần trước giữa của vùng cổ, ngang mức từ đốtsống cổ 3 đến đốt sống cổ 6, dài trung bình từ 36mm đến 44mm Thanh quảnđược cấu tạo bởi các mảnh sụn khớp với nhau, được liên kết với nhau nhờ hệthống dây chằng và cân cơ

Cấu trúc khung sụn của thanh quản

Hình 1.2: Các sụn thanh quản [18]

Khung sụn thanh quản được tạo thành từ các sụn đơn ( sụn giáp, sụnnhẫn, sụn thanh thiệt) và sụn đôi (sụn phễu, sụn chêm, sụn sừng, sụn thóc).Chúng được liên kết với nhau bởi các màng, các dây chằng và các khớp củathanh quản Khớp giữa các sụn được vận động bởi các cơ

 Các sụn đơn:

- Sụn giáp: Là sụn đơn lớn nhất của thanh quản, nằm trên đường giữa, dướixương móng, trên sụn nhẫn và trước sụn thanh thiệt Có hình một quyển sách

dựng đứng mở ra phía sau Sụn giáp gồm 2 cánh hình tứ giác nối với nhau ở

bờ trước lồi lên ở đường giữa gọi là lồi thanh quản Phía sau lồi thanh quản, 2cánh sụn giáp tạo nên một góc nhị diện, gần vuông góc ở nam giới, lớn hơn(1200) ở nữ giới, vì vậy lồi thanh quản của nam giới nổi rõ hơn và các dâythanh dài hơn, tiếng nói trầm hơn nữ Phía trên nơi 2 cánh sụn giáp dínhkhông hoàn toàn với nhau tạo nên một khuyết hình chữ V gọi là khuyết giáptrên Phía dưới có một khuyết nhỏ gọi là khuyết giáp dưới Bờ sau 2 cánh sụngiáp kéo dài lên trên và xuống dưới tạo nên các sừng Sừng trên khớp vớiđỉnh của sừng lớn xương móng Sừng dưới khớp với sụn nhẫn Góc nhị diệncủa lồi thanh quản càng lớn thì khả năng bộc lộ mép trước dưới ống soi treo

vi phẫu thanh quản càng tốt

Cấu trúc khung sụn giáp với hai tầng màng sụn trong và ngoài bao bọchầu hết các thành phần của thanh quản: dây thanh, băng thanh thất, khoangcạnh thanh môn… giúp cho việc ngăn cản khối u lan tràn ra tổ chức lỏng lẻovùng cổ, góp phần làm cho ung thư vùng thanh quản có tiên lượng tốt hơn sovới ung thư biểu mô xuất phát từ những vùng khác trong cơ thể

- Sụn nhẫn: Là sụn đơn nằm dưới sụn giáp, giống hình một chiếc nhẫn khépkín mà phần rộng phía sau gọi là mảnh sụn nhẫn, phần hẹp phía trước là cungsụn nhẫn Đây là sụn duy nhất của đường thở có cấu trúc vòng kín, có chứcnăng duy trì khẩu kính của thanh quản vì vậy cần bảo tồn sụn này trong cácphẫu thuật bảo tồn thanh quản

- Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: Là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống

lá dính vào góc giữa 2 mảnh sụn giáp bằng dây chằng giáp thanh thiệt Nónằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương móngbằng dây chằng móng thanh thiệt Dây chằng này chia mặt trước sụn nắpthanh thiệt thành 2 phần: phần trên và phần dưới Phần trên là thành sau hốlưỡi thanh thiệt thuộc hạ họng Phần dưới là thành sau của khoang giáp móng

thanh thiệt là vị trí mà ung thư sụn nắp có thể lan vào Cấu trúc sụn thanhthiệt có những lỗ nhỏ còn gọi là lỗ sàng khiến cho ung thư từ mặt thanh quảncủa thanh thiệt có thể chui ra vùng hạ họng.

