ĐẶC điểm lâm SÀNG và NGUYÊN NHÂN CO GIẬT sơ SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

-Với sự tiến bộ của các phương pháp hồi sức sơ sinh và sự ra đời củacác thuốc chống co giật, tỷ lệ tử vong và biến chứng của co giật đã giảm đi,tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ không nhỏ tồn tại

HOÀNG MINH TIẾN

đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân

Co giật sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ơng

Chuyờn ngành :Nhi khoa

sắc, tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới:

PGS.TS NGUYỄN VĂN THẮNG, Người Thầy hết sức tâm huyết,

tấm gương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảo tôi trên conđường nghiên cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luậnvăn này

Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy,đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý

vô cùng giá trị giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này đượctốt hơn

Tập thể khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiệnthuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh ánbệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trìnhhoàn thành luận văn

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năngcủa trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên,giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoànthành luận văn này

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Hoàng Minh Tiến

Tôi là HOÀNG MINH TIẾN, học viên bác sĩ nội trú khoá 40, Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS NGUYỄN VĂN THẮNG.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Học viên

Hoàng Minh Tiến

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về co giật sơ sinh 3

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học 3

1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 3

1.2.2 Một số yếu tố liên quan [13], [14] 4

1.3 Nguyên nhân co giật sơ sinh 5

1.3.1 Co giật triệu chứng 5

1.3.2 Hội chứng co giật ở trẻ sơ sinh 7

1.4 Cơ chế bệnh sinh của co giật sơ sinh 10

1.5 Phân loại co giật ở trẻ sơ sinh 11

1.5.1 Phân loại lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh 12

1.5.2 Co giật dưới lâm sàng ở trẻ sơ sinh 14

1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 14

1.6.1 Các xét nghiệm 14

1.6.2 Các nghiên cứu hình ảnh 15

1.6.3 Điện não đồ 16

1.7 Chẩn đoán 17

1.7.1 Chẩn đoán xác định 17

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt 18

1.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân 19

1.8 Điều trị 22

1.8.1 Nguyên tắc điều trị 22

1.8.2 Điều trị cụ thể 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cách chọn mẫu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.4 Các biến số nghiên cứu 28

2.4.1 Mục tiêu 1 28

2.4.2 Mục tiêu 2 33

2.5 Sai số và hạn chế sai số 35

2.6 Xử lý số liệu 35

2.7 Kế hoạch thực hiện 36

2.8 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm lâm sàng 38

3.1.1 Một số đặc điểm chung 38

3.1.2 Đặc điểm co giật 39

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.2.1 Điện não đồ 42

3.2.2 Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh 45

3.2.3 Một số xét nghiệm khác 46

3.3 Nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh 47

3.3.1 Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh 47

3.3.2 Liên quan giữa một số nguyên nhân và thời gian khởi phát co giật 48

3.3.3 Liên quan giữa một số nguyên nhân và đặc điểm cơn co giật 48

3.4 Các yếu tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh 49

3.4.1 Các yếu tố liên quan 49

3.4.4 Tỷ lệ tử vong và một số yếu tố liên quan 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng 58

4.1.1 Một số đặc điểm chung 58

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cơn co giật 59

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 62

4.2.1 Điện não đồ 62

4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 66

4.2.3 Một số xét nghiệm khác 66

4.3 Nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh 67

4.3.1 Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh 67

4.3.2 Liên quan giữa nguyên nhân và thời gian khởi phát co giật 69

4.3.3 Liên quan giữa nguyên nhân và đặc điểm cơn co giật 70

4.4 Các yếu tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh 70

4.4.1 Các yếu tố liên quan 70

4.4.2 Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm cơn co giật 71

4.4.3 Một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây co giật 72

4.4.4 Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan 74

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TORCH T: Toxoplasma O: Other R: Rubella virus C: Cytomegalo

virus H: Herpes simplex virusEME Early Myoclonic Encephalopathy

Bệnh não giật cơ sớmEIEE Early infantile epileptic encephalopathy

Bệnh não động kinh sớm ở trẻ nhỏHIE Hypoxic-Ischemic Encephalopathy

Bệnh não thiếu oxy máu cục bộSIADH Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion

Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp

Điện não đồ

Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase

Cắt lớp vi tínhMRI Magnetic resonance imaging

Hình ảnh cộng hưởng từaEEG Amplitude-integrated Electroencephalography

Điện não đồ tích hợp biên độREM Rapid eye movement: Chuyển động mắt nhanh

NTTK Nhiễm trùng thần kinh

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh

Bảng 2.1 Phân biệt giữa co giật và vận động không phải co giật 26

Bảng 2.2 Kế hoạch thực hiện nghiên cứu 36Y Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi thai 38

Bảng 3.2 Phân bố theo cân nặng 39

Bảng 3.3 Tuổi khởi phát co giật 39

Bảng 3.4 Thời gian cơn co giật 40

Bảng 3.5 Tần số cơn co giật 40

Bảng 3.6 Phân bố các loại cơn co giật 41

Bảng 3.7 Co giật ở trẻ HIE được theo dõi aEEG 42

Bảng 3.8 Tương quan giữa cơn co giật lâm sàng và điện não đồ 44

Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu 46

Bảng 3.10 Nồng độ hemoglobin 46

Bảng 3.11 Đặc điểm khí máu động mạch 46

Bảng 3.12 Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh 47

Bảng 3.13 Liên quan giữa một số nguyên nhân và thời gian khởi phát 48

Bảng 3.14 Liên quan giữa một số nguyên nhân và đặc điểm cơn co giật 48

Bảng 3.15 Một số yếu tố tiền sử trước sinh 49

Bảng 3.16 Một số yếu tố tiền sử chu sinh 50

Bảng 3.17 Tiền sử gia đình 50

Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi thai và đặc điểm cơn co giật 51

Bảng 3.19 Liên quan giữa cân nặng lúc sinh và đặc điểm cơn co giật 51

Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi thai và một số nguyên nhân 52

Bảng 3.21 Liên quan giữa cân nặng lúc sinh và một số nguyên nhân 52

Bảng 3.22 Liên quan giữa tuổi mẹ khi mang thai và một số nguyên nhân 53

Bảng 3.25 Tỷ lệ tử vong theo tuổi thai, cân nặng lúc sinh 55Bảng 3.26 Tỷ lệ tử vong và tần số, thời gian cơn co giật 55Bảng 3.27 Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân 56Bảng 3.28 Tỷ lệ tử vong và một số tiền sử 5

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ các loại cơn co giật giữa các nghiên cứu 59Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân gây co giật giữa các nghiên cứu 66

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 37

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ cơn giật cục bộ và toàn thể trên lâm sàng 40

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm điện não đồ 42

Biểu đồ 3.4 Vị trí xuất phát bất thường điện não 43

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương não trên chẩn đoán hình ảnh 44

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ tử vong 53

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tử vong và đặc điểm cơn co giật 55

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mối liên quan giữa co giật lâm sàng và co giật điện thế 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Co giật sơ sinh là tình trạng co giật xảy ra ở trẻ trong giai đoạn sơsinh So với các giai đoạn khác, co giật phổ biến hơn cả trong giai đoạn

sơ sinh, đặc biệt trong vòng 1 tuần đầu tiên sau sinh [1] Co giật sơ sinh

là biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng thần kinh ở trẻ sơ sinh

