NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG VIÊM TAI GIỮA tái DIỄN ở TRẺ EM SAU đặt ỐNG THÔNG KHÍ

Ngoài những nguyên nhân chính và thường gặp như viêm VA , viêm mũi xoang , viêm amyđan đã được bàn luận ở trên , thì chúng tôi còn gặp những yếu tố nguy cơ khác gây VTG tái diễn sau đặt

PHỤ LỤC 7

DANH MỤC BẢNG 8

DANH MỤC HÌNH 11

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa 4

1.2.1 Màng nhĩ 4

1.2.2 Hòm nhĩ 5

1.2.3 Xương chũm 7

1.2.4 Niêm mạc tai giữa 8

1.2.5 Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ 8

1.3 Viêm tai giữa ứ dịch 12

1.3.1 Bệnh nguyên , 12

1.3.2 Bệnh sinh 13

1.3.3 Lâm sàng 16

1.3.4 Cận lâm sàng 17

1.3.5 Thể lâm sàng 19

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt 19

1.3.7 Điều trị 20

1.4 Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí màng nhĩ 23

1.4.1 Lâm sàng 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2.4 Các bước tiến hành 28

2.2.5 Nội dung nghiên cứu 28

- Tuân thủ nguyên tắc điều trị của nười bệnh 29

2.3 Xử lý số liệu 30

2.4 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3 31

KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK 31

3.1.1 Đặc điểm chung 31

3.1.2 Lý do khám bệnh 31

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 32

3.1.4 Tiền sử bệnh 34

3.1.5 Triệu chứng thực thể 36

3.2 Phân tính và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK 39

3.2.1 Tìm hiểu chỉ định đặt OTK 39

Cân nặng (kg) 40

n 40 % 40 ≤2,5 40 16 40 32 40 >2,5 40 34 40 68 40 N 40 50 40 100 40 3.2.3: Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của bệnh lý vùng tai mũi họng 43

Nhận xét : 45

Nguyên nhân chính thường gặp nhất dẫn đến tình trạng VTG TD sau đặt OTK ở trẻ em là viêm VA với 20/50 trường hợp tỉ lệ 40 % Sau đó là viêm mũi xoang với 18 /50 ca chiếm 36 % 45

Có 2 trường hợp có dị tật bẩm hở hàm ếch , và 2 trường hợp bệnh sảy ra do nhiễm khuẩn từ ngoài vào tai giữa qua OTK ( trẻ bị bệnh sau khi đi tắm biển) .45

Chương 4 45

BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ỏ trẻ em sau đặt OTK màng nhĩ 45

4.1.1 : Đặc điểm chung 45

4.1.2 Lý do khám bệnh 46

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 47

4.1.4 Tiền sử bệnh 49

đặt OTK màng nhĩ 544.2.1 Tìm hiểu chỉ định đặt OTK 544.2.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của trẻ, điều kiện sinh

hoạt và môi trường sống với bệnh VTD tái diễn sau đặt OTK 554.2.3 Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của bệnh lý vùng tai mũi họng 59Qua thăm khám lâm sàng bằng nội soi , hỏi bệnh , chúng tôi phát hiện ra những nguyên nhân chính là bệnh lý thuộc vùng tai mũi họng gây ra bệnh VTG sau đặt OTK của trẻ như sau : Nguyên nhân chính thường gặp nhất dẫn đến tình trạng VTG TD sau đặt OTK ở trẻ em là viêm VA với 20/50 trường hợp tỉ lệ 40 % Sau đó là viêm mũi xoang với 18 /50 ca chiếm 36 % Có 2 trường hợp có dị tật bẩm hở hàm ếch , và 2 trường hợp bệnh sảy ra do nhiễm khuẩn từ ngoài vào tai giữa qua OTK ( trẻ bị bệnh sau khi đi tắm biển ) Ngoài những nguyên nhân chính và thường gặp như viêm VA , viêm mũi xoang , viêm amyđan (đã được bàn luận ở trên ), thì chúng tôi còn gặp những yếu tố nguy cơ khác gây VTG tái diễn sau đặt OTK như một nhiễm khuẩn từ ngoài vào hòm nhĩ qua OTK hay dị tật bẩm sinh hở hàm ếch 62Nhiễm khuẩn từ ngoài vào hòm nhĩ qua OTK thường sảy ra khi trẻ để nước vào tai , trong nghiên cứu của chúng tôi có hai trẻ bị VTG sau đặt OTK xuất hiện sau khi trẻ đi tắm biển và để nước vào tai 62Các nghiên cứu của Bluestone và cộng sự bằng điện quang và thăm dò chức năng vòi nhĩ, đã chỉ ra hoạt động không bình thường của vòi nhĩ ở những trẻ

bị hở hàm ếch ,Những nghiên cứu về mô học xương thái dương khẳng định rằng vòi nhĩ ở trẻ bị hở hàm ếch không bị tắc về mặt giải phẫu nhưng chức năng hoạt động của nó không bình thường Sadler – Kimes và cộng sự đã nhận thấy rằng vòi nhĩ ở trẻ hở hàm ếch ngăn hơn vòi nhĩ ở trẻ bình thường Kết luận này có thể giải thích tần suất cao của VTG UD và VTG tái phát sau đặt OTK ở những trẻ này Vòi nhĩ ngắn , từ đó hiện tượng dịch trào ngược từ họng vào tai dễ dàng hơn Rồi các nghiên cứu khác nhau chỉ ra ở nhóm trẻ vị

hở hàm ếch giữa góc sụn và cơ căng màn hầu rộng hơn , mật độ các tế bào sụn lớn hơn , tỉ lệ giữa mảnh sụn bên và mảnh sụn giữa nhỏ hơn độ cong củalòng vòi nhỏ hơn.Tổ chức chun của phần bản lề sụn ít hơn , phần cơ căng mànhầu bám vào vòi sụn ít hơn.Tất cả những thay đổi về mặt giải phẫu như trên

hàm ếch có khó khăn để tăng áp lực tai giữa và không có khả năng làm cân bằng áp lực âm trong tai giữa bởi động tác nuốt 62KẾT LUẬN 64TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

PHỤ LỤC

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là VTGƯD ở độ tuổi từ 15 tuổi chở xuống

đã được điều trị đặt ống thông khí màng nhĩ nhưng vẫn chảy dịch tai

hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ 26

- Không phân biệt giới tính,dân tộc,nơi cư trú 26

- Cỡ mẫu thuận tiện ,N=50 bệnh nhân 26

- Không hợp tác khám hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu 26

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 31

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 31

Bảng 3.3: Lý do khám bệnh 31

Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng ở tai 32

Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng ở mũi họng 32

Bảng 3.6: Bảng số lần VTG tái diễn của trẻ sau khi đặt OTK 33

(thời gian theo dõi sau đặt OTK 6tháng-9 tháng) 33

Số lần tái diễn 33

1 33

2 33

3 33

4 33

Tổng 33

Số ca(n) 33

5 33

16 33

22 33

7 33

50 33

Tỉ lệ (%) 33

10 33

100 33

Bảng 3.7: Thời gian diễn biến của mỗi lần VTG 34

34

Bảng 3.8: Thời gian bi bệnh trước khi nhập viện (N=50) 34

Bảng 3.9 Số lần VTG của trẻ trong năm gần nhất 34

Bảng 3.10 : Tiền sử phẫu thuật 35

Bảng 3.11 : Bảng phân bố tai bị bệnh 36

Bảng 3.12 : Tình trạng OTK 36

Bảng 3.13: Tình trạng màng nhĩ khi OTK bị đẩy ra khỏi màng nhĩ 36

Bảng 3.14: Loại OTK đã đựoc sử dụng 37

37

Bảng 3.15 : Tính chất dịch trong hòm nhĩ 38

38

Bảng 3.16: Tình trạng bệnh lý của mũi họng kèm theo 38

Bảng 3.17: Bảng đối chiếu loại OTK với tình trạng OTK 38

Bảng 3.18: Đối chiếu tình trạng OTK với tính chất dịch của hòm nhĩ 39

Bảng 3.19: Tìm hiểu chỉ định đặt OTK 39

Bảng 3.20: cân nặng của trẻ lúc sinh 40

Bảng 3.21: Phân bố bệnh theo tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) của trẻ 40

Bảng 3.22: Tìm hiểu chế độ dinh dưỡng của trẻ trong 06 tháng đầu 41

Bảng 3.23: Tìm hiểu về môi trường sống của trẻ 41

Bảng 3.24 : Tìm hiểu về tình trạng đi nhà trẻ của bệnh nhân 41

42

Bảng 3.25: Phân bố bệnh theo ảnh hưởng của khói thuốc lá 43

Bảng 3.26 : Bảng phân bố bệnh theo cơ địa dị ứng 43

Bảng 3.27: Bảng tìm hiểu vai trò của VA (n=24 ) 43

Bảng 3.30: Bảng phân bố bệnh theo những nguyên nhân chính là bệnh lý 45

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào 5

Hình 1.2: Giải phẫu tai 6

Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ 8

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ 10

Hình 1.5: Bệnh sinh VTGƯD 15

Hình 1.6: Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền 17

Hình 1.7: Nhĩ đồ hình đồi 18

Hình 1.8: Nhĩ đồ đỉnh nhọn lệch âm 18

Hình 1.9: Nhĩ đồ phẳng 18

Hình 1.10: Hình ảnh viêm tai thanh dịch 19

Hình 1.11: Viêm tai keo 19

Hình 1.12: Ống thông khí loại ngắn hạn 22

Hình 1.13: Ống thông khí loại chữ T 23

Hình 2.1: Bộ nội soi và ống nội soi 2,7mm 27

Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu đặt OTK 27

Viêm tai ứ dịch có tỉ lệ mắc bệnh rất cao Bệnh thường biểu hiện kín đáonên dễ bị bỏ qua hậu quả là suy giảm chức năng nghe ảnh hưởng đến đờisống,sinh hoạt của bệnh nhân Ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếngnói,học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội Bệnh có thể gây nên các biếnchứng như: túi co kéo màng nhĩ xẹp nhĩ,xơ nhĩ,viêm tai giữa mạn tínhthường,cholesteatoma,phá hủy hoặc cố định hệ thống xương con

Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cânbằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quảđiều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng củaviêm tai giữa ứ dịch tuy nhiên vẫn còn khá nhiều trường hợp mặc dù đã đặtống thông khí màng nhĩ nhưng bệnh vẫn tái diễn

Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạngchảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau tắc hoặc tụt ống thông khí màmàng nhĩ liền kín Hiện nay bệnh khá phổ biến với nhiều nguyên nhân phứctạp khác nhau , việc nghiên cứu phân tích và xác định các yếu tố nguy cơcủa bệnh là rất cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí ” Nhằm hai mục tiêu :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau

đặt ống thông khí

2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái

diễn ở trẻ em sau đặt ống thống khí

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

lỗ thủng liền lại nhanh chóng trong vài ngày và bệnh nhân nghe kém trở lại

- Năm 1860, Politzer là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao

su đặt qua màng nhĩ để thông khí lâu dài cho hòm tai Tuy nhiên nghiên cứunày thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm

- Cuối thế kỷ IXX, đầu thế kỷ XX, các nhà khoa học tiếp tục tập trungnghiên cứu duy trì lỗ thủng màng nhĩ lâu dài bằng đông điện và hóa chất.Nhưng các nghiên cứu cũng không thành công

- Năm 1954 Amstrong quay lại vấn đề thông khí cho hòm nhĩ để điềutrị viêm tai giữa tiết dịch với một báo cáo về phương pháp điều trị mới Ông

đã sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ và thấy duy trì hiệuquả tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng

- Ống thông khí bị tắc hoặc bị đẩy ra ngoài sớm làm tái phát bệnh hoặcdiễn biến dai dẳng.Có rất nhiều nghiên cứu để tìm hiểu chỉ định và đánh giákết quả sau đặt ống thông khí

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm VA mạntính ở trẻ em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tớiviêm tai keo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó cóthể hình thành cholesteatome

- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy đã nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặtống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001

- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứdịch ở trẻ em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9%

- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳngdẹt là thường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêmtai giữa tiết dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10năm 1995 đến tháng 6 năm 1999

- Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biếnđộng của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín

- Năm 2012, Mai Ý Thơ đã nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quảcủa đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em

- Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâmsàng và xác định các yếu tố nguy cơ của VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK

1.2 Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa

1.2.1 Màng nhĩ

* Vị trí

- Màng nhĩ là một màng mỏng, dai, chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài

và hòm nhĩ; gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng xơ Gerlach

- Màng nhĩ có hình tròn hoặc hình bầu dục, lõm ở giữa, chỗ lõm nhiềunhất là rốn nhĩ

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào

- Cấu tạo: gồm 2 phần được chia cách bởi dây chằng nhĩ búa trước và sau

- Màng căng: nằm dưới 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau, là phần rộng,dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ

- Màng chùng: hay màng Schrapnell, nằm ở phía trên hai dây chằng nhĩbúa trước và sau; mỏng hơn, kém đàn hồi và dễ bị co kéo hơn màng căng

1.2.2 Hòm nhĩ

- Hòm nhĩ có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành, phía trước thông vớithành bên họng mũi qua vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bàoxương chũm qua sào đạo

- Hòm nhĩ được chia làm 3 tầng:

+ Thượng nhĩ có chứa các xương con+ Trung nhĩ: thông với vòi nhĩ

+ Hạ nhĩ

Hình 1.2: Giải phẫu tai

* Thành ngoài: gồm 2 phần

- Phần màng nhĩ: ở phía dưới chiếm phần lớn diện tích của thành ngoài

- Phần xương: ở phía trên, do tường thượng nhĩ tạo thành, cao khoảng5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới

* Thành trong

- Ụ nhô: ở giữa, là phần xương tương ứng với vòng đáy ốc tai lồi vàotrong hòm nhĩ

- Cửa sổ tròn: nằm ở phía sau dưới của ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào

- Cửa sổ bầu đục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào

- Lồi ống thần kinh mặt (đoạn 2 của cống Fallop): nằm trên cửa sổ bầudục, do đoạn 2 dây VII tạo nên, chia mặt trong hòm nhĩ thành 2 phần; phíatrên là thành trong của thượng nhĩ, phía dưới là thành trong của hòm nhĩ

- Lồi ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên lồi ống thần kinh mặt

* Thành sau: chia làm 2 phần

- Phần trên: có sào đạo là ống nối liền hòm nhĩ với sào bào

- Phần dưới:

+ Tường dây VII: chứa đoạn 3 dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào

Gờ của cống Fallop chia mặt này thành 2 ngăn đứng dọc: ngăn trong sát vớithành trong hòm nhĩ là ngách nhĩ, ngăn ngoài là ngách mặt

+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra

+ Lỗ của dây thừng nhĩ đi vào hòm tai

* Thành trước

- Phía dưới có lỗ nhĩ của vòi nhĩ

- Phía trên lỗ nhĩ của vòi nhĩ là lỗ ống cơ búa

* Thành trên: hay trần hòm nhĩ

- Là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa

* Thành dưới

- Là một vách xương mỏng ngăn cách với vịnh tĩnh mạch cảnh

- Thấp hơn sàn ống tai ngoài khoảng 3-4 mm, nên trong viêm tai giữamạn tính dịch mủ thường ứ đọng ở đây

* Chuỗi xương con

- Gồm có 3 xương là xương búa, xương đe, xương bàn đạp nối liền vớinhau bởi các khớp

1.2.3 Xương chũm

- Gồm nhiều thông bào được ngăn cách nhau bằng các vách xươngmỏng, chứa khí; sào bào chính là thông bào lớn nhất, thông với hòm nhĩ quasào đạo

- Có 3 loại xương chũm tùy theo mức độ thông bào:

+ Thể đặc ngà: sào bào rất nhỏ, hầu như không thấy hình ảnh thông bào.+ Thể thông bào ít: sào bào nhỏ, có một số thông bào quanh sào bào.+ Thể thông bào: các thông bào phát triển đầy đủ, xương chũm giốngnhư tổ ong

1.2.4 Niêm mạc tai giữa

- Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các thông bào chũm được phủ một lớp niêm mạcđường hô hấp trên

- Niêm mạc tai giữa có sự khác nhau tùy từng vị trí:

+ Hòm nhĩ và vòi nhĩ là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, chếtiết nhày

+ Thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào xương chũm là lớpbiểu mô dẹt, không có lông chuyển, không chế tiết nhày và giàumạch máu; đảm bảo chức năng trao đổi khí

1.2.5 Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ

Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ

1.2.5.1 Phôi thai học

Niêm mạc hòm nhĩ có nguồn gốc từ lá thai trong, sau đó ống biểu mô xâmnhập vào trung bì, tiến về phía mê nhĩ Sụn loa vòi xuất hiện từ tháng thứ 4.Phần xương xuất hiện vào tháng thứ 5 từ mầm của xương nhĩ và xương đá

1.2.5.2 Hình thể.

- Vòi nhĩ còn gọi là vòi tai, là một ống sụn-xương nối thông hòm tai

- Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộngkhoảng 1mm Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhĩ rấtthông thoáng Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160º mở raphía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng

Niêm mạc của vòi nhĩ:

- Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chếtiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên và niêm mạc hòm tai

- Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức lympho Đôi khi, tổchức lympho phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay amidan Gerlach

nhĩ có tác dụng mở vòi trực tiếp Khi co nó có tác dụng mở vòi nhĩ nên còngọi là cơ mở vòi.

Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên củasụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩđóng khi các cơ giãn ra

Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ Nó cũng giúp cho

sự đóng vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ

1.2.5.3 Cấu trúc mô học

Phần sụn: được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp

+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy hoặc tuyến nhày

+ Lớp đệm: rất phát triển ở phần họng, chứa nhiều sợi chun, mạch máu chủ

yếu là tĩnh mạch, các ống tuyến nang – ống tiết thanh dịch nhày

+ Mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là amidan vòihay amidan Gerlach

Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn, lôngchuyển ít hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho làkiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô và niêm mạc hòm nhĩ.

1.2.5.4 Bộ máy vận động vòi nhĩ

Khi nghỉ ngơi, vòi nhĩ được đóng lại thụ động Vòi nhĩ được mở khi ngáp,

nuốt hoặc hắt hơi cho phép cân bằng áp lực giữa tai giữa và áp lực không khítrong vòm mũi họng Cơ đóng vai trò quan trọng nhất trong quá trình này là

cơ căng màn hầu

- Cơ căng màn hầu: khi cơ co thì kéo phần trước – ngoài của phần sụn

xuống dưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở.

- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương đá, đi qua

cơ xiết họng, bám tận vào khẩu cái mềm Khi cơ co thì nâng nền vòi, mở rộngvòi bằng cách kéo tấm giữa, gờ loa vòi ra sau và vào trong

- Cơ căng màng nhĩ: gắn một phần lên sụn vòi - xương tiếp giáp sụn

nên khi co làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và xương.

1.2.5.5 Đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ ở trẻ em.

- Chiều dài: ngắn hơn ở người lớn, chiều dài khi mới đẻ là 15mm bằngkhoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, 4 tuổi là 30mm

- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang

là 10o Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn (45 độ )

- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo

- Sụn vòi: mềm hơn, dễ xảy ra sự trào ngược dịch mũi họng vào vòi nhĩ

- Mật độ elastin: thấp hơn, mật độ tế bào sụn nhiều hơn người lớn, làmcho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn.

- Lớp đệm mỡ: thể tích nhỏ hơn ở trẻ em

- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi: ở trẻ em rộng hơn ở phầnhọng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi Ở người lớn,góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi nhĩ

Do vậy, vòi nhĩ ở trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn, mềm hơn vànằm ngang hơn, tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa

Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn có thể liên quan đến chức năngvòi kém hiệu quả ở trẻ em, nên viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em

1.2.5.6 Chức năng vòi nhĩ.

Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản ,

- Chức năng thông khí: thông qua khả năng đóng mở loa vòi, vòi nhĩgiúp cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài hay giữa phíatrong và ngoài màng nhĩ, là điều kiện để màng nhĩ rung động tối đa và nghetốt nhất

- Dẫn lưu và làm sạch: thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịchlông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa đượcdẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng

- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh

và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa

1.3 Viêm tai giữa ứ dịch

1.3.1 Bệnh nguyên ,

- Bệnh nguyên của VTGƯD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng

- Nhóm nguyên nhân cơ học:

• Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA- Amidan quá phát, polype mũi

phát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng …

• Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêmmũi xoang, viêm VA mạn tính…) hoặc chấn thương áp lực dẫnđến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dịsản niêm mạc vòi nhĩ hình thành tổ chức hạt

• Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuậtnạo VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình mànhầu lưỡi gà…

- Nhóm nguyên nhân chức năng:

• Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự

co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

• Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…

- Các yếu tố thuận lợi:

- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm dohoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa Xu hướng này đượccân bằng bởi hoạt động đóng mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì mộtphần không khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môitrường bên ngoài Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âmtrong hòm nhĩ.

- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGƯD Rốiloạn chức năng vòi dẫn đến:

+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quámức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họngvào hòm nhĩ khi vòi tai mở

+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt đông của lông chuyển

và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòmnhĩ xuống họng mũi kém đi

- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm VA)dẫn tới sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ Điều này làmtăng hấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫn đến làmtăng áp lực âm trong hòm nhĩ

- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn maomạch, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân Nếu bệnh không được điều trị kịp thời,đúng cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính Khi đó niêm mạc hòm nhĩ

bị dị sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ởlớp biểu mô, dưới biểu mô Các men phân giải protein, collagen, elastin, mentiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm Cuối cùng, tổ chứchạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tìnhtrạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kémhơn Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnhhơn Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa ứ dịch

- Quá trình viêm mạn tính tái phái nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tailúc đầu là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày Khi đó viêm tai thanhdịch trở thành viêm tai keo hay viêm tai nhày

Hình 1.5: Bệnh sinh VTGƯD

- Áp lực âm trong hòm nhĩ hút màng nhĩ vào trong hòm tai đồng thờicác men tiêu protein trong dịch hòm tai làm tiêu lớp sợi màng nhĩ làm màngnhĩ bị suy yếu Khi đó viêm tai keo trở thành túi co kéo màng nhĩ hoặc xẹpnhĩ, tiêu hủy các cấu trúc xương của hòm tai như xương con, tường thượngnhĩ… dẫn tới suy giảm sức nghe trầm trọng Theo Tos và Poulsen, khoảng34% trẻ em bị VTGƯD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm

- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thànhtrong ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổchức liên kết của thành trong hòm tai Hòm nhĩ không còn nữa Ống tai ngoàikéo dài tới tận thành mê đạo Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớp

màng 2 lớp: lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vàotất cả các cấu trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuốicùng hình thành cholesteatome Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30%trường hợp viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholesteatome.

+ Tiến triển từ từ, tăng dần

+ Ở trẻ lớn có thể tự phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ.+ Ở trẻ nhỏ chưa thể tự phát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nênnghe kém được biểu hiện gián tiếp thông qua các triệu chứng: không tập trung,không chú ý, thay đổi tính tình, nghễnh ngãng, kết quả học tập giảm sút

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai

- Ù tai tiếng trầm: liên tục hay từng lúc

- Tiếng tự vang trong tai

+ Những màng nhĩ mỏng có thể thấy hình ảnh dịch ở trong hòm nhĩ:mức nước hơi hoặc có bóng khí.

+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh

- Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng

- Màng nhĩ kém di động

+ Là tiêu chuẩn quan trọng nhất trong chẩn đoán VTGƯD

+ Sử dụng nghiệm pháp Valsalva (thường âm tính) hoặc ống soi tai cóbơm khí

- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi:viêm VA, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…

1.3.4 Cận lâm sàng

1.3.4.1 Thính lực đơn âm tại ngưỡng

- Trong VTGƯD, thính lực đồ thường thể hiện một tình trạng nghekém dẫn truyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15 dB

0 250 500 1000 2000 4000 8000

Hình 1.7: Nhĩ đồ hình đồi

- Nhưng trong nhiều trường hợp dịch trong hòm tai lại có hình dạng nhĩ

đồ khác như đỉnh nhọn lệch về bên âm hoặc nhĩ đồ phẳng

Hình 1.8: Nhĩ đồ đỉnh nhọn lệch âm

Hình 1.9: Nhĩ đồ phẳng

- Hình thái của nhĩ đồ luôn biến đổi tùy thuộc giai đoạn bệnh, tổnthương trong hòm tai và sự can thiệp của thầy thuốc

1.3.5 Thể lâm sàng

1.3.5.1 Viêm tai thanh dịch

Hình 1.10: Hình ảnh viêm tai thanh dịch

- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí

- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong

1.3.5.2 Viêm tai keo

Hình 1.11: Viêm tai keo

- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc màu nâu thẫm

- Không còn khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài

- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động

1.3.6 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm tai giữa cấp: bệnh nhân thường có biểu hiện cấp tính như sốt cao39-40 ºC, đau tai nhiều Màng nhĩ sung huyết, nề, đỏ có thể hòa lẫn màu của daống tai hoặc căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay, hình ảnh vú bò

- Xơ nhĩ: màng nhĩ dày, đục, xơ hóa, có các vệt trắng không đều trên

màng căng Màng nhĩ không có dịch, không có túi co kéo, không xẹp Nhĩ

lượng không có hình đồi, đỉnh không lệch âm, không có biểu hiện củatắc vòi hay có dịch trong hòm tai

1.3.7 Điều trị

1.3.7.1 Điều trị nội khoa:

Điều trị nội khoa được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần đã đượcchứng minh có hiệu quả Chủ yếu là điều trị các ổ viêm nhiễm vùng mũi họnggây tắc vòi

- Kháng sinh: được lựa chọn đầu tiên là nhóm betalactamse VD:amoxicillin hoặc amoxicillin – acid clavulanic với liều từ 30 – 80mg/ kg/ngày, uống chia 2 lần Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm penicillin thì sử dụngcác kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin hoặc macrolid

- Corticoid: một số phân tích cho thấy việc sử dụng corticoid đườnguống kết hợp kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ giúp khỏi bệnh nhanh hơn sovới dùng đơn độc kháng sinh

+ Đảm bảo thông khí hòm nhĩ tạm thời

a Chỉ định đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai giữa ứ dịch

Có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định đặt OTK trong viêm tai giữa

ứ dịch trẻ em

 Năm 2013, Rosenfeld và các cộng sự đưa ra chỉ định đặt OTK:

- Viêm tai giữa cấp tái diễn 3 lần/ 6 tháng hoặc 4 lần/ năm, trong đó

có 1 lần trong 6 tháng gần đây và hiện đang có dịch trong tai

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài 3 tháng hoặc hơn, kèm theo nghe kém

- Đặt tức thì với “các trẻ có nguy cơ cao” có VTG ứ dịch trên 3 thánghoặc có nhĩ đồ tuýp B phẳng

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị viêm tai giữa ứdịch năm 2004 của Hội Tai Mũi Họng nhi khoa thuộc Viện hàn lâm Tai MũiHọng – phẫu thuật đầu cổ Hoa kỳ, chỉ định đặt OTK MN trong các trườnghợp sau :

- Viêm tai giữa ứ dịch có những biến đổi trên màng nhĩ hoặc hòm nhĩnhư xẹp nhĩ, túi co kéo, tiêu xương con…

- Đặt OTK qua MN sớm ở những trẻ không có điều kiện theo dõi định

kỳ hoặc ở những trẻ trong nhóm có nguy cơ cao ảnh hường đến phát triển tinhthần, trí tuệ như: nghe kém tiếp nhận không liên quan đến VTGƯD; rối loạnngôn ngữ, chậm nói; tự kỷ hoặc những rối loạn phát triển tinh thần khác; hộichứng Down; mù - suy giảm thị lực nặng; hở vòm miệng; chậm phát tiển tinhthần, trí tuệ

- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài trên 3 tháng cần đo thính lực đơn âm đểxác định ngưỡng nghe của trẻ từ đó có biện pháp điều trị phù hợp:

• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≥ 40 dB nên đặtOTK MN ngay

• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí từ 21-39 dB cânnhắc phẫu thuật dựa trên thời gian bị bệnh, khả năng nghe của trẻ và mongmuốn của gia đình

• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≤ 20dB và có nhữngvấn đề chậm phát triển tinh thần, ngôn ngữ, khả năng nói của trẻ thì nên đặt

OTK ngay.

 Tại Canada, Hội Tai Mũi Họng đã thống nhất 6 chỉ định đặt OTK

MN sau :

- Viêm tai giữa ứ dịch dai dẳng

- Viêm tai giữa ứ dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 3 thángđiều trị

- Tồn tại dịch tai giữa dai dẳng trên 3 tháng sau mỗi đợt viêm tai

- Có trên 7 đợt viêm tai giữa trong 6 tháng

- Sức nghe 2 tai đều giảm trên 20 dB

- Màng nhĩ dày, đục, kém sáng hoặc co lõm kéo dài

b Các loại OTK thường dùng:

- Ngày nay, có rất nhiều loại ống thông khí với nhiều kích cỡ và nhiềuchất liệu khác nhau ví dụ: silicone, plastic, Teflon, polyethylene hay thépkhông rỉ,…đường kính 0,76mm; 1,14mm; 1,27mm được sử dụng tùy theo lứatuổi và mức độ quánh của dịch

- Ống thông khí được chia làm 2 loại chính:

+ Loại ngắn hạn (Grommet): thường lưu lại trên màng nhĩ trong thờigian ngắn dưới 1 năm

Hình 1.12: Ống thông khí loại ngắn hạn

+ Loại dài hạn: có thể lưu lại lâu hơn khoảng 2-3 năm, thường sử dụng

Toàn thân: Thường ít bị ảnh hưởng

Cơ năng:

- Nghe kém

- Ù tai tiếng trầm liên tục hay từng lúc

- Chảy dịch tai khi màng nhĩ không kín

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai , óc ách trong tai

- Tiếng tự vang trong tai

+ Màng nhĩ dày đục mất nón sáng

+ Những màng nhĩ mỏng có thể thấy hình ảnh dịch ởtrong hòm nhĩ: mức nước hơi hoặc có bóng khí

+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh

+ Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng

+ Màng nhĩ kém di động

- Ống thông khí nằm trên màng nhĩ thông thoáng , hoặc màng nhĩ thủng thì chảy dịch qua ống hoặc qua màng nhĩ thủng

- Dịch trong hòm nhĩ có thể là thanh dịch , dịch keo hoặc nhầy mủ

- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi:viêm VA, viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…

• Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật nạo

VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn hầu lưỡi gà…

• Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự

co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi

• Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

• Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vikhuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…

• Dị ứng

• Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

• Môi trường độc hại như thuốc lá , ô nhiễm môi trường nước ,điềukiện sinh hoạt ,vệ sinh…

• Tình trạng dinh dưỡng của trẻ

• Không tuân thủ nguyên tắc điều trị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là VTGƯD ở độ tuổi từ 15 tuổi chở

xuống đã được điều trị đặt ống thông khí màng nhĩ nhưng vẫn chảy dịch taihoặc ứ dịch trong hòm nhĩ

- Không phân biệt giới tính,dân tộc,nơi cư trú

- Cỡ mẫu thuận tiện ,N=50 bệnh nhân

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ theo bệnh án mẫu

- Đã được chẩn đoán là VTGƯD và đã được đặt OTK qua màng nhĩ

mà vẫn chảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có đủ các tiêu chuẩn trên

- Không hợp tác khám hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang từng trường hợp

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ nội soi tai mũi họng có chụp ảnh

- Bộ dụng cụ vi phẫu để đặt ống thông khí

Hình 2.1: Bộ nội soi và ống nội soi 2,7mm

Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu đặt OTK 2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian: 9/2016 – 9/2017

- Địa điểm: Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

2.2.4 Các bước tiến hành

Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng, nội soi, chụp ảnh màng nhĩ

- Tham gia điều trị bệnh nhân

- Tham gia theo dõi bệnh nhân

- Phân tích xác định một số yếu tố nguy cơ của bệnh

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

• Tiền sử phẫu thuật: thời gian đặt OTK , nạo VA, cắt A, phẫu thuậtkhe hở hàm ếch…

• Điều trị đãvà đang được tiến hành

- Khám lâm sàng: nội soi tai mũi họng đánh giá tình trạng OTK,màng nhĩ ,tai giữa, các bệnh lý tai mũi họng kèm theo như viêm VA,viêmamydal,viêm mũi xoang,viêm mũi xoang dị ứng,viêm đường hô hấp trên ,khốisùi vòm,khe hở hàm ếch …

- Lập bảng thống kê các kết quả thu được theo các tiêu chí đề ra

+ Tiêu chí đánh giá:

- Thực thể:

+ Tình trạng ống thông khí:

• Chảy dịch qua OTK / tắc OTK

• Còn lưu trên màng nhĩ / bị đẩy ra

+ Tình trạng màng nhĩ sau khi ống thông khí đẩy ra

• Thủng màng nhĩ

• Liền kín

+ Phân loại dịch trong hòm nhĩ:

• Dịch keo / Thanh dịch / Dịch nhày mủ

2.2.5.2 Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK

- Tuân thủ nguyên tắc điều trị của nười bệnh

- Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch,hội chứng Down

- Viêm mũi dị ứng : có cơ địa dị ứng / không có cơ địa dị ứng

- Điều kiện sinh hoạt , môi trường sống ô nhiễm (thuốc lá )

- Tình trạng dinh dưỡng :chế độ ăn , còi xương , suy dinh dưỡng

- Tiền sử sản khoa của trẻ