 Các sụn đôi:

- Sụn phễu: có 2 sụn phễu nằm ở bờ trên mảnh sụn nhẫn, ở hai bên đường giữa.Mỗi sụn có hình tháp 3 mặt, một đỉnh và một đáy Đỉnh khớp với sụn sừng,đáy khớp với bờ trên mảnh sụn nhẫn Đáy hình tam giác mà góc trước gọi làmỏm thanh âm cho dây chằng thanh âm bám, góc ngoài là mỏm cơ cho một

số cơ của thanh quản bám

- Sụn sừng: là đôi sụn nhỏ nằm ở đỉnh 2 sụn phễu

- Sụn chêm: là đôi sụn không hằng định, nằm trong nếp phễu thanh thiệt, phíatrước sụn sừng

- Sụn thóc: là sụn nhỏ nằm ở bờ sau ngoài màng giáp móng

Các khớp của thanh quản

 Khớp nhẫn giáp: là khớp giữa sừng dưới của sụn giáp với mặt khớp giáp ở haibên mảnh sụn nhẫn cho phép quay sụn giáp quanh một trục ngang đi qua 2khớp làm sụn giáp trượt ra trước làm căng dây thanh âm

 Khớp nhẫn phễu: là khớp giữa mặt trên sụn nhẫn với đáy sụn phễu Khớp cócác cử động sau:

- Xoay sụn phễu quanh trục thẳng đứng

- Trượt ra ngoài, xuống dưới hay lên trên, vào trong Khi mỏm thanh âmchuyển ra ngoài hay vào trong, thanh môn sẽ được mở ra hay khép lại

Các màng và dây chằng của thanh quản

 Màng giáp móng: căng từ bờ trên sụn giáp tới bờ trên thân và sừng lớnxương móng Phần giữa dày gọi là dây chằng giáp móng giữa, hai bên mỏnghơn gọi là dây chằng giáp móng bên, có bó mạch thần kinh thanh quản trênchui qua

 Màng nhẫn giáp: căng từ bờ trên sụn nhẫn tới bờ dưới sụn giáp

Màng nhẫn giáp khá mảnh mai lại có sự thông thương bạch huyết vớihạch trước thanh quản nên khi khối u lan xuống hạ thanh môn hay xuất phát

từ chính hạ thanh môn dễ di căn hạch ra phía trước

 Màng tứ giác gồm có 4 bờ:

- Bờ trên: là nếp phễu thanh thiệt

- Bờ dưới: là băng thanh thất

- Bờ trước: bám vào góc sụn giáp và 2 cạnh của sụn thanh thiệt

- Bờ sau: bám vào sụn sừng và sụn chêm

 Nón đàn hồi hay màng nhẫn - thanh âm: căng từ bờ trên sụn nhẫn tới dâythanh, phần trước màng rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trêndày tạo nên dây chằng thanh âm

Màng tứ giác ở phía thượng thanh môn và nón đàn hồi ở tầng hạ thanhmôn có cấu trúc vững chắc tương đối, giúp cho việc ngăn cản sự lan tràn củaung thư Buồng thanh thất Morgagni nằm giữa màng tứ giác và nón đàn hồi làmột điểm yếu của thanh quản khiến ung thư dễ xâm lấn ra ngoài thanh quản

 Các dây chằng của thanh quản: dây chằng giáp thanh thiệt, dây chằng móngthanh thiệt, dây chằng nhẫn giáp, dây chằng nhẫn phễu, dây chằng nhẫn - khíquản, dây chằng nhẫn hầu

Các cơ của thanh quản

Các cơ vận động thanh quản chia thành 2 nhóm: các cơ ngoại lai và các

cơ nội tại:

 Các cơ ngoại lai: gồm các cơ đi từ các cấu trúc quanh thanh quản như nền sọ, xương móng, xương ức và hầu đến bám vào thanh quản Có 2 nhóm:

- Các cơ nâng thanh quản: cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ haibụng, cơ trâm hầu, cơ khẩu cái hầu

- Các cơ hạ thanh quản: cơ vai móng, cơ ức móng, cơ ức giáp

 Các cơ nội tại: Là các cơ mà cả 2 đầu đều bám vào thanh quản Có 3 nhóm cơ:

- Cơ khép thanh môn: cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu

- Cơ mở thanh môn: cơ nhẫn phễu sau.

- Cơ căng dây thanh: cơ nhẫn giáp đóng vai trò chủ yếu, ngoài ra cơ giáp phễucũng góp phần làm căng dây thanh

Các khoang của thanh quản

 Khoang giáp móng thanh thiệt:

- Giới hạn: phía trên là dây chằng móng thanh thiệt, phía trước là màng giápmóng và sụn giáp, phía sau là sụn nắp thanh thiệt và dây chằng giáp nắpthanh thiệt

- Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ và mô liên kết lỏng lẻo và cácđường dẫn bạch huyết

- Ung thư mặt thanh quản của sụn nắp thanh thiệt và ung thư mép trước thườnghay lan vào khoang này

 Khoang cạnh thanh môn:

Khoang cạnh thanh môn liên tiếp với vùng dưới niêm mạc băng thanhthất Được giới hạn bởi nón đàn hồi ở phía dưới, sụn giáp ở phía ngoài Phíatrên là tiền đình thanh quản, khoang cạnh thanh môn được phân chia vớikhoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang là niêmmạc xoang lê Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang nhẫn giáp

Mạch máu của thanh quản

 Động mạch: thanh quản được cấp máu từ 2 nguồn chính:

- Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên (nhánh củađộng mạch cảnh ngoài), chui qua màng giáp móng cùng nhánh trên của thầnkinh thanh quản trong

- Động mạch thanh quản dưới: là một nhánh của động mạch giáp dưới(tách ra từ động mạch thân giáp cổ của động mạch dưới đòn) đi kèm với thầnkinh thanh quản quặt ngược

 Tĩnh mạch: mỗi tĩnh mạch thường đi kèm với một động mạch tươngứng:

- Tĩnh mạch thanh quản trên: đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi vào tĩnh mạchcảnh trong, hoặc trực tiếp hoặc qua một thân chung với tĩnh mạch mặt

- Tĩnh mạch thanh quản dưới: đổ vào tĩnh mạch giáp dưới

Dẫn lưu bạch huyết của thanh quản

 Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center

Nhằm đơn giản hóa và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổđược chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở MemorialSloan - Kettery Center đã đưa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đựợc

sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ được chia làm 6 nhóm:

- Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau

- Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan, gồm hạch trước khí quản, trước sụnnhẫn, quanh khí quản

Dẫn lưu bạch huyết thanh quản

- Dẫn lưu bạch huyết thanh quản theo 2 hệ

thống nông và sâu Hệ thống nông ở niêm

mạc có sự thông thương và dẫn lưu bạch

huyết về cả 2 bên Ngược lại, hệ thống sâu

không có sự thông thương với nhau, có liên

hệ mật thiết với ung thư Những hiểu biết về

dẫn lưu bạch huyết có ý nghĩa căn bản trong

điều trị UTTQ

- Bạch huyết tầng thượng thanh môn: phong

phú, được dẫn lưu về nhóm II 2 bên và

nhóm III cùng bên

-Hình 1.3: Dẫn lưu bạchhuyết vùng thanh quản [19]

- Bạch huyết tầng thanh môn: nghèo nàn, kém phát triển Vì vậy UTTQ tầngthanh môn khi chưa lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch

- Bạch huyết tầng dưới thanh môn: dẫn lưu về hạch nhóm III, hạch trướcthanh quản, hạch trước và khí quản

Thần kinh chi phối thanh quản

Chi phối vận động và cảm giác thanh quản đều xuất phát từ dây thầnkinh phế vị (dây X) qua 2 nhánh: thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanhquản quặt ngược

 Vận động:

- Tất cả các cơ nội tại của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp đều do thần kinhthanh quản quặt ngược chi phối Vì vậy nếu liệt dây thần kinh này sẽ gây mấttiếng Nếu liệt cả 2 bên dẫn đến liệt sụn phễu 2 bên và gây nên khó thở thanhquản

- Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối

1.1.1.2 Giải phẫu ứng dụng thanh quản

Phân tầng thanh quản theo bệnh học[10],[5],[20]

Cơ sở để phân vùng thanh quản dựa vào nguồn gốc cấu trúc bào thaihọc khác nhau của các thành phần thanh quản

Hình 1.4: Lát cắt dọc phân tầng thanh quản[10]

Tầng thượng thanh môn có nguồn gốc phôi thai học từ mầm họng miệng(buccopharyngeal primordium) được hình từ cung mang III và IV

Tầng thanh môn và tầng hạ thanh môn có nguồn gốc phôi thai học từ mầm khíquản (tracheobronchial primordium) được hình thành từ cung mang VI.

