NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN VI SINHTRONG đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT là một bệnh phổ biến có thểphòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính,thường tiến triển nặng dần liên qu

NGUYỄN MẠNH THẮNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ C¡N NGUY£N VI SINH TRONG §îT CÊP BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH T¹I TRUNG T¢M H¤ HÊP

BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2017LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu

- GS TS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giámđốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợptrường Đại Học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong hội đồng đã đóng gópnhững ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn

- PGS TS Phan Thu Phương – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tậntình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn

- Tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm Hô hấp, phòng Kế hoạch tổnghợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tậpthu thập số liệu và hoàn thành luận văn

- Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và ngườithân – những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt nhữngnăm tháng qua

Học Viên

Nguyễn Mạnh Thắng

Tôi xin cam đoan những số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trungthực do chính tôi thu thập và chưa từng được công bố Nếu sai tôi xin hoàntoàn chịu trách nhiệm.

Học Viên

Nguyễn Mạnh Thắng

COPD : Chronic Obstructive Lung Disease

CRP : C reactive protein - protein phản ứng C

ERS : European Respiratory Society - Hội hô hấp Châu Âu

FEV1 : Forced expiratory volume on second - thể tích khí thở ra tối đa

trong giây đầu tiênFVC : Forced vital capacity - dung tích sống thở gắng sức

GOLD : Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - sáng kiến

toàn cầu về bênh phổi tắc nghẽn mạn tínhICS : Corticoid đường phun hít

LABA :Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng kéo dài

LAMA : Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic tác dụng kéo dàimMRC : (Modified Medical Research Council Scale) Phân loại mức độ khó thởNHLBI : National Heart Lung and Blood Institute - Viện Quốc gia tim phổi

và huyết họcPaCO2 : Partial pressure of carbon dioxderial - phân áp CO2 động mạchPaO2 : Partial pressure of oxygen in arterial blood - phân áp oxy động mạch

SAMA : Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinerdic tác dụng ngắnSpO2 : Arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy trong máu động

mạchWHO : World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử về BPTNMT 3

1.3.1 Định nghĩa BPTNMT 5

1.3.2 Định nghĩa đợt cấp BPTNMT 6

1.4 Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp 6

1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT 8

1.6 Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT 9

1.7.Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11

1.7.1 Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT 11

1.7.2 Phân loại đợt cấp BPTNMT 13

1.8 Điều trị BPTNMT 14

1.8.1 Điều trị BPTNMT đợt cấp 14

1.8.2 Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định 16

1.9 Căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đốitượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 25

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 26

2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 26

2.4 Xử lý số liệu 30

2.5 Đạo đức nghiên cứu: 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

3.1.3 Tiền sử hút thuốc 33

3.1.4 Tiền sử bệnh đồng mắc 33

3.1.5 Tiền sử số đợt cấp trong 12 tháng trước 34

3.1.6 Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào viện 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng 35

3.2.1 Triệu chứng cơ năng, toàn thân 35

3.2.2 Triệu chứng thực thể 36

3.2.3 Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 36

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.3.1 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 37

3.3.2 Kết quả nồng độ CRP 37

3.3.3 Kết quả khí máu động mạch 38

3.3.4 Kết quả điện tâm đồ 38

3.3.5 Kết quả X.quang phổi 39

3.3.6 Kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực 39

3.3.7 Đánh giá mức độ tắc nghẽn theo kết quả đo chức năng hô hấp 40

3.4 Đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 40

3.4.1 Kết quả tìm vi khuẩn trong đờm 40

3.4.2 Kết quả phân lập vi khuẩn khi nuôi cấy đờm 41

3.4.3 Kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa (n = 10) 42

3.4.4 Kháng sinh đồ Haemophilus influenzae (n=9) 43

3.4.5 Kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae (n = 6) 44

3.4.6 Kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii (n=5) 45

3.4.7 Kháng sinh đồ của một số chủng vi khuẩn còn lại 46

3.4.8 Mối liên quan giữa dùng kháng sinh trước vào viện và kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47

3.4.10 Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với một số đặc

điểm cận lâm sàng 48

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 49

4.1.2 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 50

4.1.3 Đặc điểm về tiền sử các bệnh đồng mắc 50

4.1.4 Đặc điểm về số đợt cấp BPTNMT/năm 51

4.1.5 Tình hình dùng kháng sinh trước khi nhập viện 51

4.2 Đặc điểm lâm sàng 52

4.2.1 Triệu chứng cơ năng, toàn thân 52

4.2.2 Triệu chứng thực thể 53

4.2.3 Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 54

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 54

4.3.1.Số lượng bạch cầu 54

4.3.2.Nồng độ CRP máu 55

4.3.3.Khí máu động mạch 55

4.3.4.Đo chức năng hô hấp 56

4.3.5.X-quang phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực 56

4.3.6.Điện tâm đồ 57

4.4 Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT 58

4.4.1 Kết quả nuôi cấy đờm 58

4.4.2 Kết quả phân lập vi khuẩn khi nuôi cấy đờm và đặc điểm kháng sinh đồ 58

4.4.3 Mối liên quan giữa dùng kháng sinh trước vào viện và kết quả nuôi cấy vi khuẩn 62

4.4.5 Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với một số đặc điểm

cận lâm sàng 63

KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các cơ chế gây ra tắc nghẽn luồng khí thở trong BPTNMT 7

