Đánh giá giá trị của phương pháp đo dung tích cặn chức năng trong hướng dẫn cài đặt PEEP tối ưu ở bệnh nhân ARDS

oxy hóa máu tr m tr ng.

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

H i ch ng suy hô h p c p ti n tri n (Acute Respiratory Distressộ ứ ấ ấ ế ểSyndrome - ARDS) là h i ch ng lâm sàng thộ ứ ường g p trong các khoa H iặ ồ

s c c p c u và luôn là m t v n đ đứ ấ ứ ộ ấ ề ược quan tâm hàng đ u b i tính ch tầ ở ấ

n ng và t l t vong cao M c dù g n đây đã có nhi u hi u bi t v c chặ ỉ ệ ử ặ ầ ề ể ế ề ơ ế

b nh sinh cũng nh nh ng ti n b trong đi u tr , song t l t vong c aệ ư ữ ế ộ ề ị ỉ ệ ử ủARDS được báo cáo qua các nghiên c u v n lên đ n 40 – 70% ứ ẫ ế [1], [2] Ở

Vi t ệ Nam, theo th ng kê c a Tr n Th Oanh (2006), t l t vong ARDS t iố ủ ầ ị ỉ ệ ử ạkhoa Đi u tr tích c c và Trung tâm ch ng đ c B nh vi n B ch Mai làề ị ự ố ộ ệ ệ ạ61,1% [3] Trong nh ng nghiên c u g n đây đữ ứ ầ ược đăng năm 2013 trong

cu n k y u c a ố ỷ ế ủ H i th o toàn qu c h i s c- c p c u-ch ng đ c l n th XIV ộ ả ố ồ ứ ấ ứ ố ộ ầ ứ ,các nghiên c u này đứ ược ti n hành t i các khoa H i s c tích c c Vi t nam,ế ạ ồ ứ ự ở ệcác tác gi đã s d ng các chi n lả ử ụ ế ược thông khí ti n b đ áp d ng cho cácế ộ ể ụ

b nh nhân ARDS nh chi n lệ ư ế ược thông khí b o v ph i theo ARDS network,ả ệ ổ

ho c k t h p nghi m pháp m ph i nh ng t l t vong c a các b nh nhânặ ế ợ ệ ở ổ ư ỷ ệ ử ủ ệARDS trong các nghiên c u này v n còn r t cao, tùy t ng nghiên c u t lứ ẫ ấ ừ ứ ỷ ệnày có khác nhau như : Trong nghiên c u c a H Th Vân Anh và c ng s sứ ủ ồ ị ộ ự ử

d ng chi n lụ ế ược thông khí b o v ph i theo ARDS network cho b nh nhânả ệ ổ ệ

b ng n ng có ti n tri n ARDS t l t vong v i nhóm thông khí VCVỏ ặ ế ể ỷ ệ ử ớ(Volume control ventilation) là 76,6% ; v i nhóm PCV (Pressure controlớventilation) là 74,1% [4] Trong nghiên c u c a Lê Đ c Nhân t l t vong ứ ủ ứ ỷ ệ ử ởnhóm ‘m ph i’ là 34,4%ở ổ ; nhóm ARDS network là 42,4% ở [5]

Trong ARDS luôn có tình tr ng gi m oxy máu tr v i các li u phápạ ả ơ ớ ệoxy mà nguyên nhân là do t n thổ ương tr c ti p màng ph nang mao m chự ế ế ạ

và nhi u ph nang không th tham gia vào quá trình trao đ i khí do bề ế ể ổ ị

ng p trong d ch ti t (đông đ c) ho c b x p lậ ị ế ặ ặ ị ẹ ại, gây nên tình tr ng gi mạ ả

oxy hóa máu tr m tr ng Do có nhi u ph nang b x p và đông đ c nên đầ ọ ề ế ị ẹ ặ ộgiãn n c a ph i b gi m th p ở ủ ổ ị ả ấ

Do v y v n đ l a ch n m c PEEP t i u đ m đậ ấ ề ự ọ ứ ố ư ể ở ược các ph nang bế ị

x p tham gia vào quá trình trao đ i khí là v n đ khó.ẹ ổ ấ ề

Có nhi u phề ương pháp đ tìm PEEP t i u trên b nh nhân ARDS nh : ể ố ư ệ ư

D a vào đ th đự ồ ị ường cong áp l c th tích và đi m u n, m t lo t cácự ể ể ố ộ ạ

v n đ thách th c đã làm h n ch đ a vào s d ng thấ ề ứ ạ ế ư ử ụ ường qui kỹ thu t này.ậ

H n n a, đ th áp l c - th tích coi ph i có c u trúc c a m t khoang duyơ ữ ồ ị ự ể ổ ấ ủ ộ

nh t, song ph i c a b nh nhân ARDS không có tính ch t thu n nh t ấ ổ ủ ệ ấ ầ ấ [6]

Tác gi Talmor, tìm PEEP t i u d a vào áp l c th c qu n Tuy nhiênả ố ư ự ự ự ả

phương pháp này cũng có nh ng khó khăn khi th c hi n, có nh ng ch ngữ ự ệ ữ ố

ch đ nh trên b nh nhân có t n thỉ ị ệ ổ ương vùng th c qu n ự ả [7]

T lâu các nhà nghiên c u lâm sàng đã bi t vi c thay đ i PEEP sẽ làmừ ứ ế ệ ổthay đ i dung tích c n ch c năng (FRC) hay đúng h n là th tích ph i cu iổ ặ ứ ơ ể ổ ốthì th ra (EELV) Bikker và c ng s ở ộ ự [8] đã báo cáo giá tr FRC thay đ i t iị ổ ạ

ph i lành, ph i b t n thổ ổ ị ổ ương tr c ti p hay ph i b t n thự ế ổ ị ổ ương gián ti p khiếthay đ i PEEP t 5, 10 và 15 cmH20 Lambermont và c ng s ổ ừ ộ ự [9] trong m tộ

m u nghiên c u đ ng v t b gây ARDS th c nghi m đã cho th y FRC gi mẫ ứ ộ ậ ị ự ệ ấ ả

tương ng khi gi m PEEP H n 20 năm trứ ả ơ ước, Hedenstierna đã c g ngố ắnghiên c u tìm ki m cách đo FRC đ theo dõi và đi u ch nh các thông s choứ ế ể ề ỉ ố

b nh nhân th máy, trong đó có PEEP ệ ở [10] Tuy nhiên do nh ng rào c n vữ ả ề

kỹ thu t t i th i đi m đó mà nh ng n l c c a tác gi không kh thi trongậ ạ ờ ể ữ ỗ ự ủ ả ả

đi u ki n th máy cho các b nh lý ph i c p tính Các phề ệ ở ệ ổ ấ ương pháp đo gián

ti p cho k t qu thi u chính xác, kỹ thu t ph c t p, thi t b c ng k nh.ế ế ả ế ậ ứ ạ ế ị ồ ề

Nh ng năm g n đây cùng v i s phát tri n c a khoa h c kỹ thu t, vi c thămữ ầ ớ ự ể ủ ọ ậ ệ

do FRC t c thì các b nh nhân đang th máy đã có nh ng bứ ở ệ ở ữ ước ti n l n Cácế ớthi t b đo và ph n m m đế ị ầ ề ược tích h p luôn vào đợ ường th , máy th đã làmở ở

vi c đo FRC tr nên đ n gi n d dàng ch thông qua 1 nút b m Các thi t bệ ở ơ ả ễ ỉ ấ ế ị

c m bi n nh n c m n ng đ các ch t khí có đ nh y cao và th i gian đápả ế ậ ả ồ ộ ấ ộ ậ ờ

ng nhanh cũng giúp cho vi c đo FRC theo ph ng pháp washin washout

(phương pháp pha loãng n ng đ ch t khí) tr nên chính xác và d th cồ ộ ấ ở ễ ự

hi n trên lâm sàng Nh v y v i phệ ư ậ ớ ương pháp đo FRC qua s pha loãng n ngự ồ

đ ch t khí đã có th ti n hành trong khi không làm nh hộ ấ ể ế ả ưởng đ n vi cế ệchăm sóc b nh nhân đang th máy, đi u này giúp các nhà nghiên c u lâmệ ở ề ứsàng ngày nay có th đo FRC hay EELV v i k t qu t c th i đ đi u ch nhể ớ ế ả ứ ờ ể ề ỉcác thông s máy th ố ở

Trên th gi i đã có nghiên c u c a Brian Casserly xác đ nh PEEP t iế ớ ứ ủ ị ố

u d a trên s thay đ i l n nh t c a FRC m i m c PEEP (∆FRC) khi th c

t i u b nh nhân ARDS Vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài:ố ư ở ệ ậ ế ứ ề

“Đánh giá giá tr c a ph ị ủ ươ ng pháp đo dung tích c n ch c năng ặ ứ trong h ướ ng d n cài đ t PEEP t i u b nh nhân ARDS” ẫ ặ ố ư ở ệ

Nh m các m c tiêu sauằ ụ :

1 Đánh giá thay đ i m t s ch s lâm sàng, c n lâm sàng và c ổ ộ ố ỉ ố ậ ơ

h c ph i trong quá trình tìm m c PEEP t i u b ng ph ọ ổ ứ ố ư ằ ươ ng pháp đo dung tích c n ch c năng v i máy th R860 ặ ứ ớ ở

2 Đánh giá m t s tác d ng không mong mu n c a kỹ thu t xác ộ ố ụ ố ủ ậ

đ nh PEEP t i u b ng đo dung tích c n ch c năng ị ố ư ằ ặ ứ

1.1 T ng quan v ARDS ổ ề

1.1.1 L ch s và các tiêu chu n ch n đoán ARDS ị ử ẩ ẩ

Trong chi n tranh th gi i th II, ngế ế ớ ứ ười ta đã nh n th y có nhi u b nhậ ấ ề ệbinh đa ch n thấ ương, viêm t y c p n ng, truy n nhi u máu, nhi m khu nụ ấ ặ ề ề ễ ẩ

n ng… b ch ng suy hô h p c p nh ng l i không đáp ng v i li u pháp oxyặ ị ứ ấ ấ ư ạ ứ ớ ệ

và h u h t đ u nhanh chóng t vong sau đó Hi n tầ ế ề ử ệ ượng này lúc đ u đầ ược

g i là “h i ch ng ph i s c" Trong chi n tranh Vi t Nam, h i ch ng nàyọ ộ ứ ổ ố ế ệ ộ ứ

được g i là “ph i Đà N ng” và trong y văn th gi i cũng có nhi u tên g iọ ổ ẵ ế ớ ề ọkhác nhau nh : h i ch ng ph i ư ộ ứ ổ ướt, h i ch ng ph i c ng, h i ch ng ph iộ ứ ổ ứ ộ ứ ổ

tr ng…ắ

Năm 1967, Ashbaugh và c ng s mô t 12 ộ ự ả b nh nhânệ suy hô h p c pấ ấ

v i các tri u ch ng gi ng nhau: khó th nhanh, thi u oxy máu n ng khôngớ ệ ứ ố ở ế ặđáp ng v i vi c tăng n ng đ oxy khí th vào, đ giãn n ph i gi m ứ ớ ệ ồ ộ ở ộ ở ổ ả vàtrên Xquang có hình nh thâm nhi m ả ễ ph nangế lan t aỏ Khi áp d ng TKNTụ

có PEEP, tác gi nh n th y oxy hóa máu có c i thi nả ậ ấ ả ệ Tác gi nh n đ nh h iả ậ ị ộ

ch ng này gi ng v i “ứ ố ớ h i ch ng suy hô h p tr s sinh b b nh màngộ ứ ấ ở ẻ ơ ị ệtrong", ch khác là tr s sinh b b nh màng trong thì s sinh s nỉ ở ẻ ơ ị ệ ự ảsurfactant ph nangế b thi u h t ch a hoàn ch nh, đ giãn n l ng ng cị ế ụ ư ỉ ộ ở ồ ựcao tiên phát Ngượ ạ ởc l i, ngườ ới l n t n thổ ương surfactant ph i là thổ ứphát, đ giãn n l ng ng c l i gi m ộ ở ồ ự ạ ả [12] T đó, tác gi g i h i ch ng nàyừ ả ọ ộ ứ

là "H i ch ng suy hô h p ti n tri n ngộ ứ ấ ế ể ở ườ ới l n" (Adult RespiratoryDistress Syndrome - ARDS) [13], [14]

Năm 1971, Petty và Aubaugh đã đ a ra đ nh nghĩa ARDS là k t qu cu iư ị ế ả ốcùng c a các kích thích tr c ti p ho c gián ti p v i các đ c đi m nh : khóủ ự ế ặ ế ớ ặ ể ư

th nhanh không đáp ng v i li u pháp oxy, gi m compliance ph i, thâmở ứ ớ ệ ả ổnhi m ễ ph nangế lan t a trên Xquang, ti n tri n có th h i ph c ho c fibrinỏ ế ể ể ồ ụ ặ

ph i M t thi có hình nh x p ổ ổ ử ả ẹ ph nangế , xung huy t mao m ch ph i, phùế ạ ổ

ph i xu t huy t và màng hyaline ổ ấ ế [15] Tuy nhiên, đây ch là tóm t t nh ngỉ ắ ữ

đ c đi m lâm sàng c a ARDS ch tác gi không đ a ra tiêu chu n ch n đoánặ ể ủ ứ ả ư ẩ ẩ

c th , nhi u chuyên gia cho r ng đ nh nghĩa này ít đ c hi u và không mangụ ể ề ằ ị ặ ệtính ch t h th ng.ấ ệ ố

Năm 1988, Murray và c ng s đ xu t đ nh nghĩa r ng h n g m 3ộ ự ề ấ ị ộ ơ ồ

ph n ầ [16]: Ph n 1: mô t đ c tính c p ho c m n c a h i ch ng Ph n 2:ầ ả ặ ấ ặ ạ ủ ộ ứ ầđánh giá m c đ n ng c a t n thứ ộ ặ ủ ổ ương ph i d a vào b ng đi m t nổ ự ả ể ổ

thương ph i ổ (Lung Injury Score - LIS) g m hình nh X-quang ph i, t lồ ả ổ ỉ ệPaO2/FiO2, m c PEEP s d ng và đ đàn h i c a ph i.ứ ử ụ ộ ồ ủ ổ Ph n 3: xác đ nhầ ịnguyên nhân hay y u t nguy c c a ARDS nh : nhi m khu n, viêm ph i,ế ố ơ ủ ư ễ ẩ ổ

đa ch n thấ ương, ph i hít… Đ nh nghĩa này đổ ị ược xem là có nhi u u đi mề ư ể

nó cho phép phân bi t nh ng trệ ữ ường h p ti n tri n nhanh, nh ng trợ ế ể ữ ường

h p n ng và b nh lý nguyên nhân Tuy nhiên đ nh nghĩa này có h n ch làợ ặ ệ ị ạ ếkhông tiên lượng đượ ửc t vong và ch a phân bi t nh ng nguyên nhân phùư ệ ữ

l a tu i ứ ổ [18] Đ ng th i, h i ngh này cũng đã đ a ra các tiêu chu n đồ ờ ộ ị ư ẩ ể

ch n đoán ARDS r t c th ẩ ấ ụ ể [19] Tiêu chu n này s d ng d dàng trongẩ ử ụ ễ

th c hành lâm sàng, phân bi t đự ệ ược phù ph i c p huy t đ ng, tuy nhiênổ ấ ế ộkhông lo i tr đạ ừ ược m t s trộ ố ường h p: ch y máu ph i, b nh t mi n.ợ ả ổ ệ ự ễ

T n thổ ương ph i c p (Acute Lung Injury - ALI) đổ ấ ược coi nh là giai đo nư ạ

s m c a ARDS Cho đ n nay tiêu chu n ch n đoán ARDS c a H i nghớ ủ ế ẩ ẩ ủ ộ ị

th ng nh t Âu – Mỹ (1994) v n đố ấ ẫ ược áp d ng t i các trung tâm h i s cụ ạ ồ ứtrên th gi i.ế ớ

Đ n năm 2011 h i ngh h p t i Berlin c a H i H i S c Tích C c Châuế ộ ị ọ ạ ủ ộ ồ ứ ự

Âu, H i L ng Ng c, H i Chăm Sóc Đ c Bi t Hoa Kỳ H i ngh th ng nh tộ ồ ự ộ ặ ệ ộ ị ố ấ

đ nh nghĩa ch n đoán ARDS.ị ẩ

+ Các tri u ch ng suy hô h p kh i phát ho c ti n tri n n ng lênệ ứ ấ ở ặ ế ể ặtrong vòng 1 tu n ầ

+ Có t n thổ ương d ng đám m hai bên ph i không ph i x p ph i, kh iạ ờ ổ ả ẹ ổ ố

u, hay phù ph iổ

+ Không có suy tim hay quá t i d ch nh ng b nh nhân không cóả ị Ở ữ ệ

y u t nguy c c n lo i tr b ng các phế ố ơ ầ ạ ừ ằ ương pháp đánh giá c thụ ể( siêu âm tim)

+ Phân chia m c đ ph thu c oxy hóa máu :ứ ộ ụ ộ

Nh : 200<PaOẹ 2/FiO2  300 v i PEEP ho c CPAP ≥ 5 cmHớ ặ 20 Trung bình: 100<PaO2/FiO2  200 v i PEEP ≥ 5 cmHớ 20

N ng: PaOặ 2/FiO2 ≤100 v i PEEP ≥ 5 cmHớ 20

1.1.2 Y u t nguy c ế ố ơ và c ch t n th ơ ế ổ ươ ng ph i trong ARDS ổ

1.1.2.1 Y u t nguy c ế ố ơ

ARDS có th là h u qu c a t n thể ậ ả ủ ổ ương tr c ti p t i ph i ho c giánự ế ạ ổ ặ

ti p t nh ng b nh nguyên ngoài ph i Theo các tác gi Vũ Văn Đính,ế ừ ữ ệ ổ ảNguy n Th D y u t nguy c hàng đ u là: ph i ng t nễ ị ụ ế ố ơ ầ ổ ạ ước, hít d ch v ,ị ịviêm ph i, nhi m khu n huy t, ng đ c c p, hít h i ng t, b ng, ch nổ ễ ẩ ế ộ ộ ấ ơ ạ ỏ ấ

thương [20] Theo Frutos - Vivar và c ng s (2006), các y u t nguy c tr cộ ự ế ố ơ ự

ti p gây ARDS: viêm ph i, s c ph i, hít khí đ c, t c m ch m , đu i nế ổ ặ ổ ộ ắ ạ ỡ ố ước, vàcác y u t nguy c gián ti p gây ARDS: nhi m khu n đ c bi t là nhi mế ố ơ ế ễ ẩ ặ ệ ễkhu n n ng, s c, viêm t y c p, c u n i tim ph i, đông máu n i qu n r i rác,ẩ ặ ố ụ ấ ầ ố ổ ộ ả ả

b ng, ch n thỏ ấ ương s não Nghiên c u c a Rocco cho th y nguy c nhi mọ ứ ủ ấ ơ ễkhu n d n đ n ARDS là 50% Nh ng nh ng ẩ ẫ ế ư ở ữ b nh nhânệ nghi n rệ ượ ỉ ệu t lnày lên đ n 70% ế [21]

Theo Hudson và c ng s , truy n máu quá nhi u v i ộ ự ề ề ớ th tích h n ể ơ 15

đ n v máu trong 24 gi là m t y u t nguy c cao d n đ n ARDS ơ ị ờ ộ ế ố ơ ẫ ế [22] Tuynhiên v i kh i lớ ố ượng máu được truy n ít h n đôi khi cũng có th d n đ nề ơ ể ẫ ếARDS T n thổ ương ph i liên quan đ n truy n máu và các ch ph m máuổ ế ề ế ẩ(Transfusion-related lung injury-TRALI) thường xu t hi n trong vòng 6 giấ ệ ờsau k t thúc truy n máu và các ch ph m c a máu ế ề ế ẩ ủ [23]

Nhi m virus là m t y u t nguy c quan tr ng gây ARDS ễ ộ ế ố ơ ọ [24] TheoLew và c ng s trong nghiên c u h i c u t i Singapore cho th y 199 ộ ự ứ ồ ứ ạ ấ ở b nhệnhân SARS (severe acute respiratory syndrome) có 46 b nh nhânệ ph i n mả ằ

đi u tr t i H i s c c p c u và ti n tri n ARDS là 45 ca (23%) ề ị ạ ồ ứ ấ ứ ế ể [25]

Theo H i ngh th ng nh t Âu – Mỹ (1994), có 2 nhóm y u t nguy cộ ị ố ấ ế ố ơ

d n đ n ARDS:ẫ ế

B ng 1.1 Các y u t nguy c c a ARDS [15] ả ế ố ơ ủ Nguy c tr c ti p ơ ự ế Nguy c gián ti p ơ ế

