ĐẶC điểm lâm SÀNG, NGUYÊN NHÂN, PHÂN LOẠI và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ SUY hô hấp cấp ở TRẺ EM THEO KHÍ máu

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, phân loại và nhận xét kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em theo khí máu’’ với hai mục tiêu: 1.. Mô tả đặc điể

PHẠM THỊ QUẾ

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, NGUY£N NH¢N, PH¢N LO¹I

Vµ NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SUY H¤ HÊP CÊP

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong Bộ môn Nhi, trườngĐại học Y Hà Nội, các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và hộiđồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn và kinh nghiệm quýbáu giúp cho tôi thực hiện, sửa chữa và hoàn thành luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,Thư viện và các phòng ban trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhấtcho tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể khoa Điều trị tích cực, ban giámđốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Nhi TrungƯơng đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập

số liệu, tiến hành nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả bệnh nhân, gia đình và người thân bệnhnhân đã nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu, những người đã giúp tôi có được

số liệu cho nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và bạn bè đãluôn ở bên cạnh tôi, giúp đỡ tôi về mặt tinh thần cũng như là chỗ dựa vữngchắc để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017

Phạm Thị Quế

LỜI CAM ĐOAN

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2017

Học viên

Phạm Thị Quế

ARDS Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tính tiến triển ICU Intensive care unit

Khoa Điều trị tích cực CRP C- reactive protein

Protein phản ứng C

PaO2

Pressure of arterial oxygen

Áp lực riêng phần oxy máu động mạchPaCO2

Pressure of arterial carbonic

Áp lực riêng phần carbonic máu động mạchCO2 Carbonic dioxide

Khí các-bô-níc

Khí oxy

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về suy hô hấp cấp 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của suy hô hấp cấp 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 9

1.1.5 Khí máu và ứng dụng khí máu trong suy hô hấp 11

1.2 Đặc điêm lâm sàng, nguyên nhân của các thể suy hô hấp 12

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của suy hô hấp thể 1 12

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của suy hô hấp thể 2 15

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của suy hô hấp thê 3 17

1.3 Điều trị suy hô hấp cấp và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị17 1.3.1 Điều trị cấp cứu 17

1.3.2 Điều trị suy hô hấp cấp theo thể 18

1.4 Kết quả điều trị suy hô hấp theo khí máu và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 19

1.4.1 Kết quả điêù trị suy hô hấp theo khí máu 19

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 20

1.5 Một vài nghiên cứu về suy hô hấp tính ở trẻ em tại Việt Nam và trên thế giới 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 23

2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 24

2.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.4.1 Sơ đồ nghiên cứu 25

2.4.2 Nội dung nghiên cứu 25

2.5 Các chỉ tiêu và biến số nghiên cứu 26

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26

2.5.2 Mục tiêu 1 26

2.5.3 Mục tiêu 2 29

2.6 Sai số và hạn chế sai số 30

2.7 Xử lý số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và phân loại suy hô hấp cấp theo khí máu 34

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy hô hấp cấp 34

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các typ suy hô hấp 39

3.2.3 Nguyên nhân suy hô hấp 45

3.3 Kết qủa điều trị và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 48

3.3.1 Kết quả sau 12 giờ điều trị 48

3.3.2 Kết quả điều trị 51

3.3.3 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 53

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56 4.2 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, phân loại suy hô hấp theo khí máu 59

4.3 Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan tới kết quả điểu trị 68

4.3.1 Thay đổi khí máu sau điều trị 68

4.3.2 Kết quả điều trị 69

4.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 72

KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng của các typ suy hô hấp 16

Bảng 1.3 Điều trị suy hô hấp typ 1 18

Bảng 1.4 Điều trị suy hô hấp typ 2 19

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, ngày vào viện của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng và bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Các triệu chứng của suy hô hấp cấp 34

Bảng 3.4 Các triệu chứng hô hấp của suy hô hấp cấp 35

Bảng 3.5 Các triệu chứng khác của suy hô hấp cấp 36

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của suy hô hấp cấp 37

Bảng 3.7 Kết quả khí máu tại thời điển ban đầu 38

Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng của các typ suy hô hấp 40

Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng của các typ suy hô hấp 41

Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng của các typ suy hô hấp 42

Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng của các typ suy hô hấp 43

Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng theo mức độ tăng CO2 44

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nguyên của các typ suy hô hấp 47

Bảng 3.13 Kết quả khí máu tại các thời điểm điều trị 48

Bảng 3.14 Tiến triển trong 12 giờ điều trị 49

Bảng 3.15 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3.16 Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.17 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 53

Bảng 4.1 Một vài nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của suy hô hấp cấp 59

Bảng 4.2.Một vài nghiên cứu về phân loại suy hô hấp theo khí máu 61

Bảng 4.3 Một vài nghiên cứu về nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân suy hô hấp 46

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ cải thiện, đạt đích trong 12 giờ của các typ suy hô hấp 49

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ cải thiện, đạt đích sau 12 giờ điều trị của nhóm sống 50

Biểu đồ 3.8 Phân bố kết quả điều trị theo các typ suy hô hấp 51

Biểu đồ 3.9.Tỷ lệ tử vong theo căn nguyên vi sinh vật 54

Biểu đồ 3.10.Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân suy hô hấp 55

Biểu đồ 4.1 Một vài nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của suy hô hấp cấp 69

Biểu đồ 4.2: Một vài nghiên cứu về tỷ lệ tử vong của các typ suy hô hấp 71

Hình 1.2: Sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn 6 Hình 1.3 Hậu quả của bất tương xứng thông khí và tưới máu 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp cấp là hội chứng gây ra bởi tình trạng cơ thể không cung cấp

đủ O2 và đào thải CO2 phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Nguyênnhân của suy hô hấp tại hệ hô hấp, tim mạch, thần kinh - cơ [1]

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân phổ biến nhập viện cũng như gây tửvong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 1 tuổi [2] Tại khoa Điều trị tích cực(ICU) và khoa Cấp cứu tỷ lệ tử vong do suy hô hấp cấp ở trẻ em còn cao.Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và Châu Âu từ năm 1991-1992, tỷ

lệ tử vong của bệnh nhân suy hô hấp cấp tại khoa Điều trị tích cực chiếm44,4% [3]

Triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp gồm khó thở và tím, chẩn đoán xácđịnh bằng xét nghiệm khí máu động mạch [4] Khí máu động mạch là một xétnghiệm phổ biến tại các khoa Điều trị tích cực, giúp đánh giá tình trạng oxy,khí carbonic và toan - kiềm trong máu Dựa vào kết quả khí máu, có thể phânloại suy hô hấp thành 3 type: suy hô hấp giảm O2 máu hay type I (PaO2 ˂60mmHg), suy hô hấp tăng CO2 máu hay type II (PaCO2 ˃ 50mmHg) và typehỗn hợp hay type III (PaO2 ˂ 60mmHg và PaCO2 ˃ 50mmHg) [5] [6]

Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của từng thể suy hô hấp là khác nhaudựa trên cơ chế bệnh sinh khác nhau Theo số liệu của Sunil Karande và cộng

sự năm 2003, trong số 50 bệnh nhân có 68% suy hô hấp do bệnh lý hô hấp,12% do bệnh lý hệ thần kinh, 10% do nguyên nhân tim mạch còn lại là donguyên nhân khác [5] Về mặt điều trị, suy hô hấp cấp là tình trạng cấp cứucần phải điều trị ban đầu theo nguyên tắc, tiếp theo đối với từng type suy hôhấp và nguyên nhân, điều trị cũng khác nhau Dựa vào những triệu chứng lâmsàng và xét nghiệm đơn giản như khí máu động mạch có thể giúp các bác sỹ

có xử trí ban đầu chính xác theo từng type suy hô hấp cấp Tuy nhiên, tại các

cơ sở y tế vấn đề xử trí ban đầu và ổn định bệnh nhân còn chưa chuẩn theotừng type Hơn thế nữa, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu về vấn đề này Vậy,đặc điểm lâm sàng của từng type trên, nguyên nhân và tiên lượng điều trị củacác type suy hô hấp trên như thế nào? Với mong muốn là cơ sở giúp các bác

sỹ tại các đơn vị cấp cứu, với biểu hiện lâm sàng và khi chưa có đầy đủphương tiện xét nghiệm có thể định hướng type, định hướng nguyên nhân và

xử trí phù hợp với từng type Mục tiêu cuối cùng là nâng cao hiệu quả điều trị

và sức khỏe bệnh nhân Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân, phân loại và nhận xét kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em theo khí máu’’ với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và phân loại suy hô hấp cấp ở trẻ

em theo khí máu tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung Ương.

2 Nhận xét kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em theo khí máu tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trung Ương.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về suy hô hấp cấp

1.1.1 Khái niệm

Suy hô hấp cấp là hội chứng gây ra bởi tình trạng cơ thể không cung cấp

đủ O2 và đào thải CO2 phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể [1] Suy

hô hấp là tình trạng thiếu hụt khả năng oxy hóa hoặc thông khí của cơ thể dẫntới áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) giảm dưới 60mmHg và áplực riêng phần của khí carbonic (PaCO2) máu động mạch tăng trên 50mmHg[2] [3] Có tác giả đưa ra giá trị PaO2 ˂ 60mmHg và PaCO2 ˃ 55mmHg khinồng độ oxy trong khí thở vào là 21% [7] Mặc dù có nhiều phương pháp tiêntiến trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị, suy hô hấp cấp vẫn là nguyên nhânchính gây tử vong và di chứng tại các khoa Điều trị tích cực (ICU) [2]

Dựa trên kết quả khí máu động mạch, suy hô hấp được chia làm 3 thể:suy hô hấp giảm O2 máu hay thể I (PaO2 ˂ 60mmHg), suy hô hấp tăng CO2máu hay thể II (PaCO2 ˃ 50mmHg) và thể hỗn hợp hay thể III (PaO2 ˂60mmHg và PaCO2 ˃ 50mmHg) [4] [6]

1.1.2 Dịch tễ học

Suy hô hấp cấp nói chung và suy hô hấp cấp ở trẻ em nói riêng là nguyênnhân phổ biến nhất gây tử vong cũng như di chứng tại khoa Điều trị tích cực.Tại Anh số lượng bệnh nhân nhập viện vì suy hô hấp cấp tăng từ 1.007.549trong năm 2001 lên 1.917.910 năm 2009, tuy nhiên tỷ lệ tử vong giảm từ27,6% xuống 20,6% [8] Theo Hồ Thị Phương Thảo năm 2015, suy hô hấpcấp ở trẻ em vẫn là một vấn đề thường gặp trên lâm sàng [9]

Tại khoa Điều trị tích cực và khoa Cấp cứu tỷ lệ tử vong do suy hô hấpcấp ở trẻ em chiếm tỷ lệ cao Theo một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và

Châu Âu từ năm 1991-1992, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy hô hấp cấpđiều trị tại ICU chiếm 44,4% và chỉ có 55,6 % bệnh nhân sống [3]

Trong các nguyên nhân suy hô hấp cấp ở trẻ em, viêm phổi là nguyênnhân chủ yếu Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhấn mạnh rằng viêm phổi lànguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi, với con số ước tính922.000 trẻ tử vong mỗi năm [10] Một nghiên cứu của Jatinder Singh vàcộng sự năm 2014, trong tổng số 115 bệnh nhân suy hô hấp, có 49 bệnh nhânviêm phổi, chiếm 42,60% [5] Theo số liệu thống kê của bệnh viện Nhi Trungương năm 2010, suy hô hấp do bệnh lý hệ hô hấp là nguyên nhân thường gặpnhất chiếm 60,21%, do bệnh lý thần kinh chiếm 23,7% và do bệnh lý timmạch chiếm 16% [11] Trong các thể suy hô hấp cấp, suy hô hấp giảm oxymáu hay thể I là thể phổ biến nhất chiếm 74,78%, sau đó là thể II chiếm17,39% và 7,83% thể III hay suy hô hấp hỗn hợp Trong đó suy hô hấp thể I

có tiên lượng xấu nhất, tỷ lệ tử vong 13,95% [1]

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của suy hô hấp cấp

1.1.3.1 Giải phẫu sinh lý hệ hô hấp trẻ em [7], [12], [13]

Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khíquản, phế quản và phổi, màng phổi Hệ hô hấp của trẻ em nhỏ hơn về kíchthước so với người lớn và có đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do tổchức tế bào chưa hoàn toàn biệt hóa và đang trong giai đoạn phát triển

Tỷ lệ suy hô hấp cấp ở trẻ em nhiều hơn so với người lớn, đó là do sựkhác biệt về đặc điểm giải phẫu và phát triển ở trẻ em

- Sự khác biệt về đường dẫn khí ngoài lồng ngực: đi từ mũi tới thanhquản

+Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thở mũi tới 2 - 6 tháng, do đó khi bị tắc mũi dễdẫn đến suy hô hấp Lưỡi của trẻ dầy, lấp đầy với khoang miệng nhỏ

+Đường thở của trẻ nhỏ đây là điểm khác biệt chính giữa trẻ sơ sinh, trẻnhỏ hơn 8 tuổi so với trẻ lớn.

+Lắp thanh môn của trẻ lớn hơn và nằm ngang hơn so với trẻ lớn, là khó khănkhi thực hiện thủ thuật soi thanh quản

Hình 1.1: Ảnh hưởng của phù nề đường thở giữa trẻ em và người lớn

“ Nguồn: Theo Adewale L” [14]

- Sự khác biệt đường dẫn khí trong lồng ngực và nhu mô phổi

Đường dẫn khí trong lồng ngực và phổi bao gồm đường dẫn khí và phếnang, khoảng kẽ, màng phổi, hệ bạch huyết phổi và hệ tuần hoàn phổi

+Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có số lượng phế nang ít hơn so với người lớn Sốlượng tăng dần, đạt xấp xỉ 20 triệu phế nang lúc sinh tới 300 triệu phế nanglúc 8 tuổi Vì vậy, diện tích trao đổi khí ít hơn

+ Các phế nang nhỏ, kích thước phế nang tăng dần từ 150-180 tới

250-300 µm khi theo tuổi

+ Xẹp phổi hay gặp ở trẻ nhỏ so với người lớn do các lỗ thông giữa cácphế nang (ỗ Kohn), các kênh giữa tiểu phế quản và phế nang (kênh Lambert)

Sức đề Diện tích kháng bề mặt

hay giữa các tiểu phế quản với nhau thường nhỏ, dễ bị bít tắc và chỉ phát triểnkhi trẻ 3-4 tuổi

+ Sụn đường hô hấp ở trẻ nhỏ kém phát triển hơn trẻ lớn

Hình 1.2: Sự khác biệt giữa trẻ em và người lớn

Nguồn: “ Nguồn: Theo J Hammer” [1].

- Sự khác biệt về bơm hô hấp

Bơm hô hấp bao gồm hệ thống thần kinh với sự điều khiển của hệ thầnkinh trung ương, các cơ hô hấp và thành ngực

+ Trung tâm hô hấp của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ chưa trưởng thành, dẫnđến nhịp thở không đều và tăng nguy cơ ngừng thở

+ Các xương sườn nằm ngang, khả năng tăng dung tích sống (TV) giảmhơn so với người lớn

+ Các cơ trẻ em chưa phát triển đầy đủ, các sợi cơ co chậm kém pháttriển ở trẻ em

Thông khí phụ thêm Xẹp phổi

Trẻ em Người lớn

Trẻ em

Người lớn

Hít vào Thở ra

+ Thành ngực của trẻ còn mềm, dẫn đến giảm dung tích cặn chức năng ởtrẻ nhỏ so với người lớn.

1.1.3.2 Sinh lý hệ hô hấp

Quá trình hô hấp bình thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Thông khí phế nang (VA) bằng thông khí toàn bộ phổi (VE) trừ đi thểtích khoảng chết (VD): VA=VE - VD

Trong đó VE= Vt× f với Vt: là thể tích khí lưu thông, f: tần số thở /phút

- Tuần hoàn máu đến phổi

- Khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch

- Hoạt động của trung tâm hô hấp

- Thành ngực và sự hoạt động của cơ hô hấp

Suy hô hấp xảy ra do rối loạn một trong các yếu tố trên hoặc phối hợpcác yếu tố trên [7], [12]

 Trao đổi khí tại phế nang

Trao đổi khí xảy ra tại các đơn vị hô hấp, mà vai trò quan trọng là củahàng rao phế nang - mao mạch, nơi trao đổi giữa oxy, carbonic của phế nang

và máu diễn ra Sau khi khuếch tán vào máu, phân tử oxy liên kết thuậnnghịch với hemoglobin, trong đó mỗi phân tử hemoglobin có chứa 4 vị trí gắnoxy, 1g Hb kết hợp 1,36 ml oxy

Lượng oxy kết hợp với Hb phụ thuộc vào áp lực riêng phần của oxytrong máu động mạch (PaO2)

CO2 trong máu được vận chuyển dưới 3 dạng: dạng CO2 hòa tan, dạngHCO3- và dưới dạng kết hợp với protein của Hb gọi là carbamin

Trong điều kiện lý tưởng, thông khí và tưới máu phổi phù hợp hoàn toànvới nhau, do đó không có sự chênh lệch O2 giữa phế nang và mao mạch(PO2) Tuy nhiên, ngay cả trong trường hợp phổi bình thường, không phải tất

cả các phế nang đều được thông khí và tưới máu một cách hoàn hảo Đối với

một vùng thông khí, một số phế nang thông khí kém hơn và có những phếnang tăng thông khí Cũng tương tự như vậy, với một vùng phế nang nhấtđịnh, một số phế nang kém tưới máu và một số phế nang tăng tưới máu.

Các phế nang được thông khí tối ưu nhưng không được tưới máu tốt, có

tỷ lệ V/Q lớn và được gọi là các đơn vị V/Q cao (hoạt động như khoảng chất).Phế nang được tưới máu tối ưu nhưng không được thông khí tốt được gọi làđơn vị V/Q thấp (hoạt động như một shunt) [7]

 Thông khí phế nang

Ở trạng thái ổn định, tốc độ sản xuất CO2 ra từ các mô trong cơ thể làhằng định và bằng với tốc độ đào thải CO2 ra khỏi cơ thể Mối quan hệ nàyđược thể hiện bằng phương trình sau:

VA = K × VCO2/ PaCO2

Trong đó K là một hằng số (0,863), VA là thông khí phế nang và VCO2

là thông khí CO2 Mối quan hệ này sẽ xác định xem thông khí phổi có đủ chonhu cầu trao đổi chất của cơ thể

Hiệu quả của phổi trong hoạt động hô hấp có thể được đánh giá thêmbằng cách đo gradient PO2 phế nang - mao mạch Sự khác biệt này được tínhbằng phương trình sau:

PAO2 = FiO2 × (PB - PH2O) - PACO2 / RTrong đó: PAO2 là PO2 phế nang, FiO2 là nồng độ O2 trong khí thởvào, PB là áp suất khí quyển, PH2O là áp suất hơi nước ở 37°C, PACO2 làpCO2 phế nang (giả định là bằng PaCO2) và R là tỷ lệ trao đổi hô hấp R phụthuộc vào mức tiêu thụ oxy và sản xuất CO2 Trong khi nghỉ, tỷ lệ VCO2 /(VO2) là khoảng 0,8

Ngay cả phổi bình thường có một số V/Q và một số lượng nhỏ các shunt

từ phải sang trái do đó PAO2 cao hơn PaO2 Tuy nhiên, sự gia tăng trong các

gradient PO2 giữa phế nang-mao mạch lên trên 15-20 mmHg chỉ ra bệnh phổi

là nguyên nhân gây thiếu oxy [7], [12]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp

Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của suy hô hấp cấp tính là khó thở và tím [11] Biểu hiện lâm sàng của suy hô hấp là sự gắng sức thở và hậu quả của suy hô hấp [15] [16]

Sự gắng sức thở biểu hiện: nhịp thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, tiếng thởbất thường

- Nhịp thở nhanh: nhịp thở thay đổi theo tuổi

Gọi là thở nhanh khi:

- Đầu gật gù theo nhịp thở là do sự co kéo cơ ức đòn chũm phối hợp vớichưa nâng được cổ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Các biểu hiện khác của dấu hiệu

sử dụng cơ hô hấp phụ như rút lõm hõm trên ức, co kéo cơ gian sườn, co kéodưới xương ức [15]

- Rút lõm lồng ngực là 1/3 dưới của lồng ngực lõm vào khi trẻ hít vào.Bình thường khi trẻ hít vào, toàn bộ lồng ngực và bụng di động ra ngoài Dấuhiệu rút lõm lồng ngực có giá trị trong chẩn đoán SHH là rút lõm lồng ngựcliên tục và mạnh [15] [17]

1.1.4.2 Hậu quả của suy hô hấp

- Di động ngực bụng ngược chiều là việc di động vào trong của thànhngực khi hít vào, ngược chiều với di động ra ngoài của bụng Bình thường khihít vào, lồng ngực và bụng di động ra ngoài và cùng chiều Di động ngựcbụng ngược chiều rõ gặp trong suy hô hấp do bệnh lý thần kinh cơ, liệt cơhoành [15], [18]

- Bất thường kiểu thở gồm cơn ngừng thở, thở rên, thở bất thường nhưthở ngáp, thở Cheyne – Stoke, Kussmaul, … Trong đó cơn ngừng thở và thởrên hay gặp ở trẻ sơ sinh [15]

Tím

- Tím là mô tả sự thay đổi màu sắc da thành màu xanh tím Phân loại tímgồm tím trung ương và tím ngoại biên Tím trung ương là tím ở môi, miệng,lưỡi Nặng thì tím toàn thân Tím ngoại biên là tím đầu chi (tím bàn tayvà/hoặc bàn chân) Tím trung tâm là sự giảm độ bão hòa O2 của máu độngmạch do rối loạn chức năng hô hấp hoặc tim mạch, xuất hiện khi hemoglobinkhử (hemoglobin không mang O2) vượt quá 5 g/dL trong điều kiện bệnh nhânthở khí trời FiO2 = 21% Tím ngoại biên có thể là dấu hiệu bình thường trongnhững ngày đầu sau sinh Tím ngoại biên gặp khi trẻ hạ thân nhiệt, bệnh lýmạch máu ngoại biên, sốc, … Các nguyên nhân gây suy hô hấp thường cóbiểu hiện tím trung tâm Tím là dấu hiệu muộn và dấu hiệu nặng giai đoạncuối của thiếu oxy máu [15], [19]

1.1.4.3 Triệu chứng lâm sàng trong các bệnh lý hô hấp

+ Khò khè (wheezing): là tiếng thở âm sắc cao, tạo ra do luồng khí điqua phế quản nhỏ bị hẹp, nghe rõ ở thì thở ra, nhưng có thể nghe được cả haithì [19].

+ Thở rên: là âm sắc trầm, nghe rõ ở thì thở ra, xuất phát từ thanh quản,

do khép dây thanh âm để tạo ra áp lực dương cuối thì thở ra, thường gặp ở trẻsinh non với phổi chưa trưởng thành và thiếu surfactant Dấu hiệu này cũng

có thể gặp ở trẻ nhỏ/trẻ nhũ nhi trong viêm tiểu phế quản, phù phổi, viêm phổi

và xẹp phổi

- Rale ở phổi: thường gặp trong bệnh lý nhu mô phổi

1.1.5 Khí máu và ứng dụng khí máu trong suy hô hấp

thiếu oxy mô-hypoxia) PaO2 thấp khi ˂

60mmHg

Áp lực riêng

CO2, PaCO2 cao (hypercapnia) do giảm

tính toán được.

Base dư sử dụng để đánh giá phầnchuyển hóa của rối loạn toan-kiềm, có

hai giá trị BE (extra cellular fluid BE(ecf); blood - BE(b)) Công thứctính BE(ecf) = cHCO3 − 24.8 +16.2 X(pH −7.4) Công thức tính BE(b) = (1

-− 0.014 x hgb) x (cHCO3 -− 24.8 +(1.43 x hgb + 7.7) x (pH −7.4)

1.2 Đặc điêm lâm sàng, nguyên nhân của các thể suy hô hấp

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của suy hô hấp thể 1

1.2.1.1 Cơ chế bệnh sinh [7], [23], [24]

Hai cơ chế quan trọng liên quan tới thể suy hô hấp giảm oxy máu là bấttương xứng giữa thông khí - tưới máu và shunt Cả hai cơ chế này đều dẫnđến tăng gradient PO2 phế nang - mao mạch, mà bình thường trị số này nhỏhơn 15mmHg Sự khác nhau có thể được đánh giá bằng sự đáp ứng với liệupháp cung cấp oxy Thường thì những bệnh nhân suy hô hấp giảm oxy máu

có sự kết hợp của cả hai cơ chế trên

- Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (V/Q)

+ Là nguyên nhân phổ biến giảm oxy máu Các đơn vị phế nang có thểbiểu hiện từ V/Q thấp tới V/Q cao Các đơn vị phế nang có V/Q thấp kết hợp

cả giảm oxy máu và tăng CO2, trong khi các đơn vị có V/Q cao chỉ ảnhhưởng tới thông khí quá mức mà không ảnh hưởng tới trao đổi khí trừ trường

hợp tổn thương nặng.

+ V/Q thấp có thể xẩy ra khi giảm thông khí thứ phát tới bệnh đường dẫnkhí hoặc bệnh phổi kẽ tới tăng tưới máu trong khi thông khí bình thường.Tăng tưới máu gặp trong trường hợp tắc mạch phổi, dòng máu tới nhu môphổi bình thường tăng lên

+ Cung cấp oxy 100% là biện pháp hiệu quả trong trường hợp V/Q giảm

Hình 1.3 Hậu quả của bất tương xứng thông khí và tưới máu

“Nguồn: Nelson Texbook 20 rd – p 1988”.

QS / QT = (CcO2 - CaO2) / CcO2 - CvO2)

QS / QT là phân số shunt, CcO2 là lượng oxy mao mạch (lý tưởng tính từPAO2), CaO2 là hàm lượng oxy động mạch (PaO2 bằng cách sử dụng các đườngcong phân ly oxy), và CvO2 là hàm lượng oxy tĩnh mạch hỗn hợp (giả định hoặc

đo bằng cách vẽ máu tĩnh mạch trộn từ một catheter động mạch phổi).

+ Shunt giải phẫu tồn tại trong phổi bình thường vì lưu thông phế quản,chiếm 2-3% của shunt Shunt T - P bình thường gặp trong trường hợp thôngliên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạchtrong phổi

Shunt là một nguyên nhân gây ra thiếu oxy được quan sát thấy chủ yếutrong viêm phổi, xẹp phổi và phù phổi nguồn gốc tim hoặc không phải tại tim.Tăng CO2 thường không gặp trừ khi shunt là quá nhiều (> 60%) So với bấttương ứng thông khí và tưới máu (V/Q), giảm oxy do shunt thường kém đápứng với liệu pháp cung cấp oxy

1.2.1.2 Đặc điểm lâm sàng của suy hô hấp thể 1 [2], [24], [25], [26]

Giảm oxy máu gây ra tím và có thể đánh giá tốt nhất bằng quan sát niêmmạc miệng bởi vì đây là vị trí được tưới máu tốt trong khi các vị trí ngoạingoại biên bị co mạch

- Giảm oxy máu ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương, gây ra kíchthích, lơ mơ, có thể dẫn đến co giật, hôn mê và tử vong Giảm oxy máu cấp ởngười trước đó khỏe mạnh nguy hiểm hơn so với những bệnh nhân giảm oxymáu mạn tính

- Giảm oxy máu kích thích thông khí qua receptor hóa học tại xoangcảnh, gây ra tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim và giãn mạch máu Rối loạnnhịp tim có thể xảy ra đặc biệt là khi sử dụng digitalis và hạ kali máu

- Giảm oxy máu gây ra co mạch máu phổi, từ đó tăng sức cản mạchmáu phổi và tăng áp lực động mạch phổi Trong trường hợp kéo dài gây ragiãn thất phải

- Thiếu oxy máu dai dẳng gây ra đa hồng cầu do tăng sản xuấterythropoietin

1.2.1.3 Nguyên nhân của suy hô hấp typ 1 [7]

Chủ yếu là bệnh lý nhu mô phổi như

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của suy hô hấp thể 2

1.2.2.1 Cơ chế bệnh sinh của suy hô hấp thể 2 [7], [23], [24]

Khi tốc độ sản xuất CO2 là không đổi, PaCO2 được xác định bởi mức độthông khí phế nang theo phương trình sau:

PaCO2 = VCO2 × K / VATrong đó K là một hằng số (0,863) Mối quan hệ giữa PaCO2 và thôngkhí phế nang là tỷ lệ nghịch Khi VA giảm xuống dưới 4-6 L / phút, PaCO2 tănglên nhanh Sự giảm thông khí phế nang có thể là kết quả của việc giảm thôngkhí (phút) hoặc sự gia tăng thể tích khoảng chết Giảm thông khí phút được quansát thấy chủ yếu trong các rối loạn thần kinh cơ và thần kinh trung ương

Giảm thông khí là một nguyên nhân ít gặp của suy hô hấp và thường xảy

ra do thần kinh trung ương hoặc bệnh thần kinh cơ ảnh hưởng đến cơ hô hấp.Giảm thông khí được đặc trưng bởi CO2 tăng và giảm O2 máu Giảm thôngkhí có thể được phân biệt với các nguyên nhân khác gây thiếu oxy bởi mộtgradient PO2 phế nang-mao mạch bình thường

1.2.2.2 Đặc điểm lâm sàng của suy hô hấp thể 2 [2], [24], [25], [26]

- Triệu chứng lâm sàng của tăng CO2 máu thay đổi khác nhau tùy bệnhnhân Triệu chứng thần kinh có thể gặp là kích thích, lẫn lộn và hôn mê Tăng

CO2 nhanh và kèm với giảm oxy máu cũng góp phần vào thay đổi tinh thần ởbệnh nhân suy hô hấp.

- Tăng CO2 máu có thể gây run, giật cơ và thậm chí là co giật

- Giãn mạch máu não do tăng CO2 máu có thể dẫn tới tăng lưu lượngmáu não, dẫn tới tăng áp lực nội sọ và phù gai thị

- Tăng CO2 máu gây giảm mạch máu ngoại biên do tác động gián tiếptrên các cơ trơn thành mạch máu, nhưng gây co mạch do kích thích hệ giaocảm Kết quả là da ấm và mạch nảy mạnh Kích thích giao cảm do tăng CO2máu có thể gây nhịp tim nhanh và vã mồ hôi

Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng của các typ suy hô hấp

Lâm sàng

Tím, gắng sức thởNhịp tim nhanh, tăng hoặc hạ

huyết áp

Li bì

Bàn tay nóng đỏ, môi đỏMạch nẩy mạnh, đồng tử conhỏ, giảm phản xạ gânxương, hôn mê, phù gai thịPhản ứng viêm Thường có Có thể có hoặc khôngXquang phổi Thường tổn thương nốt

mờ/đám mờ

Thường gặp tổn thương ứ

khíKhí máu PaO2 giảm, PaCO2 bình

thường

PaCO2 tăng, PaO2 bình

thườngĐiều trị Đáp ứng với điều trị bằng

cung cấp oxy

Kém đáp ứng với điều trịcung cấp oxy

1.2.2.3 Nguyên nhân của suy hô hấp thể 2 [7]

+ Bệnh lý hô hấp: cơn hen phế quản cấp, tắc nghẽn đường hô hấp trên,bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hội chứng ngừng thở khi ngủ

+ Bệnh lý thành ngực: chấn thương ngực, bụng chướng

+ Hệ thần kinh trung ương: hôn mê, tăng áp lực nội sọ, chấn thương đầu,

sử dụng thuốc opioid và thuốc giảm đau

+ Bệnh thần kinh cơ: hội chứng Guilain-Barre, bại liệt, sử dụng thuốcgiãn cơ, loạn dưỡng cơ

1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân của suy hô hấp thê 3

1.3 Điều trị suy hô hấp cấp và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

1.3.1 Điều trị cấp cứu [15], [20], [27]

1.3.1.1 Thông thoáng đường thở

Hôn mê: hút đờm dãi, ngửa đầu nâng cầm, nếu thất bại đặt ống thôngmiệng hầu

Tắc nghẽn đường hô hấp trên:

- Dị vật đường thở: thủ thuật Heimlich (˃ 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (˂ 2 tuổi)

- Viêm thanh khí phế quản: khí dung Adrenalin, dexamethasone tiêmtĩnh mạch hoặc tiêm bắp

- Bóp bóng qua mask với FiO2: 100%

- Đặt nội khí quản giúp thở

1.3.1.3 Điều trị nguyên nhân

Trong trường hợp bệnh lý viêm phổi, kháng sinh là điều trị quan trong.Trường hợp bệnh lý thần kinh thì vấn đề điều trị như kháng sinh trong viêmmàng não

1.3.2 Điều trị suy hô hấp cấp theo thể [24]

Điều trị suy hô hấp tùy thuộc vào nguyên nhân với mục đích: đảm bảothông thoáng đường thở, duy trì độ bão hòa oxy máu động mạch và thông khíphế nang, đồng thời điều trị bệnh lý nguyên nhân

1.3.2.1 Điều trị suy hô hấp thể I:

Điều trị quan trọng là cung cấp oxy cho bệnh nhân và điều trị bệnh lýnguyên nhân gây giảm oxy máu Khi giảm oxy máu động mạch nghiêm trọng

có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và do đó cung cấp oxy là ưu tiên nhấttrong điều trị suy hô hấp cấp Mục đích là tăng bão hòa oxy lên 85%-90% màkhông có nguy cơ ngộ độc oxy FiO2 cao có thể an toàn khi sử dụng trongthời gian ngắn

Bảng 1.3 Điều trị suy hô hấp typ 1

Rối loạn sinh lý Mục đích của điều trị Điều trị

Giảm thông khí và tưới

1.3.2.2 Điều trị suy hô hấp thể II:

Điều trị suy hô hấp tăng PaCO2 máu cần phải giảm PaCO2 máu, tức là

tăng thông khí phế nang.

Bảng 1.4 Điều trị suy hô hấp typ 2

Rối loạn sinh lý Mục đích của điều trị Điều trị

địnhTăng sức cản

1.3.2.3 Điều trị suy hô hấp thể III:

Kết hợp các biện pháp điều trị trên và điều trị tùy thuộc căn nguyên

1.4 Kết quả điều trị suy hô hấp theo khí máu và một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị

1.4.1 Kết quả điêù trị suy hô hấp theo khí máu

Khí máu động mạch được chỉ định trong trường hợp suy hô hấp cấpngoài mục đích xác định chẩn đoán còn có giá trị theo dõi điều trị Tác giảTrần Kim Hảo năm 2014, khi nghiên cứu rối loạn khí máu ở 55 trẻ em suy hôhấp cấp, kết luận toan hóa máu mà lúc đầu là toan hô hấp, sau đó là toanchuyển hóa và cuối cùng toan hỗn hợp là rối loạn quan trọng trong suy hô hấpcấp ở trẻ em [28]

Tác giả Nguyễn Văn Thường năm 2008, khi nghiên cứu 69 trẻ viêm phổi

có suy hô hấp tại khoa Điều trị tích cựu bệnh viện Nhi trung ương năm 2008nhận xét sau điều trị có cải thiện về chỉ số pH, PaCO2, PaO2 [29]

Tác giả Nguyễn Quang Hưng năm 2011 nghiên cứu 901 trẻ em suy hô hấpcấp tại khoa Cấp cứu Chống độc bệnh viện Nhi Trung ương Trong đó có 150 trẻđược làm xét nghiệm khí máu động mạch cũng cho nhận xét tương tự [30].Một nghiên cứu về vai trò dự đoán kết quả điều trị viêm phổi suy hô hấptyp 1 và typ 2 của khí máu động mạch tại thời điểm ban đầu Tác giả đã kếtluận chỉ số pH, PaO2, PaCO2, HCO3- có liên quan tới kết quả điều trị củanhóm bệnh nhân viêm phổi có suy hô hấp typ 1, tuy nhiên không tìm đượcmối liên quan giữa các chỉ số trên với kết quả điều trị của bệnh nhân viêmphổi suy hô hấp typ 2 [31]

1.4.2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân tử vong ở trẻ em Vậy, các yếu tố liênquan tới tử vong là gì hay yếu tố nguy cơ tử vong của suy hô hấp cấp ở trẻ em

là gỉ? Nghiên cứu vấn đề này trên nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp còn hạnchế, tuy nhiên trên từng nhóm bệnh nhân khác nhau như viêm phổi có suy hôhấp, bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp tính tiến triển thì phong phú hơn.Một nghiên cứu của tác giả Sunil Karande và cộng sự kết luận có mốiliên quan giữa tỷ lệ tử vong với tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, với typsuy hô hấp được phân loại theo khí máu Theo đó bệnh nhân suy dinh dưỡng

và bệnh nhân suy hô hấp typ 1 có tỷ lệ tử vong cao hơn so với các nhóm bệnhnhân tương ứng còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ˂ 0,05 Tuynhiên tác giả không thấy mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và bệnh nguyêngây suy hô hấp cấp [4]

Một nghiên cứu khác của tác giả Jatinder Singh và cộng sự khẳng định,suy dinh dưỡng, thời gian thở máy từ 1-24h và sử dụng thuốc vận mạch có tỷ

lệ tử vong cao hơn so với nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cới p

˂ 0,05 Tác giả Jatinder Singh không thấy mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong vớituổi của bệnh nhân và typ suy hô hấp theo khí máu [5]

Nghiên cứu trên đối tượng viêm phổi có suy hô hấp tác giả Nguyễn VănThường có kết luận một số triệu chứng có giá trị tiên lượng tử vong trong suy

hô hấp cấp là tím tái, SpO2 dưới 80mmHg, suy dinh dưỡng, chỉ số khí máu,không cải thiện về lâm sàng, khí máu tại các thời điểm 1h và 6h sau điều trị

và dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp [29]

Một nghiên cứu trên 200 bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy ở người lớncủa tác giả T D Sudarsanam và cộng sự năm 2005, khẳng định typ suy hô hấp,

sử dụng thuốc vận mạch và điểm APCHE II tại thời điểm chẩn đoán có giá trịtiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy hô hấp thở máy [32]

1.5 Một vài nghiên cứu về suy hô hấp tính ở trẻ em tại Việt Nam và trên thế giới

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em, đặc biệt là tạinhững nước đang phát triển

Những nghiên cứu gần đây tập trung vào hiệu quả của các biện phápđiều trị như hiện đại như thở máy, tim phổi nhân tạo ngoài cơ thể

Suy hô hấp ở trẻ em vẫn là chủ đề được các nhà khoa học quan tâm Năm 1990-1991 tại Mỹ và châu Âu đã có một nghiên cứu lớn về suy hôhấp cấp ở trẻ em Nghiên cứu trên 1426 bệnh nhân suy hô hấp cấp Tỷ lệ tửvong là 44.4%, tỷ lệ sống là 55.6% Các bệnh nhân trên được chia thànhnhóm A có 375 bệnh nhân suy hô hấp thể I hoặc II tại thời điểm đã được hỗtrợ hô hấp với FiO2 trên 50%, còn lại là những bệnh nhân nhóm B không suy

hô hấp thể I và thể II khi đã hỗ trợ hô hấp Tỷ lệ sống của nhóm A là 33.3%

và của nhóm B là 63.6% [3]

Tại Việt Nam vào năm 2008, tác giả Nguyễn Văn Thường cũng cónghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp cấp do viêmphổi ở trẻ em Trong số 69 bệnh nhân suy hô hấp cấp do viêm phổi, tỷ lệ bệnh

nhân dưới 1 tuổi chiếm 85.5% và tỷ lệ tử vong của Suy hô hấp cấp do viêmphổi là 44,9% [29].

Năm 2003, Sunil Karande và cộng sự có một nghiên cứu về đặc điểmlâm sàng và kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em theo các thể Trong số 50bệnh nhân, tỷ lệ suy hô hấp thể I là, thể II là còn lại là thể III Căn nguyên gâybệnh lý hô hấp chiếm 68%, căn nguyên thần kinh chiếm 12%, bệnh lý timmạch và thần kinh cơ mỗi nhóm chiếm 10% Tỷ lệ tử vong chiếm 58% và suy

hô hấp thể I có tỷ lệ tử vong cao nhất Trong đó 100% bệnh nhân suy hô hấp

có triệu chứng thở nhanh, thở chậm hoặc ngừng thở, 88% bệnh nhân có triệuchứng co kéo co liên sườn và phập phồng cánh mũi [4]

Cũng liên quan tới thể suy hô hấp cấp, năm 2014 Jatinder Singha vàcộng sự có một nghiên cứu trong vòng 18 tháng trên 115 trẻ từ 1 tháng tới 15tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy có 62.6% trẻ có căn nguyên bệnh phổi,23.5% trẻ mắc bệnh lý thần kinh, 4.34% trẻ mắc bệnh lý tim mạch 1/3 sốbệnh nhân trên cần thở máy Suy dinh dưỡng là một ếu tố làm tăng tỷ lệ tửvong ở trẻ mắc suy hô hấp cấp [5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện NhiTrung ương

2.1.2 Thời gian triển khai nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán suy hô hấp cấp dựa vào triệu chứng

lâm sàng và khí máu điều trị tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Nhi Trungương Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp [14]:

+ Khó thở: thở nhanh hoặc chậm, co kéo cơ hô hấp, rối loạn nhịp thở,…+ Da tái hoặc tím ở môi, lưỡi, SpO2 ˂ 90%

+ Kích thích hoặc li bì

Kết quả khí máu khi: PaO2 ˂ 60mmHg hoặc PaCO2 ˃ 50mmHg vớiFiO2: 21% [Suy hô hấp cấp ở trẻ em - Nhi khoa tập I 2009]

- Tuổi của bệnh nhân từ 1 tháng tới 15 tuổi

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có chẩn đoán suy hô hấp cấp nhưng không có xét

nghiệm khí máu

- Những bệnh nhân vào viện trong tình trạng ngừng tuần hoàn hoặc chết não.

- Những bệnh nhân không có đủ thông tin lâm sàng và cận lâm sàng.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 1: mô tả loạt ca bệnh

- Thiết kế nghiên cứu cho mục tiêu 2: mô tả tiến cứu có phân tích và so sánhtrước sau

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán suy hô hấp cấp điều trị tại khoa Điều trịtích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương trong thời gian nghiên cứu và đáp ứng đủtiêu chuẩn lựa chọn về lâm sàng và khí máu

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.4.2 Nội dung nghiên cứu

Bệnh nhân vào khoa Điều trị tích cực, nếu còn tự thở, tiến hành

- Khám lâm sàng: đếm nhịp thở, quan sát dấu hiệu tím tái, đo SpO2,quan sát lồng ngực, nghe tiếng thở bất thường, thông khí phổi, ran tại phổi

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của suy hô hấp lên tim mạch: đếm mạch,huyết áp, refill

Loại mẫu Không đủ tiêu chuẩn

Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng suy hô hấp cấp

Hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét

nghiệm

Đủ tiêu chuẩn khí máu

Chẩn đoán bệnh nguyên, nguyên nhân và điêu trị theo phác đồ

Nhận xét kết quả

điều trị Một số yếu tố liên quan

- Đánh giá mức độ ảnh hưởng của suy hô hấp lên thần kinh: đánh giá ýthức trẻ

Nếu trẻ đã được đặt nội khí quản: hồi cứu hồ sơ bệnh án ghi nhận triệuchứng lâm sàng, SpO2, khí máu, tại thời điểm suy hô hấp trước đặt ống nộikhí quản

2.5 Các chỉ tiêu và biến số nghiên cứu

2.5.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: xác định bằng cách hỏi ngày sinh của trẻ Tuổi bệnh nhân đượcchia thành các nhóm: 1 – 12 tháng, 1 – 5 tuổi, 5 – 10 tuổi, trên 10 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Thời gian bị bệnh: xác định bằng hỏi bệnh, là thời gian từ khi khởi phát

triệu chứng đầu tiên tới khi vào viện (tuyến dưới hoặc cơ sở y tế đầu tiên),chia thành 2 nhóm ≥ 3 ngày và ˂ 3 ngày

- Tình trạng dinh dưỡng: đánh giá dựa trên cân nặng theo tuổi lúc vào

viện, chia thành 2 nhóm không suy dinh dưỡng và có suy dinh dưỡng theotiêu chuẩn của WHO 2006 (xem phần phụ lục)

- Lý do vào viện: xác định bằng cách hỏi bệnh, là triệu chứng cơ năng

khiến trẻ đi khám bệnh

2.5.2 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và phân loại suy

hô hấp cấp theo khí máu

Đặc điểm lâm sàng của suy hô hấp cấp

- Nhịp thở: đếm nhịp thở trong vòng 1 phút khi trẻ nằm yên hoặc ngủ;

đếm nhịp thở 2 lần, cách nhau ít nhất 5 phút Nhịp thở của trẻ tính lần có nhịpthở lớn hơn Nhịp thở được chia thành: thở nhanh, thở chậm hoặc rối loạnnhịp thở (xem phần phụ lục)

- Rút lõm lồng ngực: quan sát 1/3 dưới lồng ngực, khi trẻ nằm yên, xác

định có hoặc không rút lõm lồng ngực

- Tím tái: quan sát môi, quanh môi, đầu chi, xác định trẻ có tím hoặc

không tím

- Đo độ bão hòa oxy máu động mạch qua da (SpO2) bằng máy

monitoring có kích cỡ đầu dò thích hợp với ngón tay hoặc ngón chân trẻ,trong điều kiện trẻ nằm yên Kết quả được đọc khi chỉ số SpO2 xuất hiện trênmáy ổn định SpO2 được chia thành hai nhóm: SpO2 < 90% và SpO2 ≥ 90%

Các biến số về triệu chứng hô hấp

- Lồng ngực: quan sát di động lồng ngực, xác định các triệu chứng: lồng

ngực cân đối, lồng ngực giãn một bên, xẹp hay lép một bên

- Tiếng thở bất thường: nghe trẻ thở để xác định thở rít, thở rên, khò khè

hoặc không có tiếng thở bất thường

- Nghe phổi xác định thông khí phổi hai bên bình thường hoặc giảm; ran

tại phổi: không ran, ran ẩm, ran rít hoặc ran ẩm ran rít

Các biến số đánh giá ảnh hưởng lên tim mạch của suy hô hấp cấp

- Nhịp tim: bắt mạch quay hoặc nghe tim và đếm trong thời gian 1 phút,

được chia thành các nhóm nhịp tim nhanh và chậm (xem phần phụ lục)

