Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại bệnh viện bạch mai

Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi .... Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y- DƯỢC

NGUY ỄN VĂN KHUYNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y- DƯỢC

Người thực hiện: NGUYỄN VĂN KHUYNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Ở BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI

Khóa: QH.2012.Y

Người hướng dẫn : PGS TS PHẠM CẨM PHƯƠNG Người hướng dẫn 2: PGS TS HOÀNG THỊ PHƯỢNG

HÀ N ỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN

Khi tôi được nhận làm khóa luận với đề tài về ung thư phổi, tôi cảm thấy mình thật may mắn vì có cơ hội làm nghiên cứu về lĩnh vực mà mình đam mê

Trong quá trình thực hiện khóa luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và

cỗ vũ từ các thầy cô, bạn bè tôi

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô Phạm Cẩm Phương,

người đã dành một thời gian dài để chỉnh sửa cho tôi về đề tài này, cô cũng là

người hướng dẫn tôi đến những chủ đề mà tôi cần phải tìm hiểu để thực hiện tốt

khóa luận Từ cô, tôi cảm thấy mình được trang bị thật nhiều kiến thức

Tôi cũng muốn dành lời cảm ơn sâu sắc nhất đến cô Hoàng Thị Phượng, người đã dành nhiều thời gian để đọc và góp ý cho tôi về khóa luận này, cô đã

hướng dẫn tôi từ việc cần bổ sung những nội dung gì để làm sáng tỏ chủ đề mà tôi

nghiên cứu đến những lỗi chính tả cần phải sửa trong khóa luận này

Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Phòng kế

hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình

thu thập số liệu

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Y - Dược, Đại học Quốc gia Hà

Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập trong 6 năm qua, cảm ơn toàn

thể gia đình, bạn bè và những người thân yêu đã luôn cỗ vũ tôi thực hiện khóa luận

này

Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2018

Nguyễn Văn Khuynh

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

CHT Chụp cộng hưởng từ

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) Thụ thể của yếu tố phát

triển biểu mô PET (Positron Emission Tomography) Chụp cắt lớp positron

TKIs (Tyrosine Kinase Inhibitors) Chất ức chế tyrosine kinase

UTP Ung thư phổi

UTPKTBN Ung thư phổi không tế bào nhỏ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá toàn trạng theo WHO 8

Bảng 1.2 Danh sách một số đột biến 11

Bảng 1.3 Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7 13

Bảng 1.4 Bảng phân loại giai đoạn theo TNM 15

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới 4 Hình 1.2 Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam 5 Hình 1.3 Hình ảnh X quang ung thư phổi 9 Hình 1.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư phổi 9 Hình 1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính và PET, PET/CT ung thư phổi 10 Hình 3.1 Phân bố tuổi 22 Hình 3.2 Phân bố giới tính 22 Hình 3.3 Thời gian phát hiện bệnh 23 Hình 3.4 Tiền sử hút thuốc 24 Hình 3.5 Tiền sử ung thư gia đình 25 Hình 3.6 Tình trạng suy dinh dưỡng 27

M ỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Ung thư phổi không tế bào nhỏ 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 5

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 7

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 9

1.1.6 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ 12

1.2 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 16

1.3 Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi 17

1.3.1 Trên Thế giới 17

1.3.2 Tại Việt Nam 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Cỡ mẫu 19

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 20

2.2.4 Chỉ số nghiên cứu 20

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3.5 Phân tích số liệu 21

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

3.1.1 Tuổi 22

3.1.2 Giới 22

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh 23

3.1.4 Tiền sử hút thuốc 24

3.1.5 Tiền sử bệnh tật bản thân, bệnh kèm theo 24

3.1.6 Tiền sử ung thư gia đình 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

3.2.1 Lý do vào viện 26

3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 27

3.2.3 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân 27

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28

3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 28

3.3.2 Xét nghiệm máu 29

3.3.3 Mô bệnh học 30

3.4 Đặc điểm chẩn đoán và điều trị 31

ẩn đoán giai đoạn bệnh 31

3.4.2 Điều trị 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 33

4.1.1 Tuổi 33

4.1.2 Giới 33

4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh 33

4.1.4 Tiền sử hút thuốc 34

4.1.5 Tiền sử bệnh tật bản thân 34

4.1.6 Tiền sử ung thư gia đình 35

4.2 Đặc điểm lâm sàng 35

4.2.1 Lý do vào viện 35

4.2.2 Các triệu chứng lâm sàng 35

4.2.3 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân 36

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 37

4.3.1 Chẩn đoán hình ảnh 37

4.3.2 Xét nghiệm máu 38

4.3.3 Mô bệnh học 39

4.4 Các yếu tố liên quan đến tiên lượng 40

KẾT LUẬN 42

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi 42

2 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh 42 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

M Ở ĐẦU

Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư phổ biến nhất và là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất do ung thư tại Việt Nam [21] Theo Globocan 2012, tại Việt Nam, UTP là một trong năm loại ung thư thường gặp nhất (ung thư gan, phổi, dạ dày, vú và đại tràng với tỷ lệ lần lượt là 17,6%, 17,5%, 11,4%, 8,9% và 7,0%), bệnh nhân được chẩn đoán UTP có thời gian sống thêm 5 năm thấp, chỉ có 8,7% và số trường hợp tử vong do UTP chiếm 20,6% trong tổng

số các trường hợp tử vong do tất cả các loại ung thư [21] Hậu quả gánh nặng tử vong do UTP là rất lớn, với UTP gây tử vong gần 94,7 nghìn người mỗi năm tại

Việt Nam và gần 1,59 triệu người mỗi năm trên Thế giới [21, 38]

UTP chia thành 2 nhóm chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) (chiếm khoảng 75-80%) và UTP tế bào nhỏ (chiếm khoảng 20-25%) [21] UTPKTBN là bệnh phổ biến ở người trên 70 tuổi với độ tuổi trung bình được

chẩn đoán là 70 tuổi và 1/3 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, tuy tỷ lệ này có khác nhau

giữa các nước [19] Trong điều tra dịch tễ học của Hoa Kỳ về UTP trong giai đoạn

1988 đến 2003, trong 316682 bệnh nhân được nghiên cứu: bệnh nhân từ 70 tuổi

trở lên chiếm 47% và dưới 70 tuổi chiếm 53% [44] Như vậy, số bệnh nhân UTPKTBN ở bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao

Kết quả điều trị UTP phụ thuộc vào thể trạng người bệnh hơn là tuổi, người trên 70 tuổi nếu thể trạng tốt và không có bệnh kèm theo có thể được điều trị với

kết quả mang lại tương tự như người trẻ [39] Ngoài ra, nghiên cứu của Kim YC

và cộng sự (Hàn Quốc) trong báo cáo điều tra cả nước về UTP năm 2005 [27], các

yếu tố tiên lượng điều trị UTP bao gồm: tuổi, giới, toàn trạng, mô bệnh học, giai đoạn và phương pháp điều trị

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng liên quan đếu hiệu quả điều trị UTP ở đối tượng người cao tuổi còn ít,

vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng c ủa ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh

vi ện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở

bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh ở nhóm đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Ung thư phổi không tế bào nhỏ

1.1.1 Khái niệm

Ung thư phổi (UTP) là bệnh với sự xuất hiện của khối u ác tính trong nhu

mô phổi, có nguồn gốc từ biểu mô niêm mạc phế quản, phế nang, các tuyến của

phế quản hoặc các thành phần khác của phổi [18]

UTP được chia thành 2 loại chính là UTP tế bào nhỏ và ung thư phổi không

tế bào nhỏ (UTPKTBN), UTPKTBN tiếp tục được chia thành ung thư biểu mô tuyến (có nguồn gốc từ các tế bào tiết nhày), ung thư biểu mô vảy (có nguồn gốc

từ tế bào đường dẫn khí trong phổi), ung thư biểu mô tế bào lớn và loại không xác định [43]

1.1.2 Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam

dạ dày, đại trực tràng và vú với tỷ lệ lần lượt là 19,4%, 9,1%, 8,8%, 8,5% và 6,4%) [21]

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới

(Nguồn: Globocan 2012)

Nhờ sự kéo dài của tuổi thọ, thống kê vào năm 2015 của Viện Ung thư Quốc gia (Hoa Kỳ) cho thấy hầu hết trường hợp được chẩn đoán là ở bệnh nhân trên 65

tuổi và tuổi trung bình được chẩn đoán là 70 tuổi [25] Tiên lượng điều trị UTP

xấu, tổng số trường hợp tử vong do UTP năm 2012 là 8201,6 nghìn người, và tỷ

lệ số trường hợp UTP sống hơn 5 năm chỉ chiếm 5,8% [21] Theo trung tâm thống

kê sức khỏe Hoa Kỳ, UTP là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở người trên 70 tuổi, với hơn 50% người trên 70 tuổi ở giai đoạn muộn của UTPKTBN (giai đoạn không thể phẫu thuật, di căn hoặc cả hai) [28]

1.1.2.2 T ại Việt Nam

Tại Việt Nam, do sự phổ biến của viêm gan mạn (viêm gan B, C), ung thư gan là loại ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam, UTP đứng thứ 2 sau ung thư gan [21] UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu tại Việt Nam (chiếm 20,6%, sau ung thư gan là 22,1%) [21] Tiên lượng sống hơn 5 năm của UTP là 8,7%, có cao hơn so với Thế giới (5,8%) [21]

Hình 1.2 Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam

(Nguồn: Globocan 2012) Theo một ghi nhận tình hình ung thư tại Hà Nội từ năm 2001 đến 2004, tỷ

lệ mắc ung thư là 40,2/100000 nam và 10,6/100000 nữ [13]

UTPKTBN là nhóm bệnh UTP thường gặp nhất (UTPKTBN chiếm 75-80%

và UTP tế bào nhỏ chiếm 20-25%) [21]

Theo thống kê hằng năm tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh

viện Bạch Mai, hằng năm có khoảng trên 2000 trường hợp bệnh nhân UTP đến khám và điều trị, trong số đó, khoảng 80% số trường hợp có mô bệnh học là UTPKTBN, và 20% số trường hợp là UTP tế bào nhỏ [6]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

Trên toàn cầu, UTP ở nam nhiều hơn ở nữ, phản ánh mức độ hút thuốc (gọi

tắt là hút thuốc), không có bằng chứng chỉ ra rằng phụ nữ hay nam giới nhạy cảm

với tác dụng gây ung thư của thuốc lá hơn Nhờ ảnh hưởng tác động của việc tập trung kiểm soát thuốc lá, thành công bước đầu thể hiện ở việc tỷ lệ xuất hiện ung thư ở nam đã giảm và ổn định ở tất cả các quốc gia, ngược lại tỷ lệ ở nữ lại tăng lên và ít ổn định giữa các quốc gia [16, 18] Trong một nghiên cứu khác, khi hồi

cứu dữ liêu lâm sàng ở 122 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên từ năm 2005 đến năm

nhân là nam, 46% bệnh nhân chưa từng hút thuốc và 19% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng (với chỉ số khối cơ thể <18,5 Kg/m2) [26] Hơn 50% trường hợp UTP được chẩn đoán tại Hoa Kỳ là những người không hút thuốc hay người bỏ thuốc lâu (3-5 năm), có khoảng 200,000 trường hợp UTP tại Hoa Kỳ không hút thuốc, điều này làm tỷ lệ người tử vong do UTP ở người không hút thuốc nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ [38] Như vậy, kết

quả nghiên cứu cho thấy chưa có mối tương quan rõ giữa hút thuốc và UTP, và ung thư ở nam chiếm tỷ lệ cao hơn Nguyên nhân của UTP phức tạp và chưa hiểu

hết [18]

Khoảng 10% UTP liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp [30] Những chất

có thể gây ung thư bao gồm: amiang, arsen, cadmium, chromium, nickel, radon và vinyl chloride; trong đó amiang được chú ý nhiều nhất vì được dùng rộng rãi và

đã được xác định là chất gây ung thư vào những năm 1940 [29] Đã có có một

cuộc tranh luận liệu phơi nhiễm với amiang gây UTP hay UTP xuất hiện thứ phát sau bệnh phổi do bụi amiang (một loại bệnh phổi kẽ do amiang gây ra) và nghiên

cứu trên một nhóm đối tượng lớn đã được tiến hành vào những năm 1980 trên nhóm đối tượng phơi nhiễm amiang, bệnh phổi do bụi amiang (gọi tắt là bệnh bụi amiang) có kèm hút thuốc và không hút thuốc [18, 29] Kết quả chỉ ra ở nhóm không hút thuốc, UTP tăng ở nhóm phơi nhiễm amiang đơn thuần và tăng hơn nữa

nếu có bệnh bụi amiang; ở nhóm hút thuốc cũng cho kết quả tương tự Do đó, bệnh

bụi amiang đã được kết luận làm tăng nguy cơ UTP, đặc biệt ở người hút thuốc, phơi nhiễm amiang đơn thuần cũng làm tăng nguy cơ, nhưng với mức độ ít hơn [29]

Hiện tại, chưa có bằng chứng khẳng định sự khác nhau quan trọng liên quan đến giới tính trong tính nhạy cảm với yếu tố nguy cơ là thuốc lá [16] Yếu tố kinh

tế - xã hội bao gồm cả giáo dục và thu nhập được xem là liên quan nghịch với nguy cơ [18] Yếu tố cách sống, bao gồm chế độ ăn (nhiều trái cây và rau quả),

vận động thể lực đã được miêu tả là có vai trò tích cực trong giảm thiểu UTP [23]

Bằng chứng về vận động thể lực không rõ ràng, mặc dù mức độ cao của hoạt động

thể lức đã được nhắc đến là có quan hệ với nguy cơ ung thư thấp [40]

1.1.4 Tri ệu chứng lâm sàng

Khoảng 25% bệnh nhân UTP được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, những bệnh nhân này không có triệu chứng điển hình [18, 32] Các triệu chứng điển hình bao

gồm các triệu chứng liên quan đến khối u (các triệu chứng về hô hấp), triệu chứng

di căn và các hội chứng cận u [32]

1.1.4.1 Tri ệu chứng hô hấp

Triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ho, ho ra máu và khó thở [32] Ho

là triệu chứng chủ yếu, gặp ở khoảng 80% các trường hợp có biểu hiện lâm sàng,

ho có thể biểu hiện do ảnh hưởng của khối u lên đường dẫn khí (gây tắc nghẽn bên ngoài hoặc bên trong), xẹp phổi sau tắc nghẽn và nhiễm khuẩn/viêm nhiễm đường

dẫn khí kèm tiết dịch Ho ra máu có thể do viêm nhiễm đường dẫn khí hoặc hoại

tử, nhưng có thể liên quan đến hoại tử khối u và tạo hang [1] Khó thở có thể xuất

hiện nặng dần do những biến đổi của những mô xung quanh khối u, bao gồm: tắc nghẽn cơ học đường dẫn khí, sự lan rộng của hệ bạch huyết, tràn dịch màng phổi, tình trạng tăng đông máu với tắc mạch phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim

Ngoài ra trong UTP bệnh nhân có thể đau ngực, đau ngực có thể do sự xâm

lấn trực tiếp của khối u vào các tổ chức kế cận như xâm lấn thành ngực hoặc đám

rối cánh tay (hội chứng Pancoast Tobias: đau đỉnh ngực và vai lan cánh tay kèm thèm theo dị cảm vùng da chi phối bởi thần kinh C7-T1); bệnh nhân cũng có thể khàn tiếng khi khối u xâm lấn đến thần kinh thanh quản quặt ngược, hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi) từ sự xâm lấn của chuỗi giao cảm

và hạch sao; hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặc chèn ép tim [1, 32]

1.1.4.2 Tri ệu chứng di căn

Triệu chứng di căn bao gồm các triệu chứng ở thể trạng và các triệu chứng liên quan đến cơ quan di căn Vị trí di căn thường gặp nhất của UTPKTBN là não, xương, gan, tuyến thượng thận và phổi Triệu chứng thần kinh tại chỗ, đau đầu dai

dẳn, đau xương hoặc giảm cân không rõ nguyên nhân, chán ăn, mệt mỏi… có thể làm tăng nghi ngờ về bệnh di căn Tương tự như vậy, bất thường xét nghiệm như

thiếu máu, bất thường chức năng gan, tăng calci máu cũng tăng nghi ngờ về sự lan

Ở giai đoạn di căn, bệnh nhân thường có biểu hiện gầy sút cân, sốt nhẹ và

mệt mỏi [3] Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) bao gồm 5 mức độ [31]:

B ảng 1.1 Đánh giá toàn trạng theo WHO

Nằm tại giường < 50 % thời gian ban ngày

Nằm tại giường > 50 % thời gian ban ngày

Nằm liệt giường

1.1.4.3 H ội chứng cận u

Hội chứng cận u cũng được miêu tả với UTP, quan trọng để xác nhận là triệu chứng này là không liên quan đến bệnh di căn và không tác động liệu pháp

chữa bệnh Hạ natri máu liên quan đến hội chứng tăng tiết ADH là thường gặp

nhất với UTP tế bào nhỏ, nhưng có thể xảy ra với UTPKTBN Tăng calci máu liên quan đến sản xuất lạc vị trí của hormon giống cận giáp thường gặp hơn tăng calci máu do di căn xương và thường gặp nhất đối với ung thư biểu mô vảy Corticotrophin lạc vị trí (gây hội chứng Cushing) thường liên quan với UTP tế bào

nhỏ hoặc giai đoạn sớm của ung u biểu mô Bệnh xương khớp phì đài tổn thương

phổi (hypertrophic pulmonary osteoarthropathy) biểu hiện điển hình như bệnh đau

khớp và đối xứng của chi liên quan với dấu hiệu đặc thù của cấu tạo màng xương

mới của xương dài Hội chứng thần kinh (neurologic syndromes) ít gặp nhưng bao

gồm hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton và bệnh thần kinh cảm giác bán cấp viêm màng não tủy, cả là điển hình liên quan đến UTP tế bào nhỏ [18, 32]

1.1.5.1 Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang phổi giúp phát hiện khối u (về vị trí, số lượng, kích thước)

Chụp phổi chuẩn có thể phát hiện một tổn thương có đường kính từ 5 cm trở lên,

những tổn thương dưới 5 cm thì khó phát hiện hơn [1] Đặc điểm X quang của UTP được mô tả là dạng đám mờ hoặc nốt mờ, ranh giới phía ngoài không rõ, ranh

giới phía trong hòa vào trung thất, có thể có bờ tua gai, kèm theo hoặc không tình

trạng rối loạn thông khí ở phổi [3]

Hình 1.3 Hình ảnh X quang ung thư

phổi

(Nguồn: Hani Al Salam,

Radiopaedia.org)

Hình 1.4 Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư phổi

(Nguồn: Lawrence Chia Wei Oh,

Radiopaedia.org)

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhạy cao hơn X quang phổi (độ nhạy khoảng 63%, độ đặc hiệu khoảng 60%), ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng hạch trung thất và rốn phổi (hạch được nghi ngờ ác tính khi có đường kính lớn hơn 1 cm), tình trạng di căn não, di căn các tạng trong ổ bụng [1]

- Chụp cộng hưởng từ (CHT) có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn não

và xâm lấn thành ngực với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương CLVT [1]

- Xạ hình xương có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn xương

- Chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography – PET) giúp đánh giá mức độ lan tràn của bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu hơn hẳn CLVT (93% và 94%, tương ứng) [1]

Hình 1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính và PET, PET/CT ung thư phổi (Nguồn: Todd Blodgett, University of Pittsburgh Medical Center, Hoa Kỳ)

1.1.5.2 Đặc điểm về xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu thường không được nói nhiều đến với vai trò chẩn đoán UTPKTBN mà thường được xét nghiệm để đánh giá toàn trạng trước, trong và sau điều trị (xét nghiệm đánh giá số lượng bạch cầu, chức năng gan, chức năng thận…) [5] Một số chất chỉ điểm ung thư có thể tăng khi xét nghiệm máu như: CYFRA 21-1, CEA (trong ung thư biểu mô tuyến), SCC (trong ung thư biểu mô vảy) [3] Ngoài ra, xét nghiệm máu còn giúp phát hiện một số hội chứng cận u như tăng calci máu [5]

1.1.5.3 Đặc điểm mô bệnh học

Sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng

dẫn của CLVT vào khối u có vai trò chẩn đoán xác định bệnh [5] Thống kê ở Hoa

Kỳ cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), sau đó là biểu mô

vảy (20%) và tế bào lớn (10%) [43]; ở Việt Nam, tỷ lệ này là 35-40%, 30% và 15%, tương ứng [1]

10-1.1.5.4 Đặc điểm gen

Nhờ những giá trị liên quan đến điều trị đã đặt vấn đề cần phải hiểu thấu đáo về đặc điểm gen của tế bào ung thư [20] Nhiều đột biến đã được biết đến như [18]:

B ảng 1.2 Danh sách một số đột biến Đột biến % Test Thu ốc tác động đích

Biểu mô tuyến

Đột biến gen EGFR 15 Sequence Gefitinib, erlotinib, afatinib

Sắp xếp lại gen ALK 5-7 FISH Crizotinib, ceritinib

Sắp xếp lại gen ROS1 1-2 FISH Crizotinib

Đột biến HER2 2-4 Sequence Traztuzumab, afatinib, lapatinib

Đột bến gen BRAF 2-3 Sequence Vemurafenib, dabrafenib

Sắp xếp lại gen RET 1-2 FISH Carbozantinib

Biểu mô vảy

Đột biến gen DDR2 3-5 Sequence Dasatinib

Trong danh sách các đột biến trên, đột biến gen mã hóa cho thụ thể của yếu

tố phát triển biểu mô (epidermal growth factor receptor: EGFR) được chú ý nhiều

ết quả nhanh và mạnh khi sử dụng thuốc điều trị đích [18] Thập kỷ vừa qua,

nhân loại đã phát minh ra nhiều thuốc điều trị đích, đã làm chiến lượt điều trị ở

bệnh nhân UTPKTBN thay đổi sâu sắc, trong đó đột biến gen EGFR đã đáp ứng

tốt với chất ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors: TKIs) bao gồm các thuốc: gefitinib, erlotinib, afatinib và có thời gian sống không tiến triển dài hơn (longer progression free survival, là tình trạng có ung thư, nhưng bệnh không tiến triển – không tăng trưởng hay phát tán u trong và sau điều trị) [35] Tuy nhiên, không phải loại đột biến nào trên gen EGFR cũng gây đáp ứng với thuốc TKIs Đột biến gen EGFR còn được chia thành 2 nhóm chính: một nhóm liên quan đến tính nhạy cảm với thuốc TKIs (bao gồm đột biến: mất đoạn trên exon 19 và đột

biến thay thế ở codon 858 trên exon 21(phổ biến nhất), biến arginine thành leucine (viết tắt là L858R), một nhóm liên quan đến tính kháng thuốc TKIs [22] Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội) trên

479 trường hợp bệnh nhân được xét nghiệm đột biến gen EGFR, tỷ lệ có đột biến EGFR chiếm 40,5% (trong đó các yếu tố: giới tính nam, có hút thuốc, mô bệnh

học loại biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao hơn), tỷ lệ đột biến mất đoạn trên exon 19

và thay thế L858R trên exon 21 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,3% và 40,8% [6], như

vậy các đột biến liên quan đến đáp ứng thuốc TKIs chiếm tỷ lệ cao

Giai đoạn UTP được phân loại theo TNM gồm các yếu tố về kích thước

khối u (giai đoạn T – tumor), sự xâm lấn của khối u đến hạch (giai đoạn N – node)

và vị trí di căn xa (giai đoạn M – metastasis) Gần đây, hiệp hội quốc tế về nghiên

cứu UTP (international association for the study of lung cancer IASLC, thống kê

dữ liệu của hơn 100,000 bệnh nhân, từ năm 1990 đến năm 2000 ở 46 nguồn từ 19

quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Á, Australia và Châu Âu, đã thống nhất sự phân nhóm

UTPKTBN như sau [24, 41], [37]:

B ảng 1.3 Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7

T

T0 Không khối u

T1 Khối u <=3 cm (b), bao quanh bởi phổi hoặc màng phổi,

không gần hơn đầu gần phế quản thùy T1a Khối u <=2 cm (b) T1a

T1b Khối u >2 nhưng <=3 cm (b) T1b

T2

Khối u >3 nhưng <=7 cm (b) hoặc khối u với 1 trong các điều sau (c): Xâm lấn màng phổi tạng, liên quan với phế

quản chính cách carina về phía ngoại biên ≥2 cm, xẹp

phổi/viêm phổi tắc nghẽn mở rộng về rốn phổi nhưng không liên quan đến toàn bộ phổi

T2a U >3 nhưng <=5 cm (b) T2a

hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi hoặc nốt

u riêng rẽ trong cùng 1 thùy

Khối u ở bất kỳ kích thường với xâm lấn tim, mạch máu

lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực

quản, thân đốt sống

T4Inv

T4Ipsi Nod

hoặc carina hoặc nốt u riêng rẽ trong thùy cùng bên khác nhau

N3 Di căn hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, cơ bậc

thang hoặc trên xương đòn cùng bên hay đối bên

hoặc thâm nhiễm màng phổi ác tính (e)

M1aContr Nod

T, N, hoặc M không có khả năng đánh giá

Tis Ung thư tại chỗ Tis

T1(d) U trải ra nông ở bất kỳ kích thướng nhưng giới hạn ở

thành của khí quản hay phế quản chính T1ss Chú thích:

a: Không định rõ theo hiệp hội quốc tế về nghiên cứu UTP công bố

b: Lấy kích thước lớn nhất

c: Khối u T2 với đặc điểm này được phân nhóm là T2a nếu <=5 cm

d: Khối u xâm lấn ra nông ít gặp trong đường dẫn khí trung tâm phân loại là T1 e: Tràn dịch màng phổi bị loại trừ khi lâm sàng và cận lâm sàng cho rằng không

do ung thư

Inv (invasion): xâm lấn, Satell (satellite): vệ tinh; Ipsi Nod (ipsilateral nodule): nốt cùng bên; Contra Nod (contralateral nodule): nốt đối bên; PI Dissem (pleural dissemination): xâm lấn màng phổi, Centr (centre): trung tâm, Centr Nod (central nodule): nốt trung tâm

Sự phân loại giai đoạn UTP được dựa vào TNM như sau [17]:

Bảng 1.4 Bảng phân loại giai đoạn theo TNM

T1

T1a Ia IIa IIIa IIIb T1b Ia IIa IIIa IIIb T2

T2a Ib IIa IIIa IIIb T2b IIa IIb IIIa IIIb

T3

T3 (>7) IIb IIIa IIIa IIIb T2 (inv) IIb IIIa IIIa IIIb T3 (satell) IIb IIIa IIIa IIIb T4

T4 (inv) IIIa IIIa IIIb IIIb T4 (ipsi nod) IIIa IIIa IIIb IIIb M1

1.2 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

1.2.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật nhằm cắt bỏ hoàn toàn khối u và nạo vét hạch xung quanh, trong

một số trường hợp có thể cần mở rộng cắt bỏ các cấu trúc bị xâu lấn xung quanh,

chỉ định khi UTPKTBN giai đoạn 0, I, II, IIIA [5] Phẫu thuật là phương pháp điều

trị triệt căn duy nhất của UTPKTBN [3]

Phẫu thuật thường áp dụng đối với trường hợp u khu trú, không xâm lấn trung thất, không di căn xa ở bệnh nhân trẻ và toàn trạng tốt [3]

1.2.2 Xạ trị

Khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hóa chất, xạ trị có thể được sử dụng như

là phương pháp triệt căn cho giai đoạn I, II và IIIA [5]

Có thể xạ trị trước phẫu thuật (nhằm làm giảm kích thước khối u, áp dụng cho giai đoạn IIIB) hoặc sau phẫu thuật (áp dụng cho các trường hợp phẫu thuật không cắt bỏ được hoàn toàn tổ chức ung thư ở các giai đoạn II và IIIA) [5]

Ngoài ra xạ trị còn giúp giảm đau, chống chèn ép hoặc xạ trị toàn não [5]

1.2.3 Hóa chất

Mục đích của điều trị hóa chất là điều trị khi bệnh lan ra toàn thân (di căn

hạch, di căn xa) từ vị trí u ban đầu [3]

Áp dụng cho các giai đoạn muộn: IIIA, IIIB và IV Cần xem xét giai đoạn

1.3 Các nghiên c ứu về hiệu quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ở

b ệnh nhân trên 70 tuổi

Ở người trên 70 tuổi xuất hiện nhiều bệnh kèm theo, bao gồm cả suy giảm

chức năng gan hoặc thận đã ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả và an toàn của điều trị hóa chất ở người trên 70 tuổi chỉ ra toàn

trạng và bệnh kèm theo đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh, chứ không

phải là tuổi [14]

Một nghiên cứu khác của Sabrina Rossi (2016) nhằm đánh giá thời gian

sống không tiến triển trên 49 bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN, có đột biến gen EGFR, được điều trị với TKIs, được chia thành 2 nhóm: nhóm tuổi <70 (29 người) và nhóm tuổi >70 (20 người) Tỷ lệ sống không tiến triển ở nhóm người

>70 tuổi là 12,6 tháng, so với nhóm người <70 tuổi là 5,6 tháng, với p = 0,008

Kết quả cũng cho thấy, người trên 70 tuổi điều trị với gefitinib, các triệu chứng

giảm và tăng thể trạng Như vậy, TKIs có hiệu quả hơn ở người trên 70 tuổi so với người trẻ trong UTPKTBN có đột biến gen EGFR Một giả thuyết được đề cập là

do chức năng đào thải thuốc của người trên 70 tuổi giảm, làm tăng nồng độ TKIs trong huyết tương [36]

Trong điều tra của Hoa Kỳ về dịch tễ học và phân tích dữ liệu trong hiệu

quả điều trị UTP từ 1988 đến 2003, quần thể được chia thành 3 nhóm tuổi: nhóm

tuổi ≥80, nhóm tuổi từ 70-79 và nhóm tuổi <70 Tỷ lệ sống 5 năm được thống kê

là 7,4%, 12,3% và 15,5%, tương ứng, với p<0,001 Khả năng áp dụng liệu pháp

tại chỗ tưng ứng là 19%, 28% và 47% Như vậy, người trên 70 tuổi giảm về chỉ định điều trị tại chỗ và hiệu quả điều trị UTP hơn người trẻ [44]

Xem xét dữ liệu từ British Columbia, trên 558 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn 1, 310 (56%) được phẫu thuật và 248 (44%) được xạ trị Người trên 70 tuổi (trong nghiên cứu này lấy tuổi từ 75 trở lên) ít khả năng phẫu thuật cắt bỏ hơn người trẻ (43% so với 72%, p < 0,0001), tỷ lệ sống sau phẫu thuật của người trên

ổi là 87% sau 2 năm và 69% sau 5 năm Trong các điều tra khác, khả năng

sống sau phẫu thuật phụ thuộc giai đoạn u (p=0,034) và thể trạng chung (p=0,03), nhưng không phải tuổi (p=0,87) Sau xạ trị, tỷ lệ sống ở người trên 70 tuổi là 53%

ở 2 năm và 23% ở 5 năm Tuổi không dự đoán được sống toàn bộ sau xạ trị (p=0,43), trong khi giai đoạn (p=0,033), giới (p=0,044) và liều (p=0,01) đóng vai trò quan trọng Phẫu thuật sau điều trị xạ trị cho giai đoạn 1 là phụ thuộc vào yếu

tố như giai đoạn, thể trạng chung, giới và liều xạ trị, nhưng không phải tuổi Như

vậy, người trên 70 tuổi không nên chỉ dựa vào tuổi để đánh giá có đủ tiêu chuẩn cho điều trị xạ trị hay không [34]

Theo một nghiên cứu của Owonikoko, kết quả cho thấy có đến 70% người trên 70 tuổi có bệnh kèm theo, trong khi tỷ lệ này ở người trẻ là 50% Người trên

70 tuổi ít khả năng nhận liệu trình điều trị thường liên quan đến bệnh kèm theo,

thể trạng yếu và hiệu quả [33]

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Phạm Văn Thái về điều trị UTP trên 81 bệnh nhân UTPKTBN di căn não bằng hoá xạ trị, xạ phẫu dao gamma quay làm biến mất

khối u di căn não chiếm tỷ lệ 19,8%, thu nhỏ kích thước khối u chiếm tỷ lệ 53.1% [11] Tiên lượng kéo dài thời gian sống thêm không tiến và sống thêm toàn bộ phụ thuộc vào toàn trạng và di căn não đơn độc Phác đồ Paclitaxel-Carboplatin kết

hợp xạ phẫu dao gamma quay là phương pháp an toàn và độc tính chấp nhận được [11]

Theo nghiên cứu của Lê Thượng Vũ (2013) về kết quả điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến xa bằng erlotinib tại khoa phổi, Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh kéo dài hơn, ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu

mô vảy đều đáp ứng với điều trị [12]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân trên 70 tuổi, được chẩn đoán là UTPKTBN tại Trung tâm Y học

Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai và có ngày nhập viện trong khoảng

từ 01/01/2017 đến 01/07/2017 với các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

- Bệnh nhân trên 70 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN dựa vào kết quả giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

d

−α

−

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α = 0,05, tương đương với độ tin cậy = 95% Tra bảng giá trị Z(1-α/2) = 1,96

p = 0,76 lấy theo nghiên cứu của Phạm Văn Thái (2015, n = 81), tỷ lệ UTP

biểu mô tuyến chiếm 76%

d = 10%: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể Thay vào công thức, ta có n = 70

- Triệu chứng liên quan đến khối u tại chỗ: Ho, ho ra máu, khó thở, đau

ngực, sút cân, sốt, chán ăn, mệt mỏi, mất ngủ, hội chứng cận ung thư, hội chứng Pierre – Marrie, hội chứng Pancoast – Tobias, hội chứng Horner, hội chứng tĩnh

mạch chủ trên, hội chứng chèn ép tim

- Hội chứng cận u: Hội chứng Cushing, phì đại xương khớp, nhược cơ

2.2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh: Khối u, hạch, tình trạng di căn

- Xét nghiệm máu: Hồng cầu, bạch cầu, men gan, creatinine máu, ure máu, natri máu, calci máu, CYFRA 21-1, CEA

- Mô bệnh học: Loại ung thư, đột biến gen EGFR, loại đột biến

2.2.4.4 Ch ẩn đoán và điều trị

- Giai đoạn bệnh

- Phương pháp điều trị

- Khảo sác hồi cứu bệnh án của bệnh nhân UTPKTBN trên 70 tuổi điều trị

nội trú lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện trong thời gian từ ngày 01/01/2017 đến 01/07/2017

- Thông tin từ bệnh án được ghi vào “Bệnh án nghiên cứu” theo mẫu dưới đây (Phụ lục 1)

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0

- Đề tài phải được thông qua Hội đồng Y đức của Đại học Quốc gia Hà Nội

- Luôn bảo vệ đối tượng nghiên cứu: Đặt quyền lợi, sự an toàn và bảo mật

của đối tượng nghiên cứu lên hàng đầu

- Giải thích rõ ràng mục đích, lợi ích của nghiên cứu cho tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu

- Các thông tin thu thập được sẽ được bảo mật và chỉ sử dụng cho mục đích

của nghiên cứu này theo đúng quy định của pháp luật

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu trên 70 bệnh nhân UTPKTBN thu được kết quả sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Hình 3.1 Phân bố tuổi

Nhận xét: Sự phân bố theo tuổi của UTPKTBN nhiều nhất xung quanh tuổi

71 và tuổi 77, tuổi càng cao tỷ lệ UTP có xu hướng càng giảm Tuổi trung bình bị

bệnh ung thư là 75,3 tuổi Tuổi trung bình được chẩn đoán ở nam giới là 75,1 tuổi

và ở nữ giới là 75,6 tuổi

Hình 3.2 Phân bố giới tính

05101520

Nữ 30,0%

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân UTPKTBN nam nhiều hơn nữ, có 49 bệnh nhân nam và 21 bệnh nhân nữ, chiếm tỷ lệ lần lượt là 70,0% và 30,0%

Hình 3.3 Thời gian phát hiện bệnh

Nhận xét: Thời gian phát hiện bệnh có xu hướng giống nhau giữa nam và

nữ, các đỉnh cao vào tháng 1, tháng 2, tháng 6 và tháng 12, trong đó tháng thứ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất Thời gian diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào bệnh viện khám dao động từ 0 tháng (trường hợp đi khám định kỳ mặc dù chưa có triệu chứng) đến 13 tháng Thời gian trung bình là 4,3 tháng, 50% số trường hợp rơi vào 2 đến 6 tháng

02468101214

Suy thận 1 1,4 Viêm gan B 3 4,3 Không mắc các bệnh trên 44 62,9