Các nghiên cứu nói chung [2], [3], [4] cho thấy tỷ lệ mắc co giật

sơ sinh từ 1,5 đến 5,5 trên 1000 trẻ sơ sinh và có thể cao hơn ở trẻ đẻ non[5] Theo Lanska và cộng sự [1], tỷ lệ mắc co giật trong thời kỳ sơ sinhvào năm 1995 là 2 đến 2,8/1000 trẻ sinh ra sống đối với trẻ sơ sinh đủtháng Tỷ lệ này cao đến 13,5/1000 đối với trẻ sơ sinh non tháng có cânnặng dưới 2500 gam và rất cao 57,5/1000 trẻ sinh ra sống đối với trẻdưới 1500 gam

Đa số co giật sơ sinh chỉ xảy ra trong một vài ngày đầu sau sinh,

và ít hơn một nửa số trẻ sơ sinh bị tác động sẽ phát triển co giật về sau.Xác định được nguyên nhân tiềm ẩn là rất quan trọng vì nó xác định kếtquả, tiên lượng và hướng dẫn điều trị

Nguyên nhân gây nên co giật sơ sinh rất đa dạng Người ta thấynguyên nhân phổ biến nhất là do bệnh não thiếu oxy máu cục bộ vànhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não TheoRonen và cộng sự [3], bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ trước, trong

và sau sinh là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên co giật, chiếm tới 40%trong số các nguyên nhân gây co giật sơ sinh

Tỷ lệ tử vong do co giật trong giai đoạn sơ sinh còn khá cao trênthế giới Theo Volpe [6] thì tỷ lệ tử vong là 40% trước năm 1969 và 20%sau năm 1969 Theo một nghiên cứu khác về co giật sơ sinh [7] thì tỷ lệ

tử vong là 15 20%, tỷ lệ này còn cao hơn đối với trẻ non tháng 25 35% [8]

-Với sự tiến bộ của các phương pháp hồi sức sơ sinh và sự ra đời củacác thuốc chống co giật, tỷ lệ tử vong và biến chứng của co giật đã giảm đi,tuy nhiên vẫn còn tỷ lệ không nhỏ tồn tại di chứng thần kinh như động kinh,bại não, chậm phát triển tinh thần, vận động trong những tháng năm về sau[8].

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về co giật ở trẻ ngoài tuổi sơsinh và trẻ lớn, nhưng rất ít nghiên cứu về nguyên nhân, biểu hiện lâmsàng cũng như hậu quả của co giật đến sự sống trẻ trước mắt và lâu dàitrong giai đoạn sơ sinh Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân co giật sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh.

2 Tìm hiểu một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến

co giật ở trẻ sơ sinh.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về co giật sơ sinh

Co giật là vận động có tính kịch phát do sự phóng điện có tínhtăng đồng bộ của một nhóm nơron thần kinh [10]

Co giật sơ sinh là tình trạng co giật xảy ra trong giai đoạn sơ sinh.Giai đoạn sơ sinh ở được tính từ sau sinh đến ngày 28 sau sinh ở trẻ đủtháng Đối với trẻ sinh non, thuật ngữ này thường được áp dụng cho đếnkhi thời kỳ mang thai đạt 44 tuần, nghĩa là tuổi của trẻ từ lúc thụ thai đến

Scher và cộng sự [11], [12], đã mô tả co giật với tỷ lệ 3,9% ở trẻ sơsinh có tuổi thai dưới 30 tuần và 1,5% trong số trẻ có tuổi thai trên 30tuần.

1.2.2 Một số yếu tố liên quan [13], [14]

Thời gian: Các cơn co giật xảy ra nhiều nhất trong 7 ngày đầu sausinh, đặc biệt là ở trẻ sinh non

Tiền sử: Các tiền sử lâm sàng đã cung cấp các căn cứ quan trọngvới các nguyên nhân bệnh có thể của co giật sơ sinh

 Tiền sử gia đình của co giật sơ sinh có thể cho thấy rằng trẻ có yếu tố ditruyền Nhiều trong số các triệu chứng này được coi là lành tính và xuấthiện thường xuyên trong giai đoạn sơ sinh Ngoài ra, tiền sử gia đình còn

có vai trò quan trọng trong gợi ý các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

 Nếu không tìm được các nguyên nhân khác, tiền sử gia đình của co giật

sơ sinh có thể gợi ý một chẩn đoán tốt với nguyên nhân là hội chứng cogiật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình

 Tiền sử mang thai cần được khai thác một cách chi tiết

+ Tìm hiểu tiền sử nghi ngờ nhiễm TORCH ở bà mẹ khi mang thai Tiền

sử nhiễm rubella hoặc thiếu khả năng miễn dịch chống rubella có thểgiúp ích chẩn đoán

+ Tiền sử mắc các bệnh nặng có thể gây tử vong, tiền sản giật hoặc lây

nhiễm do người mẹ có thể là các nguyên nhân gây bệnh Bà mẹ mắc đáitháo đường có thể là nguyên nhân dẫn tới hạ đường huyết của trẻ sơ sinh

+ Tiền sử bệnh lý sản khoa trong thời kỳ mang thai là một yếu tố quan

trong Các bất thường sản khoa như bất thường bánh rau, dây rau, ngôithai bất thường cũng là các yếu tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh

+ Tiền sử phát triển thai nhi trong quá trình mang thai cũng liên quan đến

co giật ở trẻ sơ sinh

+ Tiền sử sinh nở cũng rất quan trọng Loại sinh nở và các sự kiện trước

đó cần được xem xét

 Tình trạng của trẻ sau đẻ cũng rất quan trọng, chỉ số apgar sau đẻ cầnđược đánh giá và ghi chép cụ thể, các trẻ có chỉ số apgar sau đẻ thấp vàcần hồi sức sau đẻ có nguy cơ biểu hiện co giật cao hơn so với các trẻ

sơ sinh khác

 Co giật sơ sinh ở trẻ với một tiền sử trước sinh và lúc sinh ổn định cầnphải tìm các nguyên nhân sau sinh: nhiễm trùng thần kinh, nhiễmkhuẩn huyết

1.3 Nguyên nhân co giật sơ sinh

Hầu hết co giật sơ sinh được phân loại là co giật triệu chứng, xảy ravới một nguyên nhân cụ thể, và tiên lượng cũng phụ thuộc vào nguyênnhân cụ thể đó

Mặc dù hiếm gặp hơn so với co giật triệu chứng, các hội chứng cogiật ở trẻ sơ sinh đã được thừa nhận bao gồm:

 Co giật sơ sinh lành tính tự phát

 Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình

 Bệnh não giật cơ sớm (EME)

 Bệnh não động kinh sớm ở trẻ nhỏ (EIEE)

1.3.1 Co giật triệu chứng

Các nguyên nhân có thể rất đa dạng nhưng các nguyên nhân quan trọng gồm:

 Bệnh não thiếu oxy máu cục bộ (HIE) có thể thấy ở cả trẻ sơ sinh đủtháng và non tháng Đây là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên co giậttrong giai đoạn sơ sinh [15], [16] Co giật thường xảy ra trong vòng 72giờ đầu sau sinh Cơn co giật đa dạng có thể bao gồm co giật kín đáo,giật rung hoặc co giật toàn thể

 Xuất huyết trong não xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sinh thiếu tháng sovới trẻ sinh đủ tháng Việc phân biệt trẻ sơ sinh với bệnh não do thiếuoxy cục bộ nhẹ với các trẻ bị xuất huyết trong não thường là khó Xuấthuyết não thường xảy ra thường xuyên ở trẻ thiếu tháng hơn trẻ đủ

tháng, ước tính chiếm khoảng 10% trong số các nguyên nhân gây cogiật ở trẻ sơ sinh [11], [17], [18].

+ Xuất huyết dưới màng nhện ở trẻ sơ sinh xảy ra phổ biến hơn ở các trẻ

sơ sinh đủ tháng Loại xuất huyết này mặc dù hay gặp nhưng ít có ýnghĩa lâm sàng Phần lớn trẻ sơ sinh bị xuất huyết dưới màng nhệnthường có biểu hiện khỏe mạnh

+ Xuất huyết trong chất nền gian bào mầm phôi được thấy là xảy ra nhiều

hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng so với trẻ sơ sinh đủ tháng, cụ thể là ở trẻsinh trước tuần thứ 34 của thai kỳ Các co giật kín đáo xảy ra thườngxuyên với loại xuất huyết này

+ Xuất huyết dưới màng cứng được cho là liên quan đến tụ máu não.

Loại này phổ biến ở trẻ sơ sinh đủ tháng

 Rối loạn chuyển hóa

+ Các rối loạn chuyển hóa hay gặp nhất gây co giật ở trẻ sơ sinh bao gồm

hạ glucose máu, hạ canxi máu, hạ magie máu [19]

+ Hạ đường huyết có thể gây nên các triệu chứng thần kinh và rất hay gặp

ở những trẻ sơ sinh thấp cân, non tháng hoặc có mẹ bị đái tháo đườnghoặc tiền đái tháo đường Thời gian của hạ đường huyết rất quan trọngbởi nó liên quan đến sự biểu hiện của các triệu chứng thần kinh

+ Hạ canxi máu thường xảy ra nhiều nhất ở hai thời điểm Thứ nhất là hạ

canxi máu sớm trong 2 - 3 ngày đầu sau sinh với những với trẻ nhẹ cân.Thứ hai là hạ canxi máu muộn xuất hiện từ ngày thứ 4 sai đẻ, liên quanđến việc nuôi dưỡng những trẻ sơ sinh bằng sữa có tỷ lệ không phù hợpgiữa canxi hoặc magie với phospho Hạ magie máu thường liên quanđến hạ canxi máu

+ Hạ natri máu cũng có thể gây co giật và thường là thứ phát sau hội

chứng SIADH, thường gặp ở trẻ HIE

+ Các rối loạn chuyển hóa có thể điều trị đối với co giật sơ sinh dai dẳng

gồm: thiếu pyridoxin (rất hiếm) và thiếu biotinidase (cũng là một rốiloạn hiếm gặp)

 Các rối loạn chuyển hóa ít gặp hơn như các sai lệch bẩm sinh trongchuyển hóa, xảy ra phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh trên 72 giờ tuổi Thôngthường có thể thấy các rối loạn chuyển hóa sau khi trẻ bắt đầu ăn.Chúng hay kết hợp với nhiễm toan máu và (hoặc) tăng amoniac máu.Tuy nhiên, ngay cả khi không phát hiện được các chỉ điểm đó, khinguyên nhân co giật không xác định được, cần phải chú ý loại trừ nhómnguyên nhân này

 Nhiễm trùng hệ thần kinh là các nguyên nhân quan trọng của co giật sơsinh bao gồm viêm màng não, viêm não (bao gồm viêm não do virutHerpes simplex), nhiễm Toxoplasma và virut Cytomegalo [20] Cácmầm bệnh vi khuẩn phổ biến gồm Escherichia coli và Streptococuspneumonia Các nguyên nhân nhiễm trùng được ước tính chiếm khoảng

5 - 10% trong số các nguyên nhân gây co giật sơ sinh [18]

 Trong khi hầu hết các dị tật não biểu hiện với co giật thường ở tuổimuộn hơn Tật không hồi não, hồi não rộng, dị dạng nhiều hồi não vàmột số dị tật khác có thể biểu hiện co giật trong giai đoạn sơ sinh [18]

 Ngộ độc thuốc, hội chứng cai: những trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốcphiện, rượu, benzodiazepin và hoặc thuốc ngủ barbiturat kéo dài khicòn trong bào thai thường biểu hiện hội chứng cai trong những ngàyđầu sau sinh mà co giật là một triệu chứng có thể gặp

1.3.2 Hội chứng co giật ở trẻ sơ sinh

1.3.2.1 Các hội chứng co giật sơ sinh lành tính

 Co giật sơ sinh lành tính tự phát thường xuất hiện ở ngày thứ 5 sau sinh

vì thế, nó còn có cái tên khác là "hội chứng động kinh ngày thứ 5", lầnđầu tiên được mô tả bởi Dehan và cộng sự năm 1977 [21] Nó được ướctính chiếm tới 5% các nguyên nhân gây co giật sơ sinh [22]

+ Co giật thường xuất hiện ở trẻ khỏe mạnh, đủ tháng, vào ngày thứ 4

đến thứ 6 sau sinh, thường tự hết trong vòng 24 - 48 giờ sau khởi phát.Các cơn co giật thường là cơn giật cục bộ hoặc cơn giật rung, giật cứngtoàn thể, và hiếm khi là giật cứng cục bộ

+ Điện não đồ biểu hiện phức hợp sóng theta đặc hiệu Phân tích dịch não

tủy thường không có biểu hiện bất thường Tiền sử gia đình không cóđiểm gì bất thường

 Co giật sơ sinh lành tính gia đình là rối loạn hiếm gặp liên quan đến ditruyền gen trên nhiễm sắc thể thường Hai vị trí gen có liên quan đãđược xác định gồm 20q13 [23] và 8q [24], [25], vốn là các gen mã hóakênh kali trên màng tế bào thần kinh

+ Co giật thường xảy ra trong 48 - 72 giờ đầu sau sinh, các cơn co giật biến

mất ở giai đoạn từ 2 đến 6 tháng Thăm khám thần kinh bình thườngnhưng tiền sử gia đình có co giật trong giai đoạn sơ sinh [26], [27]

+ Điện não đồ thường bình thường Quá trình phát triển về thể chất và

tâm thần - vận động ở các trẻ này là bình thường

1.3.2.2 Các hội chứng động kinh ở trẻ sơ sinh [1]

 Bệnh não giật cơ sớm (EME) [1]

+ Triệu chứng có thể biểu hiện ngay trong những ngày đầu sau sinh hoặc

muộn hơn

+ Trên lâm sàng biểu hiện co giật cục bộ, cơn giật cơ di chuyển hoặc co

thắt co cứng, có thể có những cơn co giật toàn thể Kèm theo đó, trẻ cóchậm phát triển tâm thần – vận động, giảm trương lực cơ

+ Điện não đồ EEG biểu hiện “bùng phát dập tắt” với kịch phát các gai,

nhọn, sóng chậm xen kẽ không đều, xuất hiện một hoặc đồng đều 2 bênbán cầu Sóng nền đa số là bất thường

 Bệnh não động kinh sớm (EIEE - hội chứng Otahara’s) [28]

+ Triệu chứng xuất hiện sớm trong 2 tháng đầu, thường là 10 ngày đầu

tiên sau sinh

+ Biểu hiện lâm sàng điển hình là cơn co giật dạng co thắt co cứng, ngoài

ra còn có đa dạng các dạng co giật khác như giật cứng, giật rung, giật

cơ, mất trương lực, hay cơn co cụm Các dạng cơn có thể thay đổi theothời gian

+ Trên EEG biểu hiện “đè nén bùng nổ” trong cả giai đoạn thức và ngủ,

tiếp theo là các gai cao điện thế trên sóng nền rất chậm

Bảng 1.1 Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh [29]

1 - 3 ngày

 HIE

 Lạm dụng thuốc: mẹ sử dụng thuốc phiện, thuốc gây mê

 Xuất huyết nội sọ

 Rối loạn chuyển hóa cấp: hạ glucose máu, hạ canxi máu, suy cậngiáp, mẹ đái tháo đường, hạ magie máu, tăng hoặc hạ natri máu

 Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: galactose huyết, tăng glycin máu, rốiloạn chu trình ure, thiếu hụt pyridoxin

4 - 14 ngày

 Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não

 Rối loạn chuyển hóa: hạ canxi máu, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh,cường insulin, hội chứng beckwith, đái tháo đường sơ sinh

 Lạm dụng thuốc: mẹ sử dụng thuốc phiện, thuốc gây mê

 Co giật sơ sinh lành tính, có tính chất gia đình hoặc không

 Tăng bilirubin máu

 Chậm phát triển tinh thần, hội chứng động kinh

2 - 8 tuần

 Nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não

 Chấn thương sọ não: tụ máu dưới màng cứng, bạo hành trẻ em

 Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

 Dị tật vỏ não: không hồi não, loạn sản vỏ não khu trú, xơ cứng củ, hộichứng Sturge – Weber,

1.4 Cơ chế bệnh sinh của co giật sơ sinh

Bộ não chưa trưởng thành có nhiều đặc điểm khác với bộ não trưởng thành,khiến cho trẻ dễ bị kích thích và phát triển co giật hơn, do đó giai đoạn sơsinh có tỷ lệ gặp co giật nhiều hơn [30], [31] Trong số các yếu tố đó, yếu tốchính đóng góp vào tính dễ bị kích thích ở bộ não trẻ sơ sinh là sự myelin hóachưa hoàn toàn và hormon thần kinh CRH (Corticotropin-releasing hormone)[32], [33]

Co giật xảy ra khi có một số lượng lớn các nơron trải qua quá trìnhkhử cực đồng thời kịch phát Quá trình khử cực có thể hình thành từ sựgiải phóng acid amin hướng kích thích dư thừa (ví dụ glutamat) hoặc suygiảm chất dẫn truyền thần kinh ức chế (ví dụ GABA) [29], [34]

Một nguyên nhân khác có thể là sự phá vỡ điện thế màng ở trạngthái nghỉ phụ thuộc ATP (Adenosin triphosphat), gây ra một dòng natri

đi vào và dòng kali đi ra khỏi nơron Bệnh não do thiếu oxy cục bộ phá

vỡ bơm natri - kali phụ thuộc ATP và gây ra quá trình khử cực quá mức.Đây là một cơ chế quan trọng của co giật sơ sinh trong bệnh não thiếuoxy máu cục bộ [35], [36]

Dựa trên những nghiên cứu động vật học, người ta thấy có sự tăngmật độ các thụ thể của NMDA (N-methyl-D-aspartate) và AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol

epropionic acid) [29] Ngoài ra, các thụ thể đặc hiệu đó tăng lênkhi mà có tăng tính thấm màng với canxi Điều này góp phần vào việclàm tăng tính kích thích co giật, đặc biệt ở những trẻ thiếu oxy thời kỳchu sinh Những thuốc chẹn thụ thể AMPA, chẳng hạn như topiramat, do

đó có tác dụng trong điều trị lâm sàng

Điểm khác nhau nữa là sự chậm phát triển của chất dẫn truyền ứcchế GABA [29].Trong thực tế, ở bộ não chưa trưởng thành, GABA cóvai trò kích thích vì gradient nồng độ kênh clo bị đảo ngược so với bộnão trưởng thành, với nồng độ clo nội bào cao hơn ngoại bào Vì thế, mở

các kênh clo ở bộ não chưa trưởng thành gây nên khử cực tế bào vàkhông có mặt trong giai đoạn ưu phân cực như cơ chế bình thường Hiệntượng này xuất hiện ở trẻ sơ sinh nam nhiều hơn, có lẽ giải thích khuynhhướng co giật xảy ra nhiều hơn ở trẻ nam

1.5 Phân loại co giật ở trẻ sơ sinh

Trên lâm sàng, co giật sơ sinh được biểu hiện và phân loại rất khác

so với co giật ở trẻ lớn hay người lớn Nguyên nhân chính là sự khác biệt

về bộ não ở giai đoạn sơ sinh chưa trưởng thành do chưa được myelinhoàn toàn Phân loại co giật ở trẻ sơ sinh nằm ngoài phân loại co giậttheo Hiệp hội chống Động kinh Quốc tế Có nhiều cách phân loại co giật

ở trẻ sơ sinh, hiện nay, co giật sơ sinh được phân loại dựa trên sự phốihợp giữa biểu hiện trên lâm sàng (co giật lâm sàng) và biểu hiện trênđiện não đồ (co giật điện thế) [10], [37] Theo đó, co giật sơ sinh gồm 3nhóm chính:

 Co giật lâm sàng: co giật biểu hiện trên lâm sàng nhưng không có biếnđổi tương ứng trên điện não đồ (ví dụ như các co giật xuất phát từ cáctrung tâm dưới vỏ và không phát hiện được bằng các điện cực da đầu)

 Co giật trên lâm sàng có biến đổi tương ứng với các co giật điện thế(hay gọi là “bắt cặp” giữa co giật lâm sàng và co giật điện thế)

 Co giật dưới lâm sàng: co giật mà chỉ biểu hiện trên điện não đồ (cogiật điện thế) mà không có biểu hiện tương ứng trên lâm sàng

Hình 1.1 Mối liên quan giữa co giật lâm sàng và co giật điện thế [37]

1.5.1 Phân loại lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh

Có nhiều phân loại lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh, cách phân loại

co giật sơ sinh được chấp nhận rộng rãi nhất cho đến nay là phân loạitheo Volpe [6], [38] Theo đó, 4 loại hình co giật trên lâm sàng ở trẻ sơsinh được phân loại bao gồm:

 Co giật kín đáo: Là loại co giật phổ biến nhất ở giai đoạn sơ sinh, theoVolpe chiếm tới 50% các co giật sơ sinh, hay gặp ở trẻ sinh đủ thánghơn trẻ sinh thiếu tháng Thông thường, chúng biểu hiện như một thayđổi đột ngột nhẹ trong hành vi, chức năng vận động hay thực vật nhưngkhông chắc chắn là cơn giật rung, giật cứng hay tự động Các co giậtkín đáo rất dễ bị bỏ qua Chúng thường xuất phát từ vùng dưới vỏ vàkhông liên quan với co giật điện thế Chỉ một phần nhỏ các co giật kínđáo đặc hiệu có biểu hiện tương ứng với co giật điện thế Các biểu hiệnhay gặp nhất trên lâm sàng gồm:

+ Mắt: biểu hiện ở mắt là hay gặp nhất ở cả trẻ sơ sinh thiếu tháng và đủtháng Chúng bao gồm mắt nhìn chừng chừng, giật mắt, mắt đưa nganghay dọc

+ Miệng: biểu hiện những cử động có nhịp điệu của mắt, lưỡi, môi: mút,chu miệng, nhai

+ Các chi: biểu hiện như các vận động đạp xe, bơi, hoặc các vận động chithành nhịp điệu khác

+ Vận động tự động: bao gồm thay đổi huyết áp và hoặc nhịp tim, tăngtiết nước bọt, dãn đồng tử, cơn ngừng thở trung tâm kết hợp với nhịptim nhanh

+ Cơn ngừng thở Là một biểu hiện hiếm gặp trong co giật sơ sinh.Chúng thường kết hợp hoặc không kết hợp với tăng nhịp tim trong

vòng 20 giây từ khi khởi phát Cơn ngừng thở đơn độc gặp ở trẻ sơ sinhthiếu tháng, cần loại trừ các rối loạn tiềm ẩn khác.

 Cơn giật rung

+ Cơn giật rung cục bộ: Cơn giật rung gồm các vận động co cơ nhịpnhàng của một nhóm cơ, thường đi kèm với các co giật do điện thế.Các co giật này thường biểu hiện ở một chi, một bộ phận cơ thể nhưđầu, mặt, hoặc một bên thân mình Nhịp độ của cử động giật rungthường chậm, 1 đến 3 cử động mỗi giây

+ Cơn giật rung cục bộ nhiều ổ: là cơn giật rung xảy ra ở vài phần của cơthể

+ Cơn giật rung toàn thể với biểu hiện đồng đều hai bên cơ thể thường rấthiếm gặp ở trẻ sơ sinh

 Cơn giật cứng: các cơn co giật xảy ra ở một nhóm cơ nhất định hoặctoàn bộ cơ thể Biểu hiện đặc trưng là trương lực cơ tăng đột ngột khi

co giật Bao gồm cơn giật cứng cục bộ và giật cứng toàn thể, trong đócác cơn giật cứng toàn thể gặp thường xuyên hơn Các cơn giật cứngcục bộ xảy ra ở một chi thường đi kèm với các co giật do điện thế

 Cơn giật cơ: Loại co giật này có thể biểu hiện tập trung ở một chi hoặcmột số phần cơ thể Cơn co giật có thể đơn nhịp hoặc lặp lại với nhịpkhông đều, thất thường Giật cơ phân biệt với giật rung chủ yếu bởi tốc

độ co giật nhanh, thời gian cơn co giật ngắn và thường xảy ra hơn ởnhóm cơ gấp Bao gồm cơn giật cơ cục bộ tại một điểm (đơn ổ) hoặc tạinhiều điểm (đa ổ) và cơn giật cơ toàn thể Các cơn giật cơ thường ít khi

đi kèm với các co giật điện thế

Một phân loại co giật sơ sinh khác bởi Mizrahi [39], co giật sơsinh bao gồm cơn giật rung cục bộ, cơn giật cứng cục bộ, cơn giật cứngtoàn thể, cơn giật cơ, cơn co thắt, cơn vận động tự động

1.5.2 Co giật dưới lâm sàng ở trẻ sơ sinh

Hiện nay, các tác giả còn để cập đến co giật dưới lâm sàng Đây làhình thức co giật không quan sát được trên lâm sàng, mà chỉ có biểu hiệnbất thường trên điện não đồ Loại hình co giật này thường gặp trongnhững trường hợp có tổn thương thần kinh trung ương, như HIE vốn lànguyên nhân chính gây nên co giật của trẻ trong giai đoạn sơ sinh Trongmột nghiên cứu [40] tỷ lệ co giật dưới lâm sàng gặp tới 26% trẻ sơ sinh

co giật sơ sinh trong tuần đầu tiên sau sinh

Khí máu phát hiện rối loạn toan kiềm, đặc biệt quan trọng trongngạt chu sinh, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

Phân tích dịch não tủy: bao gồm số lượng bạch cầu dịch não tủy,nhiễm màu vàng (các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu, cụ thể trongtrường hợp có xuất huyết não cũ), axit lactic và pyruvat (các bệnh tế bào

do ti thể), PCR với virut herpes, nồng độ glucose (nồng độ glucose thấp

là biểu hiện nhiễm khuẩn) Nếu không có nhiễm khuẩn, nồng độ glucosethấp trong dịch não tủy lâu dài có thể là biểu hiện của chứng suy giảmchất chuyển hóa glucose

Các xét nghiệm nhiễm TORCH: đánh giá nhiễm trùng sơ sinh đặcbiệt ở những trẻ thấp cân so với tuổi thai hoặc có tiền sử mẹ nhiễm virus

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinhgồm: axit hữu cơ niệu, đường niệu, axit amin huyết thanh, amoniac huyếtthanh, lactat, LDH.

Các xét nghiệm chức năng gan, thận: giúp phát hiện rối loạn chứcnăng gan, thận sau thiếu oxy Một số nguyên nhân có rối loạn chức nănggan kèm theo như nhiễm virut, ngộ độc, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

1.6.2 Các nghiên cứu hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm não qua thóp,chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não [41] có thể chỉ racác bất thường cấu trúc như dị tật vỏ não, xuất huyết nội sọ, não úngthủy, các bất thường cấu trúc não khác

 Siêu âm não qua thóp

Siêu âm não được thực hiện ngay tại giường, đây là một công cụgiá trị để xác định nhanh chóng liệu có xuất huyết não, đặc biệt là cóxuất huyết trong não thất không

Một hạn chế của phương pháp này là khả năng phát hiện các tổnthương vỏ não và chảy máu dưới màng nhện khá thấp

Cắt lớp vi tính não có thể mô tả các dị tật bẩm sinh Một số bấtthường cấu trúc não không thấy được trên hình ảnh cắt lớp vi tính, khi đócần các nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)

 Cộng hưởng từ (MRI)

MRI não là thử nghiệm nhạy nhất trong xác định nguyên nhân của

co giật sơ sinh, cụ thể là khi rối loạn điện giải hoặc hạ glucose máu bịloại trừ ra khỏi các nguyên nhân co giật

Nhược điểm chính là ở chỗ MRI sọ não không thể thực hiện nhanh

và ở trẻ sơ sinh không ổn định, tốt nhất là hoãn cho đến khi các tình trạnglâm sàng cấp tính phục hồi

1.6.3 Điện não đồ

1.6.3.1 Điện não đồ thường quy và điện não đồ video

Điện não đồ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chính xác

và phân biệt các co giật sơ sinh với các vận động không liên quan đếnđộng kinh [42] EEG được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định lại cogiật ở trẻ sơ sinh

EEG nên được thực hiện ở tất cả các trẻ sơ sinh nghi ngờ có biểuhiện co giật trên lâm sàng Nó vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trị tiênlượng

Khoảng thời gian của các sóng co giật trên EEG thường từ 10 giâyđến 2 phút [43] nhưng có thể ngắn hơn, đặc biệt với trẻ sơ sinh thiếutháng Mặc dù có những gai hoặc sóng nhọn cục bộ trong cơn nhưngchúng không được xem như là một biểu hiện của động kinh Vài sóngnhọn cục bộ là biểu hiện bình thường trên EEG của trẻ sơ sinh như một

số kịch phát nhọn vùng trán hay sóng nhọn vùng thái dương [1] Mặtkhác, không phải tất cả các co giật sơ sinh đều biểu hiện bất thường trênđiện não đồ, bởi vì bộ não chưa trưởng thành và các điện cực da đầu cóthể không ghi được các sóng co giật xuất phát từ dưới vỏ não [40]

Thường có mối liên hệ nghèo nàn giữa EEG và biểu hiện lâm sàng

co giật ở trẻ sơ sinh [44] Chỉ khoảng 10 - 20% trẻ sơ sinh với biểu hiện

co giật lâm sàng được chẩn đoán xác định bằng điện não đồ Các co giậtgiật rung có tỉ lệ cao nhất tới 44%, trong khi các co giật kín đáo chỉkhoảng 17% [11].

Điện não đồ giữa những cơn co giật (điện não đồ ngoài cơn) là bắtbuộc khi đánh giá co giật kín đáo [1] Các hoạt động điện não ngoài cơn

có thể là cục bộ hoặc cục bộ nhiều ổ với sóng nền bình thường hoặc bấtthường Phức hợp sóng co giật trong điện não đồ ngoài cơn có thể rấtkhác nhau Cơn bộc phát trên EEG có thể bao gồm sự lặp lại các sóngđơn lẻ alpha, beta, theta, delta hoặc hỗn hợp các sóng với tốc độ nhanhhoặc chậm Chúng là những gai hoặc sóng nhọn, sóng hình răng cưa,hình sin (đơn dạng hoặc đa dạng) với biên độ rất khác nhau Chúng xuấthiện đồng bộ hoặc không đồng bộ, cục bộ hoặc cục bộ nhiều ổ, hiếm gặphơn cả là toàn thể Chúng có thể xuất hiện hoặc biến mất đột ngột Chúng

có thể thay đổi về biên độ, tần số, hình thái khi những cơn co giật tiếntriển hoặc không thay đổi gì Các sóng kịch phát cục bộ thường liên quanđến co giật tinh tế, giật rung cục bộ hoặc giật cứng cục bộ Các vị trí haygặp trên EEG gồm thái dương, trung tâm, tiếp đến là vùng chẩm

Giám sát điện não đồ video có thể hữu ích khi các co giật sơ sinhkhông thường xuyên kéo dài

1.6.3.2 Điện não đồ aEEG

aEEG về nguyên lý có thể là coi là một chiếc máy ghi điên não đồthu gọn với 1 kênh tín hiệu (2 điện cực) hoặc 2 kênh tín hiệu (4 điệncực) Nó là một công cụ hữu hiệu trong theo dõi chức năng thần kinhtrung ương liên tục tại các đơn vị hồi sức sơ sinh

Những ưu điểm của aEEG là dễ sử dụng, sự sẵn có, nhận định kếtquả dễ hơn Nhược điểm là độ nhạy không cao bằng điện não đồ thường

quy, tỷ lệ dương tính giả cao hơn điện não đồ thường quy 10 - 20 điệncực, tuy nhiên độ đặc hiệu của aEEG khá cao có thể tới 80% - 85% [45].

co giật sơ sinh được trình bày chi tiết ở mục 1.7.2

 Thứ hai, khoảng 80 – 90% co giật điện thế ở trẻ sơ sinh không có biểuhiện co giật tương ứng trên lâm sàng và không thể phát hiện được nếunhư không được theo dõi được điện não đồ liên tục [10]

Điện não đồ rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, tuy nhiên độ nhạy và

độ đặc hiệu trong chẩn đoán chưa cao Điện não đồ trong chẩn đoán cogiật sơ sinh với tỷ lệ dương tính giả 27% và âm tính giả có thể tới 81%[46], [47]

Như đã phân tích ý nghĩa chẩn đoán của EEG, chỉ khoảng 10 20% số trường hợp co giật ở trẻ sơ sinh có tương ứng giữa biểu hiện lâmsàng và trên điện não đồ Vì vậy chẩn đoán co giật ở trẻ sơ sinh cần dựavào trước hết là biểu hiện lâm sàng Những trường hợp nghi ngờ, cầnđược theo dõi EEG liên tục cho chẩn đoán xác định Đây là một tháchthức thực sự cho chẩn đoán co giật ở trẻ sơ sinh Vì vậy, trong phạm vi

-đề tài này, chúng tôi đặc biệt chú ý đến nhóm bệnh nhân HIE được theodõi điện não đồ liên tục

Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với việc tìm được căn nguyên phùhợp góp phần củng cố thêm cho chẩn đoán xác định.

1.7.2 Chẩn đoán phân biệt

Co giật sơ sinh cần được phân biệt với các vận động không co giậtcủa trẻ sơ sinh Một số vận động bình thường ở trẻ sơ sinh đủ tháng vàthiếu tháng có thể làm tăng sự nghi ngờ với cơn co giật Các vận độngbình thường bao gồm duỗi, vận động ngẫu nhiên không đặc hiệu có thểxảy ra đột ngột (đặc biệt ở trẻ thiếu tháng), hành động mút ngẫu nhiên,

ho hay nôn

Ngoài ra trẻ sơ sinh bình thường cũng có thể biểu hiện rung giật cơsinh lý trong lúc ngủ (chuyển động mắt nhanh – REM) Nó cũng có thểxảy ra trong giấc ngủ yên tĩnh hoặc không chuyển động mắt nhanh (non -REM) Theo dõi điện não đồ video không biểu hiện sóng co giật

Hyperekplexia hay giật mình biểu hiện bằng phản ứng giật mìnhquá mức với một tác nhân kích thích và có thể giống với co giật giật cơtoàn thể

Bồn chồn hay cơn hốt hoảng, cần được phân biệt với các biểu hiệnlâm sàng khác, đặc biệt là co giật giật rung Đặc điểm phân biệt cơn hốthoảng với cơn giật rung là không kết hợp vận động bất thường nhãn cầuhay hiện tượng tự động, dễ kích thích, run chi, dừng khi giữ chi, thờigian thường ngắn

1.7.3 Chẩn đoán nguyên nhân

1.7.3.1 Bệnh não do thiếu oxy máu cục bộ

Bệnh não thiếu oxy máu cục bộ hay ngạt khi sinh (HIE) được chẩnđoán dựa vào các sự kiện cùng đóng góp vào tình trạng thiếu oxy máunão cục bộ cấp tính, không có tiêu chuẩn vàng duy nhất để chẩn đoán.Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ [48]:

Các dấu hiệu ở trẻ sơ sinh ngay trước, trong và sau sinh:

 Suy thai cấp (nhịp tim thai bất thường, dịch ối có phân su)

 Apgar < 5 điểm lúc 5 phút và 10 phút

 Toan chuyển hóa nặng (khí máu động mạch: pH < 7, thiếu hụt kiềm BE

≥ 12 mmol/l, tăng axit lactic máu)

 Các dấu hiệu thần kinh bất thường: giảm phản xạ sơ sinh, co giật, rốiloạn ý thức, tăng hay giảm trương lực cơ

 Tổn thương nhiều cơ quan (suy đa phủ tạng): tim, phổi, đặc biệt nhất làthận, gan Đây là hậu quả của thiếu oxy máu hệ thống

 Bằng chứng tổn thương não cấp được nhìn thấy trên chẩn đoán hìnhảnh MRI sọ não

Các yếu tố liên quan

 Sự kiện gây thiếu máu cục bộ ngay trước hoặc trong khi chuyển dạ:

+ Vỡ hoặc dọa vỡ tử cung

+ Rau bong non

+ Sa dây rốn

+ Tụ máu sau bánh rau kéo dài với mẹ bị tụt huyết áp

+ Mẹ có bệnh lý tim mạch gây suy thai

Nhịp tim thai bất thường khi theo dõi bằng monitoring

Các tổn thương não được phát hiện trên chẩn đoán hình ảnh.

Chụp MRI sọ não nên được thực hiện 2 lần, lần thứ 1 trong vòng sausinh 24 giờ đến 96 giờ, lần thứ 2 từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 để pháthiện được các tổn thương não do thiếu oxy máu não cục bộ gồm:

 Tổn thương các nhân xám, đồi thị

 Tổn thương vỏ não

 Tổn thương chất trắng dưới vỏ hoặc chất trắng quanh não thất

Hậu quả về phát triển tâm thần kinh: Liệt cứng nửa người hoặc bại

não

1.7.3.2 Xuất huyết não

Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán [22], biện pháp dễ dàng thực hiệnnhất là siêu âm não qua thóp khẳng định chẩn đoán Các phương phápkhác như CT hoặc MRI sọ não cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn

1.7.3.3 Viêm màng não

Chẩn đoán viêm màng não cần được nghi ngờ ở tất cả những trẻ sơsinh với những triệu chứng lâm sàng biến đổi thân nhiệt, thay đổi tri giác,kích thích, quấy khóc hoặc li bì, nôn, bú kém [49], [50], [51]

Trong các tiêu chuẩn chẩn đoán [52], [53], biến đổi dịch não tủyđược xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Các biến đổi của dịch não tủygồm:

1.7.3.5 Hạ canxi máu

Hạ canxi máu được định nghĩa là nồng độ canxi huyết thanh toànphần dưới 2 mmol/l hoặc nồng độ canxi ion dưới 1,1 mmol/l ở trẻ đủ

tháng, nồng độ canxi toàn phần dưới 1,75 mmol/l hoặc nồng độ canxi iondưới 1 mmol/l ở trẻ đẻ non [55]

Ngưỡng hạ canxi máu gây nên triệu chứng co giật trên lâm sàngkhông cố định Tuy nhiên, trẻ hết các triệu chứng về thần kinh như cogiật sau khi được hiệu chỉnh canxi máu về bình thường là một yếu tốkhẳng định chẩn đoán nguyên nhân

1.8 Điều trị

1.8.1 Nguyên tắc điều trị

Các co giật sơ sinh cấp tính cần được điều trị nhanh chóng Khi cóbiểu hiện co giật lâm sàng, việc xác định nguyên nhân tiềm ẩn cần đượcthực hiện nhanh chóng Cần chú ý đến các điểm sau:

 Co giật và những hậu quả của nó tác động tới hô hấp, nhịp tim và huyết

áp do đó đảm bảo chức phận hô hấp và tuần hoàn cần được thực hiệnngay khi có cơn co giật

 Điều trị nguyên nhân đặc hiệu là rất quan trọng vì nó giúp ngăn chặntổn thương não

1.8.2 Điều trị cụ thể

 HIE là nguyên nhân hàng đầu gây co giật sơ sinh Các nguyên tắc chínhgồm: đảm bảo thông khí, duy trì tưới máu đủ cho não và các cơ quan,

duy trì tình trạng trao đổi chất bình thường (như pH, đường máu, điệngiải máu, ), chống phù não, kiểm soát cơn giật.

 Sự mất cân bằng điện giải cần phải được khắc phục Tiêm tĩnh mạchcanxi gluconat 10% với liều 1 ml/kg trong 5 đến 10 phút, trong khi theodõi mạch và nhịp tim Cần tìm và điều trị nguyên nhân gây hạ canximáu

 Hạ đường máu: ngay lập tức bù đường qua tĩnh mạch, dung dịchglucose 10% với liều 2 ml/kg, sau đó truyền duy trì dung dịch với tốc

độ đường 6 - 8 mg/kg/p Cần điều trị nguyên nhân gây hạ đường máu

 Hạ magie máu có thể xảy ra cùng với hạ canxi máu hoặc đơn độc.Truyền tĩnh mạch dung dịch magie sunfat 50% 0,25 ml/kg hay 125 mg/

kg Liều tương tự được cho mỗi 12 giờ tới khi nồng độ magie máu trở

về giới hạn bình thường

 Xuất huyết não: đảm bảo các chức năng sống, tiêm vitamin K, truyềnmáu, chống co giật, chống phù não

 Khi nghi ngờ có sai lệch bẩm sinh về chuyển hóa, ngừng cho ăn, vì cho

ăn có thể làm trầm trọng các cơn co giật và bệnh não

 Cần thực hiện điện não đồ khi không chắc chắn liệu các hiện tượngquan sát được là động kinh hay không động kinh Khi các vấn đề đượcchỉ ra, liệu pháp điều trị bằng thuốc chống co giật cần được xem xét.Phenobarbital là lựa chọn đầu tiên Nếu co giật kéo dài dai dẳng, cầnxem xét đến việc sử dụng phenyltoin

 Tư vấn về thần kinh học được đề xuất để hỗ trợ quá trình xác định cáccơn co giật: điện não đồ, điện não đồ video và kiểm soát cơn giật bằngcác thuốc chống co giật

 Cân nặng lúc sinh

 Trẻ non tháng

 Tổn thương thần kinh nặng: HIE, viêm não, xuất huyết não

 Cơn co giật kéo dài, trạng thái động kinh

co giật trong giai đoạn sơ sinh bao gồm [9], [60]:

 Trạng thái động kinh ở giai đoạn sơ sinh

 Cần từ 2 thuốc chống động kinh để kiểm soát co giật từ giai đoạn sơsinh

 Bất thường trên chẩn đoán hình ảnh

 Cơn co giật cục bộ (bao gồm cả những cơn cục bộ đa ổ)

 Cân nặng lúc đẻ thấp, sóng điện não bất thường kéo dài

1.10 Các nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cứu về co giật sơ sinh đã được tiến hành trên thế giới

từ khá sớm Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu liên quan đến co giật

sơ sinh còn rất ít so với các nghiên cứu co giật ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh

Nghiên cứu của Shah và cộng sự 2013 (n = 159) [61] với kết quả

30,18% trẻ biểu hiện co giật trong 24 giờ đầu sau sinh, 55,97% trẻ biểuhiện co giật trong 72 giờ đầu Loại co giật hay gặp nhất là co giật kín đáochiếm 39,7%, tiếp theo là co giật co cứng chiếm 31,4% HIE là nguyênnhân phổ biến nhất chiếm tới 44%, tiếp theo là rối loạn chuyển hóachiếm 31,4%, nhiễm trùng chiếm 15,72%, xuất huyết não chiếm 3,14%

Nghiên cứu của Holanda và Melo 2006 (n = 104) [62] so sánh sựkhác biệt về đặc điểm lâm sàng cơn co giật và đặc điểm cận lâm sàng giữa

2 nhóm trẻ đủ tháng Theo đó, thời gian khởi phát co giật chủ yếu trong 72giờ đầu, trẻ đủ tháng có thời gian khởi phát co giật sớm hơn so với trẻ nontháng Co giật kín đáo là loại co giật hay gặp hơn cả, co giật kín đáo gặp ưuthế ở trẻ đủ tháng hơn Cơn giật rung là loại co giật phổ biến thứ ba sau cogiật kín đáo và cơn giật cứng, đồng thời, giật rung xảy ra ưu thế ở trẻ nontháng hơn Cũng theo nghiên cứu này, HIE là nguyên nhân hàng đầu gây cogiật ở trẻ sơ sinh, chiếm 53,8% HIE là nguyên nhân xảy ra ở trẻ đủ thánghơn là ở trẻ non tháng

Một số nghiên cứu khác [63] cũng cho kết quả tương tự về loạihình cơn co giật phổ biến và nguyên nhân chủ yếu gây co giật ở trẻ sơsinh

Nghiên cứu của Glass và cộng sự 2009 [13], các yếu tố nguy cơliên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh gồm tuổi mẹ ≥ 40, mẹ có chủng tộc làngười da đen, các bất thường phát sinh trong cuộc đẻ như chuyển dạ kéodài, suy thai, rau bong non Nghiên cứu của Hall và cộng sự [64], các yếu

tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh gồm suy thai, mẹ đái tháo đường,các bất thường cuộc đẻ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các trẻ sơ sinh có cơn co giật do bất kỳ nguyên nhân nào điều trịtại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 9/2016 đến tháng9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ trong giai đoạn sơ sinh được chẩn đoán co giật theo 2 nhóm

Nhóm 1: Có biểu hiện cơn co giật trên lâm sàng

 Các trẻ sơ sinh nhập khoa có biểu hiện co giật trên lâm sàng là các cơnvận động tự phát đột ngột theo phân loại Volpe [6], [38]: cơn giật kínđáo, giật rung, giật cứng, giật cơ Các cơn co giật đã được phân biệt vớicác vận động không co giật:

Bảng 2.1 Phân biệt giữa co giật và vận động không phải co giật [38]

Đột ngột theo cơn, lúc nhanhlúc chậm, không đồng đều,không đoán trước đượcKhởi phát bằng

Nhóm 2: Co giật dưới lâm sàng:

 Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HIE [48]:

+ Suy thai cấp (nhịp tim thai bất thường, dịch ối có phân su).

+ Apgar < 5 điểm lúc 5 phút và 10 phút.

+ Toan chuyển hóa nặng với khí máu động mạch: pH < 7,0, thiếu hụt

kiềm BE ≥ 12,0 mmol/l, tăng axit lactic máu

+ Các dấu hiệu thần kinh bất thường: giảm phản xạ sơ sinh, co giật,

rối loạn ý thức, tăng hay giảm trương lực cơ

+ Tổn thương nhiều cơ quan (suy đa phủ tạng): tim, phổi, đặc biệt

nhất là thận, gan Đây là hậu quả của thiếu oxy máu hệ thống

 Có biểu hiện bất thường sóng điện não trên điện não đồ aEEG

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không khai thác được đầy đủ thông tin để phân loại được cơn co giậttrên lâm sàng theo phân loại Volpe [6], [38]

 Không được thực hiện đủ các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

 Không khai thác được đủ các thông tin cần thiết về một số yếu tố liên quan

 Bệnh nhân đã điều trị thuốc chống co giật trong thời gian ngay trước khinhập viện

 Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

 Lựa chọn bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

 Thu thập một số yếu tố liên quan:

+ Các yếu tố về con: giới, tuổi thai, cân nặng.

+ Tiền sử trước sinh: tuổi mẹ, bệnh lý của mẹ.

+ Tiền sử chu sinh: bệnh lý sản khoa, bất thường cuộc đẻ, cách thức đẻ + Tiền sử gia đình: bệnh lý có liên quan đến co giật.

 Thu thập các thông tin về cơn co giật: tuổi khởi phát, thời gian, tần số

 Thu thập các thông tin phân loại cơn co giật:

+ Cơn giật trên lâm sàng theo Volpe [6], [38]: kín đáo, giật rung, giật

cứng, giật cơ

+ Cơn giật dưới lâm sàng.

 Thu thập kết quả xét nghiệm phục vụ cho chẩn đoán nguyên nhân

 Theo dõi và đánh giá tiến triển của cơn co giật trong quá trình điều trị

 Thu thập tình hình tử vong

 Các dữ liệu được ghi theo một mẫu phiếu thống nhất

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Mục tiêu 1

2.4.1.1 Đặc điểm lâm sàng của cơn co giật

Các đặc điểm chính của cơn co giật cần khai thác:

 Tuổi khởi phát co giật: biến định lượng, đơn vị ngày Nếu tuối khởiphát < 24 giờ, được quy đổi ra chữ số thập phân (ví dụ, 3 giờ = 3/24 =0,125 ngày)

+ Tuổi khởi phát co giật được chia thành 4 nhóm [63]: ≤ 3 ngày, 4

- 7 ngày, 8 - 14 ngày, > 14 ngày

 Thời gian cơn co giật: biến định lượng, đơn vị giây nếu thời gian cơn <

60 giây, phút nếu thời gian cơn ≥ 1 phút

+ Thời gian cơn co giật được chia thành 3 nhóm theo Volpe [38]: <

10 giây, 10 giây - 2 phút, > 2 phút

 Tần số cơn co giật: biến định lượng, đơn vị số cơn/ngày

+ Tần số cơn co giật được phân loại thành 3 nhóm theo

Panayiotopoulos [1]: 1 - < 5 cơn/ngày, 5 - 20 cơn/ngày, > 20cơn/ngày

 Loại cơn co giật: biến danh mục Phân loại theo 2 cách:

+ Cách phân loại thứ nhất gồm 2 nhóm: cơn giật cục bộ, cơn giật

toàn thể

+ Cách phân loại thứ hai, gồm 5 nhóm: cơn giật kín đáo, giật rung,

giật cứng, giật cơ, giật dưới lâm sàng

* Cơn co giật được khai thác các đặc điểm đặc trưng phục vụ phân loạiloại hình co giật theo Volpe [6], [38] (hỏi bệnh và quan sát nếuchứng kiến cơn co giật tại khoa phòng) Quay video cơn co giật nếu

có thể (thông qua cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ)

Phân loại cơn co giật cụ thể: Cơn co giật được phân loại dựa trên sự

phối hợp giữa biểu hiện trên lâm sàng (co giật lâm sàng) và biểu hiện trênđiện não đồ (co giật điện thế) [10], [37]

 Co giật lâm sàng Co giật lâm sàng được phân loại theo Volpe [6], [38](mục 1.5.1):

+ Cơn giật kín đáo: cơn vận động nhãn cầu, cơn nhai, cơn đạp may, … + Cơn giật rung: cục bộ, đa ổ, toàn thể

+ Cơn giật cứng: cục bộ, toàn thể

+ Cơn giật cơ: cục bộ, toàn thể

 Co giật dưới lâm sàng: đánh giá chi tiết mục 2.4.1.2

Các thời điểm đánh giá cơn co giật:

 Trước khi nhập viện (hỏi người chứng kiến: người nhà hoặc nhân viên

y tế đi cùng)

 Tại khoa phòng điều trị: quay video nếu có thể, nhân viên y tế chứngkiến, người chăm sóc bệnh nhân

 Mỗi bệnh nhân có từ 1 đến 3 thời điểm đánh giá cơn co giật

2.4.1.2 Một số xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

Các xét nghiệm thường quy

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: được thực hiện tại khoa xét

nghiệm Huyết học, Bệnh viện Nhi Trung ương

 Số lượng bạch cầu toàn phần: biến định lượng, đơn vị G/l Đánh giá:tăng, bình thường, giảm

 Hồng cầu: đánh giá thông qua Hgb, biến định lượng, đơn vị g/dl Đánhgiá: bình thường, giảm

Đông máu cơ bản: được thực hiện tại khoa xét nghiệm Huyết học,

Bệnh viện Nhi Trung ương Bao gồm tỷ lệ PT (prothrombin) và APTTs(thời gian hoạt hóa thromboplastin bán phần) là 2 biến định lượng, đơn

vị giây

Khí máu động mạch: được thực hiện trực tiếp tại khoa Sơ sinh

hoặc tại khoa xét nghiệm Sinh hóa, Bệnh viện Nhi Trung ương

Biến danh mục, được chia thành 3 nhóm theo tiêu chuẩn chẩnđoán ngạt chu sinh hay HIE [48]:

+ Toan chuyển hóa nặng: pH ≤ 7,0 hoặc BE ≥ 12,0

+ Toan chuyển hóa không nặng: 7,0 < pH < 7,35 và 2,0 < BE < 12,0 + Không nhiễm toan chuyển hóa: pH ≥ 7,35, BE ≤ 2,0

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân

Sinh hóa:

Chỉ định: