BÀI THUYẾT TRÌNH LAO VIÊM GAN do thuốc kháng lao

Tổn thương gan do thuốc ( druginduced liver injurydili) là các tổn thương gan mà thuốc là nguyên nhân gây ra, các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược, hoặc các chất ngoại lai khác dẫn tới xét nghiệm bất thường về gan hoặc rối loạn chức năng gan không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.

VIÊM GAN DO

THUỐC KHÁNG

LAO Nhóm sinh viên, Lớp YHDP4B:

1.Trịnh Hồng Ngọc 2.Hồ Ngọc Hiền Nhơn 3.Lê Thị Minh Tâm

4.Lê Thị Thi 5.Phạm Châu Mạnh Cường

I Định nghĩa

Tổn thương gan do thuốc ( drug-induced liver injury-dili) là các tổn thương gan mà thuốc là nguyên nhân gây ra, các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược, hoặc các

chất ngoại lai khác dẫn tới xét nghiệm bất thường về gan hoặc rối loạn chức năng gan không giải thích được bằng các nguyên nhân khác

II Dịch tễ học

1 Thế giới

Trước năm 1972, vấn đề viêm gan do thuốc chữa lao bắt đầu được thế giới biết đến do sử dụng pyrazinamide

Trên y văn một số công trình nêu lên tai biến của Isoniazid

gây da vàng, thỉnh thoảng có trường hợp tử vong

Tỷ lệ viêm gan do thuốc được ghi nhận là 1-5%, có thông kê

tỷ lệ này cao hơn 9-10%

2 Việt Nam

Trước năm 1975 chưa có thuốc lao đặc hiệu Rifampicin, Pyrazinamide, điều trị lao với Isoniazid 5mg/kg thể trọng/ ngày phối hợp với filatov, subtilis, Streptomycin + Isoniazid + Para aminosalysilic acid với liều INH 5mg/kg thể trọng, hầu như không thấy có dấu hiệu viêm gan xảy ra

   Sau năm 1975, Viện lao và bệnh phổi lần đầu tiên ở Miền Bắc dùng các thuốc Rifampicin, Pyrazinamide Một vài trường hợp tử vong trong bệnh cảnh lâm sàng teo gan vàng bán cấp.

III Yếu tố nguy cơ

TuổiGiới

Tiền sử mắc bệnh ganCác yếu tố khác: di truyền, chủng tộc, bệnh lý khác,…

Tuổi càng cao tỉ lệ nguy cơ càng cao: tuổi trên 60, nguy cơ viêm gan do thuốc tăng 3.5 lần

Phân tích theo máy tính kết quả các công trình nghiên cứu đã công bố để xác định vai trò gây viêm gan do Isoniazid ( Trd.Charles, P Felton và cộng sự ): Tỉ lệ tử vong vào khoảng: thiếu niên 0,8-2,1%; người trẻ 0,3- 0,4% ; trung niên 2,2-9% ; tuổi già 16,5%

1 Tuổi

2 Giới

Tổn thương gan nữ giới lớn gấp 3 lần nam giới

Phụ nữ: nguy cơ cao, nhất là trong thời kỳ mang thai

“Theo kết quả nghiên cứu ở Bệnh viện phụ sản của Franks và cs,

có 161 người chết vì viêm gan do Isoniazid thì 111 người là nữ (69%) Tỉ lệ phụ nữ mang thai = 99% là người Mĩ gốc Tây Ban Nha, 3.681 phụ nữ điều trị với Isoniazid, 5 ca có dấu hiệu viêm gan và 2 người chết.”

“Moulding và cs: phụ nữ đang cho con bú, nguy cơ cao = 16/20 ca Người Mĩ gốc Châu Phi cũng có nguy cơ cao: nam giới:

1,6‰ so với nữ 11,1‰ Tỉ lệ chung là 10,3- 10,4‰.

3 Tiền sử mắc bệnh viêm gan

Viêm gan B, C, xơ gan do rượu, gan nhiễm mỡ

Khi đang có tình trạng hoạt động của virus, các tế bào gan bị viêm

và xơ hóa nên làm tăng nguy cơ viêm gan

Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc chống lao cao hơn ở bệnh

nhân viêm gan B mãn tính và mức độ cũng nặng hơn Mức độ

nghiêm trọng của tổn thương gan có liên quan đến tải lượng virus

ở thời điểm bắt đầu điều trị

4 Các yếu tố khác

Di truyền, chủng tộc, tương tác thuốc, nghiện rượu, thực phẩm , bệnh lao nặng, HIV/AIDS ,suy dinh dưỡng, béo phì ,tình trạng hoocmon, các bệnh lý khác

Isoniazid + Rifampicin > Isoniazid >>

Pyrazinamid > Rifampicin > Ethionamid Ethabutol và Streptomycin ít gây tổn thương gan

Fluoroquinolon gây tổn thương kiểu ứ mật, tế bào

gan hoặc kiểu phối hợp.

Isoniazid tác dụng phụ 5,4%

Pyrazinamide: tỉ lệ uống Z đơn thuần bị viêm gan lên tới 10%, khi sử dụng phối hợp Z+R+H thì tỉ lệ

này là 1-5 % Rifampicin: tăng men gan nhẹ, vàng da chỉ xảy ra

ở 0,6% bệnh nhân dùng R đơn thuần.

Cơ chế tổn thương gan do thuốc

�Tổn thương gan do phản ứng đặc dị (dị ứng đặc biệt ở từng bệnh nhân):

- Do cơ thể có phản ứng quá mức đối với thuốc

- Không liên quan đến liều lượng hoặc thời gian sử dụng thuốc

- Loại viêm gan do thuốc này không thể biết trước

�Tổn thương gan do quá liều hoặc do dùng kéo dài: dùng liều

cao, kéo dài/ dùng chung với một số thuốc khác sẽ gây tương tác thuốc do các thuốc này làm ảnh hưởng đến chức năng chuyển

hoá, giải độc của gan (paracetamol, thuốc kháng lao…)

2 Lâm sàng

Triệu chứng không đặc hiệu:

Chán ăn Buồn nôn, nôn

Mệt mỏiKhó chịu vùng

bụng

Triệu chứng đặc hiệu

Vàng da, ngứa, dễ bị bầm tím

phù, cổ trướng, hôn

mê, suy thận, nhiễm khuẩn, XHTH

Theo báo cáo “Risk Factors and Pattern of Changes in Liver Enzymes Among the Patients with Anti-Tuberculosis Drug-Induced Hepatitis”

đăng trên tổ chức truyền nhiễm thế giới

3 Cận lâm sàng

Tăng ALT, AST

Tăng alkaline phosphatase,

Tăng Billirubin

Albumin , các yếu tố đông máu ( fibrinogen , prothrombin , INR )

1.5 lần ULN

ALT > 5 lần ULN Hoặc ALT > 3 lần ULN + có triệu chứng lâm sàng: nôn, buồn nôn, vàng da, mệt mỏi, đau hạ sườn phải…

Và không có bằng chứng viêm

gan virus cấp

4 Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan virus: HbsAG, anti HCV,

Viêm gan do rượu: tiền sử uống bia rượu nhiều, GGT tăng cao và

kéo dài kèm Triglyceride, AST/ALT >2

Viêm gan do vi khuẩn: hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, CTM: BC

tăng cao, CRP, VSS tăng

Viêm gan do Kí sinh trùng: IgE tăng cao, EOS tăng, phân biệt nhờ

siêu âm, CLVT, XN huyết thanh,

Viêm gan tự miễn: kháng thể trong viêm gan tự miễn: KT kháng

nhân (ANA), KT kháng cơ trơn (SMA), KT kháng tiểu thể gan thận (anti-LKM)

Viêm gan do bệnh lí khác: bệnh Wilson, Bệnh sắt ứ mô,…

Viêm gan do thuốc khác

V Phân loại mức độ độc tính trên gan

Mức độ 1 (Nhẹ) Mức độ 2 (vừa) Mức độ 3 (nặng)

Mức độ 4 (Nặng đe dọa tính mạng)

AST 1,25-2,5 UNL >2,5-5,0 UNL >5,0-10,0 UNL >10,0 UNL

ALT 1,25-2,5 UNL >2,5-5,0 UNL >5,0-10,0 UNL >10,0 UNLBilirubin

TP >1,0-1,5 UNL >1,5-2,5 UNL >2,5-5,0 UNL >5,0 UNL

- Nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển nặng hơn, cần chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị

- Chẩn đoán phân biệt với viêm gan virus A, B, C…., viêm gan

tự miễn và bệnh lý đường mật, các yếu tố tiềm tàng làm tăng nguy cơ độc tính trên gan, ví dụ: lạm dụng rượu, tiền sử sử dụng các thuốc có độc tính với gan

Các mức độ xử trí dựa trên triệu chứng nhiễm trùng nhiễm

độc gan và tăng men gan

1) Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không

kèm triệu chứng lâm sàng:

- Có thể xảy ra trong các tuần điều trị đầu tiên

- Điều trị hỗ trợ chức năng gan

- Có thể không cần phải ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị vì

men gan có thể tự trở lại mức bình thường

- Nếu tiếp tục dùng thuốc kháng lao:

• Theo dõi chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu sớm : mệt mỏi,

suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau bụng

• Xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3 – 5 ngày

2) Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình thường (có kèm hoặc không kèm triệu chứng lâm sàng) hoặc lớn hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm triệu chứng lâm sàng :

- Cân nhắc ngừng toàn bộ hoặc một số thuốc lao gây độc cho tế

bào gan gồm rifampicin, isoniazid, pyrazinamid

- Điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực

- Đánh giá tình trạng lâm sàng

- Xác định các yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrompin)

3) Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường:

- Ngừng toàn bộ thuốc lao

- Điều trị tích cực tại bệnh viện, kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa

- Nếu bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh tăng kèm triệu chứng lâm sàng nặng:

+Cần xem xét mức độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc

+Sử dụng biện pháp thay huyết tương

+Điều trị hỗ trợ gan tích cực ở bệnh nhân suy gan cấp nặng (Bilirubin toàn phần > 250 µmol/l)

- Đánh giá tình trạng lâm sàng

- Xem xét các yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrombin)

Lựa chọn phác đồ điều trị lao

- Nếu mức độ viêm gan nặng, đe dọa tính mạng, bệnh nhân mắc

thể lao nặng và không thể tạm ngừng - cân nhắc lựa chọn

phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ với gan như

streptomycin và ethambutol, hoặc kết hợp với một thuốc nhóm fluoroquinilone

- Nếu việc điều trị lao có thể tạm ngừng :

• Khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm đánh giá chức năng gan về bình thường  sử dụng lại các thuốc chống lao

• Thường điều trị ít nhất 3 thuốc không độc với gan đến khi có thể xác định được nguyên nhân gây viêm gan và cần kéo dài thời gian điều trị cho phù hợp

• Nên bắt đầu sử dụng lại từng thuốc nghi ngờ ở mỗi thời điểm sau khi nồng độ men gan đã giảm xuống dưới 2 lần giới hạn bình thường trên (ở bệnh nhân có tiền sử bị bệnh gan)

- Cân nhắc chỉ định sử dụng lại: Rifampicin/Isoniazid/Pyrazinamid

nếu men gan không tăng có thể sau mỗi 3 ngày → 1 tuần điều trị

- Nếu viêm gan liên quan đến rifampicin, phác đồ đề nghị: 2SHE /

và một fluoroquinolon (có thể kéo dài tới 18-24 tháng).

 Phác đồ cho bệnh nhân không mắc lao đa kháng

QUY TRÌNH XỬ LÍ ĐỘC TÍNH GAN DO THUỐC

KHÁNG LAO

Người bệnh có vàng mắt vàng

da, buồn nôn, nôn, biếng ăn,

suy nhược, tiểu sẫm màu,

phân nhạt màu, đau bụng

vùng hạ sườn phải, mẩn ngứa

không?

Xét nghiệm thường quy:

-Giai đoạn tấn công: xét nghiệm men gan mỗi tháng -Giai đoạn củng cố: xét nghiệm men gan mỗi 3 tháng

KHẨN CẤP: khả năng viêm gan cấp:

- Tạm ngưng lập tức tất cả các thuốc chữa lao gây

độc gan: Z, Eto/Pto, PAS, Lfx, Lzd, Cfz, Bdq

- Loại trừ các nguyên nhân khác (nghiện rượu,

nhiễm trùng, không phải thuốc điều trị lao)

- Điều trị các nguyên nhân có thể khác

Có

Không Không

Có

VII Dự phòng

1 Dự phòng lao kháng thuốc

Về phía bệnh nhân,

Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC Mỹ, cách quan trọng

nhất để ngăn ngừa sự lây lan của bệnh lao kháng thuốc là uống

chính xác tất cả các loại thuốc lao theo quy định của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Không nên bỏ liều và không nên

dừng điều trị sớm Những người đang điều trị bệnh lao nên báo với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ nếu họ gặp khó khăn khi dùng thuốc

Tránh tiếp xúc với bệnh nhân lao kháng thuốc đã biết một cách gần gũi hoặc nơi kín, nơi đông người như bệnh viện, nhà tù hoặc nhà tạm trú

Về phía nhân viên y tế, thầy thuốc chuyên khoa:

- Chẩn đoán nhanh các trường hợp, tuân thủ các hướng dẫn điều trị được đề nghị, theo dõi bệnh nhân Đáp ứng điều trị và đảm bảo điều trị được hoàn thành

- Đảm bảo cung cấp thường xuyên, kịp thời tất cả các loại thuốc chống lao; quản lý đúng cách các thuốc chống lao và hỗ trợ bệnh nhân để tối đa hóa việc tuân thủ các chế độ theo quy định

- Chăm sóc các trường hợp lao kháng thuốc trong các dịch vụ

thông khí thích hợp và giảm thiểu tiếp xúc với các bệnh nhân khác, đặc biệt là những người nhiễm HIV, đặc biệt là trong giai đoạn đầu trước khi điều trị có cơ hội giảm nhiễm trùng

2 Dự phòng viêm gan do thuốc kháng lao

Thận trọng đối với các đối tượng có nguy cơ cao.

- Tiền sử bệnh nhân, gia đình

- Dị ứng với các thuốc, đặc biệt thuốc lao

- Nghiện rượu, ma túy, sốt rét

- Mắc các bệnh gan chưa chữa khỏi, đặc biệt viêm gan B, xơ gan

- Thuốc

- Tuổi

- Giới tính

- Thể trạng suy dinh dưỡng

Chú ý: Các thuốc thông thường tương tác với Isoniazid

- Sử dụng lại các thuốc đã ngưng để xác định thuốc kháng lao gây viêm gan

- Phác đồ chọn lựa khi đã xác định thuốc gây ra viêm gan

- Không ghi đơn thuốc lao cho bất kì ai liên tục trên 1 tháng thuốc

- Duy trì chế độ dinh dưỡng phù hợp

- Bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi: không yêu cầu bắt buộc theo dõi các chỉ số men gan định kì mỗi 4-6 tuần

- Bệnh nhân trên 35 tuổi, bệnh nhân uống rượu hằng ngày, có chỉ

số men gan không bình thường hoặc có tiền sử bệnh gan, cần theo dõi các chỉ số men gan định kì mỗi 4-6 tuần

    Kinh nghiệm từ bác sĩ

Bác sĩ cần giải thích kĩ cho người bệnh và gia đình bệnh nhân những tác dụng phụ không mong muốn cũng như tai biến có thể gây nguy hiểm đến sức khỏe của các thuốc lao, các điều cần biết, cần tránh trong quá trình điều trị, nếu có diễn biến bất thường phải ngừng thuốc ngay và báo thầy thuốc

        Nếu xét nghiệm men gan và bilirubine máu khi có biểu hiện lâm sàng: “ mệt mỏi, rã rời, chán không thèm ăn, lợm giọng buồn nôn”, phát hiện bất thường về gan rất kịp thời

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 PGS.TS Hoàng Long Phát: Viêm gan do thuốc điều trị bệnh lao

2 Bs Nguyễn Thị Thúy: Vì sao thuốc chữa lao gây viêm gan cấp – Báo sức khỏe và đời sống.

3 Nguyễn Võ Tấn Danh: viêm gan do thuốc – Y học cộng đồng

4 Trung tâm DI & ADR Quốc gia: tổng quan về tổn thương gan do thuốc.

5 https

://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/xdr-tb-faq/en/

6 https://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/default.h

7 Theo giáo trình Bệnh học Lao dành cho đối tượng Y học Dự

phòng, Trường Đại học Y Dược Huế

8 http

://bacsy.net.vn/Default.aspx?Mod=ViewArticles&ArticlesID=6727

CẢM ƠN THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

ĐÃ LẮNG NGHE

CÂU HỎI?