CẬP NHẬT các PHƯƠNG PHÁP CHẨN đoán UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁt

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán ungthư gan bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính CLVT và chụp cộng hưởng từ CHT, chụp PET/CT, PET/MRI… Siêu âm SA với ưu điể

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ ung thư gan tăng lênđáng kể, tại Mỹ tỷ lệ này tăng từ 1,5 lên 4,5 người/100.000, đồng thời vớităng 41% tỷ lệ chết hằng năm của căn bệnh này Ung thư gan nguyên phátđứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân chết do ung thư trên thế giới Mặc dù

tỷ lệ chết tăng lên cùng với tỷ lệ mắc bệnh nhưng tỷ lệ bệnh nhân sống sau 1năm tăng lên đáng kể từ 25 lên 47% do khả năng phát hiện sớm cũng như tiến

bộ của các phương pháp điều trị [1, 2]

Tỷ lệ phát hiện ung thư trong nhóm các bệnh nhân xơ gan được theo dõikhoảng 2 đến 6% Tất cả các loại xơ gan do các nguyên nhân khác nhau đều

có thể dẫn đến ung thư, trong đó khoảng 80% các bệnh nhân ung thư gan doviêm gan B hoặc viêm gan C mạn tính, các bệnh nhân phối hợp cả hai loại virút này thì mức độ tiến triển thành ung thư gan nhanh hơn so với chỉ mắc đơnthuần 1 loại vi rút, ngày nay với chương trình tiêm chủng ngừa vi rút viêmgan B triển khai rộng rãi, số lượng bệnh nhân ung thư gan do viêm gan B cógiảm nhưng tỷ lệ ung thư gan do viêm gan C còn cao Những yếu tố nguy cơcao khác dẫn đến ung thư như bệnh gan do rượu, gan nhiễm mỡ không dorượu (NASH), xơ gan đường mật nguyên phát và suy giảm anpha 1-antitrypsin, ngộ độc Aflatoxin sinh ra từ nấm mốc trong ngũ cốc, các loại hạt,các độc tố này gây nhiễm độc trong quá trình xử lý, vận chuyển và bảo quảnthức ăn khi điều kiện thuận lợi cho nấm mốc phát triển [3]

Tỷ lệ ung thư gan sống sau 5 năm ở các bệnh nhân có triệu chứng màkhông được điều trị thấp dưới 5%, trong khi đó tỷ lệ sống sau 5 năm của cácbệnh nhân xơ gan có nốt ung thư nhỏ (nhỏ hơn 2cm) được ghép gan là 80%,điều đó cho thấy rằng phát hiện sớm các tổn thương ung thư gan làm thay đổi

rõ rệt thời gian sống của bệnh nhân, ngược lại không có phương pháp điều trịhiệu quả cho các bệnh nhân ung thư gan phát hiện ở giai đoạn tiến triển Thời

gian sống của bệnh nhân ung thư gan phụ thuộc vào số lượng, kích thước vàmức độ lan tràn của tổn thương khi được phát hiện ban đầu Do đó chẩn đoánsớm các khối u gan nguyên phát đóng vai trò quyết định hiệu quả điều trị,hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau từ sàng lọc ung thư gansớm ở các bệnh nhân có nguy cơ cao: viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C,các bệnh rối loạn chuyển hóa… bằng cách định lượng chất chỉ điểm khối uhoặc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, cắt lớp vitính, cộng hưởng từ, PET/CT…, các phương pháp này bổ trợ cho nhau trong

quá trình chẩn đoán Vì vậy chúng tôi thực hiện chuyên đề “cập nhật các

phương pháp chẩn đoán ung thư gan” với hai mục tiêu:

- Cập nhật các phương pháp chẩn đoán ung thư gan: định lượng chất chỉ điểmkhối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Cập nhật phân loại mới mức độ ác tính của tổn thương gan trên cắt lớp

vi tính và cộng hưởng từ

II CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GAN

2.1 Định lượng chất chỉ điểm khối u.

Định lượng AFP trong huyết thanh: AFP là chất chỉ điểm sinh học để

sàng lọc ung thư gan AFP là một loại glycoprotein bình thường được sản xuất

ra từ thời kỳ bào thai sau đó trở về bình thường sau khi sinh như ở mức ngườitrưởng thành, nhưng tăng cao ở các bệnh nhân ung thư gan AFP tăng caotrong huyết thanh là chất chỉ điểm sinh học có giá trị nhưng không liên quanđặc hiệu với kích thước, giai đoạn của khối u cũng như tiên lượng bệnh Tỷ lệAFP tăng cao ở các bệnh nhân đang điều trị xơ gan liên quan đến ung thư hoá

Tỷ lệ AFP tăng trên 500mcg/L (bình thường 10-20mcg/L) ở các bệnh nhânnguy cơ cao được chẩn đoán có ung thư gan Tuy nhiên, ung thư gan thườngphát hiện khi sàng lọc thường ở mức thấp hơn, ngoài ra tăng AFP cũng có thểgặp trong các bệnh nhân có bệnh viêm gan vi rút cấp hay mạn tính Theo

Chen, nghiên cứu tỷ lệ tăng AFP ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính thấy rằng:

ở mức AFP bằng hoặc lớn hơn 20mcg/L thì tỷ lệ giá trị dự báo dương tính là25%, giá trị dự báo âm tính là 98%, trong khi ở mức 80mcg/L thì giá trị dựbáo dương tính là 61%, giá trị dự báo âm tính 90% Do giá trị dự báo dươngtính thấp nên không thể dùng cách định lượng AFP để sàng lọc ung thư ganđược [4]

Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán ung thư gan nguyên phát của Bộ Y tếViệt Nam theo quyết định 5250/QĐ-BYT/2012 lấy giá trị chẩn đoán với mứcAFP>400ng/ml kèm theo tiêu chuẩn khối u điển hình trên cắt lớp vi tính hoặccộng hưởng từ

Định lượng AFP L3: hiện nay các nghiên cứu định lượng AFP L3 là

dạng đồng phân của AFP, thông thường AFP có thể được phân tách thành 3đồng dạng L1, L2 và L3 nhờ phương pháp điện di; L1 thường được tăng liênkết trong viêm gan không HCC ngược lại L3 thường tăng liên kết trong ungthư gan, khi đó xác định tỷ lệ phần trăm tăng lên của L3 qua chỉ số % AFPL3/AFP toàn phần, sự gia tăng của tỷ lệ phần trăm này có liên quan đến nguy

cơ ung thư gan và tiên lượng kém hơn Xét nghiệm này được sử dụng rộng rãitại Nhật Bản, ngược lại tại Mỹ ít được áp dụng

Định lượng PIVKA-II: là một loại prothrombin sinh ra do sự thiếu hụt

của vitamin K trong huyết thanh của các bệnh nhân ung thư gan nguyên phát

và viêm gan vi rút C Nghiên cứu của Zakhary thấy rằng có sự liên quan giữamức độ tăng của PIVKA-II và kích thước của khối u gan nguyên phát, do đóđịnh lượng PIVKA-II được sử dụng như là phương pháp để chẩn đoán sớm vàtheo dõi ung thư gan nguyên phát, với ngưỡng PIVKA-II > 53,7 cho độ nhậy

và đặc hiệu 100%[5] Các nghiên cứu khác cho thấy rằng PIVKA-II tăng cao

ở các bệnh nhân ung thư gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, trong khi đó xétnghiệm AFP không có mối tương quan này, hơn nữa sử dụng PIVKA-II tốt

hơn so với AFP để đánh giá mức độ xâm lấn, đặc biệt là xâm lấn trong vàngoài tĩnh mạch gan [5]

Nghiên cứu của tác giả Duzaro, so sánh giá trị định lượng AFP, AFP-L3

và PIVKA-II trong chẩn đoán các khối u gan nguyên phát thấy rằng sử dụngPIVAKA-II có độ nhậy và giá trị dự báo dương tính cao hơn (87 và 86.8%)

so với sử dụng định lượng AFP (69 và 69.8%) và PIVKA-II (56 và 56.1%) [6]

Sử dụng phối hợp định lượng AFP, PIVKA-II và AFP-L3 trong chẩnđoán ung thư gan nguyên phát (với ngưỡng AFP>20ng/mL, PIVKA II40mAU và AFP L3>5%) có độ nhậy và độ đặc hiệu tương ứng là 87 và 60,1%[7], sử dụng phối hợp AFP-L3 và PIVKA II với mức ngưỡng cho phép tương

tự cũng có độ nhậy cao trong chẩn đoán các khối u gan nguyên phát đến81,8% ở giai đoạn sớm và gần 100% khi ở giai đoạn muộn [8]

Hiện nay, tại Việt Nam bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Trung ương Huế

đã sử dụng máy xét nghiệm bộ ba chất chỉ điểm ung thư gan AFP, AFP L-3 vàPIVKA-II để chẩn đoán