Như vậy tầng thượng thanh môn mang nhiều đặc tính cấu trúc cũng nhưbệnh sinh của vùng hạ họng, đó là đặc điểm của biểu mô đường tiêu hóa.Ngược lại, vùng thanh môn và vùng hạ thanh môn mang dấu ấn bệnh tích củabiểu mô đường hô hấp

Tầng thượng thanh môn: được tính từ bờ trên của sụn thanh thiệt tới

mặt phẳng ngang đi qua đỉnh buồng thanh thất Tầng thượng thanh môn đượcphân thành ba vùng cơ bản:

 Vùng rìa thanh quản được giới hạn bởi: phía trước là phần thanh thiệt trên xươngmóng, phía sau là bờ trên sụn phễu, hai bên là nếp phễu thanh thiệt

 Vùng tiền thanh quản giới hạn bởi: phía trước là phần sụn thanh thiệt dướixương móng, hai bên là băng thanh thất, phía sau là vùng liên phễu

 Buồng thanh thất giới hạn bởi: phía trên là băng thanh thất, phía dưới là dâythanh, hai bên là màng bên trong của sụn giáp

Tầng thanh môn: liên tiếp với vùng tiền đình xuống tới mặt phẳng

ngang qua 1cm dưới đỉnh buồng thanh thất[10], bao gồm : dây thanh, khethanh môn, mấu thanh âm sụn phễu và mép trước

 Dây thanh

- Cấu trúc đại thể: gồm 2 dây thanh ở 2 bên, trắng như ngọc trai, căng từ góctrước sụn giáp ở phía trước tới mấu thanh âm sụn phễu ở phía sau

- Cấu trúc vi thể: từ nông đến sâu bao

gồm:

+ Lớp niêm mạc: dây thanh được phủ bởi

biểu mô lát tầng không sừng hóa ở vùng

tự do của dây thanh và chuyển sang biểu

mô trụ có lông chuyển ở mặt trên và mặt

dưới dây thanh

 Khe thanh môn: là khe hẹp ở giữa 2 dây thanh và 2 sụn phễu, 3/5 trước làphần gian màng nằm giữa 2 dây thanh âm, 2/5 sau là phần gian phễu nằmgiữa 2 sụn phễu Ở người trưởng thành, khe này dài trung bình từ 17cm đến23cm

 Mấu thanh âm sụn phễu: là nơi dây chằng thanh âm và cơ thanh âm bám vàosụn phễu ở phía sau

 Mép trước: là nơi gặp nhau của dây chằng thanh âm, nón đàn hồi, dây chằnggiáp thanh thiệt và màng trong sụn giáp tạo nên dây chằng Broyle

Tầng hạ thanh môn: tiếp theo giới hạn dưới của tầng thanh môn cho tới

bờ dưới của sụn nhẫn, tầng hạ thanh môn thông thương trực tiếp với khí quản

ở phía dưới

1.1.2 Sinh lý thanh quản[21],[22],[3]

Thanh quản có 3 chức năng chính là:hô hấp, phát âm và bảo vệ

1.1.2.1 Chức năng hô hấp

 Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản hoặc từ khí quản lên họng

 Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, động tác này được thực hiện bởicác cơ mở Trái lại khi thở ra thanh môn chỉ mở ở mức độ vừa phải

 Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành não

1.1.2.2 Chức năng phát âm

Âm được cấu thành bởi ba thành phần:

Nguồn âm: được tạo thành lúc đầu nhờ khí hít vào, dây thanh khép lại ởđường giữa, tiếp theo là thì thở ra làm tăng áp lực ở hạ thanh môn và làmrung dây thanh, tạo ra âm

 Sóng âm: tạo ra bởi sự rung động của hai dây thanh, hệ thống này cũng

sẽ bị thay đổi trong các can thiệp phẫu thuật vào tầng thanh môn

 Bộ phận cộng hưởng: cấu thành bởi tiền đình thanh quản, mũi, khoangmiệng, hệ thống các xoang, có nhiệm vụ tạo nên âm sắc cho giọng nói

Tại Việt Nam, theo ước tính đến năm 2000 tỉ lệ mắc UTTQ là3/100000/năm [9]

 Tuổi: nhìn chung trên thế giới mức độ tuổi gặp UTTQ nhiều nhất từ 40

-70 tuổi, đặc biệt cao ở nhóm 51 - 60 tuổi [7],[9]

 Giới:

Trên thế giới tỉ lệ nam:nữ là 7:1 vào năm 2002 [23], là 4:1 vào năm

2015 [1] Tỷ lệ bệnh nhân nữ ngày càng tăng có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc

lá, uống rượu trong những năm gần đây tăng lên [24]

Ở Việt Nam, theo Phạm Văn Hữu, tỷ lệ nam:nữ là 14:1 [7]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

 Hút thuốc và uống rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính trong UTTQ Người ta đãxác định chất hydrocarbon vòng và hắc ín trong thuốc lá là chất gây ung thưmạnh trong UTTQ [25]

Hút thuốc liên quan nhiều đến UTTQ tầng thanh môn Uống rượu liênquan nhiều đến UTTQ tầng thượng thanh môn [10] Đặc biệt người vừa hútthuốc, vừa uống rượu thì nguy cơ UTTQ tăng gấp 25 đến 50 lần [25]

 Các yếu tố nguy cơ khác có thể gặp như: trào ngược dạ dày thực quản, tiếpxúc bụi gỗ, hóa chất bay hơi dài ngày, tình trạng thiếu hụt các yếu tố miễndịch

 Các bệnh lý tiền ung thư:

- Loạn sản thanh quản (dysplasia) các mức độ nhẹ, vừa, nặng; bạch sản thanhquản (leukoplasia)

- U nhú thanh quản (papilloma), nhất là thể đảo ngược Các type HPV 16, 18 cónguy cơ cao hơn type 6, 11

 Người đã điều trị tia xạ hoặc tiếp xúc thường xuyên với tia xạ thì nguy cơ ungthư cao hơn

 Tiền sử gia đình

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

UTTQ giai đoạn sớm thường ít ảnh hưởng đến toàn thân: bệnh nhân ănuống bình thường, không gày sút, không khó thở

UTTQ giai đoạn muộn: bệnh nhân gày sút rõ, ăn uống kém.

Triệu chứng cơ năng:

 Các triệu chứng thường gặp:

- Khàn tiếng: xuất hiện sớm, kéo dài liên tục, điều trị viêm thanh quảnnhiều đợt không đỡ, khàn đặc, tăng dần, mất hết âm sắc, khàn cứngnặng như tiếng nạo gỗ

- Khó thở: giai đoạn đầu không khó thở, giai đoạn sau khối u to có thểche lấp dần thanh môn Bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần Giaiđoạn muộn khó thở trầm trọng phải mở khí quản cấp cứu

- Ho: lúc đầu thỉnh thoàng ho khan từng cơn ngắn 2-3 tiếng, về sau ho cóthể có đờm hay lẫn máu

- Nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó: Trong UTTQ tầng thượng thanh môn(nhất là vùng rìa), các dấu hiệu này có sớm còn UTTQ tầng thanh mônthì các dấu hiệu này xuất hiện muộn hơn Có thể đau nhói lên tai dophản xạ

- Hơi thở hôi: thường xuất hiện ở giai đoạn muộn

 Triệu chứng cơ năng của UTTQ thường phụ thuộc vào vị trí nguyênphát của khối u:

- UTTQ tầng thượng thanh môn:

Khối u vùng thượng thanh môn có thể gây khàn tiếng, nuốt đau, nuốtvướng, nuốt khó, nuốt đau lên tai, khó thở, thở rít, ho máu Bệnh nhân có thể vàoviện vì có hạch to vùng cổ trong khi các triệu chứng thanh quản còn mơ hồ

- UTTQ tầng thanh môn:

Triệu chứng chính là khàn tiếng Đây là triệu chứng có sớm do chỉ cómột tổn thương nhỏ cũng làm ảnh hưởng tới rung động bình thường của dâythanh khi phát âm Vì vậy, bệnh nhân UTTQ tầng thanh môn thường đếnkhám ở giai đoạn sớm Tuy nhiên khi triệu chứng sớm là khàn tiếng bị bỏ quathì các triệu chứng khác như khó thở, thở rít, rối loạn nuốt, hạch cổ có thểxuất hiện ở giai đoạn muộn

- UTTQ tầng hạ thanh môn:

Triệu chứng thường xuất hiện âm thầm, từ từ, có thể nhầm với các triệuchứng của hen hoặc các bệnh phổi khác Bệnh nhân thường đến ở giai đoạn muộn

Triệu chứng thường gặp là khó thở, thở rít

Triệu chứng thực thể

- Các phương pháp thăm khám đang được ứng dụng:

+ Soi thanh quản gián tiếp bằng gương soi và đèn Clar: đây là thăm khám cơbản, đơn giản có thể tiến hành ở tuyến y tế cơ sở, cho phép quan sát dây thanh

- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan tràn củakhối u vào những khoang này Giai đoạn muộn có thể thâm nhiễm qua sụngiáp ra vùng trước thanh quản tạo nên hình ảnh mai rùa, da thâm nhiếm cứng,

có thể mất dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống khi u lan ra khoảng sau nhẫnphễu

- Khám hạch cổ: đánh giá số lượng, vị trí, kích thước, mật độ, độ di động

1.1.4.2 Cận lâm sàng

Xquang phổi thẳng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân giúp đánh giágiai đoạn trước mổ và giai đoạn ung thư thanh quản.Nó cho phép phát hiện

các bệnh lý cấp và mạn tính của phổi cũng như khối u thứ 2 (di cănphổi).Bệnh nhân có bất thường trên phim phổi sẽ được chỉ định CT ngực đểđánh giá.

- Siêu âm vùng cổ: giúp đánh giá mật độ vị trí hạch cổ, theo dõi sau điều trị vàgiúp định hướng cho chọc hút làm tế bào hạch Siêu âm phân biệt bản chấtmột khối u cạnh cổ một cách tương đối, tuy nhiên không cho biết đầy đủ sựliên hệ với các tổ chức xung quanh

- Chọc hút hạch bằng kim nhỏ (FNA): giúp chẩn đoán khi nghi ngờ hạch cóphải di căn không và định hướng cho quyết định kiểu phẫu thuật nạo vét Tuynhiên không phải lúc nào cũng chẩn đoán chính xác được Vì vậy sinh thiếtlàm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hạch di căn

- Cắt lớp vi tính vùng cổ: là một xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh rất có giá trịtrong chẩn đoán Theo hai bình diện Coronal và Axial, nó giúp đánh giá vị trí,kích thước mật độ khối u, độ lan rộng sang các cơ quan kế cận (động tĩnhmạch cảnh) Nhất là 1 số vùng mà trên lâm sàng không thể đánh giá được nhưkhoang giáp móng thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, sụn giáp Nó còn giúpđánh giá

- sự di căn hạch dựa vào: vị trí, số lượng, mật độ, độ di động và kích thước củahạch Một số dấu hiệu gợi ý hạch di căn: hoại tử trung tâm hạch, phá vỡ vỏhạch, hạch xếp thành chùm, hình tròn và tăng kích thước[10]

- Sinh thiết khối u chẩn đoán mô bệnh học: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.Các đặc điểm chi tiết trong chẩn đoán mô bệnh học sẽ trình bày kĩ hơn ở phầnsau

- Ngoài ra, còn tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng trên từng bệnh nhân mà cóthể chỉ định các xét nghiệm khác như: chụp cộng hưởng từ , X-quang ngực,siêu âm vùng bụng

1.1.4.3 Mô bệnh học trong UTTQ

 Về đại thể: có thể gặp các tổn thương sau:

- Hình thái tăng sinh (thể sùi): bề ngoài giống như u nhú, một số trường hợpgiống như polyp có cuống.

- Hình thái thâm nhiễm (thể thâm nhiễm): làm cho mô bị cứng rắn, mất sự mềmmại, cho dù bề mặt có vẻ nguyên vẹn

- Hình thái loét (thể loét): có thể gặp loét nông hoặc sâu, bờ gồ ghề không đều,chạm vào dễ chảy máu

Trên lâm sàng hay gặp nhất là thể hỗn hợp vừa sùi vừa loét hay vừa loétvừa thâm nhiễm

 Về vi thể: các loại tổn thương ác tính có thể xuất phát từ tất cả các loại tế bàocấu thành nên thanh quản

Có nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên các phân loại tập trung vào

4 loại chính là ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô vảy tế bào hình thoi,ung thư biểu mô mụn cóc và ung thư biểu mô vảy dạng đáy[26] Trong đó,ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma - SCC) là hay gặp nhất,chiếm khoảng 90 đến 95% Các thể khác rất hiếm gặp

Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học thành 4 độ dựa vào: mức độsừng hóa, số nhân chia trên 1 vi trường (ở độ phóng đại 400 lần, lấy trungbình từ 20 vi trường), số tế bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thểvới tổ chức ung thư [19]

Bảng 1.1: Phân độ mô học trong ung thư biểu mô vảy [19]

Mức độ sừng hóa <25% 25%-50% 50%-75% >75%

Số tế bào không điển hình <25% 25%-50% 50%-75% >75%Tình trạng viêm Có viêm Không viêm

Độ mô học được đánh giá bằng tổng điểm các thông số như sau:

Độ I : 8 - 10 điểm Độ III: 3 - 4 điểm

Độ II: 5 - 7 điểm Độ IV: 0 - 2 điểm

Độ mô học của khối u có liên quan đến tiên lượng, khả năng tái phát và

di căn của ung thư biểu mô tế bào vảy

1.1.4.4 Mô bệnh học vùng rìa

Vùng rìa (margin) là phần mô thanh quản còn lại xung quanh diện cắtsau khi lấy bỏ bệnh tích

Kết quả mô bệnh học khối u trước mổ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

và giúp tiên lượng bệnh Còn kết quả mô học vùng rìa sau phẫu thuật giúpđánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích của phẫu thuật cũng như khả năng táiphát tại chỗ

1.1.4.5 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại TNM trong ung thư thanh quản: theo AJCC 2010

Phân loại giai đoạn trong UTTQ theo AJCC 2010

Bất kì T Bất kì N M1 IVC

1.1.5 Điều trị [27]

Chỉ định điều trị dựa vào typ mô bệnh học, giai đoạn bệnh, tuổi, tìnhtrạng toàn thân Điều trị bao gồm điều trị u và điều trị hạch Hiện nay có 3phương pháp điều trị là: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất Trong đó điều trị bằngphẫu thuật là phương pháp cơ bản

1.1.5.1 UTTQ tầng thượng thanh môn:

Tổn thương giai đoạn T1 - T2 chưa có di căn hạch:

- Phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật cắt 1 phần thanh quản trên thanhmôn, có thể kèm theo nạo vét hạch hoặc không

- Điều trị bằng tia xạ đơn thuần

Tổn thương giai đoạn T3, T4a (chưa phá hủy sụn và tổn thương đáy lưỡi ít) chưa có di căn hạch:

- Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạo véthạch chọn lọc 1 hoặc 2 bên

- Điều trị kết hợp tia xạ và hóa chất

Tổn thương giai đoạn T4a đã phá hủy sụn xâm lấn ra da, xâm lấn đáy lưỡi nhiều:

Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạo véthạch chọn lọc 1 hoặc 2 bên Cần tiến hành tia xạ sau phẫu thuật hoặc kết hợp

cả tia xạ và hóa chất

Tổn thương giai đoạn T1-2 có di căn hạch:

- Xạ trị

- Kết hợp xạ trị và hóa trị

- Cắt phần thanh quản trên thanh môn, nạo vét hạch mở rộng

Tổn thương giai đoạn T3, T4a (chưa có phá hủy sụn), có di căn hạch:

- Kết hợp tia xạ và hóa chất

- Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy tuyến giáp cùng bên, nạo vét hạch mởrộng Sau phẫu thuật cần tia xạ hoặc kết hợp cả tia xạ và hóa chất.

Tổn thương giai đoạn T4a (phá hủy sụn, xâm lấn ra da) có di căn hạch:

Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạo vét hạch 1 hoặc 2bên Sau phẫu thuật cần tia xạ và hóa chất

Tổn thương giai đoạn T4b hoặc di căn hạch không thể phẫu thuật:

Điều trị tia xạ kết hợp với hóa chất

1.1.5.2 UTTQ tầng thanh môn

Tổn thương ung thư tại chỗ:

- Phẫu thuật nội soi cắt dây thanh

- Điều trị bằng tia xạ đơn thuần

Tổn thương giai đoạn T1, T2 chưa có di căn hạch:

- Điều trị bằng tia xạ đơn thuần

- Cắt 1 phần thanh quản dưới nội soi

- Cắt 1 phần thanh quản

Tổn thương T3:

 Điều trị phối hợp tia xạ và hóa chất

 Điều trị phẫu thuật:

- Chưa có di căn hạch: cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, có thểnạo vét hạch chọn lọc 1 hoặc 2 bên

- Di căn hạch N1: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạo véthạch mở rộng bên tổn thương, có thể nạo vét hạch chọn lọc bên đối diện

- Di căn hạch N2, N3: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạovét hạch mở rộng 1 hoặc 2 bên

Tổn thương T4a:

 Điều trị phối hợp tia xạ và hóa chất

 Điều trị phẫu thuật:

- Chưa có di căn hạch: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, có thểnạo vét hạch chọn lọc 1 hoặc 2 bên

- Di căn hạch N1: Cắt thanh quản toàn phần, cắt thùy giáp cùng bên, nạo véthạch mở rộng bên tổn thương, có thể nạo vét hạch chọn lọc bên đối diện

- Di căn hạch N2, N3: Cắt thanh quản toàn phần, , cắt thùy giáp cùng bên, nạovét hạch mở rộng 1 hoặc 2 bên

Sau phẫu thuật cần điều trị tia xạ và hóa chất

Tổn thương T4b hoặc di căn hạch không thể phẫu thuật:

Điều trị tia xạ và kết hợp với hóa chất

1.1.5.3 UTTQ tầng hạ thanh môn

- Điều trị tia xạ đơn thuần kèm theo điều trị hạch hệ thống

- Điều trị phẫu thuật kết hợp với xạ trị kèm theo điều trị hạch có hệthống

- Điều trị tia xạ và hóa chất khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật

1.1.6 Tiên lượng

Tỷ lệ sống sau 5 năm với ung thư biểu mô vảy (SCC) của thanh quản là64% [28] Trong đó, tỷ lệ sống sau 5 năm của từng vị trí trong UTTQ có sựkhác nhau, 47% với SCC tầng thượng thanh môn, 79% với SCC tầng thanhmôn và 30% đến 50% với SCC tầng hạ thanh môn [28],[29]

Tiên lượng trong UTTQ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể phân loạithành yếu tố về bệnh và yếu tố về người bệnh [10]:

- Yếu tố về bệnh: đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, mô bệnh học

- Yếu tố về người bệnh: thể trạng, tuổi, đáp ứng với điều trị

1.1.7 Hướng lan tràn của khối u thanh quản [25]

Chúng ta có thể dự đoán tương đối chính xác hướng lan tràn của khối utrong ung thư thanh quản Sự lan tràn của khối u phụ thuộc vào các yếu tố sau: