ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ THẬN ứ nước NHIỄM TRÙNG ở BỆNH NHÂN tắc NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO sỏi NIỆU QUẢN tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

NGUYỄN KIM HƯỚNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM TRÙNG Ở BỆNH NHÂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KIM HƯỚNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM TRÙNG

Ở BỆNH NHÂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

DO SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

NGUYỄN KIM HƯỚNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THẬN Ứ NƯỚC NHIỄM TRÙNG

Ở BỆNH NHÂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN

DO SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Vũ Khải Ca

HÀ NỘI - 2017

BC Bạch cầu

BN Bệnh nhân

BMI Chỉ số khối cơ thể

CRP C – Reactive protein: protein phản ứng C

CT Computed Tomography: chụp cắt lớp điện toán

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU HỌC THẬN VÀ NIỆU QUẢN 3

1.1.1 Giải phẫu học thận 3

1.1.2 Giải phẫu học của niệu quản 6

1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA SỎI NIỆU QUẢN 10

1.2.1 Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi 10

1.2.2 Các biến đổi của thận và niệu quản khi có sỏi niệu quản gây tắc nghẽn đường niệu 12

1.2.3 Một số biến chứng chính khi tắc nghẽn đường niệu trên do sỏi niệu quản 15

1.3 SINH LÝ BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN 17

1.3.1 Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu 17

1.3.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn 18

1.3.3 Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm khuẩn tiết niệu trên 19

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ứ NƯỚC THẬN NHIỄM TRÙNG DO SỎI NIỆU QUẢN 21

1.4.1 Một số thể ứ nước thận nhiễm trùng 21

1.4.2 Chẩn đoán ứ nước thận nhiễm trùng do sỏi niệu quản 25

1.4.3 Điều trị 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Đặc điểm chung 29

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 30

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 30

2.3.4 Kết quả điều trị 32

2.3.5 Xử lý số liệu 33

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Hình thể ngoài thận, niệu quản nhìn trước 3

Hình 1.2: Cấu tạo trong của thận 4

Hình 1.3: Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản 6

Hình 1.4: Mạch máu nuôi niệu quản 9

…Trong đó sỏi tiết niệu là một trong những nguyên nhân hàng đầu.

Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ vùng sỏi của thế giới [16],[32],theo Trần Quán Anh [22] sỏi đường tiết niệu (chủ yếu sỏi thận và niệu quản)

là bệnh lý phổ biến đứng đầu trong các bệnh lý hệ niệu dục Sỏi đường tiếtniệu đa số hình thành tại thận, sau đó theo dòng nước tiểu xuống khu trú ở bất

kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu Theo nhiều công trình nghiên cứu trongnước, trong nhóm bệnh sỏi đường tiết niệu thì sỏi niệu quản đứng hàng số hai:28.27% [32], 27.64% [20] sau sỏi thận 40% [32] nhưng lại gây rất nhiều biếnchứng nguy hiểm, nhất là với những sỏi gây tắc đường niệu Đặc biệt, sỏiniệu quản gây bế tắc niệu quản, ảnh hưởng nhanh chóng đến chức năngthận và gây ra các biến chứng nặng nề như cơn đau quặn thận, viêm thận bểthận cấp và mãn tính, thận ứ nước nhiễm khuẩn hóa mủ, biến chứng nhiễmkhuẩn huyết, hay gây mất chức năng thận ở bên có sỏi, làm ảnh hưởngđến sức khỏe và tính mạng của người bệnh

Sỏi niệu quản tắc nghẽn gây ứ nước thận nhiễm trùng là một trường hợpnặng có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn huyết và tửvong Nhiễm khuẩn huyết nặng có tỉ lệ tử vong khoảng 20-42% [69], choángnhiễm khuẩn huyết có tỉ lệ tử vong lên đến 50% [40],[82], trong đó nhiễm

khuẩn từ đường tiết niệu chiếm khoảng 5% [53] Với những trường hợp nhưvậy cần phải được phát hiện và chẩn đoán sớm cũng như có chiến lược điềutrị đúng đắn Để vậy các bác sĩ điều trị cần phải hiểu rõ nguyên nhân gâybệnh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nắm rõ chỉ định điều trịcho từng trường hợp.

Điều trị thận ứ nước nhiễm trùng do sỏi niệu quản cần phải giải quyếthai vấn đề Thứ nhất là tình trạng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân Thứ hai làviệc giải quyết tắc nghẽn, giảm áp thận để thận phục hồi Để điều trị thànhcông cần phải có chiến lược phối hợp giải quyết cả hai vấn đề, kết hợp nộikhoa với các thủ thuật, phẫu thuật như mổ mở niệu quản lấy sỏi, dẫn lưu thậntạm thời (dẫn lưu thận ra da hay đặt dẫn lưu niệu quản - sonde JJ) sau đó giảiquyết nguyên nhân vào thì 2 Với sự tiến bộ mới về kĩ thuật chẩn đoán và điềutrị, các phương pháp điều trị ít xâm lấm ngày càng được áp dụng rộng rãi vàhiệu quả, dù vậy phương pháp mổ mở kinh điển vẫn còn giá trị đặc biệt trongmột số trường hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã triển khai thành công rấtnhiều phương pháp điều trị ít xâm lấm điều trị sỏi đường tiết niệu, trong đó cónhiều bệnh nhân ứ nước thận nhiễm trùng Đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu,báo cáo khoa học về kết quả điều trị các bệnh lý tiết niệu của viện được báocáo nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá điều trị ứ nước thận nhiễmtrùng do sỏi niệu quản Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ứ nước thận nhiễm trùng

