Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm framingham trên đối tượng cán bộ đại học quốc gia hà nội 2016 2017

Chính vì thế, trên thế giới đã hình thành rất nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào các yếu tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới xác nhận có liên quan đến bệnh

Trang 1

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Trang 2

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM

TRÊN ĐỐI TƯỢNG CÁN BỘ ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI 2016 - 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Khóa: QH-2013Y Người hướng dẫn : ThS.BS.ĐỖ THỊ QUỲNH ThS.BS.VŨ VÂN NGA

Hà Nội – 2019

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được

sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới cô Đỗ Thị Quỳnh và cô Vũ Vân Nga đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này Cảm ơn sự tài trợ của Đại học Quốc gia Hà Nội cho đề tài

cơ sở: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch của cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội”, mã số CS.17.04 đã tạo tiền đề cho đề tài tốt nghiệp của tôi

Đồng thời, tôi muốn được gửi lời cảm ơn các cán bộ công tác tại phòng khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh, trực thuộc Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y Dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này

Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất

Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2019

Lê Thị Hòa

Trang 4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể

BMV Bệnh mạch vành

BTM Bệnh tim mạch

ĐNCTM Điểm nguy cơ tim mạch

HATT Huyết áp tâm thu

HATTR Huyết áp tâm trương

HDL Lipoproterin trọng lượng phân tử cao

High Density Lipoprotein JNC Uỷ ban Quốc gia

(Joint National Committee) LDL Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp

Low Density Lipoprotein NCEP Chương trình giáo dục cholesterol quốc gia

(National Cholesterol Education Program) NHLBI Hiệp hội tim, phổi, máu quốc gia Hoa Kỳ

RLMM Rối loạn mỡ máu

THA Tăng huyết áp

WHO Tổ chức Y tế thế giới

WPRO Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái Bình Dương

(WHO Regional Office for the Western Pacific) YTNC Yếu tố nguy cơ

Trang 5

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham 14

Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm 15

Bảng 3: Các biến định tính cần thu thập 18

Bảng 4: Các biến định lượng cần thu thập 19

Bảng 5 Phân độ THA theo JNC VII 20

Bảng 6 Chẩn đoán RLLM theo NCEP 2002 20

Bảng 7: Phân độ Cholesterol theo NCEP 2002 20

Bảng 9: Phân độ BMI theo WPRO 20

Bảng 10: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

Bảng 11: Phân bố đối tượng theo tuổi và giới 22

Bảng 12: Phân bố đối tượng theo điểm nguy cơ tim mạch 10 năm và giới tính 26

Trang 6

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong nghiên cứu

mô hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008 6

Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 và số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải 12

Hình 3: Phân bố đối tượng theo số YTNC mắc phải và giới tính 23

Hình 4: Tỷ lệ nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham 24

Hình 5: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo tuổi và giới 27

Hình 6: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và tuổi 28

Hình 7: Điểm nguy cơ tim mạch theo tình trạng cholesterol máu và HDL 29

Hình 8: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm Framingham và cholesterol máu và HDL 30 Hình 9: Phân bố mức nguy cơ tim mạch theo tình trạng huyết áp 31

Hình 10: Hàm tương quan tuyến tính giữa điểm nguy cơ tim mạch và huyết áp tâm thu 32

Hình 11: Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo số yếu tố nguy cơ mà 33

đối tượng mắc phải 33

Trang 7

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh tim mạch 3

1.1.1.Bệnh mạch vành 3

1.1.2.Bệnh mạch máu ngoại biên 4

1.1.3.Đột quỵ 4

1.1.4.Suy tim 5

1.2 Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch 5

1.2.1.Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được 5

1.2.2.Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được 7

1.2.3.Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ 11

1.3 Thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch 12

1.3.1.Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các thang điểm Framingham 13

1.3.2 Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm trên thế giới và Việt Nam 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 18

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 18

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 18

2.5 Thiết kế nghiên cứu 18

2.6 Các biến số, chỉ số cần thu thập 18

2.7 Phương pháp tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham 19

2.8 Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu 20

2.9.Sơ đồ nghiên cứu……….22

2.10 Đạo đức nghiên cứu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 22

Trang 8

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 22

3.2 Đánh giá điểm nguy cơ tim mạch 10 năm của đối tượng nghiên cứu 24

3.3 Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ 25

3.3.1.Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: Tuổi, giới 26

3.3.2.Tìm hiểu mối liên quan giữa điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được : Cholesterol , HDL, tăng huyết áp 28

3.3.3.Tác động của sự phối hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch 32

KẾT LUẬN 34

KHUYẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 9

MỞ ĐẦU

Hiện nay, bệnh tim mạch đang là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới Năm 2015, theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 17,7 triệu người trên toàn cầu chết vì bệnh tim mạch, 3

4 trong số đó thuộc các nước có mức thu nhập thấp và trung bình, tăng khoảng 5,1 triệu người chỉ trong vòng 25 năm [13, 47] Bệnh tim mạch không chỉ là nguyên nhân số một gây tử vong mà còn

để lại di chứng nặng nề ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội Nghiên cứu của Gresham thấy rằng có tới 71% bệnh nhân giảm chức năng lao động, 62% giảm năng lực giao tiếp xã hội sau đột quỵ [48] Năm 2010, ước tính các quốc gia trên toàn cầu đã chi 863 tỷ đô la cho các vấn

đề liên quan đến bệnh tim mạch và dự kiến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 1044 tỷ

đô la [28] Xác định được mức độ ảnh hưởng của bệnh lý tim mạch, năm 2013, Tổ chức Y tế Thế giới đã nhấn mạnh việc kiểm soát bệnh lý này trong kế hoạch kêu gọi

194 quốc gia chung tay hành động để cải thiện sức khỏe toàn cầu [13] Theo thống

kê của WHO, trong tổng số ca tử vong vì bệnh tim mạch có tới 85% nguyên nhân là nhồi máu cơ tim và đột quỵ [13] Trong khi đó, các yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến 2 bệnh trên là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn

mỡ máu, béo phì, hút thuốc [22] Các hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch của Mỹ

và Châu Âu đưa ra khuyến cáo rằng đánh giá nguy cơ mắc bệnh là một bước quan trọng trong quản lý và giảm nguy cơ hình thành bệnh [80, 46] Chính vì thế, trên thế giới đã hình thành rất nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch dựa vào các yếu

tố nguy cơ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới xác nhận có liên quan đến bệnh tim mạch như tuổi, giới, huyết áp tâm thu, nồng độ cholesterol và lipoprotein có tỷ trọng cao [40] Trong số các thang điểm dự báo này, thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham 2008 là thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung phổ biến trên thế giới và được ngoại kiểm bởi rất nhiều các nhà nghiên cứu độc lập, áp dụng trên các quần thể khác nhau như Châu Á, Âu, Úc [45, 21, 78] Thang điểm Framingham 2008 cũng cho thấy giá trị cao hơn thang điểm WHO/ISH khi đánh giá trên quần thể người Châu Á [85] Không những thế, thang điểm Framingham 2008 còn có bảng tính điện tử được cập nhật trên nhiều website có độ tin cậy cao nên có thể tìm kiếm và sử dụng dễ dàng [14, 15] Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ 10 năm cho bệnh mạch vành và chủ yếu trên nhóm đối tượng bệnh nhân đang điều trị hoặc đến khám vì tình trạng bệnh

lý tại các cơ sở y tế Hạn chế của các nghiên cứu này là chưa thể đánh giá được nguy cơ tim mạch chung của bệnh nhân hay xác định được nguy cơ tim mạch cho

Trang 10

các đối tượng ở giai đoạn sớm [1, 5, 7] Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu “Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham trên đối

tượng cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội” để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch

chung trên nhóm đối tượng có những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao động trí óc, đồng thời chưa mắc các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của thang điểm Framingham 2008 Nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 mục tiêu chính sau đây:

1 Đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm của cán bộ ĐHQG Hà Nội theo thang điểm Framingham 2008

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố: tuổi, huyết áp tâm thu, cholesterol, HDL với điểm nguy cơ tim mạch theo thang điểm trên

Trang 11

Organization-3 số ca tử vong toàn cầu, trong đó 85% là đột qụy

và nhồi máu cơ tim, tức là các bệnh lý tim mạch do nguyên nhân xơ vữa [13] Tại

Mỹ, ước tính cứ 38 giây thì sẽ có một người chết vì bệnh tim mạch [27] Tại Việt Nam, công bố thống kê của WHO thống kê năm 2014, 33% số ca tử vong trên toàn quốc có nguyên nhân là BTM, cao gấp 10 lần nguyên nhân do đái tháo đường và gấp 3 lần nguyên nhân do chấn thương [16] Những số liệu trên chứng tỏ mức độ nghiêm trọng của bệnh tim mạch

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng: Phần lớn yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch là có thể thay đổi được như: đái tháo đường, mỡ máu, thừa cân béo phì, hút thuốc lá, lối sống ít vận động [22] Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 20 năm của Chomistek trên phụ nữ trẻ ở Mỹ là bằng chứng rõ ràng về mối liên quan giữa lối sống, tập thể dục, chế độ ăn tới nguy cơ mắc bệnh tim mạch Những đối tượng có lối sống lành mạnh, không hút thuốc, tập thế dục thường xuyên 2,5 giờ/tuần, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) bình thường có nguy cơ tim mạch thấp hơn rõ rệt so với nhóm còn lại [38]

Trong thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ thì bệnh mạch vành, đột quỵ, suy tim, tăng huyết áp là những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong với tỉ lệ lần lượt là 43,8%, 16,8%, 9%, 9,4% [27] Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi sẽ trình bày về bệnh mạch vành, suy tim, đột qụy (Nhồi máu não, xuất huyết não), bệnh mạch máu ngoại biên Đây là những kết cục dự báo của thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm Framingham mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu

Trang 12

không ổn định, nhồi máu cơ tim ST chênh lên và nhồi máu cơ tim ST không chênh lên) [50]

Nguyên nhân thường gặp nhất của BMV là do những mảng xơ vữa tiến triển

có thể làm hẹp lòng mạch hoặc bong ra và hình thành cục huyết khối làm lấp tắc 1 phần hoặc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp Bệnh nhân có thể đến viện với triệu chứng đau ngực đơn thuần hoặc nặng hơn là rối loạn nhịp tim, suy tim cấp, thậm chí sốc tim, đột tử, ngừng tuần hoàn ngoại viện

Theo thống kê năm 2016 của Hội tim mạch Hoa Kỳ, có tới 15,5 triệu người trong độ tuổi lớn hơn 20 mắc BMV và tỷ lệ số người mắc tăng dần theo tuổi ở cả nam và nữ Ước tính rằng cứ 42 giây qua đi sẽ có 1 người Mỹ phải chịu một cơn đau thắt ngực [73] Tuy nhiên, nghiên cứu Framingham đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh chủ yếu là các yếu tố có thể thay đổi được như: thuốc lá, mỡ máu, các bệnh rối loạn chuyển hóa [91] Chính vì thế, việc cải thiện lối sống lành mạnh, hạn chế thực phẩm giàu lipid, phòng và điều trị tích cực các bệnh rối loạn chuyển hóa giúp cải thiện đáng kể nguy cơ mắc và giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng

1.1.2 Bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh động mạch ngoại biên (Các mạch máu trừ mạch máu não và mạch vành) là tình trạng giảm hoặc mất tưới máu vùng mô tương ứng do mảng xơ vữa hoặc huyết khối gây hẹp hoặc bít tắc lòng mạch Bệnh hay gặp nhất ở chi dưới Bệnh diễn biến âm thầm hoặc có thể đột ngột dẫn đến thiếu máu cấp tính gây hoại

tử và nếu không xử trí kịp thời sẽ phải cắt cụt chi Nguyên nhân của bệnh mạch máu ngoại biên cũng tương tự như bệnh mạch vành Hậu quả nghiêm trọng mà bệnh gây

ra có thể là cắt cụt chi hoặc thậm chí tử vong

1.1.3 Đột quỵ

Theo WHO, đột quỵ là do sự gián đoạn của nguồn cung cấp máu đến não, thường là do một mạch máu bị vỡ hoặc bị tắc nghẽn bởi cục máu đông Điều này cắt đứt nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng, gây tổn hại cho tế bào não

Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây nên tình trạng khuyết tật mắc phải ở người trưởng thành trên thế giới và là một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở các nước đang phát triển [16] Số ca tử vong do đột quỵ chủ yếu đến

từ các nước có thu nhập thấp, trung bình và đã tăng gấp đôi trong vòng 20 năm, trong khi đó ở các nước thu nhập cao, tỷ lệ đột quỵ đã giảm 42 % [44]

Các yếu tố nguy cơ của đột quỵ cũng tương tự như bệnh mạch vành và bệnh mạch máu khác Các chiến lược phòng ngừa hiệu quả bao gồm việc tập trung vào các yếu tố chính có thể thay đổi như: tăng huyết áp, tăng lipid và tiểu đường Các

Trang 13

yếu tố về lối sống cũng có thể được giải quyết: hút thuốc lá, mức độ hoạt động thể chất thấp, chế độ ăn uống không lành mạnh và béo phì

1.1.4 Suy tim

Suy tim là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi các khuyết tật về cấu trúc và chức năng trong cơ tim dẫn đến suy giảm sự đổ đầy của tâm thất hoặc công suất tống máu Rối loạn chức năng của màng ngoài tim, van tim hoặc mạch máu lớn đơn độc hoặc kết hợp cũng liên quan đến suy tim Một số cơ chế thường gặp như tình trạng quá tải huyết động, rối loạn chức năng liên quan đến thiếu máu cục bộ, tái cấu trúc cơ tim, kích thích thần kinh, thể dịch quá mức, bất thường trong chu trình chuyển hóa calci hoặc tăng quá trình chết theo chương trình và đột biến di truyền [41]

Suy tim đã được xác định là vấn đề toàn cầu, vì nó ảnh hưởng đến khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới [81] Năm 2016, có khoảng 5,7 triệu người ở Mỹ mắc suy tim, và dự kiến đến năm 2030 con số này là hơn 8 triệu người, tăng 46% [73] Ở Đông Nam Á, có tới 9 triệu người mắc bệnh này với tỷ lệ là 6,7% ở Malaysia và 4,5% ở Singapore [18]

Suy tim không chỉ là gánh nặng của xã hội mà bệnh còn gây giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nặng nề hơn cả các bệnh mạn tính như bệnh viêm khớp, bệnh phổi mạn tính [53]

Năm 1976, từ những kết quả thu được của dự án nghiên cứu Framingham tiến hành trên hơn 10.000 người, các nhà khoa học lần đầu xác định yếu tố nguy cơ (YTNC) dẫn đến hình thành bệnh tim mạch, những yếu tố này không tác động riêng

lẻ mà phối hợp với nhau làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh [66] Có 2 nhóm yếu tố nguy cơ gồm: nhóm yếu tố không thể thay đổi được (Tuổi, giới tính, tiền sử gia đình, chủng tộc) và nhóm yếu tố có thể thay đổi được (Đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, thừa cân béo phì, huyết áp cao) Phần lớn mô hình dự báo nguy cơ tim mạch trên thế giới như FRAMINGHAM, SCORE, QRISK sử dụng các biến số như tuổi, giới, cholesterol, HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, tình trạng đái tháo đường để tính điểm nguy cơ tim mạch cho từng đối tượng [40]

1.2.1 Một số yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được

1.2.1.1 Tuổi

Chúng ta biết rằng quá trình lão hóa tăng dần theo tuổi Sự lão hóa xảy ra trên tất cả hệ cơ quan trong đó có hệ thống tim mạch Hậu quả là làm suy giảm chức năng tế bào nội mô, các tế bào mất khả năng tăng sinh và tái tạo sau tổn thương thay

Trang 14

vào đó là sự xơ hóa lan tỏa [29, 58] Mạch máu sẽ trở nên dày, cứng, giảm khả năng đàn hồi Cùng với đó, tuổi càng cao, khả năng co bóp và phân suất tống máu của tim giảm đồng thời khả năng điều hòa nhịp tim, đáp ứng với kích thích của hệ adrenergic cũng bị suy yếu Đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch như: xơ vữa mạch, tăng huyết áp, rung nhĩ, đột quỵ [56]

Theo thống kê của Hội tim mạch Hoa Kỳ, từ sau 45 tuổi, cứ mỗi 10 năm, nguy cơ đột quỵ sẽ tăng gấp đôi và có tới 70% số cơn đột quỵ xảy ra sau tuổi 65 [67] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Minh Phương trên đối tượng bệnh nhân nội của Bệnh viện Quân y 103 thấy rằng nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới Ở độ tuổi 20-39, nguy cơ tim mạch ở nam giới là 2,59 ± 5,72, nguy

cơ này đã tăng lên tới 23,08 ± 5,82 ở độ tuổi 70-79, tương tự với nữ giới [4]

Hình 1: Số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải phân theo giới và tuổi trong

nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tại Việt Nam năm 2008 [77].

Không những thế, tuổi càng cao thì thời gian tác động và số YTNC đối tượng mắc phải như đái tháo đường, mỡ máu, hút thuốc lá càng nhiều Theo nghiên cứu của Wu và cộng sự tỷ lệ đối tượng có từ hai YTNC tim mạch trở lên thay đổi từ 36,0% ở nam giới trẻ tuổi đến 67,4% ở nam giới trong độ tuổi 50-59 và từ 6,5% ở phụ nữ trẻ đến 50,3% ở phụ nữ trong độ tuổi từ 50-59 [93] Năm 2008, Nguyễn Ngọc Quang trong nghiên cứu mô hình YTNC tại Việt Nam cũng cho thấy sự gia tăng theo tuổi của số yếu tố nguy cơ ở cả 2 giới [77] Hình 1 là kết quả thu được từ

Trang 15

nghiên cứu trên Nhóm YTNC chuyển hóa tăng theo tuổi một cách rõ ràng hơn nhóm YTNC hành vi, thói quen, đặc biệt là khi quan sát ở nữ giới

1.2.1.2 Giới

Mặc dù cả nam giới và nữ giới đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch là tương

tự nhau, tuy nhiên mức độ tác động của từng yếu tố lên mỗi giới lại khác nhau Phụ

nữ mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ biến chứng tim mạch cao hơn so với nam giới Trong một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu tiến cứu năm 2006cho thấy nguy cơ tử vong vì BMV ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường cao hơn 50% so với nam giới cùng mắc bệnh này [55] Ở người trẻ, nguy cơ cholesterol máu cao ở phụ nữ thấp hơn so với nam giới tuy nhiên trong thời kỳ mãn kinh, nồng độ cholesterol và LDL tăng tương ứng 10% và 14% trong khi HDL không thay đổi [19, 69] Các nhà khoa học đã tìm ra vai trò của oestrogen trong việc điều hòa quá trình trao đổi chất của lipid cũng như trong hệ thống chống đông và đáp ứng viêm Không những thế estrogen còn có tác dụng giãn mạch trực tiếp thông qua thụ thể alpha trên thành mạch [88]

Riêng ở nam giới, tỷ lệ hút thuốc lá là cao hơn so với nữ giới Theo thống kê tại Việt Nam, có tới 45,3% đàn ông trưởng thành đang hút thuốc lá, cao gấp gần 45 lần so với nữ giới (1,1,%) [12] Trong khi đó, thuốc lá đã được chứng minh từ lâu là yếu tố nguy cơ quan trọng thúc đẩy hình thành bệnh mạch vành [42]

Có thể những kết quả nghiên cứu trên giải thích vì sao nguy cơ tim mạch ở

nữ giới thường thấp hơn so với nam giới

1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

1.2.2.1 Rối loạn mỡ máu

Rối loạn mỡ máu (RLLM) là là tình trạng bất thường của một trong các chỉ

số sau: Cholesterol, LDL, HDL, Triglyceride Theo NCEP 2002 khi nồng độ Cholesterol máu > 6,2mmol/L, Triglyceride > 2,26mmol/L, HDL< 1,03mmol/L, LDL > 4,1mmol/L được phép chẩn đoán bệnh nhân có rối loạn mỡ máu

Hậu quả nghiêm trọng của bệnh là lắng đọng cholesterol tại các mạch máu dẫn đến hình thành mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa vỡ nứt, bong tạo điều kiện hình thành huyết khối gây tắc mạch, đặc biệt nguy hiểm nếu tắc mạch não, mạch vành Quá trình này diễn ra qua 5 bước Bước 1: Tích tụ LDL trong nội mạc mạch Bước 2: Oxy hóa LDL Bước 3: Kêu gọi đại thực bào đến Bước 4: Các đại thực bào hấp thu các LDL bị oxy hóa và trở thành các tế bào bọt (foam cell) làm dày thành mạch Bước 5: Các tế bào cơ trơn tăng sinh, bọc lấy mảng xơ vữa làm cho thành mạch trở nên cứng hơn

Trang 16

Rối loạn mỡ máu là bệnh phổ biến tuy nhiên diễn biến lâm sàng thường thầm lặng, triệu chứng được phát hiện là khi đã có biến chứng Tại Việt Nam, theo nghiên cứu mô hình yếu tố nguy cơ tim mạch của Nguyễn Ngọc Quang thì tỷ lệ đối tượng mắc rối loạn mỡ máu tăng lên theo tuổi ở cả 2 giới, đặc biệt ở nữ giới, tốc độ tăng vượt trội hơn nam giới, cụ thể tỷ lệ đối tượng mắc RLMM ở độ tuổi 25 là 33,4% tăng lên 72% ở độ tuổi 65 tức là độ tuổi sau mãn kinh [77]

Nghiên cứu tiến cứu kéo dài 24 năm của Sugimana báo cáo rằng nguy cơ tim mạch ở nhóm có nồng độ Cholesterol > 5,69mmol/L cao gấp 1,55 lần so với nhóm còn lại, khi nồng độ cholesterol tăng trên 6,2mmol/L, nguy cơ tim mạch tăng lên 1,79 lần [87] Đặc biệt trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thấy rằng, trên đối tượng 40 tuổi, giảm 0,6mmol/L cholesterol máu giúp giảm 50% nguy cơ mắc bệnh thiếu máu cơ tim [62]

Lipoprotein có tỷ trọng thấp-LDL được biết đến là một trong những lipoprotein vận chuyển cholesterol từ gan đến các mô, là yếu tố chính tham gia vào

sự phát triển của mảng xơ vữa Trong nghiên cứu CIRCS của Nhật Bản năm 2011 cho thấy, khi so sánh nguy cơ tim mạch của các nhóm với mức LDL khác nhau với nhóm có mức LDL < 2,07mmol/L thì thấy rằng nguy cơ tim mạch tăng gấp 1,4; 1,7; 2,2; 2,8 lần lượt ở nhóm có mức LDL từ 2,07-2,59mmol/L; 2,59-3,10mmol/L; 3,10-3,59mg/dL và LDL > 3,59mmol/L [57]

Trong khi LDL là chất vận chuyển cholesterol “Xấu” thì nhóm lipoprotein có

tỷ trọng cao-HDL) là chất vận chuyển cholesterol “tốt” HDL đưa cholesterol dư thừa từ mô ngoại vi về gan và đào thải qua mật Vì vậy, các nghiên cứu cho thấy việc giảm nồng độ LDL là có lợi, ngược lại giảm HDL là bất lợi Các nghiên cứu được thực hiện ở 23 quốc gia ở Châu Á và Châu Đại Dương, đã chỉ ra rằng chỉ riêng mức HDL giảm cũng trở thành một yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành khi

cả hai mức LDL và Triglycerid đều nằm trong giới hạn bình thường, đặc biệt trên đối tượng người Châu Á [56] Tương tự như vậy, trong nghiên cứu J-LIT có sự tham gia của một nhóm người dùng simvastatin, nguy cơ xuất hiện bệnh mạch vành cao hơn 1,3 lần ở nhóm HDL < 1,03mmol/L so với nhóm HDL từ 1,03-1,29mmol/L [68]

Tuy cải thiện tình trạng mỡ máu là biện pháp hiệu quả giúp phòng ngừa bệnh tim mạch nhưng để phát hiện sớm và điều trị bệnh hợp lý lại khó khăn Bệnh không biểu hiện cấp tính và đôi khi bác sĩ lâm sàng chưa đánh giá được tính chất nghiêm trọng của bệnh do RLMM không tác động riêng lẻ mà phối hợp với các yếu tố nguy

cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường

Trang 17

1.2.2.2 Tăng huyết áp

Theo JNC VII THA là khi HATT > 140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg [76] THA là bệnh tim mạch nhưng cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến hình thành các bệnh tim mạch khác như suy tim, đột quỵ, bệnh mạch vành

Theo báo cáo tại JNC VII năm 2003, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não lên gấp 4 lần và nguy cơ bị nhồi máu cơ tim lên gấp 2 lần và khi huyết áp tâm thu tăng 20 mmHg và huyết áp tâm trương tăng 10 mmHg thì nguy cơ

tử vong vì BTM tăng gấp 2 [76] Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy trên đối tượng THA nguyên phát cho thấy nhóm THA có nguy cơ mắc BMV cao xấp xỉ gấp 2 lần

so với nhóm không THA (15,37 ± 4,05 và 8,61 ± 6,82 (p<0,05)) [7]