Bảng 1.2 Đánh giá BPTNMT theo GOLD 2016 12

Bảng 1.3: Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT 21

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc 33

Bảng 3.3 Bệnh đồng mắc 33

Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng, toàn thân 35

Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể .36

Bảng 3.6 Mức độ đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 36

Bảng 3.7 Phân bố số lượng bạch cầu máu ngoại vi 37

Bảng 3.8 Kết quả nồng độ CRP 37

Bảng 3.9 Phân loại khí máu động mạch 38

Bảng 3.10 Kết quả điện tim 38

Bảng 3.11 X.quang phổi 39

Bảng 3.12 Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 39

Bảng 3.13 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo FEV1 40

Bảng 3.14 Kết quả tìm vi khuẩn trong đờm 40

Bảng 3.15 Các loại vi khuẩn khi nuôi cấy đờm 41

Bảng 3.16 Kháng sinh đồ của một số chủng vi khuẩn còn lại 46

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa dùng kháng sinh trước vào viện và kết quả nuôi cấy vi khuẩn 47

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với một số đặc điểm lâm sàng 47

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa vi khuẩn học và mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 48

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn với một số đặc điểm cận lâm sàng 48

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 32

Biểu đồ 3.2 Tiền sử số đợt cấp trong 12 tháng trước 34

Biểu đồ 3.3 Tình hình dùng kháng sinh trước khi vào viện 34

Biểu đồ 3.4 Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa 42

Biểu đồ 3.5 Kháng sinh đồ Haemophilus influenzae 43

Biểu đồ 3.6 Kháng sinh đồ của Streptococcus pneumoniae 44

Biểu đồ 3.7 Kháng sinh đồ của Acinetobacter baumannii 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến có thểphòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính,thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ởđường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại [1]

Năm 1990, nghiên cứu về tình hình bệnh tật toàn cầu của Tổ chức Y tếthế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới là 9,33/1000 dânđối với nam và 7,3/1000 dân đối với nữ [2]

Ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS (2005) tỷ lệ mắc BPTNMTtrong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả hai giới là 2% (nam: 3,4% vànữ: 0,7%) [3] Tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 40 tuổi ở thành phốHải Phòng là 5,65% (nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [4] Trong một nghiên cứutại thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 40 tuổi là2,3% (nam: 3,0%, nữ: 1,7%) [5]

Theo WHO, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 6 trong cácnguyên nhân gây tử vong trong năm 1990, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong doBPTNMT sẽ đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máunão Với tỷ lệ mắc và tử vong ngày càng tăng cũng như chi phí điều trị cao,BPTNMT đã đang và sẽ luôn là một thách thức lớn trong vấn đề chăm sócsức khỏe trên toàn cầu

Trong tiến triển của bệnh, có những đợt cấp biểu hiện bằng các triệuchứng: ho đờm mủ tăng, ho khạc đờm tăng, khó thở tăng Hậu quả đợt cấpBPTNMT làm gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí, giảm chất lượng cuộc sống

và giảm chức năng hô hấp

Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT như: vi khuẩn,virus vàcác yếu tố môi trường, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50%

- 70% Theo nghiên cứu của Stockey R.A và cộng sự (2000), trong đợt cấpBPTNMT cấy vi khuẩn dương tính ở 38% số trường hợp có tăng tiết đờm,trong khi đó tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn tăng lên tới 84% khi cấy đờm ở những

trường hợp bệnh nhân có khạc đờm mủ [6].Theo Nguyễn Đình Tiến (1999)cho thấy trên các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ cấy vi khuẩn trongđờm dương tính là 53/73(72,6%), còn cấy dịch phế quản dương tính là 48/90(53,3%) [7].

Các đợt bùng phát của BPTNMT là biến chứng hầu như khó tránh khỏitrong quá trình tiến triển của bệnh ở những bệnh nhân BPTNMT Bệnh nhânvào viện với các biểu hiện lâm sàng đa dạng và nguyên nhân gây ra đợt cấp

chiếm phần lớn là do vi khuẩn Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh gây bệnh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Nhận xét kết quả vi sinh trong bệnh phẩm đờm ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử về BPTNMT

Sự hiểu biết về BPTNMT đã được biết đến từ cách đây hơn 200 nămnhưng đến tận những năm cuối thế kỷ XX mới xuất hiện những nghiên cứu vềtriệu chứng lâm sàng, cơ chế bệnh sinh của bệnh

Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ BPTNMT(Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) để thống nhất giữa thuậtngữ viêm phế quản mạn tính hay được dùng ở châu Âu và thuật ngữ khí phếthũng được dùng chủ yếu ở Mỹ [8]

Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức thay thế cho các têngọi khác về bệnh và được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phânloại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [9]

Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt khi Hội lồng ngực Mỹ (AmericanThoracic Society - ATS), Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society

- ERS) và các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn về chẩnđoán điều trị BPTNMT

Năm 1998, WHO và NHLBI đề xuất sáng kiến toàn cầu về bệnh phổitắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease -GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòngBPTNMT đầu tiên Các khuyến cáo này sau đó được cập nhật hàng năm và

cứ mỗi 5 năm lại có một đợt chỉnh sửa lớn

Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại BPTNMT thành 4 giaiđoạn dựa theo chức năng hô hấp [10]

Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại BPTNMT dựa vào triệuchứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp [11]

Năm 2013,GOLD đã phân loại mức độ BPTNMT căn cứ trên các yếu

tố nguy cơ và các đợt cấp [12]

Năm 2014, GOLD đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịchphát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu hình điều trị, điều trị theonhóm A, B, C, D [13]

1.2 Dịch tễ học

Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng là9,33/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ [2] Là một trong những nguyênnhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, dẫn đến gánh nặng kinh

tế ngày càng gia tăng [14] Nếu năm 1990 có khoảng 2,2 triệu người chết vìBPTNMT, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 thì đến năm 2015 sốngười chết vì BPTNMT tăng đến 3,2 triệu người đứng thứ 4 trong các nguyênnhân tử vong Dự báo sẽ trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tử vongvào năm 2020 chỉ sau bệnh lý mạch vành và đột quỵ [14] [15] Sự gia tăng tỷ

lệ tử vong do BPTNMT chủ yếu là do sự gia tăng hút thuốc, trong khi tỷ lệ tửvong do các nguyên nhân phổ biến khác (ví dụ như bệnh tim thiếu máu cục

bộ, bệnh truyền nhiễm) thì giảm dần, và sự già hóa của dân số thế giới Hàngnăm có khoảng 3 triệu người chết do BPTNMT [1]

Ở Trung Quốc, năm 1990 thông báo số người BPTNMT cao hơn hẳncác nước cùng khu vực với tỷ lệ là 26,2/1000 dân với nam giới và 23,7/1000dân với nữ giới Tỷ lệ mắc BPTNMT của 12 nước châu Á Thái Bình Dương ởngười trên 30 tuổi là 6,3%: thay đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, đến6,7% ở Việt Nam [16]

Năm 2000, ước tính ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứnglâm sàng của BPTNMT nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắcnghẽn đường thở [17]

Ở nước ta, năm 2002 theo Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tạikhoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân

chẩn đoán lúc ra viện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7%trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [18].

Năm 2007 Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung BPTNMT trên1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%,

tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 7% [19]

Năm 2009 theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự: tỷ lệ mắc BPTNMT chung

là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 5,7%, miền Trung là 4,6% vàmiền Nam là 1,9%; tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữ giới là 1,9% [20]

Trong các chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị đợt cấp chiếmphần lớn và là gánh nặng về kinh tế Trong Liên minh châu Âu, tổng chi phítrực tiếp của bệnh đường hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng ngân sáchchăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 56% (38,6 tỷ euro) của chi phícho bệnh đường hô hấp [21] Tại Mỹ các chi phí trực tiếp ước tính củaBPTNMT là 29,5 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [22] Tại ViệtNam theo Ngô Quý Châu và cộng sự: chi phí trung bình điều trị một đợt cấpkhoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng [23] Tuy nhiên, đây chỉ là chi phí trực tiếp củađiều trị đợt cấp, mà chưa bao gồm các chi phí gián tiếp do nghỉ làm, ngườinhà đi chăm sóc Đây thực sự là gánh nặng kinh tế rất lớn không chỉ đối vớibản thân bệnh nhân, gia đình mà còn đối với cả toàn xã hội

1.3 Định nghĩa BPTNMT

1.3.1 Định nghĩa BPTNMT

Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là mộtbệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứngviêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặcchất khí độc hại [1]

Theo ATS/ERS (2005): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tínhcác triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biếnhàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [25].

Theo GOLD 2016 định nghĩa: “Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấptính, đặc trưng bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với những diễnbiến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc” [1]

Những đợt cấp BPTNMT là những biến cố quan trọng trong tiến triểncủa bệnh vì:

- Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống

- Ảnh hưởng lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất vài tuần

để phục hồi

- Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi

- Liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân phảinhập viện

- Có mức chi phí kinh tế xã hội cao

1.4 Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp

BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫnkhí với sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trungtính tăng Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt độngmạnh gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u(TNF-) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/hoặc duytrì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính

Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơbản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trongbệnh sinh BPTNMT.

Sự tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờmmạn tính Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi xuất hiệncác triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinh lý

Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đườngthở, phá hủy phế nang

Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi vềmạch máu làm giảm trao đổi khí ở phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu vàsau đó là tăng PaCO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạnmuộn của BPTNMT (giai đoạn III và giai đoạn IV)

Kết quả nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng các đợtviêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc trưng của BPTNMT Các

tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thựcbào, các tế bào lympho TCD4, CD8 đều có vai trò quan trọng, và được tìmthấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quảncủa bệnh nhân và số lượng các tế bào này tăng lên rõ rệt trong các đợt cấp

Bảng 1.1 Các cơ chế gây ra tắc nghẽn luồng khí thở trong BPTNMT

Bệnh lý đường thở nhỏ

Viêm đường thở Phá hủy nhu mô

Xơ hóa đường thở; tăng tiết nhầy Mất thành phế nang

Tăng sức cản đường thở Giảm sự đàn hồi phổi

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ THỞ

Những đợt cấp của BPTNMT làm trầm trọng thêm tình trạng viêmđường thở Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóahọc, tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích các cytokine dẫn đến phá hủy

mô, từ đó gây ra viêm, tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nềniêm mạc và co thắt cơ trơn phế quản Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa cácđợt viêm cấp và viêm mạn là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệtFEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng

1.5 Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT

Phần lớn đợt cấp BPTNMT xẩy ra do các tác nhân nhiễm trùng bao gồm:

vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình, chiếm đến 80% các đợt cấp

BPTNMT [26] Trong đó vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính, có ý nghĩa quan trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp BPTNMT [26] Nhiều nghiên cứu cho

thấy có khoảng 50% - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT do vi khuẩn, tỷ lệ nàythường cao trong những đợt cấp nặng [27], [28], [29]

Gia tăng ô nhiễm không khí: Các chất ô nhiễm không khí cũng đónggóp một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT như: sunphua dioxit, ô zôn,khói đen, dioxit nitơ Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợpvới các nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp [30]

Tuy nhiên, khoảng 1/3 số đợt cấp BPTNMT nặng không xác định đượcnguyên nhân Một vài bệnh nhân đặc biệt dễ mắc đợt cấp BPTNMT hơnnhững người khác Nếu bệnh nhân có từ hai đợt cấp trở lên mỗi năm được gọi

là “các đợt cấp thường xuyên” [31], đây là một kiểu hình bệnh xuất hiện ổnđịnh theo thời gian

Ngoài nhiễm trùng và phơi nhiễm với các chất ô nhiễm, triệu chứng hôhấp cấp tính (đặc biệt là khó thở) ở những bệnh nhân BPTNMT có thể donhiều cơ chế khác nhau chồng lấp trên cùng một bệnh nhân Bệnh lý có thểgây ra và/hoặc làm trầm trọng thêm đợt cấp bao gồm viêm phổi, tắc mạchphổi, suy tim xung huyết, rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi và tràn dịch

màng phổi, cần phải được xem xét chẩn đoán phân biệt và điều trị nếu có [32][33] [34] Bỏ thuốc điều trị duy trì BPTNMT cũng dẫn đến đợt cấp.

1.6 Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT

Theo GOLD (2016), chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào các yếu

tố sau [1]:

- Bệnh nhân ≥ 40 tuổi

- Có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (bao gồmcác dạng khác nhau), khói từ nấu nướng và chất đốt, bụi và hóa chất nghềnghiệp Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT

- Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng lên khi gắng sức,dai dẳng

- Ho mạn tính: Có thể ngắt quãng hoặc không có đờm

- Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ hình thái khạc đờm mạn tính nào cũnggợi ý cho BPTNMT

- Đo chức năng thông khí phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán lâmsàng, chỉ số FEV1/FVC <0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định sự tồn tạicủa hiện tượng giới hạn lưu lượng khí thở do BPTNMT

Theo GOLD (2016) chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT:

- Dựa vào tiền sử bệnh lý đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT

- Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính, đặc trưng bằng sự nặng lêncủa các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày và đòi hỏiphải thay đổi thuốc [1]

Lâm sàng:

- Khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng theo từngbệnh nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức nhẹ hoặc cảkhi nghỉ ngơi Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp phụ, lồngngực di động nghịch thường, thở khò khè, cò cử

- Ho tăng, ho thành cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho khạc đờm.

- Khạc đờm nhiều: Biến đổi màu sắc đờm: Đờm vàng, xanh hoặc đờmđục như mủ

- Tím trung ương nặng lên hoặc mới xuất hiện, phù ngoại biên

- Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy,ran nổ, ran ẩm

- Các triệu chứng không đặc hiệu khác: Mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, sốt,giảm khả năng gắng sức

Cận lâm sàng:

 Khí máu động mạch: Giúp cho việc theo dõi và điều chỉnh liệu pháp

hỗ trợ oxy Đo khí máu động mạch rất quan trọng nếu nghi suy hô hấp cấphoặc đợt cấp của suy hô hấp mạn (PaO2 <60 mmHg) có hoặc không cóPaCO2>50 mmHg trong điều kiện thở khí trời Giúp đánh giá tình trạng toankiềm trước khi bắt đầu thông khí nhân tạo [33] [34]

Xquang phổi chuẩn: Ngoài các dấu hiệu Xquang phổi của BPTNMT, cógiá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩnđoán các biến chứng của BPTNMT giúp cho những can thiệp điều trị nếu cần

Điện tâm đồ có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đồng mắc

Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct>55%), thiếu máu hoặctăng bạch cầu Khi số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l là một gợi ý nguyênnhân đợt cấp do bội nhiễm

 Sự có mặt của đờm mủ trong đợt cấp có thể chỉ định bắt đầu điều trịkháng sinh theo kinh nghiệm [35] Cấy đờm và làm kháng sinh đồ rất cầnthiết để xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong trường hợpnhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu

Bất thường về sinh hóa bao gồm: rối loạn điện giải và tăng đườnghuyết có thể liên quan tới đợt cấp Tuy nhiên, những bất thường đó có thể docác bệnh đồng mắc.

 Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo vì khó thựchiện và đo lường không chính xác Chỉ đánh giá khi tình trạng đợt cấp ổn định

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987) [24], bao gồm:

GOLD 2 (trung bình) 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết

1.7.1.2 Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2016 [1].

Theo phân loại này , triệu chứng lâm sàng được đánh giá bằng:

- Bộ câu hỏi COPD Assessmen Test (CAT): Đánh giá chất lượngcuộc sống

- Bộ câu hỏi để đánh giá mức độ khó thở (mMRC)

Độ 0: Tôi chỉ khó thở khi gắng sức mạnh

Độ 1: Tôi khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ

Độ 2: Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng

lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng

Độ 3: Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên

đường bằng

Độ 4: Rất khó thở khi đi khỏi nhà hoặc thay quần áo

Bảng 1.2 Đánh giá BPTNMT theo GOLD 2016

+ Nhóm A- nguy cơthấp, ít triệu chứng: mức độtắc nghẽn đường thở nhẹ,trung bình và/hoặc có 0 -1 đợtcấp trong vòng 12 tháng vàkhó thở giai đoạn 0 hoặc1(theo phân loại mMRC)hoặc điểm CAT < 10

+ Nhóm B- nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường

thở nhẹ, trung bình, và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở

từ giai đoạn 2 trở lên(theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10

+ Nhóm C- nguy cơ cao, ít triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường thở

nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở

từ giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10

+ Nhóm D- nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường

(A)

Nguy cơ thấp ít

triệu chứng

(B)Nguy cơ thấpnhiều triệu chứng

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Týp II (Trung bình): có 2 trong 3 triệu chứng nêu trên.

