Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cơn hen cấp có nhiễm mycoplasma pneumoniae ở trẻ em

Định nghĩa hen phế quản: Theo quyết định về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản” của Bộ Y tế năm 2016, HPQ được chẩn đoán như sau: Hen là tình trạng viêm mạn tín

số người tử vong do căn bệnh này cũng tăng lên một cách rõ rệt Số liệu thống

kê mới nhất chỉ ra rằng: mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 250.000 ngườichết vì bệnh HPQ Tuy nhiên theo đánh giá của các nhà nghiên cứu thì 85%trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng được [2] Nguyên nhân tử vong dohen chủ yếu là chưa đánh giá đúng và xử lý kịp thời mức độ nặng của cơn hencấp Yếu tố gây khởi phát cơn hen cấp rất đa dạng: khói thuốc, bụi, thức ăn,gắng sức, nhiễm khuẩn Gần đây vai trò nhiễm trùng đường hô hấp tronghen phế quản đã được một số nhà nghiên cứu quan tâm, đặc biệt là nhiễm các

vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae [3],[4],[5].

M pneumoniae là vi khuẩn không đặc hiệu, có duy nhất một màng bào

tương bao quanh, không có vách tế bào nên chúng có tính đề kháng vớikháng sinh tác động lên vách tế bào như nhóm ß lactam Nhóm kháng sinh

được lựa chọn trong điều trị M pneumoniae là macrolid Chẩn đoán nhiễm

M pneumoniae dựa vào nuôi cấy vi khuẩn, kỹ thuật PCR và xét nghiệm

huyết thanh học

Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M pneumoniae chiếm một tỷ lệ khá

cao trong các bệnh viêm đường hô hấp cộng đồng, đặc biệt ở trẻ em, tỷ lệ nàydao động từ 14,3% đến 41% [6],[7],[8].[9]

Tuy nhiên, còn nhiều câu hỏi được đặt ra liên quan đến việc nhiễm

khuẩn M pneumoniae, nó là nguyên nhân khởi phát hen hay là một đồng yếu tố gây khởi phát hen Tỷ lệ nhiễm M pneumoniae và mối liên quan giữa nhiễm M pneumoniae với mức độ nặng bệnh HPQ chưa được nghiên cứu nhiều ở trẻ em Nếu đánh giá đúng vai trò của M pneumoniae trong

hen sẽ giúp cho điều trị cơn hen cấp hiệu quả hơn bằng việc kết hợp vớikháng sinh đặc hiệu, góp phần kiểm soát cơn hen cũng như bệnh hen đượctốt hơn

Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về hen HPQ trên cáclĩnh vực khác nhau Tuy nhiên nghiên cứu về Mycoplasma pneumoniae với

HPQ chưa nhiều Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng của cơn hen cấp có nhiễm Mycoplasma pneumoniae ở trẻ em” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ nhiễm Mycoplasma pneumoniae trong cơn hen cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Tìm hiểu sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cơn hen cấp có nhiễm và không nhiễm Mycoplasma pneumoniae.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HEN PHẾ QUẢN

1.1.1 Định nghĩa hen phế quản:

Theo quyết định về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

hen phế quản” của Bộ Y tế năm 2016, HPQ được chẩn đoán như sau: Hen là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sư tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường thở ( co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các triệu chứng khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra vào ban đêm và sáng sớm có thể hồi phục tự nhiên hoặc do dung thuốc [10]

Theo GINA 2016: Hen là một bênh lý đa dang đặc trưng bởi viêm mạn tính đường dẫn khí Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, và giới hạn luồng khí thở ra.

Định nghĩa này được xác lập bởi sự đồng thuận, dựa trên xem xét cácđặc điểm chính của hen và khác biệt với các triệu chứng hô hấp khác [11]

1.1.2 Dịch tễ học HPQ

1.1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong

Tỷ lệ mắc HPQ có xu hướng ngày càng gia tăng nhiều trên toàn thếgiới Theo ước tính của WHO năm 1995, toàn thế giới có khoảng 100 triệungười bị HPQ Theo GINA, trên thế giới đã có khoảng 300 triệu người mắcbệnh HPQ Tỷ lệ này có xu hướng ngày càng gia tăng, con số có thể lên đến

400 triệu người vào năm 2025, trong đó người lớn là 5%, ở trẻ em là 10%chiếm 1-18% dân số tùy từng quốc gia [12],[13],[14] Các nước phát triển như

Mỹ, Anh, Autralia, New Zealand tỷ lệ mắc hen cao hơn nhiều lần so với cácnước đang phát triển [1]

Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 4 triệu người bị hen, trong đó có 8% người lớn và trên 10% ở trẻ em Tỷ lệ HPQ ở trẻ em vào khoảng 7-11%[15] Theo nghiên cứu mới nhất của Nguyễn Thị Hạnh và Nguyễn văn Đoànthì tỷ lệ lưu hành chung HPQ ở Việt Nam là 3,9% trong đó trẻ em là 3,2%

6-Không chỉ gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh hen phế quản mà số người tửvong do căn bệnh này cũng tăng lên một cách rõ rệt Số liệu thống kê mớinhất chỉ ra rằng: mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 250.000 người chết

vì bệnh hen phế quản [16], trong đó tại Việt Nam có 3.000 ca Phí tổn xã hộigây ra bởi hen phế quản cũng tăng cao bao gồm các chi phí điều trị trực tiếpnhư: tiền thuốc, xét nghiệm và các chi phí gián tiếp như phải nghỉ việc dogiảm năng suất lao động, bỏ học giữa chừng để dành thời gian điều trị

Tỷ lệ tử vong do hen không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, 85%trường hợp tử vong do HPQ có thể phòng được [2]

1.1.2.2 Hậu quả của hen phế quản

Đối với người bệnh ảnh hưởng xấu đến sức khỏe, học tập và chất lượngcuộc sống, có thể dẫn tới tử vong, tàn phế nêu ko đc chẩn đoán và điều trị kịp thời

Đối với gia đình: HPQ tác động đến tâm lý gia đình coi người bệnh nhưmột gánh nặng

Đối với xã hội: thiệt hại do HPQ gây ra bao gồm các chi phí trực tiếpcho khám chữa bệnh, xét nghiệm, tiền thuốc, chi phí gián tiếp cho ngày nghỉhọc, bố mẹ nghỉ làm việc cho con đi khám chữa bệnh Theo thông báo củaWHO năm 1998 cho thấy chi phí cho bệnh HPQ lớn hơn 2 bệnh hiểm nghèo

là HIV và Lao cộng lại Theo GINA, chi phí trực tiếp cho phòng chống henchiếm khoảng 1-3% tổng chi phí cho y tế từ hầu hết các quốc gia

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây HPQ rất đa dạng và phức tạp, do nhiều yếu tố phốihợp tác động lẫn nhau Sự tương tác giữa các yếu tố nguyên nhân với tínhnhạy cảm của cơ thể không chỉ đơn thuần theo một cơ chế nhất định mà là sựphối hợp giữa các cơ chế Có thể chia các căn nguyên của HPQ bao gồm:

 Di truyền: 60% HPQ có yếu tố di truyền từ cha mẹ Các hệ HLA liênquan đến di truyền của HPQ là HLA DRB1, DRB3, DRB5 và DP1

 Các yếu tố môi trường: không khí lạnh, hóa chất, bụi, khói … [17]

 Các dị nguyên: phấn hoa, cây cỏ, lông súc vật, bụi nhà, trong đó có vai

trò của con bọ nhà (Dermatophagoides pteronyssinus hoặc Dermatophagoides farinae), dị nguyên thức ăn (sữa bò, tôm, cua, cá, lạc)

 Thuốc và hóa chất: Aspirin, sulfamid, penicillin

1.1.3.2 Những yếu tố nguy cơ

 Yếu tố cơ địa dị ứng

Dị ứng là sự sản suất số lượng bất thường IgE trong đáp ứng khi tiếp xúcvới các yếu tố dị nguyên môi trường Yếu tố dị ứng là yếu tố nguy cơ cao nhấttrong hen phế quản Những người có cơ địa dị ứng có khả năng mắc HPQ caogấp 2-5 lần người bình thường, người ta cho rằng 50 – 60% các trường hợpHPQ là do dị ứng Như vậy có mối liên quan giữa HPQ và cơ địa dị ứng,những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc có những bệnh dị ứng khác như (chàm thể

tạng, viêm mũi dị ứng, mày đay, viêm xoang dị ứng ) dễ bị HPQ hơn nhữngtrẻ không có cơ địa dị ứng hoặc bệnh dị ứng [2].

 Giới

Hen phế quản xảy ra ở cả hai giới, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệ mắcHPQ ở hai giới có khác nhau Trước tuổi dậy thì HPQ gặp nhiều ở trẻ trai hơntrẻ gái, đến tuổi thanh niên và trưởng thành tỷ lệ HPQ là ngang nhau ở 2 giới [20],[17]

HPQ ở trẻ em tỷ lệ nam/nữ dao động từ 1,3 đến 1,9 [22],[19]

 Yếu tố thần kinh, nội tiết

Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, suy nhược, tăngcảm giác thường dễ gây khởi phát cơn hen [20]

1.1.4 Cơ chế hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu

tố khác nhau như sự tham gia của nhiều tế bào viêm và các mediators viêm.Viêm mạn tính là kết quả tương tác giữa cơ địa dị ứng bản thân và các yếu

tố môi trường như phấn hoa, bọ nhà, nấm mốc, hóa chất bay hơi v.v……Tình trạng viêm mạn tính đường hô hấp kết hợp với tăng phản ứng phếquản dẫn đến co thắt phế quản là ba quá trình sinh lý bệnh cơ bản trongHPQ [23], 24]:

Hình 1.1 Hình ảnh phế quản của bệnh nhân HPQ

- Viêm đường thở: đây là cơ chế quan trọng nhất và được nhiều tác giảcông nhận

- Co thắt phế quản → tắc nghẽn phế quản, tăng tiết niêm dịch phế quảnlàm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè

- Gia tăng tính phản ứng đường thở

Phế quản của người bình thường Phế quản của bệnh

nhân hen phế quản

Sơ đồ 1.1 Ba quá trình bệnh lý trong hen phế quản

1.1.5 Chẩn đoán hen phế quản

Biểu hiện lâm sàng của HPQ có thể cấp tính hoặc từ từ, thay đổi theotừng cá nhân, từng thời điểm và xuất hiện ở mọi lứa tuổi Giai đoạn cấp tínhthường xuất hiện khi có tiếp xúc với các yếu tố kích thích như dị ứng, các hóachất, khói thuốc lá, bụi nhà, không khí lạnh, nhiễm trùng, gắng sức, thay đổicảm xúc

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng HPQ

Biểu hiện lâm sàng của HPQ tùy thuộc vào diễn biến của bệnh: Ở thời

kỳ HPQ được kiểm soát hoàn toàn hay HPQ không được kiểm soát

Yếu tố nguy cơ(Làm phát sinh bệnh HPQ)

Viêm mạn tính đường thở

(Gây cơn HPQ cấp)

Triệu chứng lâm sàng đợt bùng phát của HPQ

Các triệu chứng lâm sàng của HPQ trong đợt bùng phát rất đa dạng,phong phú và thay đổi theo từng cá thể và từng thời điểm Lâm sàng của đợtbùng phát bao gồm các biểu hiện sau:

 Triệu chứng cơ năng:

- Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau xuất tiết nhiều đờm dãi (đờm trắng,quánh, dính, khó khạc, soi kính hiển vi thấy nhiều bạch cầu ái toan), ho daidẳng không có giờ giấc nhất định, thường ho nhiều về đêm nhất là khi thayđổi thời tiết [21]

- Khó thở: Đây là triệu chứng cơ bản và gặp chủ yếu trong đợt bùng phát

của HPQ Khó thở chủ yếu thì thở ra và khó thở kéo dài Trường hợp nhẹ khóthở chỉ xuất hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, khi cười Trường hợp điểnhình khó thở biểu hiện thường xuyên kiểu khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử,thường nặng về đêm và gần sáng Trước khi xuất hiện cơn hen trẻ thường cómột số dấu hiệu báo trước như hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi hoặc chán

ăn, nặng ngực Trong cơn hen nặng trẻ rất khó thở, tím tái, ra nhiều mồ hôi,khò khè, ho nhiều, nói từng từ và không ăn uống được Trong trường hợp cơnhen ác tính có thể có các biến chứng như: Tràn khí màng phổi, tràn khí trungthất, rối loạn nhịp thở, ngừng thở [15], [20]

- Tức ngực: Bệnh nhân có cảm giác tức nghẹt lồng ngực hoặc thắt chặtngực Triệu chứng này chủ yếu ở trẻ lớn, ở trẻ nhỏ hiếm khi khai thác đượctriệu chứng này [20]

 Triệu chứng thực thể

Nhìn: Lồng ngực căng, có hiện tượng co kéo cơ hô hấp phụ, co kéo hõm

ức, hố trên đòn Những trường hợp HPQ kéo dài lồng ngực có thể bị biếndạng như lồng ngực hình “ức gà”, cơ thể chậm phát triển, [20]

Gõ phổi: Có thể thấy vang hơn bình thường, vùng đục trước tim giảm [20]

Nghe: Có ran rít, ran ngáy và tiếng thở khò khè Trường hợp nặng rì ràophế nang giảm, có thể mất (phổi câm) trong tắc nghẽn đường thở rất nặng.Trong cơn khó thở nặng, có các dấu hiệu khác như: Mạch đảo, tím tái, vã mồhôi, nói khó khăn, rối loạn ý thức (lo lắng, kích thích, li bì) [20]

Các bệnh khác thường kèm theo: Eczema, mày đay, viêm mũi dị ứng,luồng trào ngược dạ dày thực quản

Các triệu chứng lâm sàng HPQ phản ánh mức độ tắc nghẽn phế quản làm thay đổi thông khí, có thể chia làm ba giai đoạn sau:

Giai đoạn đầu: Co thắt phù nề phế quản biểu hiện bằng các triệu chứng

ho kịch phát, ứ trệ chất nhầy, dính không bài tiết ra được Do đó kích thíchniêm mạc phế quản gây ho [20]

Giai đoạn 2: Các chất xuất tiết nhiều, ho dữ dội có đờm và bọt trong dính.Nếu trẻ khạc ra được sẽ cảm thấy dễ chịu Sau đó khó thở lại tăng lên, trẻ thở khòkhè, nói ngắt quãng Trẻ phải ngồi tựa vào thành giường để thở, mặt xanh xám,môi lúc đầu đỏ sau tím, rút lõm lồng ngực, nhịp thở tăng và ngày càng thở nông,tím tái, ho liên tục, tình trạng vật vã kích thích rất khó chịu [20]

Giai đoạn 3: Giai đoạn tắc và co thắt phế quản nặng, sự trao đổi khí kém,

thở khò khè nhiều nên nghe ran không rõ hoặc giảm nhiều khiến chúng ta dễnhầm tưởng là cơn hen đã giảm, nhưng thực chất do thông khí phế nang quágiảm, trẻ rất mệt, thở yếu và rất dễ bị ngạt thở [20]

1.1.5.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong HPQ

 Thăm dò chức năng hô hấp trong hen

Đo thông khí phổi có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán cũng nhưtheo dõi và đánh giá hiệu quả của điều trị dự phòng HPQ Qua việc đo chứcnăng hô hấp (bằng máy hô hấp kế) giúp chúng ta chẩn đoán xác định, đánhgiá mức độ nặng của hen, mức độ tắc nghẽn hô hấp, mức độ rối loạn thôngkhí trong hen

Các chỉ tiêu đánh giá chức năng thông khí phổi bao gồm:

- Các thể tích và các dung tích: VC, FVC, TLC, RV

- Các lưu lượng: FEV1, PEF, FEF25-75%, MEF25-75%

- Các tỷ lệ: Chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC), chỉ số Gaensler (FEV1/FVC),

tỷ lệ RV/TLC, RV/FRC …

Test phục hồi phế quản: Test dương tính khi FEV1 hoặc PEF tăng ít nhất12% sau khi phun thuốc cường β2 tác dụng nhanh 10-20 phút Tuy nhiêntest này có thể âm tính trong các trường hợp hen nặng kéo dài, test này

âm tính do mất khả năng phục hồi đường thở [25]

Test kích thích phế quản không đặc hiệu bằng histamine, methacholine,acetylcholine, hoặc test vận động Đây là test xác định “tăng đáp ứng phếquản”, test dương tính khi giảm FEV1 > 20% so với giá trị lý thuyết, tiếnhành khi chẩn đoán hen còn nghi ngờ, các thông số thăm dò bằng phếdung kế bình thường hoặc gần bình thường [25] Tuy nhiên, việc áp dụngcác test này trong nhi khoa còn hạn chế

Đo lưu lượng đỉnh (PEF): Nghĩ đến HPQ khi giá trị đo buổi sáng giảm hơn20% so với giá trị đo buổi chiều hôm trước Phương pháp này giúp chẩnđoán và tiên lượng hen, nếu được điều trị tốt thì PEF tăng lên [20]

Đo sức cản đường thở: Sức cản đường thở là thông số trực tiếp đánh giámức co hay giãn cây phế quản, xác định tình trạng rối loạn thông khí tắcnghẽn một cách khách quan, không phụ thuộc vào sự nỗ lực và cộng táccủa đối tượng Vì vậy rất có ý nghĩa để chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ [26]

 XQ phổi: X-quang phổi trong cơn hen cấp cho thấy tình trạng phổi

quá sáng do ứ khí, lồng ngực căng, khoang liên sườn giãn rộng, vòmhoành hạ thấp, nếu bị lâu có tình trạng khí phế thũng do giãn phế nang,tâm phế mãn

 Đo khí máu động mạch: Trong cơn hen có giảm SpO2 và PaO2 Trườnghợp khó thở nặng, kéo dài có biểu hiện tăng PaCO2, tình trạng rối loạn cânbằng toan kiềm Ngoài cơn khí máu bình thường[21],[27]

 Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan

 Định lượng IgE toàn phần: Tăng so với lứa tuổi trong những trường

hợp hen dị ứng

 Xét nghiệm đờm: Có nhiều bạch cầu ái toan, tinh thể Charcot –

Leyden và vòng xoắn Cushman, [20],[27]

 Test lảy da: Đây là phương pháp chủ yếu để xác định IgE đặc hiệu

trong lâm sàng bởi test có độ nhạy cao, dễ thực hiện, giá thành rẻ, kếtquả nhanh

1.1.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ trên 5 tuổi theo GINA 2016 [28] Tiền sử có các triệu chứng hô hấp.

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho

• Thông thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này

• Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ

• Các triệu chứng thường xảy ra hay xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc

• Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúccác dị nguyên hay không khí lạnh

• Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi với nhiễm siêu vi

Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra.

- It nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, chứng cứ chothấy tỉ lệ FEV1/FVC bị giảm Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và hơn 0,90 đối với trẻ em

- Chứng cứ cho thấy có sự thay đổi chức năng hô hấp cao hơn ở ngườikhỏe mạnh Ví dụ:

+ FEV1 tăng hơn 12% và 200mL (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) saukhi hít thuốc giãn phế quản Được gọi là “giãn phế quản hồi phục”

+ Trung bình hằng ngày PEF thay đổi >10% (ở trẻ em, >13%)

+ FEV1 tăng hơn 12% và 200mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12%giá trị dự đoán) sau 4 tuần điều trị chống viêm (ngoài các đợt nhiễm trùng hôhấp)

- Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩnđoán càng chắc chắn hơn

- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vàosáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản

- Tính giãn phế quản hồi phục có thể không thấy trong cơn hen kịchphát nặng hay nhiễm siêu vi Nếu tính giãn phế quản hồi phục không có ởthăm dò lần đầu, thì bước tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách lâm sàng và

sự sẳn có của các thăm dò khác

- Các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán bao gồm thử nghiệm gây cothắt phế quản

Khám thực thể: người bị hen thường thì bình thường, nhưng dấu hiệu

thường thấy nhất là thở khò khè khi nghe phổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức

*Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi: Theo khuyến cáo của hội Hô hấp và hội Nhi khoa Việt Nam 2015 [29]

Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng:

- Ho

- Khó thở

Và bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

- Triệu chứng tái phát thường xuyên

- Nặng hơn về đêm và sáng sớm

- Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, khôngkhí lạnh, thú nuôi

- Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp

- Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da)

- Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng

- Có ran rít/ngáy khi nghe phổi

- Đáp ứng với Điều trị hen

1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA MYCOPLASMA

tranh luận và nhiều người tin rằng Mycoplasma là một loại đơn bào Sự tranh

cãi đó vẫn tiếp tục tiếp diễn, cho đến những năm 1960, khi thí nghiệm lai

DNA-DNA đã chỉ ra rằng thực chất Mycoplasma là các dạng sống đơn bào

không có khả năng tổng hợp vách tế bào dưới bất kỳ điều kiện nào [30],[30]

Eaton và cộng sự năm 1944 lần đầu tiên phân lập được Mycoplasma pneumoniae từ dịch họng của bệnh nhân và gọi là tác nhân Eaton Sau đó các

nghiên cứu được tiến hành ở những năm 1950 đã cung cấp những bằng chứng

rõ ràng Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn đường hô hấp

dưới ở người, nhưng nó được xem như là một vi rút, cho đến năm 1960 khidùng các loại kháng sinh và đã chứng minh là có hiệu quả đối với chúng.Năm 1961 Marmion và Goodburn chỉ ra tác nhân Eaton là vi sinh vật giống vikhuẩn dịch hạch và không phải là vi rút Chanock và cộng sự đã thành công

trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton và đề xuất phân loại M pneumoniae vào

năm 1963 [4],[24], [31]

Trong số Mycoplasma ở người, M pneumoniae được biết đến nhiều

nhất và được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất Nhiều thông tin đã được nghiêncứu trong nhiều năm qua về sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch sinh vậtchủ, các kỹ thuật xét nghiệm để phát hiện, dịch tễ học của bệnh và vai trò

của M pneumoniae đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp [30],[4].

Mycoplasma giai đoạn đầu được xếp vào những nhân tố gây nhiễm

trùng trung gian giữa vi rút và vi khuẩn Hiện nay chúng được xếp chính thứcvào vi khuẩn, vì chúng không có vách tế bào nên dễ biến dạng và đi qua đượccác lỗ lọc mà bình thường các vi khuẩn có vách bị giữ lại [4], [30]

1.2.2 Đặc điểm vi sinh học

Mycoplasma pneumoniae là 1 trong 16 loài vi khuẩn Mycoplasma gây

bệnh ở người Đó là một trong những vi khuẩn nhỏ bé nhất (khoảng 0,45µm)với cấu tạo đặc biệt: không có thành tế bào Lớp ngoài cùng của Mycoplasmapneumoniae chỉ là màng tế bào – được cấu tạo bởi thành phần sterol, gầngiống như các tế bào có nhân điển hình Bởi vậy, chúng có không có hìnhdạng cố định và cũng không thể chịu được áp lực thẩm thấu không ổn địnhcủa môi trường ngoài tế bào vật chủ Vì vậy, Mycoplasma pneumoniae phảisống kí sinh, sử dụng các chất dinh dưỡng: các axit amin, cholesterol, acidbéo, acid nucleic … từ các tế bào vật chủ

Bộ gen của chúng chỉ có 816 kbs, mã hóa 700 proteins Bản đồ của tất

cả các gen của M pneumoniae đã được xác định bởi các nhà nghiên cứu tại

Đức trong các phòng thí nghiệm của Richard Herrmanm

M pneumoniae có khả năng bám dính lên bề mặt của tế bào vật chủ

nhờ các protein bám dính, trong đó quan trọng nhất là: P1 và P30 [32] Chứcnăng này rất quan trọng, giúp chúng xâm nhập vào lớp niêm mạc đường hôhấp và gây nhiễm khuẩn Vì không có thành tế bào nên Mycoplasmapneumoniae tiếp xúc trực tiếp với các tế bào vật chủ, dễ dàng hòa màng tế

bào Do sống kí sinh, chúng sử dụng chất dinh dưỡng của tế bào vật chủ đểsống và tiếp tục sinh sản Đồng thời sản xuất ra H2O2 và các gốc oxi hóa gây

ra các phản ứng hóa học mạnh mẽ và làm tổn thương tế bào

Màng bào tương

Riboxom Acid nucleic

Nhung mao (niêm mạc) Thụ thể bám dính mô P1

H 2 O 2 + O 2

-Niêm mạc phế quản

Hình 1.3: Sự bám dính của M pneumoniae trên niêm mạc phế quản Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của M pneumoniae

xuân và mùa thu Khác với những bệnh lây truyền qua đường hô hấp khác

như cúm, sởi, Sự lây truyền M pneumoniae chậm và kín đáo, thường nguồn

lây ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tập trung v.v… Giai đoạn ủ bệnhtrong 3 tuần và đường lây truyền qua đường hô hấp từ các giọt chất tiết đường

hô hấp bắn ra khi ho trong giai đoạn cấp của bệnh [33]

Khoảng 3-10% người nhiễm M pneumoniae bị viêm phổi, trong số đó 5% số đó phải nhập viện Viêm phổi do M pneumoniae chiếm 5-10% tổng số

viêm phổi trong cộng đồng, ở những nhóm nguy cơ cao tỷ lệ này có thể caogấp 2-3 lần

Hơn 30 năm qua, đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm M pneumoniae

chiếm một tỉ lệ cao trong các bệnh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, đặcbiệt ở trẻ em từ 1 đến 4 tuổi hoặc từ 5 đến 14 tuổi Tùy thuộc vào từng nước

và điều kiện xã hội cũng như hoàn cảnh, tỷ lệ thay đổi từ 14 đến 41% [6],[7],

[8] Ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao hơn, nhiều trường hợp nhiễm M pneumoniae

không có biểu hiện triệu chứng [33], [34]

1.2.4 Cơ chế gây bệnh của M pneumoniae

M pneumoniae xâm nhập bằng cách gắn thụ thể axid neuramic vào tế

bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương tại chỗ, đồng thời sản xuất chấthydrogen peroxide và nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật

chủ M pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, sẽ gây viêm ở bề mặt

niêm mạc, sau đó thâm nhiễm đại thực bào ở lớp dưới niêm mạc Ngoài ra

M pneumoniae còn kích hoạt tự kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu ở 400

C, gây thiếu máu và một số biến chứng khác Cơ chế bảo vệ tại chỗ thông qua

IgA tiết có vai trò quan trọng, không cho M pneumoniae gắn với biểu biểu

mô đường hô hấp Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với các phức hợp miễn dịchlưu hành gây tổn thương phổi và các cơ quan khác [31],[4]

1.2.5 Triệu chứng lâm sàng khi nhiễm M pneumoniae

Triệu chứng lâm sàng [31],[4].

Khởi bệnh từ từ là đặc điểm giúp phân biệt với những nhiễm trùng hô

hấp do các vi rút như cúm và adenovirus Thời gian ủ bệnh thường từ 2-3

tuần, bệnh khởi phát với các triệu chứng như nhức đầu, mệt mỏi, sổ mũi, sốt,

ho, khò khè

Ở trẻ em, sốt và ho thường là triệu chứng khởi phát, sốt thường khôngcao, dưới 39 0 C Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu ho khansau đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu, ho nặng dần trong 2 tuần lễ đầurồi giảm dần Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần Triệu chứng ho rất quan

trọng vì giúp gợi ý ngay đến chẩn đoán nhiễm M pneumoniae thể phổi Ngoài

ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như chảy mũi, viêm họng chiếmkhoảng 50% Ỏ trẻ lớn có thể gặp mệt mỏi, nhức đầu

Thể trạng bệnh nhân thường ít thay đổi, mặc dù bệnh thường diễn biếnkéo dài nhiều tuần

Khám phổi khoảng 70% bệnh nhân thấy triệu chứng viêm phổi (ran ẩm,ran rít, ran ngáy), hoặc có thể không phát hiện được triệu chứng gì

Các triệu chứng khác ngoài phổi (hiếm gặp) như:

- Tiêu hóa: Viêm dạ dày - ruột, viêm gan không vàng da, viêm tụy

- Cơ xương: Đau cơ khớp, viêm đa khớp

- Da: Ban sẩn nốt, hội chứng Stevens - Johnson

- Tim: Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, rối loạn dẫn truyền

- Thần kinh: Viêm màng não, viêm não, bệnh thần kinh ngoại vi

- Tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch.