Theo thống kê năm 2010 cho thấy có tới 20% dân số thế giới trên 18 tuổi mắc tăng huyết áp [64] Một thống kê khác năm 2014, 9,4 triệu người chết vì tăng huyết áp, chiếm 7% gánh nặng bệnh tật [92] Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra quốc gia năm 2015 thì 18,9 % dân số trong độ tuổi 18-69 mắc tăng huyết áp, đặc biệt bệnh thường gặp ở nam hơn nữ (nam: 23,1%, nữ: 14,9%) [12] Tăng huyết áp không chỉ chiếm tỷ lệ cao trong dân số mà tác động của bệnh đến sức khỏe cũng rất lớn Đặc biệt THA ảnh hưởng tới tim gây dày thất trái dẫn đến suy tim toàn bộ, giảm tưới máu mạch vành dẫn đến nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp Tai biến mạch máu não, phù gai thị cũng là một trong những biến chứng nặng nề của THA

Vì vậy việc phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp là rất quan trọng trong việc giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân WHO đã đưa ra khuyến cáo tập thể dục, thay đổi chế độ ăn với giảm chất béo, giảm lượng muối tiêu thụ xuống dưới 5g mỗi ngày, hạn chế rượu bia và các chất kích thích có tác dụng phòng ngừa tăng huyết áp

và cải thiện tình trạng huyết áp

1.2.2.3 Thừa cân béo phì

Thừa cân béo phì là tình trạng tích trữ quá mức hoặc bất thường chất béo làm ảnh hướng tới sức khỏe Đây là một tình trạng mạn tính và có chiều hướng ngày càng gia tăng trong lối sống hiện đại Thừa cân béo phì được xác định khi chỉ số BMI > 23 ( kg/𝑚2) theo WPRO Đây là yếu tố đã được xác định là nguy cơ dẫn đến hình thành bệnh tim mạch Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang thì tỉ lệ béo phì tại Việt Nam tăng dần theo tuổi trong khoảng từ 25-64 tuổi, cụ thể, ở độ tuổi 25-

34 tỉ lệ béo phì ở nữ giới là 8%, tỉ lệ này tăng lên gấp hơn 3 lần ở độ tuổi 55-64 (29,3%) [77]

Béo phì được chứng minh là yếu tố nguy cơ lớn dẫn đến tình trạng kháng insulin, rối loạn lipid máu, tăng fibrinogen và protein phản ứng C Tất cả các yếu tố

Trang 18

trên thúc đẩy hình thành bệnh tim mạch đặc biệt là tăng huyết áp, đột quỵ, bệnh mạch vành [82] Tỷ lệ tử vong vì bệnh tim mạch tăng lên trên bệnh nhân béo phì đặc biệt béo trung tâm [89] Nghiên cứu của Kenchaiah, Paul Poirier cho thấy cứ tăng 1 kg/m2 BMI thì nguy cơ suy tim tăng 5-7%, nguy cơ đột quỵ tăng lên 4-6% [79, 83]

Cải thiện tình trạng béo phì giúp giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch Ngay cả khi đang trong tình trạng béo phì nhưng cân nặng giảm được từ 5-10% cũng giúp giảm nguy cơ tim mạch Trong một nghiên cứu đánh giá những thay đổi trong chỉ

số mỡ máu khi bệnh nhân giảm cân thì thấy rằng những bệnh nhân giảm < 5% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm được chỉ số triglyceride, đặc biệt khi giảm được 5-10

% cho thấy giảm được đáng kể các chỉ số mỡ máu quan trọng như cholesterol, LDL [30] Trong nghiên cứu thử nghiệm AHEAD các tác giả thấy rằng, nhóm giảm được 8,6% trọng lượng cơ thể ban đầu đã giảm chỉ số HbA1c xuống thêm 0,7% trong khi nhóm còn lại giảm được 0,7% trọng lượng cơ thể chỉ giúp giảm HbA1c thêm 0,1% [65]

1.2.2.4 Đái tháo đường

Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng đáng kể trên toàn thế giới Trong ba thập kỷ, số người mắc đái tháo đường đã tăng từ 30 triệu năm 1985 lên 382 triệu năm 2014, với xu hướng hiện tại cho thấy tỷ lệ này sẽ tiếp tục tăng Trong các biến chứng của đái tháo đường thì biến chứng tim mạch là nguyên nhân

tử vong hàng đầu [70] Có nhiều cơ chế tác động tới hệ thống tim mạch của bệnh tiểu đường Một trong số đó là gián tiếp thông qua tình trạng rối loạn mỡ máu để hình thành nên các mảng xơ vữa Nghiên cứu của Fagot-Campagna và cộng sự cho thấy có tới 97% bệnh nhân đái tháo đường bị rối loạn mỡ máu [44] Cùng với đó là tình trạng giảm tác dụng sinh học của NO-một chất gây giãn mạch và tăng endaselin-1 dẫn đến tăng huyết áp [60] Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân trưởng thành mắc đái tháo đường cao gấp 1,7 lần so với bệnh nhân không mắc bệnh này, nguyên nhân chủ yếu là do đột quỵ, nhồi máu cơ tim [31]

1.2.2.5 Hút thuốc lá

Khói thuốc lá chứa hơn 9.000 hóa chất và hơn 69 chất gây ung thư được biết đến, phần lớn trong số đó là sản phẩm của quá trình đốt thuốc lá [32, 35] Các chất ảnh hưởng trực tiếp đến tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch là: 1) hóa chất oxy hóa, 2) carbon monoxide, 3) hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, 4) Các hạt vật chất, 5) kim loại nặng và 6) nicotine Các các gốc tự do, phản ứng oxy hóa và các phản ứng của N2được cho là tác nhân chính gây ra tình trạng xơ vữa động mạch và huyết khối từ

Trang 19

khói thuốc lá Tổn thương oxy hóa xảy ra do kích hoạt tế bào nội mô, rối loạn chức năng và tổn thương (bao gồm cả giảm khả dụng sinh học của oxit nitric [NO] và làm suy giảm chất chống oxy hóa nội sinh) dẫn đến kích hoạt hệ thống viêm, hoạt hóa tiểu cầu và rối loạn lipid máu [25, 32] Một cơ chế khác đó là tình trạng phơi nhiễm mạn tính với CO, một chất tranh chấp liên kết với hemoglobin của oxy dẫn đến tình trạng thiếu oxy mạn tính của cơ thể Điều này không chỉ làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ tim từ trước mà còn thúc đẩy cơ thể sản xuất nhiều hồng cầu làm tăng độ nhớt của máu, hậu quả là gia tăng khả năng hình thành huyết khối

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong

vì các bệnh lý tim mạch đặc biệt nhồi máu cơ tim và đột quỵ Nguy cơ này tăng lên theo thời gian và số lượng thuốc lá mà đối tượng hút [30, 34] So với những người không hút thuốc, nguy cơ tương đối khi phát triển BTM và tử vong do bệnh cao hơn 2,15 lần đối với những người hút thuốc lá ≤ 20 điếu mỗi ngày và 3,28 lần đối với những người hút > 20 điếu [54]

1.2.3 Sự phối hợp của các yếu tố nguy cơ

Cơ thể con người là một khối thống nhất, chính vì thế mà sự tác động của các YTNC là đồng thời, phối hợp với nhau Nghiên cứu của Yusuf HR và cs cho thấy nguy cơ mạch vành của các đối tượng tăng lên khi số YTNC mắc phải tăng, cụ thể, những người mắc 1, 2, 3, 4 YTNC tim mạch có nguy cơ mạch vành lần lượt là 1,6%; 2,2%; 3,1%; 5,0% [94] Sự phối hợp giữa huyết áp và cholesterol liên quan đến nguy cơ tử vong vì BTM đã được chứng minh trong nghiên cứu EPOCH-JAPAN Khi HATT ≥ 160 mmHg và cholesterol ≥ 220 mg/dL nguy cơ tử vong do BTM tăng lên 4,4 lần so với nhóm có HA < 120mmHg và cholesterol < 4,65mmol/L, trong khi nếu chỉ cholesterol > 5,69mmol/L, nguy cơ chỉ tăng 1,55 lần [84, 87]

Nghiên cứu trên quần thể người Việt Nam, tác giả Nguyễn Ngọc Quang cũng cho kết quả tương tự Điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 của các đối tượng tỷ lệ thuận với số YTNC mà đối tượng đó mắc phải

Trang 20

Hình 2: Mối tương quan giữa điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo Framingham 2008 và số yếu tố nguy cơ mà đối tượng mắc phải [77]

Chính vì vậy, cần đánh giá tổng quát các YTNC để có chiến lược dự phòng hiệu quả nhất Tuy nhiên điều này là khó khăn đối với những cơ sở y tế địa phương nếu không có xét nghiệm máu

Hiện nay trên thế giới phát triển rất nhiều mô hình dự báo nguy cơ tim mạch Theo thống kê của Damen và cộng sự, đến năm 2013 hiện có 363 mô hình và phổ biến nhất là Framingham, SCORE, QRISK, PROCAM, Chambless, Friedland …vv Hầu hết các mô hình được áp dụng cho những đối tượng có độ tuổi từ 30-74 với kết cục dự báo là bệnh mạch vành hoặc bệnh tim mạch nói chung, tuy nhiên cũng có

nhiều kết cục khác từ các mô hình như: đột qụy, rung nhĩ …vv [39] Các yếu tố nguy cơ được sử dụng để xây dựng mô hình phổ biến nhất là: tuổi, giới, huyết áp, cholesterol máu, HDL, đái tháo đường, hút thuốc lá Cỡ mẫu của các mô hình trải dài từ khoảng 50-1.200.000 đối tượng Trong tổng số 363 mô hình, phần lớn phát triển dựa vào dữ liệu nghiên cứu đoàn hệ theo chiều dọc, tập trung chủ yếu ở Châu

Âu (n=168) và Bắc Mỹ, Canada (n=132), đặc biệt không có mô hình nào phát triển

từ Châu Phi [39] Trong khi WHO thống kê có tới ¾ số ca tử vong do bệnh tim mạch tới từ các nước có thu nhập thấp và trung bình thì những mô hình dự báo nguy

cơ tim mạch ở các nước này lại kém phát triển Mô hình dự báo nguy cơ trên quần thể người Châu Phi mới phát triển gần đây, bên cạnh đó cũng có một số mô hình

Trang 21

khác sử dụng dữ liệu từ dân số Châu Á Tuy nhiên ngoại trừ Framingham và Score thì hầu hết các mô hình không được kiểm định độc lập (n= 231, 64%) [39] Trong

số 132 mô hình được ngoại kiểm thì có 35 mô hình được ngoại kiểm 1 lần và 38 mô hình được ngoại kiểm trên 10 lần Trong đó, các mô hình phổ biến nhất là Framingham (Wilson 1998, n=89), Framingham (Anderson 1991, n=73), SCORE (Conroy 2003, n=63), Framingham (D'Agostino 2008, n=44), Framingham (ATP III

2002, n=31), Framingham (Anderson 1991, n=30) và QRISK (Hippisley-Cox 2007, n=12) [21, 34, 39, 52, 91]

1.3.1 Lịch sử hình thành, phát triển của nghiên cứu Framingham và các thang điểm Framingham

Những năm 40 của thế kỉ XX, BTM đang là nguyên nhân số một gây tử vong tại Mỹ, chiếm 50% số ca tử vong trên toàn quốc Ngày 12 tháng 4 năm 1945, tổng thống Mỹ Franklin Delano Roosevelt qua đời vì đột quỵ mà nguyên nhân là xuất huyết não với huyết áp 300/190 mmHg Tổng thống Roosevelt đã được phát hiện có tình trạng tăng huyết áp từ trước đó 13 năm, tuy nhiên sự hiểu biết về vấn đề này thời điểm đó còn rất hạn chế dẫn đến sự kiểm soát huyết áp không kịp thời Đây là một sự kiện quan trọng và ý nghĩa dẫn đến hình thành nghiên cứu Framingham sau này Năm 1948, chính phủ Mỹ tiến hành một nghiên cứu đoàn hệ nhằm mục tiêu xác định các yếu tố hoặc đặc điểm chung góp phần hình thành nên bệnh tim mạch bằng cách theo dõi sự phát triển của nó trong một thời gian dài trong một nhóm lớn những người chưa phát triển các triệu chứng của bệnh tim mạch để từ đó đưa ra được những hướng dẫn sức khỏe cho cộng đồng Thị trấn Framingham của Massachusettes đã được chọn lựa để tiến hành nghiên cứu Chính vì thế mà sau này

mô hình dự báo nguy cơ tim mạch có tên là Frammingham

Năm 1948, các nhà khoa học của dự án đã mời ngẫu nhiên các đối tượng có

độ tuổi từ 30-62 sống tại thị trấn Framingham và nhận được sự đồng ý của 5209 người trong đó 2336 nam và 2873 nữ [59] Những đối tượng này là những người chưa mắc bệnh tim mạch Năm 1971, bổ sung thêm 5124 đối tượng là con của những người được tuyển ban đầu và vợ chồng của họ Nghiên cứu này nhằm mục đích cung cấp những nhìn nhận sâu sắc hơn về sự phân bố nhóm bệnh trong gia đình Năm 1994, 506 đối tượng được tuyển dụng cho nghiên cứu nhằm mục đích đa dạng hóa chủng tộc gồm những người là người Mỹ gốc Phi, Tây Ban Nha, Châu Á, Thái Bình Dương, Ấn Độ và người Mỹ bản địa Nghiên cứu có tên gọi là Omni 1 Tiếp đó năm 2002, 4053 đối tượng của thế hệ thứ 3 được bổ sung, họ là con cái của thế hệ thứ 2 Năm 2003, Omni 2 tiếp tục tuyển chọn để đạt mẫu bằng một phần

Trang 22

mười so với mẫu của thế hệ thứ 3 Quá trình chọn lọc đối tượng được thể hiện dưới bảng sau :

Bảng 1: Tóm tắt đối tượng nghiên cứu của nghiên cứu Framingham [66]

kỷ, nghiên cứu Framingham là nghiên cứu đặt nền móng cho khái niệm “Yếu tố nguy cơ” Vấn đề yếu tố nguy cơ đã trở thành một phần không thể thiếu của chương trình y tế hiện đại và trong các chiến lược điều trị và phòng ngừa hiệu quả trong thực hành lâm sàng

Thành quả đầu tiên của nghiên cứu Framingham được báo cáo vào năm

1957, chỉ ra vai trò của tăng huyết áp trong việc hình thành nên bệnh mạch vành, trong đó nhấn mạnh tới huyết áp tâm thu chứ không phải huyết áp tâm trương như hiểu biết trước đây Thậm chí trong các cuốn sách thực hành dành cho bác sĩ lâm sàng như Nguyên lý nội khoa Harrison hay cuốc sách y khoa Cecil-Loeb lúc bấy giờ đã ghi rằng kiểm soát huyết áp tâm trương là biện pháp vượt trội trong kiểm soát huyết áp, đồng thời huyết áp tâm thu cao là vô hại, đặc biệt với người già [26, 51] Đến bây giờ, có thể thấy đây là quan điểm sai lầm Chính những giá trị thu được từ nghiên cứu Framingham với bằng chứng khoa học xác thực đã chỉ ra điều đúng đắn, và từ đó, giới y học đã có cái nhìn chính xác hơn về vấn đề tăng huyết áp

Cùng với đó là rất nhiều đóng góp quan trọng của nghiên cứu Framingham được tóm tắt trong bảng 2:

Trang 23

Bảng 2: Kết quả thu được của nghiên cứu Framingham qua các năm [66]

1957 Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành

1965 Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của đột quỵ

1971 Kiểm soát huyết áp tâm thu là tốt hơn so với kiểm soát huyết áp

tâm trương trong dự phòng bệnh tim mạch

1971 Đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim

1974 Đái tháo đường làm tăng nguy cơ chết vì bệnh tim mạch

1976 Phát triển 1 nhóm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch dẫn đến

hình thành mô hình dự báo nguy cơ tim mạch đầu tiên

1977 Nồng độ HDL thấp có mối liên quan với sự giảm tỷ lệ mắc bệnh

mạch vành

1978 Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ của đột quỵ

1985 Mối liên quan giữa hút thuốc lá, thời kì mãn kinh ở phụ nữ với

bệnh tim mạch

1991 Phát triển mô hình dự báo nguy cơ tim mạch chung 5 năm

(Framingham Anderson)

1994 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của đột quỵ dẫn đến hình thành

mô hình dự báo nguy cơ cho đột quỵ

1998 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành dẫn đến hình

thành mô hình dự báo nguy cơ bệnh mạch vành hay thang điểm Framingham 1998

1999 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim

2/2008 Phát triển nhóm yếu tố nguy cơ thế hệ mới cho bệnh tim mạch dẫn

đến hình thành mô hình dự báo nguy cơ tim mạch 10 năm hay thang điểm Framingham 2008

Việc tìm ra các yếu tố nguy cơ tim mạch đã đặt nền móng cho sự phát triển

mô hình đánh giá nguy cơ tim mạch

Năm 2008, D’Agostino, Kannel và cộng sự đã tiến hành xây dựng một mô hình dự báo nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong vòng 10 năm dựa vào dữ liệu từ nhóm thuần tập ban đầu với kết cục dự báo rộng hơn bao gồm: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy vành, đau thắt ngực, đột quỵ (nhồi máu não, xuất huyết não), thiếu máu cơ tim cục bộ, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh động mạch ngoại vi

và suy tim Các tác giả đã sử dụng phương trình hồi quy Cox để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 8491 người tham gia nghiên cứu Framingham (4522 nữ

Trang 24

giới) trong độ tuổi từ 30-74 và không mắc bệnh tim mạch Các yếu tố nguy cơ được

sử dụng là tuổi, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, đã điều trị huyết áp, hút thuốc và tiểu đường Hơn 12 năm theo dõi, 1174 người tham gia (456 phụ nữ)

đã phát triển một sự kiện BTM đầu tiên Sau khi phân tích, tác giả thấy rằng khả năng phân tầng nguy cơ tốt và khả năng hiệu chuẩn tốt [38]

1.3.2 Ứng dụng của thang điểm Framingham đánh giá nguy cơ tim mạch 10 năm trên thế giới và Việt Nam

Các mô hình Framingham là mô hình dự báo nguy cơ đầu tiên trên thế giới

và là mô hình được tiến hành ngoại kiểm nhiều nhất bởi các nhà nghiên cứu độc lập Trong thống kê tới năm 2013 của Damen và cộng sự về các mô hình dự báo nguy

cơ thì trong 363 mô hình được tìm thấy chỉ có 38 mô hình được tiến hành ngoại kiểm trên 10 lần Trong đó nhiều nhất Framingham 1998 với 89 lần, Framingham

1991 với 73 lần, Framingham 2008 với 44 lần, trong khi đó QRISK chỉ được ngoại kiểm 12 lần [39] Trong các mô hình của Framingham thì mô hình Framingham

2008 là mô hình cập nhật nhất Đối tượng của nghiên cứu Framingham 2008 chủ yếu là người da trắng, tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phạm

vi ứng dụng của thang điểm này là đa dạng về chủng tộc, màu da Nghiên cứu của Chia trên nhóm dân số đa sắc tộc của Châu Á cho thấy khả năng phân tầng và dự báo nguy cơ tốt, đặc biệt trên người Malaysia, Trung Quốc, Ấn Độ [37] Một nghiên cứu của Louise áp dụng thang điểm Framingham 2008 trên nữ giới ở Australia cũng

có kết luận tương tự [45] Không những thế, thang điểm Framingham 2008 còn có thể áp dụng với đa dạng các đối tượng với các đặc điểm bệnh lý khác nhau như nghiên cứu của Ackermann tiến hành xác định nguy cơ tim mạch cho đối tượng tiền đái tháo đường, nghiên cứu của Moccia trên đối tượng xơ cứng bì [20, 71] Bên cạnh đó, thang điểm cũng được áp dụng trên những đối tượng không có tiền sử

bệnh lý như trong nghiên cứu của Nakhaie trên đối tượng nhân viên văn phòng [74]

Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng và ứng dụng trong dự phòng ở cộng động, Framingham 2008 còn xây dựng bảng tính điện tử và được đăng tải trên nhiều website y học uy tín như Medscape, Framingham Heart Study, Uptodate [14, 15, 17]

Tại Việt Nam, thang điểm Framingham 2008 cũng được áp dụng khá sớm Tác giả Nguyễn Ngọc Quang sử dụng thang điểm này để đánh giá nguy cơ tim mạch cho 2130 đối tượng tại 2 tỉnh Hà Nội và Thái Bình năm 2008 thu được kết quả có tới 10% dân số trong quần thể nghiên cứu độ tuổi từ 30-74 có nguy cơ tim mạch 10 năm là cao [77] Tuy nhiên hiện nay phần lớn các nghiên cứu vẫn chủ yếu

Trang 25

tập trung vào thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm như nghiên cứu của Trương Thanh Sơn, Nguyễn Hồng Huệ, Nguyễn Kim Thủy mà chưa áp dụng thang điểm dự báo nguy cơ tim mạch chung 10 năm [1, 5, 7] Hơn nữa nghiên cứu thường tiến hành trên đối tượng đang mắc bệnh như nghiên cứu của Trần Kim Trang trên bệnh nhân tăng huyết áp, Huỳnh Thị Tuyết Vân trên đối tượng gan nhiễm mỡ, Trương Thanh Sơn trên bệnh nhân khám nội khoa tại bệnh viên Bình Dương [5, 8, 9] Cùng với đó việc đánh giá nguy cơ tim mạch trong cộng động và ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tại các bệnh viện còn rất hạn chế

Từ những quan sát và tìm hiểu trên, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu nhằm để cung cấp thông tin nguy cơ tim mạch chung trên nhóm đối tượng có những đặc điểm đặc thù như lối sống tĩnh tại, lao động trí óc, đồng thời chưa mắc các bệnh lý tim mạch như trong kết cục dự báo của thang điểm Framingham 2008

Trang 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồ sơ khám sức khỏe định kỳ (SKĐK) của nhân viên thuộc ĐHQGHN trong

2 năm 2016, 2017 tại phòng khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh – Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội

Các hồ sơ khám SKĐK có đầy đủ các thông tin cá nhân (Cơ quan công tác, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bản thân, gia đình liên quan đến BTM), kết quả lâm sàng (Chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, huyết áp), kết quả cận lâm sàng (Cholesterol toàn phần, HDL, LDL, Triglycerid).

Các hồ sơ khám SKĐK không đủ dữ liệu để tính điểm Framingham

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian thu thập số liệu được thực hiện từ tháng 10/2017 đến tháng 12/2017 tại phòng khám 182 Lương Thế Vinh – Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội

2.5 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện

Sau khi thu thập số liệu, chúng tôi đã lựa chọn toàn bộ hồ sơ khám SKĐK có đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu, tổng số hồ sơ là 306

2.6 Các biến số, chỉ số cần thu thập

Bảng 3: Các biến định tính cần thu thập

1 Giới Giới tính của đối tượng nghiên cứu Nam/Nữ

Trang 27

Bảng 4: Các biến định lượng cần thu thập

1 Tuổi Tuổi của bệnh nhân tính đến thời điểm

2 Chỉ số BMI Chỉ số khối cơ thể tính theo công thức

𝟐

3 Cholesterol Nồng độ Cholesterol máu theo kết quả

xét nghiệm sinh hóa mmol/L

4 HDL Nồng độ HDL máu theo kết quả xét

nghiệm sinh hóa mmol/L

cơ tim mach 10 năm của đối tượng là a% có nghĩa là xác suất xảy ra biến cố tim mạch trong 10 năm của đối tượng này là a%

Bảng tính điện tử sử dụng được lấy từ trang web chính thức của nghiên cứu

Framingham : https://www.framinghamheartstudy.org/

Trang 28

Bảng 5 Phân độ THA theo JNC VII [76]

Bảng 7: Phân độ Cholesterol theo NCEP 2002 [75]

Bảng 8: Phân độ HDL theo NCEP 2002 [75]

Bảng 9: Phân độ BMI theo WPRO [2]

Trang 29

2.10 Đạo đức nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu sử dụng bộ số liệu của đề tài cơ sở: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh tim mạch của cán bộ Đại học Quốc gia Hà Nội”, mã số

CS.17.04, đã được sự cho phép của phòng khám đa khoa 182 Lương Thế Vinh,

Bệnh viện Đại học Quốc gia Hà Nội

Toàn bộ thông tin của bệnh nhân được thu thập nhằm phục vụ mục đích nghiên cứu, được bảo mật hoàn toàn cho đối tượng nghiên cứu

Xác định vấn đề và mục tiêu

nghiên cứu Xây dựng phương pháp và chọn lựa đối tượng nghiên cứu

Thu thập số liệu dựa theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng

Tính điểm nguy cơ tim mạch 10 năm theo thang điểm Framingham cho từng đối tượngPhân tích số liệu thu được

KẾT QUẢ

Trang 30

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 306 hồ sơ khám sức khỏe định

kì của cán bộ nhân viên thuộc 10 đơn vị trực thuộc Đại học Quốc gia Hà Nội, trong

đó có 163 nam giới (53,27%) và 143 nữ giới (46,73%)

Sau khi tiến hành phân tích số liệu của các đối tượng, chúng tôi thu được các kết quả về đặc điểm chung của quần thể như sau:

Bảng 10: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Các biến số

Giới tính

Xác suất nam-nữ

Bảng 11: Phân bố đối tượng theo tuổi và giới Giới

Định dạng
Số trang	61
Dung lượng	1,6 MB