Týp III (Nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng nêu trên kèm theo ít nhất 1trong 5 triệu chứng phụ sau:

Nhiễm trùng đường hô hấp trên 5 ngày trước đó

Sốt không có liên quan đến các nguyên nhân khác

Tăng số lượng các ran rít

sử sử dụng thông khí cơ học trước đó [1]

Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân BPTNMT bao gồm co kéo cơ hô hấpphụ, cử động ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định,chi giác xấu đi Đánh giá đợt kịch phát BPTNMT có chỉ định nhập ICU: Khóthở nặng không đáp ứng đủ với điều trị cấp cứu ban đầu, thay đổi tri giác như

lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, giảm oxy máu nặng PaO2< 40mm Hg và toan hô hấpnặng (pH < 7,25) mặc dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm nhập,huyết động không ổn định cần dùng thuốc vận mạch [1]

1.8 Điều trị BPTNMT

1.8.1 Điều trị BPTNMT đợt cấp

Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: Thuốcgiãn phế quãn, thuốc Corticoid, kháng sinh, thở Oxy [1]

* Thuốc giãn phế quản

Theo GOLD 2016, SABA được sử dụng kèm hoặc không kèm SAMAtác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điều trị cơn kịch

phát [36] [33].

Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốcgiãn phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung vàdạng uống

Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm:

- Nhóm cường beta2 giao cảm: Salbutamol, terbutaline

Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều

Có thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh

* Corticoid:

Sử dụng corticosteroids toàn thân cho đợt cấp BPTNMT giúp rút ngắnthời gian hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch(PaO2) và giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị, và giảm thời gian nằmviện [38]

Khuyến cáo sử dụng prednisolone đường uống, liều 40 mgprednisolone/ngày trong 5 ngày [39] Khí dung Budesonide đơn độc có thểlựa chọn thay thế ( mặc dù khá đắt) cho việc dùng corsticosteroid đường uốngtrong điều trị cấp [40].

* Kháng sinh:

Kháng sinh nên được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có 3 triệuchứng chính: Khó thở tăng, lượng đờm tăng, và đờm mủ; có 2 triệu chứngchính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng; hoặc có chỉ định thở máy

[24] [41] Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT phụ thuộc tình trạng

vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và mức độ nặng của đợt cấpBPTNMT Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalactam hoặc betalactam ứcchế betalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid Thời gian

sử dụng được khuyến cáo là 5 – 10 ngày Đường dùng kháng sinh ( đườnguống hay tĩnh mạch ) phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dượcđộng học của thuốc

* Điều trị hỗ trợ:

Tùy thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để đảm bảo cân bằngdịch thích hợp và đặc biệt chú ý đến sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống đông,điều trị các bệnh đồng mắc và xem xét vấn đề dinh dưỡng Đợt cấp BPTNMT

gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi [42] nên cần tăng cường các biện pháp dự phòng huyết khối [43].

* Hỗ trợ hô hấp

Liệu pháp oxy: Oxy liệu pháp có kiểm soát dựa trên khí máu động

mạch của bệnh nhân Mục đích sử dụng oxy là duy trì PaO2 > 60mmHg hoặcSpO2 ≥ 90% Liều: 1-2 l/ phút

Thông khí hỗ trợ: Mục đích tăng trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp.

Chỉ định thở máy không xâm nhập khi toan hô hấp (pH < 7,35 và/hoặc PaCO2

> 45 mmHg), khó thở vừa tới nặng sử dụng các cơ hô hấp phụ và thở bụng

nghịch thường, co kéo các cơ liên sườn [33] [44].

Chỉ định thở máy xâm nhập: Thở máy không xâm nhập thất bại, có dấuhiệu ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác, rối loạn huyết động,nguy cơ hít phải dịch dạ dày hay đờm, loạn nhịp thất trầm trọng, giảm oxy

máu đe dọa tính mạng [45].

1.8.2 Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định

Khuyến cáo GOLD/ATS/ERS 2011, điều trị theo giai đoạn

I: Nhẹ

FEV1 ≥ 80%

II: VừaFEV1: 79 - 50%

III: NặngFEV1: 49- 30%

IV: Rất nặngFEV1< 30%

Tránh các yếu tố nguy cơ, phòng cúm, phế cầu

Thêm các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

Dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài- PHCN hô hấp

Thêm ICS nếu có các đợt cấp thường xuyên

Phối hợp LABA/ICS

Thêm oxy liệu

pháp nếu suy hô hấp, điều trị phẫu thuật

* Điều trị chung:

+ Tránh lạnh, bụi, khói

+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm BPTNMTchậm tiến triển

+ Vệ sinh họng thường xuyên

+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm vào mùa thu

- Vaccin phòng phế cầu 1 lần/5năm

- Phục hồi chức năng hô hấp

* Thuốc giãn phế quản và Corticoid

Ưu tiên các thuốc giãn phế quản Corticoid dạng phun hít, khí dung.Liều lượng và đường dùng tuy theo từng gian đoạn

Khuyến cáo chọn lựa thuốc điều trị BPTNMT ổn định theo GOLD 2016

Mức độ

nặng Lựa chọn ưu tiên Lựa chọn thay thế Lựa chọn khác có thể

khi cần

LAMAHoặc LABAHoặc SABA + SAMA

SABA và/ hoặc SAMATheophylin

phosphodiesterase-4Hoặc LAMA + LABAHoặc LAMA + Ức chếphosphodiesterase-4

* Phục hồi chức năng hô hấp

- Thở bụng và cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thởchậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lương hô hấp Thởmím môi trong các giai đoạn khó thở

- Ho có điều khiển để khạc đờm

- Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn

* Điều trị ngoại khoa

Phẫu thuật giảm thể tích phổi: Có thể sử dụng các phương pháp đặt van

1 chiều hoặc cắt bỏ chọn lọc ở các vùng phổi căng giãn nặng, không còn khảnăng thông khí, làm giảm hiệu ứng Shunt tại chỗ Các phương pháp phẫuthuật có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đối với bệnh nhân có giãn phế nang ưuthế phân thùy trên và khả năng gắng sức kém Phẫu thuật giảm thể tích phổicòn có hiệu quả kinh tế tương đối so với các chương trình chăm sóc không có

phẫu thuật.Tuy nhiên điều kiện tiến hành và giá trị kinh tế là rào cản để triểnkhai rộng rãi kĩ thuật này.

Phẫu thuật ghép phổi được đặt ra ở những bệnh nhân BPTNMT rấtnặng Mục đích ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạtđộng Song đây vẫn là kĩ thuật đòi hỏi nhiều điều kiện để có thể áp dụng (kinh

tế, xã hội, y tế và yếu tố cá nhân người bệnh) Hiện nay những nghiên cứubước đầu về sử dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh BPTNMT đã mở ra hướngmới, nhằm sửa chữa những hủy hoại nhu mô trong cấu trúc của phổi, mang lại

hi vọng cho nhóm bệnh này

1.9 Căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT

Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp BPTNMT

chiếm 80% bao gồm: Vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình [26] Nhiều

nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em là yếu tố nguy

cơ dẫn đến BPTNMT

Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấpBPTNMT, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%) [46]

Trong đó các vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, S.aureus [47].

Nghiên cứu của Eller (1998) trên 112 bệnh nhân đợt cấp BPTNMTnhập viện, trong đó gần một nửa là ở giai đoạn 3 (FEV1<35%), Eller phân lập

được chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) và Pseudomonas aeruginosa nhất là

đối với bệnh nhân giai đoạn 3 Cũng trong nghiên cứu này, Eller cũng nhậnthấy điều trị corticosteroid uống, điều trị kháng sinh trước đợt cấp làm tăng

nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram(-) và Pseudomonas aeruginosa [48]

Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh nhân và các tácnhân vi sinh gây bệnh thường gặp Sau mỗi đợt nhiễm trùng cấp, cơ thể bệnhnhân lại hình thành các kháng thể đặc hiệu đối với các chủng mới nhiễm

Hiện tượng này được S.Sethi và cộng sự mô tả trong đợt cấp nhiễm khuẩn do

Haemophilus influenzae Các kháng thể mới hình thành tỏ ra rất đặc hiệu, chúng

chỉ có hoạt tính diệt khuẩn trên 11 trong số 90 các dị chủng (heterologousstrains) khác nhau Sự hình thành kháng nguyên mới là thêm một bằng chứngchứng minh giả thuyết các đợt cấp là do vi trùng gây nên Tính đặc hiệu của cáckháng thể giải thích hiện tượng tái nhiễm các chủng mới và giải thích tại sao cóthể hình thành đợt cấp do cùng một loại vi trùng gây bệnh ở đợt cấp trước [49]

Nghiên cứu của Papi (năm 2006) nhấn mạnh vai trò của virus Các tácgiả này cho thấy đối với các trường hợp đợt cấp có căn nguyên nhiễm trùngthì 29,7% do vi khuẩn, 23,4% do virus và 25% đồng nhiễm vi khuẩn - virus.Bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng trong tất cả các đợt cấp nhiễm trùng(vi khuẩn hoặc virus) nhưng bạch cầu ái toan chỉ tăng có ý nghĩa trong đợtcấp do virus [50]

Sự tương tác giữa virus và vi khuẩn với cơ thể chủ trong sự hình thànhđợt cấp đã được Avadhanula (năm 2006) nghiên cứu Tác giả này nhận địnhrằng virus có khả năng tiếp cận chọn lọc trên các tế bào biểu mô niêm mạcphế quản Trên cơ sở làm giảm hoạt tính bảo vệ của tế bào biểu mô, virustạo điều kiện cho sự kết dính của vi khuẩn vào niêm mạc phế quản vànhân lên [51]

Vai trò gây bệnh của các tác nhân vi sinh không điển hình thường khóxác định vì không phân lập được các tác nhân này bằng các phương pháp nuôicấy thông thường Chẩn đoán xác định đối với nhóm vi sinh này là hồi cứu,

dựa trên tăng hiệu giá huyết thanh Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia

spp là các vi khuẩn nội bào Dựa trên bằng chứng huyết thanh và sinh học

phân tử, Meloni và cs nhận thấy có hiện diện Chlamydia pneumoniae trên

8,9% bệnh nhân đợt cấp BPTNMT [52] Trong khi Beaty và cộng sự chỉ thấy

ở 5% [53] Các nghiên cứu trên thực nghiệm cho thấy các tác nhân vi sinh này

có khả năng tạo ra tình trạng viêm của đợt cấp BPTNMT

tác nhân

vi sinh

lập đượctrong đợtcấp

Phân loại chủng Tỉ lệ phân lập được của các

chủng gây bệnh

influenza

- Streptococus pneumonia

- Moraella catarrhalis

- Pseudomonas spp, và Enterobacteriaceae

- Parainfluenzae

- Haemophilus hemolyticus

- Ý nghĩa chưa chắc chắn

- Thường phân lập được và

là vi khuẩn gây bệnh Ý nghĩa còn chưa chắc chắn

- Thường phân lập được và

là vi khuẩn gây bệnh Ý nghĩa còn chưa chắc chắn

- 90-95%

- 5-10%

Tại Việt Nam theo kết quả báo cáo vào năm 2009 của Trần HoàngThành và Cs nghiên cứu trên 30 BN đợt cấp BPTNMT tại khoa Hô hấp - BVBạch Mai, kết quả cấy dịch phế quản dương tính là 23,8% các vi khuẩn thường

gặp là: S pneumonia, H influenzae, P aeruginosa, E coli, A baumanni, S.

maltophilia [54].

Đỗ Quyết nghiên cứu cấy đờm ở 23 BN tại Viện Quân Y 103 vào năm

2009 thấy tỉ lệ dương tính là 91,3% trong đó các vi khuẩn thường gặp là: S.

pneumonia, M.catarrhalis, S aureus [55].

Theo nghiên cứu của Lê Tiến Dũng và Cs tại bệnh viện Nguyễn TriPhương trên 142 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT (2010 – 2011), cấy đờm dươngtính với vi khuẩn Gram âm chiếm đa số (78%) so với vi khuẩn Gram dương

(22%), thường gặp nhất là P aeruginosa spp (19,7%), sau đó là Klebsiella spp (15,6%), S pneumonia (12,7%), H Influenzae (12%), Acinetobacter spp (9,9%), Staphylococus aereus (9,3%), M.catarrhalis (7,8%), E.coli (4%) [56].

 Hiện nay có một số biện pháp lấy bệnh phẩm để phát hiện căn nguyênđợt cấp BPTNMT do vi khuẩn bao gồm:

Cấy máu: khi bệnh nhân có sốt ≥ 38,5 độ C, tiến hành lấy máu để cấy

ở hai vị trí khác nhau Bệnh phẩm được chuyển đến khoa Vi sinh trong vòng

60 phút

Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp: đây là một kĩthuật lấy cho phép lấy trực tiếp đờm mủ trong lòng khí, phế quản, do vậytránh được lây nhiễm chéo vi khuẩn từ miệng, họng Tuy nhiên, biện phápnày có một số biến chứng như tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, ho máu,chảy máu tại chỗ [57]

Lấy dịch phế quản qua nội soi phế quản ống mềm tiến hành sinh thiếtchải phế quản có bảo vệ hoặc lấy dịch rửa phế quản, phế nang để lấy bệnhphẩm [58] Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao phản ánh đúng

vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên, ít được thực hiện trên các bệnh nhân có đợtcấp BPTNMT do nguy cơ có thể gây suy hô hấp khi đang nội soi và khôngphải tuyến bệnh viện nào cũng tiến hành được

Lấy đờm: là phương pháp đơn giản, dễ lấy không gây chấn thươngcho người bệnh Bệnh nhân được yêu cầu xúc miệng sạch, hướng dẫn bệnh

nhân ngồi thẳng lưng hít thật sâu để nín hơi vài lần rồi ho mạnh khạc đờm vào

lọ Đờm được chuyển đến khoa Vi sinh trong 01 giờ Nhược điểm lớn nhất củabiện pháp lấy đờm là có thể bị lây nhiễm bởi các chủng vi khuẩn khu trú ở hầuhọng [58] Mẫu đờm phải đạt tiêu chuẩn: < 10 tế bào biểu mô miệng và > 25bạch cầu đa nhân trên 1 vi trường (với kính hiển vi quang học vật kính 100x)[59].Việc áp dụng tiêu chuẩn trên làm gia tăng tỷ lệ chính xác của việc phát hiệnchủng vi khuẩn gây bệnh

 Các chủng vi khuẩn thường gặp trong đợt cấp và mức độ nặng đợt cấpBPTNMT theo GOLD 2007 [60]:

 Nhóm A: đợt cấp nhẹ, bệnh nhân không phải nhập viện điều trị,chứcnăng hô hấp giai đoạn nhẹ FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết Vi khuẩn:

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, virus.

 Nhóm B: đợt cấp trung bình, bệnh nhân phải nhập viện điều trị, chứcnăng hô hấp ở giai đoạn trung bình đến nặng: FEV1 < 80% trị số lý thuyết Vi

khuẩn: như nhóm A kèm các Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae,

Escherichia Coli, Proteus, Enterobacter …

 Nhóm C: đợt cấp nặng, có yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh(chiếm ít nhất 2 trong 4 yếu tố sau: nhập viện gần nhất trong vòng 3 tháng trởlại, sử dụng kháng sinh ≥ 4 đợt/năm, FEV1 < 30% trị số lý thuyết, cấy ra trựckhuẩn mủ xanh trong đợt cấp hoặc tìm thấy vi khuẩn này tồn tại trong 1 thờigian dài) Vi khuẩn: trực khuẩn mủ xanh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đốitượng nghiên cứu

134 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT do bội nhiễm điều trịnội trú tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2016 đếntháng 9 năm 2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

-Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo tiêu chuẩn của GOLD (2016) [1]:

+ Bệnh nhân ≥ 40 tuổi

+ Có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (bao gồmcác dạng khác nhau), khói từ nấu nướng và chất đốt, bụi và hóa chất nghềnghiệp Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT

+ Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng lên khi gắng sức,dai dẳng

+ Ho mạn tính: Có thể ngắt quãng hoặc không có đờm

+ Khạc đờm mạn tính: bất kỳ hình thái khạc đờm mạn tính nào cũng gợi

ý cho BPTNMT

+ Đo chức năng thông khí phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán lâmsàng, chỉ số FEV1/FVC <0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định sự tồn tạicủa hiện tượng giới hạn lưu lượng khí thở do BPTNMT

- Bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo phân loại của

+ Týp III (Nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng trên kết hợp với ít nhất 1trong 5 triệu chứng phụ sau: nhiễm trùng hô hấp trong 5 ngày trước đó, sốt + không liên quan đến nguyên nhân khác, tăng số lượng các ran rít,tăng ho, tăng tần số thở hoặc nhịp tim > 20% so với lúc bệnh nhân ổn định.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân lấy được bệnh phẩm đờm ngay sau khi nhập viện, trước khi

sử dụng kháng sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân BPTNMT có lao phổi hoạt động.

- Bệnh nhân đã được đặt nội khí quản ở trước đó

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2.Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Lấy mẫu thuận tiện

2.3 Nội dung nghiên cứu

Học viên tham gia trực tiếp làm bệnh án tiến cứu theo mẫu thống nhất

*Đặc điểm chung

+ Số năm (thời gian) được chẩn đoán

+ Số đợt cấp/1 năm (được tính đến thời điểm nhập viện)

-Tiền sử mắc các bệnh phối hợp: lao, tăng huyết áp, đái tháo đường,suy tim

-Chương trình quản lý BPTNMT mà bệnh nhân được tham gia

-Tiền sử dùng thuốc ngoài đợt cấp BPTNMT: corticoid, giãn phế quản,kháng sinh…

-Bệnh nhân được khám và chỉ định làm xét nghiệm: cấy đờm, côngthức máu, sinh hóa máu, chụp Xquang phổi , đo khí máu động mạch, điện timtrong 24h đầu nhập viện, đo chức năng hô hấp trước khi bệnh nhân ra viện

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm, số lượng đờm, màu sắc đờm, khó thở

- Triệu chứng toàn thân: mạch, huyết áp,sốt, phù, rối loạn ý thức, tímmôi và chi…

- Triệu chứng thực thể: hình thái và cử động của lồng ngực, các tiếngbệnh lý tại phổi (rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran nổ, ran ẩm)

- Đánh giá mức độ cấp theo Anthonisen dựa vào sự xuất hiện của 3triệu chứng: khó thở tăng, đờm mủ, tăng số lượng đờm

+ Týp 1 (Nặng): có cả 3 triệu chứng chính

+ Týp 2 (Trung bình): có 2 trong số 3 triệu chứng chính

+ Týp 3 (Nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng trên kết hợp với ít nhất mộttrong năm triệu chứng sau: nhiễm trùng hô hấp trong 5 ngày trước đó, sốtkhông liên quan đến nguyên nhân khác, thở rít, tăng ho, tăng tần số thở hoặcnhịp tim > 20% so với lúc bệnh nhân ổn định

+ Lấy bệnh phẩm ở nơi thông thoáng, tránh tập trung đông người.

+ Giải thích cho bệnh nhân về mục đích của lấy đờm làm xét nghiệm.+ Cho bệnh nhân súc miệng bằng nước muối sinh lý vô trùng, khôngsúc miệng bằng nước có chất sát trùng

+ Hướng dẫn bệnh nhân ngồi thẳng lưng, hít thật sâu để nín hơi vài lầnrồi ho mạnh khạc đờm ra Có thể giúp bệnh nhân khạc đờm bằng cách vỗ nhẹvào lưng

+ Kiểm tra số lượng, màu sắc và chất lượng đờm, tránh lẫn nước bọthoặc nước mũi Làm lại nếu bệnh phẩm đờm không đạt yêu cầu

*Bảo quản mẫu đờm

+ Bệnh phẩm đờm được bảo quản trong lọ nhựa vô trùng ghi rõ thôngtin: họ và tên, tuổi, khoa điều trị , số giường và số phòng bệnh nhân

+ Gửi ngay mẫu đờm và chỉ định xét nghiệm cấp đến khoa Vi sinhBệnh viện Bạch mai trong vòng 1giờ để làm xét nghiệm về vi khuẩn học

* Quy trình xét nghiệm vi sinh

Bệnh phẩm đờm được xử lý bằng phương pháp bán định lượng

Hiện nay tại khoa vi sinh – Bệnh viện Bạch mai sử dụng máy định danh

vi khuẩn tự động Malditof để định danh vi khuẩn

Sau khi định danh vi khuẩn, sẽ tiến hành thử kháng sinh đồ với vikhuẩn tìm được Kết quả kháng sinh đồ chia thành các mức độ nhạy, trungbình, kháng của vi khuẩn đó với các loại kháng sinh được thử

2.3.2.2 Công thức máu ngoại vi

Xét nghiệm công thức máu được thực hiện khi bệnh nhân nhập viện,xét nghiệm được tiến hành tại khoa huyết học – bệnh viện Bạch Mai

Phân loại:

Nhóm tỷ lệ bạch cầu/máu < 4 G/l

Nhóm tỷ lệ bạch cầu/máu 4 – 10 G/l

Nhóm tỷ lệ bạch cầu/máu > 10 G/l

Giảm oxy đơn thuần: PaO2< 60 mmHg

Giảm Oxy, tăng CO2: PaO2< 60 mmHg; PaCO2> 50 mmHg

Giảm Oxy, tăng CO2, toan máu: PaO2< 60 mmHg; PaCO2> 50 mmHg,PH< 7,3

+ Dấu hiệu căng giãn phổi: Kích thước lồng ngực tăng, cơ hoành bênphải dẹt, phẳng hoặc hình bậc thang, vòm hoành hạ thấp, các xương sườnnằm ngang, tim hình giọt nước.

+ Dày nhĩ phải: P cao nhọn đối xứng (>2,5mm ở DII)

+ Dày thất phải: Có thì ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

2.3.2.6 Các thông số chức năng hô hấp

Kỹ thuật được thực hiện tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai.Bệnh nhân được đo chức năng thông khí và làm test phục hồi phế quản tại thời điểm bệnh nhân trước khi ra viện

Xác định giá trị các chỉ số thông khí:

FVC(lít), FEV1(lít), FEV1(%) so với lý thuyết, FEV1/FVC (%)