- Hạch to, lách to, viêm thận kẽ, viêm cầu thận

Tiến triển và biến chứng:

- Bệnh tiến triển chậm: Sốt, đau đầu, mệt giảm hoặc hết sau 3-10 ngày,

ho và ran hết chậm hơn, có khi ho kéo dài hàng tháng

-Biến chứng ít gặp, có thể gặp thâm nhiễm nhiều thùy phổi, viêm màngphổi khô, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, bùng phát cơn hen phế quản, dàydính màng phổi

1.2.6 Cận lâm sàng

1.2.6.1 Các xét nghiệm thường quy [4],[34]

Các xét nghiệm thường quy hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán nhiễm

khuẩn M pneumoniae.

Xét nghiệm công thức máu: 20% có bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đanhân trung tính, lympho tăng, mono tăng, ít gặp trường hợp bạch cầu giảm Nhuộm Gram dịch họng có thể thấy tế bào mono Không có rối loạn

chức năng gan thận điển hình đối với nhiễm khuẩn M pneumoniae Triệu

chứng thiếu máu có thể gặp ở một số bệnh nhân

1.2.6.2 X-quang

Viêm phổi không điển hình tiên phát do M pneumoniae có thể thay đổi

rất lớn và có thể giống như hình ảnh của các bệnh phổi khác Đáp ứng viêm gợi

ý đến do M pneumoniae, gây thâm nhiễm mô kẽ hoặc thâm nhiễm dạng nốt chủ

yếu ở khu vực trung tâm hoặc các thùy dưới và thường chỉ tổn thương một bên(thường bên phải) Tổn thương 2 bên phổi có thể xảy ra ở khoảng 20% trườnghợp Triệu chứng X-quang mất đi sau 4-6 tuần, ít khi kéo dài hơn [4],[34]

1.2.6.3 Giải phẫu bệnh

Giải phẫu bệnh những trường hợp viêm phổi do M pneumoniae tử

vong cho thấy thương tổn biểu mô bề mặt niêm mạc, phá hoại tổ chức biểu

mô của phế quản và tiểu phế quản.Tổn thương thành phế quản và khí quản.

Có sự thâm nhập của đại thực bào, tế bào lympho, bạch cầu trung tính, huyếtthanh và fibrin Tổn thương phổi lan tỏa, áp xe phổi cũng có thể xảy ra Cácnghiên cứu gần đây sử dụng các mẫu bệnh phẩm từ động vật để đánh giá vai

trò tiềm tàng của M pneumoniae ở các bệnh phổi mãn tính như hen phế quản

cũng đã cung cấp một cái nhìn thấu đáo hơn về khía cạnh giải phẫu bệnh của

bệnh phổi do M pneumoniae [4],[35]

1.2.6.4 Các xét nghiệm đặc hiệu để chuẩn đoán M pneumoniae

Việc thiếu các xét nghiệm chẩn đoán xác định nhanh để phát hiện nhiễm

khuẩn M pneumoniae đã ảnh hưởng đến sự hiểu biết về dịch tễ học, thiếu

hiểu biết về các biểu hiện lâm sàng tiềm tàng của mầm bệnh phổ biến này.Tuy nhiên vấn đề có cần thiết phải sử dụng thường quy các loại xét nghiệm để

xác định nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp do M pneumoniae trong mọi hoàn cảnh hay không vẫn còn tranh cãi Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm M pneumoniae và bệnh nặng cần phải nhập viện, đặc biệt nếu bệnh nhân có suy giảm miễn dịch cần phát hiện nhiễm khuẩn M pneumoniae để có phương

pháp điều trị đặc hiệu với loại vi khuẩn nội bào này [4]

 Phương pháp nuôi cấy

Phân lập M pneumoniae từ các mẫu bệnh phẩm khác nhau từ đường hô hấp

(đờm, dịch họng, dịch nội khí quản, dịch màng phổi), các dịch thể và mô khác

Nuôi cấy M pneumoniae từ đường hô hấp và các cơ quan khác rất khó khăn và tốn kém Thời gian nuôi cấy khoảng 10 - 14 ngày Khi cấy M pneumoniae mọc rất nhỏ, mặt khác chúng rất khó phân biệt với M pneumoniae không gây bệnh, sống cộng sinh trong dịch họng M pneumoniae gây bệnh

phân biệt bằng các đặc điểm chuyển hóa của chúng trong môi trường nuôicấy Kết quả dương tính bằng phương pháp nuôi cấy có ưu điểm cho độ đặc

hiệu 100% [37],[32],[4].

Thời gian tồn tại của M pneumoniae có thể khác nhau sau khi nhiễm

khuẩn cấp làm khó khăn trong việc đánh giá ý nghĩa của nuôi cấy dương tính,nếu không có các xét nghiệm khác khẳng định thêm như huyết thanh học Vìnhững lý do trên, nuôi cấy hiếm khi được sử dụng để chẩn đoán thường quy

và quản lý nhiễm khuẩn do M pneumoniae [4].

Tóm lại: Với nhiều hạn chế của phương pháp nuôi cấy trong việc xác

định M pneumoniae, nên trong thực tế lâm sàng nuôi cấy không phải là

phương pháp lựa chọn để chẩn đoán

Xét nghiệm huyết thanh

Chẩn đoán huyết thanh học đối với nhiễm khuẩn đường hô hấp do

M pneumoniae đã được nghiên cứu từ rất lâu và được ứng dụng rộng rãi

trong lâm sàng vì nhanh và tiện dụng

Đo hàm lượng IgM đặc hiệu với M pneumoniae trong giai đoạn cấp là phương pháp có nhiều ưu thế vì có thể xác định được M pneumoniae nhanh

để có thể sử dụng kháng sinh ngay trong phác đồ điều trị IgM xác định bằngphương pháp miễn dịch gắn men trong lần lấy huyết thanh vào khoảng ngàythứ 7 đến ngày thứ 10 của bệnh rất có ý nghĩa để chẩn đoán Khi hàm lượng

IgM đặc hiệu với M pneumoniae trong huyết thanh cao (>1:40) có thể cân nhắc việc sử dụng kháng sinh đặc hiệu trong điều trị M pneumoniae [38] Ngoài ra chẩn đoán nhiễm M pneumoniae còn có thể sử dụng hiệu giá

kháng thể IgG tăng > 4 lần trong giai đoạn hồi phục (2 lần lấy huyết thanhvào tuần thứ nhất và tuần thứ 3-4 của bệnh) [38]

Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

không thể có khả năng đáp ứng miễn dịch và đôi khi không đáp ứng IgM ởngười lớn cho thấy những hạn chế của việc sử dụng xét nghiệm huyết thanh

học để chẩn đoán nhiễm M pneumoniae [4]

Do đó, phương pháp tốt nhất là kết hợp được cả xét nghiệm PCR và xétnghiệm huyết thanh xác định IgG và IgM để chẩn đoán chính xác nhiễm

khuẩn M pneumoniae [4].

