NGHIÊN cứu các BIỂU HIỆN tổn THƯƠNG hệ vận ĐỘNG ở BỆNH NHÂN có HIV được QUẢN lý và điều TRỊ tại TRUNG tâm PHÒNG CHỐNG HIVAIDS TỈNH LẠNG sơn

Hoàng Văn HiệpNGHIÊN CỨU CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG HỆ VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HIV ĐƯỢC QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS TỈNH LẠNG SƠN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng

Hoàng Văn Hiệp

NGHIÊN CỨU CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG

HỆ VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HIV ĐƯỢC QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG

CHỐNG HIV/AIDS TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS - TS Đoàn Văn Đệ

Đặt vấn đề

AIDS - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

AIDS do virus gây suy giảm miễn dịch ở người gây ra (Human Immuno deficiency Virus - HIV)

- Theo UNAIDS đến 31/12/2007 Thế giới số người có HIV: 33.2

tr Số mới nhiễm HIV năm 2007: 2.5 tr, Số TV do AIDS: 2.1 tr

- Báo cáo Bộ Y tế, đến 31/12/2009 số người có HIV còn sống 160.019, trong đó BN AIDS còn sống: 35.603 và 44.540 trường hợp

TV do AIDS

- Hết năm 2009 Lạng Sơn đã phát hiện 3.004 người nhiễm HIV

1759 chuyển sang AIDS, 1625 TV do AIDS và liên quan.

- Dự án “Quỹ toàn cầu” triển khai năm 2006, với mục tiêu tăng cường chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS

- Trung tâm y tế huyện Cao Lộc - Lạng sơn là đơn vị tiếp nhận và điều trị BN HIV/AIDS thông qua “Quỹ toàn cầu”

Mục tiêu nghiên cứu :

1 Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ và biểu hiện lâm sàng tổn thương hệ vận động trên bệnh nhân có HIV

2 Đánh giá mối liên quan tổn thương hệ vận động trên bệnh nhân có HIV với các yếu tố dịch tễ, giai đoạn miễn dịch và thời gian điều trị

Nhân là ARN một sợi có men RT

- Cấu trúc của HIV: Có 3 lớp

+ Lớp vỏ ngoài là Lipid kép

+ Lớp vỏ trong có 2 lớp

+ Lớp lõi gồm nhân HIV, các gen mã hoá,

điều hoà quá trình nhân lên của HIV

Các enzym

- RT (Reverse Trancsriptse): Enzym sao chép ngược

- Protease: Tách protein đã mã hoá => phân tử hoạt động

- Endonuclease: Tích hợp ADN virus vào NST tế bào chủ

Sinh lý bệnh học nhiễm HIV

Các tế bào bị HIV tấn công:

- Các TB máu: TCD4, Monocyte, ĐThực bào, Lympho B

- Các tế bào khác: Xương, cơ, biểu mô mao mạch, tế bào

da, tế bào dạ dày, ruột

- HIV xâm nhập vào các tế bào đích có phân tử CD4

Chu trình nhân lên và lan truyền HIV

Giai đoạn 1: Gắn kết hoà màng

Giai đoạn 2: Xâm nhập

Giai đoạn 3: Sao chép ngược

Đường lây truyền HIV

- Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn:

Tần suất lây nhiễm HIV một lần giao hợp 0,1% đến 1%, nam lây nhiễm cho nữ nhiều hơn 2 lần

- Lây truyền qua đường máu:

Nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường máu cao trên 90%

- Lây truyền từ mẹ sang con:

Sự truyền HIV từ mẹ sang con: Lây truyền trong thời kỳ mang thai, lúc đẻ và thời gian cho con bú

Giai đoạn lâm sàng

GĐ lâm sàng 1: Không triệu chứng

Điều trị HIV/AIDS

Thuốc ức chế Enzyme sao chép ngược.

- Ức chế enzyme sao chép ngược Nucleoside (NsRTI)

- Ức chế enzyme sao chép ngược Nucleotide (NtRTI)

Độc tính của thuốc

- Độc tính trên đường tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy

- Độc tính với gan

- Độc tính với thận: Cơn đau quạn thận, sỏi thận…

- Độc tính trên thần kinh: Làm rối loạn TK trung ương như ác mộng, trầm uất, mất nhân cách…, rối loan TK ngoại vi

- Thay đổi về huyết học: ức chế tuỷ xương, tăng chảy máu…

- Gây các phản ứng dị ứng

- Toan acid lactic

- Hoại tử vô mạch

- Loãng xương, xốp xương

- Rối loạn phân bố mỡ

- Kháng insulin ngoại vi và tại gan, mất dung nạp glucose

- Nhiễm độc ty lạp thể

Biểu hiện bệnh hệ vận động trong nhiễm HIV/AIDS

Các rối loạn về khớp trên BN HIV/AIDS

Khoảng 33% BN đau khớp

- Hội chứng Reiter

- Viêm khớp vẩy nến và giống như vẩy nến

- BN có HIV bị các vấn đề về khớp mà nguyên nhân không rõ được coi là đau khớp liên quan HIV/AIDS

Bệnh cơ trên BN HIV/AIDS

- Tiên phát do HIV: Viêm đa cơ, bệnh cơ nemaline (thể que), do viêm mạch máu, bệnh cơ hốc (vacuolar myopathy), thâm nhiễm u lympho vào cơ

- Bệnh cơ do sử dụng thuốc kháng virus : Viêm cơ, đau

cơ, teo cơ, yếu cơ

Bệnh lý đa dây thần kinh và bệnh lý đa rễ thần kinh

Giai đoạn sớm khoảng 10%

Giai đoạn muộn hơn khoảng 30-50%

- Các loại bệnh lý dây thần kinh ngoại vi

- Bệnh đa dây thần kinh mất myelin dạng viêm mạn tính

- Bệnh dây thần kinh do viêm mạch máu

- Hội chứng tăng bạch cầu lympho thâm nhiễm lan tỏa

- Bệnh đa dây thần kinh cảm giác đối xứng ngọn chi

- Các bệnh dây thần kinh do nhiễm độc thuốc

ĐỐI TƯỢNG

ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- 159 BN gồm 78 nữ và 81 nam.

Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN có HIV(+) và điều trị ARV theo dự án “Quỹ toàn cầu”

- BN được XN TCD4 và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không được quản lý, điều trị theo dự án “Quỹ toàn cầu”

- BN bỏ trị hoặc kết hợp thuốc ảnh hưởng đến cơ, xương và khớp

- BN có tiền sử mắc bệnh về cơ, xương và khớp

- BN không được xác định số lượng TCD4.

- BN nặng đe dọa tử vong hoặc không muốn tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phân tích thông tin trên bệnh án theo dõi BN HIV/AIDS và khám định kỳ

Chỉ tiêu nghiên cứu

Dịch tễ học

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư

- Các yếu tố nguy cơ: TCMT, QHTD không an toàn

Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

- Chẩn đoán dương tính HIV/AIDS

Mẫu máu HIV (+) khi 3 lần XN với 3 loại sinh phẩm KN khác nhau

và các nguyên lý phản ứng khác nhau đều (+).

+ XN thứ nhất: Serodia- HIV hoặc Quick test (+)

+ XN thứ hai: ELISA- HIV ( Uni- formII ) (+)

+ XN thứ ba: ELISA- Gencreen- HIV (+)

Kết luận: Kháng thể HIV (+)

- Đánh giá giai đoạn miễn dịch theo tế bào T CD4

- Phân loại các bệnh khớp (Hội nghị Nội khoa 5/1976)

+ Bệnh khớp do viêm

+ Bệnh khớp không do viêm

+ Bệnh khớp do nguyên nhân ngoài khớp

+ Thấp ngoài khớp

- Đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI

Theo IDF năm 2005 cho người trưởng thành Châu Á

- Bệnh cơ

Biểu hiện: Đau cơ sau tập luyện, ở các cơ gốc chi, sau đó liệt đối xứng tiến triển chậm và teo cơ gốc chi, tăng CK huyết thanh Sinh thiết cơ khẳng định chẩn đoán

- Bệnh thần kinh:

Yếu chi và các rối loạn cảm giác

- Triệu chứng cảm giác tiến triển từ từ: Tê bì, dị cảm, bỏng rát, đau nhói hoặc như dao cắt

- Bệnh TK cảm giác ngoại vi đối xứng ở ngọn chi

- Giai đoạn nặng: Liệt mềm 2 chân tiến triển nhanh

Phân tích và xử lý số liệu

Bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2003 và phần

mềm SPSS 15.0

BN có HIV đang điều trị (n=305)

BN có HIV đang điều trị (n=305)

- Nghiên cứu hồ sơ

Tính toán các chỉ số (n=159) Dịch tễ, yếu tố nguy cơ, T CD4, BMI, Thời gian điều trị,

So sánh biểu hiện nhóm

NC với các NC khác

So sánh biểu hiện nhóm

NC với các NC khác Liên quan giữa tế bào CD4, thời gian điều trị, dịch tễ và biểu hiện triệu chứng hệ vận động

Liên quan giữa tế bào CD4, thời gian điều trị, dịch tễ và

biểu hiện triệu chứng hệ vận động Biểu hiện tổn thương lâm sàng hệ

Loại 146 đối tượng

KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng NC theo nhóm tuổi

Nhóm tuổi Bệnh nhân HIV/AIDS

Nữ Nam

Bảng 3.3 Phân tích nhóm nghiên cứu theo địa dư

Bảng 3.4 Phân bố nhóm NC theo trình độ văn hóa

Trình độ văn hóa Bệnh nhân HIV/AIDS

Biểu đồ 3.5 Phân bố nghề nghiệp của nhóm NC

Không nghề nghiệp, nghề nghiệp không ổn định hoặc nghề thu nhập thấp

Bảng 3.6 Phân bố theo đường lây nhóm NC

Đường lây HIV Bệnh nhân có HIV

KQ giám sát hàng năm của Cục phòng chống HIV/AIDS

nhiễm HIV trên thế giới

1 2 3 4

31,4%

4,4% 1,9%

18,5≤BMI<23 23≤BMI<25 BMI≥25

Biểu đồ 3.7 Phân bố chỉ số BMI ở nhóm NC

BMI trung bình là 19,53 ± 2,09

Bảng 3.8 Phân bố nhóm NC theo thời gian điều trị

Năm điều trị 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm Tổng

“Quỹ toàn cầu” tài trợ thuốc ARV từ năm 2006

Bảng 3.9 Phân bố nhóm NC theo GĐ miễn dịch

GĐ II 350≤TCD4≤499

GĐ III 200≤TCD4≤349

Bảng 3.10 Đánh giá tế bào TCD4 theo năm điều trị

Triệu chứng như: H.Dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS- BYT

Christian Hoffmann và CS (HIV Medicine 2007)

Các biểu biện ở hệ vận động Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.13 Biểu hiện triệu chứng bệnh cơ

Các biểu biện ở cơ Số lượng Tỷ lệ( %)

Chiowchanwisawakit P và CS (12/2005): 19/98 BN đau cơ =

19,4%, 13/98 BN đau xơ cơ = 13,3%

Zhang và các đồng nghiệp (1999- 2006): 8/98 viêm cơ = 8%

Bảng 3.14 Biểu hiện triệu chứng bệnh khớp

Các biểu biện ở khớp Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.15 Biểu hiện triệu chứng bệnh thần kinh- cơ

Các biểu biện thần kinh- cơ Số lượng Tỷ lệ (%)

Christian Hoffmann và CS (HIV Medicine 2007):

- GĐ sớm chưa có triệu chứng, nhưng XN điện học khoảng 10%

- GĐ muộn hơn, bệnh lý thần kinh 30-50% Gần 100% BN AIDS

- Khoảng 30-50% BN có triệu chứng tê bì, dị cảm, bỏng rát, đau nhói hoặc như dao cắt

- Bệnh dây thần kinh cảm giác ngoại vi đối xứng ở ngọn chi: 10-30%

- Chiowchanwisawakit P và CS (2005): 19/98 BN đau cơ = 19,4%, 13/98

BN đau xơ cơ = 13,3% 24/98 BN đau khớp = 24,5%

- Zhang và các đồng nghiệp (2006): 8/98 viêm cơ = 8% Thấp khớp như: Viêm mạch: 20/98 = 20%, Lupus: 10/98 = 10%,

- Kevin McKown (2005): 10% viêm khớp phản ứng

- Christian Hoffmann và CS (HIV Medicine 2007):

GĐ muộn bệnh lý thần kinh 30-50% Gần 100% BN AIDS

Khoảng 30-50% BN có triệu chứng tê bì, dị cảm, bỏng rát, đau nhói

Bảng 3.17 Phân bố triệu chứng lâm sàng hệ vận động

30≤ Tuổi ≤ 39 (n = 115)

40≤ Tuổi < 49 (n= 15)

Tuổi ≥50 (n =1)

Bảng 3.18 Phân bố triệu chứng lâm sàng hệ vận

được điều trị bằng thuốc kháng virus

Bảng 3.19 Phân bố triệu chứng lâm sàng hệ vận động

theo nghề nghiệp

Ng.nghiệp

Nhóm bệnh

Lđộng c.tay (n= 24)

Nông dân (n = 26)

Công nhân ( n= 23)

B.bán tự do ( n= 69)

Cán bộ ( n= 17)

Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%)

tượng nghiên cứu theo triệu chứng hệ vận động nên không

có cở sở so sánh

Bảng 3.20 Phân bố triệu chứng lâm sàng hệ vận động

theo đường lây

Đường lây

Nhóm bệnh

TCMT (n= 53)

QHTD (n= 89)

Mẹ- Con (n= 0)

Không rõ (n= 17) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%)

Bệnh cơ - Kevin McKown (2005): Thấp khớp khả năng xảy ra trên 14 26,4 24 27 0 0 3 17,6

người có HIV TCMT

- Christian Hoffmann và CS (HIV Medicine 2007): Đối

tượng TCMT hay bị bệnh viêm xơ cơ, bệnh thần kinh- cơ

Bảng 3.21 Phân bố triệu chứng lâm sàng hệ vận động theo BMI

BMI

Nhóm bệnh

BMI< 18,5 (n= 50)

18,5≤BMI≤23 (n= 99)

23≤BMI<25 (n= 7)

BMI≥25 (n= 3)

Bảng 3.22 Phân bố triệu chứng hệ vận động theo

giai đoạn miễn dịch

GĐ TCD4

Nh bệnh

T CD4<200 Giai đoạn 4 (n= 17)

200≤TCD4<350 Giai đoạn 3 (n= 36)

350≤ TCD4< 500 Giai đoạn 2 (n= 38)

TCD4 ≥500 Giai đoạn 1 (n= 68)

người có HIV TCMT hoặc số TCD4 khoảng 250/mm3

- Zhang và các đồng nghiệp (2006): Tế bào TCD4 giảm và

đồng nhiễm HCV dễ mắc các biểu hiện thấp khớp (20/53, 38%)

Bảng 3.23 Phân bố triệu chứng lâm sàng hệ vận động

theo thời gian điều trị

Năm điều trị

Nhóm bệnh

1 năm (n= 37)

2 năm (n= 12)

3 năm (n= 65)

4 năm (n= 45) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%) Bệnh TL(%)

Biểu hiện tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân có HIV

- Triệu chứng khớp: Đau, giảm vận động khớp xa trung tâm và đối xứng 2 bên

- Triệu chứng cơ: Đau, giảm trương lực cơ tại gốc chi, tỷ lệ teo

cơ ít.

- Triệu chứng thần kinh cơ: Chủ yếu là tê bì một số ít dị cảm đa

số ở ngọn chi

- Các biểu hiện chủ yếu

+ Giảm trương lực cơ: 13,8% + Teo cơ: 3,8%

+ Đau cơ: 24,5% + Giảm vận động cơ: 23,9% + Đau khớp, giảm vận động: 24,5%

+ Sưng khớp: 1,3%

+ Giảm phản xạ gân xương: 21,4%

+ Tê bì: 23,9%

+ Dị cảm: 0,6% + Đau chói: 0,6%

Liên quan TCLS tổn thương hệ vân động với yếu tố dịch

tễ, BMI, GĐ miễn dịch và thời gian điều trị.

- Có khác biệt về tỉ lệ tổn thương hệ vận động nhưng chưa thấy mối liên quan với yếu tố tuổi, địa dư, trình độ văn hóa, nghề nghiệp và BMI ở BN có HIV

- Có khác biệt về tỉ lệ tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân

có HIV theo giới Nữ gặp nhiều hơn nam

+ Bệnh thần kinh- cơ ở nữ (32%) cao hơn nam(17%)

+ Bệnh khớp ở nữ (29%) cao hơn nam (20%)

+ Bệnh cơ ở nữ (28%) cao hơn nam (23%)

- Có khác biệt về tỉ lệ triệu chứng tổn thương hệ vận động ở bệnh nhân có HIV theo GĐ miễn dịch Tỉ lệ tế bào

T CD4 càng tăng tỉ lệ triệu chứng tổn thương càng giảm, + Bệnh thần kinh cơ ở giai đoạn 4 là 41,2%; giai đoạn 2

KIẾN NGHỊ

- Có chính sách hạn chế nhiễm HIV qua QHTD không an toàn

- Khuyến cáo tổn thương hệ vận động hay gặp trên BN có HIV đang dùng thuốc ARV

- Trong điều trị BN có HIV chú ý tổn thương hệ vận động trên

BN nữ

- Điều trị nâng GĐ miễn dịch => Giảm tổn thương hệ vận động

ở BN có HIV

- Cần có NC qui mô lớn hơn để đánh giá chính xác tổn thương

hệ vận động ở BN có HIV và các mối liên quan

- Phối hợp các Ban, ngành kiểm soát, khống chế để điều trị thuốc kháng virus được duy trì liên tục

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !