Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh nhân lao phổi tại ba bệnh viện

Trong đó, Isoniazid là thuốc được chỉ định sử dụng hàng ngày với cả hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới LPM và lao phổi tái trị LPTT.. Phơi nhiễm với một loại thuốc duy nhất do tuân thủ điề

Trang 1

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2019

Trang 2

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐẶNG THỊ TƯỜNG VI

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ TỐI THIỂU ỨC CHẾ CỦA THUỐC ISONIAZID TRÊN BỆNH NHÂN

LAO PHỔI TẠI BA BỆNH VIỆN

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Khóa: QHY.2014 Người hướng dẫn: TS Vũ Thị Thơm ThS Lê Anh Tuấn

Hà Nội – 2019

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân thành tới TS Vũ Thị Thơm

- giảng viên, chủ nhiệm bộ môn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Cô luôn tận tình hướng dẫn về kỹ năng, chuyên môn; luôn động viên cũng như quan tâm sát sao tới tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy Lê Anh Tuấn - giảng viên bộ môn Dược

lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, hướng dẫn, giúp

đỡ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Lê Thị Luyến chủ nhiệm đề tài mã số đề tài HNQT/SPĐP/01.06 trong chương trình Newton Fund Vietnam đã hỗ trợ, tạo điều kiện để tôi thực hiện nghiên cứu này

Tôi xin cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa, các thầy cô trong bộ môn Y Dược học cơ sở cùng toàn thể các thầy cô, các cán bộ của khoa Y Dược luôn nhiệt tình giảng dạy, giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong suốt khóa học

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè tôi, những người luôn bên cạnh ủng hộ, tạo điều kiện về mọi mặt để tôi có thể học tập, nghiên cứu tại Khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 1 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

Đặng Thị Tường Vi

Trang 4

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AFB Acid fast bacilli

ALT Alanin Transaminase

AST Aspartate Transaminase

BCG Bacille Calmette-Guérin

Quốc gia DOTS Directly Observed Treatment

LJ Löwenstein-Jensen

MIC Minimal Inhibitory

Trang 5

Trang 6

Trang 7

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1: Biểu đồ BMI của hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và lao

phổi tái trị

19

Hình 3.2: Biểu đồ liều dùng của hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới và

lao phổi tái trị

20

Trang 8

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 2

1.1 Bệnh lao 2

1.1.1 Dịch tễ học 2

1.1.2 Đặc điểm bệnh lao 2

1.1.3 Điều trị, dự phòng 3

1.1.4 Vấn đề kháng thuốc 5

1.1.5 Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị 6

1.2 Isoniazid 7

1.2.1 Đặc điểm 7

1.2.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid 7

1.2.3 Dược động học 8

1.2.4 Sử dụng INH trong điều trị lao phổi 9

1.3 MIC của isoniazid 10

1.3.1 MIC của isoniazid 10

1.3.2 Các phương pháp xác định MIC 11

1.3.3 Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid 13

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Chọn mẫu cho nghiên cứu 15

Trang 9

2.2.2 Thu thập thông tin 15

2.2.3 Quy trình xác định MIC 15

2.2.4 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 16

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 16

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ 17

3.1 Nhân chủng học 17

3.1.1 Thông tin chung 17

3.1.2 Liều điều trị 20

3.1.3 Các chỉ số hóa sinh 21

3.2 Khảo sát đáp ứng thuốc INH 22

3.3 Khảo sát MIC của INH 23

CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN 26

4.1 Nhân chủng học 26

4.1.1 Thông tin chung 26

4.1.2 Liều điều trị 28

4.1.3 Các chỉ số hóa sinh 28

4.2 Khảo sát đáp ứng thuốc INH 29

4.3 Khảo sát MIC của INH 29

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là vấn nạn lớn của toàn xã hội, là nguyên nhân tử vong hàng đầu từ duy nhất một tác nhân truyền nhiễm trên thế giới (ở trên cả HIV/AIDS) Năm 2017, bệnh lao đã gây ra ước tính 1,6 triệu ca tử vong trên toàn cầu và có thêm khoảng 10 triệu trường hợp mắc lao mới, tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp với mức trung bình là 55% Dù vậy với sự cố gắng không ngừng của các

tổ chức, cá nhân thông qua các chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) nhằm chấm dứt bệnh lao thì tình hình bệnh ở Việt Nam và trên thế giới đã đạt được một số kết quả đáng khích lệ Trong giai đoạn 2013 - 2017 gánh nặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6%/1 năm và ở Việt Nam

là 8%/1 năm Đặc biệt tỉ lệ điều trị thành công lao mới và lao tái phát tại Việt Nam năm 2016 đã đạt tới 92% năm 2016 [40]

Tuy nhiên từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới ở nước ta đang ngày càng gia tăng với mức tăng trung bình 4%/1 năm/100.000 dân [40] Sử dụng thuốc chưa hiệu quả là một trong những nguyên nhân của gia tăng tỉ lệ này Theo phác đồ đưa ra của CTCLQG thì các thuốc kháng lao hàng 1 đang được sử dụng hiện nay là Isoniazid (INH hay H), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E) Trong đó, Isoniazid là thuốc được chỉ định sử dụng hàng ngày với cả hai nhóm bệnh nhân lao phổi mới (LPM) và lao phổi tái trị (LPTT) Việc nghiên cứu ra các loại thuốc mới để thay thế các thuốc đang dùng thì rất tốn kém và cần nhiều thời gian nghiên cứu, thử nghiệm lâu dài Vậy nên xu hướng điều trị hiện nay vẫn là tối ưu hóa thông qua cá nhân hóa điều trị Trong khi đó các nghiên cứu về dược động học, dược lực học, MIC của isoniazid để tối ưu hóa liều điều trị, kiểm soát kháng thuốc còn hạn chế Vì vậy, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Khảo sát nồng độ tối thiểu ức chế của thuốc isoniazid trên bệnh

nhân lao phổi tại ba bệnh viện từ năm 2017 đến năm 2018” nhằm:

1 Khảo sát nhân chủng học trên 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị

2 Khảo sát và so sánh MIC của isoniazid của 81 bệnh nhân lao phổi mới và lao tái trị

Trang 11

2017 tỉ lệ tử vong do bệnh lao đã giảm 16% so với mức 23% năm 2000 Trong giai đoạn 2013 – 2017 gánh nặng bệnh lao cao ở các quốc gia đã giảm trung bình hơn 6%/1 năm nhưng tỉ lệ điều trị thành công vẫn còn thấp với mức trung bình là 55% [40]

Theo báo cáo năm 2017 của TCYTTG Việt Nam hiện đứng thứ 16/30 nước có gánh nặng về bệnh nhân Lao cao nhất trên thế giới và xếp thứ 15/30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc Ước tính năm 2017 Việt Nam có 124.000 người mắc lao mới tương đương với 129 người/100000 dân và 12000 người tử vong do lao Từ năm 1997 đến năm 2017 số trường hợp mắc lao đa kháng thuốc trong số bệnh nhân lao mới tăng trung bình 4%/năm/100.000 dân [40]

atypique) có thể gây tổn thương ở da và hạch với những triệu chứng không điển

hình, thường kháng lại các thuốc chống lao Dưới tác động của nhiều yếu tố nên ở các khu vực địa lý khác nhau thì tính chất nuôi cấy, thành phần sinh học cùng khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao cũng khác nhau [6, 7]

Trang 12

Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập đầu tiên của vào cơ thể thường sẽ gây tổn thương sơ nhiễm ở phổi rồi lan theo đường bạch huyết đến đường máu và có thể gây tổn thương ở một số cơ quan khác [6] Giai đoạn đầu này gọi là giai đoạn lao nhiễm với các biểu hiện lâm sàng không xuất hiện ở đa số các trường hợp mà chỉ có thử dương tính phản ứng Mantoux giúp xác định sự có mặt của

vi khuẩn lao Đây là một loại test nội bì đánh giá miễn dịch lao có bản chất là một phản ứng quá mẫn muộn, nhưng test này chỉ có giá trị chẩn đoán lao ở trẻ

em và chỉ là 1 test tham khảo với chẩn đoán lao ở người lớn [30]

Sau giai đoạn lao nhiễm có khoảng 10% số trường hợp lao nhiễm ở mọi lứa tuổi sẽ chuyển sang lao bệnh với 80% trường hợp bệnh lao được biểu hiện trong 2 năm đầu sau nhiễm Cơ chế chuyển giao giữa hai giai đoạn này hiện vẫn chưa được nghiên cứu cụ thể nhưng có một số yếu tố nguy cơ được đưa ra: Khi AFB đạt số lượng và độc tính ở mức nhất định với hoàn cảnh lây bệnh thuận lợi; Khi giảm sút khả năng bảo vệ của cơ thể ở những người mắc bệnh làm miễn dịch suy giảm như HIV/AIDS, đái tháo đường, phụ nữ có thai,…[6] Giai đoạn này bệnh lao đã có những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng rõ rệt hơn nhưng để chẩn đoán chính xác hơn thì cần làm các kỹ thuật xác định vi khuẩn lao trong mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản Các xét nghiệm phân tử nhanh đang gia tăng và loại bỏ dần việc sử dụng kính hiển vi soi cho mục đích chẩn đoán ở nhiều quốc gia [6, 7, 40] Đây cũng là giai đoạn hết sức quan trọng trong công tác dự phòng lao khi có đến 50% số trường hợp lao bệnh sẽ là nguồn lây mới cho xã hội [6]

Trang 13

(S), Ethambutol (E) Dù TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung thêm 2 loại thuốc là Rifabutin (Rfb) và Rifapentine (Rpt) vào danh mục này nhưng hiện nay chưa

áp dụng trong phác đồ điều trị Việc tăng hiệu quả điều trị được giải thích là do các thuốc chống lao được sử dụng sẽ tác dụng lên vi khuẩn lao theo các cơ chế khác nhau Trên vi khuẩn lao thì các thuốc này có tác dụng khác nhau như: diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn nên tùy vào giai đoạn điều trị và chẩn đoán bệnh mà lựa chọn phù hợp Như trong giai đoạn tấn công cần phối hợp ít nhất ba loại thuốc chống lao, ở giai đoạn duy trì thì cần ít nhất hai loại và với bệnh lao kháng đa thuốc thì ở cả giai đoạn tấn công và duy trì phải phối hợp ít nhất bốn loại [3]

1.1.3.2 Dự phòng

Công tác dự phòng bệnh lao là áp dụng tất cả các biện pháp khác nhau nhằm mục đích giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ giai đoạn lao nhiễm sang giai đoạn lao bệnh [3] Việc giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao là cơ sở để hạn chế bệnh lao lan truyền trong cộng đồng khi có đến 50% số trường hợp lao bệnh là nguồn lây mới cho xã hội [40] Cần thực hiện các biện pháp bảo hộ cho nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân và mọi người xung quanh như kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng đồ bảo hộ khi tiếp xúc với nguồn lây, cách ly hoặc thay đổi hành vi khạc nhổ, hắt hơi của bệnh nhân

và đảm bảo bệnh nhân tuân thủ hướng dẫn điều trị Vấn đề quan trọng hơn là bệnh nhân cần được chẩn đoán và điều trị sớm vì khả năng lây lan vi khuẩn lao sang cộng đồng của bệnh nhân sẽ giảm rất nhanh sau 2 - 4 tuần điều trị Đối với những đối tượng có nguy cơ nhiễm lao cao như người nhà bệnh nhân, trẻ

em nhiễm HIV cần áp dụng các biện pháp để giảm nguy cơ chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh Hai biện pháp phổ biến hiện nay là tiêm vắc-xin BCG (Bacille Calmette-Guérin) và sử dụng INH điều trị lao tiềm ẩn, tùy vào đối tượng sẽ có phương pháp dự phòng phù hợp Trong đó vắc-xin BCG được chỉ định có trẻ

em dưới 1 tuổi không nhiễm HIV hoặc trẻ nhiễm HIV nhưng không có triệu chứng HIV, còn với các trẻ dưới 5 tuổi hoặc trẻ nhiễm HIV từ 1 -14 tuổi đã xác định không mắc lao nhưng lại sống cùng nhà người bệnh lao phổi và tất cả người lớn nhiễm HIV đã sàng lọc không mắc lao thì có thể sử dụng INH theo

Trang 14

đường uống hàng này trong 6 tháng (ở trẻ em) hoặc trong 9 tháng (ở người lớn)

để dự phòng [3]

1.1.4 Vấn đề kháng thuốc

1.1.4.1 Nguyên nhân kháng thuốc

Nguyên nhân cơ bản nhất của việc kháng thuốc chống lao của vi khuẩn

Mycobacterium tuberculosis là do con người tạo ra Phơi nhiễm với một loại

thuốc duy nhất do tuân thủ điều trị kém, kê đơn không phù hợp, cung cấp thuốc không thường xuyên, chất lượng thuốc kém dẫn tới ngăn chặn sự phát triển của trực khuẩn mẫn cảm với thuốc nhưng cho phép nhân lên các sinh vật kháng thuốc trước đó, hiện tượng này được gọi là kháng thuốc mắc phải Sau đó trực khuẩn kháng thuốc được truyền cho người khác có thể dẫn đến bệnh kháng thuốc ngay từ đầu, đây là hiện tượng kháng nguyên phát Như vậy sự xuất hiện của vi khuẩn lao kháng thuốc liên quan đến một loạt các nhà quản lý, nhà cung cấp y tế và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân Ở một số quốc gia bất ổn về chính trị có thể có một số yếu tố liên quan khác như thiếu chế độ điều trị chuẩn cùng với kết hợp thuốc kém do tình trạng thiếu thuốc Bên cạnh đó việc bệnh nhân không hợp tác, dùng thuốc không đều, tự ý ngưng thuốc hay tiếp xúc với nguồn lao kháng thuốc cũng góp phần phát triển lao kháng thuốc [7, 25] Ngoài

ra vi khuẩn lao còn có hiện tượng kháng thuốc tự nhiên và với từng loại thuốc thì tỉ lệ này cũng khác nhau: Rifampicin là 1/108, Isoniazid là 1/106, Streptomycin và Ethambutol là 1/105 Khi thuốc có mặt các chủng đột biến sẽ trở nên ưu thế hơn chủng mẫn cảm và lây lan gây kháng thuốc ngay từ đầu cho người nhiễm nó [36]

1.1.4.2 Cơ chế kháng thuốc

Cấu trúc gen của vi khuẩn lao ảnh hưởng đến kháng thuốc do chỉ có 2 operon mã hóa 16S và 23S ARN ribosome trong khi ở các vi khuẩn khác số lượng operon nhiều hơn Vậy nên vi khuẩn lao đột biến dễ biểu hiện thành tính trạng hơn các vi khuẩn khác, nhưng đến nay vẫn chưa tìm thấy plasmid và hiện tượng lan truyền kháng thuốc bằng plasmid của vi khuẩn lao Ở những bệnh nhân lao phổi, có khoảng 108 vi khuẩn lao trong một hang lao có đường kính 2cm vậy nên các vi khuẩn kháng thuốc (có đột biến) phát triển ở môi trường

Trang 15

không có thuốc kháng sinh nhưng lại bị lấn át bởi các vi khuẩn khác Kháng sinh có mặt tạo nên một áp lực chọn lọc thích hợp cho vi khuẩn kháng thuốc phát triển mạnh mẽ, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng vi khuẩn lao lớn như

có các hang lao rộng [9] Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn lao tương như cơ chế các vi khuẩn khác kháng kháng sinh Ở các đột biến này xảy ra ở các gen

mã hóa enzyme hoặc protein đích tác dụng của thuốc chống lao Từ đó tính thấm qua màng của thuốc sẽ giảm; sự kết dính vào vi khuẩn của thuốc sẽ giảm hoặc mất; mất hoạt tính của thuốc hoặc thuốc không được hoạt hóa do mất enzyme Cuối cùng là thuốc sẽ giảm hoặc mất tác dụng [10]

1.1.5 Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị

Dựa trên tiền sử điều trị TCYTTG đưa ra cách phân loại mới cho bệnh nhân lao gồm hai nhóm chính là nhóm bệnh nhân lao phổi mới (lao mới, LPM)

và bệnh nhân lao điều trị lại (lao tái trị, LPTT) Bệnh nhân lao mới là nhóm người bệnh chưa hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng, còn nhóm bệnh nhân lao tái trị thì đã dùng thuốc trên 1 tháng nhưng vì nhiều lý do mà phải điều trị lại như: Trước đây đã điều trị khỏi hoàn toàn lao nhưng gần đây mắc lao trở lại (tái phát); hoặc đã từng điều trị nhưng lần gần nhất điều trị thất bại (thất bại) hoặc bỏ trị (điều trị lại sau bỏ trị) hoặc không xác định được kết quả (điều trị lại khác) [2]

Không có dấu hiệu đặc trưng của lâm sàng ở bệnh nhân LPTT nhưng di chứng ảnh hưởng từ lần mắc trước nên một số triệu chứng lâm sàng cũng thay đổi ở LPTT so với LPM LPTT có tỉ lệ bệnh nhân sốt cao, ra mồ hôi về đêm,

ho ra máu, khó thở, biến dạng lồng ngực và ran rít, ran ngáy ở phổi cao hơn LPM, còn bệnh nhân LPM có tỉ lệ gầy sút cân cao hơn nhóm bệnh nhân LPTT Không chỉ những đặc điểm lâm sàng mà những đặc điểm cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân này cũng rất khác nhau Bệnh nhân LPTT do được điều trị lại nên bệnh lý cũng phức tạp hơn LPM và thường mắc kèm bệnh nhiễm khuẩn ở đường hô hấp trên khác Cụ thể là tỉ lệ tăng bạch cầu, tỉ lệ phản ứng Mantoux

âm tính và tổn thương có hang cao hơn ở LPTT Bên cạnh đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng thì bệnh nhân LPTT còn có tỉ lệ kháng riêng từng loại thuốc chống lao cao hơn so với bệnh nhân LPM [8]

Trang 16

1.2 Isoniazid

1.2.1 Đặc điểm

Isoniazid là một hydrazid của axit isonicotinic (INH) được tổng hợp lần đầu tiên bởi Meyer và Mally vào năm 1912 nhưng phải tới 40 năm sau giá trị của nó mới được phát hiện Grunberg và Schnitzer (1952); Grunberg và cộng

sự (1952) cho thấy hợp chất này có tác dụng kìm khuẩn đối với chủng

Mycobacterium tuberculosis H37Rv trên in vitro và bảo vệ chuột khỏi bệnh lao

khi chúng được tiêm trực khuẩn tubercle Robitzek và cộng sự (1952); Selikoff

và Robitzek (1952) cho thấy hợp chất này có hiệu quả trong điều trị bệnh lao ở người [21]

Cấu trúc hóa học: Isoniazid gồm vòng pyridine và nhóm hydrazine

Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của isoniazid [2]

1.2.2 Tác dụng và cơ chế tác dụng của isoniazid

Isoniazid vừa có tác dụng kìm vừa có tác dụng diệt khuẩn Đối với trực khuẩn lao thì nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) là 0,02 - 0,2 µg/mL [1] Thuốc có thể ức chế các vi khuẩn khác phát triển khi nồng độ cao trên 500 µg/mL Kể cả

ở môi trường nuôi cấy thì thuốc đều có khả năng ức chế sự nhân lên của vi khuẩn ở cả trong và ngoài tế bào [11] Một số nghiên cứu chỉ ra INH với nồng

độ rất thấp ức chế enzyme desaturase - enzyme giúp khởi đầu kéo dài mạch trong quá trình tổng hợp acid mycolic Đây là thành phần chủ yếu tạo nên lớp

vỏ phospholipid của vi khuẩn lao nhờ vậy thành tế bào của vi khuẩn sẽ bị phá

Trang 17

vỡ Bên cạnh đó do chỉ ở vi khuẩn lao mới có acid mycolic nên thuốc không có tác dụng ở các vi khuẩn khác Một số nghiên cứu khác cho rằng INH làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao nhờ tạo chelat với Cu2+ ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxine [11,13]

1.2.3 Dược động học

Isoniazid được hấp thu nhanh, hoàn toàn khi tiêm bắp và trên đường tiêu hóa khi uống Sau 1 - 2 giờ sau khi uống với liều 5 mg/kg nồng độ tối đa trong máu của INH sẽ đạt 3 - 5 µg/mL và duy trì tác dụng từ 10 - 24 giờ [1] Sự hấp thu và sinh khả dụng của INH sẽ bị giảm do thức ăn vì vậy nên uống INH khi đói [35] Sau khi hấp thu vào cơ thể INH sẽ tồn tại ở hai dạng chính là dạng tự

do và dạng hydrazol được phân bố ở tất cả các dịch cơ thể và các mô, cơ quan với thể tích phân bố là 0,6 L/kg [1, 13, 23] Bình thường trong dịch não tủy nồng độ thuốc chỉ bằng 20% so với nồng độ thuốc trong huyết tương nhưng có thể tăng lên tới 65 - 90% trong viêm màng não INH thấm được qua hang lao

và dễ dàng qua nhau thai để vào thai nhi [1] INH được chuyển hóa chủ yếu tại gan và ruột (50 - 90%) nhờ phản ứng acetyl hóa bởi enzyme N-acetyltransferase

2 (NAT2) hoặc phản ứng thủy phân bởi amidase sau đó được thải trừ chủ yếu qua thận và một lượng nhỏ qua phân [1,23] Khoảng 75 - 95% thuốc dạng chuyển hóa, không có hoạt tính được thải trừ sau khi dùng thuốc 24 giờ [1] Gần đây một số tác giả cho rằng dạng acetyl hóa của INH được khử acetyl trong

cơ thể tạo thành dạng còn hoạt tính [11]

Ở người có chức năng gan thận bình thường thì thời gian bán thải của INH là từ 1 đến 4 giờ Thời gian bán thải dài hay ngắn phụ thuộc nhiều vào sự chuyển hóa thuốc chậm hay nhanh ở người bệnh và dài hơn với bệnh nhân chức năng gan suy giảm hoặc suy thận nặng Không có sự khác nhau giữa hai nhóm chuyển hóa nhanh hay chậm về hiệu quả điều trị của INH dùng hàng ngày hoặc dùng 2 - 3 lần 1 tuần Nhưng nếu bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 lần 1 tuần thì bệnh nhân có chuyển hóa chậm hiệu quả điều trị sẽ cao hơn Dù thải trừ INH chỉ hơi chậm lại ở bệnh nhân giảm chức năng thận nhưng lại rất nguy hiểm với nhóm bệnh nhân có chuyển hóa chậm Vậy nên cần cân nhắc giảm liều với nhóm bệnh nhân chuyển hóa INH chậm kèm suy giảm chức năng thận khi độ thanh thải Creatinin thấp hơn 25 mL/phút [1]

Trang 18

1.2.4 Sử dụng INH trong điều trị lao phổi

INH được sử dụng hàng ngày trong tất cả các phác đồ điều trị được khuyến cáo của TCYTTG ở cả hai giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì của

cả 2 nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị Dựa trên khuyến cáo này CTCLQG

đã đưa ra phác đồ điều trị cụ thể cho 2 nhóm bệnh nhân này là phác đồ I (IA và IB) và phác đồ II [3]

1.2.4.1 Trên bệnh nhân lao mới

Trên bệnh lao mới là những bệnh nhân chưa bao giờ điều trị lao hoặc đã từng nhưng thời gian dưới 1 tháng thì phác đồ IA điều trị cho người lớn và IB điều trị cho trẻ em là phù hợp nhất Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE tức là sử dụng hàng ngày 4 thuốc chống lao hàng 1 trong giai đoạn tấn công 2 tháng và

sử dụng 3 loại thuốc R, H, E hàng ngày ở 4 tháng giai đoạn duy trì Còn phác

đồ IB: 2RHZE/4RH dùng cho trẻ em với 2 tháng tấn công với 4 thuốc dùng hàng ngày R, H, Z, E và 4 tháng duy trì hàng ngày với 2 thuốc R và H [3]

1.2.4.2 Trên bệnh nhân lao tái trị

Phác đồ II sẽ áp dụng cho các trường hợp LPTT, các trường hợp tiền sử điều trị không rõ kèm không làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh hoặc các trường hợp có làm xét nghiệm và kết quả không kháng đa thuốc Trong phác đồ II bệnh nhân sẽ được điều trị: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 cụ thể là đợt tấn công với 3 tháng và duy trì 5 tháng 2 tháng đầu tiên của giai đoạn tấn công bệnh nhân sẽ được dùng hàng ngày cả 5 thuốc chống lao hàng 1 là S, R, H, Z, E và 1 tháng sau với 4 thuốc R,

H, Z, E Đến giai đoạn duy trì 5 tháng 3 thuốc R, H, E sẽ được dùng hàng ngày hoặc cách quãng 3 lần/ tuần [3]

1.2.4.3 Liều lượng

Liều lượng hàng ngày: người lớn 5 (4 - 6) mg/kg tối đa 300mg; trẻ em

10 (10 - 15) mg/kg tối đa 300mg (trẻ em trên 25kg tính như liều người lớn) [3]

Trang 19

Bảng 1.1 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn

1.3 MIC của isoniazid

1.3.1 MIC của isoniazid

MIC là nồng độ thấp chất của từng loại thước có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn Giá trị MIC cho biết nồng độ kháng sinh cần đạt được tại ổ nhiễm trùng để có thể ức chế được căn nguyên gây bệnh [4] MIC đối với trực khuẩn lao 0,02 - 0,2 µg/mL [1] Khi nồng độ cao trên 500 µg/mL, thuốc có tác

Trang 20

dụng ức chế sự phát triển của các vi khuẩn khác Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy Việc xác định MIC trong lâm sàng là hết sức quan trọng đặc biệt khi xảy ra không đáp ứng ở những trường hợp dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ định tính hay để loại trừ yếu tố gây kháng thuốc giả [11]

1.3.2 Các phương pháp xác định MIC

Mục đích: Kỹ thuật này giúp xác định MIC của kháng sinh có tác dụng

ức chế một chủng vi khuẩn phát triển trong môi trường nuôi cấy [4]

Nguyên lý chung: Tạo môi trường nuôi cấy có nồng độ kháng sinh tăng dần Khi đạt nồng độ nhất định sẽ gây ức chế vi khuẩn phát triển và có thể xác định bằng mắt thường Và nồng độ nhỏ nhất gây ức chế sự phát triển của vi khuẩn là nồng độ MIC [4]

1.3.2.1 Phương pháp pha loãng

Phương pháp pha loãng là phương pháp chuẩn để xác định giá trị MIC

Có hai phương pháp pha loãng chính là phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch và pha loãng kháng sinh trong canh thang (trong tube, plate) Kháng sinh sẽ được hòa trong môi trường lỏng hoặc đặc và đảm bảo nồng độ kháng sinh là như nhau tại bất kì điểm nào trong môi trường Từ đó kháng sinh sẽ được pha loãng ra theo nhiều nồng độ khác nhau, thường pha loãng theo cấp số nhân Rồi ở các môi trường có nồng độ khác nhau đó, các vi khuẩn với số lượng nhất định sẽ được cấy vào như nhau Dựa theo sự phát triển của vi khuẩn ở tất

cả các môi trường đó sẽ xác định được MIC của kháng sinh với vi khuẩn đó Ở môi trường nào mà vi khuẩn vẫn có khả năng phát triển tức là tại nồng độ kháng sinh đó vi khuẩn có khả năng đề kháng được Nồng độ kháng sinh nhỏ nhất trong các môi trường vi khuẩn bị ức chế sự phát triển chính là nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đó với chủng vi khuẩn này [4]

Tuy nhiên, giá trị MIC không phải là một giá trị tuyệt đối Thực tế giá trị MIC chính xác có thể nằm trong khoảng nồng độ giữa MIC thực nghiệm và nồng độ kháng sinh pha loãng thấp hơn ngay sát MIC thực nghiệm Ví dụ, giá trị MIC thực nghiệm là 4 µg/mL khi pha loãng theo cấp nhân 2 thì nồng độ MIC chính xác sẽ ở khoảng 2 - 4 µg/mL Vì vậy để sai số giữa nồng độ MIC

Trang 21

chính xác và MIC thực nghiệm là nhỏ nhất thì nên pha loãng kháng sinh với cấp số nhỏ hơn sau khi đã xác định khoảng nồng độ chính xác [4]

1.3.2.2 Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán

Trên bề mặt thạch đặt một khoanh giấy kháng sinh, kháng sinh từ khoanh giấy sẽ khuếch tán vào trong thạch Ở càng xa khoanh giấy thì nồng độ kháng sinh sẽ càng thấp Sau đó khi nuôi cấy, quan sát sự phát triển của vi khuẩn quanh khoanh giấy Sẽ có một vùng ức chế tròn xung quanh khoanh giấy và xác định được MIC tại ranh giới vùng ức chế và vùng không ức chế [4]

1.3.2.3 Phương pháp E-test

E-test là dải plastic có kích thước 5 x 57 mm, kháng sinh được phân bố theo dải nồng độ Ở mặt sau dải plastic có 15 nồng độ kháng sinh giảm dần theo bậc 2 được gắn cố định Đặt dải E-test lên mặt thạch có vi khuẩn đã được dàn đều Kháng sinh trên dải sẽ khuếch tán theo bậc nồng độ và sau khi nuôi cấy một đêm vùng ức chế elip sẽ xuất hiện MIC được xác định tại điểm cắt của dài E-test với hình elip Dù pha loãng mới là phương pháp chuẩn xác định MIC nhưng phương pháp dải giấy khuếch tán theo nồng độ mới là phương pháp khả thi tại phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng [4]

1.3.2.4 Phương pháp sử dụng hệ thống tự động

Phương pháp này có nguyên lý tương tự phương pháp pha loãng kháng sinh trong canh thang nhưng thay vì đọc kết quả bằng mắt thường để xác định

sự phát triển, ức chế của vi khuẩn hệ thống sẽ xác định MIC tự động bằng cách

đo độ đục của canh hoặc đo để xác định sự biến đổi của tín hiệu huỳnh quang trong môi trường nuôi cấy Ngoài ra phòng xét nghiệm sẽ có phần mềm quản

lý kết nối với hệ thống này để trả kết quả Nhưng trong hệ thống tự động này thì số loại kháng sinh, số lượng kháng sinh và nồng độ pha loãng là cố định nên không thể đáp ứng được yêu cầu sử dụng của tất cả các phòng xét nghiệm Hơn nữa, hệ thống tự động có thể kết nối với phần mềm quản lý của phòng xét nghiệm để chuyển trực tiếp kết quả từ hệ thống tự động sang hệ thống phần mềm quản lý Tuy nhiên, số lượng kháng sinh, số loại kháng sinh, dải nồng độ kháng sinh pha loãng là cố định trong các sản phẩm của hệ thống tự động nên

Trang 22

không phải luôn đáp ứng được với yêu cầu sử dụng của mỗi phòng xét nghiệm [4]

1.3.3 Tình hình nghiên cứu MIC của isoniazid

Dù INH đã được tìm ra tác dụng chống lao từ năm 1952 nhưng các nghiên cứu về MIC của isoniazid ở trong nước còn hạn chế Trong khi đó trên thế giới các nghiên cứu dựa trên nồng độ MIC của isoniazid để phân loại mức

độ kháng của thuốc đã có từ rất lâu Năm 1988, khảo sát MIC của INH trên nhóm bệnh nhân lao mới với 39 chủng lao hoang dại gồm 22 chủng tại Đài Loan và 17 chủng từ Hoa Kì là 0,025 - 0,05 µg/mL trong môi trường BACTEC 7H12 và 0,1 - 0,2 µg/mL trong đĩa thạch 7H11 Nghiên cứu cũng đề xuất điểm dừng phân loại chủng nhạy cảm đối với INH khi xác định bằng phương pháp

đo phóng xạ là MIC < 0,1 µg/mL [34]

Một nghiên cứu xác định nồng độ MIC của isoniazid vào năm trên 90 mẫu phân lập từ bệnh viện đại học Karolinska, Thụy Điển trong đó 87% số bệnh nhân là người nước ngoài, đã cho thấy điểm dừng nhạy cảm ở cả hai phương pháp Middlebrook 7H10 (M7H10) và BACTEC 460 dù kết quả khá tương đồng với nhau và với khuyến cáo của WHO là 0,2 µg/mL nhưng vẫn cho thấy một sự bất đồng giữa hai phương pháp Một chủng được nghiên cứu có MIC 0,25 µg/mL phân loại là kháng 7H10 nhưng là mẫn cảm trong BACTEC

460 [34]

Nghiên cứu tại Đức năm 2012 với 44 chủng được nuôi cấy ở hai môi trường Löwenstein-Jensen (LJ) và M7H10 Đối với 26 chủng được nuôi cấy trên môi trường LJ, 24 chủng (92,3%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp: Hai chủng có MIC ở mức 1,0 μg/mL 11 chủng đã bị ức chế ở mức trên 1,0 đến 2,0 μg/mL, trong khi 10 chủng cho thấy MIC lên tới 4,0 g/mL và 1 chủng MIC là 8g/mL Chỉ có 2 chủng phân lập ở nồng độ trên 8,0 μg/L và do đó, được phân loại là kháng cao Trên môi trường 7H10, 15 chủng (83,3%) biểu hiện tính kháng ở mức độ thấp: 4 chủng cho thấy MIC ở mức lên tới 4,0 μg / ml, trong khi 12 chủng được phát hiện bị ức chế ở nồng độ 8,0 g/mL INH Chỉ có 3 phân lập cho thấy mức kháng cao với MIC trên 8,0 μg/mL Nhìn chung, 39 chủng MDR (88,6%) cho thấy mức độ kháng thuốc thấp [33]

Trang 23

Kháng thuốc trên MYCOTB đã được xác định tăng trưởng rõ rệt ở hoặc trên nồng độ INH 0,25 µg/mL từ kết quả mẫu phân lập của nhóm 126 bệnh nhân Trung Quốc năm 2016 [37] Đến năm 2017 một nghiên cứu đã đưa ra giá trị MIC của INH còn là một cơ sở để phân loại mức độ kháng thuốc Kháng INH mức độ cao khi MIC >1µg/mL hoặc mức độ thấp khi MIC từ 0,1 đến 1 µg/mL và phụ thuộc vào mức độ cụ thể của đột biến vi khuẩn với INH [29]

Một nghiên cứu của Lukas Fenner từ 2000 đến 2008 đã cho thấy đột biến gen katG và inhA liên quan đến mức độ kháng thuốc của INH Trong đó đột biến gen của katG là chủ yếu và liên quan đến mức độ kháng cao MIC>1 µg/mL Đột biến của inhA liên quan đến mức độ kháng thấp MIC<1 µg/mL [22] có khả năng tạo các chủng kháng INH có giá trị MIC tăng gấp 5 lần bình thường so với chủng dại [38] Cụ thể giá trị MIC khảo sát ở một nghiên cứu khác cho thấy: Đối với đột biến inhA có MIC từ 0,5 – 1 µg/mL, từ 2 – 10 µg/mL với đột biến katG và trên 10 µg/mL với đột biến cả hai gen và với các chủng kháng còn lại là MIC trên 12 µg/mL [20]

Nhìn chung có thể thấy các nghiên cứu trên thế giới tập trung phần lớn dựa vào MIC để xác định điểm dừng nhạy cảm ở các môi trường và theo các phương pháp đo khác nhau Việc xác định này kết hợp với để phục vụ công tác làm kháng sinh đồ, định hướng liều điều trị đầu tiên để đạt hiệu quả điều trị cao Dù vậy điểm dừng nhạy cảm khác nhau giữa các nghiên cứu do các chủng

vi khuẩn, các khu vực và các phương pháp

Trang 24

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm, đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu khảo sát được thực hiện trên đối tượng là thông tin thu được của 81 bệnh nhân lao phổi từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018 tại 3 bệnh viện phổi là bệnh viện phổi Hà Nội, bệnh viện phổi Trung Ương và bệnh viện 74 Trung Ương Cụ thể trong 81 bệnh nhân này gồm có 54 bệnh nhân LPM; 27 bệnh nhân LPTT gồm 24 do tái phát và 3 bệnh nhân do điều trị thất bại

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Chọn mẫu cho nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đủ 16 tuổi trở lên và chấp nhận tham gia nghiên cứu có chẩn đoán ban đầu là LPM hoặc LPTT Bệnh nhân có kết quả Genxpert MTB+/RIF-, nuôi cấy AFB dương tính và định danh

Mycobacterium tuberculosis; bệnh nhân được điều trị theo phác đồ I và II của

CTCLQG Việt Nam, điều trị nội trú và sử dụng isoniazid

Còn những thông tin bệnh nhân bị loại trừ khi bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS hoặc thuộc nhóm phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

2.2.2 Thu thập thông tin

Thông tin bệnh nhân được thu thập dưới hình thức là các phiếu khảo sát

và được nhập vào hệ thống cơ sở dữ liệu máy tính

2.2.3 Quy trình xác định MIC

Dữ liệu MIC của isoniazid trên nhóm bệnh nhân được xác định theo phương pháp pha loãng kháng sinh trên môi trường M7H11 trong vi phiến 48 giếng

• Kháng sinh được pha loãng bậc hai theo dải nồng độ thử nghiệm và bảo quản ở -200C đến khi dùng thì rã đông Khi cần xác định MIC nghiên cứu viên sẽ chuẩn bị môi trường M7H11 để pha kháng sinh Mỗi kháng sinh sẽ chuẩn bị 10 nồng độ pha loãng theo dải thử nghiệm Sau đó chia vào các vi giếng

Định dạng
Số trang	49
Dung lượng	1,02 MB