- Huyết áp: lấy trị số huyết áp động mạch xâm nhập theo quy trình đo tại

khoa Điều trị tích cực; huyết áp chia thành huyết áp bình thường, tăng huyết

áp và giảm huyết áp theo tuổi (xem phần phụ lục)

- Refill: đánh giá tưới máu trẻ, chia thành bình thường và kéo dài ≥ 3 giây

Biến số đánh giá ảnh hưởng lên thần kinh của suy hô hấp cấp

- Ý thức trẻ đánh giá tại thời điểm xác định có suy hô hấp, gồm 4 mức độ: tỉnh, kích thích, li bì, hôn mê (xem phần phụ lục)

Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu: tại thời điểm trẻ vào khoa Điều trị tích cựchoặc trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng suy hô hấp cấp Trong đó đánhgiá số lượng bạch cầu bình thường, tăng, giảm (xem phần phụ lục)

- CRP: làm tại thời điểm trẻ vào khoa Điều trị tích cực hoặc trong vòng

24 giờ xuất hiện triệu chứng suy hô hấp, CRP chia thành tăng khi ≥ 10mg/lhoặc bình thường khi ˂ 10mg/l

- Khí máu động mạch: được làm tại các thời điểm xác định suy hô hấp

(T0), sau điều trị 4 - 6 giờ (T1), sau điều trị 12 giờ (T2) Mẫu máu lấy từ máuđộng mạch, tiến hành ngày trong vòng 5 phút sau lấy mẫu, làm bằng máyGEM 3000 theo quy trình của khoa Điều trị tích cực (xem phần phụ lục)

- Xquang ngực thẳng: được chụp tại giường trong vòng 4 – 6 giờ từ khi

có chẩn đoán suy hô hấp Kết quả Xquang do bác sỹ chuyên ngành chẩn đoánhình ảnh, bác sỹ lâm sàng đọc, trong trường hợp khó được hội chẩn với lãnh đạokhoa Tổn thương trên Xquang chia thành: phổi sáng, ứ khí, xẹp phổi, nốt mờ rảirác, đám mờ tập trung, tổn thương khác (tràn khí, tràn dịch màng phổi)

Nguyên nhân suy hô hấp cấp

- Căn nguyên vi sinh vật được xác định bằng kết quả cấy dịch tỵ hầu

hoặc cấy nội khí quản, kết quả test nhanh cúm A,B, RSV hoặc PCR RSV,PCR Adenovirus, PCR 18 loại virus hô hấp, PCR Mycoplasma tuberculosis.Bệnh nhân shock nhiễm khuẩn được cấy máu Bệnh nhân viêm não được chọcdịch não tủy và làm xét nghiệm căn nguyên Căn nguyên vi sinh vật được chia

ra thành: không xác định được căn nguyên hoặc xác định căn nguyên virus, vikhuẩn, nấm và phối hợp các căn nguyên

- Bệnh nguyên gây suy hô hấp: chẩn đoán qua quá trình hỏi, khám lâm

sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và hội chẩn chuyên khoa trong bệnhviện Bệnh nguyên gây suy hô hấp xác định gồm: viêm phế quản phổi, viêmtiểu phế quản, ARDS, dị dạng đường thở, khó thở thanh quản, bệnh lý timmạch, viêm não, Guillaine-Barre, nhược cơ, shock nhiễm khuẩn Tiêu chuẩnchẩn đoán các bệnh trên xem phần phụ lục

Phân loại suy hô hấp cấp

- Suy hô hấp cấp chia làm 3 thể dựa vào khí máu tại thời điểm T0

- Bệnh nhân chẩn đoán suy hô hấp cấp được điều trị theo phác đồ của bệnh

viện Nhi trung ương gồm các bước: thông thoáng đường thở, hỗ trợ hô hấp, điềuchỉnh rối loạn toan - kiềm, chống suy tuần hoàn, điều trị nguyên nhân

Kết quả điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị sau 4 – 6 giờ và 12 giờ dựa vào triệu chứng

lâm sàng và kết quả khí máu tại các thời điểm trên Kết quả điều trị được chiathành 3 mức độ: cải thiện, đạt đích; cải thiện, không đạt đích; không cải thiện(xem phần phụ lục)

- Kết quả điều trị sau hồi sức:

+ Bệnh nhân sống: bệnh nhân không còn suy hô hấp, chuyển khỏi khoaĐiều trị tích cực hoặc ra viện

+ Bệnh nhân tử vong hoặc xin về: bệnh nhân tử vong hoặc nặng xin về

- Thời gian điều trị: thời gian thở máy, thời gian thở oxy, thời gian nằm

hồi sức, thời gian nằm viện (xem phần phụ lục)

Một số yếu tố liên quan tới kết quả sau hồi sức (sống hoặc tử vong)

+ Tuổi bệnh nhân

+ Tình trạng dinh dưỡng

+ Thời gian bị bệnh

+ Thể I, II hay III

+ Căn nguyên vi sinh vật

+ Bệnh nguyên gây suy hô hấp

+ Kết quả điều trị tại 2 thời điểm 4 – 6 giờ và 12 giờ

+ Thời gian bệnh nhân thở máy chia thành 3 nhóm: ≥ 72 giờ và 24 – 72giờ, 1 – 24 giờ

+ Dùng vận mạch: có hoặc không dùng, bệnh nhân phải sử dụng cácthuốc vận mạch trong vòng 12h đầu tiên vào khoa Điều trị tích cực

+ Các bệnh lý khác kèm theo: có hoặc không có Các bệnh lý kèm theođược chẩn đoán bằng thăm khám của người làm nghiên cứu, bác sỹ trongkhoa và hội chẩn với các chuyên khoa khác để chẩn đoán và điều trị phối hợp

2.6 Sai số và hạn chế sai số

- Sai số trong quá trình nghiên cứu là sai số ngẫu nhiên do người đánh

giá chủ quan các triệu chứng của bệnh nhân Để khống chế sai số trên cáctriệu chứng của bệnh nhân được đánh giá lại nhiều lần

- Sai số hệ thống của thiết bị đo lường khí máu sẽ được khống chế bằng

việc thực hiện đúng quy trình kỹ thuật theo hướng dẫn của máy

2.7 Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được nhập bằng phần mềm Epidata, xử lý bằng phần

mềm thống kê SPSS version 16.0

- Các kết quả định tính được thể hiện dưới dạng tỷ lệ %.

- So sánh tỉ lệ sử dụng test Chi-square (Mc-Nemar).

- Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung vị và khoảng giá trị

với các biến phân bô không chuẩn So sánh các giá trị trung vị bằng test …

- Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.