ở bệnh nhân tắc nghẽn đường niệu trên do sỏi niệu quản tại Bệnh viện Đại học Y

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC THẬN VÀ NIỆU QUẢN

1.1.1 Giải phẫu học thận

1.1.1.1 Hình thể và liên quan

Thận là một tạng bài tiết nước tiểu Bình thường mỗi người có 2 thậnnằm sau phúc mạc ở hai bên cột sống từ D11-L3 tại hố sườn thắt lưng, dọctheo bờ ngoài cơ đái và theo hướng nghiêng chếch vào giữa, cực trên thậncách đường giữa 3-4 cm, cực dưới cách đường giữa 5-6 cm Thận trái cao hơnthận phải khoảng 1 cm [24]

Thận hình bầu dục hay hạt đậu dài khoảng 12 cm, rộng 6 cm, dầy 3

cm, cân nặng khoảng 120 – 150 gram

Thận nằm trong hố thận được giới hạn bởi 2 lá bao xơ trước và sau (CânGerota) và được bao bọc bởi lớp mỡ quanh thận

Hình 1.1: Hình thể ngoài thận, niệu quản nhìn trước

Liên quan của thận:

- Liên quan trước: Thận phải được gan phủ lên cực trên, bờ trong vàcuống thận liên quan với D II tá tràng, bờ trong gần tĩnh mạch chủ dưới, cựcdưới được che phủ bởi góc đại tràng phải Thận trái liên quan với lách, đuôitụy, góc đại tràng trái và các quai hỗng tràng

- Liên quan sau: thận được xương sườn 12 chia làm 2 tầng: tầng trên ởngực, tầng dưới ở thắt lưng Tầng trên liên quan với xương sườn 11, 12, gócsườn hoành màng phổi tầng dưới với các cơ thành bụng bên và các cơ cạnhcột sống

1.1.1.2 Cấu tạo của thận

Gồm đài bể thận và nhu mô thận

Hình 1.2: Cấu tạo trong của thận

Đài thận: Các đài nhỏ (gồm 8 – 14 đài) hứng nước tiểu từ các gai thận

để đổ vào 2 hay 3 đài lớn trước khi nhập vào bể thận

Bể thận: Hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp nốivới niệu quản thường đổ 1 cm dưới bờ dưới rốn thận Bể thận có một

phần chìm trong xoang thận chừng 5mm, phần còn lại dài 20- 25 mm Bể thận

là nơi các viên sỏi kết tụ nếu không được thoát ra ngoài

Nhu mô thận: Gồm có phần vỏ ở ngoài và tủy ở trong Vùng vỏ dầy 5

mm đến sát đáy tháp thận (tháp Malpighi) và các cột thận (cột Bertin) Vỏthận có các cầu thận và các ống lượn Tủy thận được tạo thành bởi các thápthận chứa các ống góp, quai Henle và các mạch máu

Cấu tạo vi thể: Nhu mô thận được tạo thành từ các Nephron Mỗi thận

có khoảng 1-2 triệu Nephron Mỗi nephron gồm có: cầu thận có chức nănglọc, các ống lượn và quai Henle có chức năng tái hấp thu và đào thải

1.1.1.3 Mạch máu của thận

- Động mạch thận:

Tách ra từ động mạch chủ bụng ngang đốt sống L1 Động mạchthận nằm sau tĩnh mạch đến rốn thận thì lách lên phía trên tĩnh mạch Tại rốnthận, động mạch thận chia thành động mạch trước bể thận và sau bểthận, mỗi ngành lại chia 3- 4 nhánh để chạy vào thận Các động mạch phíatrước bể thận cấp máu cho toàn bộ thận, động mạch sau bể thận chỉ cấp máucho thùy sau của thận ngoài ra có thể gặp động mạch cực thận tách ra từđộng mạch thận hay động mạch chủ bụng đi vào cực trên hay cực dưới thận

Có trường hợp động mạch thận cực dưới vắt ngang qua niệu quản chèn épniệu quản gây ứ nước thận và việc chẩn đoán nguyên nhân rất khó khănthường nhầm với hẹp khúc nối bể thận - niệu quản

Trong thận, các động mạch có các ngành nối chia đến tận cùng tạo nênđộng mạch phân thùy, rồi tới các tháp thận tạo nên động mạch hình cung Từ

đó tách ra các động mạch nhỏ dần thành động mạch đến và đi, cuối cùng nốivới lưới tĩnh mạch

Động mạch thận còn có vòng nối quanh thận ở lớp mỡ quanh thận vớicác động mạch đại tràng, động mạch sinh dục, động mạch hoành

- Tĩnh mạch thận:

Xuất phát từ các tĩnh mạch sao ở vùng vỏ và các tĩnh mạch cung ởvùng tủy đổ vào tĩnh mạch quanh tháp thận rồi hợp thành tĩnh mạch thận tĩnhmạch thận nằm trước động mạch thận

1.1.2 Giải phẫu học của niệu quản

Niệu quản là ống dẫn nưóc tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25

-30 cm Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2 –L3 Niệu quản đi sát thành bụng sau, chạy thẳng xuống eo trên khung chậu,rồi bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông, chếch vào trong và

ra trước để tới đổ vào mặt sau dưới của bàng quang Trước khi đổ vào bàngquang, niệu quản có một đoạn đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng 2

lỗ niệu quản

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp bể thận – niệu quản Chỗ niệuquản bắt chéo động mạch chậu Chỗ đi vào thành bàng quang và lỗ niệu quản

Hình 1.3: Các đoạn hẹp và sự phân chia của niệu quản

Niệu quản chia thành 4 đoạn (đoạn thắt lưng, đoạn chậu, đoạn chậuhông, đoạn bàng quang) có liên quan từng đoạn với các bộ phận lân cận:

- Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên

Dài 9- llcm, bắt đẩu từ ngang mỏm ngang cột sống L2- L3 tới chỗ niệuquản bắt qua cánh chậu Tại chỗ tiếp giáp với bề thận, do cơ niệu quản tiếpgiáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm dường kính trong cùa niệuquản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệuquản trên và sỏi dừng ờ vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu

Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới tận cùng xương chậu Liên quanphía sau với cơ thắt lưng và 3 đốt sống thắt lưng cuối, niệu quản bắt chéo ởtrên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động mạch chậu ngoài (bênphải) hay động mạch chậu chung (bên trái) rồi đi và trong chậu Ở phía trước,niệu quản được phúc mạc che phủ, có động mạch tinh hoàn hay động mạchbuồng trứng bắt chéo qua phía trước, bên phải liên quan với tá tràng, rễ mạctreo kết tràng ngang và các nhánh động mạch kết tràng phải Niệu quản bêntrái liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và động mạch kết tràng trái Ởbên trong, niệu quản phải liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liênquan với động mạch chủ bụng [24] Đây là những mốc quan trọng để tìm niệuquản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở

- Niệu quản đoạn chậu hông: đoạn niệu quản 1/3 giữa

Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xuơng chậu tới eo trên, dài3- 4cm Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trênxương cùng nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch

Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) vả động mạch chậungoài (bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch l,5cm, cách đường giữa4,5cm Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu

Khi sỏi niệu quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể

nhìn thấy động mạch đập qua thành niệu quản Đây là chỗ hẹp thứ 2 của niệuquản mà sỏi hay dừng lại, và chính là điểm niệu quản giữa

Đoạn này nằm ngay dưới phúc mạc, dính vào mặt sau đồng thời nó cóliên hệ mật thiết với ruột Niệu quản nằm ở trong một nửa khung do ruột tạonên Nửa khung này ở bên phải là manh tràng, (ĐT) lên và hồi tràng di động;

ở bên trái là (ĐT) xuống dính và (ĐT) chậu hông di động Ở bên trái, có tĩnhmạch mạc treo tràng dưới chạy song song với niệu quản

- Niệu quản đoạn chậu hông và bàng quang: đoạn niệu quản 1/3 dướiĐoạn này tiếp theo đoạn chậu từ eo trên tới bàng quang, niệu quảnđoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau,dọc theo thành bên chậu hông Khi tới nền chậu hông, chỗ ụ ngồi niệu quảnvòng qua trước và vào trong để tới bàng quang

Đoạn chạy dọc động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước độngmạch, niệu quản trái đi ở phía trong và sau động mạch Ngoài ra cả 2 niệuquản còn liên quan:

 Phía sau là khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắtchéo phía sau niệu quản

 Phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ [7]:

+ Ở nam: niệu quản rời thành bên chậu hông, chạy ra trước và vàotrong rồi đi giữa mặt sau bàng quang và túi tinh để xuyên để vào thành bàngquang Ở đây niệu quản bị ống tinh bắt chéo phía trước

+ Ở nữ: khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáy dây chằngrộng, khi tới phần giữa dây chằng này thì niệu quản bắt chéo phía sau độngmạch tử cung, cách cổ tử cung từ 8-15mm

Khi 2 niệu quản tới cắm vào bàng quang, chúng cách nhau 5 cm (khibàng quang rỗng) Sau đó nó chạy chếch xuống dưới, ra trước rồi vào trongnên đoạn trong thành này dài khoảng 2cm và hai lỗ niệu quản cách nhau2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi đầy Đường kính của đoạn nàykhoảng 3-4mm Đây là vị trí hẹp thứ 3 cùa niệu quản, tương ứng điểm niệuquản dưới và chỉ khám thấy qua thăm âm đạo hay trực tràng

- Mạch máu niệu quản

Động mạch: Niệu quản từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiềumạch máu [7]:

 Đoạn trên: nhận máu từ động mạch thượng thận, nhánh bao xơ,nhánh động mạch thận, nhánh động mạch sinh dục

 Đoạn giữa: nhận máu từ nhánh của động mạch sinh dục, nhánh độngmạch chủ, nhánh của động mạch chậu chung

 Đoạn dưới: nhận máu từ động mạch chậu trong, động mạch hạ vị,động mạch bàng quang trên và dưới

Hình 1.4: Mạch máu nuôi niệu quản

Tĩnh mạch: từ lớp dưới niêm, tạo thành đám rối lan tỏa xung quanh niệuquản Tĩnh mạch của niệu quản đoạn trên sẽ đổ vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnhmạch sinh dục Tĩnh mạch của niệu quản đoạn dưới sẽ đổ về mạng tĩnh mạchchậu [7]

1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA SỎI NIỆU QUẢN

1.2.1 Các thuyết sinh sỏi và thành phần hóa học của sỏi

1.2.1.1 Các thuyết hình thành sỏi[12]

* Cơ chế tạo sỏi chung

Thuyết về chất keo che chở của Butt: Ông cho rằng các chất keo che chởniêm mạc đường niệu tiết ra, bản chất là các chất cao phân tử như : Mucin,Mucoprotein, acid Hyalurolic…có tác dụng ngăn cản không cho các tinh thể(acid uric, acid oxalic, calci, cystin, xanthin…) kết hợp với nhau để tạo sỏi vàkhi đã có sỏi rồi thì chất keo này có tác dụng ngăn sự lớn lên của viên sỏi, lý

do như nhiễm trùng đường tiểu, rối loạn toàn thân (HC Cushing), vật lạ trongnước tiểu, nước tiểu quá kiềm làm cho chất keo trên giảm đi cả về số lượng

và chất lượng, do vậy gây sỏi tiết niệu và sỏi tăng kích thước

Thuyết hạt nhân: mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành từ một “hạtnhân” ban đầu Ngoài các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những đoạn chỉkhông tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu,…), người ta còn xác địnhđược hạt nhân của sỏi còn là những tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn,

tổ chức hoại tử… Những hạt nhân này là những “cốt” để các muối calci.Phosphor, magnesi bám vào và bồi đắp dần để tạo thành sỏi theo giả thuyếtcủa Raldall (1973): khi có sự tổn thương của tháp, đài thận, trên cơ sở đó,nước tiểu chứa nhiều oxalate calci (bão hòa) lọc qua đây, có thể ứ đọng calci

và dần tạo thành một tinh thể calci Từ tinh thể calci đầu tiên này, sỏi âmthầm hình thành và phát triển

Thuyết khuôn mẫu Boyce (1965): sỏi tiết niệu loại calci, uric đều có mộtnhân khởi điểm hữu cơ mà cấu trúc của nhân này là mucoprotien hay còn gọi làmuco polysaccharid Mucoprotein là loại protein đặc hiệu rất giàu glucid, ởngười bình thường nồng độ mucoprotein khoảng 90- 120mg/24giờ, ở bệnhnhân sỏi tiết niệu, nồng độ này lên tới 500- 1000mg/24giờ Chất MucoproteinPolysaccharide toan dễ kết hợp với Ca tạo thành những hỗn hợp không tan,

khởi điểm của kết sỏi Như vậy, ngoài chất Mucoprotein thuộc loại keo che chởngăn cản kết tinh sỏi thì cũng có những Mucoprotein toan thuộc loại làm hạtnhân cho sỏi Uric (Thomas) Bình thường Mucoporotein là một chất có nhiều ở màng đáy ống thận, bằng thực nghiệm các tác giả thấy ở động vật thí nghiệm

có sỏi tiết niệu, các ống thận tiết nhiều Mucopoiotein hơn những động vậtkhông có sỏi tiết niệu

Thuyết bão hoà: theo Elliot (1973), Finlavson (1974), Coe (1980): có sựcân bằng giữa tốc độ hòa tan và tăng trưởng của các tinh thể trong dung môi.Nếu nồng độ các ion tăng đến mức bão hòa, đạt đến điểm gọi là “sản phẩmhòa tan” (solubility product), thì sẽ hình thành giai đoạn chưa ổn định(Metastable) và sỏi có thể kết tinh trên một nhân dị chất Nếu nồng độ các iontiếp tục tăng lên mức quá bão hòa Đạt đến điểm gọi là “sản phẩm tạo thành”(formation product), sỏi sẽ kết tinh một cách tự nhiên trên một nhân đồng chất

ờ giai đoạn không ổn định (unstable) Nhiệt độ và pH của môi trường tácđộng lên các giai đoạn đó Các nhân sỏi được hình thành sẽ trôi theo dòngnước tiểu hoặc kết tụ lại với nhau, đặc biệt trong môi trường quá bão hòa.Thuyết nhiễm khuẩn: Người ta đã xác định tương quan nhân quả giữanhiễm khuẩn niệu và sỏi tiết niệu Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể

để trở thành hạt nhân hình thành sỏi đó là xác vi khuẩn Xác bạch cầu, mảnghoại tử…Mặt khác, một số chủng loại vi khuẩn khi gây nhiễm khuẩn niệu màđiển hình là chủng Proteus là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu đứnghàng thu hại sau E.coli (tỷ lệ 17- 20%) Proteus là vi khuẩn có khả năng sinhurease mạnh nhất trong các giống vi khuẩn gây nhiêm khuân niệu Vi khuẩnnày có men phân hủy ure (urease) gây kiềm hóa nước tiểu, tạo ra các gốcamoni, magnesi… dẫn đến tăng khả năng lắng đọng amoniphosphat và tạonên sỏi hình thành sỏi mà chủ yếụ là sỏi struvite (P.A.M) Bằng chứng cho

cơ chế này là vi khuẩn Proteus chiếm một tỷ lệ 72% trong các trường hợp sỏisan hô

* Cơ chế hình thành sỏi niệu quản

Sỏi niệu quản được hình thành có tới 70%- 80% do sỏi trên thận rơixuống [25],[33],[46],[83], từ 20%- 30% sỏi niệu quản được hình thành tại chỗ

do các dị dạng giải phẫu bẩm sinh hay mắc phải của niệu quản (hẹp, phình,túi thừa, niệu quản đôi, polyp, u ) Nguồn gốc sinh sỏi ở đây cùng có cơ chếchung như các lý thuyết như trên đã trình bày

Vị trí sỏi ở niệu quản [17]:

+ 70-75% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới

+ 20% sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 giữa

+ Khoảng 10% sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên

1.2.1.2 Thành phần hóa học của sỏi

Được các tác giả chia 5 nhóm [9],[16],[33]: sỏi Canxi oxalat, sỏi Canxiphosphat, sỏi Amoni magie phosphat, sỏi uric, sỏi Cystine

Trong các nhóm này tỷ lệ cao nhất thường là Canxioxalat: 95% [15];71% [9]; 70% [33] 67% [38] Sỏi uric có chiều hướng gia tăng ở các quổc giaphát triển và trẻ em nhỏ tuổi nói chung [33],[59] Còn với sỏi Canxi Oxalat vàcác loại khác thường có tỷ lệ nhiều, ở nhiều ở các nước đang phát triển [44],[76]

1.2.2 Các biến đổi của thận và niệu quản khi có sỏi niệu quản gây tắc nghẽn đường niệu

1.2.2.1 Thay đổi về sinh lý bệnh

* Ảnh hưởng tới chức năng thận

Sỏi niệu quản gây ứ tắc đường niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh

lý của thận Cơ chế chủ yếu ở đây là nguvên nhân cơ học, tắc lưu thông nướctiểu ở phía dưới gây: ứ đọng nước tiếu trên chỗ tắc tạo điếu kiện thuận lợi chonhiễm khuẩn; Tăng áp lực trong đường tiểu dẫn tới giảm áp lực lọc hữu hiệu,nếu tắc đột ngột hoàn toàn, áp lực xoang thận tăng cao làm tàng áp lực thuỷ tĩnh

ờ bao Bowmann, do dó làm triệt tiêu áp lực lọc và thận sẽ ngừng bài tiết; Tràongược nước tiểu vào hệ bạch huyết và tĩnh mạch ở tổ chức khe thận, dần tớiviêm thận kẽ; Giãn dài bế thận, dè ép vào nhu mô, phá huỷ nhu mô thận.

Nếu tắc nghẽn xảy ra không hoàn toàn và mạn tính, áp lực xoang thậntăng lên từ từ làm giãn dần bể thận, nhu mô thận mỏng dần, lúc này nhu môthận bị teo dét, xơ hoá và chức năng thận sẽ bị mất

Khi sỏi bị tắc nghẽn tại một vị tri nào đó gây biến chứng và phá huỳ thậnnhanh chóng nặng nề Nếu không dược xứ trí kịp thời và hiệu quả Nếu sòiniệu quản gây tắc hoàn toàn niệu quản dược điều trị trong vòng 2 tuần, thìchức năng thận ít bị ảnh hưởng Nhưng nếu để lâu hơn trong 4 tuần, chứcnăng thận bị ảnh hưởng nhiều, khó hồi phục (Holen - Nielsen, 1981) và tối 6tuần chức năng thận sẽ hoàn toàn bị phá huỷ (Vaughan – Gillenwater, 1971).Nếu sỏi làm bít tắc cấp tính cả hai bên hay trên một thận duy nhất sẽ dầnđến vô niệu, gây suy thận cấp Tắc nghẽn kết hợp nhiễm khuẩn niệu mà chưabít tắc cấp thì dần đến thận giãn ứ nước, ử mủ Nếu suy thận cấp mà nhu môthận chưa thật bị phá huỷ, được can thiệp lấy sỏi đi kịp thời thì chức năng thận

sẽ được phục hồi và ngược lại nếu nhu mô thận đã bị phá huỷ thật nặng, chỉcòn như túi đựng nước tiểu hoặc mủ, thì dù có mổ lấy sỏi, chức năng thận vẫnkhông hồi phục được, chỉ còn cách cắt bỏ thận để tránh các biến chứng khác

* Ảnh hưởng tới chức năng niệu quản

Cũng như nguvên nhân làm giảm chức năng thận, chức năng niệu quảngiảm cùng là do sỏi làm thay đổi chức năng niệu quản Sự tiến triển của ứ tắctheo hai chiều hướng là tắc dần dần hay tắc đột ngột Mặc dù ở trường hợp nàoniệu quản lúc đầu cũng tăng cường trương lực cơ để co bóp tống sỏi ra, khi sỏikhông ra được, kẹt lại sẽ ứ đọng làm niệu quản giãn dần Giãn niệu quản làmtrươmg lực cơ niệu quản yếu dần và nhẽo hẳn không còn khả năng co bóp.Chức năng giảm hoặc mất hẳn không còn khả năng dẫn chuyển nước tiểu nữa

Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo thì càng làm chức năng niệuquản giảm nhanh hơn Wesrbusg (1947) lưu ý rằng: Sự hiện diện của nhiễmkhuẩn làm suy giảm nhanh thêm chức năng của niệu quản, nhiễm khuẩn gâyviêm bể thận, viêm thận, ứ mủ thận đến phá huỷ thận.

Schweitzer (1973) Nghiên cứu đã đưa ra kết luận: chức năng thận, niệuquản tổn thương sớm Muốn ngăn ngừa tổn thương cần phải phẫu thuật sớm,còn phẫu thuật khi nào? điều đó cần phải căn cứ vào từng bệnh nhận cụ thểsong khi có nhiễm khuẩn kèm theo tắc thì phẫu thuật càng sớm càng tốt

1.2.2.2 Thay đổi về giải phẫu bệnh

- Biến đổi tại thận:

Đại thể:

Khi có sỏi làm tắc đường dẫn niệu, đài bể thận bị giãn dần, thận ứ niệutoàn bộ, nhu mô thận mỏng dần làm cho thận giảm chức năng hoặc không cònchức năng

Do ứ niệu, tăng quá trình viêm nhiễm dẫn tới ứ mủ trong đài bể thận.Quá trình viêm cấp tính trong thận dẫn tới ápxe thận

Quá trình viêm mạn tinh trong thận dẫn tới: thận xơ hoá teo nhỏ, thậnviêm dính với tổ chức xung quanh, thận hoá mủ

 Đại thể: sỏi gây nghẽn niệu quản, gây giãn trên sỏi, ban đầu làm phù

nề niêm mạc, sau niệu quản dần xơ dày, có khả năng bị hẹp lại

 Vi thể: Thành niệu quản bị xâm nhập nhiều tế bào viêm, các sợi cơtrơn giai đoạn đầu tăng sinh, giai đoạn sau teo dét thành các sợi keo, mất khảnăng co bóp

1.2.3 Một số biến chứng chính khi tắc nghẽn đường niệu trên do sỏi niệu quản

- Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ

Thận ứ nước là hậu quả của tắc đường dẫn niệu trong thận hoặc ngoàithận, làm cho đài bể thận và niệu quản giãn to chứa đầy nước tiểu kèm theo

có teo nhu mô thận ở các mức độ [36], [37]

Phân loại ứ nước giúp đánh giá độ nặng của tắc nghẽn, dự đoán tìnhtrạng phục hồi của thận Vì vậy, chia độ ứ nước ra 3 độ: Độ I là ứ nước rấtnhẹ tương ứng với tình trạng dãn nở các góc alpha trên niệu đồ nội tĩnh mạch,đây là tình trạng tắc nghẽn còn chưa lâu, sau khi giải quyết tắc nghẽn thì chứcnăng thận sẽ phục hồi rất tốt, độ III là tình trạng ứ nước rất nặng và lâu dàinhu mô thận còn rất ít trên siêu âm, thấy nhu mô mỏng như giấy, chức năngthận gần như đã mất, trên niệu đồ nội tĩnh mạch thấy bóng thận to có thểkhông phân tiết, sau khi giải phóng tắc nghẽn tình trạng phục hồi gần nhưkhông Độ II là trung gian giữa độ I và độ III, cho thấy ứ nước khá nặng vàkhá lâu, chức năng thận có tổn hại khá nhiều nhưng khi đã được giải phóngtắc nghẽn thì có thể chức năng thận phục hồi khá tốt

Trong 1- 2 tuần đầu thận bị ứ nước cấp tính, chức năng thận vẫn đượcbảo tồn, khi tình trạng tắc nghẽn kéo dài thận sẽ bị ứ nước mãn tính dẫn đếnsuy chức năng thận mạn tính Nếu có kết hợp nhiễm khuẩn nặng sinh mủ thận

sẽ bị ứ mủ

Tắc đường dẫn niệu có thể một phần hoặc hoàn toàn, một bên hoặc haibên Tắc đường dẫn niệu 2 bên hoặc một bên ở BN chỉ có một thận tiên lượngnặng hơn ở BN có 2 thận Tắc đường dẫn niệu kết hợp với nhiễm khuẩn đedọa đến chức năng thận nhiều hơn là không có nhiễm khuẩn.

- Viêm thận bể thận cấp và mạn tính

Đây là biến chứng hay gặp trong sỏi niệu quản, là nhiễm khuẩn cấp tính

do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồiđến đài bể thận Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram âm

Theo nghiên cứu của tác giả Benoit - G [51], có 113/ 200 (52%) bệnhnhân có sỏi niệu quản có viêm thận cấp

Theo nghiên cứu của tác giả Benizri - E [50] 134/170 (20%) viêm thận

bể thận cấp do sỏi niệu quản

- Thiểu niệu, vô niệu

Là biến chứng rất nặng, nhiều tác giả trong và ngoài nước đều khẳngđịnh là biến chứng cần phải được xử trí khẩn cấp, hay xảy ra trên bệnh nhânsỏi sỏi niệu quản 2 bên, sỏi trên thận duy nhất Dương Đăng Hỷ [14] cổ 12/37(32,5%) vô niệu do sỏi niệu quản 2 bên; Trần Gia Khánh [17] báo cáo 30bệnh nhân vô niệu do sỏi niệu quản 2 bên, Trần Đức Hoè [7] 1994 cũng nhấnmạnh biến chứng nguy hiểm của sỏi tiết niệu đặc biệt của sỏi niệu quản 2 bên

là vô niệu, cần phải xử lí cấp cứu đặc biệt

Khi lượng nước tiểu <200ml/24h là vô niệu và thiểu niệu khi nước tiểu

<500ml/24h [5],[11],[23],[42]