S c ph i ặ ổ Nhi m khu n huy t nguyên nhân ngoàiễ ẩ ế

ph i.ổViêm ph i do vi khu n,ổ ẩ

virus, pneumocystis…

Đa ch n thấ ương (không có đ ng d pụ ậ

ph i).ổShock, đ c bi t là shock nhi m khu n.ặ ệ ễ ẩ

Ng t nạ ước Viêm t y c pụ ấ

Hít h i đ c ơ ộ Truy n máu quá nhi uề ề

Nh i máu ph iồ ổ B ngỏ

Đ ng d p ph i ụ ậ ổ C u n i tim ph i…ầ ố ổ

Ngoài ra, các b nh nguyên sau cũng đệ ược nhi u nghiên c u xác đ nh làề ứ ị

y u t nguy c c a ARDS nh : đông máu n i m ch r i rác (DICế ố ơ ủ ư ộ ạ ả Disseminated Intravascular Coagulation), ng đ c (thu c ng ,ộ ộ ố ủ ma tuý,phospho h u c ) ữ ơ [26], hít ph i khí đ c: nitrogen dioxide, ả ộ sulfurdioxide,amonia chlorine, TKNT v i FiOớ 2 cao kéo dài, Vt quá cao Các nghiên c uứtrong nhi u th p k nay đ u th ng nh t: càng nhi u y u t nguy c khề ậ ỷ ề ố ấ ề ế ố ơ ảnăng ARDS càng cao Theo Frutos - Vivar và c ng s có 21% b nh nhân ARDSộ ự ệ

có nhi u h n 1 y u t nguy c ề ơ ế ố ơ [27] Theo Oliveira [28]: M t y u t nguy cộ ế ố ơ

ti n tri n ARDS là 13%, hai y u t nguy c ti n tri n ARDS 28,6%, ba y uế ể ế ố ơ ế ể ế

t nguy c ti n tri n ARDS 42% và b n y u t nguy c là 50%.ố ơ ế ể ố ế ố ơ

1.1.2.2 T n th ổ ươ ng ph i trong ARDS ổ

Ph i c a b nh nhân ARDS đổ ủ ệ ược chia thành 3 vùng: vùng ph i khôngổcòn thông khí (vùng ph i đông đ c), vùng ph i còn thông khí m t ph nổ ặ ổ ộ ầ(vùng có các ph nang b x p xen l n các ph nang ch a b x p) và vùngế ị ẹ ẫ ế ư ị ẹ

ph i thông khí t t T i các vùng ph i b đông đ c và vùng ph i có các phổ ố ạ ổ ị ặ ổ ếnang b x p, các ph nang b t n thị ẹ ế ị ổ ương đ u không tham gia vào quá trìnhềtrao đ i khí Chính đi u này t o các shunt mao m ch t i ph i, gây ra hi nổ ề ạ ạ ạ ổ ệ

tượng gi m oxy hóa máu tr v i các li u pháp oxy Ph i b đông đ c là doả ơ ớ ệ ổ ị ặcác ph nang đã b đ đ y d ch ti t, và do v y không th tham gia vào quáế ị ổ ầ ị ế ậ ểtrình trao đ i khí Nh ng đ i v i vùng ph i b x p, ta có th huy đ ngổ ư ố ớ ổ ị ẹ ể ộchúng đ c i thi n tình tr ng shunt mao m ch, và do đó c i thi n tìnhể ả ệ ạ ạ ả ệ

tr ng oxy hóa máu.ạ

Hình 1.1: T n th ổ ươ ng ph i b nh nhân ARDS ổ ệ

Ngu n: Ware L.B, Mathay M.A., (2000), the acute respiratory distress syndrome, NEJM, 342 ồ

(18), pp 1334-49.

1.1.2.3 C ch t n th ơ ế ổ ươ ng ph i trong ARDS ổ

ARDS là h u qu c a t n thậ ả ủ ổ ương màng ph nang - mao m ch lan t aế ạ ỏ

d n đ n ẫ ế hi n tệ ượng tăng tính th m màng ph nang - mao m ch, thoát d chấ ế ạ ịphù ch a nhi u protein vào kho ng kẽ ph i và trong lòng các ph nang gâyứ ề ả ổ ếsuy hô h p c p n ng ấ ấ ặ T n thổ ương t bào n i m c mao m ch ph i, t bàoế ộ ạ ạ ổ ế

bi u mô ể ph nangế và ph n ng viêm là nh ng c ch sinh b nh h c chínhả ứ ữ ơ ế ệ ọ

c a ARDS ủ [29]

Hình 1.2: Ph nang bình th ế ườ ng và ph nang t n th ế ổ ươ ng trong giai

đo n ạ c p ấ [30]

T n th ổ ươ ng t bào n i m ch và bi u mô ph nang: ế ộ ạ ể ế

T n th ổ ươ ng t ph nang ừ ế : các y u t nguy c tr c ti p nh ch t đ c,ế ố ơ ự ế ư ấ ộkhí đ c, d ch d dày, viêm ph i, ng t nộ ị ạ ổ ạ ước gây phá h y l p surfactant, t nủ ớ ổ

thương t bào týp I và t bào týp II c a l p bi u mô ế ế ủ ớ ể ph nangế Trong đi uề

ki n bình thệ ường, hàng rào bi u mô ph nang có tính th m kém h n nhi uể ế ấ ơ ề

so v i hàng rào n i mô mao m ch ph i Do v y khi bi u mô ph nang bớ ộ ạ ổ ậ ể ế ị

t n thổ ương d ch sẽ tràn vào trong các ph nang ị ế [31], [32] M t khác, ặ s m tự ấtính nguyên v n c a bi u mô ph nang và t n thẹ ủ ể ế ổ ương các t bào typ II làmếlàm gi m kh năng l u chuy n c a d ch phù ra kh i các ph nang ả ả ư ể ủ ị ỏ ế [19]

Đ ng th i ồ ờ t n thổ ương t bào typ II gây gi m s lế ả ố ượng và hi u qu c aệ ả ủ

surfactant ph i bình thỞ ổ ường, khi ch t surfactant đ y đ , s c căng bấ ầ ủ ứ ề

m t v n ch t o ra áp l c kéo d ch vào trong ph nang tặ ẫ ỉ ạ ự ị ế ương đương âm 3mmHg N u thi u ch t surfactant, l c kéo này có th lên đ n âm 10 mmHgế ế ấ ự ể ế

t i âm 20 mmHg làm cho m t lớ ộ ượng l n d ch thoát vào ph nang ớ ị ế [13], [33]

T n th ổ ươ ng t mao m ch ừ ạ : các nguyên nhân ngoài ph i, tác d ng giánổ ụ

ti p nh các đ c t vi khu n t máu, các ch t trung gian hóa h c làm t nế ư ộ ố ẩ ừ ấ ọ ổ

thương n i m c mao m ch gây tăng tính th m mao m ch, h ng c u và cácộ ạ ạ ấ ạ ồ ầ

ch t có tr ng lấ ọ ượng phân t cao nh albumin, protein và d ch t mao m chử ư ị ừ ạthoát ra ngoài kho ng kẽ và vào ả ph nangế kéo theo s xâm nh p c a t bàoự ậ ủ ếviêm vào khu v c này làm dày màng ự ph nangế - mao m ch, ph i tr nênạ ổ ởkém đàn h i, dung tích gi m, ồ ả ph nangế và kho ng kẽ ch a đ y d ch r viêm,ả ứ ầ ị ỉsurfactant gi m ho t tính do b pha loãng trong d ch r viêm c a ả ạ ị ị ỉ ủ ph nangế[3], [34]

Ph n ng viêm: ả ứ

Trong giai đo n c p c a ARDS thạ ấ ủ ường xuyên có hi n tệ ượng viêm Quátrình này có th b t đ u t i ph i (viêm ph i, ng t nể ắ ầ ạ ổ ổ ạ ước, ch n thấ ương sinh

h c do th máy…) ho c ngoài ph i (viêm t y c p, nhi m trùng huy t…),ọ ở ặ ổ ụ ấ ễ ế

nh ng đ u đư ề ược kh i đ ng b ng hi n tở ộ ằ ệ ượng th c bào, gi i phóng ra cácự ảcytokine ti n viêm nh Interleukin 1 (IL - 1), IL - 6, IL - 8, y u t ho i t u ề ư ế ố ạ ử (tumor necrosis factor  , TNF - )… Các cytokine này có tác d ng hóa ngụ ứ

đ ng và ho t hóa b ch c u trung tính, lôi kéo b ch c u trung tính t i ộ ạ ạ ầ ạ ầ ớ ổviêm Các b ch c u trung tính ho t hóa gi i phóng ra các ch t oxy hóa kh ,ạ ầ ạ ả ấ ửmen tiêu protein, leukotriene, y u t ho t hoá ti u c u (platelet activatingế ố ạ ể ầfactor - PAF) Các hoá ch t trung gian này ti p t c gây t n thấ ế ụ ổ ương các tếbào bi u mô ể ph nangế và gây tăng tính th m màng mao m ch ấ ạ ph nangế

h p, chính đi u này t o ra các shunt mao m ch t i ph i, gây hi n tẹ ề ạ ạ ạ ổ ệ ượng

gi m oxy hoá máu tr v i li u pháp oxy ả ơ ớ ệ [37]

Tóm l i, c ch t n thạ ơ ế ổ ương ARDS được minh h a b ng s đ sau:ọ ằ ơ ồ

Hình 1.3: C ch t n th ơ ế ổ ươ ng ph i trong ARDS ổ [38]

X p ph i trong ARDS ẹ ổ

Đáp ứng viêm tại chỗ

Tổn thương trực tiếp

Giải phóng các chất gây viêm

Tổn thương màng phế nang-mao mạch

Phù phổi do tăng tính thấm

Hoạt hóa nội mô

Xẹp PN

Thiếu hụt surfactan t

Hoạt hóa và

lôi kéo bạch

cầu trung tính

Nguyên nhân đ u tiên gây ra x p ph i là do hi n tầ ẹ ổ ệ ượng gi m v sả ề ố

lượng ho c ho t tính c a ch t surfactantặ ạ ủ ấ [21] Ch t surfactant trong cácấ

ph nang, v i đ c tính làm gi m s c căng b m t, có tác d ng gi cho cácế ớ ặ ả ứ ề ặ ụ ữ

ph nang không b x p vào cu i thì th ra và không b giãn quá căng vàoế ị ẹ ố ở ị

cu i thì hít vào Ho t tính c a ch t surfactant ph thu c vào m t đ ch tố ạ ủ ấ ụ ộ ậ ộ ấsurfactant trong m t đ n v di n tích Ch t surfactant độ ơ ị ệ ấ ượ ạc t o ra và dự

tr các t bào ph nang typ II ữ ở ế ế [39]

Trong ARDS, các t bào ph nang typ II b t n thế ế ị ổ ương nên ch tấsurfactant b gi m đáng k vì v y d d n đ n hi n tị ả ể ậ ễ ẫ ế ệ ượng x p ph nangẹ ế[23]

Thành ph nangế - mao m ch b h y ho i ạ ị ủ ạ do ph n ng gi a nhi uả ứ ữ ề

ch t trung gian hóa h c, thúc đ y quá trình viêm phát tri n Các thànhấ ọ ẩ ể

ph n b h y ho i thầ ị ủ ạ ường th y: các protein c u trúc Proteoglycanes,ấ ấFibronectine Đi u này cũng góp ph n làm x p các ph nang ề ầ ẹ ế [40]

1.1.3 Các giai đo n ARDS ạ

1.1.3.1 Giai đo n s m (giai đoan xu t tiêt ) ạ ớ ấ [41], [42]

- Tăng tính th m màng ph nang mao m chấ ế ạ

- Các ph nang b đ đ y các d ch ti t giàu proteinế ị ổ ầ ị ế

- T n thổ ương ph nang lan t a, hình thành màng hyalin và phù nangế ỏ

được quan sát trên mô b nh h cệ ọ

- Suy hô h p gi m oxy máu r t n ngấ ả ấ ặ

1.1.3.2 Giai đo n trung gian (giai đo n tăng sinh) ạ ạ [41], [42]

- Xâm nhi m các t bào viêm vào kho ng kẽễ ế ả

- Thành các ph nang dày lên, các nguyên bào s i phát tri n, t bàoế ợ ể ế

xu t ti t v n còn nhìn th y trên mô b nh h c.ấ ế ẫ ấ ệ ọ

- Gi m đ đàn h i c a ph iả ộ ồ ủ ổ

1.1.3.3 Giai đo n mu n (giai đo n t o x ) ạ ộ ạ ạ ơ [41], [42]

- H t hình nh thâm nhi m ph iế ả ễ ổ

- L ng đ ng collagen t i kho ng kẽắ ọ ạ ả

- T o nên các b t và t o x kho ng kẽ lan t aạ ọ ạ ơ ả ỏ

- Gi m đ giãn n c a ph i, tăng kho ng ch t, c i thi n oxy hóa máu.ả ộ ở ủ ổ ả ế ả ệ

1.1.4 Thông khí nhân t o trong ARDS ạ

Theo kinh đi n các thông s máy th để ố ở ược đ t sao cho đ t đặ ạ ược áp l cựriêng ph n ôxy máu đ ng m ch (PaOầ ộ ạ 2) trong gi i h n cho phép, không uớ ạ ưthán, m các vùng ph i x p đi u này đ ng nghĩa v i vi c ch n th tích khíở ổ ẹ ề ồ ớ ệ ọ ẻ

l u thông (Vt: tidal Volum) cao 12 – 14ml/kg (l n h n so v i ngư ớ ơ ớ ười bình

thường lúc không g ng s c) Tuy nhiên th c nghi m trên đ ng v t và cácắ ứ ự ệ ộ ậnghiên c u ngứ ở ườ ềi đ u cho th y TKNT Vt cao có th làm t n thấ ể ổ ương ph iổ

n ng lên và là nguyên nhân gây tăng t l t vong trong ARDS ặ ỉ ệ ử [43] Vì v y,ậthông khí c h c truy n th ng v i th tích khí l u thông (Vt) cao 10 – 14ơ ọ ề ố ớ ể ưml/kg t ra có nhi u b t l i do làm căng giãn ph nang lành quá m c d nỏ ề ấ ợ ế ứ ẫ

đ n ch n thế ấ ương th tích (volumtrauma), ch n thể ấ ương áp l cự(barotrauma), đè ép các ph nang bên c nh (ch n thế ạ ấ ương x p –ẹatelectrauma) M t khác, biên đ s đóng m các ph nang liên t c gi a thìặ ộ ự ở ế ụ ữ

th vào và cu i th ra l n làm tăng ph n ng viêm t i ch , gi i phóngở ố ở ớ ả ứ ạ ỗ ả

nh ng ch t trung gian gây viêm (ch n thữ ấ ấ ương sinh h c – biotrauma), cu iọ ốcùng đ a đ n suy đa c quan Đi u này đ ng nghĩa thông khí c h c v i Vtư ế ơ ề ồ ơ ọ ớtruy n th ng có th làm n ng thêm tình tr ng t n thề ố ể ặ ạ ổ ương ph i c a b nhổ ủ ệnhân ARDS [44]

Vì lẽ đó, nhi u chi n lề ế ược thông khí c h c đ c bi t đã đơ ọ ặ ệ ược các tác giảnghiên c u ng d ng trong đi u tr ARDS Trong đó thông khí c h c Vt th pứ ứ ụ ề ị ơ ọ ấ(4 – 8 ml/kg) được cho là phù h p v i sinh b nh h c và đợ ớ ệ ọ ược nhi u nghiênề

c u ch ng minh là có hi u qu c i thi n t l t vong ứ ứ ệ ả ả ệ ỉ ệ ử b nh nhânệ ARDS [7],

[45] Có m t nghiên c u n i ti ng ch ng minh hi u qu c a chi n lộ ứ ổ ế ứ ệ ả ủ ế ượcthông khí b o v ph i Vt th p đó là m t th nghi m lâm sàng n i ti ngả ệ ổ ấ ộ ử ệ ổ ế

được ti n hành b i nhóm ARDSnet đế ở ược ti n hành trên 861 ế b nh nhânệARDS cho th y t l t vong gi m đ n 9% nhóm thông khí c h c Vt th pấ ỉ ệ ử ả ế ở ơ ọ ấ(6 ml/kg) so v i nhóm Vt truy n th ng (12 ml/kg) ớ ề ố (31% so v i 39,8%, p <ớ0,007) [30] Nói cách khác, c m i 12 ứ ỗ b nh nhânệ được đi u tr theo chi nề ị ế

lược này sẽ c u s ng thêm đứ ố ược m t ngộ ười T đó đ n nay, thông khí c h cừ ế ơ ọARDSnet là phương th c đứ ượ ưc u tiên l a ch n trong đi u tr ARDS và đự ọ ề ị ượcxem là chi n lế ược thông khí b o v ph i (lung protective ventilation) ả ệ ổ [46].Tuy nhiên, khi áp d ng chi n lụ ế ược thông khí b o v ph i, nhi u nghiênả ệ ổ ề

c u l i cho th y Vt th p không th huy đ ng các ph nang x p vào trao đ iứ ạ ấ ấ ể ộ ế ẹ ổkhí và có th làm n ng thêm tình tr ng x p ph i M t khác, vùng ph nangể ặ ạ ẹ ổ ặ ế

x p trong ARDS là m t trong nh ng tiêu đi m d gây nhi m khu n, h iẹ ộ ữ ể ễ ễ ẩ ộ

ch ng đáp ng viêm h th ng (SIRS) và t đó d n đ n suy đa c quan ứ ứ ệ ố ừ ẫ ế ơ [47],[48] Vì v y, m các ph nang b x p đ huy đ ng vào quá trình trao đ i khíậ ở ế ị ẹ ể ộ ổ

là m t tiêu chí luôn độ ược các nhà nghiên c u quan tâm Đi u này đứ ề ược thể

hi n qua r t nhi u các nghiên c u áp d ng các bi n pháp huy đ ng phệ ấ ề ứ ụ ệ ộ ếnang nh : ho c th ki m soát áp l c (PC – CMV) v i áp l c dư ặ ở ể ự ớ ự ương cu i kỳố

th ra (PEEP) cao ở [49] nh ng các bi n pháp này đ u ch a th y c i thi n tư ệ ề ư ấ ả ệ ỉ

l t vong ệ ử

Năm 1998, Amato và c ng s đã ti n hành nghiên c u chi n lộ ự ế ứ ế ược “mở

ph i” (open – lung approach) t c là dùng m t áp l c th vào r t cao (CPAPổ ứ ộ ự ở ấ35-40 cmH2O) trong m t th i gian ng n (40 giây) đ m các ph nang bộ ờ ắ ể ở ế ị

x p “m ph i” k t h p thông khí c h c v i Vt th p (6 ml/kg cân n ng lýẹ ở ổ ế ợ ơ ọ ớ ấ ặ

tưởng) và áp l c dự ương cu i kỳ th ra (PEEP) đ gi các ph nang nàyố ở ể ữ ếkhông b x p ph i sau khi là nghi m pháp m ph i K t qu cho th y t l tị ẹ ổ ệ ở ổ ế ả ấ ỉ ệ ử

vong ARDS trong 28 ngày đ u gi m r r t (38% so v i 71%, p < 0,001) ầ ả ỏ ệ ớ [44]

G n đây Borges và Amato (2006) ti n hành nghiên c u huy đ ng ph nangầ ế ứ ộ ếcho các b nh nhân ARDS v i áp l c t 40 đ n 60 cmHệ ớ ự ừ ế 2O K t qu cho th yế ả ấ

m đở ược các ph nang x p (qua ch p c t l p vi tính) và c i thi n đáng kế ẹ ụ ắ ớ ả ệ ểoxy hóa máu [50] Do v y hi n nay, cùng v i ARDS Network, chi n lậ ệ ớ ế ượcthông khí c h c k t h p v i “m ph i” cũng là m t phơ ọ ế ợ ớ ở ổ ộ ương th c thông khíứ

c h c đơ ọ ượ ực l a ch n trong ARDS.ọ

Nh v y, chi n lư ậ ế ược thông khí quan tr ng b nh nhân ARDS là chi nọ ở ệ ế

lược thông khí c h c Vt th p (4-8 ml/kg) c ng v i m c PEEP dơ ọ ấ ộ ớ ứ ương ch nhỉtheo chi n lế ược ARDS Network (m c PEEP đi u ch nh theo Fi02) c ng v iứ ề ỉ ộ ớchi n lế ược m ph i cùng ph i h p trên m t b nh nhân đã ch ng minhở ổ ố ợ ộ ệ ứ

đượ ợc l i ích c i thi n đáng k oxy hóa máu ả ệ ể [50], gi m đả ượ ỷ ệ ửc t l t vong

Do v y hi n nay, cùng v i ARDS Network, chi n lậ ệ ớ ế ược thông khí c h c k tơ ọ ế

h p “m ph i” cũng là m t phợ ở ổ ộ ương th c thông khí c h c đứ ơ ọ ượ ực l a ch nọtrong ARDS

Tuy đã đ t đặ ược nh ng ti n b nh v y trong thông khí c h c ữ ế ộ ư ậ ơ ọ ở

b nh nhân ARDS nh ng t l t vong c a b nh nhân ARDS v n còn r tệ ư ỷ ệ ử ủ ệ ẫ ấcao nh trong các nghiên c u c a ư ứ ủ H Th Vân Anh vàồ ị c ng sộ ự, Lê Đ c Nhân,ứPhan H u Phúc đã ch ra trên ữ ỉ ở [4], [5], [6] Do v y, ti p t c nghiên c u đậ ế ụ ứ ểtìm ra nh ng phữ ương th c thông khí c h c t i u h n n a cho b nh nhânứ ơ ọ ố ư ơ ữ ệARDS nh m gi m t l t vong h n n a là m c tiêu luôn luôn đằ ả ỷ ệ ử ơ ữ ụ ược đ c pề ậ

c a ngủ ười bác sĩ chúng ta Thông khí th tích th p đã ch ng minh để ấ ứ ượ ợc l iích, nh ng cài đ t PEEP th nào cho t i u thì v n ch a rõ ư ặ ế ố ư ẫ ư

Trong thông khí c h c ARDS, m c PEEP s d ng là m t trong nh ngơ ọ ứ ử ụ ộ ữthông s r t quan tr ng đôi khi quy t đ nh s thành b i c a chi n lố ấ ọ ế ị ự ạ ủ ế ượcthông khí M c dù PEEP đã đặ ượ ử ục s d ng t trên 40 năm nh ng khái ni mừ ư ệ

m c PEEP th nào đứ ế ược cho là h p lý v n còn là ch đ c a nhi u tranhợ ẫ ủ ề ủ ềcãi M c đích s d ng PEEP trong thông khí c h c b o v ph i là đ mụ ử ụ ơ ọ ả ệ ổ ể ởcác ph nang x p, phân ph i khí đ u h n vào các ph nang đế ẹ ố ề ơ ế ược m đở ểtránh căng giãn ph nang quá m c (overdistension) đ ng th i h n ch tìnhế ứ ồ ờ ạ ế

tr ng x p ph nang có chu kỳ (cyclic atelectasis), gi m nhu c u cung c pạ ẹ ế ả ầ ấoxy, vì v y h n ch đậ ạ ế ược t n thổ ương ph i liên quan đ n th máy Tuyổ ế ởnhiên, n u s d ng PEEP không thích h p có th làm t n thế ử ụ ợ ể ổ ương ph iổ

n ng h n (căng giãn ph nang quá m c, ch n thặ ơ ế ứ ấ ương áp l c, tràn khíựmàng ph i…), ổ [51], [52], [53], vì lẽ đó m c PEEP s d ng luôn là m t v nứ ử ụ ộ ấ

đ đề ược quan tâm hàng đ u trong ầ thông khí c h cơ ọ ARDS

Có nhi u tác gi đ a ra cách l a ch n m c PEEP thích h p đ c iề ả ư ự ọ ứ ợ ể ảthi n PaOệ 2 máu nh : theo khuy n cáo c a ARDSnet, cài đ t m c PEEP d aư ế ủ ặ ứ ựvào đường cong áp l c-th tích ự ể [49], [54] đo áp l c th c qu n ự ự ả [7], [55],[56]

Lambermont và c ng sộ ự [9], đo dung tích c n ch c năng( FRC) ặ ứ trên

ph i t n thổ ổ ương ARDS đ xác đ nh m c PEEP t i u ể ị ứ ố ư Brian Casserly xác đ nhịPEEP t i u d a trên s thay đ i l n nh t c a FRC m i m c PEEP (∆FRC)ố ư ự ự ổ ớ ấ ủ ở ỗ ứkhi th c hi n đo FRC trên 9 b nh nhân ARDS các m c PEEP gi m d n tự ệ ệ ở ứ ả ầ ừ

20 v 0 cmH20 ề [11] Nh ng nữ ghiên c u ứ này giúp các nhà lâm sàng tìm ra cơ

s c a theo dõi FRC trong tìm PEEP t i u.ở ủ ố ư

1.2 T ng quan v ổ ề dung tích c n ch c năng ặ ứ

1.2.1 L ch s phát tri n ị ử ể

Nhi u phề ương pháp theo dõi dung tích c n ch c năng đã đặ ứ ược đánhgiá trong ki m tra ph i, các tình nguy n viên và nh ng b nh nhân thể ổ ệ ở ữ ệ ởmáy Bao g m nh ng nghiên c u v hình nh, th tích c th , pha loãng khíồ ữ ứ ề ả ể ơ ể

và r a s ch khí ử ạ [57], [58]

Ngay t năm 1800, phừ ương pháp pha loãng khí đ đ nh lể ị ượng dungtích c n ch c năng đã đặ ứ ược mô t b ng s d ng khí hydro ả ằ ử ụ [59],

Hi n nay, phệ ương pháp pha loãng khí đã được s d ng trong nghiênử ụ

c u nh ng b nh nhân th máy liên quan đ n vi c ng t k t n i máy thứ ở ữ ệ ở ế ệ ắ ế ố ở

và cung c p thông khí b ng tay( m t th tích và n ng đ c đ nh khíấ ằ ộ ể ồ ộ ố ịHelium) cho đ n khi khí Helium đế ược phân b đ u gi a ph i và túi thố ề ữ ổ ường

x p x v i 10 nh p th ấ ỉ ớ ị ở [60], [61] T l khí helium còn l i sau khi tr n cungỉ ệ ạ ộ

c p s pha loãng tr c ti p xác đ nh dung tích c n ch c năng.ấ ự ự ế ị ặ ứ

M t nghiên c u so sánh kĩ thu t này v i các kĩ thu t khác đ xác đ nhộ ứ ậ ớ ậ ể ị

đ chính xác c a kĩ thu t B i vì phộ ủ ậ ở ương pháp này đòi h i m t s giánỏ ộ ự

đo n chăm sóc đ k t n i khí helium, có nguy c ung th ph i và thông khíạ ể ế ố ơ ư ổ

b ng tay có th thay đ i dung tích c n ch c năng n u nh mô hình c a hằ ể ổ ặ ứ ế ư ủ ọkhông có s tái t h p ch tự ổ ợ ặ chẽ trong các máy thông khí Trong 10 b nhệnhân ARDS, Patroniti và c ng s , th y r ng giá tr dung tích c n ch c năngộ ự ấ ằ ị ặ ứxác đ nh thông qua s pha loãng helium đo sau ng ng thông khí không t oị ự ừ ạ

ra thêm dung tích c n ch c năng lúc ngh nh ng thay vào đó tặ ứ ỉ ư ương ng v iứ ớ

m c PEEP áp d ng trứ ụ ước đây [60] Vì v y khi xác đ nh đậ ị ường cong P-V từkhông có PEEP, các đường cong P-V sẽ được chuy n b i các PEEP cài đ tể ở ặ

trước

M t phộ ương pháp ướ ược l ng dung tích c n ch c năng t t l r a vào/ặ ứ ừ ỉ ệ ử

r a ra c a khí ch đi m l n đ u tiên đử ủ ỉ ể ầ ầ ược mô t b i During năm 1903 ả ở [62],sau đó b i Darling năm 1940 ở [63] Nói chung, nh là m t ph n c đ nh c aư ộ ầ ố ị ủkhí đ đ y đổ ầ ược thay đ i (thêm vào ho c r a t ph i) trong su t quá trìnhổ ặ ử ừ ổ ốthông khí, t l cân b ng v i n ng đ m i và t l ngh ch v i dung tích c nỉ ệ ằ ớ ồ ộ ớ ỉ ệ ị ớ ặ

ch c năng Phứ ương pháp này đã s d ng s thay đ i n ng đ l u huỳnh,ử ụ ự ổ ồ ộ ưoxy và nitrogen

Năm 1993, Fretschner và c ng s đã đo dung tích c n ch c năng thôngộ ự ặ ứqua phương pháp l y tích phân khí nitrogen r a s ch trong ki m tra môấ ử ạ ể

hình ph i và nh ng b nh nhân th máy khi n ng đ khí oxy th vàoổ ở ữ ệ ở ồ ộ ở

được thay đ i 30% Phổ ương pháp này tham gia s đ ng b hóa tín hi uự ồ ộ ệ

nh p th ph c t p c a dòng ch y và n ng đ khí oxy th vào S đ i m iị ở ứ ạ ủ ả ồ ộ ở ự ổ ớnày đ i di n cho m t phạ ệ ộ ương pháp đ c đáo c n tr ng xác đ nh dung tíchộ ẩ ọ ị

c n ch c năng không ng t k t n i máy th , nh ng l i c a nó trong gi iặ ứ ắ ế ố ở ư ỗ ủ ớ

h n ti p c n kho ng 20% ạ ế ậ ả [64]

1.2.2 C s sinh lý ơ ở

Dung tích c n ch c năng là th tích còn l i trong ph i sau khi đã thặ ứ ể ạ ổ ở

ra bình thường, b nh nhân th máy dung tích c n (FRC) là th tích ph iở ệ ở ặ ể ổ

cu i thì th ra (EELV: End Expiratory Lung Volume) Dung tích c n là t ngố ở ặ ổ

c a th tích d tr th ra và th tích khí c n trong ph i.ủ ể ự ữ ở ể ặ ổ

FRC = ERV + RV

Th tích d tr th ra (ERV: Expiratory reserved volume) ể ự ữ ở

Th tích c n (RV: Residual volume) ể ặ

Dung tích c n ch c năng có ý nghĩa l n trong s trao đ i khí, chínhặ ứ ớ ự ổ

lượng khí này sẽ pha tr n v i không khí m i hít vào, sau đó h n h p khíộ ớ ớ ỗ ợnày m i tr c ti p trao đ i v i máu.ớ ự ế ổ ớ

Dung tích c n ch c năng bình thặ ứ ường kho ng 2500 - 3000 ml, cao ả ở

b nh nhân hen ph qu n, khí ph thũng Dung tích c n ch c năng gi m điệ ế ả ế ặ ứ ảkhi chúng ta th ra và th vào sâu, khi đó giá tr c a dung tích c n ch cở ở ị ủ ặ ứnăng chính là th tích c n Vì v y, trong các ho t đ ng th l c (lao đ ng,ể ặ ậ ạ ộ ể ự ộluy n t p), th sâu là đi u r t c n thi t.ệ ậ ở ề ấ ầ ế

Trong ph i t n thổ ổ ương nh ARDS thì do ph i đông đ c, các ph nangư ổ ặ ế

b x p và ng p đ y các d ch viêm, d ch kho ng kẽ làm cho di n tích traoị ẹ ậ ầ ị ị ả ệ