2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ung thư gan

Bệnh sinh của ung thư gan nguyên phát trên nền gan xơ trải qua nhiềubước mất biệt hoá khác nhau, quá trình xơ gan tiến triển thành các nốt tân tạo,rồi đến thành các nốt loạn sản bậc thấp, nốt loạn sản bậc cao(tiền ung thư) rồithành các nốt ung thư gan Các nốt tân tạo là kết quả do tăng sinh tế bào gan

và các mô đệm, các nốt loạn sản bậc cao bao gồm các tế bào gan phát triểnbất thường do có biến đổi gen Quá trình phát triển thành các nốt ung thư gannguyên phát kèm theo hình thành các mạch máu tân tạo, dần dần làm thay đổicấp máu trong nhu mô gan, tăng cấp máu từ động mạch gan, giảm cấp máu từtĩnh mạch cửa Quá trình này diễn ra liên tục liên quan đến biệt hoá của cácnốt loạn sản và các nốt tổn thương ung thư nhỏ (dưới 2cm)

Hình ảnh các giai đoạn khác nhau của quá trình hình thành các nốt ungthư gan từ các nốt xơ gan có sự chồng lấn lên nhau đôi khi khó phân biệt,trong khi đó phát hiện các nốt ung thư sớm quyết định hiệu quả của quá trìnhđiều trị Do đó cần phối hợp sử dụng nhiều phương pháp sàng lọc nhằm mụcđích phát hiện sớm các tổn thương Theo nghiên cứu của Zhang cho thấy sửdụng hai phương pháp sàng lọc phối hợp giảm 37% tỷ lệ chết do ung thư gan.Đối với các bệnh nhân ung thư gan nằm trong nhóm chờ ghép gan cũng cầnđược sàng lọc đều đặn do tỷ lệ ung thư gan tăng trong nhóm ranh giới ghépgan tiêu chuẩn [9].

Trong các phương pháp sàng lọc ung thư gan thì phương pháp chẩn đoánhình ảnh đóng vai trò rất quan trọng không những trong chẩn đoán mà còntrong điều trị và theo dõi sau điều trị

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để chẩn đoán ungthư gan bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng

từ (CHT), chụp PET/CT, PET/MRI…

Siêu âm (SA) với ưu điểm là giá thành rẻ, dễ thực hiện được sử dụngrộng rãi trong sàng lọc và theo dõi ung thư gan nhưng có nhược điểm là phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm, hơn nữa hình ảnh siêu âm hạnchế do cấu trúc âm của nhu mô gan không đồng nhất ở các bệnh nhân xơ gandẫn đến khó đánh giá các tổn thương ung thư gan nhỏ Lắng đọng tổ chức mỡ,

tổ chức xơ và dịch ascite trong ổ bụng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm hạnchế phát hiện các tổn thương ung thư gan, sử dụng siêu âm có tiêm thuốc cảnquang trong lòng mạch có giá trị trong chẩn đoán ung thư gan nhưng giáthành còn cao, được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển, tuy nhiên chưaphù hợp với các nước đạng phát triển do giá thành còn cao

CLVT và CHT dựa vào động học bắt thuốc của tổn thương ung thư gan(tăng sinh mạch máu) qua các thì khác nhau (động mạch gan, tĩnh mạch cửa,

thì muộn) có giá trị trong chẩn đoán các tổn thương ung thư gan Ngoài ra,dựa vào CLVT đa dãy hay CHT cho phép tái tạo cấu trúc mạch máu của gan

và mạch máu vào khối u, điều này rất quan trọng đối với các bệnh nhân có chỉđịnh phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay điều trị nút mạch gan

PET/CT là phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ đánh dấu vào các vịtrí khối u, dựa vào tính chất các khối ung thư gan thường tăng chuyển hóa, khi

đó gắn đồng vị phóng xạ (FDG18) với glucose sau có tiêm qua đường tĩnhmạch rồi ghi hình phóng xạ, các khối u gan tăng chuyển hóa, cần nhu cầuđường lớn khi đó sẽ ghi hình được khối u, ưu điểm của PET/CT là vừa ghihình phóng xạ, vừa dùng CLVT để định vị giải phẫu do đó phát hiện sớmđược các khối u, ngay cả khi chưa có biển đổi về hình ảnh giải phẫu

2.2.1 Siêu âm

Siêu âm (SA) 2D và SA Doppler màu được sử dụng rộng rãi để sàng lọc

và theo dõi ung thư gan Trên siêu âm khối u gan nguyên phát thường trên nềngan xơ, cấu trúc âm của gan không đồng nhất, đối với các khối u gan lớn bờgan thường không đều, khối u lớn thường có cấu trúc âm không đồng nhất do

có hoại tử bên trong, ngược lại các khối u nhỏ trên nền gan xơ khó phát hiện.Các dấu hiệu khác trong bệnh cảnh xơ gan kèm theo đó là dịch ổ bụng, lách

to, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa trong khối ít gặp trừ trường hợp cáckhối u đã được điều trị Trên SA Doppler dấu hiệu tăng sinh mạch của tổnthương là dấu hiệu quan trọng trong đánh giá ung thư gan Đối với khối ungthư gan lớn thấy có nhiều mạch máu trong u với phổ Doppler dạng độngmạch vì khối ung thư gan nguyên phát được cấp máu từ nguồn động mạch,hình ảnh điển hình thấy hệ thống mạng lưới động mạch bên trong, trênDoppler xung các động mạch trong khối u có sức cản thấp, tuy nhiên với cáckhối u có kích thước nhỏ hơn 2cm thì độ nhậy trong phát hiện các tăng sinhmạch thấp hơn (khoảng 50%) và giá trị dự báo dương tính không cao [10],

ngoài ra các dấu hiệu khác gợi ý chẩn đoán như huyết khối tĩnh mạch cửa,tĩnh mạch gan, thông động mạch gan với tĩnh mạch cửa.

SA có sử dụng thuốc đối quang (Contrast-enhanced ultrasound): sử dụngcác thuốc đối quang mà bản chất có chứa các phân tử khí nhỏ (microbubble)bơm vào mạch máu theo đường tĩnh mạch, đến động mạch cấp máu cho khối

u có thể thấy hình ảnh tăng âm trong khối u do chênh lệch sức trở kháng cao,lợi ích làm tăng độ nhậy trong phát hiện dòng chảy và tưới máu trong khối ugan, mặc dù siêu âm có sử dụng cản quang có ưu điểm an toàn, dễ thực hiện,không gây nhiễm xạ, không gây độc cho thận nhưng chưa được áp dụng rộngrãi do giá thành còn cao và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, cácthế hệ thuốc đối quang trong siêu âm: Levovist, SonoVue, Sonazoid Hìnhảnh SA cản quang cũng giống như trên CLVT hay CHT thấy hình ảnh tăngtưới máu khu trú tại tổn thương ở thì động mạch và tĩnh mạch, để SA cảnquang cần máy siêu âm có phần mềm thích hợp để loại bỏ những tín hiệu nền,chỉ giữ lại vùng có tín hiệu thu được từ các vi bóng khí nhỏ trong thuốc cảnquang siêu âm tiêm qua đường tĩnh mạch Các nốt tổn thương ung thư ganđiển hình tăng sinh mạch thấy rõ ở thì động mạch và thải thuốc ở thì muộn,dựa vào đó để phân biệt với các nốt tăng sinh và nốt loạn sản thường là cácnốt giảm âm hoặc đồng âm với nhu mô gan các nốt này không có tăng sinhmạch do đó không có hiện tượng thải thuốc Tuy nhiên trong một số trườnghợp không điển hình việc chẩn đoán chắc chắn là khó khăn như các nốt ungthư gan giảm âm và không tăng sinh mạch hay là các nốt tăng sinh mạch doung thư nhưng không có hiện tượng thải thuốc, ngoài ra siêu âm có thuốc cảnquang có giá trị trong hướng dẫn điều trị khi có can thiệp tại chỗ như đốt sốngcao tần (RFA), điều trị áp lạnh (Cryotherapy), điều trị bằng vi sóng(microwave), tiêm cồn khối u… Phát hiện các tổn thương mới ở các bệnhnhân đang trong quá trình theo dõi điều trị xơ gan [11]

Hình ảnh SA trước tiêm Sau tiêm cản quang 25 giây Sau tiêm 120 giây

Nghiên cứu so sánh khả năng phát hiện các nốt ung thư gan trên siêu âmcản quang và CLVT cho thấy 88% các nốt tăng sinh mạch trên cắt lớp có thểthấy được trên siêu âm, 92% các nốt tái phát tại diện cắt, 28% các tổn thươngkhông tăng sinh mạch Khả năng phát hiện các nốt ung thư gan tại các vị trí

dễ tiếp cận là tương đương CLVT đa dãy, các vị trí khó phát hiện thì giá trịsiêu âm thấp hơn CLVT [12]

Hạn chế của siêu âm có sử dụng thuốc cản âm: đối với các bệnh nhânbéo phì, bụng chướng hơi, các tổn thương ở sâu khó đánh giá Ngoài ra so vớiCLVT hay CHT thì siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm, sựhợp tác của bệnh nhân, kích thước và vị trí của tổn thương, đối với các bệnhnhân có nhiều tổn thương thì hạn chế vì mỗi lần đánh giá động học của thuốccản âm chỉ đánh giá được 1 tổn thương, thời gian động mạch tương đối ngắntrong 30 giây khó khăn để đánh giá toàn bộ nhu mô gan với các tổn thươngtăng sinh mạch Do đó, khi cần đánh giá động học sau khi tiêm thuốc cản âmcủa các tổn thương khác cần tiêm thêm thuốc cản âm, làm tăng giá thành thămkhám [13]

2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật chụp CLVT đa dãy

Phương pháp CLVT được phát minh do kỹ sư Godfrey Hounsfield phátminh năm 1970, tuy nhiên đến 1974 mới được ứng dụng để sử dụng trong yhọc, ban đầu được sử dụng trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não Sau đó từnăm 1974 mới được ứng dụng để chụp các bộ phận khác trong cơ thể, năm

1979 được nhận giải Nobel y học, việc phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính

là bước tiến quan trọng làm thay đổi hoàn toàn trong chẩn đoán bệnh [14].Ngày nay với tiến bộ mới, các máy chụp CLVT đa dãy từ 4 đến 16, 64,

128, 256 dãy và hiện tại lên đến 512 dãy, cho phép chụp toàn bộ bộ phậnthăm khám trong 1 lần nhịn thở làm tăng tốc độ chụp và độ phân giải khônggian, thời gian thăm khám toàn bộ nhu mô gan nhỏ hơn 10 giây so với các thế

hệ máy cắt lớp vi tính xoắn ốc khoảng 20 đến 25 giây [15]

Chụp CLVT đa dãy cho phép đánh giá tình trạng nhu mô gan và các tổnthương ung thư gan qua các thì khác nhau: thì trước tiêm thuốc, sau tiêmthuốc thì động mạch, sau tiêm thì tĩnh mạch và thì muộn

Hình ảnh đặc trưng của các tổn thương ung thư gan:

• Số lượng tổn thương: một hoặc nhiều tổn thương, khu trú hay lan tỏa

• Tính chất ngấm thuốc cản quang: tăng ngấm thuốc cản quang thì động mạch,thải thuốc cản quang (rửa thuốc, wash-out) ở thì tĩnh mạch cửa

• Một số các đặc điểm khác có thể gặp: tổn thương xơ bên trong, chậm ngấmthuốc ở vỏ khối, tổ chức mỡ bên trong u

• Cấu trúc khối u có thể đồng đều hay thay đổi: tổn thương hoại tử chảy máubên trong, vách xơ bên trong khối u

• Xâm lấn mạch máu: tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan…[15]

• Huyết khối trong tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan: thấy rõ thì động mạch phânbiệt huyết do di căn ung thư hay huyết khối thông thườngthường

• Các nốt vệ tinh khác trong nhu mô gan

Ưu điểm của CLVT đa dãy so với CLVT xoắn ốc:

Chụp CLVT đa dãy tăng khả năng phát hiện tổn thương ung thư gan hơn

so với CLVT xoắn ốc Mirakami và cộng sử nghiên cứu sử dụng chụp CLVT

đa dãy để đánh giá các tổn thương ung thư gan ở thì động mạch ở các thờiđiểm khác nhau 20 giây, 30 giây và 40 giây thấy rằng thời điểm tốt nhất đểđánh giá tổn thương ung thư gan là thì động mạch sau 30 giây, có độ nhậy caonhất để đánh giá các tổn thương nhưng cũng cần lưu ý rằng tổn thì động mạch

từ khi tiêm thuốc tĩnh mạch đến động mạch gan phụ thuộc nhiều vào yếu tốnhư cung lượng tim, tần số tim…[15]

CLVT đa dãy dựa vào khả năng tái dựng theo nhiều mặt phẳng khácnhau không những đánh giá chính xác kích thước và vị trí tổn thương nhu môgan mà còn cho phép tái tạo được cấu trúc mạch máu và đường mật, điều nàyquan trọng trong đánh giá tổng quan trước phẫu thuật cắt gan, ghép gan hayđối với các bệnh nhân có chỉ định điều trị nút mạch gan hoá chất [16]

Các dạng động mạch cấp máu cho tổn thương ung thư gan ngoài hệ độngmạch gan cũng thấy rõ trên CLVT đa dãy: động mạch liên sườn, động mạchdưới hoành, động mạch vú trong…[16, 17]

CLVT đa dãy đánh giá tốt các tổn thương tái phát sau điều trị: cắt gan,đốt sóng cao tần, điều trị áp lạnh khối u, điều trị vi sóng… [18]

Dựa vào tính chất thải thuốc của các tổn thương ung thư gan ở thì tĩnhmạch cửa có thể đánh giá mức độ biệt hoá của khối u gan, các tổn thương ungthư gan thải thuốc mạnh ở thì tĩnh mạch thì thường là các tổn thương kém biệthoá [19, 20]

Khối u gan PT trước, giảm tỷ

trọng trước tiêm thuốc Tăng ngấm thuốc thì độngmạch Thải thuốc thì tĩnh mạch

2.2.3 Chụp cộng hưởng từ

CHT cung cấp hình ảnh có độ phân giải cao, tái tạo theo nhiều mặtphẳng cho phép phát hiện cũng như đánh giá được đặc trưng của các tổnthương gan trên nền gan xơ, ưu điểm của cộng hưởng từ là không gây nhiễm

xạ Những tiến bộ cả phần cứng và phần mềm trên máy CHT cho phép tạo racác chuỗi xung nhanh có thể chụp được trong các lần nhịn thở, giảm hiệntượng nhiễu do không nhịn thở được Máy CHT hiện tại dùng trong thămkhám ổ bụng cần có từ lực cao 1,5–3,0T

Các chuỗi xung dùng trong thăm khám:

• Chuỗi xung axial T1 in phase và out of phase đánh giá mỡ vi thể và sắttrong tổn thương

• Chuỗi xung axial T2 nhanh SE xoá mỡ: để phát hiện và đánh giá bảnchất tổn thương

• Chuỗi xung axial và coronal single-shot RARE phát hiện các tổnthương dạng nang, u máu (hemangioma), đánh giá hệ thống đường mật

và túi mật

• Chuỗi xung axial 3D T1 xoá mỡ trước và sau tiêm thuốc động họcthuốc đối quang từ qua các thì: động mạch gan (30 giây), tĩnh mạch cửa(1phút) và thì tĩnh mạch muộn 3 phút, chụp thì tế bào gan muộn sau 20phút đối với thuốc đối quang từ Gd-EOB-DTPA hoặc 1-2 giờ đối vớiGd-BOPTA Tiêm thuốc sử dụng bơm máy tự động, test bolus

• Chuỗi xung DWI (chuỗi xung khuếch tán đẳng hướng) cho phép pháthiện và đánh giá bản chất của tổn thương gan, chuỗi xung khuếch tánđẳng hướng dựa vào sự xoá tín hiệu từ sự chuyển động của các phân tửnước DWI được sử dụng để phân biệt giữa nang gan, u máu trong ganvới các tổn thương u đặc trong gan như ung thư gan hay di căn gan.DWI dựa vào tính hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) được sử dụngđánh giá đáp ứng điều trị của khối u Sử dụng CHT có từ trường lớn 3Tlàm tăng tín hiệu/nhiễu, cho hình ảnh có độ tương phản cao, tạo hìnhảnh nhanh, sử dụng thuốc đối quang từ làm tăng độ phân giải giúp chochẩn đoán chính xác

Sử dụng CHT có từ lực cao 3Tesla làm tăng khả năng phát hiện các tổnthương ung thư gan có kích thước nhỏ hơn 1 cm, giúp cho điều trị triệt căncác nhân ung thư gan nhỏ mà không cần phẫu thuật như dùng đốt bằng sóngcao tần, điều trị áp lạnh, điều trị bằng vi sóng…

Thuốc đối quang từ: sử dụng loại ngoài tế bào hoặc loại đặc trưng choung thư gan nguyên phát

Đặc điểm hình ảnh của ung thư gan trên CHT:

Trên các chuỗi xung trước khi tiêm thuốc đối quang từ

Chuỗi xung T1W: tổn thương có thể giảm tín hiệu, đồng tín hiệu hay tăng

tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh Các tổn thương ung thư gan có độbiệt hoá cao hay các nốt loạn sản mức độ cao thường tăng tín hiệu trên T1mức độ tăng tín hiệu này liên quan đến các phân tử đồng, phân tử sắt,glycogen lắng đọng, độ tập trung protein hoặc lipid cao trong tổn thương haymức độ biệt hoá Sử dụng T1W in phase và out of phase cho phép phát hiệncác tổn thương mỡ vi thể trong tổn thương mà thường gặp trong ung thư gannguyên phát

Chuỗi xung T2W: hình ảnh đặc trưng của ung thư gan nguyên phát là

tăng tín hiệu, trong khi đó các nốt loạn sản giảm tín hiệu trên T2, hay các tổnthương ung thư gan rất biệt hoá có thể đồng tín hiệu hoặc hiếm khi thấy giảmtín hiệu so với nhu mô gan xung quanh Các tổn thương khu trú tăng tín hiệutrên T2W mà có các nốt đồng tín hiệu hay giảm tín hiệu bên trong có thể gợi ýcác tổn thương ung thư gan phát triển trên nền tảng của nốt loạn sản Tuynhiên nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sử dụng đánh giá tổn thương tăng tínhiệu trên T2W của tổn thương cũng có hạn chế trong phát hiện cũng như đánhgiá bản chất của tổn thương

Chuỗi xung khuếch tán đẳng hướng (DWI): các tổn thương lành tính như

nang gan, u máu trong gan có hệ số khuếch tán biểu kiến cao hơn so với tổnthương ung thư gan nguyên phát, do chuyển động tự do của phân tử nướctrong các tổn thương lành tính và hạn chế chuyển động tự do này trong khối

u Khi khối xuất hiện trên nền gan xơ, tăng tín hiệu trên DWI giảm tín hiệutrên ADC gợi ý nhiều đến tổn thương ung thư gan nguyên phát nhất là khi có

sự bổ xung của các chuỗi xung khác

Thuốc đối quang sử dụng trong CHT:

Bản chất của các tổn thương ung thư gan nguyên phát 80-90% được cấpmáu từ động mạch gan dựa vào tính chất này để chẩn đoán phân biệt với cáctổn thương nốt tân tạo khác như nốt xơ khu trú, các nốt này thường ngấmthuốc thì muộn Tổn thương ung thư gan ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì tĩnhmạch muộn có hiện tượng thải thuốc giống như trên CLVT Các tổn thương cókích thước lớn hơn 2cm tăng ngấm thuốc đối quang từ ở thì động mạch vàthải thuốc ở thì tĩnh mạch thì gần như chắc chắn là tổn thương ung thư gannguyên phát không cần bổ xung các xét nghiệm khác Ngoài ra, dấu hiệu tăngngấm thuốc ở vỏ xơ của khối ở thì muộn làm tăng giá trị chẩn đoán, dấu hiệunày không có ở các tổn thương nốt tân tạo hay nốt loạn sản 10-20% còn lại

các tổn thương ung thư gan ngyên phát không có tăng sinh mạch, thường làcác tổn thương nhỏ hoặc rất biệt hoá Khi đó chưa có hiện tượng tăng sinhmạch từ động mạch gan hay các mạch máu tân sinh Ngược lại khi các khốiung thư gan nguyên phát rất lớn hay các khối u thâm nhiễm cũng có thểkhông tăng sinh mạch thì động mạch, thì muộn có hiện tượng ngấm thuốckhông đồng đều.

Các khối u gan nguyên phát tiến triển phá vỡ vỏ của khối thường có tiênlượng kém, thường kèm theo nhiều tổn thương nốt vệ tinh xung quanh

Xâm lấn các mạch máu lớn thường xuất hiện khi các khối u có kíchthước lớn, khối u không có vỏ, các mạch máu có thể bị xâm lấn bao gồm tĩnhmạch cửa, tĩnh mạch gan, xâm lấn có thể ở các nhánh hay thân chính của cáctĩnh mạch, xâm lấn của vào hệ thống tĩnh mạch biểu hiện không quan sát thấynhánh tĩnh mạch, có tổ chức đặc trong lòng hệ thống tĩnh mạch, tăng ngấmthuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa, với các phương tiệnchẩn đoán như hiện nay chưa thể đánh giá được xâm lấn vào hệ thống tĩnhmạch ở mức độ vi thể [21]

Thuốc đối quang từ gan mật: là loại thuốc hấp thu bởi tế bào gan và thảiqua đường mật loại Gadobenate dimegluminumine (Gd-BOPTA) vàGadoxenatexetate disodium (Gd-EOB-DTPA), trong đó khoảng 5% Gd-BOPTA

và khoảng 50% Gd-EOB-DTPA được bài tiết qua đường mật [22]