Cơ chế:

Richards (1929): Do tái hấp thu quá nhiều nên không có nước tiểu.Các nhà giải phẫu bệnh thì cho rằng: Lòng ống thận bị bít tắc bởi hồngcầu, bạch cầu, cặn huyết cầu tố, các trụ niệu nên nước tiểu không qua được

Gần đây đều được nhiều người xác nhận là do tất cả các tế bào ống thận

Bảng 2.1: Bảng phân độ suy thận mạn theo Nguyễn Văn Xang

Giai đoạn Creatinin máu (µmol/l)

IIIa 300- 499IIIb 500- 900

Theo nghiên cứu của tác giả Fenelley- RC [60] báo cáo 75/ 209 (35,88%)sỏi niệu quản gây tắc niệu quản, suy thận mạn

1.3 SINH LÝ BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TRÊN

1.3.1 Các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu

Căn nguyên gây NKN chủ yếu của vi khuẩn đường ruột, các vi khuẩnnày chiếm tỉ lệ 60 - 70%, chúng thường xuyên có mặt ở đường ruột và rất dễxám nhập vào cơ quan tiết niệu Ở bệnh nhân sỏi tiết niệu, do có sự tổnthương niêm mạc đường tiết niệu, tình trạng ứ đọng, nghẽn tắc nước tiểu vàđặc biệt là tình trạng trào ngược nước tiểu làm cho vi khuẩn xâm nhập vàođường tiết niệu dễ dàng Hơn nữa các vi khuẩn đường ruột có yếu tố bám(flagella) giúp cho chúng bám dược vào niêm mạc đường tiết niệu khá chắcchắn và gây NKN ngược dòng

Đúng thứ hai về căn nguyên gây NKN là các cầu khuẩn Gram dương,đặc biệt là các Staphylococcus như S aureus và S saprophyticus chiếm 15 -

25% căn nguyên Các vi khuẩn này chủ yếu gặp ở các bệnh nhân trẻ tuổi.Schmid đã chứng minh được vai trò gây bệnh của chúng trong thực nghiệm

và có sự liên quan giữa vi khuẩn ở sinh dục và vi khuẩn ở đường tiết niệu trênbệnh nhân có sỏi tiết niệu nhiễm trùng

Đúng thứ ba sau căn nguyên gây NKN là các trực khuẩn (Pseudomonas),nhất là vai trò của P aeruginosa trong NKN bệnh viện Tỷ lệ NKN của nhómbệnh nhân do P aeruginosa chiếm tỳ lệ 10 - 15%

Các vi khuẩn chủ yếu gây NKN bao gổm:

- Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae): Escherichia coli (E coli), Proteus(gồm p mirabilis, P vulgaris ), Enterobacter (gồm: E cloacea, E agglomerans ),Klebsiella (gồm: K oxytoca, K pneumoniae), Citrobacter, Providencia

- Các trực khuẩn (Pseudomonas): P aeruginosa, P maltophila, Pseudomonas

- Cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus saprophyticus

1.3.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn

Theo đường ngược dòng: Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo ngược dòngchiếm > 95% [88] Vi khuẩn ở đường tiêu hóa đến định cư ở niệu đạo, vùngquanh niệu đạo và tiền đình âm đạo, rồi đi vào bàng quang, bám vào lớp niêmmạc và tăng trưởng trong bàng quang Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đếnđài bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [18]

Theo đường máu: Vì thận nhận 20-25% cung lượng tim nên bất kỳ sinhvật nào hiện diện trong dòng máu đều có thể tới thận Trên thực nghiệm vikhuẩn từ những ổ nhiễm khuẩn tại miệng, hầu, da, ruột…, mượn đường máu

để xâm nhập thận Thử nghiệm lấy vi khuẩn từ nước tiểu nhiễm khuẩn tiêmvào mạch máu chuột có thể viêm bể thận – thận Trong những vi khuẩn gâyviêm bể thận – thận hay gặp nhất là liên cầu khuẩn phân, liên cầu khuẩn ruột,

tụ cầu khuẩn và Proteus Như vậy vi khuẩn có thể mượn đường máu để gây

nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bệnh cảnh trong trường hợp này là viêm thận

mủ sau một giai đoạn khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn huyết

Đường bạch huyết: Vi khuẩn theo đường bạch huyết của bể thận, haycủa động mạch thận, của tiểu quản, hay của mô mỡ quanh bao thận xâm nhậpnhu mô thận [18]

Đường trực tiếp: Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vikhuẩn vào đường tiết niệu như đặt thông niệu đạo bàng quang, nội soi niệuđạo bàng quang, đặt thông niệu quản để thoát lưu nước tiểu trong vô niệu dosỏi, nội soi niệu quản hay lôi kéo sỏi, cũng dễ gây nhiễm khuẩn ngay trênthận, có thể nói đây là một hình thức chủng vi khuẩn trực tiếp vào thận [19]

1.3.3 Tắc nghẽn đường niệu là yếu tố thuận lợi hàng đầu của nhiễm khuẩn tiết niệu trên

Tắc nghẽn dù cấp tính hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩnđường tiết niệu [80] Tắc nghẽn đường tiết niệu dưới thường kèm nhiễmkhuẩn tiết niệu nhiều hơn là tắc nghẽn đường tiết niệu trên [57] Tắc nghẽntrên bàng quang không nhất thiết kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu mặc dùthận bên tắc nghẽn dễ bị nhiễm khuẩn hơn thận không bết tắc

Tắc nghẽn làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu qua đườngmáu lẫn đường ngược dòng [88] Thực nghiệm trên chuột, sau khi thắt niệuquản và tiêm E Coli vào tuần hoàn, gần như 100% thận bên tắc nghẽn nhiễmkhuẩn, nhiễm khuẩn xảy ra ngay cả khi tắc nghẽn chỉ thoáng qua 15-30 phút.Trong khi một tắc nghẽn niệu quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơnhiễm khuẩn ở thận thì tắc nghẽn không hoàn toàn hoặc diễn ra từ từ chỉ ảnhhưởng ít đến nguy chơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu

Tắc nghẽn làm mất đi tác dụng đẩy trôi vi khuẩn của dòng nước tiểu

mà bình thường giúp ngăn chặn vi khuẩn bám dính và định cư trên đường tiết

niệu Nhờ đó, vi khuẩn tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong mô thận và lantruyền từ nơi này sang nơi khác trong thận [85],[88].

Tăng áp lực đài – bể thận do tắc nghẽn ảnh hưởng ngược lên thận (tăng

áp lực trong nhu mô thận) làm suy giảm vi tuần hoàn thận, giảm số lượngthực bào tới thận và thiếu máu thận [85] Hậu quả là vi khuẩn xâm nhập vànhân lên Tắc nghẽn cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở các thương tổn chủ mô

đã lành Do đó, loại bỏ tắc nghẽn có thể ngăn chặn sự phá hủy thận ở các thậntrướng nước nhiễm khuẩn

Nhu động bình thường của đài - bể thận - niệu quản là rào cản cơ họcchống lại sự bám dính của vi khuẩn Lipopolysaccharide ở vách tế bào vikhuẩn gram âm và calcium ionophore ở một số dòng vi khuẩn độc lực ức chế

sự co bóp này [80] Tác dụng kháng khuẩn của các chất bề mặt niệu mạc giảmkhi có tắc nghẽn Lớp màng sinh học (biofilm) bao quanh dị vật đường niệu(sỏi) là nơi trú ẩn lý tưởng cho vi khuẩn Ngoài ra sỏi trong quá trình dichuyển có thể cọ sát gây tổn thương, chảy máu, phù nề đường tiết niệu, làmtắc nghẽn ngày càng nặng thêm

Vì thế, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong tắc nghẽn có những đặc điểmriêng: có thể xảy ra chỉ với một lượng nhỏ vi khuẩn [80] Các yếu tố độc lựccủa vi khuẩn không có vai trò quan trọng trong việc khởi phát hoặc duy trìnhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn xảy ra ngay cả với những dòng không độc lựchoặc độc lực thấp [72] Vi khuẩn dễ phát tán ra ngoài đường tiết niệu gâynhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn các cơ quan khác [57] Nhiễm khuẩnthường hay tái phát, có thể tới 50% sau 4-5 tuần nếu tắc nghẽn không đượcgiải quyết [72]

1.4 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ứ NƯỚC THẬN NHIỄM TRÙNG DO SỎI NIỆU QUẢN

1.4.1 Một số thể ứ nước thận nhiễm trùng

* Viêm bể thận cấp tính

- Lâm sàng: Bệnh xuất hiện đột ngột trên bệnh nhân có ứ nước thận với

những biểu hiện sau:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39-400C,kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao.Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn

+ Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục,đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện VTBT cấp

+ Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào Có thểxuất hiện cơn đau quặn thận

+ Vỗ hông lưng bên thận ứ nước (+): dấu hiệu lâm sàng hay gặp trongVTBT cấp

+ Chạm thận, bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm nước tiểu:

Nước tiểu đục do có nhiều bạch cầu và vi khuẩn, một số trường hợp cóđái ra mủ, đái máu

Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu, hồng cầu, có protein niệunhưng điển hình là số lượng ít (dưới 1g/24 giờ)

Cấy nước tiểu giữa dòng thường thấy trực khuẩn Gram âm (thôngthường là Escherichia coli, một số trường hợp có Proteus, Klebsiella, Serratia,Enterococcus hoặc Pseudomonas)

+ Xét nghiệm máu:

Có số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Máu lắng, CRPcũng tăng Tăng urê, creatinin máu khi có suy thận

Một số trường hợp cấy máu dương tính: nếu sốt cao > 39 – 400C kèm theo

rét run Hay gặp các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn Gram-âm E.

coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas.

+ Siêu âm: phát hiện dễ dàng các dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu

quản, hình ảnh sỏi thận – tiết niệu, có thể thấy khối giảm mật độ cùng với âm

dội bên trong đài bể thận

+ Xquang hệ tiết niệu: vị trí, kích thước, hình dạng, số lượng sỏi niệu quản

ăn, mất ngủ, dáng vẻ sợ hãi

Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân đau vùng hố thắt lưng Tuy không đau

dữ dội như cơn đau quặn thận điển hình, nhưng cơn đau nhẹ hơn, kéo dài cókhi âm ỉ suốt ngày, vì các đường bài tiết của thận bị giãn căng do ứ nước tiểuchuyển sang ứ mủ Đi nước tiểu, có khi lẫn mủ, và có thể đái ra máu toàn bãi