đ i khí gi m, đ giãn n ph i cũng gi m d n đ n dung tích c n ch c năngổ ả ộ ở ổ ả ẫ ế ặ ứ

gi m.ả

V y có c s đ đánh giá đi m PEEP t i u là đi m PEEP làm thay đ iậ ơ ở ể ể ố ư ể ổgiá tr FRC nhi u nh t (∆FRC l n nh t).ị ề ấ ớ ấ

Hình 1.4 Các th tích và dung tích hô h p ể ấ

1.2.3 Các ph ươ ng pháp đo dung tích c n ch c năng ặ ứ

1.2.3.1 Kỹ thu t ch p nh ậ ụ ả

Ch p c t l p vi tính l p l i ho c ch p c t l p c t s ng ng c cung c pụ ắ ớ ặ ạ ặ ụ ắ ớ ộ ố ự ấchính xác dung tích c n ch c năng Phặ ứ ương pháp đo và th c hi n nh tiêuự ệ ưchu n vàng ẩ [65], [66] Phương pháp này khó th c hi n t i giự ệ ạ ường và nh ngữ

b nh nhân ti p xúc v i m t lệ ế ớ ộ ượng l n tia b c xớ ứ ạ

1.2.3.2 Máy ghi th tích c th ể ơ ể

Vào năm 1956, Dubois và c ng s ộ ự [67], đã gi i thi u đo dung tích c nớ ệ ặ

ch c năng s d ng phứ ử ụ ương pháp đo di n tích c th Th tích ph i đệ ơ ể ể ổ ược

đo b i áp d ng các đ nh lu t Boyle, trong đó nói r ng dở ụ ị ậ ằ ưới đi u ki n đ ngề ệ ẳnhi t áp l c và th tích c a m t lệ ự ể ủ ộ ượng khí c đ nh là không đ i Đ đoố ị ổ ể

b nh nhân ng i bên trong m t h p ch a khí kín và th bình thệ ồ ộ ộ ứ ở ường thôngqua m t khe h M c dù máy ghi th tích c th đã độ ở ặ ể ơ ể ượ ử ục s d ng b nhở ệnhân gây tê, nó quá c ng k nh cho chăm sóc tích c c.ồ ề ự

1.2.3.3 Ph ươ ng pháp pha loãng khí Helium:

Phương pháp pha loãng là m t kĩ thu t d a trên cân b ng c a khíộ ậ ự ằ ủtrong ph i v i m t th tích khí helium đã bi t.ổ ớ ộ ể ế

Đây là phương pháp th nh c l i, nó đòi h i có m t h th ng khí kínở ắ ạ ỏ ộ ệ ố

đ đ t để ạ ược tr ng thái cân b ng c a khí ch đi m, ví d : khí Heliumạ ằ ủ ỉ ể ụ

H th ng đệ ố ược trang b v i m t máy b m l u thông khí, carbonị ớ ộ ơ ưdioxide và v t li u h p th nậ ệ ấ ụ ước, cung c p oxy và khí lu ng khí vào và khíấ ồ

ra [68] Phương pháp pha loáng khí helium t o thành h th ng bóng khí kínạ ệ ốtrong su t quá trình đo N ng đ khí helium trong bóng khí có th đố ồ ộ ể ược đo

và dung tích c n ch c năng đặ ứ ược tính toán H th ng này đệ ố ượ ử ục s d ng ở

b nh nhân thông khí ki m soát và h tr ệ ể ỗ ợ [69], nh ng ch a áp d ng r ngư ư ụ ộrãi vì các thi t b đo ph c t p M t phế ị ứ ạ ộ ương pháp pha loãng khí helium đ nơ

gi n đã đả ược s d ng trong b nh nhân thông khí nh ng đòi h i ng t k tử ụ ệ ư ỏ ắ ế

n i v i máy th ng n i khí qu n b nh nhân đố ớ ở Ố ộ ả ệ ược k p trong su t quáẹ ốtrình ng ng cu i thì th ra sau đó k t n i v i m t bóng khí ch a m t thừ ố ở ế ố ớ ộ ứ ộ ểtích khí helium đã được bi t Sau m i l n k p 10 th tích khí đế ỗ ầ ẹ ể ược đ a vàoưcho b nh nhân làm loãng khí helium v i m t khí trong ph i c a b nh nhânệ ớ ộ ổ ủ ệ

và h n h p khí helium đỗ ợ ược phân tích

1.2.3.4 Ph ươ ng pháp r a s ch khí th nhi u l n: ử ạ ở ề ầ

S d ng m t h th ng m ph i, dung tích c n ch c năng có đử ụ ộ ệ ố ở ổ ặ ứ ược xác

đ nh trong su t t l r a vào trên r a ra c a m t ch t khí ch đi m trongị ố ỉ ệ ử ử ủ ộ ấ ỉ ể

phương pháp th nhi u l n M t vài khí đó là không đ c và kém tan trongở ề ầ ộ ộmáu và mô[ ví d nh nitrogen, sulfur hexafluoride, oxy ] có th đụ ư ể ược sử

d ng nh khí ch đi m.ụ ư ỉ ể

Phương pháp r a s ch thông thử ạ ường đ t đạ ược trong 3 phút, tuy nhiên

có th kéo dài h n trong b nh t c nghẽn để ơ ệ ắ ường hô h p.ấ

Nitrogen là khí đượ ử ục s d ng nh khí ch đi m Phư ỉ ể ương pháp được mô

t l n đ u tiên b i Darling và c ng s ả ầ ầ ở ộ ự [63], sau đó đượ ửc s a đ i và b sungổ ổtrong các trường h p nghiên c u ợ ứ [70], [71]

Trong nh ng l n đo, n ng đ oxy khí th vào đã đữ ầ ồ ộ ở ược thay đ i t lúcổ ừ

đ u đ n 1.0 t i khi r a s ch t t c khí nitrogen ra kh i ph i Sau nh ngầ ế ớ ử ạ ấ ả ỏ ổ ữ

l n đo, n ng đ oxy th vào tr l i giá tr ban đ u và nitrogen đầ ồ ộ ở ở ạ ị ầ ược r aử

s ch l n n a.ạ ầ ữ

Trong kho ng 20 nh p th , th tích nit đả ị ở ể ơ ược đo Thay đ i trong thổ ểtích khí nit tích lũy đ i di n cho FRC c a b nh nhân Đơ ạ ệ ủ ệ ường cong FRC

được hoàn t t và giá tr FRC cu i cùng đấ ị ố ược hi n th Các để ị ường cong và giá

tr FRC đị ược tính trung bình n u các phép đo n m trong kho ng 25%.ế ằ ả

1.3 Đo dung tích c n ch c năng trên máy th Carescape R860 ặ ứ ở

1.3.1 Gi i thi u v máy th R860: ớ ệ ề ở

Máy th R860 là máy th cao c p nh t c a hãng GE, đở ở ấ ấ ủ ược k th aế ừcác công ngh hi n đ i nh t qua su t 100 năm phát tri n c a hãng trongệ ệ ạ ấ ố ể ủlĩnh v c y t Máy th phù h p cho h i s c t s sinh đ n ngự ế ở ợ ồ ứ ừ ơ ế ườ ới l n, v iớthi t k giao di n d s d ng, đ b n, đ n đ nh cao Tích h p các mô-ế ế ệ ễ ử ụ ộ ề ộ ổ ị ợđun đo FRC, đo dinh dưỡng, đo áp l c ph nang có tính ng d ng cao trongự ế ứ ụlâm sàng.

1.3.2 Nguyên lý đo FRC:

Ghi chú: Thu t ng FRC-dung tích c n ch c năng ch s d ng choậ ữ ặ ứ ỉ ử ụ

người có kh năng t th b nh nhân th máy, s d ng thu t ng EELVả ự ở Ở ệ ở ử ụ ậ ữ(End Expiratory Lung Volume: Th tích ph i cu i kì th ra).ể ổ ố ở

Máy th R860 đo FRC d a trên nguyên lý pha loãng Ni-t nhở ự ơ ưsau:

Hình 1.5 Hình nh mô t cách xác đ nh giá tr FRC ả ả ị ị

Ta có m t th tích ch a xác đ nh Vu, có th xem nh lộ ể ư ị ể ư ượng nước ban

đ u trong xô có s n m t lầ ẵ ộ ượng dung d ch v i n ng đ Cbase Ta có 1 c cị ớ ồ ộ ố

nước đ ng dung d ch v i th tích Vk đã bi t, n ng đ Ci đã bi t Đ c cự ị ớ ể ế ồ ộ ế ổ ốdung d ch vào xô nị ước, lúc này n ng đ dung d ch trong xô nồ ộ ị ước là Cd, thểtích là Vu+Vk Theo nguyên lý b o toàn kh i lả ố ượng ch t hòa tan ta có:ấ

Ci * Vk + Cbase * Vu = Cd * (Vu+Vk)

 Vu * (Cd-Cbase) = Cd * Vk- Ci *Vk

Cd: N ng đ N2 th ra (đo đồ ộ ở ược = 100%- CO2 ban đ u – FiO2)ầ

Máy sẽ th c hi n đo liên t c kho ng 20 nh p th v i n ng đ Nitự ệ ụ ả ị ở ớ ồ ộ ơ

đ a vào ph i thay đ i trong kho ng 10% đ tăng đ chính xác c a phép đo,ư ổ ổ ả ể ộ ủgiá tr cu i cùng đ a ra là giá tr n i suy tích phân v i đ chính xác caoị ố ư ị ộ ớ ộ

nh t.ấ

1.3.3 Các b ướ c th c hi n đo PEEP Inview: ự ệ

1.3.3.1.Chu n b : ẩ ị

Bước chu n b đ m b o máy th , mô-đun và các ph ki n đẩ ị ả ả ở ụ ệ ược k tế

n i đúng cách, th i gian warm-up mô-đun đ m b o đ máy đo các giá trố ờ ả ả ể ịchính xác

Bước đánh giá nh m quan sát các giá tr VO2 và VCO2 tr ng thái nằ ị ở ạ ổ

đ nh, thích h p cho vi c ti n hành đo Ki m soát đ m trên dây th là vi cị ợ ệ ế ể ộ ẩ ở ệ

quan tr ng đ có đọ ể ược giá tr CO2 n đ nh, c n s d ng phin l c HME ho cị ổ ị ầ ử ụ ọ ặlàm m i cách đ tránh tình tr ng h i nọ ể ạ ơ ước đ ng trên dây l y m u.ọ ấ ẫ

Nên đ t dây th v i góc đ thích h p nh hình ặ ở ớ ộ ợ ư

Hình 1.6 Hình nh v trí đ t dây l y m u khí đo FRC ả ị ặ ấ ẫ

B nh nhân ph i tr ng thái n đ nh v thông khí Có th dùng thu cệ ả ở ạ ổ ị ề ể ố

an th n, giãn c Tr ng thái n đ nh đầ ơ ạ ổ ị ược đánh giá qua các tiêu chí sau:

- D ng sóng trend c a VO2 và VCO2 n đ nh ít nh t trong 10ạ ủ ổ ị ấphút

- Sóng CO2 hi n th đ u đ n, không có thay đ i b t thể ị ề ặ ổ ấ ường

- Th tích Vte, Vti có đ sai l ch không quá l nể ộ ệ ớ

- PEEPInview đo và phân tích FRC t i các m c PEEP khác nhau đạ ứ ược cài

đ t s n theo hặ ẵ ướng tăng lên ho c gi m xu ng do ngặ ả ố ườ ử ụi s d ng cài đ t.ặ

FRCInview: Đo FRC t i m t th i đi m ho c chu kỳ đo đạ ộ ờ ể ặ ược đ t s n 1ặ ẵ ở

m c PEEP hi n t i:ứ ệ ạ

Đ th FRC trên màn hình th hi n kho ng 20 nh p th liên ti pồ ị ể ệ ả ị ở ếtrong khi ti n hành đo FRC, máy sẽ th c hi n đo 2 l n v i n ng đ oxy thayế ự ệ ầ ớ ồ ộ

đ i t giá tr cài đ t tăng lên 10% và quay ngổ ừ ị ặ ược v giá tr cài đ t Sau 2 lề ị ặ ầ

đo, n u giá tr FRC gi a 2 l n đo chênh l ch dế ị ữ ầ ệ ưới 20% thì máy sẽ cho ra giá

tr FRC trung bình, n u chênh l ch quá 20%, k t qu đo sẽ hi n th riêngị ế ệ ế ả ể ị

bi t dệ ướ ại d ng A/B, k t qu đo này bi u th b nh nhân đang không trongế ả ể ị ệ ởtình tr ng n đ nh.ạ ổ ị

T i cu i chu kì đo, máy sẽ th c hi n gi th vào đ đo đ giãn nạ ố ự ệ ữ ở ể ộ ở

Hình 1.9 Đo FRC t i nh ng m c PEEP khác nhau ạ ữ ứ

S d ng c a s LungInview đ đánh giá PEEP: ử ụ ử ổ ể

Sau khi các bước đo FRC đã hoàn thành, b t c a s LungInview đậ ử ổ ể

th y các thông s d ng s T i m c PEEP có ∆FRC l n nh t (đ thay đ iấ ố ở ạ ố ạ ứ ớ ấ ộ ổFRC l n nh t) là m c PEEP giúp ph i m ra d dàng nh t- do FRC tăngớ ấ ứ ổ ở ễ ấnhi u nh t- là PEEP m ph iề ấ ở ổ

Hình 1.10 C a s LungInview xác đ nh ∆FRC t i m i m c PEEP ử ổ ị ạ ỗ ứ

Ban đ u, b nh nhân c n tr ng thái thông khí n đ nh v Vt, T n s ,ầ ệ ầ ở ạ ổ ị ề ầ ốFiO2 Sau đó máy th gi m n ng đ oxy 10% (gián ti p làm tăng n ng đở ả ồ ộ ế ồ ộkhí Nit ) N ng đ khí Nit th vào tăng, sẽ làm n ng đ khí Nit th raơ ồ ộ ơ ở ồ ộ ơ ởtăng theo

Dung tích c n ch c năng càng l n, đ tăng này càng ít, dung tích c nặ ứ ớ ộ ặ

ch c năng càng nh , đ tăng l i càng l n Nguyên lý ngứ ỏ ộ ạ ớ ượ ạc l i khi máy thởtăng n ng đ oxy 10%ồ ộ

1.4 ng d ng c a dung tích c n ch c năng trong th c hành lâm sàng: Ứ ụ ủ ặ ứ ự

1.4.1 Dung tích c n ch c năng và PEEP: ặ ứ

Bikker và c ng s ộ ự [8], đã s d ng kĩ thu t r a s ch nitrogen đ đoử ụ ậ ử ạ ểdung tích c n ch c năng cho 45 b nh nhân th máy các m c PEEP 15, 10,ặ ứ ệ ở ở ứ

5 cmH20 Nghiên c u c a tác gi trên nh ng b nh nhân có ch c năng ph iứ ủ ả ữ ệ ứ ổbình thường, c nh ng b nh nhân có t n thả ữ ệ ổ ương t i ph i và ngoài ph i.ạ ổ ổDung tích c n ch c năng th p h n trong t t c các nhóm khi so sánh v iặ ứ ấ ơ ấ ả ớ

người bình thường t th ng i Dung tích c n ch c năng gi m trong khiở ư ế ồ ặ ứ ả

gi m PEEP, trong khi n ng đ oxy không b thay đ i.ả ồ ộ ị ổ

Tác gi ch ng minh s tả ứ ự ương quan đáng k gi a đ giãn n c a ph iể ữ ộ ở ủ ổ

v i dung tích c n ch c năng trong nh ng nhóm b nh nhân v i nh ng t nớ ặ ứ ữ ệ ớ ữ ổ

thương ngoài ph i Đ tìm ra PEEP t i u, dung tích c n ch c năng có m iổ ể ố ư ặ ứ ốliên quan v i kho ng ch t, đ giãn n ph i và n ng đ oxy đã đớ ả ế ộ ở ổ ồ ộ ược nghiên

c u nh ng b nh nhân đứ ở ữ ệ ược gây tê thường trong m t phộ ương pháp gi mả

d n m c PEEP m c PEEP 10 có nhi u tác gi đã tìm ra giá tr c a đầ ứ Ở ứ ề ả ị ủ ộgiãn n ph i l n nh t k t h p v i t l Vd/Vt th p nh t và hi u qu mở ổ ớ ấ ế ợ ớ ỉ ệ ấ ấ ệ ả ởcác ph nang là t i đa.ế ố

Nghiên c u c a Lambermont B ứ ủ [9], trên 6 con l n đợ ược tiêm acid oleic

t o ra t n ph i ARDS và tác gi ti n hành đo dung tích c n ch c năng và đạ ổ ổ ả ế ặ ứ ộ

giãn n ph i các m c PEEP t 20 cmH20 v m c 0 cmH20, m i bở ổ ở ứ ừ ề ứ ỗ ước

gi m 5 cmH20.ả

K t qu nh n th y m c PEEP t 0 cmH20 đ n 20 (cmH20) giá trế ả ậ ấ ở ứ ừ ế ịFRC tăng 6.2 ± 1.3 t i 19.7 ± 2.9 (ml/kg) Đ giãn n ph i m c PEEP 15ớ ộ ở ổ ở ứcmH20 có giá tr l n nh t T m c PEEP 15 t i 0 cmH20 thì c FRC và đị ớ ấ ừ ứ ớ ả ộgiãn n ph i đ u gi m T nghiên c u này cho th y vi c xác đ nh FRC vàở ổ ề ả ừ ứ ấ ệ ị

đ giãn n ph i có ý nghĩa trong vi c tìm m c PEEP t i u ộ ở ổ ệ ứ ố ư

1.4.2 Dung tích c n ch c năng và huy đ ng ph nang ặ ứ ộ ế

Trong 13 b nh nhân ARDS th máy h tr áp l c, Patroniti và c ng sệ ở ỗ ợ ự ộ ự[72], đã ch ng minh dung tích c n ch c năng tăng lên khi s d ng nh p thứ ặ ứ ử ụ ị ởgián đo n gi ng nh ki m soát áp l c th trong m i phút Huy đ ng phạ ố ư ể ự ở ỗ ộ ếnang là c n thi t đ làm tăng dung tích c n ch c năng và n ng đ oxy,ầ ế ể ặ ứ ồ ộ

nh ng thông khí v i PEEP sau đó là c n thi t đ đ t đư ớ ầ ế ể ạ ược hi u qu kéo dàiệ ả

c a dung tích c n ch c năng và n ng đ oxy.ủ ặ ứ ồ ộ

1.4.3 Dung tích c n ch c năng và cai máy ặ ứ

M t nghiên c u nh đánh giá kh năng s d ng dung tích c n ch cộ ứ ỏ ả ử ụ ặ ứnăng đo trong quá trình cai máy Trong quá trình chuy n t thông khí ki mể ừ ểsoát áp l c v i PEEP 10 đ n 7 sang thông khí h tr áp l c v i PEEP 7,ự ớ ế ỗ ợ ự ớdung tích c n ch c năng gi m trong khi n ng đ oxy ch gi m khi chuy nặ ứ ả ồ ộ ỉ ả ể

đ i sang h tr áp l c Đi u này ch ra r ng không huy đ ng ph nang v iổ ỗ ợ ự ề ỉ ằ ộ ế ớ

h tr áp l c.ỗ ợ ự

1.5 Bi n ch ng ph ế ứ ươ ng pháp đo dung tích c n ch c năng ặ ứ

1.5.1 Các bi n ch ng ph i ế ứ ở ổ

Ch n th ấ ươ ng áp l c: ự tràn khí màng ph i, tràn khí trung th t và trànổ ấkhí dưới da là các bi n ch ng chung do ch n thế ứ ấ ương áp l c gây ra Nguyênựnhân có th do b m căng ph i quá m c, áp l c ph nang tăng đ t ng t (hoể ơ ổ ứ ự ế ộ ộ

hay hút đ m rãi ) hay hi u ng thác nờ ệ ứ ướ ủc c a các mao m ch ph nang t oạ ế ạ

m t chênh l ch áp l c đ t ng t và làm ph nang b rách Tràn khí màngộ ệ ự ộ ộ ế ị

ph i là m t bi n ch ng lâm sàng quan tr ng nh t, do có th ti n tri nổ ộ ế ứ ọ ấ ể ế ểnhanh thành tràn khí màng ph i áp l c đe d a tính m ng c a ổ ự ọ ạ ủ b nh nhânệ

1.5.2 Các bi n ch ng tim m ch ế ứ ạ

Lo n nh p tim ạ ị : Các lo n nh p nhanh hay ch m, xu t phát t nhĩ hayạ ị ậ ấ ừ

th t th m chí bloc nhĩ th t có th xu t hi n trong TKNT, đ c bi t trongấ ậ ấ ể ấ ệ ặ ệ

th i đi m can thi p th thu t T n thờ ể ệ ủ ậ ổ ương ph i n ng và tăng áp đ ngổ ặ ộ

m ch ph i thạ ổ ường ph i h p v i các lo n nh p nhĩ n ng nh rung nhĩ, nh pố ợ ớ ạ ị ặ ư ịnhanh nhĩ nhi u , nh p nhanh k ch phát nhĩ, ngo i tâm thu nhĩ ề ổ ị ị ạ [73]

Gi m cung l ả ượ ng tim và t t huy t áp: ụ ế TKNT áp l c dự ương và PEEP làmtăng áp l c trong l ng ng c làm gi m tu n hoàn tr v do đó gi m cungự ồ ự ả ầ ở ề ả

lượng tim

Tăng áp l c ph nang gây co th t n n m ch ph i, tăng s c c n m chự ế ắ ề ạ ổ ứ ả ạ

ph i làm gi m kh năng đ đ y th t trái góp ph n làm gi m cung lổ ả ả ổ ầ ấ ầ ả ượngtim [74].

2.1.3 Tiêu chu n ch n ẩ ọ b nh nhân ệ

T t c b nh nhân n m đi u tr t i khoa H i s c tích c c và khoa C pấ ả ệ ằ ề ị ạ ồ ứ ự ấ

c u B nh vi n B ch Mai đứ ệ ệ ạ ược ch n đoán ARDS d a theo tiêu chu n Berlinẩ ự ẩnăm 2012

B ng 2.1 Tiêu chu n Berlin v ARDS ả ẩ ề

Đ c tính ặ H i ch ng suy hô h p ti n tri n ộ ứ ấ ế ể

Th i gian ờ Trong vòng m t tu n sau khi có tác đ ng c a y u t nguy cộ ầ ộ ủ ế ố ơ

trên lâm sàng được bi t ho c các tri u ch ng hô h p m iế ặ ệ ứ ấ ớ

Suy hô h p không th gi i thích đ y đ b ng suy tim ho cấ ể ả ầ ủ ằ ặ

th a d ch C n có đánh giá khách quan (ví d siêu âm tim)ừ ị ầ ụ

bình 100 < PaO2/ FiO2≤ 200 v i PEEP ≥ 5 cmH2Oớ

N ng ặ PaO2/ FiO2≤ 100 v i PEEP ≥ 5 cmH2Oớ

(*) N u đ cao t 1000 m tr lên, ph i hi u ch nh ôxy hóa máu theoế ở ộ ừ ở ả ệ ỉcông th c: PaO2/FiO2 × ( áp su t khí quy n/760)ứ ấ ể

(**) M c PEEP này có th cung c p b ng các thông khí không xâm nh pứ ể ấ ằ ậtrong nhóm ARDS nh ẹ

bi n, đ u còn l i c a dây c m bi n đế ầ ạ ủ ả ế ược k t n i v i h th ng c m bi nế ố ớ ệ ố ả ếtrên máy th R860ở

Hình 2.3 : Máy th R860 ở

Hình 2.4: Màn hình th c hi n th thu t đo dung tích c n ch c năng ự ệ ủ ậ ặ ứ

- Máy phân tích khí máu t i giạ ường c a hãng Abbort.ủ

- Monitoring c a hãng Nihon Koden cho phép theo dõi ủ b nh nhânệ liên

t c và đo các thông s huy t áp, nh p tim, Sp02 liên t c.ụ ố ế ị ụ

- Máy đi n tim, máy ch p X quang t i giệ ụ ạ ường

- H th ng hút trung tâm, oxy trung tâm.ệ ố

- B m tiêm đi n, máy truy n d ch, máy cho ăn c a B.Braun.ơ ệ ề ị ủ

- Máy xét nghi m huy t h c, sinh hóa đ t i phòng xét nghi mệ ế ọ ể ạ ệBVBM

- B nh án nghiên c u, quy trình nghiên c u, các quy trình chăm sóc vàệ ứ ứ

đi u tr t i khoa H i s c tích c c.ề ị ạ ồ ứ ự

2.2.4 Các b ướ c ti n hành nghiên c u ế ứ

T t c các ấ ả b nh nhânệ nghiên c u đ u đứ ề ược làm b nh án theo m uệ ẫ

b nh án nghiên c u, khám lâm sàng, làm các xét nghi m, ch p xquang ph i,ệ ứ ệ ụ ổxét nghi m khí máu Đi u tr thệ ề ị ường qui theo phác đ đang đồ ược áp d ngụ

t i khoa H i s c tích c c và khoa C p c u B nh vi n B ch Mai.ạ ồ ứ ự ấ ứ ệ ệ ạ

2.2.4.1 Đi u tr th ề ị ườ ng qui

 Truy n d ch và ki m soát huy t ápề ị ể ế

 T t c ấ ả b nh nhânệ được đ t catheter tĩnh m ch trung tâm, theo dõiặ ạCVP liên t c.ụ

+ N u huy t áp n đ nh: H n ch d ch đ a vào c th , không đ cânế ế ổ ị ạ ế ị ư ơ ể ể

b ng d ch dằ ị ương N u có tình tr ng tăng th tích tu n hoàn thì k t h pế ạ ể ầ ế ợ

v i thu c l i ti u furosemide.ớ ố ợ ể

+ N u huy t áp không n đ nh: Truy n d ch m t cách th n tr ng và theoế ế ổ ị ề ị ộ ậ ọdõi sát áp l c tĩnh m ch trung tâm, HA, nự ạ ước ti u và ran ph i Khi CVP >15ể ổcmH2O mà HA trung bình (TB) < 65 mmHg thì k t h p v i thu c v n m chế ợ ớ ố ậ ạ

đ đ m b o huy t áp.ể ả ả ế

 S d ng thu c v n m ch theo khuy n cáo c a Surviving Sepsisử ụ ố ậ ạ ế ủCampaign (SSC) 2008: Đ u tiên dùng Dopamin (li u kh i đ u 5ầ ề ở ầ

μg/kg/phút, n u HA ch a c i thi n thì nâng d n 2,5 ế ư ả ệ ầ μg/kg/phút m i 15ỗphút, li u t i đa 20 ề ố μg/kg/phút) ho c Noradrenalin (li u kh i đ u 0,1ặ ề ở ầμg/kg/phút, nâng d n 0,05 ầ μg/kg/phút m i 15 phút cho đ n khi đ t hi uỗ ế ạ ệ

qu đi u tr ) ho c có th ph i h p ngay t đ u Dopamin và Noradrenalin.ả ề ị ặ ể ố ợ ừ ầTrong trường h p l u lợ ư ượng tim gi m m nh, có th ph i h p Dobutamineả ạ ể ố ợ(li u kh i đ u 5 ề ở ầ μg/kg/phút, nâng d n 2,5 ầ μg/kg/phút m i 15 phút choỗ

đ n khi đ t hi u qu đi u tr , li u t i đa 20 ế ạ ệ ả ề ị ề ố μg/kg/phút) Khi có s c trố ơ

v i các thu c v n m ch trên thì k t h p thêm Adrenalin tăng d n li uớ ố ậ ạ ế ợ ầ ề(kh i đ u 0,1 ở ầ μg/kg/phút, nâng d n 0,05 ầ μg/kg/phút m i 15 phút cho đ nỗ ếkhi HATB > 65mmHg)

 S d ng an th n, gi m đau và giãn c :ử ụ ầ ả ơ

+ Thu c an th n gi m đau: pha 25 mg midazolam v i 0,5 mg fentanylố ầ ả ớ

v a đ 50 ml glucose 5% Lúc đ u bolus 2 - 5 ml, sau đó duy trì 2 ml/gi ,ừ ủ ầ ờ

đi u ch nh li u thu c m i 2 ml/gi đ đ t đề ỉ ề ố ỗ ờ ể ạ ược đi m Ramsay t 3-5 (phể ừ ụ

l c 1), li u t i đa 5 ml/gi ụ ề ố ờ

+ Thu c giãn c : trong trố ơ ường h p dùng thu c an th n và gi m đauợ ố ầ ả

t i đa mà b nh nhân v n th ch ng máy, ho c ố ệ ẫ ở ố ặ b nh nhânệ kh i đ ng máyở ộ

th > 35 l n/phút, c n ph i h p thêm thu c giãn c Thu c đở ầ ầ ố ợ ố ơ ố ượ ực l a ch nọ

là Tracrium, li u kh i đ u Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15ề ở ầmcg/kg/phút Giãn c hi u qu khi ơ ệ ả b nh nhânệ th hoàn toàn theo máy,ởkhông còn nh p t th ị ự ở

 Truy n máu: ch đ nh ề ỉ ị n ng đ hemoglobin th p h n 7 g/dLồ ộ ấ ơ M c tiêuụduy trì hemoglobin từ 7,0 – 9,0 g/dL

 Đi u tr theo nguyên nhân gây b nhề ị ệ

 Các bi n pháp khác:ệ đ m b o dả ả inh dưỡ đ y đ , dng ầ ủ ự phòng loét dạ

dày do stress, d phòng huy t kh i tĩnh m ch sâu ự ế ố ạ T th ư ế b nh nhânệ đ u 30-ầ

450 tr khi có ch ng ch đ nh, chăm sóc ch ng loét m c N i soi r a ph qu nừ ố ỉ ị ố ụ ộ ử ế ảkhi có x p ph i do nút đ m, ho c l y b nh ph m xét nghi m vi sinh Hútẹ ổ ờ ặ ấ ệ ẩ ệ

đ m v i dây hút đ m kín đ h n ch tình tr ng m t áp l c đờ ớ ờ ể ạ ế ạ ấ ự ường th ở

2.2.4.2 Ti n hành thông khí nhân t o: ế ạ

* Cân n ng lý tặ ưởng (PBW) được tính theo công th c:ứ

Nam gi i: PBW = 50 + 0,91 (chi u cao tính b ng cm - 152,4)ớ ề ằ

N gi i: PBW = 45,5 + 0,91 (chi u cao tính b ng cm - 152,4)ữ ớ ề ằ

 TKNT theo ARDS Network trong 30 phút đ u tiên ầ

B ướ c 1 Cài đ t ban đ u ặ ầ

1 Ch n phọ ương th c: Ki m soát th tích A/Cứ ể ể -VC

B ướ c 2 Đi u ch nh máy th theo m c tiêu: ề ỉ ở ụ

1 M c tiêu oxy hóa: ụ PaO2 t 55 - 80 mmHg ho c ừ ặ SpO2 t 88 - 95%ừ

 Ưu tiên s d ng ử ụ PaO2 h n SpOơ 2.

 S d ng b ng "ph i h p PEEP và ử ụ ả ố ợ FiO2" đ đ t để ạ ược m c tiêu ụ (ph l cụ ụ2)

2 M c tiêu áp l c cao nguyên( P.plateau): Duy trì Pplat ụ ự  30 cmH2O

D ng th vào 0,5 giây đ đo giá tr P.plateau.ừ ở ể ị