Hình ảnh tổn thương được đánh giá ở thì muộn khoảng 60-120 phút đối vớiGd-BOPTA và 10-20 phút đối với Gd-EOB-DTPA, kết quả nghiên cứu chothấy đối với các ung thư gan có độ biệt hoá cao thì phản ứng giống như nhu

mô gan bình thường, có thể đồng tín hiệu hoặc tăng tín hiệu khi chụp muộn,ngược lại đối với các tổn thương biệt hoá vừa và kém biệt hoá không giữ lạithuốc đối quang từ dạng này do đó có hình ảnh giảm tín hiệu khi chụp muộn[22, 23]

Nghiên cứu của Choi SH và cộng sự [24] thấy rằng sử dụng Gd-BOPTA

có độ nhậy 80-85% và giá trị dự báo dương tính 65-66% trong việc phát hiệncác tổn thương ung thư gan nguyên phát, tuy nhiên với các tổn thương kíchthước nhỏ hơn 1cm thì khó phát hiện và đánh giá bản chất Ngược lại, nghiêncứu chụp CHT có sử dụng Gd-EOB-DTPA so sánh với chụp CLVT đa dãyđầu thu đánh phát hiện ung thư gan nguyên phát trước phẫu thuật cho kết quảtương đương trong phát hiện các tổn thương ung thư gan >1cm trước phẫuthuật, tuy nhiên với các tổn thương nhỏ hơn hoặc bằng 1cm thì cộng hưởng từtốt hơn [23]

So sánh ưu điểm và nhược điểm của siêu âm, CLVT và CHT trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát

Siêu âm là lựa chọn ban đầu trong chẩn đoán hình ảnh ung thư gannhưng vai trò siêu âm là hạn chế khi đòi hỏi phát hiện các tổn thương ung thưgan nhỏ ở giai đoạn sớm trên các bệnh nhân xơ gan cũng như phần lớn cáctrường hợp, khi đó sử dụng chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ phối hợp

để chẩn đoán

Chụp CLVT đa dãy đánh giá động học ngấm thuốc cho phép đánh giáđược các tổn thương tăng sinh mạch cũng như các tổn thương không tăng sinhmạch Lợi ích của chụp CLVT đa dãy là thực hiện nhanh, hạn chế được hìnhảnh nhiễu liên quan đến nhịp thở của bệnh nhân, cắt được các lớp cắt mỏng,tái dựng hình ảnh theo các mặt phẳng khác nhau của tổn thương cũng như cấutrúc mạch máu và đường mật, cung cấp thông tin quan trọng trước điều trị.CHT cũng giống như chụp CLVT đã dãy đầu thu đánh giá động học củatổn thương ngoài ra có nhiều ưu điểm khác: không gây nhiễm xạ, độ phân giảicao, phát hiện các tổn thương nhỏ tốt hơn, đánh giá tốt hơn số lượng và bảnchất của tổn thương đặc biệt là các tổn thương nhỏ hơn 2cm, CHT khôngnhững đánh giá được bản chất bên trong của tổn thương mà còn đánh giá tình

trạng nhu mô gan: gan nhiễm mỡ, nhiễm sắt, theo dõi tổn thương sau điều trị(sau điều trị nút mạch gan, đốt sóng cao tần, áp lạnh khối u, vi sóng…) Ngoàinhững ưu điểm kể trên, CHT cũng có nhiều hạn chế: giá thành cao, thời gianthăm khám kéo dài, các bệnh nhân có chống chỉ định: máy tạo nhịp, hộichứng sợ đường hầm, nhiễu ảnh khi bệnh nhân có dị vật, bệnh nhân khôngnhịn thở được dài.

Bảng 1 So sánh ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp

chẩn đoán hình ảnh

Ưu điểm

Dễ thực hiện Dễ thực hiện Độ phân giải cao Tốt để phát hiện và

theo dõi điều trị

Nhanh, độ phân giải cao

Phát hiện tổn thương nhỏ Đánh giá chức năng Bản chất tổn thương

được bản chất

Không nhạy khi đánh giá vi mỡ trong tổn thương

Nhiễu, chống chỉ định

Một số thể đặc biệt của ung thư gan nguyên phát

Ung thư gan ở bệnh nhân không xơ gan: tỷ lệ HCC trên bệnh nhân viêm

gan C chiếm khoảng 6,7-54%, thông thường các bệnh nhân này thường đượcphát hiện muộn, khi khối u có kích thước lớn do không được theo dõi và sànglọc thường xuyên so với các bệnh nhân xơ gan Thường là một khối đơn độc,giới hạn rõ Các yếu tố nguy cơ: nhiễm vi rút viêm gan B, HIV phối hợp,chuyển dạng ác tính ở các bệnh nhân u tuyến (adenoma) cần phối hợp vớisinh thiết gan để chẩn đoán