ĐặC điểm lâm SàNG, các TYPE HPV và HIệU QUả điều TRị sùi mào gà ở TRẻ EM BằNG LASER CO2

Các con đường nhiễm HPV ở trẻ em thường gặp: qua tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc, tự lây truyền từ tổn thương do HPV gây ra ở vùng niêm mạc hoặc da, do bị lạm dụng tìnhdục, truyền

PHAN THỊ BÌNH MINH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, C¸C TYPE HPV Vµ HIÖU QU¶

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

PHAN THỊ BÌNH MINH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, C¸C TYPE HPV Vµ HIÖU QU¶

Chuyên ngành: Da Liễu

Mã số: 60 72 0152

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN HỮU SÁU

HÀ NỘI – 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADN : Deoxyribonucleic acid

ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay

Kĩ thuật hấp thụ miễn dịch gắn Enzym

HPV : Human papilloma virus – Virus gây u nhú ở ngườiHIV : Human immunodeficiency virus

Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

PCR : Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi Polyme Protein

PV : Papilloma Virus

SMG : Sùi mào gà

STIs : Sexually Transmitted infections

Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

TCA : Acid tricloaxetic

TNF : Tumor Necrosis Factor

TPHA : Treponema Pallidum Haemagglutination Assay

Kĩ thuật ngưng kết hồng cầu tìm xoắn khuẩn giang mai

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Lịch sử bệnh 3

1.2.Căn nguyên gây bệnh 3

1.2.1 Hình thái và cấu trúc HPV 4

1.2.2 Phân loại 5

1.3.Cơ chế bệnh sinh 6

1.3.1 Sự xâm nhập 6

1.3.2 Cơ chế gây bệnh 7

1.3.3 Sự đào thải 9

1.4.Dịch tễ học bệnh sùi mào gà ở trẻ em và các con đường lây truyền 9

1.4.1 Lây truyền dọc 10

1.4.2 Lây truyền ngang 12

1.5.Đặc điểm lâm sàng 14

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng rõ 14

1.5.2 Biểu hiện dưới lâm sàng 15

1.5.3 Không có biểu hiện lâm sàng 15

1.6.Chẩn đoán 15

1.6.1 Chẩn đoán 15

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 16

1.7.Các phương pháp điều trị SMG trẻ em 16

1.7.1 Phương pháp phá hủy tổn thương tại chỗ 17

1.7.2 Các thuốc bôi hoặc tiêm có tính chất kích thích tạo miễn dịch .18 1.7.3 Các phương pháp điều trị khác 18

1.8.2 Các hiện tượng quang học cơ bản của Laser 19

1.8.3 Cấu trúc điển hình của thiết bị laser 19

1.8.4 Phân loại Laser 19

1.8.5 Tính chất của Laser 20

1.8.6 Các hiệu ứng của Laser với tổ chức sống 20

1.8.7 Laser CO2 21

1.9.Một số nghiên cứu về Laser CO2 trong điều trị sùi mào gà 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán sùi mào gà 24

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu 26

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm dịch tễ sùi mào gà ở trẻ em 31

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân SMG trẻ em đến khám 31

3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới 31

3.1.3 Đặc điểm phân bố theo tuổi 32

3.1.6 Các phương pháp đã điều trị trước đây 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng của sùi mào gà ở trẻ em 34

3.2.1.Các hình thái tổn thương lâm sàng 34

3.2.2 Phân bố vị trí tổn thương 34

3.2.3 Độ nặng của bệnh theo diện tích tổn thương 35

3.2.4 Mức độ nặng của bệnh theo vị trí tổn thương 36

3.2.5 Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh và thời gian phát hiện bệnh 36

3.2.6 Các type HPV ở trẻ 36

3.2.7 Tỷ lệ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác 37

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị SMG ở trẻ em bằng Laser CO2 37

3.3.1 Kết quả điều trị bằng Laser CO2 37

Thời gian lành tổn thương trung bình là: 37

3.3.2 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ bệnh 38

3.3.3 Kết quả điêu trị tại các vị trí tổn thương 39

3.3.4 Các tác dụng không mong muốn 40

3.3.5 Số lần điều trị trung bình của bệnh nhân 41

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân SMG trẻ e đến khám qua các năm 31

Bảng 3.2 Phân bố bệnh SMG theo giới 31

Bảng 3.3: Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm SMG ở trẻ em 32

Bảng 3.4:Thời gian phát hiện bệnh 33

Bảng 3.5: Các phương pháp đã điều trị trước đây 33

Bảng 3.6: Phân bố theo dạng tổn thương 34

Bảng 3.7 Phân bố mức độ nặng theo diện tích tổn thương 35

Bảng 3.8 Mức độ nặng của bệnh theo vị trí tổn thương 36

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh và thời gian phát hiện bệnh 36

Bảng 3.10: Tỷ lệ các type HPV gặp ở các bệnh nhân trẻ em được nghiên cứu .36 Bảng 3.11: Nhóm các type HPV ở trẻ 37

Bảng 3.12: Tỷ lệ nhiễm HIV và giang mai 37

Bảng 3.13.Kết quả điều trị bằng Laser CO2 37

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ bệnh 38

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa kết quả điều trị và mức độ bệnh 38

Bảng 3.16 Kết quả điêu trị tại các vị trí tổn thương của nam 39

Bảng 3.17 Kết quả diều trị tại các vị trí của nữ 39

Bảng 3.18 Các tác dụng không mong muốn 40

Bảng 3.19 Liên quan giữa các tác dụng không mong muốn và mức độ bệnh 40

Bảng 3.20 Số lần điều trị trung bình của bệnh nhân 41 Bảng 3.21 Số lần điều trị trung bình của bệnh nhân theo vị trí tổn thương 41

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh SMG theo tuổi .32 Biểu đồ 3.2: Phân bố vị trí tổn thương ở nam 34 Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí tổn thương ở nữ 35

Hình 1.1 Hình dạng HPV 4 Hình 1.2: Cấu trúc HPV 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sùi mào gà (Condyloma acuminata) là một trong những bệnh phổ biếnnhất trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục Biểu hiện đặc trưng là các tổnthương sùi, sẩn có màu da hoặc tăng sắc tố thường khu trú ở vùng sinh dục Sùimào gà (viết tắt là SMG) được xem là một trong những bệnh gây ảnh hưởng nhiềunhất đến chất lượng cuộc sống cũng như ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh

Tại Mỹ, khoảng 500.000 đến 1 triệu trường hợp mắc sùi mào gà mớimỗi năm và khoảng 1% dân số trong độ tuổi quan hệ tình dục có triệu chứnglâm sàng rõ ràng Cùng với sự gia tăng sùi mào gà ở người lớn thì tỷ lệ sùimào gà ở trẻ em cũng ngày càng tăng lên

Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như dịch

tễ bệnh SMG ở trẻ em Theo ước tính, độ tuổi trung bình mắc bệnh ở trẻ em

từ khoảng 2,8 – 5,6 tuổi [27] Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnhcao hơn ở trẻ nữ [19], [2] Khác với người lớn, ở trẻ nhỏ, bệnh sùi mào gà đa

số không phải do lây truyền qua đường tình dục Các con đường nhiễm HPV

ở trẻ em thường gặp: qua tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc, tự lây truyền

từ tổn thương do HPV gây ra ở vùng niêm mạc hoặc da, do bị lạm dụng tìnhdục, truyền từ mẹ bị nhiễm HPV sinh dục trong quá trình sinh nở, hay do tiếpxúc gián tiếp từ đồ dùng như khăn, đồ lót bị nhiễm HPV,…

Bệnh sùi mào gà do một loại virus có tên khoa học là HumanPapilloma Virus gây nên Hiện nay có khoảng hơn 100 type được phát hiện vềcấu trúc [19] SMG ở người lớn thường do HPV type 6 và 11 gây ra trong khi

đó ở trẻ em các type HPV có thể gặp lại đa dạng hơn Type HPV hay gây tổnthương hạt cơm ở da (type 1-4, đặc biệt là type 2 và 3) thường được phát hiện

ở tổn thương SMG trẻ em Một nghiên cứu tổng quan năm 2010 cho thấy trên

200 bệnh nhân SMG trẻ em thì có 56% do type 6 hoặc 11; 12% do type 1-4;4% là type 16 hoặc 18 [30]

Điều trị SMG chưa có một phương thức điều trị đặc hiệu Các phươngpháp điều trị chủ yếu nhằm loại bỏ HPV như bôi thuốc, đốt điện, áp lạnh, phẫuthuật,…Ngoài ra sử dụng một số loại thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ nhưImiquimod cũng có hiệu quả đáng kể nhưng chưa có bằng chứng rõ rệt về độ antoàn khi sử dụng cho trẻ <12 tuổi và hay gây kích ứng.

Cùng với sự phát triển công nghệ y học mới, ứng dụng Laser trong điềutrị bệnh da và hoa liễu ngày càng phát triển Ứng dụng Laser trong điều trị sùimào gà cũng đạt hiệu quả cao và sử dụng rộng rãi Cũng đã có một số nghiêncứu đánh giá hiệu quả điều trị sùi mào gà ở Việt Nam Tuy nhiên chưa cónghiên cứu nào đánh giá trên đối tượng trẻ em là đối tượng sức đề kháng cònkém, cơ thể dễ nhạy cảm nên nếu điều trị không đúng cách sẽ gây nhiều táchại, nhất là tâm sinh lý của trẻ thường lo sợ, rụt rè Vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, các type HPV và hiệu quả điều trị

sùi mào gà ở trẻ em bằng Laser CO 2 tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Năm 1966, Crawford đã giải mã cấu trúc bộ gen HPV [13]

Năm 1972, tại Ba Lan, Stefania Jablonska đề cập mối liên quan giữaHPV với ung thư da trong bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm [10]

Năm 1976, bốn type HPV đầu tiên được xác định là căn nguyên gây rahạt cơm (bàn chân: HPV 1,2; phẳng: HPV 3, mụn cóc: HPV 4) Cũng trongnăm này, Harald zur Hausen đã đưa ra giả thiết vai trò của HPV trong cănnguyên của ung thư cổ tử cung [34]

Năm 1978, Jablonska và Gerard Orth phát hiện HPV5 trong bệnh EV.Còn hạt cơm sinh dục đã được các nhà khoa học chứng minh là do HPV 6 gây

1.2 Căn nguyên gây bệnh

Tác nhân gây bệnh SMG là Human Papilloma virus (HPV) là loài virus

sinh u nhú chứa vật liệu di truyền ADN, có ái tính mạnh với biểu mô, đặc biệt

là biểu mô lát tầng ở da và niêm mạc

1.2.1 Hình thái và cấu trúc HPV

Hình 1.1 Hình dạng HPV

HPVs thuộc loại virus trần, có sức đề kháng rất mạnh, hạt vi rút hìnhcầu, đường kính 52-55 nm Cấu trúc gồm một vỏ protein bên ngoài (capsid)bao quanh ADN chuỗi xoắn kép, đối xứng hình khối [33]

Hình 1.2: Cấu trúc HPV.

Phân tử ADN chuỗi kép có 8000 cặp nucleotid chia thành gen sớm, genmuộn và vùng điều hòa Gen sớm mã hóa cho protein từ E1 đến E7 chịu tráchnhiệm nhân đôi của ADN để tạo ra các virus mới trong tế bào bị nhiễm, tácđộng lên tế bào vật chủ đáp ứng các nhu cầu nhân lên của virus Gen muộn

mã hóa cho protein L1 và L2 có tác dụng bảo vệ gen và luôn được duy trì ổnđịnh, tạo nên các phản ứng tương tác đầu tiên của virus lên tế bào vật chủ

GEN ĐẦU

El-Sao mã E2-Sao và chuyển mã E4-Phóng thích virus E5-Trốn miễn dịch E6-Phá hủy gen p53 E7-Bất hoạt gen pRP

1.2.2 Phân loại

Ban đầu, Papillomavirus được xếp cùng nhóm với Polyomavirus thuộc

họ Papillomaviridae Tuy nhiên, hiện nay theo ủy ban quốc tế về phân loạivirus, Papillomavirus đuợc xem nhu là một họ riêng biệt của họPapillomaviridae [35]

Hiện nay có 3 cách phân loại HPV:

 Phân loại theo sự tương đồng trình tự nucleotide gen E6, E7, L1

Việc xác định genotype HPV không dựa vào huyết thanh như với cácloại vi rút khác mà dựa trên mức độ giống nhau của thành phần nucleotide vàmức độ tương đồng giữa các thành phần acid amin trên chuỗi gen E6, E7 vàL1 do đó, các type của HPV thường được gọi là các genotype [21], [7]

Một type HPV mới đuợc công nhận nếu toàn bộ bộ gen đã được saochép có trình tự ADN của khung đọc mở L1 có sự khác biệt hơn 10% so vớicác loại PV đuợc biết đến gần nhất Sự khác biệt từ 2% đến 10% tương đồng

sẽ xác định phân nhóm và nếu ít hơn 2% thì đó là một biến thể [7]

Với hiểu biết hiện nay, HPV được phân thành 5 chi bao gồm alpha,beta, gamma, mu, nu Hầu hết HPV gây bệnh trên người và động vật đềuthuộc chi alpha (thích ứng ở niêm mạc) hoặc thuộc chi gamma (thích ứng ởbiếu mô sừng)

 Phâ n loại theo khả năng tác động của HPV trên tế bào chủ (gây ung thư)

(1) Nhóm genotype HPV “nguy cơ thấp”: gồm các genotype chỉ gâybệnh hạt cơm (mụn cóc) hoặc khối u lành tính Bộ gen của chúng tồn tại dạngepisome, ADN dạng vòng nằm ngoài nhiễm sắc thể tế bào vật chủ Cácgenotype HPV nhóm nguy cơ thấp thường gặp là: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,61,70, 72, 81, 89 và CP6108 [21]

(2) Nhóm genotype HPV “nguy cơ cao”: gồm các genotype HPV cókhả năng tích hợp ADN vào hệ gen người, làm rối loạn quá trình nhân lên của

tế bào vật chủ, gây hiện tượng tăng sinh và bất tử hóa tế bào hình thành cáckhối u ác tính Các genotype HPV nhóm nguy cơ cao thường gặp là: 16,18,

31, 33, 35, 38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66

(3) Nhóm genotype HPV ”chưa xác định nguy cơ” gồm các genotypeHPV chưa xác định được nguy cơ gây bệnh như: 2a, 3,7, 10, 13, 27, 28, 29,

30, 32,34, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66 [21]

 Phân loại theo vị trí gây bệnh của HPV

(1) Nhóm HPV da: xâm nhiễm trên da, hình thành các dạng hạt cơmthông thường (HPV 2, 4, 26, 27, 29, 57), hạt cơm phẳng (1, 2, 4), hạt cơmButcher (HPV 7), loạn sản thượng bì dạng hạt cơm (HPV 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12,

14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50)

(2) Nhóm HPV niêm mạc: niêm mạc miệng và hầu họng (HPV 6, 11,

13, 32), sùi mào gà (HPV 6, 11, 42, 43, 44, 54), ung thư cỏ tử cung, ung thưdương vật, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,

HPV xâm nhập vào lớp biểu mô sâu qua các vết xước hoặc các vi tổnthương và lây qua lớp tế bào đáy có khả năng phân chia tế bào (tế bào mầmhay tế bào khuếch đại thoáng qua) Ở đây virus gắn vào intergrin α6β4 tại đáycủa tế bào đáy và chuỗi ADN của virus đi vào tế bào vật chủ Quá trình nhiễmdiễn ra chậm, mất khoảng 12-24h cho lần nhân bản đầu tiên Người ta cho

rằng có những kháng thể đóng vai trò chính trong việc vô hiệu hóa virusnhưng các virion vẫn tồn tại ở lớp màng đáy và bề mặt tế bào Heparan sulfate

và glycosaminoglycans trên bề mặt của tế bào sừng đóng vai trò quan trọngtrong việc tiếp cận tế bào virus ban đầu Sau khi gắn với thụ thể và phân giảiprotein furin phụ thuộc vào L2, HPV thường được tiếp nhận thông qua cácclathrin phụ thuộc nội bào Sau quá trình tháo rời lớp vỏ trong các túi nội mô,ADN virus được phóng thích vào trong bào tương và gắn với protein vỏ L2nhỏ qua vi sợi, di chuyển đến nhân tế bào nơi chúng tự nhân lên với số lượngnhỏ và gây ra nhiễm trùng dai dẳng

1.3.2 Cơ chế gây bệnh

HPV gây tăng sinh tế bào biểu mô và gây biến đổi tế bào qua các bước sau.(1) Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ: ở dạng episome(ADN dạng vòng ở ngoài nhiễm sắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm “nguy cơthấp” hoặc tích hợp ADN vào nhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm

“nguy cơ cao”

Ở dạng episome, vùng gen mã hóa E2 không bị biến đổi Nồng độprotein E2 tăng lên cùng với sự tăng sinh sao chép ADN HPV gây hiện tăngsinh tế bào đồng thời ức chế giải mã gen sớm kìm chế hoạt động của E6 vàE7 Khi E6 và E7 bị kìm chế sẽ hoạt hóa con đường p53 và yếu tố ức chế hìnhthành u pRb giúp tế bào sửa chữa hoặc chết theo chương trình phụ thuộc vàomức độ của sự tác động phá hủy Do đó, có hiện tăng sinh một số lượng lớn tếbào nhưng vẫn dưới sự kiểm soát của p53 và pRb

Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ gây phá vỡgen E2 và giải phóng sự kìm chế hoạt động của E6 và E7 Hai oncogen E6,E7 có khả năng gắn và làm giảm chức năng của p53 và pRb, đây là điều kiệnquan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ

(2) Gây bất tử hóa tế bào: Protein E6, E7 của các genotype HPV nhóm

“nguy cơ cao” còn có khả năng kết hợp với ras Protetin ras là phân tử truyềnthông tin nội tế bào, khi ras được hoạt hóa làm tế bào phát triển, biệt hóa vàduy trì sự sống Gen mã hóa protein ras được coi là gen gây ung thư phát hiệnđầu tiên Cơ chế của protein E6 gây bất tử tế bào được chứng minh bằng khảnăng bất hoạt p53, bộc lộ hTERT (human telomerase reverse transcriptase) vàtăng hoạt động telomerase

(3) Bất ổn định gen tế bào chủ : Bất thường quá trình phân bào có thểgây ra bởi protein E6 và E7 của các genotype nhóm “nguy cơ cao” mà khônggặp ở genotype nhóm “nguy cơ thấp”, gây mất alen ở một số gen nhất định

mà các gen này liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của ung thư E6 gâybất ổn định gen do khả năng ức chế chức năng p53 dẫn đến rối loạn quá trìnhsửa chữa ADN bình thường và hậu quả gây thay đổi gen E7 gây bất ổn địnhgen thông qua sự bất hoạt của pRb và gây bất ổn định gen do khả năng tácđộng lên tổng hợp trung thể và hậu quả gây biến đổi sự chia tách ADN trongquá trình phân chia tế bào

(4) Biến đổi đáp ứng với phá hủy ADN: Gen E6 và E7 có thể gây mấtkhả năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy ADN Khi có sự phá hủy ADN,

cơ thể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa quá trình nghỉ giữahai chu trình nhân lên của tế bào E6 và E7 có khả năng ức chế quá trình nghỉgiữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53 E6 chỉ kết hợp và bất hoạtp53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố điều hòa chu trình tếbào, pRb mà bất hoạt p21, chất ức chế enzym kinase phụ thuộc cycline, yếu tốcần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa

(5) Tăng sinh và biệt hóa tế bào: HPV nhân lên theo quá trình biệthóa của tế bào đáy dưới dạng episome, đồng thời nhân lên trong các tếbào lớp trên tế bào đáy đã thoát khỏi chu trình nhân lên của tế bào nhờ vai

trò tái thiết lập chương trình tiếp tục tổng hợp ADN ở tế bào sừng bịnhiễm của E6, E7 HPV.

1.3.3 Sự đào thải

HPV có thể sẽ tồn tại ở tế bào bị nhiễm trong một khoảng thời gian nhấtđịnh, hầu hết ở trạng thái tiềm tàng, nhưng cũng có thể gây ra triệu chứng 70% nhiễm HPV sẽ hết sau 1 năm, 90% sau 2 năm và hầu hết các trường hợp

sẽ lành tự nhiên , Khoảng 5-10% phụ nữ nhiễm HPV, mắc bệnh dai dẳng, sẽ

dễ phát triển tiền ung thư cổ tử cung và ung thư xâm lấn sau đó [12]

Nhiều yếu tố nguy cơ của vật chủ như tuổi lớn, liệu pháp thay thếhormone, các nhiễm trùng sinh dục kèm theo, tình trạng suy giảm miễn dịch,phụ nữ đã sinh con cũng như sự nhiễm nhiều type HPVvà các biến thể củaHPV đều liên quan đến sự tồn tại HPV dai dẳng/ giảm khả năng đào thảiHPV Sự đào thải virus này không tạo ra miễn dịch bền vững, nếu như có sựtái nhiễm hay người bệnh tiếp xúc với nguồn lây liên tục thì người bệnh vẫn

có khả năng nhiễm virus có/không biểu hiện lâm sàng

1.4 Dịch tễ học bệnh sùi mào gà ở trẻ em và các con đường lây truyền

Tỷ lệ nhiễm vi rút gây u nhú ở người (HPV) ở bộ phận sinh dục đã tănglên đáng kể, và hiện nay nó là bệnh lây truyền qua đường tình dục hàng đầu.Một phần phản ánh sự gia tăng tỷ lệ nhiễm ở người lớn và nhận thức về bệnhnày cao hơn, SMG ở trẻ em cũng tăng lên Sự gia tăng SMG ở trẻ em đã dẫn tớimối quan tâm mới về phương thức lây truyền, tác động xã hội và pháp lý của nótrong các trường hợp lạm dụng tình dục và các biến chứng về sức khoẻ tiềm ẩnkéo dài Biết rằng tỷ lệ nhiễm được báo cáo và các phương thức lây truyền đượcbáo cáo về SMG ở trẻ em khác nhau với các đặc trưng về nhân khẩu học - xã hội(quốc gia, tầng lớp kinh tế xã hội, hoặc các nguồn lây nhiễm)

Trong một nghiên cứu của Danielle Marcoux trong 7 năm trên 72 bệnhnhân bị SMG dưới 12 tuổi ở một bệnh viện chăm sóc cấp 3 ở Canada thì tuổi

khởi phát SMG xảy ra trước 2 tuổi là 28% và ở trẻ từ 2 đến 6 tuổi là 62%.Tuổi mắc bệnh ở nam lớn hơn ở nữ Tuổi trung bình khi khởi phát SMG là 3năm 9 tháng [19]

Nhiễm HPV đã được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục.Việc phát hiện HPV ở trẻ sơ sinh và trẻ em cho thấy có sự lây truyền theochiều dọc, tuy nhiên tỷ lệ và đường lây truyền chính xác vẫn chưa được xáclập Các khả năng lây truyền không tình dục bao gồm lây truyền theo chiềudọc hoặc ngang và tự lây nhiễm Việc truyền dẫn theo chiều dọc có thể đượcchia thành ba loại theo thời gian lây truyền HPV được giả định: (i) truyềntrong quá trình thụ thai, (ii) trước khi sinh (trong khi mang thai) và (iii) chusinh (trong khi sinh và ngay sau đó)

1.4.1 Lây truyền dọc

 Trong quá trình thụ tinh

Theo lý thuyết, sự lây truyền trong quá trình thụ tinh có thể xảy ra quatrứng hoặc tinh trùng bị nhiễm bệnh ADN HPV đã được phát hiện trong 8-64% mẫu tinh dịch từ nam giới không triệu chứng Cả tinh dịch và tinh trùng đãđược chứng minh có chứa ADN HPV Hơn nữa, HPV16 đã có hoạt tính phiên

mã trong tinh trùng [22] Không thể loại trừ được HPV đã có mặt trên nội mạc

tử cung ở giai đoạn xâm nhập của lá nuôi ADN HPV đã được phát hiện ở bộphận sinh dục nữ lên đến nội mạc tử cung, thậm chí cả buồng trứng, nhưng tầmquan trọng của những phát hiện này không chắc chắn [17] Hiện nay, không cónghiên cứu nào phát hiện HPV ở noãn bào Do đó về mặt lý thuyết, sự lâytruyền virus sau đó có thể bắt nguồn từ phôi ngay sau khi thụ tinh

 Trong quá trình mang thai

Cũng có dữ liệu về lây truyền trong tử cung, vì các thương tổn do HPVgây ra thỉnh thoảng có khi sinh Trẻ sơ sinh có ADN HPV dương tính đượcsinh ra từ các bà mẹ có HPV âm tính Tuy nhiên, không thể loại trừ được

nhiễm khuẩn bệnh viện trong các trường hợp này Sinh mổ không hoàn toànbảo vệ trẻ sơ sinh chống lại HPV.

Các bằng chứng khác đã được báo cáo ADN HPV trong dịch màng ối,nhau thai và máu dây rốn Trong giai đoạn nhiễm vi rút huyết, các mô nhauthai và màng đệm thai có thể bị nhiễm trực tiếp bởi một số virut vào tế bào ốisau đó nhiễm vào thai nhi Tuy nhiên, giai đoạn nhễm vi-rút huyết của HPV

đã không được chứng minh, và sự truyền HPV sang bào thai vẫn chưa rõ Một

số nghiên cứu ban đầu đã cho thấy sự có mặt của ADN HPV trong các tế bàođơn nhân máu ngoại biên ADN HPV cũng đã được phát hiện trong các tế bàomáu đông lạnh từ các bệnh nhân nhi bị HIV và trong các tế bào máu tươi từnhững người hiến khỏe mạnh [23] Tseng et al lưu ý rằng ADN HPV trongmáu dây rốn có liên quan chặt chẽ hơn với tình trạng ADN HPV trong cácmẫu máu ngoại vi và các tế bào cổ tử cung-âm đạo mẹ [32] Tuy nhiên, chúngtôi không phát hiện ra bất kỳ vi rút HPV nào trong các mẫu máu ngoại vi củangười mẹ

Nói chung, tỷ lệ phát hiện ADN của HPV ở trẻ sơ sinh không khác nhautheo cách thức đẻ Sau khi sinh ngả âm đạo, 14,4% (35/243) trẻ sơ sinh đượcxét nghiệm dương tính với HPV sinh dục và 10% (23/242) đối với HPVmiệng Sau mổ lấy thai, tỉ lệ phát hiện là 18% (12/65) và 6% (4/64) Sự pháthiện HPV trong máu rốn hoặc nhau thai có liên quan đến tiền sử mẹ nhiễmHPV sinh dục, chứ không phải với phát hiện ADN HPV ở người mẹ trước khisinh [25] Điều này có thể là do việc lấy mẫu không đủ hoặc cạo ở chỗ ADN(-) Hơn nữa, nhau thai có thể bị nhiễm HPV ở giai đoạn đầu của thai kỳ và cóthể đã được giải phóng khỏi cổ tử cung trong lúc đẻ

 Trong thời kì chu sinh

Sự lây truyền theo chiều dọc được cho là kết quả chủ yếu từ sự tiếp xúcgiữa bào thai với các tế bào cổ tử cung và âm đạo bị nhiễm bệnh trong khi

sinh Xác nhận việc thu nhận virus từ người mẹ đã được thu thập từ một sốnghiên cứu bằng cách phát hiện ADN HPV trong các mẫu cổ tử cung của mẹtrước khi sinh và trong dịch hút mũi họng hoặc mẫu phết tế bào sinh dục củatrẻ sơ sinh Tuy nhiên, cuộc tranh luận về tỷ lệ phát hiện của HPV vẫn tiếp tục

và liệu có hay không HPV phản ánh sự lây nhiễm thụ động hoặc nhiễm trùngthực sự của trẻ sơ sinh Sự phù hợp giữa nhiễm HPV ở người mẹ và trẻ sơsinh là 39%, với khoảng từ 0,2% đến 73% Có một số bằng chứng cho thấycác bà mẹ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh có tải lượng virus cao hơn đáng kể sovới những người không Hiện tại, cách duy nhất để ước lượng sự tồn tại củanhiễm HPV là phát hiện ADN HPV trong các mẫu tiếp theo trong thời giantheo dõi Một số nghiên cứu chỉ ra rằng ADN HPV chỉ có thể phát hiện đượctrong 2-4 ngày sau khi sinh liên quan đến nhiễm thụ động [28] Tuy nhiên,một số tác giả báo cáo rằng ADN HPV đã được phát hiện đến 6 tuần, 6 tháng,

12 tháng và thậm chí 3 năm sau sinh

Báo cáo tổng hợp về lây truyền HPV theo chiều dọc lần đầu tiên baogồm 2111 phụ nữ có thai và 2113 trẻ sơ sinh Tỷ lệ lây truyền HPV từ mẹsang con từ mẹ sang con là 6,5% và sau khi sinh âm đạo cao hơn sau khi mổlấy thai (18,3% so với 8%) (RR = 1,8, KTC 95% 1,3-2,4) Nguy cơ tương đốiliên quan đến lây truyền HPV từ mẹ sang con là 7,3 (KTC 95% CI 2,4-22,2)

1.4.2 Lây truyền ngang

 Lây từ người khác

Các nghiên cứu gần đây cũng gợi ý rằng nhiễm HPV miệng ở trẻ nhỏcủa các bà mẹ có HPV âm tính có thể được giải thích bởi sự lây truyền ngangcủa HPV Ngoài ra, trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm HPV từ sữa mẹ khi đang chocon bú, từ anh chị em ruột qua hôn môi, hoặc từ người thân và bạn bè thôngqua tiếp xúc tay chân Một nghiên cứu gần đây đã kiểm tra sự hiện diện củaADN HPV trong việc tiết ra biểu mô ống động mạch vú [5] Nghiên cứu này

bao gồm 25 mẫu sữa mẹ và 10 mẫu sữa non từ những bà mẹ đang cho con búNhật Bản, và tỷ lệ phát hiện ADN HPV trong các mẫu sữa này là 8% (3/35).Trong sữa mẹ, ADN HPV đã được phát hiện trong 4,5% và 19,7% các mẫuthu được sau 3 ngày và 2 tháng sau khi sinh Tỷ lệ mắc hạt cơm ở da tăng lên

ở trẻ em trên 5 tuổi được cho là do tiếp xúc với vòi hoa sen công cộng trongnhững năm đầu ở trường học [14] Tuy nhiên, Puranen et al không tìm thấyADN HPV trên sàn nhà và các khu nghỉ dưỡng, bể bơi trong nhà, trường học

và nhà riêng [24] SMG ở trẻ em có thể xảy ra do hạt cơm ở trẻ hay ngườithân Tỷ lệ các type HPV da phát hiện ở SMG ở trẻ em cao hơn ở người lớn(15% so với 2% tương ứng) [5]

 Tự lây truyền

Cũng có thể bằng cách gãi từ một địa điểm khác của cơ thể sang nơikhác Sonnex và cộng sự thấy rằng 27% bệnh nhân có cùng type HPV pháthiện ở cả hai bộ phận sinh dục và ngón tay [29] HPV type 2 thường phát hiện

ở những tổn thương của niêm mạc miệng hoặc môi do ngậm tay có nhiễm hạtcơm [31]

 Lạm dụng tình dục

Lạm dụng tình dục đã được coi là nguyên nhân có thể gây ra SMG ở trẻ

em có liên quan đến các type HPV niêm mạc Các hình thức lạm dụng tìnhdục là tiếp xúc miệng - sinh dục, sinh dục - sinh dục, sinh dục - hậu môn Báocáo tỷ lệ lạm dụng tình dục khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu Kể từnăm 2001, 217 trong số 1211 trẻ em bị SMG đã được báo cáo là lạm dụngtình dục, 54 SMG được truyền theo chiều dọc, và phần còn lại là không biếtđường lây truyền Một nghiên cứu khác cho thấy chỉ có ba trong số 409 trẻ bịSMG đã được chứng minh là bị lạm dụng tình dục Phù hợp với những phát hiệnnày là kết quả của ba nghiên cứu khác với các nhóm lớn (n = 310, 1538, 3040)báo cáo SMG chỉ ở 1,3%, 1,8% và 1,7% trẻ em bị lạm dụng tình dục Giá trị tiên

đoán dương tính của HPV đối với lạm dụng tình dục có thể là 36% (95% CI1.13-1.65) ở trẻ em 4-8 tuổi và 70% (95% CI 1.35-1.93) ở trẻ > 8 tuổi [26].

 Các can thiệp y tế

Bất kể ai mang vi rút đều có nguy cơ lây cho người khác Nguồn lây từnhân viên y tế cũng là một điều cần lưu ý Nguyên nhân có thể do lây qua bàntay bẩn, truyền vi rút từ người mắc bệnh sang người lành, có thể do các dụng

cụ, thiết bị y tế không vô trùng tốt, các can thiệp thủ thuật là đường xâm nhập

dễ dàng của vi rút,…

1.5 Đặc điểm lâm sàng

Khi nhiễm HPV, virus cần một thời gian ủ bệnh khác nhau, tùy thuộcchủng HPV hay vị trí mắc bệnh Thời gian khoảng từ 3 tuần đến 8 tháng,trung bình là khoảng 2 – 3 tháng sau khi có tiếp xúc ban đầu Ngoài ra, virus

có thể tiềm ẩn nằm ngủ trong một thời gian kéo dài trong các tế bào biểu mô,

và nó có thể kéo dài không bị phát hiện trong suốt cuộc đời của một cá nhânkhông có biểu hiện lâm sàng

Sau khi xâm nhập, virus có thể biểu hiện bằng 3 mức độ khác nhau: Biểuhiện lâm sàng rõ, biểu hiện dưới lâm sàng và không có biểu hiện lâm sàng

1.5.1 Biểu hiện lâm sàng rõ

‐ Các dạng tổn thương

 Tổn thương sùi: sẩn nổi cao, trên có các nhú mềm màu hồng tươigiống như các tinh thể nhô lên, xòe rộng giống sùi mào gà (hình V), hoặc súp

lơ, thương tổn có thể có cuống, không có hiện tượng thâm nhiễm

 Tổn thương sẩn dạng mụn cơm: các sẩn nổi cao màu hồng hoặc màuxám, bề mặt thô và có các khứa múi nhỏ

 Tổn thương phẳng

‐ Vị trí tổn thương: thường gặp ở các vùng mô ẩm ướt của vùng sinh dục

 Nam: miệng sáo, quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật, da bìu

 Nữ: môi lớn, môi bé, âm vật, lỗ tiểu, âm đạo, cổ tử cung, đáy chậutầng sinh môn.

 Cả nam và nữ: quanh hậu môn, hậu môn

‐ Cơ năng: có thể ngứa, ít đau gây cảm giác khó chịu, có thể gây chảymáu khi cọ sát

1.5.2 Biểu hiện dưới lâm sàng

Thương tổn không nhìn thấy hoặc chỉ một vùng thô mất bóng, nếu bôiacicd acetic 3-5% sau 5 phút sẽ thấy màu trắng xuất hiện

1.5.3 Không có biểu hiện lâm sàng

Vi rút HPV khu trú ở thượng bì nhưng không có biểu hiện lâm sàng

- Sinh thiết, nhuộm HE: không nhạy, chủ yếu được khuyến cáo cho cáctrường hợp thương tổn có nghi ngờ ác tính Đặc điểm của vùng nhiễm HPVbao gồm nhân tế bào lớn, tăng thoái hóa sắc tố và koilocytosis (tế bào sừngnhân đặc hoặc nhiều nhân liên kết lại, bắt màu kiềm, xung quanh là vùng sáng(halo) và nguyên sinh chất ít) Hiện tượng koilocytosis là biểu hiện đặc trưngcủa nhiễm HPV Trong trường hợp tiềm ẩn, chẩn đoán tốt nhất là đọc quakính hiển vi điện tử và miễn dịch Peroxidase – antiperosidase vết Phươngpháp này cho phép nhìn trực tiếp các hạt virus trong tế bào Ngoài ra, việc sửdụng MIB1, một kháng thể nhắm mục tiêu phát triển tế bào protein Ki - 67,cũng giúp làm nổi bật sự hiện diện của nhiễm virus

- PCR: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cùng với tổn thương lâm sàng chochẩn đoán chính xác HPV Qua PCR còn có khả năng xác định hầu hết cáctype HPV gây bệnh phổ biến ở người.

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

- U mềm lây: là một bệnh nhiễm virut thường gặp ở trẻ em, đặc trưng làcác nốt sẩn tròn, nhẵn, lõm ở trung tâm

- Sẩn giang mai II: biểu hiện là sẩn hay mảng sẩn ở sinh dục, màu dabình thường hoặc giảm sắc tố, sờ thấy thâm nhiễm, bề mặt rỉ dịch ướt

- Sẩn sinh lý ở quanh rãnh quy đầu: sẩn màu trắng hoặc hồng, kích thướcbằng đầu đinh ghim, ở quanh rãnh quy đầu hoặc dây chằng hãm

- Viêm tuyến Tyson: quá phát tuyến bã ở bao quy đầu, biểu hiện là cácsẩn nhỏ màu vàng rải rác hoặc tập trung thành mảng ở bao da quy đầu

1.7 Các phương pháp điều trị SMG trẻ em

Giống như người lớn, sùi mào gà ở trẻ em có thể tự thoái triển theo thờigian Tuy nhiên, bệnh gây tâm lý lo lắng cho gia đình trẻ và có thể tồn tại mộtthời gian dài, có những trường hợp bệnh lan rộng, gây đau, chảy máu Việcđiều trị bệnh sùi mào gà ở đối tượng trẻ em còn gặp nhiều khó khăn vì là đốitượng nhỏ tuổi, khó hợp tác trong quá trình điều trị bằng can thiệp laser, đốtđiện cũng như cắt bỏ thương tổn hay sử dụng thuốc bôi và chăm sóc

Việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố,bao gồm vị trí, kích thước, số lượng, toàn trạng của bệnh nhân, trang thiết bị y

tế sẵn có của cơ sở y tế và khả năng của nhân viên y tế Mục đích điều trị làloại bỏ thương tổn, tăng cường miễn dịch chống lại các tế bào bị nhiễm virus

Nhiều phương pháp điều trị có thể được áp dụng cho trẻ, bao gồm bôicác thuốc độc tế bào, sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ và toànthân, điều trị lạnh, điện đông, laser, phẫu thuật Tuy nhiên, các phương phápnày để có tỉ lệ tái phát nhất định sau điều trị

1.7.1 Phương pháp phá hủy tổn thương tại chỗ

- Acid tricloaxetic (TCA) 80-90%: TCA là một acid hóa học có tính ăn

mòn cao Cần được thực hiện tại cơ sở y tế Tỷ lệ sạch thương tổn tương đốicao, rẻ tiền với khoảng 70 -80% sạch thương tổn sau 2 – 5 tháng điều trị Tỷ

lệ tái phát khoảng 36% Có thể sử dụng được cho phụ nữ có thai Nguy cơbiến chứng chủ yếu là loét, sẹo [11]

- Áp lạnh: Dùng nitơ lỏng ỏ nhiệt độ -196°C gây đông kín mô tổ chức,

từ đó khởi phát cho một phản ứng viêm, đáp ứng miễn dịch sau đó là quátrình hoại tử tổ chức sùi Phương pháp này được thực hiện tại nhiều cơ sở y

tế, do tính rẻ tiền và hiệu quả cao Khoảng 79 - 88 % thương tổn được làmsạch sau 3 – 5 chu kì điều trị Các biến chứng trong quá trình điều trị thườnggặp như: phồng rộp, đau đớn, viêm loét, nhiễm trùng, sẹo vĩnh viễn hay mấtsắc tố Ngoài ra việc thường xuyên cần tới kiểm tra khám lại cũng gây sựkhó chịu cho bệnh nhân…[1]

- Đốt điện: Sử dụng sóng cao tần trong các hình thức quang đông nhiệt

hoặc bốc bay tổ chức để đốt cháy và phá hủy thương tổn Thử nghiệm lâmsàng của S.J Kraus và cộng sự (1990) đánh giá tác dụng của podophyllin, thủthuật áp lạnh và đốt điện trên những bệnh nhân bị sùi mào gà cho thấy tỉ lệsạch tổn thương lần lượt là 41%, 71% và 94% nhưng tỉ lệ tái phát lại là 17%,55% và 71% [16]

- Phẫu thuật: loại bỏ thương tổn bằng dao kéo, sau đó thì đóng da bằng

chỉ khâu Phương pháp này cho phép quá trình lành vết thương diễn ra nhanh,

và loại bỏ được nhanh và nhiều tổ chức sùi mà ít gây nên sẹo co kéo sau điềutrị Ngoài ra các vị trí đặc biệt như miệng sáo, quanh bao quy đầu Tuy nhiêncần thực hiện bởi các bác sỹ có chuyên ngành phẫu thuật, gây tê hoặc gây mê,nguy cơ chảy máu cao, không tác động được đến vi rút còn lại trong mô,không phù hợp với trường hợp nhiều tổn thương nhỏ, lan tỏa [16]

- Laser CO 2: được trình bày sau

1.7.2 Các thuốc bôi hoặc tiêm có tính chất kích thích tạo miễn dịch

- Podophylotoxin: Mặc dù hiệu quả của podophyllotoxin đã được thử

nghiệm ở người lớn nhưng dữ liệu để điều trị cho trẻ em còn giới hạn Mộtnghiên cứu hồi cứu trên 17 trẻ em có sùi mào gà trong đó có 11 trẻ dưới 5 tuổiđược điều trị bằng podofilox 0,5% gel trong 1- 4 tháng cho thấy tỉ lệ sạch tổnthương là 88% Có 1 trẻ không đáp ứng với điều trị và 2 trẻ không dung nạpđiều trị [20]

- Imiquimod: Dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn của imiquimod cho trẻ

dưới 12 tuổi còn hạn chế Sử dụng imiquimod cho trẻ em đã được báo cáotrong một số ca và một nghiên cứu hồi cứu trên 8 trẻ bị SMG hậu môn sinhdục (8 trẻ dưới 5 tuổi) được điều trị với Imiquimod 3 lần/ tuần trong 2- 4tháng, 6 trẻ có sạch tổn thương và không thấy tái phát trong 6 -12 tháng [20]

1.7.3 Các phương pháp điều trị khác

Các phương pháp đã được điều trị ở người lớn gồm 5 FU, sinecatechins,cidofovir bôi, cimetidine [8]… Hiệu quả và tính an toàn của các phương phápnày với trẻ em chưa được nghiên cứu

1.8 Laser CO 2

1.8.1 Định nghĩa về Laser

Laser là từ viết tắt của cụm từ tiếng Anh: Light Amplification byStimulated Emission of Radiation (sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạcưỡng bức)

Ồng tổ của Laser chính là nhà vật lý thiên tài Albert Einstein Năm 1917,ông đã phát minh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức (Stimulated Emission ofRadiation) Năm 1954, nhà vật lý người Mỹ Townes và 2 nhà vật lý ngườiNga là Prochorov và Basov, cùng đồng thời công bố các công trình phát hiệnnguyên lý Laser Năm 1960, Mainam (Mỹ) chế tạo ra máy laser Rubi đầutiên Năm 1964, Laser Rubi và CO2 được sử dụng trong y học

1.8.2 Các hiện tượng quang học cơ bản của Laser

‐ Hiện tượng hấp thụ: Điện tử ở mức năng lượng cơ bản nhảy lên mứckích thích nhờ hấp thụ photon có năng lượng đúng bằng hiệu năng của 2 mứcnăng lượng cơ bản và kích thích

‐ Phát xạ tự do: Điện tử ở mức kích thích sau khoảng thời gian nhất địnhtrở về mức cơ bản và giải phóng ra năng lượng dưới dạng nhiệt (phonon) hoặcdưới dạng ánh sáng (photon)

‐ Phát xạ cưỡng bước: khi cung cấp một mức năng lượng (E) có khảnăng cưỡng bức các điện tử rời bỏ mức quỹ đạo trên sớm hơn Cùng với sựdịch chuyển này sẽ phát photon cũng có năng lượng E có tính chất giống hệtvới photon đã cưỡng bức điện tử nhảy xuống mức thấp

1.8.3 Cấu trúc điển hình của thiết bị laser

Bao gồm 3 bộ phận chính:

‐ Hoạt chất laser: Để có hiệu ứng laser tức là chùm sáng được khuếch đạithì ta phải tạo ra môi trường mà ở đó phát xạ cưỡng bức phải mạnh hơn hiệntượng hấp thu

‐ Nguồn nuôi: là các thiết bị cung cấp năng lượng cho hoạt chất laser đểtạo ra và duy trì sự đảo ngược tích luỹ các điện tử ở môi trường laser

‐ Buồng cộng hưởng: là thiết bị có tác dụng cho phép các chùm sáng qualại hoạt chất nhiều lần trước khi đạt được trạng thái ổn định và phát ra tialaser qua gương bán mờ

1.8.4 Phân loại Laser

Dựa vào trạng thái của môi trường hoạt chất, tên từng loại Laser xuất phát

từ tên của môi trường hoạt chất Có 3 loại như sau:

+ Laser thể rắn: môi trường hoạt chất là những chất rắn Ví dụ LaserYAG- Nd hoạt chất là Ytrium Aluminium Garnet (YAG) cộng 2-5% nguyên

tử Neodium (Nd)

+ Laser thể lỏng: môi trường hoạt chất ở thể lỏng Ví dụ các Laser màuhoạt chất là các chất màu pha lỏng trong môi trường khác nhau.

+ Laser khí: môi trường hoạt chất là thể khí Ví dụ Laser CO2 hoạt chất làkhí carbonic, Laser He-Ne hoạt chất là hỗn hợp khí Heli và Neon

1.8.5 Tính chất của Laser

‐ Độ định hướng hay cao: Tia laser được phát ra theo hướng vuông góc

với gương phản xạ của buồng cộng hưởng, dưới dạng chùm tia sáng songsong Do ảnh hưởng của nhiễu xạ, ở biên của chùm tia, tia laser phát ra vớigóc mở nhất định Góc mở thường chỉ vài phút

‐ Tính đơn sắc cao: Tính đơn sắc là chùm sáng một màu và tập trung

năng lượng vào một màu ấy

‐ Tính kết hợp của các photon trong chùm tia laser: là sự hoạt động

nhịp nhàng của photon trong chùm tia đó Trường hợp các photon hoạt độnghỗn loạn thì tính kết hợp bằng 0 Tia laser có các photon giống hệt nhau vềtính chất, định hướng và năng lượng…

1.8.6 Các hiệu ứng của Laser với tổ chức sống

Khi Laser tương tác với tổ chức sống, tuỳ theo mức năng lượng màchúng có thể gây ra các hiệu ứng sinh học sau:

- Các hiệu ứng quang hoá: