Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở ngưởi lớn bằng nội soi phế quản ống mềm

Dị vật đường thở hít phải bỏ qua DVĐTHPBQ để chỉ cáctrường hợp có dị vật do hít vào và mắc lại trên đường thở thanh – khí – phếquản nhưng không có biểu hiện nguy cấp ngay nên đã qua các

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật đường thở được dùng để chỉ các vật hít vào đường thở và nằm lại

ở đó( thanh – khí – phế quản) Đây là một tai nạn cần cấp cứu, bệnh ít gặp ởngười lớn thường gặp ở trẻ em và có thể gây nên tình trạng khó thở ngạt cấp

và các biến chứng hiểm nghèo đưa tới tử vong [1]

Tùy theo thời gian dị vật nằm trong đường thở, người ta phân thành 2loại: dị vật đường thở hít phải cấp tính và dị vật đường thở hít phải mạn tínhhay còn gọi là dị vật đường thở hít phải bỏ qua

Dị vật đường thở hít phải cấp tính là những trường hợp dị vật nằm trongđường thở 7 ngày Dị vật đường thở hít phải bỏ qua (DVĐTHPBQ) để chỉ cáctrường hợp có dị vật do hít vào và mắc lại trên đường thở thanh – khí – phếquản nhưng không có biểu hiện nguy cấp ngay nên đã qua các tuyến, đượcchẩn đoán và điều trị quá 7 ngày theo hướng bệnh lý khác của đường thở, sau

đó mới được chẩn đoán và lấy dị vật Bệnh thường gặp ở trẻ, ít gặp ở ngườilớn do người lớn ý thức được việc sặc, hóc nên thường phát hiện và xử trí gắp

bỏ dị vật ngay [1]

Dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn (DVĐTHPBQNL) thường

có kích thước không quá lớn Các dị vật nhẵn, nhỏ và mảnh, hoặc dạng lámỏng, dạng tròn và trơn, nhất là các dị vật vô cơ khó thối rữa, dễ lọt vàođường thở, ít gây phản ứng cấp nên các triệu chứng của hội chứng xâm nhậpthoáng qua, người bệnh quên đi tình trạng bệnh hô hấp của họ có liên quanđến sặc dị vật [1], [2], [3], [4]

Trước kia việc chẩn đoán DVĐTHPBQNL thường khó khăn do bệnhcảnh nhiễm trùng đường hô hấp kéo dài, nhiều trường hợp chụp phim phổikhông phát hiện được dị vật do bản chất dị vật không cản quang như hạt sen,

hạt lạc…nhiều trường hợp dị vật có tính cản quang nhưng do nằm trong vùng

mờ của tồn thương nên khó phát hiện trên phim X quang lồng ngực vì thếchẩn đoán và điều trị gặp nhiều khó khăn

Hiện nay, các phương pháp chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở ngàycàng đạt được nhiều thành tựu to lớn, việc phát minh ra ống nội soi phế quản

đã mở ra một tương lai tươi sáng cho chẩn đoán và điều trị DVĐT (1905) Các nghiên cứu về dị vật đường thở đã bắt đầu được cuối thế kỷ XVIIIbởi các tác giả nước ngoài như Louis, Edison, G Kilian, Chevalier -Jackson Và các tác giả trong nước như Lương Sĩ Cần, Nguyễn Văn Đức,Phạm Khánh Hòa, Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Chi Lăng, Lê Xuân Cành, LươngThị Minh Hương…[1], [3], [5], [6] Tuy nhiên các nghiên cứu vềDVĐTHPBQNL là rất ít do bệnh ít gặp ở người lớn

Chính vì các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị vật đường thở hít phải

bỏ qua ở ngưởi lớn bằng nội soi phế quản ống mềm” với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn tại Bệnh viện Phổi trung ương từ2012 đến 2017.

2 Đánh giá hiệu quả của nội soi phế quản ống mềm trong chẩn đoán và điều trị dị vật đường thở hít phải bỏ qua ở người lớn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Thế giới

- Dị vật đường thở bắt đầu nghiên cứu từ cuối thế kỷ XVIII, Louis

(1758) lần đầu tiên đã mô tả trường hợp dị vật phế quản [7], [8], [9]

- Năm 1879, Edison – nhà quang điện tử, nghiên cứu đưa nguồn sáng

vào lòng khí phế quản để tìm dị vật Đến năm 1884, Freud và Koller là nhữngngười đầu tiên ứng dụng kỹ thuật mới này trên bệnh nhân và dần dần hìnhthành nên ngành nội soi [10], [11]

- Ngày 30/5/1897, G.Kallian đã dùng ống nội soi thực quản kiểu

Rosenhem, sau khi gây tê thanh quản bằng dung dịch cocain đã lấy ra 1 mảnhxương lợn trong lòng phế quản của 1 người già [8], [9]

- Năm 1905, Chevalier – Jackson là người có công lớn trong chế tạo ống

nội soi kết hợp với nguồn sáng cho phép nhìn rõ dị vật trog lòng phế quản.Năm 1914, lần đầu tiên ông mô tả một trường hợp DVĐT là 1 cái đinh ốcnằm trong phế quản 20 năm [8], [12]

- Năm 1908, theo báo cáo của Vaneiken, tỷ lệ chết do dị vật là 13% trong

tổng số 300 trường hợp và tỷ lệ này giảm xuống 2% vào năm 1938 [13]

- Năm 1930 Tournier cũng thông báo một trường hợp dị vật là một

chiếc nhẫn nằm trong lòng phế quản 30 năm Đồng thời Aytac A và cộng sợcũng thông báo về trường hợp dị vật là xương lợn nằm trong lòng phế quản

6 tháng

- Năm 1940, việc sử dụng dụng cụ quang học do Mounier Kuhn đề ra đã

giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 1% [13]

- Năm 2008, theo báo cáo của nhóm bác sĩ Zhijun C, Fugao Z,

Niankai Z, Zingjing C thì tỷ lệ thành công là 99,72% trong tổng số

1428 trường hợp [14]

- Năm 2009, theo báo cáo của Nader Saki và CS tỷ lệ thành công là

91,3% trong tổng số 1015 bệnh nhân DVĐT [15]

1.1.2 Việt Nam

- Năm 1955, Trần Hữu Tước, Ngô Mạnh Sơn và CS công bố một trường

hợp hóc xương gà vào đường thở > 1 tháng [16]

- Năm 1977, Đan Đình Tước đã bảo vệ thành công luận án tốt nghiệp bác

sĩ chuyên khoa II với đề tài “ Dị vật đường thở bị bỏ qua – rút kinh nghiệm vềchẩn đoán” [17]

- Năm 1991, Nguyễn Chi Lăng và CS có bài viết trên nội san lao và bệnh

phổi “nhân một trường hợp abces phổi phế quản do dị vật bỏ qua ở ngườilớn” Tác giả mô tả 1 trường hợp bệnh nhân tử vong do khái huyết nặngnguyên nhân áp xe phổi do dị vật phế quản bỏ qua [6]

- Năm 2000, Nguyễn Chi Lăng có bài “ dị vật phế quản hít phải bỏ qua ở

người lớn” trên nội san lao và bệnh phổi [18]

- Ngành nội soi ngày càng phát triển nhờ ứng dụng kịp thời các thiết

bị quang học tiên tiến và kinh nghiệm của các chuyên khoa nội soi cũngnhư sự phối hợp với ngành gây mê hồi sức đã làm tỷ lệ tử vong doDVĐT ngày càng thấp

1.2 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ KHÍ PHẾ QUẢN

1.2.1 Giải phẫu khí quản

Vị trí – giới hạn :

 Đoạn tiếp theo của thanh quản

 Phía trên ngang mức C6 – C7, dưới ngang mức D5 – D6

 Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ở trong ngực nên mở khí quảnđoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mở đoạn thấp.

Cấu trúc:

Khí quản gồm khoảng 16 – 20 vòng sụn hình chữ “C”, phần khuyết quay

về phía sau, nối 2 đầu tự do của vòng sụn với nhau bằng các cơ trơn và sợichun Thành sau khí quản cũng là thành trước thực quản, không có sụn, tạobởi lớp cơ ngang trơn vì vậy lòng khí quản có thể co giãn được

Kích thước khí quản:

Nam giới trưởng thành, khí quản dài khoảng 12 cm, nữ khoảng 11 cm.Đoạn cổ dài 6 – 7 cm, đoạn ngực khoảng 5 – 6 cm Đường kính khí quản tăngdần từ trên xuống, đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang Khẩukính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người Sơ sinh: 5

mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm Chiều dàikhí quản có thể thay đổi khi thanh quản đưa lên cao hoặc ngửa đầu ra sauhoặc ngược lại, độ dài có thể chênh lệch đến 3 – 4 cm[19]

1.2.2 Phế quản

Khí quản chia đôi thành 2 phế quản gốc phải và trái tại cựa khí quản(carina) ở ngang mức D5 – D6

Hướng chia của các phế quản gốc:

 Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản, góc chia khoảng 25 – 350

 Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia khoảng 45 – 750

Do phế quản gốc phải to hơn, dốc hơn (góc hợp với đường giữa nhỏ hơn)

so với phế quản gốc trái nên dị vât đường thở thường gặp ở bên phải hơn

Phân chia 2 phế quản gốc → cây phế quản

 Bên phải có ba phế quản phân thùy

 Phế quản thùy trên phải: tách thẳng góc với phế quản gốc phải cách chỗchia đôi khí quản khoảng 1,5 cm và cho ba phế quản phân thùy 1, 2, 3

 Phế quản thùy giữa phải: tách dưới thùy trên khoảng 1,5 cm và chohai phế quản phân thùy 4 và 5

 Phế quản thùy dưới phải: ở dưới phế quản thùy giữa và chia ra nămphế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10

 Bên trái có hai phế quản phân thùy

 Phế quản thùy trên trái: cách chổ phân chia khí quản 4 - 5 cm, chophế quản phân thùy 1, 2, 3, 4, 5

 Phế quản thùy dưới trái: cho các phế quản phân thùy 6, 7, 8, 9, 10.Tuy nhiên trong thực tế soi có thể không có phân thùy 7 [19]

Hình 1.1 Phân chia phế quản [19]

 Acetylcholine khi bị kích thích bởi thần kinh phó giao cảm làm co thắttiểu phế quản ở mức độ nhẹ gây tình trạng như hen phế quản

Chức năng bảo vệ quá trình hô hấp

 Làm ẩm không khí hít vào trước khi đến phổi: làm cho không khí đếnphổi đã được bão hòa hơi nước

 Điều hòa nhiệt độ của không khí hít vào: cho dù nhiệt độ môi trường bênngoài cơ thể có thể rất nóng hoặc rất lạnh, nhưng khi vào đến phế nangđều có nhiệt độ gần với nhiệt độ cơ thể (37oC) Cơ chế bảo vệ này đượcthực hiện chủ yếu ở mũi, họng, miệng (do có hệ thống mạch máu phongphú) nên khi mở khí quản, cơ chế bảo vệ trên không còn nữa

 Chất tiết của khí - phế quản có chứa immunoglobulin và các chất khác

có tác dụng chống nhiễm khuẩn và giữ cho niêm mạc được bền vững

Góp phần vào chức năng phát âm của thanh quản do luồng khí đi lên từphổi qua phế quản, khí quản đến thanh môn làm cho hai dây thanh rung động

và phát ra âm thanh [20], [21]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.3.1 Nguyên nhân

* Do bản thân người bệnh

- Thói quen ngậm đồ vật nhỏ trong miệng khi chơi, khi làm việc.

- Khóc, cười đùa trong khi ăn.

- Rối loạn phản xạ họng - thanh quản ở người già và trẻ em (đặc biệt ở trẻ dưới

4 tuổi do cơ khép thanh quản trên ba bình diện khi nuốt chưa hoàn chỉnh), ởngười đeo canuyn lâu ngày

- Người rối loạn tinh thần kinh, rối loạn phản xạ nuốt, Alzeimer

- Do văn hóa : người già hóc dị vật dấu con cháu sợ cho là ăn tham ăn

- Do uống nước suối gây dị vật sống vào đường thở (hay gặp con tắc te, con

đỉa suối)

- Do tai nạn hít phải dị vật…

* Do thầy thuốc

- Nhổ răng gây rơi răng, mũi khoan răng rơi vào đường thở.

- Khi hút đường thở làm rơi dụng cụ

- Cho uống thuốc cả viên không đúng qui cách.

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh

- Đáy lưỡi, thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái đều tham gia vào

cử động nuốt

- Phản xạ nuốt được dẫn truyền trong thần kinh lưỡi - họng làm ngừng hô

hấp và co kéo các nếp phễu - nắp thanh quản, các dây thanh và làmnghiêng nắp thanh quản bởi cơ giáp - nắp thanh quản Đồng thời có sự cocác cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng

2 - 7 cm Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản, thức ăn đitiếp xuống thực quản

- Trong điều kiện dị vật có sẵn trong họng, khi có những yếu tố thuận lợi

như khóc, cười, hốt hoảng, sợ hãi, stress đột ngột, bệnh nhân phản ứngbằng cách ngừng thở đột ngột, sau đó hít vào, thanh quản đóng không kịp,

dị vật lọt vào và mắc lại ở đường hô hấp dưới [22]

1.4 PHÂN LOẠI DỊ VẬT

- Bản chất của dị vật phụ thuộc vào thói quen sinh hoạt của từng dân tộc, địa

phương, tức là theo địa dư và tập quán xã hội Gồm hai nhóm dị vật với tỷ

lệ khác nhau

- Dị vật vô cơ: là chất khoáng trơ, kim loại, đồ chơi nhựa, kim băng, viên

pin nhỏ… Loại dị vật này ít gây viêm nhiễm trừ dị vật sắc gây tổn thươngniêm mạc, đặc biệt gây đau [23]

- Dị vật hữu cơ: thịt, cua, cá lẫn xương, vỏ trứng… Loại dị vật này hay gây

nhiễm trùng sớm và nặng do làm tổn thương, xây xát niêm mạc đường thở.Ngoài ra còn có dị vật sống (con tắc te, đỉa suối) chui vào sống trongđường thở, thường ở khí quản Hoặc dị vật thực vật nhiều nhất là hạt lạc,rồi đến hạt dưa, hạt na, hạt hồng xiêm Các loại hạt có dầu hay gây viêmnhiễm hơn các loại hạt khác [24]

- Những dị vật có cấu tạo là hữu cơ, nguồn gốc động vật và thực vật dễ gây

viêm nhiễm, biến chứng nặng hơn dị vật vô cơ

- Đặc biệt, viên pin nhỏ với acid khô đậm đặc thuộc loại dị vật rất nguy

hiểm, nhất là khi ở lâu trong đường thở vì tính ăn mòn, phá hủy của chúng

- Tùy theo kích thước và bản chất dị vật mà dị vật có thể ở các vị trí khác

nhau và gây nên các tổn thương khác nhau

+ Dị vật khí quản: bệnh tích không rõ ràng vì dị vật thường di động theoluồng không khí, niêm mạc xung huyết đỏ và xuất tiết, nếu lâu ngày cóthể suyì lòng khí quản

+ Dị vật phế quản: dị vật gây viêm nhiễm phù nề niêm mạc phế quản dẫnđến bít tắc đường thở hoàn toàn hay không hoàn toàn gây nên hậu quả:khí phế thũng, xẹp phổi 1 bên, 1 phân thùy hay 1 thùy phổi, có thể gâytăng áp lực đãn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi Ngoài ra, dị vậtgây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêm phế quản, áp xe,giãn phế quản…

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Thường xảy ra theo 3 giai đoạn :

 Giai đoạn đầu : Hội chứng xâm nhập

 Giai đoạn khu trú : Hội chứng định khu tùy vị trí dị vật

 Giai đoạn biến chứng : Viêm phổi, xẹp phổi …

1.5.1 Hội chứng xâm nhập

 Cơ chế của hội chứng xâm nhập là nhờ chức năng bảo vệ đường hô hấpdưới của thanh quản, gồm 2 phản xạ diễn ra đồng thời :

 Phản xạ co thắt thanh quản, ngăn không cho dị vật rơi xuống dưới

 Phản xạ ho liên tiếp để tống dị vật ra ngoài

 Biểu hiện : Cơn ho sặc sụa, tím tái, trợn mắt, vã mồ hôi Thường diễn ranhanh khoảng 3-5 phút Sau đó có thể có 3 khả năng xảy ra :

 Dị vật được tống ra ngoài nhờ phản xạ bảo vệ của thanh quản.

 Dị vật quá to, mắc kẹt, chèn ép kín tiền đình thanh quản làm cho bệnh nhân

tử vong tại chỗ

 Dị vật mắc lại ở đường thở, ở thanh, khí hoặc phế quản

 Hội chứng xâm nhập rất có giá trị trong chẩn đoán DVĐT, có mặt trongkhoảng hơn 90 % bệnh nhân có DVĐT [9]

 Một số ít trường hợp không có HCXN hoặc không điển hình

 Con tắc te chui vào thanh quản

 Bệnh nhân hôn mê, liệt hầu họng…

 Dị vật nhỏ kèm tốc độ hít vào nhanh nên vượt qua thanh môn dễ dàng, lâmsàng chỉ thấy phản xạ ho sặc sụa để tống dị vật ra mà không thấy cơn khóthở, tím tái

 Cần chú ý: Nhiều trường hợp bệnh nhi có HCXN, tuy nhiên không đượcngười lớn chứng kiến, bệnh nhân lại khó khai thác, dễ dẫn tới bỏ quachẩn đoán, vì vậy đứng trước bệnh nhân nghi ngờ (những bệnh nhânviêm phổi, viêm phế quản 1 bên tái đi tái lại nhiều lần, xẹp 1 bên hoặc 1phân thùy, 1 thùy phổi, áp xe 1 bên hoặc 1 phân thùy phổi, khí phế thũng

1 bên…) Cần phải khám lâm sàng và nghe phổi là rất cần thiết, có thểchỉ định thêm chụp XQ phổi, hoặc nội soi kiểm tra khi vẫn còn nghi ngờ,tránh bỏ sót dẫn tới điều trị lệch hướng, gây nhiều biến chứng về sau

1.5.2 Hội chứng định khu

1.5.2.1 Dị vật khí quản

 Thường là các dị vật thuôn, nhẵn, dễ qua thanh quản xuống khí quảnnhưng do kích thước khá lớn nên không vào phế quản được

 Đây là loại dị vật di động trong đường thở, loại dị vật này nguy hiểm vì

có thể bị bắn lên bởi phản xạ ho bịt kín hạ thanh môn gây tử vong dongạt Có thể di chuyển xuống sâu hơn trở thành dị vật phế quản

 Dị vật thực sự ở khí quản, không xuống được phế quản

 Bệnh nhân thường xuyên khó thở kiểu hen, thỉnh thoảng có cơn khó thở

dữ dội hoặc cơn ho rũ rượi do dị vật di chuyển, gây bít lên hạ thanh môn

 Nghe phổi có rales rít, rales ngáy hai bên

 Có thể nghe thấy tiếng “lật phật cờ bay” là dấu hiệu rất dặc biệt để chẩnđoán dị vật ở khí quản Tuy nhiên rất ít gặp dấu hiệu này

 Cần chú ý khi thăm khám các bệnh nhi, nghi ngờ dị vật khí quản, không đểbệnh nhi khóc, kích thích, dị vật có thể di chuyển lên hạ thanh môn gây bíttắc rất nguy hiểm

 Thể thứ hai:

 Dị vật nhỏ xuống được phế quản, lúc di động lên khí quản, lúc xuống phếquản Thể này được xếp vào DVĐT phế quản vì đa phần DVĐT ở phếquản [1], [9].

gây viêm nhiễm muộn hơn với các triệu chứng như sốt, ho kéo dài, ran

ẩm, ran rít ran ngáy một bên hoặc hai bên phổi

 Khi dị vật ở phế quản di động lên lên khí quản thường có cơn ho rũ rượikèm theo khó thở do dị vật bít tắc vào hạ thanh môn Trong cơn, nghephổi có tiếng lật phật Khi dị vật nằm ở phế quản (thời kỳ im lặng), nghethấy rì rào phế nang bên bệnh giảm hoặc có ran rít.(…)

 Dị vật cố định ở phế quản gây xẹp phổi một bên hoặc một phần hoặc khíphế thủng; Nếu không bít tắc có thể gây viêm phế quản, viêm phổi cấphoặc mạn tính Có trường hợp gây tràn khí trung thất, tràn khí dưới da

 Bệnh nhân thường khó thở cả hai thì, thở nhanh hay thở ậm ạch Nửalồng ngực bên bệnh kém di động, ho từng cơn, nghe phổi thấy rì rào phếnang giảm hoặc mất, có ran rít, gõ đục khi xẹp, gõ trong khi khí phếthũng Người lớn thì triệu chứng không rầm rộ như trẻ em [9]

1.5.3 Hội chứng nhiễm trùng

 Thường gặp, phụ thuộc tính chất dị vật, tuổi, cơ địa, dị vật là hạt có dầunhư hạt lạc thường gây viêm nhiễm hơn các loại khác

 Thường có sốt cao sau 24h, không có rét run

 Bạch cầu tăng cao nhất là đa nhân trung tính

1.5.4 Thể lâm sàng đặc biệt: Dị vật đường thở bỏ qua

 Đây là trường hợp bệnh nhân không được chẩn đoán là DVĐT khi thămkhám ban đầu và sau đó bệnh thường được điều trị với các bệnh ly ngoạikhoa khác của đường hô hấp như: lao phổi, viêm phế quản mạn tín, giãnphế quản, hen phế quản… nhưng các triệu chứng vẫn dai dẳng khôngkhỏi Sau đó phát hiện dị vật nhờ chẩn đoán loại trừ hoặc nội soi để chẩnđoán nguyên nhân [8], [25]

 Tiêu chuẩn: Thời gian dị vật nằm trong đường hô hấp quá bảy ngày kể từkhi rơi vào (thời gian này có được nhờ khai thác hồi cứu bệnh sử).

 Tần suất gặp DVĐT bỏ qua trong bệnh ly DVĐT nói chung khá cao.Black R.S và CS công bố tỷ lệ này 21% [26] theo Sajo và CS là 33%[21] Phan Công Ánh ghi nhận 20% [27] Nguyễn Thị Hồng Hải và NgôNgọc Liễu là 26% [8]

 Toàn thân:

 Hầu hết không có gì đặc biệt

 BN có thể sốt với nhiều mức độ khác nhau, thường là sốt dai dẳng, dùngnhiều kháng sinh có thể hết sốt nhưng sau khi ngừng thì tái phát lại nhanh

 Cơ năng:

 Ho là dấu hiệu gặp ở hầu hết các trường hợp

 Thường là ho cơn dai dẳng kéo dài

 Ho ra máu tuy ít gặp nhưng lại dễ dẫn tới chẩn đoán nhầm khi địnhhướng tới lao hay dãn phế quản

 Khó thở:

 Có thể là khó thở vào, thở ra hoặc hỗn hợp, trong đó thường gặp khó thởhỗn hợp do dị vật kích thích phản ứng viêm gây phù nề, xuất tiết tạiđường thở

 Khàn tiếng: BN thường khàn tiếng dai dẳng kéo dài

 Thực thể:

 Biểu hiện chủ yếu là các dấu hiệu ở phổi

 Có thể gặp hội chứng 3 giảm, hội chứng đông đặc, nghe phổi có thể gặpnhiều loại rale phối hợp

 Tóm lại, ở những BN không rõ hoặc không khai thác được HCXN, nếu

có các biểu hiện:

 Ho cơn, thường xuyên, dai dẳng kéo dài

 Sốt kéo dài

 Tình trạng xuất tiết đường thở kéo dài

 Điều trị kháng sinh thích hợp, tích cực, tình trạng cải thiện xong lại táiphátnên tiến hành nội soi thanh-khí-phế quản kiểm tra để chẩn đoán xácđịnh hoặc để chẩn đoán loại trừ dị vật

xe phổi…

 Khí phế thũng [28]

+ Phổi bên bệnh sáng rõ, các vân phổi nghèo nàn

+ Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang

+ Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất:

+ Bên có tổn thương tràn khí thì phổi sáng, mất vân phổi, nhu mô phổi corúm về rốn phổi

+ Các khoang liên sườn giãn, các xương sườn nằm ngang

+ Trung thất bị đẩy về bên lành, cơ hoành bị hạ thấp [29]

- Xẹp phổi [30]

+ Hình ảnh điển hình là một hình mờ tam giác, bờ rõ và lõm vào trong.+ Khoang liên sườn hẹp lại

+ Tim, trung thất, cơ hoành bị co kéo về phía phổi bị xẹp

- Viêm phế quản, viêm phổi

+ Hình ảnh tổn thương lan tỏa cạnh phế quản hai bên, đôi khi một bên.+ Các nhánh phế quản tăng đậm kèm theo các nốt mờ rải rác xung quanh.+ Hạch rốn phổi to ra cùng hình ảnh rốn phổi đậm

- Tràn dịch màng phổi

+ Hình ảnh X-quang là hình mờ đồng đều ở vùng thấp có bờ lõm là một bờcong quay lên trên

+ Nếu tràn dịch nhiều, thấy khoang liên sườn giãn, trung thất bị đẩy sangbên lành, vòm hoành bị đẩy xuống thấp

+ CT lồng ngực là một kỹ thuật có độ nhạy cao phát hiện di vật đường thởngoài ra xác định được hình thể, vị trí dị vật nằm trong đường thở

1.7 NỘI SOI

- Ngày nay, với những tiến bộ về thiết bị quang học, đã có những thiết bị nội

soi như các loại nội soi phế quản ống cứng, ống soi mềm, ánh sáng lạnh,cùng với sự phát triển của gây mê hồi sức như gây mê toàn thân có chỉ đạo,giãn cơ… cho phép chẩn đoán chính xác hơn và điều trị ít tai biến hơn

- Nội soi sẽ phát hiện được dị vật trong đường thở và các tổn thương đường

thở như xung huyết, phù nề, mủ, tổ chức u hạt nơi dị vật cư trú [4]

- Nội soi phế quản ống cứng gây mê, gắp dị vật an toàn và hiệu quả hơn đối

với những dị vật nằm ở đường thở lớn

- Nội soi phế quản ống mềm gây tê tại chỗ có ưu điểm dễ thực hiện, hơn nữa

ngoài chẩn đoán và lấy dị vật đường thở lớn còn quan trọng hơn là chẩnđoán và lấy được những dị vật nhỏ nằm sâu ở phế quản nhỏ

Đôi khi phải kết hợp nội soi phế quản ống cứng và ống mềm để lấy dị vật

sẽ an toàn và hiệu quả hơn

- Nội soi thanh khí phế quản có tính chất quyết định, vừa chẩn đoán và đồng

thời vừa điều trị, có thể lấy dị vật ra [31]

1.8.3 Chẩn đoán phân biệt

- Dị vật thanh quản với:

+ Viêm thanh quản cấp: Khàn tiếng đi kèm các triệu chứng như hắt hơi,chảy mũi, đau họng, soi thanh quản thấy phù nề, xung huyết ở họng, tiềnđình thanh quản và hai dây thanh [32]

+ U nhú thanh quản: chẩn đoán phân biệt dễ dàng khi nội soi thanh quản

+ Bạch hầu thanh quản: Trẻ bị bạch hầu họng có sốt nhẹ, đau họng, cóhạch cổ, da mặt tái xanh, khàn tiếng, triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độcrồi khó thở thanh quản ngày càng tăng dần.

+ Cúm và sởi: viêm thanh quản thường kết hợp với bệnh lý toàn thân nhưsốt cao, chảy mũi nước, nhức mỏi hay nổi ban

- Dị vật khí quản với:

+ Hen phế quản: thường do dị ứng thời tiết hoặc thức ăn với các triệu chứng:thở nhanh, đặc biệt là có kèm gắng sức hoặc vào buổi tối và thở khò khè - nghe

có tiếng rít khi thở ra Có thể ho kéo dài và cảm giác nặng ngực

+ U phế quản: khó thở ít gặp, thường do khối u phổi chèn ép gây tắc khíphế quản hoặc do tràn dịch màng phổi làm bệnh nhân khó thở tăng dầntheo thời gian

1.8.4.1 Viêm phế quản phổi

- Là biến chứng xảy ra nhiều nhất ở các trẻ nhỏ có dị vật có cấu tạo hữu

cơ, dễ thối rữa đặc biệt là hạt lạc Biến chứng này thường xảy ra khoảngvài ba ngày sau khi bị tai nạn

+ Sốt 39 - 40oC, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng

+ Khó thở nặng, khó thở nông, nhanh

+ Có lõm trên ức và dưới ức

+ Phập phồng cánh mũi.

+ Nghe phổi: có ran nổ, rít, ngáy hoặc mất hết tiếng thở do xẹp phổi

+ X-quang: hình ảnh phế quản phế viêm [33]

1.8.4.2 Abces phổi

- Do dị vật làm tắc phế quản, các dịch nhầy và mủ tích tụ lại không thoát ra

được sẽ gây áp xe phổi với biểu hiện lâm sàng:

+ Sốt, ho, đau ngực kéo dài, đôi khi ộc ra mủ

+ Khám phổi: gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có thể thấy ran ẩm.+ X-quang: thấy rõ vị trí, kích thước ổ áp xe

1.8.4.3 Viêm mủ màng phổi

- Do áp xe phổi vỡ vào trung thất hoặc vỡ vào màng phổi với các biểu hiện:

+ Sốt, ho, đau nửa bên ngực

+ Gõ và nghe phổi có biểu hiện của tràn dịch màng phổi

1.8.4.4 Tràn dịch màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da

- Các dị vật sắc nhọn thường đâm thủng khí phế quản gây tràn khí hoặc các

dị vật cản trở thông khí, không khí vào được nhưng không ra được gây vỡphế nang dẫn đến tràn khí màng phổi với các biểu hiện:

+ Khó thở, đau ngực, gõ phổi trong, rì rào phế nang giảm hoặc mất (hộichứng 3 giảm)

+ X-quang có hình ảnh tràn khí màng phổi, trung thất hoặc dưới da

1.8.4.5 Xẹp phổi

- Dị vật gây tắc hoàn toàn đường thở một bên phổi, biểu hiện:

+ Bệnh nhân khó thở, đau ngực, gõ đục, rì rào phế nang mất.

+ X-quang thấy vị trí phần phổi xẹp

1.9 TIÊN LƯỢNG

- Mặc dù đã có những tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện chẩn đoán và điều trị

nhưng tiên lượng còn dè dặt vì:

+ Thường xảy ra ở trẻ em, người già sức đề kháng kém

+ Dị vật có thể gây tử vong do ngạt thở cấp

+ Còn có nhiều biến chứng nặng ở phổi

+ Ngoài ra tiên lượng còn phụ thuộc một số yếu tố khách quan như:Bản chất dị vật, nạn nhân đến viện sớm hay muộn, trang thiết bị và trình độchuyên môn của kíp nội soi, gây mê hồi sức…

1.10 ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị quan trọng và hiệu quả nhất của dị vật đường thở

là nội soi phế quản Đối với các dị vật có kích thước lớn thường nằm ở phếquản trung tâm thì việc soi phế quản gắp dị vật có thể tiến hành bằng ốngcứng hoặc ống mềm Nhưng khi các dị vật nhỏ nằm sâu ở các phế quản nhỏthì chỉ tiến hành bằng ống soi phế quản mềm mà thôi Đôi khi dị vật nhỏ lạinằm ở các phế quản ngoại vi mà soi phế quản ống mềm không quan sát được

dị vật, những trường hợp này phức tạp hơn nếu không kết hợp với màn hìnhcủa máy X-quang [18]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tất cả các bệnh nhân mắc dị vật đường thở tại bệnh viện Phổi Trung

ương từ năm 01/2012 đến năm 12/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi

- Bệnh nhân có chụp phim phổi thẳng và/hoặc phim cắt lớp vi tính lồng ngực

- Bệnh nhân có biên bản soi gắp dị vật ghi rõ vị trí dị vật, tình trạng tổnthương đường thở…

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi: Suy tim nặng, rối loạn nhịp timnặng, suy hô hấp, đợt cấp COPD giai đoạn IV, rối loạn đông máu,…

- Bệnh nhân không có phim phổi thẳng hoặc phim cắt lớp vi tính lồngngực hoặc kết quả nội soi

2.1.3 Quá trình tuyển chọn đối tượng nghiên cứu

- Lấy danh sách các bệnh nhân được chẩn đoán có dị vật khí phế quản tạikhoa nội soi và can thiệp bệnh viện Phổi trung ương

- Tất cả các hồ sơ trên sẽ lấy ra những hồ sơ có đầy đủ tiền sử và bệnh

sử, khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng của các hồ sơ này theo bệnh

án mẫu

- Đánh giá kết quả điều trị

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Địa điểm

Bệnh viện Phổi Trung Ương

2.2.2.Thời gian

Từ 1/2012 đến năm 12/2017

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu

2.4 CỠ MẪU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU

- Chọn mẫu thuận tiện: Tất cả các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xácđịnh dị vật đường thở có biến chứng viêm phổi từ tháng 1/2012 đến tháng12/2017

- Cỡ mẫu được tính bằng công thức

2.5 CÁC KỸ THUẬT, NGUYÊN VẬT LIỆU SẼ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

- Phương pháp thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các xét nghiệm thực hiện tại bệnh viện phổi trung ương:

+ Xét nghiệm công thức máu tại khoa huyết học

+ Xét nghiệm sinh hóa máu tại khoa sinh hóa và miễn dịch

+ Máy chụp X quang và CLVT ngực tại khoa chẩn đoán hình ảnh

+ Máy nội soi phế quản Hãng Olympus và các dụng cụ gắp dị vật tại khoanội soi chẩn đoán và can thiệp

2.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

- Các bệnh án có trong kho hồ sơ được khai thác thông tin theo mẫu bệnh

án nghiên cứu