NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ của cắt LỚPVI TÍNH đa dãy TRONG CHẨN đoán VIÊM tụy cấp

GIẢI PHẪU TỤY ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1.1.1... VTC thể phù nề:là thể thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp.. VTC thể hoại tử chảy máu: là thể nặng của VTC, chiếm khoảng 20% trườ

LÊ THANH XUÂN

LÊ THANH XUÂN

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU TỤY ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Hình ảnh tổ chức học của tụy 5

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 6

1.2 NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TỤY CẤP 8

1.2.1 Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học 8

1.2.2 Viêm tụy cấp do rượu 8

1.2.3 Các nguyên nhân khác 8

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM TỤY CẤP 9

1.3.1 VTC thể phù nề 9

1.3.2 VTC thể hoại tử chảy máu 9

1.4 SINH LÝ BỆNH 10

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 11

1.5.1.Triệu chứng cơ năng 11

1.5.2 Triệu chứng toàn thân 11

1.5.3 Triệu chứng thực thể 11

1.6 XÉT NGHIỆM SINH HÓA HUYẾT HỌC 12

1.6.1 Amylaza 12

1.6.2 Lipaze 13

1.6.3 Các xét nghiệm thông thường khác 13

1.7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp 15

1.7.1 Siêu âm 15

1.7.2 Chụp cắt lớp vi tính 15

1.7.3 Chụp cộng hưởng từ 22

1.7.4 Chụp tụy qua da 22

1.7.5 Các thăm khám khác 22

1.8 Biến chứng của viêm tụy cấp 23

1.8.1 ổ dịch khu trú 23

1.8.4 Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hoá 24

1.8.5 Biến chứng mạch máu 25

1.9 SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ VIÊM TỤY CẤP 25

1.9.1 Trên thế giới 25

1.9.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt nam 27

CH ƯƠ NG 2 : Đ I T Ố ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C U Ứ 30

2.1 Đ I TỐ ƯỢNG NGHIÊN C UỨ 30

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhânẩ ọ ệ 30

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr kh i nhóm nghiên c uẩ ạ ừ ỏ ứ 30

2.2 V T LI U NGHIÊN C UẬ Ệ Ứ 30

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ 30

2.4 TIÊU CHU N CH N ĐOÁN VTC TRÊN CH P CLVTẨ Ẩ Ụ 31

2.4.1 Ch nẩ đoán VTC d a trên các d u hi u CLVT sauự ấ ệ 31

2.4.2 Đ cặ đi m hình nh CLVT c a VTCể ả ủ 31

2.4.3 Hình nh c t l p vi tính các bi n ch ng t yả ắ ớ ế ứ ụ 32

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 32

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 M T S Đ CĐI M CHÍNH C A NHÓM B NH NHÂN NGHIÊN C UỘ Ố Ặ Ể Ủ Ệ Ứ 33

3.2 Đ C ĐI M HÌNH NH C T L P VI TÍNH C A B NH VIÊM T YẶ Ể Ả Ắ Ớ Ủ Ệ Ụ C PẤ 36

3.3 Đ I CHI U PHÂN Đ TRÊN C T L P VI TÍNH V I DI N BI NỐ Ế Ộ Ắ Ớ Ớ Ễ Ễ LÂM SÀNG C A VIÊM T Y C PỦ Ụ Ấ 41

CH ƯƠ NG 4 : D KI N Ự Ế BÀN LU N Ậ 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 44 TÀI LI U THAM KH O Ệ Ả

PH L C Ụ Ụ

B ng 3.2 T l m c b nh theo nhóm tu iả ỷ ệ ắ ệ ổ 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 34

B ng 3.4 Nguyên nhân VTC trên CLVTả 34

Bảng 3.5 Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng 35

B ng 3.6 T n su t xu t hi n các tri u ch ng c n lâm sàngả ầ ấ ấ ệ ệ ứ ậ 35

B ng 3.7 Đ c đi m v kích thả ặ ể ề ướ ụ 36c t y B ng 3.8 Đ c đi m b t yả ặ ể ờ ụ 36

B ng 3.9 T tr ng nhu mô t y trả ỷ ọ ụ ước tiêm c n quangả 36

Bảng 3.10 Tình trạng ống tụy chính 37

B ng 3.11 Đ c đi m c u trúc t y trả ặ ể ấ ụ ước tiêm 37

B ng 3.12 Đ c đi m c u trúc t y sau tiêm c n quangả ặ ể ấ ụ ả 37

B ng 3.13 Tình tr ng khoang m quanh t yả ạ ỡ ụ 37

Bảng 3.14 So sánh kích thước tụy giữa thể phù và thể hoại tử 38

Bảng 3.15 So sánh đường bờ tụy giữa thể phù và thể hoại tử 38

Bảng 3.16 So sánh tỉ trọng nhu mô tụy trước tiêm giữa thể phù và thể hoại tử 38

Bảng 3.17 So sánh tổ chức mỡ quanh tụy giữa thể phù và thể hoại tử 38

B ng 3.18 S lả ố ượng d ch quanh t yổ ị ụ 39

B ng 3.19 V trí d chả ị ổ ị 39

B ng 3.20 Tràn d ch màng ph iả ị ổ 39

B ng 3.21 Bi n ch ng c a viêm t y c pả ế ứ ủ ụ ấ 40

B ng 3.22 Phân đ VTC trên CLVT theo Balthazarả ộ 40

B ng 3.23 Phân lo i đ ho i t trên CLVTả ạ ộ ạ ử 40

B ng 3.24 Phân đ n ng nh trên CLVT theo cách tính đi mả ộ ặ ẹ ể c aủ Balthazar 41

B ng 3.25 Đ i chi u phân đ trên CLVT và th i gian n m vi nả ố ế ộ ờ ằ ệ 41

B ng 3.26 Đ i ả ố chi u gi a m c đ ho i t nhu mô t y v i th i gian n mế ữ ứ ộ ạ ử ụ ớ ờ ằ vi nệ 41

Bảng 3.27 Đối chiếu giữa chỉ số trầm trọng v i th i gian n m vi nớ ờ ằ ệ 42

B ng 3.28 Đ i chi u phân đ trên CLVT v i bi n ch ngả ố ế ộ ứ ế ứ 42

B ng 3.29 Đ i chi u gi a m c đ ho i t nhu mô t y v i bi n ch ngả ố ế ữ ứ ộ ạ ử ụ ớ ế ứ 43 Bảng 3.30 Đối chiếu chỉ số trầm trọng và biến chứng 43

Hình 1.1: Giải phẫu và liên quan của tụy 3

Hình 1.2 Hình thể ngoài và các ống tụy 6

Hình 1.3: Sơ đồ khoang sau phúc mạc 7

Hình 1.4: Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener 17

Hình 1.5 Đường lan tỏa của dòng viêm tụy 20

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Viêm t y c pụ ấ (VTC) làtình tr ng viêm c p tính nhu mô t y v i vi cạ ấ ụ ớ ệ

gi i phóng t các men t y t đ ng phá h y tuy n t y đây là m t b nhả ồ ạ ụ ự ộ ủ ế ụ ộ ệ

lí c p tính thấ ường g p trên lâm sàng, là v n đ đã và đang thu hút đặ ấ ề ược

s quan tâm c a các nhà khoa h c, không ch b i t l m c b nh mà cònự ủ ọ ỉ ở ỉ ệ ắ ệ

do vi c tìm ki m các nguyên nhân gây ra b nh B nh có xu th ngày càngệ ế ệ ệ ếtăng, có lẽ do s liên quan đ n l m d ng rự ế ạ ụ ượu và kh năng ch n đoánả ẩ

b nh ngày càng Theo ệ ước tính c a t ch c Y t Th gi i h ng năm t nủ ổ ứ ế ế ớ ằ ầ

su t m c b nh kho ng 25-50 b nh nhân/100 000 dânấ ắ ệ ả ệ

T i Mỹ , theo th ng kê năm 2014 có kho ng 210.000 trạ ố ả ường h pợviêm t y c p v i t l bi n ch ng suy đa ph t ng khoang 10%, t l tụ ấ ớ ỉ ệ ế ứ ủ ạ ỉ ệ ửvong x p x 5% Vi t Nam b nh có xu hấ ỉ Ở ệ ệ ướng ngày càng tăng lên trong

nh ng năm g n đây, theo s li u th ng kê c a B nh vi n Vi t Đ c tữ ầ ố ệ ố ủ ệ ệ ệ ứ ừ

1991 đ n năm 1993 có 288 b nh nhân b viêm t y c p, t năm đ nế ệ ị ụ ấ ừ ếnăm có trường h p b viêm t y c p Viêm t y c p là b nh có di nợ ị ụ ấ ụ ấ ệ ễ

bi n ph c t p khó ch n đoán và có th gây nhi u bi n ch ng nguy hi m.ế ứ ạ ẩ ể ề ế ứ ểTri u ch ng lâm sàng c a viêm t y c p cũng r t đa d ng, tuy nhiên cácệ ứ ủ ụ ấ ấ ạ

d u hi u lâm sàng g i ý thấ ệ ợ ường g p: đau b ng d d i vùng thặ ụ ữ ộ ượng vịlan ra sau l ng, nôn, chư ướng h i Đ ch n đoán xác đ nh viêm t y c pơ ể ẩ ị ụ ấ

c n d a vào các xét nghi m và ch n đoán hình nh: siêu âm và ch p c tầ ự ệ ẩ ả ụ ắ

l p vi tính Ch p c t l p vi tính không nh ng có giá tr trong ch n đoánớ ụ ắ ớ ữ ị ẩ

mà còn đánh giá m c đ t n thứ ộ ổ ương c a t y góp ph n tiên lủ ụ ầ ượng b nhệ

H i ngh qu c t Atlanta 9/2012 đã th ng nh t viêm t y c p độ ị ố ế ố ấ ụ ấ ượcchia thành hai th : th phù và th ho i t , ch n đoán phân bi t quanể ể ể ạ ử ẩ ệ

tr ng vì di n bi n lâm sàng khác nhau, th phù ít bi n ch ng thọ ễ ế ể ế ứ ường

đáp ng t t v i đi u tr n i khoa, th ho i t ch chi m kho ng 20%ứ ố ớ ề ị ộ ể ạ ử ỉ ế ả

nh ng tiên lư ượng n ng và di n bi n ph c t p hay có bi n ch ng t l tặ ễ ế ứ ạ ế ứ ỉ ệ ửvong cao, kho ng 10% v i th ho i t vô khu n và kho ng 35% v i thả ớ ể ạ ử ẩ ả ớ ể

ho i t nhi m khu n Ch n đoán phân bi t ch y u d a vào ch n đoánạ ử ễ ẩ ẩ ệ ủ ế ự ẩhình nh Có nhi u bi n pháp ch n đoán nh siêu âm qua đả ề ệ ẩ ư ường b ng,ụsiêu âm n i soi, ch p c ng hộ ụ ộ ưởng t , c t l p vi tính đừ ắ ớ ượ ử ục s d ng nh ngư

h n, ch t lơ ấ ượng ch n đoán ngày càng cao h n Vi t Nam, năm 1991ẩ ơ Ở ệ

l n đ u đầ ầ ượ ử ục s d ng t i b nh vi n Vi t Xô, sau đó đ n b nh vi n Vi tạ ệ ệ ệ ế ệ ệ ệ

Đ c, hi n nay các b nh vi n t nh và m t s b nh vi n huy n đã có máyứ ệ ệ ệ ỉ ộ ố ệ ệ ệCLVT, đ n nay CLVT b ng đế ổ ụ ược coi là phương pháp ch n đoán hìnhẩ

nh có giá tr cao trong tiên l ng thông qua b ng đi m Balthazar

hi n s m nh ng ệ ớ ữ nh ng ho i t nh khi m i b t đ u hình thành giúp choữ ổ ạ ử ỏ ớ ắ ầ

ch n đoánk p th i, tiên lẩ ị ờ ượng chính xác và đi u tr hi u qu Vì v y chúngề ị ệ ả ậtôi ti n hành nghiên c u đ tài “ế ứ ề Nghiên c u đ c đi m hình nh và vai trò ứ ặ ể ả

c a c t l p vi tính đa dãy trong ch n đoán viêm t y c p " ủ ắ ớ ẩ ụ ấ v i hai m cớ ụ

tiêu:

1 Mô t đ c đi m hình nh c t l p vi tính đa dãy trong viêm t y c p ả ặ ể ả ắ ớ ụ ấ

2.Đánh giá liên quan gi a đ c đi m hình nh c t l p vi tính đa dãy ữ ặ ể ả ắ ớ

v i m c ớ ứ đ lâm sàng c a viêm t y c p ộ ủ ụ ấ

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 GIẢI PHẪU TỤY ÁP DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1.1.1 Hình thể ngoài

T y là m t c quan sâu trong phúc m c phía trên c t s ng ngangụ ộ ơ ở ạ ộ ố

m c L1 - L2, gi a tá tràng và lách, sau d dày, phía trứ ữ ạ ước các m ch máuạ

l n, n m tr i dài ngang theo tr c hớ ằ ả ụ ướng lên trên cao và sang trái về

hướng r n lách, c đ nh khung tá tràng thành l ng Kích thố ố ị ở ở ư ước: dài16-20cm, cao 4-5cm, dày 2-3cm

1.1.1.1 Đầu tụy

Đ u t y n m đúc khuôn trong khung tá tràng t o thành kh i tá t yầ ụ ằ ạ ố ụ

có liên quan ch t chẽ v i nhau v ch n đoán hình nh và ph u thu t Nóặ ớ ề ẩ ả ẫ ậ

g m có hai ph n quan tr ng:ồ ầ ọ

- T y nh hay móc t y có hình nh cái móc câu n m phía sauụ ỏ ụ ư ằ

m ch m c treo tràng Kích thạ ạ ước c a ph n này r t đa d ng th m chíủ ầ ấ ạ ậkhông có

Hình 1.1: Gi i ph u và liên quan c a t y ả ẫ ủ ụ (theo F.H Netter )

- Ph n sau tĩnh m ch c a đầ ạ ử ượ ạc t o b i mô t y, các s i th n kinhở ụ ợ ầ

và nh ng m ch máu nh Ph n này c đ nh phía trữ ạ ỏ ầ ố ị ở ước đ ng m ch chộ ạ ủngang m c xu t phát c a đ ng m ch m c treo tràng trên.ứ ấ ủ ộ ạ ạ

- M t sau: dính vào thành b ng sau b i m c dính tá t y (m cặ ụ ở ạ ụ ạTreitz) Liên quan v i đ ng m ch t y tá tràng sau, đ ng m ch v tá tràng,ớ ộ ạ ụ ộ ạ ị

ng m t ch , m ch máu th n ph i, tĩnh m ch ch d i, đ ng m ch ch ,

thượng th n ph i và th n ph i.ậ ả ậ ả

- Tá tràng và t y cùng n m sau phúc m c nên trong b nh VTC cácụ ằ ạ ệ

Liên quan eo t y: ụ

- Gi a đ ng m ch v tá tràng và b trái c a h p l u lách - m c treoữ ộ ạ ị ờ ủ ợ ư ạtràng

Liên quan thân t y: ụ

- B trên: v i đ ng m ch thân t ng, đ ng m ch gan chung, đ ng m chờ ớ ộ ạ ạ ộ ạ ộ ạlách

- B dờ ưới: đ ng m ch m c treo tràng dộ ạ ạ ưới

- B trờ ước: phân chia hai lá m c treo đ i tràng ngang ạ ạ

- M t trặ ước: v i phúc m c, túi m c n i m t sau d dày.ớ ạ ạ ố ặ ạ

- M t sau: v i m c treo tá tràng, đ ng m ch ch , g c đ ng m chặ ớ ạ ộ ạ ủ ố ộ ạ

m c treo tràng trên, tr hoành, tĩnh m ch lách, tuy n thạ ụ ạ ế ượng th n trái.ậ

- M t dặ ưới: r m c treo đ i tràng ngang bám vào ễ ạ ạ

- M t trên: có đ ng m ch lách đi qua ặ ộ ạ

1.1.1.4 Đuôi tụy

Nó được phân cách v i ph n thân t y b ng m t đớ ầ ụ ằ ộ ường k d cẻ ọ

xu t phát t đi m mà tĩnh m ch lách b t chéo b trên c a t y.ấ ừ ể ạ ắ ờ ủ ụ

Liên quan đuôi t y v i lách, d dày, góc đ i tràng trái Trong VTCụ ớ ạ ạ

d ch viêm có th lan t t y đ n r n lách qua m c n i t y lách ị ể ừ ụ ế ố ạ ố ụ

1.1.2 Hình ảnh tổ chức học của tụy

1.1.2.1 Tụy nội tiết

Các ti u đ o Langerhans t o nên m t đám t bào đóng vai trò n iể ả ạ ộ ế ộ

ti t chính c a t y, trong đó t bào bêta (60%) ti t ra Insulin, t bàoế ủ ụ ế ế ếanpha ti t ra Glucagon, t bào denta ti t ra Somatostatin, còn l i m t sế ế ế ạ ộ ố

t bào khác đế ược g i là t bào PP bài ti t hormon ch a rõ ch c năng g iọ ừ ế ư ứ ọ

là polypeptit, nh ng năm g n đây ngữ ầ ười ta cho r ng các hormon này cóằ

nh h ng đi u ch nh ch c năng t y ngo i ti t

Hình 1.2 Hình th ngoài và các ng t y ể ố ụ (theo F.H Netter )

 Ống t y chính ( ng Wirsung): n m d c theo tuy n t y t đuôiụ ố ằ ọ ế ụ ừ

t i ph n gi a c a đ u t y đ vào đo n D2 trong 90% trớ ầ ữ ủ ầ ụ ổ ạ ường

1.1.3 Giải phẫu khoang sau phúc mạc

Trên m t ph ng c t ngang, vuông góc v i tr c c th , khoang sauặ ẳ ắ ớ ụ ơ ểphúc m c đạ ược chia thành 3 c u trúc riêng bi t b i hai lá c a cân th n vàấ ệ ở ủ ậcân nón ngoài

phía trong, hai lá tr c và sau c a cân th n b c l y th n và

tuy n thế ượng th n t o nên khoang quanh th n.ậ ạ ậ

phía ngoài cân nón ngoài hoà v i các l p c a phúc m c thành

b ng sau Khoang c nh th n gi i h n trụ ạ ậ ớ ạ ở ước là các l p c a phúc m cớ ủ ạthành b ng sau, phía sau b i m c trụ ở ạ ước th n, phía ngoài b i cân nónậ ởngoài, liên t c v i khoang c nh th n bên đ i di n qua đụ ớ ạ ậ ố ệ ường gi a.ữKhoang c nh th n trạ ậ ước kéo dài lên phía trên liên quan t i c hoành, kheớ ơ

th c qu n, kéo dài xu ng dự ả ố ưới d c theo m t trọ ặ ước ngoài c th t l ngơ ắ ưliên quan v i khoang sau phúc m c c a khung ch u g m: khoang quanhớ ạ ủ ậ ồbàng quang, khoang trước xương cùng, đây chính là đường lan tràn c aủ

dòng ch y t y sau phúc m c.ả ụ ạ

T y n m trong khoang c nh th n trụ ằ ạ ậ ước cùng v i tá tràng, đ iớ ạtràng xu ng và lên, do đó khi viêm t y, d ch viêm lan ngay vào khoangố ụ ị

c nh th n trạ ậ ước Khoang c nh th n sau gi i h n phía trạ ậ ớ ạ ở ước là cân

th n sau và cân nón ngoài, gi i h n phía sau là m c ngang b ng, phíaậ ớ ạ ạ ụtrong là các c th t l ng ch u và c vuông l ng, phía ngoài khoangơ ắ ư ậ ơ ư ởthông v i t ch c m trớ ổ ứ ỡ ước phúc m c vùng m ng sạ ạ ườn

Hình A Hình B

Hình 1.3: S đ khoang sau phúc m c ơ ồ ạ

A: L p c t ngang qua t y: 1 T yớ ắ ụ ụ ; 2 Đ i tràng lên và xu ng; 3 Khoangạ ố

c nh th n trạ ậ ước; 4 Khoang quanh th nậ ; 5 Gi i h n phúc m c sau.ớ ạ ạB: L p c t ngang qua th n trái: 1 Khoang c nh th n trớ ắ ậ ạ ậ ước; 2 Phúc

m c thành sau; 3 Đ i tràng xu ng; 4 Khoang c nh th n sau; 5.ạ ạ ố ạ ậ

Th n bao b c b i l p m quanh th n; 6 C đái ch u.ậ ọ ở ớ ỡ ậ ơ ậ

T t c các khoang sau phúc m c đ u ch a t ch c m s lấ ả ạ ề ứ ổ ứ ỡ ố ượngkhác nhau tuỳ cá th , nh ng khoang c nh th n trể ư ạ ậ ước ph i và hai khoangả

c nh th n sau h p h n Theo Gérota cân th n sau dày và nhi u l p,ạ ậ ẹ ơ ậ ề ớtrong khi cân th n trậ ước r t m nh có khi khó xác đ nh Do c u trúcấ ả ị ấ

m nh c a cân th n trả ủ ậ ước nên d ch viêm c a t y d dàng lan vào khoangị ủ ụ ễquanh th n ậ

1.2 NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TỤY CẤP

Có hai nguyên nhân chính gây VTC là nguyên nhân c h c và doơ ọ

rượu

1.2.1 Viêm tụy cấp do nguyên nhân cơ học

Đây là nguyên nhân chính, trong đó có:

- S i túi m t và s i đỏ ậ ỏ ường m t ậ

- Giun chui lên đường m t, ng t y là m t đ c tr ng c a Vi tậ ố ụ ộ ặ ư ủ ệNam nói riêng và các nước nhi t đ i nói chung ệ ớ

- T c m t ho c ng t y do u đ u t y ho c u bóng Vater ắ ậ ặ ố ụ ầ ụ ặ

1.2.2 Viêm tụy cấp do rượu

- Vai trò c a rủ ượu được đánh giá r t khác nhau, VTC thấ ường x y raảtrong giai đo n ng đ c rạ ộ ộ ượu c p ho c nh ng ngấ ặ ở ữ ười nghi n rệ ượu

- các nỞ ước Tây Âu nguyên nhân này chi m t i 40% trế ớ ường h p ợ

G n đây nầ ở ước ta s b nh nhân VTC do rố ệ ượu cũng tăng lên đáng k ,ể

nh ng ngữ ười nghi n rệ ượu thường gây ra viêm t y mãn tính ụ

1.2.3 Các nguyên nhân khác (hiếm gặp)

- Tăng m - protein huy t ỡ ế

- Cường c n giáp tr ng và tăng canxi máu: là m t nguyên nhân kháậ ạ ộ

+ T y chia: g p 4-8% ngụ ặ ở ười bình thường, d n đ n r i lo n bàiẫ ế ố ạ

ti t c a d ch t y qua hai ng t y chính và ng t y ph ế ủ ị ụ ố ụ ố ụ ụ

+ B t thấ ường ng gan: h p, giãn, ng gan chung dài ố ẹ ố+ Kèm đ ng m ch m c treo tràng ộ ạ ạ

+ Túi th a tá tràng ừ

- VTC do thu c: m t s thu c khi dùng có th gây VTC nh thu cố ộ ố ố ể ư ố

gi m mi n d ch (azathioprine, 6-mercaptopurine), sulfonamid,ả ễ ịfurosemid, estrogen

- VTC do nhi m trùng nh quai b , nhi m xo n trùng ễ ư ị ễ ắ

- Các b nh lý c a m ch máu nh viêm m ch máu, co th t m ch, t cệ ủ ạ ư ạ ắ ạ ắ

m ch do các m ng x v a, sau đi u tr nút m ch b ng hoá ch t trong u ganạ ả ơ ữ ề ị ạ ằ ấ

- Ngoài ra có m t s trộ ố ường h p không xác đ nh đợ ị ược nguyênnhân, chi m kho ng 10% ế ả

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ CỦA VIÊM TỤY CẤP 1.3.1 VTC thể phù nề:là thể thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp.

- V đ i th : t ch c t y to h n bình thề ạ ể ổ ứ ụ ơ ường, căng phù nh đư ượcphong b novocain, t n thế ổ ương có th khu trú đ u t y, thân t y, đuôiể ở ầ ụ ụ

t y ho c lan t a ra toàn b tuy n t y cũng có khi lan r ng ra các t ch cụ ặ ỏ ộ ế ụ ộ ổ ứxung quanh t y và sau phúc m c, m c n i, m c treo đ i tràng ngang ụ ạ ạ ố ạ ạ ổ

b ng có th có d ch h ng, t n t i các d ch khu trú xung quanh t y ụ ể ị ồ ồ ạ ổ ị ụ

- V vi th : có hi n tề ể ệ ượng phù kẽ c a t y, ho i t m t ch c xung ủ ụ ạ ử ỡ ổ ứquanh t y.ụ

1.3.2 VTC thể hoại tử chảy máu: là thể nặng của VTC, chiếm khoảng 20% trường hợp.

- V đ i th : khi m th y trong b ng có ít nề ạ ể ổ ấ ổ ụ ước máu, thườngmàu đ s m, có khi h i đ c, s lỏ ẫ ơ ụ ố ượng thay đ i t vài mm đ n hàng lít.ổ ừ ế

Tổn thương đại thể

Hi n tệ ượng ho i t m bi u hi n nh ng v t tr ng bóng nh nh ng v tạ ử ỡ ể ệ ữ ế ắ ư ữ ế

n n có th th y trên b m t t y xung quanh t y, g c m c treo đ i tràngế ể ấ ề ặ ụ ụ ố ạ ạngang, có khi lan t a kh p b ng các lá phúc m c Tuy n t y to ra, bỏ ắ ụ ở ạ ế ụ ờkhông đ u có nh ng ho i t màu xám ho c xám đen l n v i nh ng ề ữ ổ ạ ử ặ ẫ ớ ữ ổ

ch y máu đ s m, có th khu trú m t ph n t y có khi lan r ng toàn bả ỏ ẫ ể ở ộ ầ ụ ộ ộ

t y D ch và t ch c ho i t khu trú quanh t y cũng có th lan theoụ ị ổ ứ ạ ử ở ụ ểrãnh thành đ i tràng xu ng h ch u, ra sau phúc m c, th m chí xu ngạ ố ố ậ ạ ậ ố

t i túi cùng Douglas ớ

- V vi th : t ch c liên k t, tuy n t y và ng tuy n đ u b ho iề ể ổ ứ ế ế ụ ố ế ề ị ạ

t Các m ch máu trong tuy n t y b t c và ho i t Các đ o t y n i ti tử ạ ế ụ ị ắ ạ ử ả ụ ộ ếcũng b t n thị ổ ương Kho ng 30-70% trả ường h p có nhi m trùng t ch cợ ễ ổ ứ

r i lo n b nh lý ố ạ ệ

Có nhi u thuy t gi i thích c ch b nh sinh c a viêm t y c p nóiề ế ả ơ ế ệ ủ ụ ấchung các thuy t đ u cho r ng m t s men t y ti t ra nh t là trypsinế ề ằ ộ ố ụ ế ấ

được ho t hóa ngay trong t y, làm tiêu h y t y và gây viêm t y ạ ụ ủ ụ ụ

Nh ng công trình nghiên c u g n đây cho th y nh ng men tiêuữ ứ ầ ấ ữprotein c a t y nh trypsin chymotrypsin, elastase, carboxypeptidaseủ ụ ưphospholipase A do t y ti t ra dụ ế ướ ại d ng ti n men c n đề ầ ược ho t hoáạ

m i có tác d ng tiêu h y protein Trypsin có vai trò trung tâm trong sớ ụ ủ ự

ho t hóa này Đ u tiên trypsin b ho t hóa b i men enterokinase ti t raạ ầ ị ạ ở ế

t tá tràng, sau đó trypsin l i ho t hoá các men tiêu protein khác c a t y.ừ ạ ạ ủ ụPhospholipase A gây ra các bi n lo n ph i trong b nh c nh viêm t yế ạ ở ổ ệ ả ụ

c p Elastase gây ra các t n thấ ổ ương các m ch máu gây ch y máu do tácở ạ ả

đ ng tr c ti p trên các s i đàn h i cu thành m ch Ho i t m là k tộ ự ế ợ ồ ả ạ ạ ử ỡ ế

qu c a s ho t hóa men lipase Chymotrypsin gây phù n thả ủ ự ạ ề ương t nổ

m ch máu, ngoài ra còn nhi u men khác tác đ ng trên m ch máu và đ cạ ề ộ ạ ộ

v i t bào cũng đớ ế ược ho t hóa ạ

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.5.1.Triệu chứng cơ năng

1.5.1.1 Đau bụng: VTC thường khởi phát bằng dấu hiệu đau bụng, đau trên rốn,

lan sang hai bên vùng dưới sườn phải trái, đau xuyên ra sau lưng

Trong trường h p VTC do giun chui vào ng m t ch thì b nhợ ố ậ ủ ệnhân đau d d i vùng trên r n, trong c n đau b nh nhân có nh ng tữ ộ ố ơ ệ ữ ư

th đ c bi t đ ch ng đau nh n m ph ph c, ch ng mông ho c gácế ặ ệ ể ố ư ằ ủ ụ ổ ặchân lên tường, n m đ u d c ằ ầ ố

N u VTC do s i m t thì ngoài c n đau vùng trên r n b nh nhânế ỏ ậ ơ ố ệcòn đau dướ ười s n ph i, xiên ra sau l ng và lên vai ph i.ả ư ả

VTC do rượu: thường kh i phát sau khi u ng rở ố ượu bia, trước đây

thường mô t VTC kh i phát sau b a ăn u ng th nh so n ả ở ữ ố ị ạ

1.5.1.2 Nôn bí trung đại tiện: kèm theo đau bụng, nôn hoặc buồn nôn, không

đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng tức đầy hơi

1.5.1.3 Sốt: nói chung bệnh nhân không sốt ngoài những trường hợp VTC do

sỏi mật

1.5.2 Triệu chứng toàn thân

- Đ i v i VTC th nh : tình tr ng toàn thân không tr m tr ng, t nhố ớ ể ẹ ạ ầ ọ ỉtáo h i m t m i, m ch huy t áp n đ nh không khó th ơ ệ ỏ ạ ế ổ ị ở

- Đ i v i VTC th n ng: có bi u hi n choáng nh ngố ớ ể ặ ệ ệ ư ười giá l nh,ạ

vã m hôi, nh t nh t, h i tr l i ch m ch p, m ch nhanh huy t áp t tồ ợ ạ ỏ ả ờ ậ ạ ạ ế ụ

1.5.3.3 Đi m đau s ể ườ ư n l ng: ph n l n b nh nhân có đi m sầ ớ ệ ể ườ ưn l ng

đau, bên ph i bên trái ho c c hai bên, n tay vào gi a xả ặ ả ấ ữ ương

sườn XII và kh i c l ng b nh nhân đau ố ơ ư ệ

1.5.3.4 Các tri u ch ng khác ệ ứ

1.5.3.4.1 Kh i vùng trên r n: có th th y m t kh i vùng trên r n, căngố ố ể ấ ộ ố ố

đau ranh gi i không rõ ràng, có khi lan xu ng hai bên sớ ố ườn

1.5.3.4.2 D ch màng ph i: r t hay g p tràn d ch màng ph i bên trái có khiị ổ ấ ặ ị ổ

c hai bên (h i ch ng 3 gi m đáy ph i) ả ộ ứ ả ở ổ

1.5.3.4.3 V t b m tím dế ầ ưới da: m ng tím m ng sả ở ạ ườn (d u hi u Grey -ấ ệ

Turner) ho c quanh r n (d u hi u Cullen), d u hi u này ít g pặ ố ấ ệ ấ ệ ặ

nh ng N u có là bi u hi n c a ch y máu vùng t y, quanh t yư ế ể ệ ủ ả ụ ụ

và là d u hi u r t n ng ấ ệ ấ ặ

1.6 XÉT NGHIỆM SINH HÓA HUYẾT HỌC

1.6.1 Amylaza: là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán VTC, bình thường

nồng độ amylaza máu <220U/l, amylaza niệu < 1000U/l Trong VTC amylazatăng nhanh trong máu trong vòng 24 giờ đầu, đào thải nhanh qua thận, sau đó trởlại bình thường sau 48 đến 72 giờ Nhiều tác giả cho rằng amylase máu tăng gấp4-6 lần mức bình thường là có thể chẩn đoán VTC Amylaza tăng không đặchiệu có thể gặp trong bệnh cảnh thủng ổ loét dạ dày hành tá tràng, nhồi máu mạc

treo, nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ ngực - bụng, chửa ngoài tửcung Trong một số trường hợp amylaza không tăng (do đó quá thời kỳ tăng,hoặc trong thể hoại tử toàn bộ nhu mô tụy), 10-30% bệnh nhân VTC có amylazabình thường Amylaza niệu tăng muộn hơn so với amylase máu và kéo dài nên

có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh

1.6.2 Lipaze: so với amylaza máu tăng thì lipaza máu tăng là dấu hiệu đặc

hiệu và nhạy hơn trong chẩn đoán VTC, đồng thời lypase máu tăng kéo dàinên có tác dụng đánh giá sự tiến triển của bệnh Tuy nhiên việc định lượnglypase máu phức tạp hơn và tốn thời gian hơn việc định lượng amylase máunên còn ít được sử dụng trong chẩn đoán VTC Nồng độ lypase trong máubình thường là 250 U /L Tuy nhiên lipaza máu tăng không phải chỉ đặc hiệutrong VTC mà còn gặp trong những bệnh lý khác như thủng ổ loét dạ dàyhành tá tràng, nhồi máu mạc treo ruột, tắc ruột, suy thận

1.6.3 Các xét nghiệm thông thường khác

- S lố ượng b ch c u tăng, v i tăng b ch c u đa nhân trung tính,ạ ầ ớ ạ ầ

b ch c u tăngcao trong VTC ho i t , nhi m khu n.ạ ầ ạ ử ễ ẩ

- Hematocrit tăng do tình tr ng máu cô đ c.ạ ặ

- Urê máu tăng do m t nấ ước và là tăng urê máu trước th n.ậ

- Đường máu tăng do gi m ti t insulin, tăng ti t catecholamin vàả ế ếglucagon, ho c do nhu mô t y b ho i t nhi u.ặ ụ ị ạ ử ề

- Canxi máu gi m, magiê máu gi m có th do tác d ng v i axit béoả ả ể ụ ớ

-Transaminase: thường tăng AST cao h n ALT g p trong VTC ho iơ ặ ạtử

- Đ nh lị ượng amylase và lypase trong d ch b ng: ch c dò b ng cóị ổ ụ ọ ổ ụ

th hút ra d ch và khi xét nghi m th y có n ng đ amylase và lypase cao,ể ị ệ ấ ồ ộ

d a vào s tăng c a các men này có th tiên lự ự ủ ể ượng được m c đ n ng nhứ ộ ặ ẹ

nh ng phân đ c a Ransan đư ộ ủ ược ch p nh n r ng rãi b i tính đ n gi n c aấ ậ ộ ở ơ ả ủ

nó Phân đ Ranson d a trên 11 d u hi u, 5 d u hi u lúc nh p vi n và 6ộ ự ấ ệ ấ ệ ậ ệ

-Canxi máu < 2 mmol/L

1.7 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp

nó cho phép áp tr c ti p đ u dò vào t y khi khoang sau m c n i đó đự ế ầ ụ ạ ố ược

m mà không b ngăn cách b i không khíở ị ở

1.7.1.3 Siêu âm nội soi: cho phép quan sát tốt hơn mà siêu âm qui ước bị

- Phát hi n s i trong đệ ỏ ường m t chính nh t là s i k t Oddi.ậ ấ ỏ ẹ

- Nghiên c u nh ng d u hi u hứ ữ ấ ệ ướng t i ch n đoán nguyên nhânớ ẩ

nh do rư ượu: gan nhi m m , x gan tăng áp l c tĩnh m ch c a, vôi hoáễ ỡ ơ ự ạ ử

t y ụ

1.7.2.2 Kỹ thuật chụp CLVT:

Đó là kỹ thu t đậ ược ch n đ thăm khám t y, có hi u qu h nọ ể ụ ệ ả ơnhi u so v i siêu âm Kỹ thu t này không b h n ch đ i v i b nh nhânề ớ ậ ị ạ ế ố ớ ệbéo ho c b ng chặ ụ ướng h i nh t là trong hoàn c nh c p c u.ơ ấ ả ấ ứ

1.7.2.2.1 Kỹ thu t thăm khám ậ

- Nín th là c n thi t cũng nh đ i v i t t c các t ng đ c trong b ngở ầ ế ư ố ớ ấ ả ạ ặ ổ ụ

- Xác đ nh v trí các l p c t không tiêm thu c cho phép hị ị ớ ắ ố ướng t iớ

ch n đoán giãn đẩ ường m t, vôi hóa và các d ch Ph i th c hi n thì hítậ ổ ị ả ự ệ ởvào, b dày l p c t 10mm, nh ng đ i v i s i OMC c n c t m ng 5mm.ề ớ ắ ư ố ớ ỏ ầ ắ ỏTrong trường h p có nghi ng s i đo n th p OMC thì không s d ng đ iợ ờ ỏ ạ ấ ử ụ ốquang đường tiêu hóa, có th r t khó khăn phân bi t s i m t v i thu cể ấ ệ ỏ ậ ớ ố

c n quang trong tá tràng và túi th a ả ừ

- Th c hi n các l p c t m ng là c n thi t, đ i v i t n thự ệ ớ ắ ỏ ầ ế ố ớ ổ ương nhỏ

c n ph i th c hi n nh ng l p c t <5mm T c đ ch y bàn ph i phù h pầ ả ự ệ ữ ớ ắ ố ộ ạ ả ợ

v i kho ng cách và th i gian thăm khám Thớ ả ờ ường b t đ u t đo n 3 táắ ầ ừ ạtràng ho c c c dặ ự ướ ủi c a gan đ tr i r ng đ ng m ch thân t ng V i t cể ả ộ ộ ạ ạ ớ ố

đ ch y bàn 7mm/s, th i gian thăm khám 24s là đ đ thăm khám t y ộ ạ ờ ủ ể ụ

- V i b dày 3mm có th tái t o trong không gian 3 chi u nhu môớ ề ể ạ ề

t y, v i b dày 2mm có th tái t o hình nh m ch máu trong không gianụ ớ ề ể ạ ả ạ

3 chi u ề

- Th c hi n khi nín th có th tái t o hình nh trên nhi u m t ph ngự ệ ở ể ạ ả ề ặ ẳ

và d ng hình trong không gian 3 chi u v i ch t lự ề ớ ấ ượng t t Hình nh MIPố ảđánh giá chính xác toàn b ho c m t ph n m ch máu (đ ng m ch ho cộ ặ ộ ầ ạ ộ ạ ặtĩnh m ch lách, đ ng m ch thân t ng và đ ng m ch gan) Hình nh 3D bạ ộ ạ ạ ộ ạ ả ề

m t ch có ch t lặ ỉ ấ ượng ch n đoán n u s nâng t tr ng c a m ch máu ẩ ế ự ỷ ọ ủ ạ ởtình tr ng t t ạ ố

1.7.2.2.3 Cách th c tiêm thu c c n quang: ứ ố ả

Tiêm thu c c n quang tĩnh m ch m t l n t 25-32giây v i số ả ạ ộ ầ ừ ớ ố

lượng 130-150ml thu c c n quang có đ t p trung 300mgIode/mlố ả ộ ậ(2ml/kg cân n ng), t c đ tiêm 3-4ml/s ặ ố ộ

- 30 giây : ch p thì đ ng m chụ ộ ạ

- 70 giây : ch p thì tĩnh m ch c a đ thăm dò toàn b b ng.ụ ạ ử ể ộ ổ ụ

1.7.2.2.4 Phát hi n các nguyên nhân ệ

- Nh s i túi m t, đó là hình tăng t tr ng ho c d u hi uư ỏ ậ ỷ ọ ặ ấ ệMercedes- Benz, có th có m t ho c nhi u viên s i kích thể ộ ặ ề ỏ ước cũng r tấkhác nhau

- S i OMC, n u trên cao thì thỏ ế ở ường kèm theo giãn đường m tậtrong gan và OMC, nh ng ph n th p thì d u hi u giãn đư ở ầ ấ ấ ệ ường m t trongậgan thường r t kín đáo ho c không giãn, s i có kích thấ ặ ỏ ước nh có khi chỏ ỉ

th y vi n gi m t tr ng c a d ch m t trong OMC bao l y hình tăng tấ ề ả ỷ ọ ủ ị ậ ấ ỷ

tr ng nh , cũng c n ph i r t th n tr ng và ch n đoán phân bi t v i uọ ỏ ầ ả ấ ậ ọ ẩ ệ ớ

đường m t ngoài gan ậ

1.7.2.3 Hình nh c t l p vi tính t y bình th ả ắ ớ ụ ườ ng

- Kích thướ ục t y: đo theo phương pháp c a Wegener, bình thủ ường

nh kích thư ướ ủ ục c a t y trên siêu âm

 Đ u t y: t trung tâm đ t s ng l ng, k đầ ụ ừ ố ố ư ẻ ường vuông góc g pặ

b sau c a t y, t đó k đờ ủ ụ ừ ẻ ường vuông góc v i b trớ ờ ước sau c aủ

t y, đ dài đụ ộ ường vuông góc này (A) là đường kính trước sau

c a t y.ủ ụ

 Thân t y: t b trái thân đ t s ng l ng k đụ ừ ờ ố ố ư ẻ ường vuông góc

g p b sau c a t y, t đó k đặ ờ ủ ụ ừ ẻ ường th ng góc v i b trẳ ớ ờ ước sau

t y, đ dài đụ ộ ường vuông góc này (B) là đường kính trước sau

c a thân t y.ủ ụ

Hình 1.4: Đo kích th ướ ụ c t y theo ph ươ ng pháp Wegener

 Đuôi t y: t trung tâm th n trái k đụ ừ ậ ẻ ường vuông góc v i bớ ờ

trước sau c a t y, đ dài (C) là đủ ụ ộ ường kính trước sau c a đuôiủ

t y.ụ

- B t y: bình thờ ụ ường đường b t y nét m nh liên t c.ờ ụ ả ụ

- Nhu mô: nâng t tr ng đ u, cao h n nhu mô gan, gi m tỷ ọ ề ơ ả ỷ

tr ng ngọ ở ười có tu i (m ) T tr ng t nhiên c a nhu môổ ỡ ỷ ọ ự ủ

t y t 30-60HU, sau tiêm thu c nhu mô b t thu c đ ng đ uụ ừ ố ắ ố ồ ề

và nâng t tr ng lên >100HU.ỷ ọ

- ng t y chính: bình thỐ ụ ường không giãn <2mm, ng t y phố ụ ụkhông nhìn th y.ấ

- ng m t ch < 5-8mm.Ố ậ ủ

1.7.2.4 Hình nh c t l p vi tính VTC ả ắ ớ

D u hi u t i nhu mô ấ ệ ạ

- T y to lan t a ho c t ng vùng.ụ ỏ ặ ừ Bình thường chiều dày đầu tụy

<30mm, thân tụy<25mm, đuôi tụy<20 mm, khi tăng quá giới hạn của 1 hoặc

2 kích thước là tụy to khu trú, khi tăng cả 3 kích thước là tụy to toàn bộ, cảhai thể VTC tụy đều to, chỉ 20% tụy kích thước bình thường

- B t y không rõ nét là ti n tri n c a viêm, có th có phù n bao quanhờ ụ ế ể ủ ể ề

- Dày m t sau phúc m c, m c treo trong b ng r t hay g p bênặ ạ ạ ổ ụ ấ ặtrái.

- T tr ng nhu mô trỷ ọ ước tiêm thu c: nhu mô t y bình thố ụ ường có

t tr ng kho ng 40-60HU, dỷ ọ ả ưới 40HU là gi m t tr ng, N u đ nh tínhả ỷ ọ ế ịthì có th so v i nhu mô lách, đen h n là gi m t tr ng Trể ớ ơ ả ỷ ọ ước khi tiêmthu c t y thố ụ ường gi m t tr ng, t tr ng không đ u trong trả ỷ ọ ỷ ọ ề ường h pợ

ho i t ch y máu tìm th y trong nhu mô t y có nhi u v trí t tr ngạ ử ả ấ ụ ề ị ỷ ọ

mô khác nhau, có th t n t i nh ng tăng t tr ng t nhiên là c a t nể ồ ạ ữ ổ ỷ ọ ự ủ ổ

thương ch y máu Trong trả ường h p th phù không th y thay đ i tợ ể ấ ổ ỷ

tr ng trong nhu mô t y các v trí khác nhau ọ ụ ở ị

- Nhu mô t y sau khi tiêm thu c c n quang: b t thu c đ ng nh t,ụ ố ả ắ ố ồ ấhay không đ ng nh t, nhu mô t y lành sau tiêm thu c c n quang tồ ấ ụ ố ả ỷ

tr ng có th lên đ n 100-150HU, nhu mô t y b ho i t không b t thu cọ ể ế ụ ị ạ ử ắ ố

là không thay đ i t tr ng so v i các l p c t không tiêm thu c cùngổ ỷ ọ ớ ớ ắ ố ở

m t v trí, thộ ị ường có t tr ng kho ng dỷ ọ ả ưới 30HU

- M c đ ho i t nhu mô t y trên CLVT có th ứ ộ ạ ử ụ ể ướ ược l ng b ngằcách: ch n l p c t qua vùng ho i t có di n tích t y l n nh t, quan sátọ ớ ắ ạ ử ệ ụ ớ ấ

và ướ ược l ng di n tích vùng ho i t so v i toàn b di n tích t y trên l pệ ạ ử ớ ộ ệ ụ ớ

c t đó, đánh giá theo m c: 0% (không ho i t ), 30%, 30-50%, >50%.ắ ứ ạ ử

- Tình tr ng ng t y: ng t y chính không giãn thì không quan sátạ ố ụ ố ụ

th y trên các ấ l p c t (<3mm), giãn khi quan sát th y ng t y trên các l pớ ắ ấ ố ụ ớ

c t (>4mm), có c u trúc gi m t tr ng m nh kéo dài, n m trung tâm nhuắ ấ ả ỷ ọ ả ằ ở

mô t y Trong VTC ng t y có th bình thụ ố ụ ể ường ho c giãn ặ

- M t thăm khám bình thộ ường không th lo i tr ch n đoán viêmể ạ ừ ẩ

t y c p (28% VTC th phù), ngụ ấ ể ượ ạc l i thăm khám VTC th ho i t ch yể ạ ử ảmáu ph i ch p CLVT có tiêm thu c c n quang, vùng không b t thu c c nả ụ ố ả ắ ố ảquang tương đương v i ho i t ớ ạ ử