Kenny và cộng sự đã báo cáo trong số những bệnh nhân nuôi cấy dương

tính với M pneumoniae X-quang chứng minh viêm phổi, thì 53% cho thấy nồng

độ kháng thể tăng 4 lần và 36% cho thấy tăng ≥32 lần Với cả IgM và IgG cao làtiêu chí đưa ra độ nhạy của xét nghiệm là 90% và độ đặc hiệu là 88% [4]

1.2.6.5 Kỹ thuật PCR

Gần đây kỹ thuật PCR phát triển, việc xác định các vi khuẩn, vi rút đãgiảm bớt tầm quan trọng của kỹ thuật nuôi cấy để phát hiệnM pneumoniae Qua các thử nghiệm lâm sàng đưa ra kỹ thuật PCR để xác định M pneumoniae, được

làm kết hợp với kỹ thuật huyết thanh học và/hoặc nuôi cấy Các mẫu bệnhphẩm lâm sàng tiến hành nuôi cấy có thể được xét nghiệm bằng PCR Sử dụng

2 kỹ thuật khác nhau sẽ làm tối đa hóa khả năng chẩn đoán căn nguyên [4].Quy trình xét nghiệm PCR chuẩn hiện nay được sử dụng ở Trung tâmKiểm soát Bệnh tật Hòa Kỳ (CDC) Sử dụng mẫu có nguồn gốc từ gen mã

hóa của M pneumoniae

Độ nhạy của kỹ thuật PCR cao hơn so với kỹ thuật nuôi cấy, do đó khikết quả PCR dương tính và kết quả nuôi cấy âm tính có thể được giải thíchmột cách dễ dàng Tuy nhiên trong trường hợp kỹ thuật PCR âm tính và nuôicấy (hoặc huyết thanh học) dương tính, sự có mặt của chất ức chế hoặc là vấn

đề về kỹ thuật đối với PCR cần được xem xét Reznikov và cộng sự đã chỉ rarằng sự hạn chế PCR rất nhiều khả năng xảy ra đối với trường hợp lấy bệnhphẩm không đúng kỹ thuật Dorigo-Zetsma và cộng sự thực hiện khám tổng

thể 18 bệnh nhân có nhiễm khuẩn M pneumoniae ở đường hô hấp được xác

định bởi PCRhoặc huyết thanh học và cho thấy đờm là bệnh phẩm phù hợpvới nhất với kỹ thuật PCR [4]

Dorigo-Zetsma và cộng sự đã kiến nghị những người cao tuổi bị viêm

phổi xét nghiệm PCR dương tính và huyết thanh học âm tính với M pneumoniae có thể suy giảm đáp ứng miễn dịch do thiếu hụt hệ thống miễn

dịch dịch thể như là một phần của quá trình lão hóa Điều này cũng đã đượcnghiên cứu ở các nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh Xét nghiệm PCR dươngtính và huyết thanh học âm tính cũng có thể do mẫu bệnh phẩm được lấy quásớm trong thời gian bị bệnh khi mà cơ thể chưa có đủ thời gian để hình thànhkháng thể Thời điểm lấy bệnh phẩm trong trường hợp điểu trị bằng khángsinh kết quả PCR có thể âm tính sớm nhất là 24 giờ sau khi điều trị, nhưng kếtquả huyết thanh học vẫn dương tính[4]

1.2.6.6 Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên

Xét nghiệm nhanh để phát hiện trực tiếp kháng nguyên M pneumoniae ở

bệnh phẩm đường hô hấp bao gồm nhuộm huỳnh quang miễn dịch trực tiếp,.phản ứng điện di miễn dịch đối lưu, thẩm tách miễn dịch, và xét nghiệm miễndịch gắn màng kháng nguyên Việc sử dụng các kỹ thuật này đã bị giảm đi bởi

độ nhạy thấp và đã phát hiện có phản ứng chéo với các loại Mycoplasma khác ở

đường hô hấp Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên không được nhân rộng là dohạn chế về độ nhạy và không được kiến nghị để chẩn đoán [4]

1.2.6.7 Kỹ thuật DNA

Kỹ thuật lai ghép DNA để chẩn đoán nhiễm khuẩn M pneumoniaeđãđược phát triển từ những năm đầu thập kỷ 1980 và kỹ thuật này có độ nhạytương đương với kỹ thuật phát hiện kháng nguyên Các phương pháp này đãđược xem xét lại bởi gen 16S rRNAđã được sử dụng rộng rãi nhằm mục đíchthăm dò rDNA và hiện nay với sự có mặt của các kỹ thuật xét nghiệm tiêntiến như PCR, huyết thanh học có độ nhạy lớn hơn DNA dẫn đến kỹ thuậtDNA không còn được sử dụng nữa[4]

1.2.7 Chẩn đoán

Có rất nhiều kỹ thuật xác định M pneumoniae

- Phân lập được M pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp là xét nghiệm

quyết định chẩn đoán

- Theo Matti E Waris và cộng sự cho rằng xét nghiệm huyết thanh học

IgM rất có giá trị trong chẩn đoán M pneumoniae cho trẻ em ở mọi lứa tuổi.

- Phản ứng chuỗi polymeraza - PCR: nhạy và đặc hiệu

- Ngưng kết tố lạnh: dương tính khi hiệu giá ≥ 1:64

- Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M pneumoniae.

1.2.8 Điều trị M pneumoniae

 Kháng sinh

M pneumoniae nhạy cảm với kháng sinh họ macrolide như erythromycin,

clarithromycin, azythromycin, rocithromycin Ngoài ra có thể dùngtetracycline, chloramphenicol và một số aminoglycoside, quinolone Thờigian điều trị thường kéo dài từ 2-3 tuần, triệu chứng ho thường khỏi lâu nhất.Hình ảnh tổn thương trên X-quang mất chậm, có thể tồn tại kéo dài nhiều tuầnsau khi bệnh nhân khỏi bệnh [35],[4]

Điều trị hỗ trợ và triệu chứng: Nghỉ ngơi, dinh dưỡng, hạ sốt, giảm ho.

Corticoid.

Chỉ định đối với những trường hợp có tổn thương ngoài phổi, thườngdùng prednisolon, thời gian dùng từ 7 - 10 ngày

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU GẦN ĐÂY VỀ VAI TRÒ CỦA M PNEUMONIAE

TRONG HPQ

Các nghiên cứu về M pneumoniae trên Thế giới:

Năm 2004, Biscardis S và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhânHPQ cấp 119 bệnh nhân đã được chẩn đoán HPQ trước đó có tỷ lệ nhiễm

M pneumoniae là 20%, Chlamydia pneumoniae là 3,4% Trong khi đó những trẻ bị HPQ lần đầu chẩn đoán có tỷ lệ nhiễm M pneumoniae là 50% và nhiễm Chlamydia pneumoniae chiếm 8,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [33] Nghiên cứu này chỉ ra rằng M pneumoniae có thể có vai trò trong việc gây

khởi phát hen ở trẻ em và có thể gây triệu chứng khò khè tái đi tái lại

Park SJ và cộng sự (2005) nghiên cứu tình hình nhiễm M pneumoniae và Chlamydia pneumoniae ở nhóm bệnh nhân hen phế quản và ở nhóm bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), cho thấy tỷ lệ nhiễm M pneumoniae và Chlamydia pneumoniae ở nhóm bệnh nhân hen là 11,1% và ở nhóm bệnh

nhân COPD là 3,4% Nghiên cứu này đã đưa ra những câu hỏi về mối liên

quan giữa nhiễm M pneumoniae và Chlamydia pneumoniae với bệnh HPQ

hoặc COPD [39]

Nazima Nisar và cộng sự, (2007) cho rằng nhiễm khuẩn M pneumoniae

có thể gây khởi phát hen hoặc làm các triệu chứng hen trầm trọng hơn[43]

Nhiễm khuẩn M pneumoniae có thể khởi phát hen trong một số bệnh nhân mà trước đó không hề có triệu chứng Bệnh nhân nhiễm khuẩn M pneumoniae được điều trị kháng sinh đặc hiệu đối với M pneumoniae và theo dõi sự bùng phát

cơn hen, sự cải thiện chức năng của phổi, triệu chứng của HPQ [40]

Nghiên cứu của Ou Cy và cộng sự (2008), 316 bệnh nhân HPQ cấp, lứatuổi từ 2-14 tuổi và được phân làm 2 nhóm, và được làm xét nghiệm huyết

thanh học IgM, IgG với M pneumoniae Xác định nhiễm M pneumoniae khi

xét nghiệm huyết thanh dương tính với kháng thể globulin miễn dịch đặc hiệu

(IgM) hoặc hiệu giá kháng thể IgG tăng ≥ 4 lần ở tuần thứ 3 Kết quả cho thấy

nhóm bệnh nhi đã được chẩn đoán HPQ từ trước có tỷ lệ nhiễm M pneumoniae

là 23% (n=188 bệnh nhi HPQ cấp), nhóm bệnh nhi bị HPQ lần đầu tỷ lệ

nhiễm M pneumoniae chiếm 45% (n= 128 bệnh nhi HPQ cấp) Nhóm chứng

là 151 trẻ HPQ ngoài cơn (không có cơn hen cấp trong vòng 6 tháng) có tỷ

lệ nhiễm M pneumoniae là 7% Số bệnh nhân có triệu chứng sốt khi nhiễm

M pneumoniae là 23 (54%), so với nhóm không nhiễm M pneumoniae là 18 (12%) Trong nghiên cứu này tác giả đã kết luận rằng M pneumoniae làm trầm trọng cơn hen, đặc biệt là hen lần đầu Số bệnh nhi bị nhiễm M pneumoniae có

tỷ lệ sốt và bị suy hô hấp tăng lên và có ý nghĩa thống kê với nhóm khôngnhiễm [41]

Năm 2008 Cosentini R và cộng sự nghiên cứu 58 bệnh nhân HPQ cấp

thì chỉ có 2 bệnh nhân nhiễm M pneumoniae chiếm 3,4% và 19 trường hợp nhiễm Chlamydia pneumoniae (32%), nhiễm cả 2 loại trên có 1 bệnh nhân Tác giả đã nhận thấy rằng có mối liên quan giữa nhiễm M pneumoniae, Chlamydia pneumoniae với sự trầm trọng hơn của cơn HPQ cấp [42]

Ken B Waites và Deborah F Takington cho rằng nhiễm khuẩn

M pneumoniae cũng có tác động như là một cơ chế dẫn đến sự hình thành

và phát triển bệnh mạn tính đường hô hấp như bệnh HPQ Nhiễm khuẩn

M pneumoniae mạn tính đóng một vai trò trong việc gây bệnh hen Những câu hỏi liên quan đến việc nhiễm khuẩn M pneumoniae có phải là nguyên nhân khởi phát hen hay không, hay là M pneumoniae là một đồng yếu tố gây khởi phát hen [43] Đã có bằng chứng cho rằng M pneumoniae đóng vai trò gây hen dựa vào sự khởi phát cấp tính M pneumoniae có thể phát hiện được

bằng PCR hoặc nuôi cấy và thường thấy ở đường thở bệnh nhân hen cấp, hen

ổn định hơn là mẫu đối chứng (người khỏe mạnh) [4]

Kraft và cộng sự đã phát hiện M pneumoniae bằng kỹ thuật PCR ở

đường hô hấp người lớn bị HPQ thì tỷ lệ là 10/18 (56%) so với chỉ có 1 ngườitrong số 11 người ở nhóm đối chứng khỏe mạnh [4]

Một nghiên cứu khác nuôi cấy dịch tỵ hầu ở trẻ em và người lớn có tỷ lệ

nhiễm M.pneumoniae trong cơn hen cấp là 24,7% và ở nhóm đối chứng (những người khỏe mạnh) là 5,7% Tác giả cho rằng M.pneumoniae được

biết đến như là yếu tố sinh ra một lượng lớn các chất xúc tác gây viêm liênquan đến cơ chế bệnh sinh của hen Vì thế nó đóng một vai trò trong việc làmtăng mức độ trầm trọng của cơn hen [4]

Shuncui Gao cộng sự tiến hành nghiên cứu từ tháng 1 năm 2012 đếntháng 5 năm 2014 trên 149 bệnh nhân ngoại trú được chẩn đoán là bịHPQ giai đoạn cấp tính hoặc hồi phục Trong 78 trường hợp bị hen trong giaiđoạn cấp tính nhiễm mycoplasma đã được khẳng định ở 38 trường hợp(48,71%), và 71 trường hợp ngoài cơn hen cấp nhiễm mycoplasmapneumonia đã được khẳng định trong 22 trường hợp (30,98%) Nhiễm

mycoplasma pneumoniae có thể đóng vai trò quan trọng hơn trong việc xuất

hiện bệnh hen cấp tính , và nó có thể làm giảm chức năng phổi, khó kiểmsoát hen và viêm đường hô hấp nghiêm trọng hơn [44]

Các nghiên cứu về M.pneumoniae tại Việt Nam:

Nghiên cứu của Trần Nguyễn Như Uyên (2002), thì tỷ lệ viêm phổi do

M.pneumoniae là 34% ở trẻ từ 5- 15 tuổi [45]

Nghiên cứu của Lê Đình Nhân và cộng sự, (2005) về tình hình viêm phổi

do M.pneumoniae ở trẻ 4 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao (31,4%) và không có

sự khác biệt giữa nam và nữ [46]

Theo kết quả nghiên cứu của Phan Thị Lan Hương và cộng sự (2007) về

tình hình nhiễm khuẩn M.pneumoniae ở trẻ em bị viêm đường hô hấp dưới tại Bệnh viện Nhi Trung ương: tỷ lệ dương tính với M.pneumoniae bằng phương

pháp PCR là 18,6%, bằng xét nghiệm huyết thanh là 25,4% Nghiên cứu này

cho thấy rằng ở những bệnh nhân dương tính với M.pneumoniae thường có

các triệu chứng như sốt >380 C (100% các trường hợp), ho khan (86,5%),nhịp thở nhanh (94%), viêm thanh quản và điều trị bằng kháng sinh nhóm β

lactamin không có hiệu quả đối với nhiễm M pneumoniae được sử dụng ở 37

bệnh nhi (71%), và thuốc nhóm maccrolide là thuốc như là một liệu pháp lựa

chọn tốt nhất để điều trị M pneumoniae [47]

Nghiên cứu của Tạ Thị Hiền và cộng sự (2009),tỷ lệ nhiễm M pneumoniae tính chung ở bệnh nhân HPQ là 41%, Có mối liên quan giữa nhiễm M.pneumoniae với mức độ nặng của cơn hen cấp [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân có cơn hen phế quản cấp từ 3 - 15 tuổi được điều trị tại khoaMiễn dịch – Dị ứng – Khớp, bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian từtháng 1/7/2017 đến tháng 30/6/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 3 đến 15 tuổi

- Được chẩn đoán hen phế quản theo tiêu chuẩn chẩn đoán ở trẻ trên 5tuổi của GINA 2016 và tiêu chuẩn chẩn đoán cơn HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi theokhuyến cáo của hội Hô Hấp và hội Nhi khoa Việt Nam năm 2015

- Bệnh nhân đang có đợt bùng phát cơn hen cấp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân dưới 3 tuổi và trên 15 tuổi

Bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo như: các dị tật bẩm sinh, suytim, suy gan, suy thận, viêm phổi, dị vật đường thở

Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ

2.1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ trên 5 tuổi.

Theo GINA 2016 [28]

Tiền sử có các triệu chứng hô hấp.

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho

• Thông thường người bị hen có nhiều hơn một trong các triệu chứng này

• Các triệu chứng xảy ra thay đổi theo thời gian và cường độ

• Các triệu chứng thường xảy ra hay xấu hơn vào ban đêm hay lúc thức giấc

• Các triệu chứng thường khởi phát khi tập thể dục, cười lớn, tiếp xúccác dị nguyên hay không khí lạnh

• Các triệu chứng thường xảy ra hay trở nên xấu đi với nhiễm siêu vi.

Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra.

- It nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, chứng cứ chothấy tỉ lệ FEV1/FVC bị giảm Tỉ lệ FEV1/FVC (bình thường lớn hơn 0,90 đốivới trẻ em)

- Chứng cứ cho thấy có sự thay đổi chức năng hô hấp cao hơn ở ngườikhỏe mạnh Ví dụ:

+ FEV1 tăng hơn >12% giá trị dự đoán sau khi hít thuốc giãn phếquản Được gọi là “test phục hồi phế quản”

+ Trung bình hằng ngày PEF thay đổi >13%

+ FEV1 tăng hơn 12% giá trị dự đoán sau 4 tuần điều trị chống viêm(ngoài các đợt nhiễm trùng hô hấp)

- Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩnđoán càng chắc chắn hơn

- Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi xảy ra các triệu chứng, vàosáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản

- Các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán bao gồm thử nghiệm gây cothắt phế quản

Khám thực thể: người bị hen thường thì bình thường, nhưng dấu hiệu thường

thấy nhất là thở khò khè khi nghe phổi, đặc biệt khi thở ra gắng sức

2.1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi.

Theo khuyến cáo của hội Hô Hấp và hội Nhi Khoa Việt Nam2015 [29]

Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn dưới đây

1 Khò khè ± ho tái đi tái lại

2 Hội chứng tắc nghẽn đường thở, lâm sàng có ran ngáy, ran rít (± daođộng xung ký - IOS)

3 Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và/hoặc điều trị thử( 4-8 tuần) xấu

đi khi ngừng thuốc

4 Có tiền sử bản than/gia đình có yếu tố khởi phát

5 Đã loại trừ các nguyên nhân khò khè khác

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn HPQ cấp

Bệnh nhân được chẩn đoán là cơn hen phế quản cấp theo tiêu chuẩn củaGINA 2016 như sau:

- Lâm sàng: là đợt tăng lên tiếp diễn các triệu chứng ho, khò khè, khóthở, nặng ngực Co thắt phế quản, nghe phổi có ran rít, ran ngáy

- Đo chức năng hô hấp có hiện tượng rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn,với các thông số FEV1, FEV1/FVC ≤ 80% [28]

2.1.5 Chẩn đoán nhiễm M.pneumoniae

Nhiễm M.pneumoniae khi kháng thể IgM hoặc PCR đặc hiệu với M.pneumoniae dương tính.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang loạt ca bệnh

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả những bệnh nhân đáp ứng với tiêu chuẩnlựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu trong thời gian 1 năm từ tháng 01/7/2017đến tháng 30/6/2018

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.3.1 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kê với các thông số nhằm phục vụcho hai mục tiêu nghiên cứu

2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được:

- Khám lâm sàng, khai thác tiền sử, ghi theo mẫu bệnh án thống nhất(phụ lục 1)

- Đánh giá mức độ nặng của cơn hen cấp theo bảng 2.1 và bảng 2.2

Bảng 2.1 Đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát theo GINA 2011 [48]

Tri giác Có thể kích thích Thường kích

thích Thường kích thích Ngủ gà, lơ mơNhịp thở Tăng Tăng > 30 lần/phút Rối loạn nhịp thở

Co kéo cơ hô hấp

và hõm ức Không thường xuyên Thường xuyên Thường xuyên

Cơ ngực - bụng vận động nghịch thường Tiếng thở rít Trung bình, thường ở

cuối thì thở ra Nhiều Rất nhiều Im lặngMạch < 100 lần/phút 100 – 1200

lần/phút > 120 lần/phút Nhịp chậmMạch nghịch đảo < 10mmHg 10 – 20 mmHg > 25 mmHg Không thấy Lưu lượng đỉnh

> 45mmHg Suy hô hấp SaO 2 > 95% 91 – 95% < 90%

Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng nhẹ của HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi Theo khuyến cáo của hội Hô Hấp và hội Nhi khoa Việt Nam(2015) [29]

Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao

Thở chậm, cơn ngừng thở Nói được cả câu Chỉ nói được cụm

từ ngắn Nói từng từThở nhanh, không

rút lõm lồng ngực

Thở nhanh, rút lõm lồng ngực

Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ

Rì rào phế nang giảm/không nghe

thấy SpO2 >= 95% SpO2 92-95% SpO2 <92% Tím tái,

SpO2<92%

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: cách tính tuổi theo Tổ chức Y tế Thế giới 2009, tính tuổi theo ngày,

tháng, năm sinh, mỗi năm là một tuổi và được chia làm 3 nhóm:

+ Trẻ 3 tới 5 tuổi: 3 tuổi đến 4 tuổi 11 tháng 29 ngày

+ Trẻ 5 tới 10 tuổi: 5 tuổi đến 9 tuổi 11 tháng 29 ngày

+ Trẻ 10 tới 15 tuổi: 5 tuổi đến 15 tuổi 11 tháng 29 ngày

- Giới tính: nam và nữ.

- Tiền sử:

+ Tiền sử dị ứng của gia đình: trẻ có cha mẹ anh chị em ruột, ông bà cótiền sử về các bệnh dị ứng như: HPQ, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứng, dị ứngthức ăn

+ Tiền sử dị ứng của trẻ:

Trẻ có tiền sử dị ứng là trẻ có mắc ít nhất một trong các bệnh dị ứng(viêm mũi xoang dị ứng, chàm, mày đay, viêm kết mạc dị ứng, dị ứng thuốc,

dị ứng thức ăn)

Trẻ không có tiền sử dị ứng là trẻ không bị mắc các bệnh kể trên

2.2.4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HPQ

Lâm sàng:

- Triệu chứng cơn hen cấp: ho, khò khè, khó thở, co kéo cơ hô hấp, ran

rít, ran ngáy tại thời điểm thăm khám.

Theo hướng dẫn của WHO về đánh giá các triêu chứng lâm sàng nhưsau:

+ Sốt: được định nghĩa là khi thân nhiệt của trẻ ≥ 37,5 độ C khi cặp nhiệt độ

ở nách

+ Ho, khò khè được xác định nhờ sự chứng kiến của thầy thuốc